Ортофен-здоровье форте

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства ОРТОФЕН-ЗДОРОВЬЕ ФОРТЕ (ORTOPHEN- ZDOROVYE FORTE)

Состав:

действующее вещество: 1 таблетка содержит диклофенака натрия 50 мг;

вспомогательные вещества: лактозы моногидрат; кросповидон; целлюлоза микрокристаллическая; натрия кроскармеллоза; магния стеарат; кремния диоксид коллоидный безводный; сухая смесь «Acryl-eze white», содержащая тальк, диоксид титана (Е 171), метакрилатный сополимер (тип С), натрия лаурилсульфат, натрия гидрокарбонат, кремния диоксид; макрогол 6000; понсо 4 R (Е 124); азорубин (Е 122).

Лекарственная форма. Таблетки, покрытые оболочкой, кишечнорастворимые.

Основные физико-химические свойства: таблетки|таблетки|, покрытые оболочкой, от розового до розового с красным оттенком цвета|цвета|. На поперечном срезе видно два слоя.

Фармакотерапевтическая группа. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства.

Код АТХ М01А В05.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика. Препарат содержит диклофенак натрия – вещество нестероидной структуры, оказывающее выраженное анальгезирующее, противовоспалительное действие.

Он является ингибитором простагландинсинтетазы (циклооксигеназы).

In vitro диклофенак натрия в концентрациях, эквивалентных тем, которые достигаются при лечении пациентов, не подавляет биосинтез протеогликанов хрящевой ткани.

Фармакокинетика. Хотя абсорбция происходит полностью, начало действия может замедляться в результате прохождения через желудок, на что может влиять прием пищи, замедляющий опорожнение желудка. Средние пиковые плазменные концентрации 1,48 ± 0,65 мкг/мл (1,5 мкг/мл = 5 мкмоль/л) достигаются в среднем через 2 часа после применения таблетки в дозе 50 мг.

Около половины применённого диклофенака метаболизируется при первом прохождении через печень (эффект первого прохождения); площадь под кривой концентрации (AUC) после приёма препарата внутрь составляет приблизительно половину от значения, полученного при применении эквивалентной парентеральной дозы.

Фармакокинетические характеристики препарата не изменяются при повторном применении. Накопления не происходит при соблюдении рекомендованного режима дозирования.

Связывание диклофенака с белками плазмы крови составляет 99,7 %, с альбумином – 99,4 %.

Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где его Cmax достигается на 2–4 часа позже, чем в плазме крови. T½ из синовиальной жидкости составляет 3–6 часов. Через 2 часа после достижения Cmax в плазме концентрация диклофенака в синовиальной жидкости остаётся выше; это явление наблюдается в течение 12 часов.

Диклофенак был обнаружен в низкой концентрации (100 нг/мл) в грудном молоке у одной женщины. Предполагаемое количество препарата, поступающего в организм новорождённого с грудным молоком, эквивалентно дозе 0,03 мг/кг/сут.

Диклофенак метаболизируется частично путём глюкуронизации неизменённой молекулы, но в основном путём однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов, большинство из которых образуют конъюгаты с глюкуроновой кислотой. Два из этих фенольных метаболитов биологически активны, но значительно слабее, чем диклофенак.

Общий системный клиренс диклофенака из плазмы составляет 263 ± 56 мл/мин (среднее значение ± СО). Конечный T½ из плазмы крови составляет 1–2 часа. T½ из плазмы крови четырёх метаболитов, включая два фармакологически активных, также непродолжителен и составляет 1–3 часа. Около 60 % применённой дозы препарата выводится с мочой в виде глюкуронидного конъюгата неизменённой молекулы и в виде метаболитов, большинство из которых также превращаются в глюкуронидные конъюгаты. В неизменённом виде выводится менее 1 % диклофенака. Остальная часть применённой дозы препарата выводится с калом в виде метаболитов.

Влияние возраста пациента на всасывание, метаболизм и выведение препарата не наблюдалось, за исключением того факта, что у пяти пациентов пожилого возраста 15-минутная внутривенная инфузия привела к концентрации препарата в плазме крови, превышающей на 50 % таковую у молодых здоровых лиц.

