Ortofen-Zdorovia Forte

INSTRUKCJA dotycz¹ca stosowania leku Ortofen-Zdorovia Forte (ORTOPHEN- ZDOROVYE FORTE)

Sk³ad:

substancja czynna: 1 tabletka zawiera diklofenaku sodu 50 mg;

substancje pomocnicze: laktoza jednowodna; krosypwiwon; celuloza mikrokryszta³yczna; sodowa kroskarbokseluloza; stearyna magnezu; dwutlenek krzemu koloidalny bezwodny; sucha mieszanina „Acryl-eze white” zawieraj¹ca talk, dwutlenek tytanu (E 171), kopolimer metakrylowy (typ C), sodowy laurylosiarczan, wodorow¹pan sodu, dwutlenek krzemu; makrogol 6000; czerwieñ 4 R (E 124); azorubina (E 122).

Postaæ leku. Tabletka powlekana, odporne na dzia³anie kwasu ¿o³¹dkowego.

G³ówne w³aœciwoœci fizykochemiczne: tabletka powlekana, od różowego do różowego z czerwonym odcieniem koloru. W przekroju poprzecznym widaæ dwa warstwy.

Grupa farmakoterapeutyczna. Niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwreumatyczne.

Kod ATC M01AB05.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika. Lek zawiera diklofenak sodowy – substancję o strukturze niesteroidowej, wykazującą wyraźne działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne.

Jest inhibitorem prostaglandynsyntetazy (cyklooksygenazy).

In vitro diklofenak sodowy w stężeniach równoważnych tym, które osiąga się podczas leczenia pacjentów, nie hamuje biosyntezy proteoglikanów w tkance chrzęstnej.

Farmakokinetyka. Choć wchłanianie zachodzi w pełni, początek działania może być opóźniony na skutek przejścia przez żołądek, co może być wpływowane przez przyjmowanie pokarmu, spowalniającego opróżnianie żołądka. Średnie stężenia maksymalne w osoczu wynoszące 1,48 ± 0,65 μg/ml (1,5 μg/ml = 5 μmol/l) osiągane są średnio po 2 godzinach od zażycia tabletki w dawce 50 mg.

Około połowa podanego diklofenaku ulega metabolizmowi przy pierwszym przejściu przez wątrobę (efekt pierwszego przejścia); pole pod krzywą stężenia (AUC) po podaniu doustnym wynosi około połowy wartości uzyskanej po podaniu równoważnej dawki dożylnie.

Charakterystyka farmakokinetyczna leku nie ulega zmianie przy stosowaniu wielokrotnym. Nie obserwuje się kumulacji przy zachowaniu zalecanego dawkowania.

Wiązanie diklofenaku z białkami osocza wynosi 99,7%, z albuminami – 99,4%.

Diklofenak przenika do płynu synowialnego, gdzie jego stężenie maksymalne (Cmax) osiągane jest 2–4 godziny później niż w osoczu. Okres półtrwania (T½) w płynie synowialnym wynosi 3–6 godzin. Po 2 godzinach od osiągnięcia Cmax w osoczu stężenie diklofenaku w płynie synowialnym pozostaje wyższe; to zjawisko obserwuje się przez 12 godzin.

Diklofenak wykryto w niskim stężeniu (100 ng/ml) w mleku matki u jednej kobiety. Szacowana ilość leku przechodząca z mlekiem do organizmu niemowlęcia wynosi 0,03 mg/kg/dobę.

Diklofenak ulega częściowemu metabolizmowi poprzez glukuronidację niezmienionej cząsteczki, ale głównie poprzez jedno- i wielokrotne hydroksylowanie oraz metoksylocenie, prowadzące do powstania kilku metabolitów fenolowych, z których większość tworzy koniugaty z kwasem glukuronowym. Dwa z tych metabolitów fenolowych są biologicznie aktywne, ale znacznie mniej niż diklofenak.

Całkowity klirens ogólnoustrojowy diklofenaku z osocza wynosi 263 ± 56 ml/min (średnia wartość ± SD). Okres półtrwania końcowego (T½) z osocza wynosi 1–2 godziny. T½ z osocza czterech metabolitów, w tym dwóch farmakologicznie aktywnych, również jest krótki i wynosi 1–3 godziny. Około 60% podanej dawki leku wydala się z moczem w postaci glukuronidowego koniugatu niezmienionej cząsteczki oraz w postaci metabolitów, z których większość również przekształca się w koniugaty glukuronidowe. Mniej niż 1% diklofenaku wydala się w formie niezmienionej. Reszta podanej dawki leku wydala się z kałem w postaci metabolitów.

Nie zaobserwowano wpływu wieku pacjenta na wchłanianie, metabolizm i wydalanie leku, z wyjątkiem faktu, że u pięciu pacjentów starszych po 15-minutowej infuzji dożylnej stężenie leku w osoczu było o 50% wyższe niż oczekiwano u młodych zdrowych osób.

U pacjentów z zaburzoną funkcją nerek nie należy spodziewać się kumulacji niezmienionej substancji czynnej po dawkach terapeutycznych, biorąc pod uwagę kinetykę leku po jednorazowym podaniu. U chorych z kliresem kreatyniny mniejszym niż 10 ml/min obliczone stężenia równowagowe metabolitów hydroksylowanych w osoczu były około 4 razy wyższe niż u zdrowych osób. Jednak ostatecznie wszystkie metabolity wydalały się z żółcią.

