Ortofen-Zdorovia Forte

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE ORTOFEN-ZDOROVIA FORTE (ORTOPHEN-ZDOROVYE FORTE)

Composizione:

Principio attivo: 1 compressa contiene 50 mg di diclofenac sodico;

Eccipienti: lattosio monoidrato; crospovidone; cellulosa microcristallina; sodio carbossimetilcellulosa (croscarmellosio sodico); magnesio stearato; biossido di silicio colloidale anidro; miscela secca «Acryl-eze white» contenente talco, biossido di titanio (E 171), copolimero di metacrilato (tipo C), laurilsolfato sodico, bicarbonato di sodio, biossido di silicio; macrogol 6000; Ponceau 4R (E 124); azorubina (E 122).

Forma farmaceutica. Compresse rivestite con rivestimento enterico.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: compresse rivestite, di colore dal rosa al rosa con sfumature rosse. All'osservazione della sezione trasversale si rilevano due strati.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici.

Codice ATC M01AB05.

Proprietà farmacodinamiche.

Farmacodinamica. Il medicinale contiene diclofenac sodico, una sostanza di struttura non steroidea che esercita un marcato effetto analgesico e antiinfiammatorio.

È un inibitore della prostaglandinsintetasi (cicloossigenasi).

In vitro, il diclofenac sodico, a concentrazioni equivalenti a quelle raggiunte durante il trattamento dei pazienti, non inibisce la biosintesi dei proteoglicani del tessuto cartilagineo.

Farmacocinetica. Benché l'assorbimento avvenga completamente, l'inizio dell'azione può essere rallentato dal transito gastrico, che può essere influenzato dall'assunzione di cibo, la quale ritarda lo svuotamento gastrico. Le concentrazioni plasmatiche massime medie di 1,48 ± 0,65 mcg/ml (1,5 mcg/ml = 5 micromol/l) vengono raggiunte mediamente dopo 2 ore dall'assunzione di una compressa da 50 mg.

Circa la metà del diclofenac somministrato viene metabolizzato durante il primo passaggio epatico (effetto di primo passaggio); l'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) dopo somministrazione orale è approssimativamente la metà di quella ottenuta con una dose parenterale equivalente.

Le caratteristiche farmacocinetiche del medicinale non cambiano con l'uso ripetuto. Non si verifica accumulo se si rispetta il dosaggio raccomandato.

Il legame del diclofenac con le proteine plasmatiche è del 99,7%, con l'albumina del 99,4%.

Il diclofenac penetra nel liquido sinoviale, dove la Cmax viene raggiunta 2-4 ore più tardi rispetto al plasma. L'emivita (T½) dal liquido sinoviale è di 3-6 ore. Due ore dopo il raggiungimento della Cmax nel plasma, la concentrazione di diclofenac nel liquido sinoviale rimane più elevata; questo fenomeno persiste per 12 ore.

Il diclofenac è stato rilevato in bassa concentrazione (100 ng/ml) nel latte materno in una donna. La quantità prevista di medicinale che passa al neonato attraverso il latte materno equivale a una dose di 0,03 mg/kg/giorno.

Il diclofenac viene metabolizzato parzialmente tramite glucuronidazione della molecola inalterata, ma principalmente attraverso idrossilazione singola e multipla e metossilazione, con formazione di diversi metaboliti fenolici, la maggior parte dei quali forma coniugati con acido glucuronico. Due di questi metaboliti fenolici sono biologicamente attivi, ma in misura significativamente inferiore rispetto al diclofenac.

La clearance sistemica totale del diclofenac dal plasma è di 263 ± 56 ml/min (valore medio ± DS). L'emivita terminale (T½) nel plasma è di 1-2 ore. L'emivita (T½) nel plasma dei quattro metaboliti, compresi i due farmacologicamente attivi, è anch'essa breve e varia da 1 a 3 ore. Circa il 60% della dose somministrata viene escreto nelle urine sotto forma di coniugato glucuronidico della molecola integra e come metaboliti, la maggior parte dei quali viene ulteriormente trasformato in coniugati glucuronidici. Meno dell'1% del diclofenac viene escreto in forma inalterata. Il resto della dose somministrata viene eliminato come metaboliti con le feci.

Non è stato osservato alcun effetto dell'età del paziente sull'assorbimento, metabolismo ed escrezione del medicinale, fatta eccezione per il fatto che in cinque pazienti anziani, un'infusione endovenosa di 15 minuti ha determinato una concentrazione plasmatica del medicinale superiore del 50% rispetto a quella prevista nei soggetti giovani sani.

Nei pazienti con compromissione della funzionalità renale che ricevono dosi terapeutiche, non ci si aspetta un accumulo della sostanza attiva inalterata, sulla base della cinetica del medicinale dopo somministrazione singola. In pazienti con clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min, le concentrazioni plasmatiche di equilibrio calcolate dei metaboliti idrossilati erano circa 4 volte superiori rispetto a quelle dei soggetti sani. Tuttavia, alla fine, tutti i metaboliti venivano eliminati con la bile.