У пациентов с нарушением функции почек при применении терапевтических дозировок не следует ожидать накопления неизменённого активного вещества, исходя из кинетики препарата после однократного применения. У пациентов с клиренсом креатинина менее 10 мл/мин расчётные равновесные концентрации гидроксилированных метаболитов в плазме были приблизительно в 4 раза выше, чем у здоровых лиц. Однако в конечном итоге все метаболиты выводились с желчью.

У пациентов с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени показатели фармакокинетики и метаболизма диклофенака аналогичны таковым у пациентов без заболеваний печени.

Клинические характеристики.

Показания.

• Воспалительные и дегенеративные формы ревматических заболеваний (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартроз, спондилоартриты);
• болевые синдромы со стороны позвоночника;
• ревматические заболевания внесуставных мягких тканей;
• острые приступы подагры;
• посттравматические и послеоперационные болевые синдромы, сопровождающиеся воспалением и отеками, например после стоматологических и ортопедических вмешательств;
• гинекологические заболевания, сопровождающиеся болевым синдромом и воспалением, например первичная дисменорея или аднексит;
• в качестве вспомогательного средства при тяжелых воспалительных заболеваниях ЛОР-органов, сопровождающихся выраженным болевым синдромом, например при фаринготонзиллите, отите.
• В соответствии с общими терапевтическими принципами, основное заболевание следует лечить средствами базисной терапии. Лихорадка сама по себе не является показанием для применения препарата.

Противопоказания.

• Повышенная чувствительность к компонентам препарата.
• Острая язва желудка или кишечника; желудочно-кишечное кровотечение или перфорация.
• Кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта в анамнезе, связанные с предыдущим лечением нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).
• Активная форма язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки/кровотечение или рецидивирующая язвенная болезнь/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода диагностированной язвы или кровотечения).
• III триместр беременности.
• Воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона или язвенный колит).
• Печеночная недостаточность.
• Почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации < 15 мл/мин/1,73 м²).
• Хроническая сердечная недостаточность (NYHA II–IV).
• Ишемическая болезнь сердца у пациентов с стенокардией, перенесенным инфарктом миокарда.
• Цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или имевших эпизоды транзиторных ишемических атак.
• Заболевания периферических артерий.
• Лечение послеоперационной боли при аортокоронарном шунтировании (или использование аппарата искусственного кровообращения).
• Препарат, как и другие НПВП, противопоказан пациентам, у которых в ответ на применение ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты или других НПВП возникают приступы бронхиальной астмы, ангионевротический отек, крапивница или острый ринит, полипы носа и другие аллергические симптомы.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий. Ниже указаны взаимодействия, наблюдавшиеся при применении диклофенака в виде таблеток и/или в других лекарственных формах.

Литий. При одновременном применении диклофенак может повысить концентрацию лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня лития в сыворотке крови.

Дигоксин. При одновременном применении диклофенак может повысить концентрацию дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровней дигоксина в сыворотке крови.

Диуретики и антигипертензивные средства. Как и другие НПВП, одновременное применение диклофенака с диуретиками и антигипертензивными средствами (например β-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)) может привести к снижению их антигипертензивного эффекта за счет ингибирования синтеза сосудорасширяющих простагландинов. Таким образом, подобную комбинацию следует применять с осторожностью, а пациенты, особенно пожилого возраста, должны находиться под тщательным наблюдением по уровню артериального давления. Пациенты должны получать адекватную гидратацию, рекомендуется также мониторинг функции почек после начала сопутствующей терапии и на регулярной основе после нее, особенно в отношении диуретиков и ингибиторов АПФ, в связи с увеличением риска нефротоксичности.

Препараты, вызывающие гиперкалиемию. Совместное лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с увеличением уровня калия в сыворотке крови, поэтому мониторинг состояния пациентов следует проводить чаще.

Антикоагулянты и антиагреганты. Совместное применение может повысить риск кровотечения, поэтому рекомендуется соблюдать меры предосторожности. Хотя существующие данные клинических исследований не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, имеются отдельные данные о повышенном риске кровотечения у пациентов, одновременно принимающих диклофенак и антикоагулянты. Поэтому для уверенности, что изменения в дозировке антикоагулянтов не требуются, рекомендован тщательный мониторинг состояния таких пациентов. Как и другие НПВП, диклофенак в высоких дозах может временно подавлять агрегацию тромбоцитов.