U chorych z przewlekłym zapaleniem wątroby lub skompensowanym marskością wątroby parametry farmakokinetyczne i metabolizm diklofenaku są podobne jak u pacjentów bez chorób wątroby.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

• Zapalne i zwyrodnieniowe postacie chorób reumatycznych (reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie szpiku kręgowego z kostnienia, osteoarthrytis, spondylitis);
• zespoły bólowe pochodzące z kręgosłupa;
• reumatyczne choroby miękkich tkanek pozastawowych;
• ostre napady podagry;
• zespoły bólowe pourazowe i pozabiegowe towarzyszone zapaleniem i obrzękami, np. po zabiegach stomatologicznych i ortopedycznych;
• choroby ginekologiczne towarzyszone zespołem bólowym i zapaleniem, np. pierwotna dysmenorea lub zapalenie przydatków;
• jako lek wspomagający w ciężkich zapalnych chorobach narządów gardła, nosa i uszu towarzyszących wyraźnemu zespołowi bólowemu, np. przy zapaleniu gardła i migdałków, zapaleniu ucha.
• Zgodnie z ogólnymi zasadami terapeutycznymi, chorobę podstawową należy leczyć lekami podstawowej terapii. Gorączka sama w sobie nie jest wskazaniem do stosowania leku.

Przeciwwskazania.

• Podwyższona wrażliwość na składniki leku.
• Ostra choroba wrzodowa żołądka lub jelita; krwawienie lub perforacja przewodu pokarmowego.
• Krwawienie lub perforacja przewodu pokarmowego w wywiadzie, związane z wcześniejszą terapią niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NSAID).
• Aktywna postać choroby wrzodowej żołądka lub dwunastnicy/krwawienie lub nawracająca choroba wrzodowa/krwawienie w wywiadzie (dwa lub więcej oddzielnych epizodów zdiagnozowanej choroby wrzodowej lub krwawienia).
• Trzeci trymestr ciąży.
• Choroby zapalne jelita (np. choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego).
• Niewydolność wątroby.
• Niewydolność nerek (prędkość filtracji kłębuszkowej < 15 ml/min/1,73 m²).
• Przewlekła niewydolność serca (NYHA II-IV).
• Choroba niedokrwienna serca u pacjentów z chorobą wieńcową, przebytym zawałem mięśnia sercowego.
• Choroby naczyń mózgowych u pacjentów, którzy przebyli udar mózgu lub mają epizody przejściowych ataków niedokrwiennych.
• Choroby tętnic obwodowych.
• Leczenie bólu pooperacyjnego w czasie aortokoronarnego by-passu (lub przy użyciu aparatu sztucznego krążenia).
• Lek, podobnie jak inne NSAID, jest przeciwwskazany pacjentom, u których w odpowiedzi na stosowanie ibuprofenu, kwasu acetylosalicylowego lub innych NSAID występują napady astmy oskrzelowej, obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka lub ostry katar, polipy nosa oraz inne objawy alergiczne.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji. Poniżej wymieniono interakcje obserwowane przy stosowaniu diklofenaku w postaci tabletek i/lub innych form lekarskich.

Lity. W warunkach jednoczesnego stosowania diklofenak może zwiększyć stężenie litu w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie poziomu litu w surowicy krwi.

Digoksyna. W warunkach jednoczesnego stosowania diklofenak może zwiększyć stężenie digoksyny w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie poziomów digoksyny w surowicy krwi.

Diuretyki i leki przeciwnadciśnieniowe. Podobnie jak inne NSAID, jednoczesne stosowanie diklofenaku z diuretykami i lekami przeciwnadciśnieniowymi (np. β-blokerami, inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę (ACE)) może prowadzić do zmniejszenia ich efektu przeciwnadciśnieniowego poprzez hamowanie syntezy naczyniorozkurczowych prostaglandyn. W związku z tym, taką kombinację należy stosować ostrożnie, a pacjenci, szczególnie starsi, powinni być poddawani dokładnemu nadzorowi pod kątem ciśnienia tętniczego. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednie nawodnienie, zaleca się również monitorowanie funkcji nerek po rozpoczęciu wspomagającej terapii i regularnie po niej, szczególnie w odniesieniu do diuretyków i inhibitorów ACE, ze względu na zwiększone ryzyko nefrotoksyczności.

Leki powodujące hiperkaliemię. Jednoczesne leczenie diuretykami zatrzymującymi potas, cyklosporyną, takrolimusem lub trimetoprimem może być związane ze zwiększeniem poziomu potasu w surowicy krwi, dlatego monitorowanie stanu pacjentów powinno odbywać się częściej.

Antykoagulancy i leki przeciwzakrzepowe. Jednoczesne stosowanie może zwiększyć ryzyko krwawienia, dlatego zaleca się zachować ostrożność. Choć istniejące dane z badań klinicznych nie wskazują na wpływ diklofenaku na aktywność antykoagulantów, istnieją pojedyncze doniesienia o zwiększeniu ryzyka krwawienia u pacjentów stosujących jednoczesnie diklofenak i antykoagulancy. Dlatego dla pewności, że nie są potrzebne żadne zmiany w dawkowaniu antykoagulantów, zalecane jest dokładne monitorowanie stanu takich pacjentów. Podobnie jak inne NSAID, diklofenak w wysokich dawkach może tymczasowo hamować agregację płytek krwi.

Inne NSAID, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2, i kortykosteroidy. Jednoczesne stosowanie diklofenaku i innych NSAID lub kortykosteroidów systemowych może zwiększyć ryzyko krwawienia przewodu pokarmowego lub wrzodów. Należy unikać jednoczesnego stosowania dwóch lub więcej NSAID.

Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI). Jednoczesne stosowanie NSAID i SSRI może zwiększać ryzyko krwawień przewodu pokarmowego.