In pazienti affetti da epatite cronica o cirrosi epatica compensata, i parametri farmacocinetici e il metabolismo del diclofenac sono analoghi a quelli di pazienti senza malattie epatiche.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

• Forme infiammatorie e degenerative delle malattie reumatiche (artrite reumatoide, spondilite anchilosante, osteoartrosi, spondiloartriti);
• Sindrome dolorosa a carico della colonna vertebrale;
• Malattie reumatiche dei tessuti molli periarticolari;
• Attacchi acuti di gotta;
• Sindrome dolorosa post-traumatica e post-operatoria accompagnata da infiammazione e gonfiore, ad esempio dopo interventi odontoiatrici o ortopedici;
• Malattie ginecologiche accompagnate da dolore e infiammazione, ad esempio dismenorrea primaria o adnexitide;
• Come terapia di supporto nelle gravi malattie infiammatorie dell'organo dell'udito, del naso e della gola (O.R.L.) accompagnate da marcato dolore, ad esempio faringotonsillite, otite.
• In conformità ai principi terapeutici generali, la malattia di base deve essere trattata con farmaci di terapia basale. La febbre in sé non costituisce un'indicazione per l'uso di questo medicinale.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità ai componenti del medicinale.
• Ulcera gastrica o intestinale in fase acuta; emorragia gastrointestinale o perforazione.
• Emorragia o perforazione del tratto gastrointestinale in anamnesi, legata a un precedente trattamento con farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS).
• Forma attiva di ulcera gastrica o duodenale/emorragia o ulcera ricorrente/emorragia in anamnesi (due o più episodi distinti di ulcera diagnosticata o emorragia).
• Terzo trimestre di gravidanza.
• Malattie infiammatorie intestinali (ad esempio malattia di Crohn o colite ulcerosa).
• Insufficienza epatica.
• Insufficienza renale (velocità di filtrazione glomerulare < 15 ml/min/1,73 m²).
• Insufficienza cardiaca congestizia (NYHA II-IV).
• Malattia ischemica cardiaca in pazienti con angina pectoris o infarto miocardico pregresso.
• Malattie cerebrovascolari in pazienti con ictus pregresso o episodi di attacchi ischemici transitori.
• Malattie delle arterie periferiche.
• Trattamento del dolore perioperatorio in caso di bypass aorto-coronarico (o utilizzo di un dispositivo di circolazione extracorporea).
• Il medicinale, come altri FANS, è controindicato nei pazienti nei quali l'uso di ibuprofene, acido acetilsalicilico o altri FANS provoca attacchi di asma bronchiale, edema angioneurotico, orticaria o rinite acuta, polipi nasali o altri sintomi allergici.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione. Di seguito sono riportate le interazioni osservate con l'uso di diclofenac in forma di compresse e/o in altre forme farmaceutiche.

Litio. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare la concentrazione di litio nel plasma. Si raccomanda il monitoraggio del livello di litio nel siero ematico.

Digossina. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare la concentrazione di digossina nel plasma. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli di digossina nel siero ematico.

Diuretici e farmaci antipertensivi. Come altri FANS, l'uso concomitante di diclofenac con diuretici e farmaci antipertensivi (ad esempio β-bloccanti, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE)) può ridurre il loro effetto antipertensivo inibendo la sintesi di prostaglandine vasodilatatorie. Pertanto, tale combinazione deve essere usata con cautela e i pazienti, specialmente anziani, devono essere attentamente monitorati per quanto riguarda la pressione arteriosa. I pazienti devono ricevere un'adeguata idratazione; si raccomanda anche il monitoraggio della funzionalità renale all'inizio e regolarmente dopo l'inizio della terapia concomitante, specialmente con diuretici e inibitori dell'ACE, a causa del rischio aumentato di nefrotossicità.

Farmaci che causano iperkaliemia. La terapia concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associata a un aumento del livello di potassio nel siero ematico; pertanto, il monitoraggio dei pazienti deve essere effettuato più frequentemente.

Anticoagulanti e farmaci antitrombotici. L'uso concomitante può aumentare il rischio di emorragia; pertanto, si raccomandano misure precauzionali. Sebbene i dati degli studi clinici esistenti non indichino un effetto del diclofenac sull'attività degli anticoagulanti, esistono segnalazioni isolate di aumento del rischio di emorragia in pazienti che assumono contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti. Per sicurezza, si raccomanda un attento monitoraggio di tali pazienti per verificare che non sia necessario modificare il dosaggio degli anticoagulanti. Come altri FANS, il diclofenac in alte dosi può temporaneamente inibire l'aggregazione piastrinica.

Altri FANS, inclusi inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, e corticosteroidi. L'uso concomitante di diclofenac e altri FANS o corticosteroidi sistemici può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale o ulcere. Si deve evitare l'uso concomitante di due o più FANS.

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). L'uso concomitante di FANS e SSRI può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale.