Другие НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, и кортикостероиды. Одновременное применение диклофенака и других НПВП или системных кортикостероидов может повысить риск желудочно-кишечного кровотечения или язв. Следует избегать одновременного применения двух или более НПВП.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Совместное применение НПВП и СИОЗС может увеличивать риск желудочно-кишечных кровотечений.

Противодиабетические препараты. Диклофенак можно применять вместе с пероральными антидиабетическими средствами без изменения их терапевтического эффекта. Однако имеются отдельные сообщения о развитии как гипогликемии, так и гипергликемии, что требовало изменения дозы антидиабетических средств при применении диклофенака. По этой причине в качестве меры предосторожности рекомендовано контролировать уровень глюкозы в крови при комбинированной терапии.

Также имеются отдельные сообщения о случаях метаболического ацидоза при одновременном применении с диклофенаком, особенно у пациентов с уже существующими нарушениями функции почек.

Метотрексат. Диклофенак может подавлять клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровней метотрексата. Следует соблюдать осторожность при назначении НПВП, включая диклофенак, менее чем за 24 часа до или после применения метотрексата, поскольку в таких случаях может повышаться концентрация метотрексата в крови и усиливаться его токсическое действие. Были зарегистрированы случаи серьезной токсичности, когда интервал между применением метотрексата и НПВП, включая диклофенак, был в пределах 24 часов. Это взаимодействие опосредовано через накопление метотрексата в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПВП.

Циклоспорин и такролимус. Влияние диклофенака, как и других НПВП, на синтез простагландинов в почках может усиливать нефротоксичность циклоспорина и такролимуса. В связи с этим диклофенак следует применять в более низких дозах, чем у пациентов, не принимающих циклоспорин и такролимус.

Антибактериальные хинолоны. Возможна судорожная активность у пациентов, одновременно принимавших производные хинолона и НПВП. Это может наблюдаться у пациентов как с эпилепсией и судорогами в анамнезе, так и без них. Таким образом, следует проявлять осторожность при решении вопроса о применении хинолона пациентам, уже получающим НПВП.

Фенитоин. При применении фенитоина одновременно с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентраций фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением влияния фенитоина.

Колестирамин и холестирамин. Эти препараты могут вызвать задержку или снижение всасывания диклофенака. Таким образом, рекомендуется назначать диклофенак не менее чем за 1 час до или через 4–6 часов после применения колестирамина/холестирамина.

Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВП может усилить сердечную недостаточность, снизить СКФ и повысить уровни гликозидов в плазме крови.

Мифепристон. НПВП не следует применять в течение 8–12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВП могут уменьшить эффект мифепристона.

Ингибиторы CYP2C9. Рекомендуется соблюдать осторожность при совместном назначении диклофенака с ингибиторами CYP2C9 (например, с вориконазолом), что может привести к значительному увеличению Cmax в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Индукторы CYP2C9. Необходима осторожность при одновременном назначении диклофенака с индукторами CYP2C9 (например, рифампицином). Это может привести к значительному снижению концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Особенности применения.

Общие.

Чтобы минимизировать нежелательные эффекты, лечение следует начинать с наименьшей эффективной дозы на кратчайший период времени, необходимый для контроля симптомов.

Следует избегать одновременного применения препарата с системными НПВП, такими как селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, из-за отсутствия каких-либо доказательств синергического эффекта и в связи с потенциальными аддитивными побочными эффектами.
Плацебо-контролируемые исследования выявили повышенный риск развития тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений при применении определенных селективных ингибиторов ЦОГ-2. Поскольку на данный момент отсутствуют сравнительные данные клинических исследований по длительному применению диклофенака в максимальных дозах, подобный риск нельзя исключить. Прямая корреляция этого риска с селективностью отдельных НПВП к ЦОГ-1/ЦОГ-2 на данный момент не установлена. В отсутствие таких данных перед назначением диклофенака следует проводить тщательную оценку риска и пользы для пациентов с клинически подтвержденной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными расстройствами, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или значительными факторами риска (такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). В связи с этим риском следует применять минимальную эффективную дозу на кратчайший возможный срок лечения.