Leki przeciwdiabetyczne. Diklofenak można stosować razem z doustnymi lekami przeciwdiabetycznymi bez zmiany ich efektu terapeutycznego. Istnieją jednak pojedyncze doniesienia o rozwoju zarówno hipoglikemii, jak i hiperglikemii, co wymagało zmiany dawki leków przeciwdiabetycznych podczas stosowania diklofenaku. Z tego powodu, jako środek ostrożności, zaleca się kontrolowanie poziomu glukozy we krwi podczas terapii skojarzonej.

Istnieją również pojedyncze doniesienia o przypadkach kwasicy metabolicznej przy jednoczesnym stosowaniu z diklofenakiem, szczególnie u pacjentów z już istniejącymi zaburzeniami funkcji nerek.

Metotreksat. Diklofenak może hamować klirens metotreksatu w kanalikach nerkowych, co prowadzi do podwyższenia poziomów metotreksatu. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu NSAID, w tym diklofenaku, mniej niż 24 godziny przed lub po stosowaniu metotreksatu, ponieważ w takich przypadkach może wzrosnąć stężenie metotreksatu we krwi i nasilić się jego działanie toksyczne. Zarejestrowano przypadki ciężkiej toksyczności, gdy odstęp między stosowaniem metotreksatu i NSAID, w tym diklofenaku, był w granicach 24 godzin. Ta interakcja jest pośrednikiem przez akumulację metotreksatu w wyniku zaburzonej wydzielania nerek w obecności NSAID.

Cyklosporyna i takrolimus. Wpływ diklofenaku, podobnie jak innych NSAID, na syntezę prostaglandyn w nerkach może nasilać nefrotoksyczność cyklosporyny i takrolimusu. W związku z tym diklofenak należy stosować w niższych dawkach niż u pacjentów, którzy nie stosują cyklosporyny i takrolimusu.

Antybiotyki chinolonowe. Może dojść do rozwoju drgawek u pacjentów, którzy jednoczesnie stosowali pochodne chinolonu i NSAID. Może to występować u pacjentów zarówno z epilepsją i drgawkami w wywiadzie, jak i bez nich. W związku z tym, należy zachować ostrożność przy decydowaniu o stosowaniu chinolonu pacjentom, którzy już otrzymują NSAID.

Fenytoina. Przy jednoczesnym stosowaniu fenytoiny z diklofenakiem zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny w osoczu krwi ze względu na oczekiwane zwiększenie wpływu fenytoiny.

Kolestypol i cholestyramina. Te leki mogą powodować opóźnienie lub zmniejszenie wchłaniania diklofenaku. W związku z tym zaleca się przepisywanie diklofenaku co najmniej 1 godzinę przed lub 4-6 godzin po zastosowaniu kolestypolu/chlestyraminy.

Glikozydy serca. Jednoczesne stosowanie glikozydów serca i NSAID może nasilić niewydolność serca, zmniejszyć GFR i zwiększyć poziomy glikozydów w osoczu krwi.

Mifepryston. NSAID nie powinny być stosowane w ciągu 8-12 dni po zastosowaniu mifeprystonu, ponieważ NSAID mogą zmniejszyć efekt mifeprystonu.

Inhibitory CYP2C9. Zaleca się ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z inhibitorami CYP2C9 (np. worykonazolem), co może prowadzić do znacznego zwiększenia Cmax w osoczu krwi i ekspozycji na diklofenak.

Induktory CYP2C9. Wymagana jest ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z induktorami CYP2C9 (np. ryfampicyną). Może to prowadzić do znacznego zmniejszenia stężenia w osoczu krwi i ekspozycji na diklofenak.

Szczególne wskazówki dotyczące stosowania.

Ogólne.

Aby zminimalizować niepożądane skutki, leczenie należy rozpocząć od najniższej skutecznej dawki przez najkrótszy okres czasu, niezbędny do kontrolowania objawów.

Należy unikać jednoczesnego stosowania leku z systemowymi NSAID, takimi jak selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2, ze względu na brak dowodów synergii i ze względu na potencjalne addytywne skutki uboczne.
Badania placebo-kontrolowane wykazały zwiększone ryzyko rozwoju zakrzepowych powikłań sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych przy stosowaniu niektórych selektywnych inhibitorów COX-2. Ponieważ obecnie nie ma danych porównawczych z badań klinicznych dotyczących długotrwałego stosowania diklofenaku w maksymalnych dawkach, podobne ryzyko nie może być wykluczone. Bezpośrednia korelacja tego ryzyka z selektywnością poszczególnych NSAID do COX-1/COX-2 nie została obecnie ustalona. W przypadku braku takich danych przed przepisaniem diklofenaku należy przeprowadzić dokładną ocenę ryzyka i korzyści dla pacjentów z klinicznie potwierdzoną chorobą niedokrwienną serca, zaburzeniami mózgowo-naczyniowymi, chorobami okluzyjnymi tętnic obwodowych lub istotnymi czynnikami ryzyka (takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie papierosów). Ze względu na to ryzyko należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy okres leczenia.

Wpływ NSAID na nerki obejmuje zatrzymanie płynu z obrzękami i/lub nadciśnieniem tętniczym. Pacjentom z zaburzeniami czynności serca lub innymi stanami sprzyjającymi zatrzymaniu płynu, diklofenak należy stosować ostrożnie. Dotyczy to również pacjentów, którzy jednocześnie przyjmują diuretyki lub inhibitory ACE lub są narażeni na zwiększone ryzyko rozwoju hipowolemii.