Farmaci antidiabetici. Il diclofenac può essere usato insieme ai farmaci antidiabetici orali senza alterarne l'effetto terapeutico. Tuttavia, ci sono segnalazioni isolate di sviluppo sia di ipoglicemia che di iperglicemia, che hanno richiesto la modifica della dose dei farmaci antidiabetici durante il trattamento con diclofenac. Per questo motivo, come misura precauzionale, si raccomanda il monitoraggio del livello di glucosio nel sangue durante la terapia combinata.

Sono inoltre state riportate singole segnalazioni di acidosi metabolica in caso di uso concomitante con diclofenac, specialmente in pazienti con alterazioni preesistenti della funzionalità renale.

Metoressato. Il diclofenac può inibire la clearance del metotrexato nei tubuli renali, portando a un aumento dei livelli di metotrexato. Si deve usare cautela quando si prescrivono FANS, inclusi il diclofenac, meno di 24 ore prima o dopo l'amministrazione di metotrexato, poiché in tali casi può aumentare la concentrazione di metotrexato nel sangue e intensificarsi la sua azione tossica. Sono stati registrati casi di tossicità grave quando l'intervallo tra l'assunzione di metotrexato e FANS, inclusi il diclofenac, era entro 24 ore. Questa interazione è mediata dall'accumulo di metotrexato a causa di un'alterata escrezione renale in presenza di FANS.

Ciclosporina e tacrolimus. L'effetto del diclofenac, come di altri FANS, sulla sintesi delle prostaglandine nei reni può aggravare la nefrotossicità di ciclosporina e tacrolimus. Per questo motivo, il diclofenac deve essere usato a dosi più basse rispetto ai pazienti che non assumono ciclosporina o tacrolimus.

Antibiotici chinolonici. È possibile lo sviluppo di convulsioni in pazienti che assumono contemporaneamente derivati chinolonici e FANS. Ciò può verificarsi sia in pazienti con epilessia o convulsioni in anamnesi che in quelli senza. Pertanto, si deve usare cautela nella decisione di somministrare chinolonici a pazienti già in trattamento con FANS.

Fenitoina. In caso di somministrazione concomitante di fenitoina e diclofenac, si raccomanda il monitoraggio delle concentrazioni di fenitoina nel plasma ematico a causa dell'atteso aumento dell'effetto della fenitoina.

Colestipolo e colestiramina. Questi farmaci possono causare un ritardo o una riduzione dell'assorbimento del diclofenac. Pertanto, si raccomanda di somministrare il diclofenac almeno 1 ora prima o 4-6 ore dopo l'assunzione di colestipolo/colestiramina.

Glicosidi cardiaci. L'uso concomitante di glicosidi cardiaci e FANS può aggravare l'insufficienza cardiaca, ridurre la clearance renale e aumentare i livelli di glicosidi nel plasma ematico.

Mifepristone. I FANS non devono essere usati entro 8-12 giorni dall'assunzione di mifepristone, poiché i FANS possono ridurre l'effetto del mifepristone.

Inibitori del CYP2C9. Si raccomanda cautela nell'associazione concomitante di diclofenac con inibitori del CYP2C9 (ad esempio voriconazolo), che può portare a un significativo aumento della Cmax nel plasma e dell'esposizione al diclofenac.

Induttori del CYP2C9. È necessaria cautela nell'associazione concomitante di diclofenac con induttori del CYP2C9 (ad esempio rifampicina). Ciò può portare a una significativa riduzione della concentrazione nel plasma e dell'esposizione al diclofenac.

Particolarità di utilizzo.

Generali.

Per minimizzare gli effetti indesiderati, il trattamento deve iniziare con la dose efficace più bassa per il periodo più breve necessario per controllare i sintomi.

Si deve evitare l'uso concomitante del medicinale con FANS sistemici, come inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, per l'assenza di prove di effetto sinergico e a causa dei potenziali effetti collaterali additivi.
Studi controllati con placebo hanno evidenziato un aumento del rischio di complicanze trombotiche cardiovascolari e cerebrovascolari con l'uso di alcuni inibitori selettivi della COX-2. Poiché attualmente non esistono dati comparativi di studi clinici sull'uso prolungato di diclofenac alle dosi massime, un rischio simile non può essere escluso. Una correlazione diretta tra questo rischio e la selettività di singoli FANS verso COX-1/COX-2 non è attualmente stabilita. In assenza di tali dati, prima di prescrivere diclofenac si deve effettuare una valutazione accurata del rapporto rischio/beneficio in pazienti con malattia ischemica cardiaca clinicamente confermata, disturbi cerebrovascolari, malattie occlusive delle arterie periferiche o fattori di rischio significativi (come ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo). Data questo rischio, si deve usare la dose efficace più bassa per il periodo di trattamento più breve possibile.

L'effetto dei FANS sui reni comprende ritenzione idrica con edemi e/o ipertensione arteriosa. I pazienti con alterazioni della funzionalità cardiaca o altri stati che favoriscono la ritenzione idrica devono assumere diclofenac con cautela. Ciò è raccomandato anche per pazienti che assumono contemporaneamente diuretici o inibitori dell'ACE o che sono predisposti a un aumento del rischio di ipovolemia.