Влияние НПВП на почки включает задержку жидкости с отеками и/или артериальной гипертензией. Пациентам с нарушениями сердечной деятельности или другими состояниями, способствующими задержке жидкости, диклофенак следует применять с осторожностью. Это также рекомендуется пациентам, одновременно принимающим диуретики или ингибиторы АПФ, или склонным к повышенному риску развития гиповолемии.

Последствия, как правило, более серьезны у пациентов пожилого возраста. Следует соблюдать осторожность при назначении препарата лицам пожилого возраста. Необходима особая осторожность в отношении пациентов пожилого возраста старше 65 лет. В частности, рекомендуется применять наименьшую эффективную дозу ослабленным пациентам пожилого возраста или с низкой массой тела.

Как и при применении других НПВП, могут наблюдаться аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции, даже без предшествующего воздействия диклофенака. Реакции гиперчувствительности могут также прогрессировать до синдрома ДRESS, серьезной аллергической реакции, которая может привести к инфаркту миокарда. Симптомы таких реакций могут включать боль в груди, возникающую в сочетании с аллергической реакцией на диклофенак.

Благодаря своим фармакодинамическим свойствам препарат, как и другие НПВП, может маскировать признаки и симптомы инфекции.

Препарат содержит лактозу, поэтому, если у пациента установлена непереносимость некоторых сахаров, следует проконсультироваться с врачом перед приемом этого препарата.

Понсо 4 R (Е 124) и азорубин (Е 122) могут вызывать аллергические реакции.

Влияние на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). При применении всех НПВП, как селективных к ЦОГ-2, так и неселективных, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (рвота кровью, мелена), образования язв или перфорации, которые могут быть летальными и возникать в любое время в процессе лечения при наличии или отсутствии предупреждающих симптомов или предшествующего анамнеза серьезных явлений со стороны ЖКТ. Эти явления, как правило, имеют более серьезные последствия у пациентов пожилого возраста. Если у пациентов, получающих диклофенак, наблюдаются явления желудочно-кишечного кровотечения или образования язв, применение препарата необходимо прекратить.

Как и при применении других НПВП, для пациентов с симптомами, указывающими на нарушения со стороны ЖКТ, при назначении диклофенака обязательны медицинский контроль и особая осторожность. Риск возникновения кровотечения, язв или перфорации в ЖКТ увеличивается с повышением дозы НПВП, в частности диклофенака.

Пациенты пожилого возраста имеют повышенную частоту нежелательных реакций на применение НПВП, особенно желудочно-кишечного кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными.

Чтобы уменьшить риск такого токсического влияния на ЖКТ, лечение следует начинать и поддерживать на наименьших эффективных дозах. Для таких пациентов, а также тех, кто нуждается в сопутствующем применении лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК/аспирин) или других лекарственных средств, способных повышать риск нежелательного действия на ЖКТ, следует рассмотреть вопрос о применении комбинированной терапии с использованием защитных средств (например, ингибиторов протонной помпы или мизопростола). Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечения в ЖКТ). Также необходимы меры предосторожности для пациентов, одновременно получающих лекарственные средства, которые могут повысить риск язв или кровотечений, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например, варфарин), антиагреганты (например, АСК) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Применение НПВП, включая диклофенак, может быть связано с повышенным риском возникновения желудочно-кишечной недостаточности анастомоза. Рекомендуется тщательное медицинское наблюдение при применении диклофенака после операции на желудочно-кишечном тракте.

Влияние на печень. Тщательный медицинский контроль необходим, если препарат назначается пациентам с нарушением функции печени, поскольку их состояние может ухудшиться.
Как и при применении других НПВП, уровень одного или нескольких ферментов печени может повышаться при приеме диклофенака. Повышение уровня ферментов, как правило, было обратимым после прекращения применения препарата.

Такое повышение очень часто наблюдалось при применении диклофенака в клинических исследованиях (приблизительно у 15 % пациентов), но очень редко сопровождалось клиническими симптомами. Большинство таких случаев связаны с повышениями на границе нормы. Часто (в 2,5 % случаев) наблюдалось умеренное повышение (от ≥ 3 до < 8 раз выше верхней границы нормы), тогда как частота выраженных увеличений (≥ 8 раз выше верхней границы нормы) оставалась приблизительно на уровне 1 %. Повышенный уровень печеночных ферментов сопровождался клинически выраженным поражением печени в 0,5 % случаев в вышеуказанных клинических исследованиях.