Skutki są zazwyczaj poważniejsze u pacjentów starszych. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu leku osobom starszym. Wymagana jest ostrożność w odniesieniu do pacjentów starszych powyżej 65 roku życia. W szczególności zaleca się stosowanie najniższej skutecznej dawki u osłabionych pacjentów starszych lub z niską masą ciała.

Podobnie jak przy stosowaniu innych NSAID, mogą występować reakcje alergiczne, w tym reakcje anafilaktyczne/anafilaktoidealne, nawet bez wcześniejszego wpływu diklofenaku. Reakcje nadwrażliwościowe mogą również postępować do zespołu Kounisa, poważnej reakcji alergicznej, która może spowodować zawał mięśnia sercowego. Objawy takich reakcji mogą obejmować ból w klatce piersiowej, który pojawia się w połączeniu z reakcją alergiczną na diklofenak.

Dzięki swoim właściwościom farmakodynamicznym lek, podobnie jak inne NSAID, może maskować objawy i objawy infekcji.

Lek zawiera laktozę, dlatego jeśli u pacjenta stwierdzono nietolerancję niektórych cukrów, należy skonsultować się z lekarzem przed przyjęciem tego leku.

Pons 4 R (E 124) i azorubina (E 122) mogą powodować reakcje alergiczne.

Wpływ na przewód pokarmowy (PP). Przy stosowaniu wszystkich NSAID, zarówno selektywnych COX-2, jak i innych, w tym diklofenaku, zarejestrowano przypadki krwawień przewodu pokarmowego (przypadki wymiotów krwią, melena), powstawania wrzodów lub perforacji, które mogą być śmiertelne i wystąpić w dowolnym czasie w trakcie leczenia przy obecności lub braku objawów ostrzegawczych lub wcześniejszego wywiadu poważnych objawów ze strony przewodu pokarmowego. Te objawy są zazwyczaj poważniejsze u pacjentów starszych. Jeśli u pacjentów otrzymujących diklofenak występują objawy krwawienia przewodu pokarmowego lub powstawania wrzodów, stosowanie leku należy przerwać.

Podobnie jak przy stosowaniu innych NSAID, dla pacjentów z objawami wskazującymi na zaburzenia ze strony PP, przy przepisywaniu diklofenaku wymagany jest nadzór medyczny i szczególna ostrożność. Ryzyko krwawienia, wrzodów lub perforacji w PP zwiększa się wraz ze wzrostem dawki NSAID, w szczególności diklofenaku.

Pacjenci starsi mają zwiększone ryzyko niepożądanych reakcji na stosowanie NSAID, szczególnie krwawienia przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą być śmiertelne.

Aby zmniejszyć ryzyko takiego toksycznego wpływu na PP, leczenie należy rozpocząć i kontynuować w najniższych skutecznych dawkach. Dla takich pacjentów, a także tych, którzy wymagają jednoczesnego stosowania leków zawierających niskie dawki kwasu acetylosalicylowego (ASA/aspiryny) lub innych leków, które mogą zwiększać ryzyko niepożądanej reakcji na PP, należy rozważyć możliwość stosowania terapii skojarzonej z zastosowaniem środków ochronnych (np. inhibitorów pompy protonowej lub misoprostolu). Pacjenci z toksycznością przewodu pokarmowego w wywiadzie, szczególnie starsi, powinni informować o wszelkich nietypowych objawach brzusznych (szczególnie krwawieniu w PP). Ostrożność jest również wymagana u chorych, którzy jednocześnie otrzymują leki, które mogą zwiększać ryzyko wrzodów lub krwawień, takie jak systemowe kortykosteroidy, antykoagulancy (np. warfaryna), leki przeciwzakrzepowe (np. ASA) lub selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI).

Stosowanie NSAID, w tym diklofenaku, może być związane ze zwiększeniem ryzyka wystąpienia niewydolności przewodu pokarmowego anastomozy. Zaleca się dokładne monitorowanie medyczne przy stosowaniu diklofenaku po operacji przewodu pokarmowego.

Wpływ na wątrobę. Dokładny nadzór medyczny jest wymagany w przypadku przepisywania leku pacjentom z zaburzeniem funkcji wątroby, ponieważ ich stan może się pogorszyć.
Podobnie jak przy stosowaniu innych NSAID, poziom jednego lub kilku enzymów wątrobowych może wzrosnąć przy stosowaniu diklofenaku. Zwiększenie poziomu enzymów było zazwyczaj odwracalne po przerwaniu stosowania leku.

Takie zwiększenie bardzo często obserwowano przy stosowaniu diklofenaku w badaniach klinicznych (około u 15% pacjentów), ale bardzo rzadko towarzyszyły mu objawy kliniczne. Większość tych przypadków była związana ze wzrostem na granicy normy. Często (w 2,5% przypadków) obserwowano umiarkowane zwiększenie (od ≥ 3 do < 8 razy powyżej górnej granicy normy), podczas gdy częstość wyraźnych zwiększeń (≥ 8 razy powyżej górnej granicy normy) pozostawała na poziomie około 1%. Zwiększenie poziomu enzymów wątrobowych towarzyszyło klinicznie wyraźnemu uszkodzeniu wątroby w 0,5% przypadków w powyższych badaniach klinicznych.

Podczas długotrwałego leczenia lekiem zaleca się regularne monitorowanie funkcji wątroby i poziomów enzymów wątrobowych jako środek ostrożności. Jeśli zaburzenia funkcji wątroby utrzymują się lub pogarszają się oraz jeśli objawy kliniczne lub objawy mogą być związane z postępującymi chorobami wątroby lub jeśli występują inne objawy (np. eozynofilia, wysypka), stosowanie leku należy przerwać. Oprócz zwiększenia poziomu enzymów wątrobowych, były rzadkie doniesienia o ciężkich reakcjach ze strony wątroby, w tym żółtaczce i fulminantnym zapaleniu wątroby, martwicy wątroby i niewydolności wątroby, które w pojedynczych przypadkach prowadziły do śmierci.