Le conseguenze sono generalmente più gravi nei pazienti anziani. Si deve usare cautela nella prescrizione del medicinale a persone anziane. È necessaria particolare cautela nei pazienti anziani oltre i 65 anni. In particolare, si raccomanda l'uso della dose efficace più bassa in pazienti anziani debilitati o con basso peso corporeo.

Come con altri FANS, possono verificarsi reazioni allergiche, comprese reazioni anafilattiche/anafilattoidi, anche senza esposizione precedente al diclofenac. Le reazioni di ipersensibilità possono anche progredire al sindrome di Kounis, una grave reazione allergica che può causare infarto miocardico. I sintomi di tali reazioni possono includere dolore toracico che si verifica in combinazione con una reazione allergica al diclofenac.

Grazie alle sue proprietà farmacodinamiche, il medicinale, come altri FANS, può mascherare i segni e i sintomi di infezione.

Il medicinale contiene lattosio; pertanto, se il paziente ha una nota intolleranza a certi zuccheri, deve consultare il medico prima di assumere questo medicinale.

Ponceau 4R (E 124) e azorubina (E 122) possono causare reazioni allergiche.

Effetto sul tratto gastrointestinale (TGI). Con l'uso di tutti i FANS, sia selettivi per COX-2 che non, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di emorragia gastrointestinale (vomito di sangue, melena), formazione di ulcere o perforazione, che possono essere letali e verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento, con o senza sintomi premonitori o anamnesi di eventi gravi a carico del tratto gastrointestinale. Tali eventi hanno generalmente conseguenze più gravi nei pazienti anziani. Se nei pazienti in trattamento con diclofenac si verificano emorragie o formazione di ulcere gastrointestinale, l'uso del medicinale deve essere interrotto.

Come con altri FANS, nei pazienti con sintomi indicativi di disturbi del TGI, la prescrizione di diclofenac richiede un monitoraggio medico e particolare cautela. Il rischio di emorragia, ulcere o perforazione del TGI aumenta con l'aumento della dose di FANS, in particolare di diclofenac.

I pazienti anziani hanno una frequenza aumentata di reazioni avverse all'uso di FANS, specialmente emorragia gastrointestinale e perforazione, che possono essere letali.

Per ridurre il rischio di tale tossicità sul TGI, il trattamento deve iniziare e continuare con le dosi efficaci più basse. Per tali pazienti, e per quelli che necessitano di terapia concomitante con farmaci contenenti basse dosi di acido acetilsalicilico (ASA/aspirina) o altri farmaci che possono aumentare il rischio di effetti indesiderati sul TGI, si deve considerare l'opportunità di una terapia combinata con agenti protettivi (ad esempio inibitori della pompa protonica o misoprostolo). I pazienti con tossicità gastrointestinale in anamnesi, specialmente anziani, devono riferire qualsiasi sintomo addominale insolito (soprattutto emorragia gastrointestinale). È necessaria cautela anche nei pazienti che assumono contemporaneamente farmaci che possono aumentare il rischio di ulcere o emorragie, come corticosteroidi sistemici, anticoagulanti (ad esempio warfarin), agenti antitrombotici (ad esempio ASA) o inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI).

L'uso di FANS, inclusi il diclofenac, può essere associato a un aumento del rischio di insufficienza gastrointestinale dell'anastomosi. Si raccomanda un attento monitoraggio medico con l'uso di diclofenac dopo interventi chirurgici sul tratto gastrointestinale.

Effetto sul fegato. È necessario un attento monitoraggio medico se il medicinale viene prescritto a pazienti con alterazioni della funzionalità epatica, poiché il loro stato può peggiorare.
Come con altri FANS, uno o più enzimi epatici possono aumentare con l'assunzione di diclofenac. L'aumento degli enzimi è stato generalmente reversibile dopo l'interruzione del medicinale.

Tale aumento è stato osservato molto spesso negli studi clinici con diclofenac (circa nel 15% dei pazienti), ma raramente è stato accompagnato da sintomi clinici. La maggior parte di questi casi è associata ad aumenti al limite della norma. È stato osservato un aumento moderato (da ≥ 3 a < 8 volte il limite superiore della norma) nel 2,5% dei casi, mentre la frequenza di aumenti marcati (≥ 8 volte il limite superiore della norma) è rimasta circa all'1%. L'aumento degli enzimi epatici è stato accompagnato da lesioni epatiche clinicamente evidenti nello 0,5% dei casi negli studi clinici sopra menzionati.

Durante un trattamento prolungato con il medicinale, è indicato un regolare monitoraggio della funzionalità epatica e dei livelli degli enzimi epatici come misura precauzionale. Se le alterazioni della funzionalità epatica persistono o peggiorano e se i segni o sintomi clinici possono essere correlati a malattie epatiche progressive o se si osservano altri segni (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee), l'uso del medicinale deve essere interrotto. Oltre all'aumento degli enzimi epatici, sono state riportate raramente gravi reazioni epatiche, inclusa itterizia e epatite fulminante, necrosi epatica e insufficienza epatica, che in alcuni casi hanno portato alla morte.