Во время длительного лечения препаратом рекомендуется регулярное наблюдение за функциями печени и уровнями печеночных ферментов в качестве меры предосторожности. Если нарушения функции печени сохраняются или ухудшаются и если клинические признаки или симптомы могут быть связаны с прогрессирующими заболеваниями печени или наблюдаются другие проявления (например, эозинофилия, сыпь), применение препарата следует прекратить. Помимо повышения уровня печеночных ферментов, были редкие сообщения о тяжелых реакциях со стороны печени, включая желтуху и фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, которые в отдельных случаях приводили к смерти.

Течение заболеваний, таких как гепатиты, может проходить без продромальных симптомов. Необходимы меры предосторожности, если препарат применяется пациентам с печеночной порфирией, из-за вероятности провокации приступа.

Влияние на почки. НПВП, включая диклофенак, снижают уровень простагландинов, которые важны для поддержания почечного кровотока. Поскольку при лечении НПВП, включая диклофенак, часто (1–10 %) регистрировались случаи задержки жидкости, отеков и гипертензии, особое внимание следует уделить пациентам с нарушениями функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, пациентам пожилого возраста, пациентам, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, существенно влияющими на функцию почек, а также пациентам с существенным снижением объема внеклеточной жидкости по любой причине, например до или после серьезного хирургического вмешательства. В таких случаях в качестве меры предосторожности рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии обычно приводит к возвращению к состоянию, предшествовавшему лечению.

Влияние на кожу. В связи с применением диклофенака в очень редких случаях были зарегистрированы серьезные реакции со стороны кожи (некоторые из них были летальными, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла и генерализованное буллезное фиксированное лекарственное высыпание, а также синдром гиперчувствительности к препарату с эозинофилией и системными симптомами (DRESS)). У пациентов самый высокий риск развития этих реакций наблюдается в начале курса терапии: появление реакции отмечается в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. Применение препарата необходимо прекратить при первом появлении кожных высыпаний, поражениях слизистой оболочки или при появлении любых других признаков повышенной чувствительности.

СКВ и смешанные заболевания соединительной ткани. У пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) и смешанными заболеваниями соединительной ткани может наблюдаться повышенный риск развития асептического менингита.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты. Лечение препаратом, как правило, не рекомендуется пациентам с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями (сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий) или неконтролируемой артериальной гипертензией.

Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска кардиоваскулярных явлений (такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки и только в дозах до 100 мг в сутки при курсе лечения более 4 недель. Поскольку кардиоваскулярные риски, связанные с применением диклофенака, могут возрастать с увеличением дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять как можно короче и в наименьшей эффективной дозе. Следует периодически пересматривать необходимость применения диклофенака для облегчения симптомов и ответ на терапию, особенно если лечение продолжается более 4 недель.

Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертензии и/или хронической сердечной недостаточности легкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и предоставление рекомендаций, поскольку в связи с применением НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков.

Лекарственное средство необходимо применять с осторожностью пациентам, принимающим сопутствующие диуретики или ингибиторы АПФ или у которых повышен риск гиповолемии.

Существующие данные свидетельствуют, что диклофенак, особенно в высоких дозах (150 мг/сут) и при длительном применении, может незначительно повышать риск развития артериальных тромботических событий (например, инфаркта миокарда или инсульта).

Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью, стабильной ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярной болезнью назначать диклофенак не рекомендуется. В случае необходимости применения возможно только после тщательной оценки риска/пользы только в дозировке не более 100 мг в сутки в течение не более 4 недель.

Пациенты должны быть проинформированы о возможности возникновения серьезных антитромботических явлений (боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи), которые могут возникнуть в любое время. В этом случае необходимо немедленно обратиться к врачу.

Влияние на гематологические показатели. При длительном применении данного препарата, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг анализа крови с лейкоцитарной формулой.

Препарат может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за состоянием пациентов с нарушением гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.