Przebieg chorób, takich jak zapalenie wątroby, może przebiegać bez objawów prodromalnych. Ostrożność jest wymagana, jeśli lek stosowany jest pacjentom z porfirią wątrobową, ze względu na możliwość wywołania napadu.

Wpływ na nerki. NSAID, w tym diklofenak, zmniejszają poziom prostaglandyn, które są ważne dla utrzymania przepływu krwi przez nerki. Ponieważ przy leczeniu NSAID, w tym diklofenakiem, często (1-10%) zarejestrowano przypadki zatrzymania płynu, obrzęków i nadciśnienia tętniczego, szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z zaburzeniami czynności serca lub nerek, nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie, pacjentów starszych, pacjentów, którzy otrzymują terapię wspomagającą diuretykami lub lekami, które znacząco wpływają na funkcję nerek, a także pacjentów z istotnym zmniejszeniem objętości płynu pozakomórkowego z dowolnego powodu, np. przed lub po poważnym zabiegu chirurgicznym. W takich przypadkach, jako środek ostrożności, zaleca się monitorowanie funkcji nerek. Przerywanie terapii zazwyczaj prowadzi do powrotu do stanu poprzedzającego leczenie.

Wpływ na skórę. W związku ze stosowaniem diklofenaku w bardzo rzadkich przypadkach zarejestrowano poważne reakcje ze strony skóry (niektóre z nich były śmiertelne, w tym odłuszczające zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona, zespół Lyella i ogólnikowe bąblowe stałe wysypki lekowe, a także zespół nadwrażliwości na lek z eozynofilią i objawami systemowymi (DRESS)). U pacjentów najwyższe ryzyko rozwoju tych reakcji obserwuje się na początku leczenia: pojawienie się reakcji odnotowano w większości przypadków w ciągu pierwszego miesiąca leczenia. Stosowanie leku należy przerwać przy pierwszym pojawieniu się wysypek skórnych, uszkodzeń błony śluzowej lub przy pojawieniu się jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.

Łupież czerwony systemowy i mieszane choroby tkanki łącznej. U pacjentów z łupieżem czerwonym systemowym (SLE) i mieszanymi chorobami tkanki łącznej może obserwować się zwiększone ryzyko rozwoju ostrażnego zapalenia opon mózgowych.

Efekty sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe. Leczenie lekiem zazwyczaj nie jest zalecane pacjentom z zdiagnozowanymi chorobami sercowo-naczyniowymi (niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca, choroby tętnic obwodowych) lub niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym.

Diklofenak można przepisać pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka zjawisk kardiowaskularnych (takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie papierosów) tylko po dokładnej ocenie klinicznej i tylko w dawkach do 100 mg dziennie przy leczeniu trwającym dłużej niż 4 tygodnie. Ponieważ ryzyko kardiowaskularne związane ze stosowaniem diklofenaku może wzrastać wraz ze wzrostem dawki i długością leczenia, należy stosować go jak najkrótszy okres i w najniższej skutecznej dawce. Należy regularnie przeglądać potrzebę pacjenta w stosowaniu diklofenaku w celu złagodzenia objawów i odpowiedzi na terapię, szczególnie jeśli leczenie trwa dłużej niż 4 tygodnie.

Dla pacjentów z wywiadem nadciśnienia tętniczego i/lub przewlekłej niewydolności serca lekkiego lub umiarkowanego stopnia konieczne jest przeprowadzenie odpowiedniego monitorowania i udzielenie zaleceń, ponieważ w związku ze stosowaniem NSAID, w tym diklofenaku, zarejestrowano przypadki zatrzymania płynu i obrzęków.

Lek należy stosować ostrożnie pacjentom, którzy przyjmują leki wspomagające diuretyki lub inhibitory ACE lub u których istnieje zwiększone ryzyko hipowolemii.

Istniejące dane wskazują, że diklofenak, szczególnie w wysokich dawkach (150 mg/dzień) i przy długotrwałym stosowaniu, może nieznacznie zwiększać ryzyko rozwoju zdarzeń trombotycznych tętniczych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu).

Diklofenak nie jest zalecany pacjentom z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, przewlekłą niewydolnością serca, stabilną chorobą niedokrwienną serca, chorobami tętnic obwodowych i/lub chorobą mózgowo-naczyniową. W razie konieczności stosowanie możliwe jest tylko po dokładnej ocenie ryzyka/korzyści tylko w dawkowaniu nie więcej niż 100 mg dziennie przez nie więcej niż 4 tygodnie.

Pacjenci powinni być poinformowani o możliwości wystąpienia poważnych zjawisk przeciwzakrzepowych (ból w klatce piersiowej, duszność, osłabienie, zaburzenia mowy), które mogą wystąpić w dowolnym czasie. W takim przypadku należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Wpływ na parametry hematologiczne. Przy długotrwałym stosowaniu tego leku, podobnie jak innych NSAID, zaleca się monitorowanie analizy krwi z formułą leukocytarną.

Lek może tymczasowo hamować agregację płytek krwi. Należy dokładnie monitorować stan pacjentów z zaburzeniami hemostazy, diatezą krwotoczną lub zaburzeniami hematologicznymi.