L'andamento di malattie come epatiti può avvenire senza sintomi prodromali. È necessaria cautela se il medicinale viene usato in pazienti con porfiria epatica, a causa della possibile provocazione di un attacco.

Effetto sui reni. I FANS, inclusi il diclofenac, riducono i livelli di prostaglandine, importanti per il mantenimento del flusso sanguigno renale. Poiché durante il trattamento con FANS, inclusi il diclofenac, sono stati spesso (1-10%) riportati casi di ritenzione idrica, edemi e ipertensione, particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti con alterazioni della funzionalità cardiaca o renale, ipertensione in anamnesi, pazienti anziani, pazienti in terapia concomitante con diuretici o farmaci che influenzano significativamente la funzionalità renale, e pazienti con significativa riduzione del volume extracellulare per qualsiasi motivo, ad esempio prima o dopo un intervento chirurgico maggiore. In tali casi, come misura precauzionale, si raccomanda il monitoraggio della funzionalità renale. L'interruzione della terapia di solito determina il ritorno allo stato precedente il trattamento.

Effetto sulla pelle. In relazione all'uso di diclofenac, in casi molto rari sono state riportate gravi reazioni cutanee (alcune delle quali letali, inclusa dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson, sindrome di Lyell, eruzione medicamentosa bollosa fissa generalizzata e sindrome di ipersensibilità al farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS)). Nei pazienti, il rischio più alto di sviluppare queste reazioni si verifica all'inizio del trattamento: la comparsa della reazione si verifica nella maggior parte dei casi entro il primo mese di trattamento. L'uso del medicinale deve essere interrotto alla prima comparsa di eruzioni cutanee, lesioni delle mucose o di qualsiasi altro segno di ipersensibilità.

Lupus eritematoso sistemico (LES) e malattie miste del tessuto connettivo. Nei pazienti con lupus eritematoso sistemico (LES) e malattie miste del tessuto connettivo può verificarsi un aumento del rischio di meningite asettica.

Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari. Il trattamento con il medicinale, in generale, non è raccomandato in pazienti con malattie cardiovascolari diagnostiche (insufficienza cardiaca, malattia ischemica cardiaca, malattie delle arterie periferiche) o ipertensione arteriosa non controllata.

Il diclofenac può essere prescritto a pazienti con significativi fattori di rischio cardiovascolari (come ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo un'accurata valutazione clinica e solo a dosi fino a 100 mg al giorno per un trattamento superiore a 4 settimane. Poiché i rischi cardiovascolari associati all'uso di diclofenac possono aumentare con l'aumento della dose e della durata del trattamento, deve essere usato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. Si deve periodicamente rivedere la necessità del paziente di assumere diclofenac per alleviare i sintomi e la risposta alla terapia, specialmente se il trattamento dura più di 4 settimane.

Per i pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia di grado lieve o moderato, è necessario un adeguato monitoraggio e raccomandazioni, poiché con l'uso di FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione idrica ed edemi.

Il medicinale deve essere usato con cautela in pazienti che assumono diuretici concomitanti o inibitori dell'ACE o che hanno un rischio aumentato di ipovolemia.

I dati esistenti indicano che il diclofenac, specialmente in alte dosi (150 mg/giorno) e con uso prolungato, può leggermente aumentare il rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto miocardico o ictus).

Ai pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, malattia ischemica cardiaca stabile, malattie delle arterie periferiche e/o malattia cerebrovascolare non è raccomandato prescrivere diclofenac. Se necessario, può essere usato solo dopo un'accurata valutazione del rapporto rischio/beneficio e solo a dosi non superiori a 100 mg al giorno per non più di 4 settimane.

I pazienti devono essere informati della possibilità di sviluppare gravi eventi antitrombotici (dolore toracico, dispnea, debolezza, disturbi del linguaggio), che possono verificarsi in qualsiasi momento. In tal caso, devono rivolgersi immediatamente al medico.

Effetto sugli esami ematologici. Con l'uso prolungato di questo medicinale, come di altri FANS, si raccomanda il monitoraggio dell'analisi del sangue con formula leucocitaria.

Il medicinale può temporaneamente inibire l'aggregazione piastrinica. Si deve osservare attentamente lo stato di pazienti con alterazioni dell'omeostasi, diatesi emorragica o disturbi ematologici.

Asma in anamnesi. Nei pazienti con asma, rinite allergica stagionale, edema della mucosa nasale (cioè polipi nasali), malattie ostruttive croniche dei polmoni o infezioni croniche delle vie respiratorie (specialmente quelle associate a sintomi allergici simili a rinite) si verificano più frequentemente reazioni ai FANS, come peggioramento dell'asma (cosiddetta intolleranza agli analgesici/asma da analgesici), edema di Quincke o orticaria. Per questo motivo, si raccomandano misure precauzionali specifiche per tali pazienti (prontezza per assistenza d'urgenza). Ciò vale anche per pazienti con reazioni allergiche ad altre sostanze, come eruzioni cutanee, prurito o orticaria.