Астма в анамнезе. У пациентов с астмой, сезонным аллергическим ринитом, отеком слизистой оболочки носа (т.е. назальными полипами), хроническими обструктивными заболеваниями легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно такими, которые связаны с аллергическими, подобными риниту, симптомами) чаще возникают реакции на НПВП, такие как обострение астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), отек Квинке или крапивница. В связи с этим в отношении таких пациентов рекомендованы специальные меры предосторожности (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается пациентов с аллергическими реакциями на другие вещества, такими как высыпания, зуд или крапивница.

Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВП могут спровоцировать развитие бронхоспазма у пациентов с бронхиальной астмой или ее наличием в анамнезе.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность. Начиная с 20-й недели беременности, применение диклофенака может привести к нарушению функции почек у плода, что может вызвать олигогидрамнион, а в некоторых случаях — почечную недостаточность у новорожденного. Эти побочные эффекты наблюдаются в среднем через несколько дней или недель лечения, хотя в редких случаях олигогидрамнион развивался уже через 48 часов после начала применения НПВП. Олигогидрамнион часто, но не всегда исчезает после прекращения лечения НПВП. Осложнения длительного олигогидрамниона могут включать, например, контрактуры конечностей и задержку развития легких. В некоторых постмаркетинговых клинических наблюдениях неонатальная почечная недостаточность требовала проведения инвазивных процедур, таких как обменное переливание крови или диализ.

Кроме того, сообщалось о сужении артериального протока после лечения во II триместре, которое исчезает в большинстве случаев после прекращения лечения.

Если лечение препаратом продолжается более 48 часов, следует рассмотреть целесообразность ультразвукового мониторинга околоплодных вод и сердца плода. В случае возникновения олигогидрамниона или сужения артериального протока необходимо отменить препарат и провести соответствующее лечение в соответствии с клинической практикой.

Ингибирование синтеза простагландинов может негативно повлиять на течение беременности и/или развитие эмбриона/плода. Имеются данные эпидемиологических исследований, свидетельствующие о повышенном риске выкидышей и/или риске развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков увеличился с менее чем 1 % до приблизительно 1,5 %. Считается, что этот риск пропорционален введенной дозе и продолжительности лечения.

Было показано, что у животных введение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационной потери и летальности эмбриона/плода. Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, была зарегистрирована повышенная частота различных пороков развития, включая со стороны сердечно-сосудистой системы.

В I и II триместрах беременности препарат можно назначать только тогда, когда ожидаемая польза для женщины превышает потенциальный риск для плода. Если препарат применяется женщиной, планирующей беременность, или в I или II триместре беременности, доза препарата должна быть настолько низкой, насколько это возможно, а продолжительность лечения — настолько короткой.

Во время III триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут влиять на плод следующим образом:

• сердечно-легочная токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией);
• нарушение функции почек, которое может прогрессировать до почечной недостаточности с олигогидрамнионом (см. выше).

На мать и новорожденного, а также в конце беременности:

• возможны удлинение времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может наблюдаться даже при очень низких дозах;
• подавление сокращений матки, приводящее к задержке или удлинению родов.

Таким образом, препарат противопоказан во время III триместра беременности.

Кормление грудью. Как и другие НПВП, диклофенак в незначительной степени выделяется в грудное молоко. В связи с этим препарат не следует применять женщинам в период кормления грудью, чтобы избежать нежелательного влияния на новорожденного. Если лечение необходимо, кормление грудью следует прекратить.

Фертильность у женщин. Как и другие НПВП, препарат может негативно влиять на женскую фертильность, поэтому не рекомендуется назначать препарат женщинам, планирующим беременность. Для женщин, имеющих проблемы с зачатием, или проходящих обследование на бесплодие, следует рассмотреть целесообразность отмены препарата. На основании соответствующих данных исследований на животных невозможно исключить нарушение репродуктивной функции у самцов. Релевантность этих данных для человека не установлена.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами. Пациентам, у которых во время терапии препаратом возникают нарушения зрения, головокружение, вертиго, сонливость, нарушения со стороны центральной нервной системы, вялость или утомляемость, не следует управлять автотранспортом или работать со сложными механизмами.

Способ применения и дозы. Для того чтобы минимизировать нежелательные эффекты, препарат следует применять в наименьших эффективных дозах на кратчайший период времени, необходимый для контроля симптомов, с учетом задачи лечения у каждого отдельного пациента. Таблетки желательно принимать перед едой, запивая жидкостью, их нельзя делить или разжевывать.

