Ораморф

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства ОРАМОРФ (ORAMORPH)

Состав:

действующее вещество: morphine sulfate;

1 мл орального раствора содержит 2 мг сульфата морфина;

вспомогательные вещества: сахароза, раствор глюкозы, метилпарабен (E 218), пропилпарабен (E 216), этанол 96 %, вода очищенная.

Лекарственная форма. Оральный раствор.

Основные физико-химические свойства: прозрачный, почти бесцветный раствор, свободный от механических включений.

Фармакотерапевтическая группа.

Анальгетики. Опиоиды. Алкалоиды опия. Код АТХ N02A A01.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Морфин связывается со специфическими рецепторами, локализованными на различных уровнях центральной нервной системы, а также в различных периферических органах.

Снижает ощущение боли и реакцию на боль за счёт взаимодействия с рецепторами центральной нервной системы.

Фармакокинетика.

Абсорбция.

Морфин умеренно всасывается из желудочно-кишечного тракта после перорального введения. После перорального применения меченого морфина у человека пиковый уровень в плазме достигается примерно через 15 минут. Морфин подвергается значительному метаболизму при первичном прохождении через печень, что приводит к системной биодоступности приблизительно на уровне 25 %.

Распределение.

После применения терапевтической дозы примерно одна треть морфина в плазме связывается с белками.

Метаболизм.

Метаболизм морфина в основном включает конъюгацию морфина с 3- и 6-глюкуронидами. Небольшие количества также метаболизируются путём N-деметилирования и N-деалкилирования. Морфин-6-глюкуронид обладает фармакологическими эффектами, не отличающимися от эффектов морфина. Период полураспада морфина составляет около 2 часов. T1/2 морфин-6-глюкуронида несколько дольше.

Выведение.

Небольшое количество морфина выводится с калом. Другая часть выводится с мочой, главным образом в виде конъюгатов. Около 90 % однократной дозы морфина выводится из организма в течение первых 24 часов. Возможна энтерогепатическая циркуляция морфина и его метаболитов, поэтому может наблюдаться небольшое количество морфина в моче или кале в течение нескольких дней после приёма последней дозы.

Клинические характеристики.

Показания.

Боль сильной интенсивности или боль, не купируемая анальгетиками меньшей силы действия, в т.ч. боль при злокачественных новообразованиях.

Противопоказания.

• Повышенная чувствительность к действующему веществу или к другим веществам, которые строго родственны с химической точки зрения, и/или к любому из компонентов препарата. Повышенная чувствительность к морфину характеризуется покраснением лица, зудом и бронхоспазмом (при применении также могут возникнуть анафилактические реакции);
• острое угнетение дыхания, обструктивные заболевания дыхательных путей, приступы бронхиальной астмы (см. раздел «Особенности применения» относительно информации о применении при контролируемой астме);
• сердечная интоксикация вследствие хронического поражения лёгких;
• острая интоксикация алкоголем;
• делирий;
• все формы острого живота и паралитический илеус (см. раздел «Особенности применения»);
• повышенное внутричерепное давление (см. раздел «Особенности применения»);
• травмы головы (см. раздел «Особенности применения»);
• оперативные вмешательства на желчных протоках в анамнезе;
• судорожные расстройства;
• неконтролируемая эпилепсия;
• угнетение центральной нервной системы, особенно вызванное другими лекарственными средствами, такими как снотворные, успокоительные, транквилизаторы и т.д.;
• кома (см. раздел «Особенности применения»);
• феохромоцитома. Морфин и некоторые другие опиоиды могут индуцировать высвобождение эндогенного гистамина и тем самым стимулировать высвобождение катехоламинов;
• острые/тяжёлые заболевания печени;
• одновременное применение с ингибиторами моноаминоксидазы (МАО), а также в течение 2–3 недель после прекращения их применения (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»);
• одновременное применение налтрексона;
• применение у детей в возрасте до 1 года (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Ораморф, как правило, также противопоказан во время беременности и лактации (см. раздел «Применение в период беременности или лактации»).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Ингибиторы моноаминоксидазы.

Известно, что ингибиторы моноаминоксидазы взаимодействуют с наркотическими анальгетиками, что приводит к возбуждению или угнетению центральной нервной системы с гипер- или гипотензивным кризом, поэтому их применение в сочетании с препаратом Ораморф противопоказано.

Габапентин.