Come altri farmaci che inibiscono l'attività della prostaglandina sintetasi, il diclofenac sodico e altri FANS possono provocare lo sviluppo di broncospasmo in pazienti con asma bronchiale o con anamnesi di asma.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza. A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l'uso di diclofenac può causare alterazioni della funzionalità renale nel feto, che possono provocare oligoidramnios e, in alcuni casi, insufficienza renale nel neonato. Questi effetti indesiderati si osservano mediamente dopo alcuni giorni o settimane di trattamento, sebbene in rari casi l'oligoidramnios si sia sviluppato già 48 ore dopo l'inizio del trattamento con FANS. L'oligoidramnios spesso, ma non sempre, regredisce dopo l'interruzione del trattamento con FANS. Le complicanze dell'oligoidramnios prolungato possono includere, ad esempio, contratture degli arti e ritardo dello sviluppo polmonare. In alcuni casi post-marketing, l'insufficienza renale neonatale ha richiesto procedure invasive come trasfusione di scambio o dialisi.

Inoltre, è stato riportato un restringimento del dotto arterioso dopo trattamento nel II trimestre, che scompare nella maggior parte dei casi dopo l'interruzione del trattamento.

Se il trattamento con il medicinale dura più di 48 ore, si deve considerare l'opportunità di un monitoraggio ecografico del liquido amniotico e del cuore fetale. In caso di oligoidramnios o restringimento del dotto arterioso, il medicinale deve essere sospeso e deve essere effettuato un trattamento appropriato secondo la pratica clinica.

L'inibizione della sintesi di prostaglandine può avere effetti negativi sul corso della gravidanza e/o sullo sviluppo dell'embrione/feto. Esistono dati epidemiologici che indicano un aumento del rischio di aborto spontaneo e/o di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l'uso di inibitori della sintesi di prostaglandine nei primi stadi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiovascolari è aumentato da meno dell'1% a circa l'1,5%. Si ritiene che questo rischio sia proporzionale alla dose somministrata e alla durata del trattamento.

Negli animali, è stato dimostrato che l'amministrazione di inibitori della sintesi di prostaglandine porta a un aumento delle perdite pre- e post-impianto e della mortalità dell'embrione/feto. Inoltre, negli animali che hanno ricevuto inibitori della sintesi di prostaglandine durante l'organogenesi, è stata registrata una frequenza aumentata di varie malformazioni, comprese quelle del sistema cardiovascolare.

Nel I e II trimestre di gravidanza, il medicinale può essere prescritto solo se il beneficio atteso per la donna supera il potenziale rischio per il feto. Se il medicinale viene assunto da una donna che desidera rimanere incinta o nel I o II trimestre di gravidanza, la dose del medicinale deve essere la più bassa possibile e la durata del trattamento la più breve possibile.

Durante il III trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi di prostaglandine possono influenzare il feto in questo modo:

• tossicità cardio-polmonare (con prematura chiusura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
• alterazione della funzionalità renale, che può progredire a insufficienza renale con oligoidramnios (vedi sopra).

Sulla madre e sul neonato, e alla fine della gravidanza:

• possibili allungamenti del tempo di emorragia, effetto antiaggregante che può verificarsi anche con dosi molto basse;
• inibizione delle contrazioni uterine, che porta a ritardo o prolungamento del parto.

Pertanto, il medicinale è controindicato durante il III trimestre di gravidanza.

Allattamento. Come altri FANS, il diclofenac è escreto in quantità trascurabili nel latte materno. Per questo motivo, il medicinale non deve essere usato in donne durante l'allattamento per evitare effetti indesiderati sul neonato. Se il trattamento è necessario, l'allattamento al seno deve essere interrotto.

Fertilità femminile. Come altri FANS, il medicinale può avere effetti negativi sulla fertilità femminile; pertanto, non è raccomandato prescriverlo a donne che pianificano una gravidanza. Per le donne con problemi di concepimento o in esame per infertilità, si deve considerare l'opportunità di sospendere il medicinale. Sulla base di dati pertinenti da studi sugli animali, non è possibile escludere alterazioni della funzione riproduttiva nei maschi. La rilevanza di questi dati per l'uomo non è stabilita.

Capacità di influenzare la velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari. I pazienti che sviluppano disturbi della vista, vertigini, capogiri, sonnolenza, disturbi del sistema nervoso centrale, letargia o affaticamento durante la terapia con il medicinale non devono guidare autoveicoli o lavorare con macchinari complessi.

Modalità di somministrazione e dosi. Per minimizzare gli effetti indesiderati, il medicinale deve essere assunto alle dosi efficaci più basse per il periodo più breve necessario per controllare i sintomi, tenendo conto degli obiettivi terapeutici per ogni singolo paziente. Si raccomanda di assumere le compresse prima dei pasti, con liquidi; non devono essere divise né masticate.