Astma w wywiadzie. U pacjentów z astmą, sezonowym alergicznym katarze, obrzęku błony śluzowej nosa (tj. polipach nosa), przewlekłymi chorobami obturacyjnymi płuc lub przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych (szczególnie takimi, które są związane z alergicznymi, podobnymi do kataru, objawami) częściej występują reakcje na NSAID, takie jak nasilenie astmy (tzw. nietolerancja środków przeciwbólowych/astma przeciwbólowa), obrzęk Quinckego lub pokrzywka. W związku z tym w odniesieniu do takich pacjentów zaleca się specjalne środki ostrożności (gotowość do udzielenia pomocy doraźnej). Dotyczy to również pacjentów z reakcjami alergicznymi na inne substancje, takie jak wysypka, swędzenie lub pokrzywka.

Podobnie jak inne leki hamujące aktywność prostaglandyn syntetazy, diklofenak sodowy i inne NSAID mogą sprowokować rozwój skurczu oskrzeli u pacjentów z astmą oskrzelową lub jej obecnością w wywiadzie.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża. Od 20. tygodnia ciąży stosowanie diklofenaku może prowadzić do zaburzeń funkcji nerek u płodu, co może spowodować oligohydramnios, a w niektórych przypadkach – niewydolność nerek u noworodka. Te skutki uboczne pojawiają się średnio po kilku dniach lub tygodniach leczenia, choć w rzadkich przypadkach oligohydramnios rozwijał się już po 48 godzinach od rozpoczęcia stosowania NSAID. Oligohydramnios często, ale nie zawsze, ustępuje po przerwaniu leczenia NSAID. Powikłania długotrwałego oligohydramniosu mogą obejmować, na przykład, sztywność kończyn i opóźnienie rozwoju płuc. W niektórych obserwacjach klinicznych po marketingu niewydolność nerek u noworodków wymagała przeprowadzenia zabiegów inwazyjnych, takich jak wymienna transfuzja krwi lub dializa.

Ponadto, po leczeniu w II trymestrze zgłaszano zwężenie przewodu tętniczego, które znika w większości przypadków po przerwaniu leczenia.

Jeśli leczenie lekiem trwa dłużej niż 48 godzin, należy rozważyć celowość monitorowania ultrasonograficznego płynu owodniowego i serca płodu. W przypadku wystąpienia oligohydramniosu lub zwężenia przewodu tętniczego należy odstawić lek i przeprowadzić odpowiednie leczenie zgodnie z praktyką kliniczną.

Hamowanie syntezy prostaglandyn może negatywnie wpływać na przebieg ciąży i/lub rozwój embrionu/płodu. Istnieją dane badań epidemiologicznych wskazujące na zwiększone ryzyko poronień i/lub ryzyko rozwoju wad serca i gastroschizy po stosowaniu inhibitora syntezy prostaglandyn we wczesnych stadiach ciąży. Absolutne ryzyko wad sercowo-naczyniowych wzrosło z mniej niż 1% do około 1,5%. Uważa się, że to ryzyko jest proporcjonalne do dawki i długości leczenia.

Wykazano, że u zwierząt podawanie inhibitora syntezy prostaglandyn prowadzi do zwiększenia przed- i poimplantacyjnej utraty i śmiertelności embrionu/płodu. Ponadto, u zwierząt, które otrzymywały inhibitor syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy, zarejestrowano zwiększoną częstość różnych wad rozwojowych, w tym ze strony układu sercowo-naczyniowego.

W I i II trymestrze ciąży lek można przepisać tylko wtedy, gdy oczekiwana korzyść dla kobiety przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu. Jeśli lek stosowany jest przez kobietę, która pragnie zajść w ciążę, lub w I lub II trymestrze ciąży, dawka leku powinna być jak najniższa, a długość leczenia – jak najkrótsza.

W trzecim trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą wpływać na płód w następujący sposób:

• toksyczność sercowo-płucna (z przedwczesnym zamknięciem przewodu tętniczego i nadciśnieniem płucnym);
• zaburzenia funkcji nerek, które mogą postępować do niewydolności nerek z oligohydramnios (patrz wyżej).

Na matkę i noworodka, a także na końcu ciąży:

• możliwe przedłużenie czasu krwawienia, efekt przeciwzakrzepowy, który może występować nawet przy bardzo niskich dawkach;
• hamowanie skurczów macicy, co prowadzi do opóźnienia lub przedłużenia porodu.

W związku z tym lek jest przeciwwskazany w trzecim trymestrze ciąży.

Karmienie piersią. Podobnie jak inne NSAID, diklofenak w niewielkiej ilości wydzielany jest w mleku matki. W związku z tym lek nie powinien być stosowany kobietom w okresie karmienia piersią, aby uniknąć niepożądanego wpływu na niemowlę. Jeśli leczenie jest konieczne, karmienie piersią należy przerwać.

Płodność u kobiet. Podobnie jak inne NSAID, lek może negatywnie wpływać na płodność kobiet, dlatego nie zaleca się przepisywania leku kobietom planującym zajście w ciążę. Dla kobiet, które mają problemy z zajściem w ciążę lub przechodzą badania na bezpłodność, należy rozważyć celowość odstawienia leku. Na podstawie odpowiednich danych badań na zwierzętach nie można wykluczyć zaburzeń funkcji rozrodczych u samców. Relewantność tych danych dla człowieka nie została ustalona.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi mechanizmami. Pacjentom, u których podczas terapii lekiem występują zaburzenia wzroku, zawroty głowy, zawroty głowy, senność, zaburzenia ze strony układu nerwowego centralnego, osłabienie lub zmęczenie, nie należy prowadzić pojazdów mechanicznych ani pracować z złożonymi mechanizmami.