Известны случаи взаимодействия при одновременном применении морфина и габапентина, вероятно, вследствие усиления опиоидных побочных реакций. Механизм этого взаимодействия неизвестен. Поэтому указанные лекарственные средства в комбинации следует применять с осторожностью и тщательно наблюдать за признаками угнетения центральной нервной системы, такими как сонливость, а дозу габапентина или морфина необходимо соответствующим образом снижать.

Ритонавир.

На сегодняшний день недостаточно фармакокинетических данных относительно одновременного применения ритонавира с морфином, однако известно, что ритонавир может увеличить активность глюкуронилтрансферазы. Поэтому одновременное применение ритонавира и морфина может привести к снижению концентрации морфина в сыворотке крови с возможной потерей анальгезирующего эффекта.

Рифампицин.

Рифампицин может снижать концентрацию морфина в сыворотке крови и уменьшать его обезболивающее действие.

Циметидин.

Циметидин угнетает метаболизм морфина.

Депрессанты центральной нервной системы.

Следует отметить, что морфин усиливает действие депрессантов центральной нервной системы, таких как транквилизаторы, анестезирующие средства, седативные, снотворные, нейролептики, трициклические антидепрессанты и алкоголь.

Эсмолол.

Морфин может увеличить плазменную концентрацию эсмолола.

Домперидон/метоклопрамид.

Опиоидные анальгетики, включая морфин, могут уменьшить действие домперидона и метоклопрамида на желудочно-кишечный тракт.

Мексилетин.

Одновременное применение морфина может замедлить всасывание мексилетина.

Противорвотные средства группы фенотиазина.

Противорвотные средства группы фенотиазина можно применять одновременно с морфином, однако следует учитывать их гипотензивный эффект.

Седативные лекарственные средства, такие как бензодиазепины или аналогичные препараты.

Одновременный приём опиоидов с успокоительными препаратами, такими как бензодиазепины или аналогичные препараты, увеличивает риск седации, угнетения дыхания, комы и смерти из-за дополнительного угнетающего влияния на ЦНС. Доза и продолжительность одновременного применения должны быть ограничены (см. раздел «Особенности применения»).

Комбинированное применение морфина и других средств, угнетающих центральную нервную систему, таких как другие морфиноподобные лекарственные средства (обезболивающие, противокашлевые и заменители), трициклические антидепрессанты, нейролептики (включая фенотиазины), барбитураты, бензодиазепины, анксиолитики, кроме бензодиазепинов (например, мепробамат), снотворные, седативные средства (амитриптилин, доксепин, миансерин, миртазапин, тримипрамин), седативные H1-антигистаминные средства, гипотензивные средства центрального действия, баклофен, талидомид, габапентин или прегабалин и алкоголь, может усиливать нежелательные эффекты морфина, в частности угнетение функции дыхания. Препараты, угнетающие систему цитохрома Р450, например циметидин, замедляют метаболизм морфина, вызывая повышение его концентрации в плазме крови.

Морфин может потенцировать действие нейромышечных блокаторов, миорелаксантов, дикумарола и других пероральных антикоагулянтов.

Действие диуретических лекарственных средств может быть снижено.

Противопоказанные комбинации.

• Ингибиторы моноаминоксидазы.

Из-за угнетения центральной нервной системы одновременное применение может вызвать гипотензию и угнетение дыхания (см. раздел «Противопоказания»).

• Налтрексон.

При одновременном применении у пациента может наблюдаться нечувствительность к обезболивающему действию морфина.

Не рекомендуемые комбинации.

• Алкоголь.

Алкоголь усиливает седативное действие морфина. Одновременное применение может повысить риск нарушения бдительности, что может сделать управление автомобилем и работу с другими механизмами опасными. Употребление алкоголя и приём лекарственных средств, содержащих алкоголь, не рекомендуется.

Комбинации, требующие особых мер предосторожности при применении.

• Рифампицин.

Одновременное применение снижает концентрацию и активность морфина и его активного метаболита. Во время и после окончания терапии рифампицином следует тщательно наблюдать за состоянием пациента и, при необходимости, скорректировать дозу морфина.

• Циметидин и другие ингибиторы цитохрома Р450.

Такие препараты замедляют распад морфина, в результате чего увеличивается его концентрация в плазме крови.

• Ингибитор P2Y12.

У пациентов с острым коронарным синдромом, получавших морфин, наблюдалось замедленное и ослабленное действие пероральной антитромбоцитарной терапии ингибитором P2Y12. Это взаимодействие может быть связано со сниженной моторикой желудочно-кишечного тракта и может касаться других опиоидов. Клиническая значимость неизвестна, однако данные указывают на возможное снижение эффективности ингибитора P2Y12 у пациентов, одновременно принимающих морфин и ингибитор P2Y12 (см. раздел «Особенности применения»). Для пациентов с острым коронарным синдромом, которым нельзя отказаться от морфина, а быстрое ингибирование P2Y12 считается решающим, можно рассмотреть применение парентерального ингибитора P2Y12.