La dose iniziale del medicinale è generalmente di 100-150 mg al giorno. Per sintomi lievi e per terapie prolungate, una dose di 75-100 mg al giorno è sufficiente. La dose giornaliera deve essere suddivisa in 2-3 somministrazioni. Per prevenire il dolore notturno o la rigidità mattutina delle articolazioni, il trattamento con il medicinale può essere integrato con supposte rettali prima di andare a letto. La dose giornaliera del medicinale non deve superare i 150 mg.

Per la dismenorrea primaria, la dose giornaliera deve essere adattata individualmente, generalmente tra 50 e 150 mg. La dose iniziale può essere di 50-100 mg al giorno, ma se necessario può essere aumentata nel corso di alcuni cicli mestruali fino alla dose massima di 150 mg al giorno. La dose giornaliera massima raccomandata del medicinale è di 150 mg. L'assunzione del medicinale deve iniziare dopo la comparsa dei primi sintomi dolorosi e continuare per alcuni giorni, in base all'andamento della regressione dei sintomi.

Nei bambini di età compresa tra 14 e 18 anni, il medicinale deve essere somministrato in dosi da 75 a 150 mg al giorno in 2 o 3 somministrazioni.

La dose giornaliera del medicinale non deve superare i 150 mg.

Se necessario prescrivere diclofenac sodico in dose da 75 mg, si deve usare il medicinale nella corrispondente concentrazione o forma farmaceutica.

Pazienti anziani (età ≥ 65 anni): anche se nei pazienti anziani la farmacocinetica del medicinale non peggiora a un livello clinicamente significativo, i FANS devono essere usati con particolare cautela nei pazienti anziani, che sono generalmente più suscettibili agli effetti indesiderati. In particolare, per pazienti anziani debilitati o con basso indice di massa corporea si raccomanda l'uso della dose efficace più bassa; inoltre, i pazienti devono essere esaminati per emorragie gastrointestinale durante il trattamento con FANS.

Presenza di malattie cardiovascolari o significativi fattori di rischio: il diclofenac può essere prescritto a pazienti con significativi fattori di rischio cardiovascolari (come ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo un'accurata valutazione clinica e, se usato per più di 4 settimane, a dosi giornaliere massime fino a 100 mg (vedi «Particolarità di utilizzo»). Poiché i rischi cardiovascolari del diclofenac possono aumentare con l'aumento della dose e della durata del trattamento, deve essere usato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. Si deve periodicamente rivedere la necessità del paziente di assumere diclofenac per alleviare i sintomi e la risposta alla terapia.

Pazienti con alterazione della funzionalità renale: il medicinale è controindicato nei pazienti con insufficienza renale (velocità di filtrazione glomerulare < 15 ml/min/1,73 m²).

Non sono stati condotti studi specifici con pazienti con alterazione della funzionalità renale; non ci sono raccomandazioni per l'adeguamento della dose. Il medicinale deve essere prescritto con cautela ai pazienti con alterazione della funzionalità renale.

Pazienti con alterazione della funzionalità epatica: il medicinale è controindicato nei pazienti con insufficienza epatica.

Non sono stati condotti studi specifici con pazienti con alterazione della funzionalità epatica; non ci sono raccomandazioni per l'adeguamento della dose. Il medicinale deve essere prescritto con cautela ai pazienti con alterazione della funzionalità epatica di grado medio o grave.

Bambini. Il medicinale non deve essere usato in bambini di età inferiore a 14 anni a causa dell'elevato contenuto della sostanza attiva.

Sovradosaggio. Non esiste una sintomatologia clinica tipica specifica per il sovradosaggio di diclofenac. Il sovradosaggio può causare sintomi come cefalea, nausea, vomito, dolore epigastrico, emorragia gastrointestinale, diarrea, vertigini, disorientamento, eccitazione, coma, sonnolenza, acufene o convulsioni. Insufficienza renale acuta e lesioni epatiche sono possibili in caso di grave intossicazione.

Trattamento. Il trattamento dell'avvelenamento acuto da FANS, inclusi il diclofenac, consiste nel fornire terapia di supporto e sintomatica. Ciò comprende il trattamento di manifestazioni come ipotensione arteriosa, insufficienza renale, convulsioni, disturbi gastrointestinale, depressione respiratoria. È improbabile che misure terapeutiche specifiche come diuresi forzata, dialisi o emoperfusione siano efficaci nell'eliminare i FANS, inclusi il diclofenac, poiché le sostanze attive di questi farmaci sono ampiamente legate alle proteine plasmatiche e subiscono un intenso metabolismo. Dopo l'assunzione di dosi potenzialmente tossiche può essere usato carbone attivo, e dopo l'assunzione di dosi potenzialmente letali può essere effettuata la decontaminazione gastrica (ad esempio induzione del vomito, lavanda gastrica).

Effetti indesiderati.

Gli effetti indesiderati riportati di seguito includono fenomeni osservati in seguito a un uso a breve o a lungo termine del diclofenac.