Начальная доза препарата обычно составляет 100–150 мг в сутки. При слабо выраженных симптомах, а также при длительной терапии достаточна доза 75–100 мг в сутки. Суточную дозу распределять на 2–3 приема. Для предотвращения ночного болевого синдрома или утренней скованности суставов лечение препаратом можно дополнить назначением ректальных суппозиториев перед сном. Суточная доза препарата не должна превышать 150 мг.

При первичной дисменорее суточную дозу подбирать индивидуально, обычно она составляет 50–150 мг. Начальная доза может быть 50–100 мг в сутки, но при необходимости ее можно увеличить в течение нескольких менструальных циклов до максимальной, составляющей 150 мг в сутки. Рекомендованная максимальная суточная доза препарата составляет 150 мг. Применение препарата следует начинать после возникновения первых болевых симптомов и продолжать несколько дней, в зависимости от динамики регресса симптомов.

Детям в возрасте от 14 до 18 лет препарат применять в дозе от 75 до 150 мг в сутки за 2 или 3 приема.

Суточная доза препарата не должна превышать 150 мг.

При необходимости назначения диклофенака натрия в дозе 75 мг применять препарат в соответствующем дозировании или лекарственной форме.

Пациенты пожилого возраста (в возрасте от 65 лет): хотя у пациентов пожилого возраста фармакокинетика препарата не ухудшается до какого-либо клинически значимого уровня, НПВП следует применять с особой осторожностью у пациентов пожилого возраста, которые, как правило, более склонны к развитию нежелательных реакций. В частности, для ослабленных пациентов пожилого возраста или пациентов с низким показателем массы тела рекомендуется применять наименьшие эффективные дозы; также пациентов необходимо обследовать на предмет желудочно-кишечных кровотечений при лечении НПВП.

Наличие сердечно-сосудистых заболеваний или значительных факторов риска: назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска кардиоваскулярных явлений (такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки и, если его применяют более 4 недель, в максимальных суточных дозах до 100 мг (см. «Особенности применения»). Поскольку кардиоваскулярные риски диклофенака могут возрастать с увеличением дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять как можно короче и в наименьшей эффективной дозе. Следует периодически пересматривать необходимость применения диклофенака для облегчения симптомов и ответ на терапию.

Пациенты с нарушением функции почек: лекарственное средство противопоказано пациентам с почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации < 15 мл/мин/1,73 м²).

Специальных исследований с участием пациентов с нарушением функции почек не проводилось, рекомендаций по коррекции дозы нет. Необходимо с осторожностью назначать лекарственное средство пациентам с нарушением функции почек.

Пациенты с нарушением функции печени: лекарственное средство противопоказано пациентам с печеночной недостаточностью.

Специальных исследований с участием пациентов с нарушением функции печени не проводилось, рекомендаций по коррекции дозы нет. Необходимо с осторожностью назначать лекарственное средство пациентам со средней или тяжелой степенью нарушения функции печени.

Дети. Препарат не применять детям в возрасте до 14 лет из-за высокого содержания в нем действующего вещества.

Передозировка. Типичной клинической картины, характерной для передозировки диклофенака, не существует. Передозировка может вызвать такие симптомы, как головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастрии, желудочно-кишечное кровотечение, диарея, головокружение, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, шум в ушах или судороги. Острая почечная недостаточность и поражение печени возможны при тяжелой интоксикации.

Лечение. Лечение острого отравления НПВП, включая диклофенак, заключается в проведении поддерживающей и симптоматической терапии. Это касается лечения таких проявлений, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, желудочно-кишечные расстройства, угнетение дыхания. Маловероятно, что такие специфические лечебные мероприятия, как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, будут эффективны для выведения НПВП, включая диклофенак, поскольку активные вещества этих препаратов в значительной степени связываются с белками крови и подвергаются интенсивному метаболизму. После приема потенциально токсичных доз может быть применен активированный уголь, а после приема потенциально опасных для жизни доз — проведение детоксикации желудка (например, вызывание рвоты, промывание желудка).

Побочные реакции.

Нижеуказанные нежелательные эффекты включают явления, о которых сообщалось при краткосрочном или длительном применении диклофенака.