Sposób stosowania i dawki. Aby zminimalizować niepożądane skutki, lek należy stosować w najniższych skutecznych dawkach przez najkrótszy okres czasu, niezbędny do kontrolowania objawów, biorąc pod uwagę cel leczenia u każdego pacjenta. Tabletki zaleca się przyjmować przed posiłkiem, popijając płynem, nie można ich dzielić ani żuć.

Początkowa dawka leku zwykle wynosi 100-150 mg dziennie. Przy słabo wyrażonych objawach, a także przy długotrwałej terapii wystarczająca jest dawka 75-100 mg dziennie. Dobową dawkę należy podzielić na 2-3 dawki. Aby uniknąć bólu nocnego lub porannej sztywności stawów, leczenie lekiem można uzupełnić przepisaniem supozitoryjnych przed snem. Dobowa dawka leku nie powinna przekraczać 150 mg.

Przy pierwotnej dysmenorei dobową dawkę należy dobrać indywidualnie, zazwyczaj wynosi ona 50-150 mg. Początkowa dawka może wynosić 50-100 mg dziennie, ale w razie potrzeby można ją zwiększyć w ciągu kilku cykli miesięcznych do maksymalnej, która wynosi 150 mg dziennie. Zalecana maksymalna dzienna dawka leku wynosi 150 mg. Stosowanie leku należy rozpocząć po pojawieniu się pierwszych objawów bólowych i kontynuować przez kilka dni, w zależności od dynamiki regresji objawów.

Dzieciom w wieku od 14 do 18 lat lek stosować w dawce od 75 do 150 mg dziennie w 2 lub 3 dawkach.

Dobowa dawka leku nie powinna przekraczać 150 mg.

W razie potrzeby przepisania diklofenaku sodowego w dawce 75 mg stosować lek w odpowiednim dawkowaniu lub formie lekarskiej.

Pacjenci starsi (w wieku od 65 lat): choć u pacjentów starszych farmakokinetyka leku nie pogarsza się do jakiegokolwiek klinicznie istotnego stopnia, NSAID należy stosować z szczególną ostrożnością u pacjentów starszych, którzy zazwyczaj są bardziej narażeni na rozwój niepożądanych reakcji. W szczególności dla osłabionych pacjentów starszych lub dla pacjentów z niskim wskaźnikiem masy ciała zaleca się stosowanie najniższych skutecznych dawek; ponadto pacjentów należy przebadać pod kątem krwawień przewodu pokarmowego przy leczeniu NSAID.

Obecne choroby sercowo-naczyniowe lub istotne czynniki ryzyka: diklofenak można przepisać pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka zjawisk kardiowaskularnych (takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie papierosów) tylko po dokładnej ocenie klinicznej i, jeśli stosowany jest dłużej niż 4 tygodnie, w maksymalnych dawkach dziennych do 100 mg (patrz „Szczególne wskazówki dotyczące stosowania”). Ponieważ ryzyko kardiowaskularne diklofenaku może wzrastać wraz ze wzrostem dawki i długością leczenia, należy stosować go jak najkrótszy okres i w najniższej skutecznej dawce. Należy regularnie przeglądać potrzebę pacjenta w stosowaniu diklofenaku w celu złagodzenia objawów i odpowiedzi na terapię.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji nerek: lek jest przeciwwskazany pacjentom z niewydolnością nerek (prędkość filtracji kłębuszkowej < 15 ml/min/1,73 m²).

Nie przeprowadzono specjalnych badań z udziałem pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek, nie ma zaleceń dotyczących korekty dawki. Należy ostrożnie przepisywać lek pacjentom z zaburzeniem funkcji nerek.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji wątroby: lek jest przeciwwskazany pacjentom z niewydolnością wątroby.

Nie przeprowadzono specjalnych badań z udziałem pacjentów z zaburzeniem funkcji wątroby, nie ma zaleceń dotyczących korekty dawki. Należy ostrożnie przepisywać lek pacjentom ze średnim lub ciężkim stopniem zaburzenia funkcji wątroby.

Dzieci. Leku nie należy stosować dzieciom w wieku do 14 lat ze względu na wysoką zawartość w nim substancji czynnej.

Przedawkowanie. Nie istnieje typowa kliniczna obraz charakterystyczny dla przedawkowania diklofenaku. Przedawkowanie może spowodować takie objawy jak ból głowy, nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu, krwawienie przewodu pokarmowego, biegunka, zawroty głowy, dezorientacja, pobudzenie, śpiączka, senność, szum w uszach lub drgawki. Ostra niewydolność nerek i uszkodzenie wątroby możliwe są w przypadku ciężkiego zatrucia.

Leczenie. Leczenie ostrego zatrucia NSAID, w tym diklofenaku, polega na prowadzeniu terapii wspierającej i objawowej. Dotyczy to leczenia takich objawów, jak nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek, drgawki, zaburzenia przewodu pokarmowego, przytłumienie oddychania. Mało prawdopodobne, że takie specyficzne środki lecznicze jak wymuszone moczowanie, dializa lub hemoperfuzja będą skuteczne w eliminacji NSAID, w tym diklofenaku, ponieważ substancje czynne tych leków w znacznym stopniu wiążą się z białkami krwi i podlegają intensywnemu metabolizmowi. Po przyjęciu potencjalnie toksycznych dawek można zastosować węgiel aktywowany, a po przyjęciu potencjalnie zagrożonych dla życia dawek – przeprowadzenie dezynfekcji żołądka (np. wywołanie wymiotów, przepłukanie żołądka).