Apparato emolinfopoietico: trombocitopenia; leucopenia; anemia (inclusa anemia emolitica e anemia aplastica); agranulocitosi.

Sistema immunitario: ipersensibilità; reazioni anafilattiche e anafilattoidi (inclusa ipotensione arteriosa e shock); angioedema (incluso edema facciale).

Disturbi psichiatrici: disorientamento; depressione; insonnia; irritabilità; incubi notturni; disturbi psicotici.

Sistema nervoso: cefalea; capogiri; sonnolenza; affaticamento; parestesie; disturbi della memoria; convulsioni; ansia; tremore; meningite asettica; alterazioni del gusto; ictus; confusione mentale; allucinazioni; disturbi sensitivi; malessere generale.

Organi della vista: disturbi visivi; offuscamento della vista; diplopia; neurite ottica.

Organi dell'udito e dell'orecchio interno: vertigini; acufene; alterazioni dell'udito.

Apparato cardiocircolatorio: palpitazioni; dolore toracico; insufficienza cardiaca; infarto del miocardio; ipertensione arteriosa; ipotensione arteriosa; vasculite; sindrome di Coats.

Apparato respiratorio, torace e mediastino: asma (inclusa dispnea); polmonite.

Apparato gastrointestinale: nausea; vomito; diarrea; dispepsia; dolore addominale; meteorismo; anoressia; gastrite; emorragia gastrointestinale, ematemesi, melena, diarrea emorragica; ulcere gastriche e intestinali, con o senza emorragia, associate o meno a stenosi gastrointestinale o perforazione (talvolta letali, specialmente in pazienti anziani), che possono causare peritonite; colite (inclusa colite emorragica, colite ischemica e peggioramento della colite ulcerosa o della malattia di Crohn); stitichezza; stomatite (inclusa stomatite ulcerosa); glossite; alterazioni della funzione esofagea; stenosi intestinale a diaframma; pancreatite.

Il medicinale può causare infiammazioni croniche con formazione di pseudomembrane e stenosi nella porzione distale dell'intestino (intestino tenue e crasso).

Apparato epatobiliare: aumento dei livelli di transaminasi; epatite; ittero; alterazioni epatiche; epatite fulminante; necrosi epatica; insufficienza epatica.

Pelle e tessuto sottocutaneo: eruzioni cutanee (inclusi casi con frequenza "sconosciuta": eruzione fissa da farmaco, eruzione fissa da farmaco generalizzata e bollosa); orticaria; eruzioni bollose; eczema; eritema; eritema multiforme; sindrome di Stevens-Johnson; sindrome di Lyell; dermatite esfoliativa; alopecia; reazioni di fotosensibilità; porpora, inclusa porpora allergica; prurito; sindrome da ipersensibilità al farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS).

Apparato renale e urinario: ritenzione idrica; edema; insufficienza renale acuta; ematuria; proteinuria; nefrite interstiziale; sindrome nefrotica; necrosi papillare renale.

Apparato riproduttivo e ghiandole mammarie: impotenza.

I dati disponibili indicano un aumentato rischio di complicanze trombotiche (ad esempio infarto del miocardio o ictus) associate all'uso di diclofenac, in particolare a dosi terapeutiche elevate (150 mg al giorno) e con trattamenti prolungati.

Disturbi visivi.

Disturbi visivi come alterazioni della vista, peggioramento della vista e diplopia rientrano tra gli effetti della classe dei FANS e sono generalmente reversibili alla sospensione del farmaco. Il meccanismo più probabile alla base di tali disturbi è l'inibizione della sintesi delle prostaglandine e di altre sostanze correlate, che, alterando la regolazione del flusso ematico retinico, può modificare la regolazione della pressione arteriosa nella retina e causare variazioni dell'acutezza visiva. In caso di comparsa di tali sintomi durante il trattamento con diclofenac, è necessario effettuare un esame oculistico per escludere altre possibili cause.

Periodo di validità. 3 anni.

Condizioni di conservazione. Conservare nell’imballaggio originale a una temperatura non superiore a 25 °C.

Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Confezione. Compresse n. 10 (10×1), n. 30 (10×3) in blister contenuti in una scatola.

Categoria di vendita. Sotto prescrizione medica.

Produttore. SOCIETÀ CON RESPONSABILITÀ LIMITATA «CORPORAZIONE «ZDOROV’YA».

SOCIETÀ CON RESPONSABILITÀ LIMITATA «FARMEKS GRUP».

Indirizzo del produttore e sede operativa. Ucraina, 61013, oblast’ di Kharkiv, città di Kharkiv, via Shevchenka, 22.

(SOCIETÀ CON RESPONSABILITÀ LIMITATA «CORPORAZIONE «ZDOROV’YA»)

Ucraina, 08301, oblast’ di Kyiv, città di Boryspil’, via Shevchenka, 100.

(SOCIETÀ CON RESPONSABILITÀ LIMITATA «FARMEKS GRUP»)