Со стороны крови и лимфатической системы: тромбоцитопения; лейкопения; анемия (включая гемолитическую анемию и апластическую анемию); агранулоцитоз.

Со стороны иммунной системы: гиперчувствительность; анафилактические и анафилактоидные реакции (включая артериальную гипотензию и шок); ангионевротический отек (включая отек лица).

Психические нарушения: дезориентация; депрессия; бессонница; раздражительность; ночные кошмары; психотические расстройства.

Со стороны нервной системы: головная боль; головокружение; сонливость; утомляемость; парестезии; нарушения памяти; судороги; тревожность; тремор; асептический менингит; нарушения вкуса; инсульт; спутанность сознания; галлюцинации; нарушения чувствительности; общее недомогание.

Со стороны органов зрения: нарушения зрения; помутнение зрения; диплопия; неврит зрительного нерва.

Со стороны органов слуха и лабиринта: вертиго; шум в ушах; нарушения слуха.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: ощущение сердцебиения; боль в груди; сердечная недостаточность; инфаркт миокарда; артериальная гипертензия; артериальная гипотензия; васкулит; синдром Койна.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: астма (включая одышку); пневмонит.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота; рвота; диарея; диспепсия; боль в животе; метеоризм; анорексия; гастрит; желудочно-кишечное кровотечение, гематемезис, мелена, геморрагическая диарея; язвы желудка и кишечника, сопровождающиеся или не сопровождающиеся кровотечением, желудочно-кишечным стенозом или перфорацией (иногда летальные, особенно у пожилых пациентов), которые могут привести к перитониту; колит (включая геморрагический колит, ишемический колит и обострение язвенного колита или болезнь Крона); запор; стоматит (включая язвенный стоматит); глоссит; нарушения функции пищевода; диафрагмоподобный стеноз кишечника; панкреатит.

Лекарственное средство может вызывать хронические воспалительные состояния с псевдомембранами и стриктурами в дистальных отделах кишечника (тонкая и толстая кишка).

Со стороны гепатобилиарной системы: повышение уровня трансаминаз; гепатит; желтуха; нарушения функции печени; молниеносный гепатит; некроз печени; печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожных тканей: сыпь (в том числе с частотой «неизвестно»: фиксированная лекарственная сыпь, генерализованная буллезная фиксированная лекарственная сыпь); крапивница; везикулярная сыпь; экзема; эритема; мультиформная эритема; синдром Стивенса-Джонсона; синдром Лайелла; эксфолиативный дерматит; выпадение волос; реакции фоточувствительности; пурпура, в т.ч. аллергическая; зуд; синдром гиперчувствительности к препарату с эозинофилией и системными симптомами (DRESS).

Со стороны почек и мочевыделительной системы: задержка жидкости в организме; отек; острая почечная недостаточность; гематурия; протеинурия; интерстициальный нефрит; нефротический синдром; папиллярный некроз почки.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: импотенция.

Имеющиеся данные свидетельствуют о повышенном риске тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта), связанных с применением диклофенака, особенно при высоких терапевтических дозах (150 мг в сутки) и длительном применении.

Нарушения зрения.

Такие нарушения зрения, как расстройства зрения, ухудшение зрения и диплопия, являются эффектами класса НПВП и, как правило, обратимы после отмены препарата. Наиболее вероятный механизм нарушений зрения — ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, что вследствие нарушения регуляции ретинального кровотока может изменить регуляцию артериального давления в сетчатке глаза и вызвать изменения остроты зрения. При возникновении таких симптомов во время лечения диклофенаком необходимо провести офтальмологическое обследование для исключения других возможных причин.

Срок годности. 3 года.

Условия хранения. Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка. Таблетки № 10 (10×1), № 30 (10×3) в блистерах в коробке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель. ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ «КОРПОРАЦИЯ «ЗДОРОВЬЕ».

Общество с ограниченной ответственностью «ФАРМЕКС ГРУП».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности. Украина, 61013, Харьковская обл., город Харьков, улица Шевченка, дом 22.

(ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ «КОРПОРАЦИЯ «ЗДОРОВЬЕ»)

Украина, 08301, Киевская обл., город Борисполь, улица Шевченка, дом 100.

(Общество с ограниченной ответственностью «ФАРМЕКС ГРУП»)