Działania niepożądane.

Poniżej wymienione działania niepożądane obejmują zjawiska zgłaszane w warunkach stosowania krótko- lub długoterminowego diklofenaku.

Ze strony krwi i układu chłonnego: trombocytopenia; leukopenia; anemia (w tym anemia hemolityczna i anemia aplastyczna); agranulocytoza.

Ze strony układu immunologicznego: nadwrażliwość; reakcje anafilaktyczne i anafilaktycznopodobne (w tym hipotensja tętnicza i wstrząs); obrzęk naczynioruchowy (w tym obrzęk twarzy).

Zaburzenia psychiczne: dezorientacja; depresja; bezsenność; drażliwość; koszmary nocne; zaburzenia psychiczne.

Ze strony układu nerwowego: ból głowy; zawroty głowy; senność; zmęczenie; parestezje; zaburzenia pamięci; drgawki; niepokój; drżenie; oponowe zapalenie opon mózgowych (aseptyczne zapalenie opon mózgowych); zaburzenia smaku; udar mózgu; zamroczenie; halucynacje; zaburzenia czucia; ogólne niedowolne dolegliwości.

Ze strony narządów wzroku: zaburzenia wzroku; zamazanie widzenia; podwójne widzenie (diplopie); zapalenie nerwu wzrokowego.

Ze strony narządów słuchu i błędnika: zawroty głowy (wirujące); szumy w uszach; zaburzenia słuchu.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: kołatanie serca; ból w klatce piersiowej; niewydolność serca; zawał mięśnia sercowego; nadciśnienie tętnicze; hipotensja tętnicza; zapalenie naczyń (waskośrodawcze zapalenie naczyń); zespół Kounis.

Ze strony układu oddechowego, narządów klatki piersiowej i jamy opłucnej: astma (w tym duszność); zapalenie płuc.

Ze strony przewodu pokarmowego: nudności; wymioty; biegunka; dyspepsja; ból brzucha; wzdęcia; anoreksja; zapalenie żołądka; krwawienie przewodu pokarmowego, hematemesis, melena, krwawe biegunki; owrzodzenia żołądka i jelita, towarzyszące lub nie krwawieniu, zwężeniu przewodu pokarmowego lub perforacji (czasem śmiertelne, szczególnie u pacjentów starszych), które mogą prowadzić do zapalenia otrzewnej; zapalenie jelita grubego (w tym zapalenie krwawe, zapalenie niedokrwienne i nasilenie się wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub choroby Crohna); zaparcia; zapalenie błony śluzowej jamy ustnej (w tym wrzodziejące zapalenie błony śluzowej jamy ustnej); zapalenie języka; zaburzenia funkcji przełyku; zwężenie jelita przypominające przeponę; zapalenie trzustki.

Lek może powodować przewlekłe stany zapalne z fałszywymi błonami i zwężeniami w odcinku końcowym jelita (jelito cienkie i jelito grube).

Ze strony układu wątrobowo-żółciowego: podwyższenie poziomu transaminaz; zapalenie wątroby; żółtaczka; zaburzenia funkcji wątroby; fulminantne zapalenie wątroby; martwica wątroby; niewydolność wątroby.

Ze strony skóry i tkanki podskórnej: wysypka (w tym o częstości „nieznana”: stałe wysypki lekowe, ogólnoustrojowe bąblowe stałe wysypki lekowe); pokrzywka; wysypka pęcherzowa; egzema; zaczerwienienie; erytrom; wielopostaciowa erytrom; zespół Stevensa-Johnsona; zespół Lyella; odłupujące się zapalenie skóry; wypadanie włosów; reakcje fotouczulenia; purpura, w tym alergiczna; świąd; zespół nadwrażliwości na lek z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi (DRESS).

Ze strony nerek i układu moczowego: zatrzymanie płynów w organizmie; obrzęki; ostra niewydolność nerek; krwiomocz; białkomocz; zapalenie nerek międzypłytkowych; zespół nerczyniowy; martwica brodawki nerkowej.

Ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: impotencja.

Dostępne dane wskazują na zwiększony ryzyko powikłań zakrzepowych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu) związanego ze stosowaniem diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach terapeutycznych (150 mg na dobę) oraz przy długotrwałym stosowaniu.

Zaburzenia wzroku.

Zaburzenia takie jak zaburzenia widzenia, pogorszenie widzenia i podwójne widzenie (diplopie) są skutkami klasy leków przeciwbólowych niesteroidowych (NSAID) i zazwyczaj są odwracalne po odstawieniu leku. Najbardziej prawdopodobnym mechanizmem zaburzeń wzroku jest hamowanie syntezy prostaglandyn i innych związanych z nimi substancji, co może prowadzić do zaburzeń regulacji przepływu krwi przez siatkówkę i zmian w regulacji ciśnienia tętniczego w siatkówce oka, powodując zmiany ostrości widzenia. Jeśli takie objawy wystąpią podczas leczenia diklofenakiem, należy przeprowadzić badanie okulistyczne w celu wykluczenia innych możliwych przyczyn.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie. Tabletki nr 10 (10×1), nr 30 (10×3) w blistrach w pudełku.

Kategoria sprzedaży. Na receptę.

Producent. SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ „KORPORACJA „ZDROWIE”.

Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością „FARMEKS GRUP”.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności. Ukraina, 61013, obwód charkowski, miasto Charków, ulica Szewczenki, dom 22.

(SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ „KORPORACJA „ZDROWIE”)

Ukraina, 08301, obwód kijowski, miasto Boryspol, ulica Szewczenki, dom 100.

(Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością „FARMEKS GRUP”)