Комбинации, которые необходимо учитывать.

• Другие обезболивающие агонисты морфина (алфентанил, кодеин, декстроморамид, декстропропоксифен, дигидрокодеин, фентанил, оксикодон, петидин, феноперидин, ремифентанил, суфентанил, трамадол).
• Морфиноподобные противокашлевые средства (декстрометорфан, носкапин, фолкодин).
• Морфиновые противокашлевые препараты (кодеин, этилморфин).
• Барбитураты.
• Другие седативные лекарственные средства (нейролептики, седативные антидепрессанты, миорелаксанты, седативные H1-антигистаминные средства). Одновременное применение может усиливать центральное угнетение и повышать риск нарушения бдительности, что может сделать управление автомобилем и работу с другими механизмами опасными.
• Пероральные антикоагулянты (включая дикумарол). Морфин может потенцировать действие этих препаратов.
• Диуретики. Морфин может угнетать диуретическое действие.

Особенности применения.

Ораморф из-за своего обезболивающего действия и влияния на уровень сознания, диаметр зрачка и дыхательную динамику может затруднить клиническую оценку состояния пациента и мешать диагностике тяжелых абдоминальных состояний.

С осторожностью следует применять сульфат морфина:

• в течение первых 24 часов после операции,
• при гипотиреозе (см. «Способ применения и дозы***»*** ),
• в случаях, когда снижена дыхательная функция (кифосколиоз, эмфизема, легочное сердце, тяжелая степень ожирения).

Астма.

Лекарственные средства группы опиоидов можно применять с осторожностью при контролируемой бронхиальной астме. Однако такие лекарственные средства противопоказаны при обострениях бронхиальной астмы.

Травмы головы и повышенное внутричерепное давление.

Ораморф противопоказан пациентам с повышенным внутричерепным давлением, черепно-мозговыми травмами и комой. Способность морфина повышать давление цереброспинальной жидкости может значительно увеличиться, если у пациента внутричерепное давление уже повышено вследствие травмы. Кроме того, морфин может вызывать спутанность сознания, миоз, рвоту и другие побочные реакции, которые могут маскировать клиническое течение у пациентов с черепно-мозговой травмой.

Заболевания органов брюшной полости.

Сульфат морфина не следует применять при угрозе развития паралитического илеуса или если у пациента имеется кишечная непроходимость или непроходимость желчных путей. Применение препарата следует немедленно прекратить, если есть подозрение на наличие или развитие паралитического илеуса во время применения препарата.

Следует применять с осторожностью при обструктивных расстройствах кишечника, желчных коликах, операциях на желчных путях, остром панкреатите или гиперплазии предстательной железы. При возникновении запора применяют соответствующие слабительные средства.

Следует применять с осторожностью пациентам с воспалительным заболеванием кишечника. Применение морфина может маскировать диагноз или клиническое течение у пациентов с острым течением заболеваний органов брюшной полости и осложнений после операции на брюшной полости.

Гипотензивный эффект.

Применение морфина может вызвать тяжелую гипотензию у пациентов, неспособных поддерживать гемостатическое артериальное давление из-за снижения объема крови или при одновременном введении лекарственных средств, таких как фенотиазины, или некоторых анестетиков.

Зависимость, синдром отмены (абстинентный) и злоупотребление.

Применение опиоидных анальгетиков может быть связано с развитием физической и/или психологической зависимости или толерантности. Толерантность — это состояние, при котором для достижения такого же обезболивающего эффекта пациенту требуются более высокие дозы морфина через короткие интервалы. Толерантность к большинству эффектов морфина обычно развивается в течение 2–3 недель терапии средними дозами, быстрее — при более высоких дозах. После прекращения лечения толерантность снижается и исчезает в течение 2 недель. Зависимость от морфина может быть как физической, так и психологической. Это состояние, которое возникает после повторного введения препарата. Оно характеризуется сильным влечением к приему препарата или другого вещества с подобными свойствами и может развиться через 1–2 недели лечения в терапевтических дозировках. Риск увеличивается с увеличением срока применения препарата и повышением дозы. Симптомы можно свести к минимуму с помощью коррекции дозы или лекарственной формы и постепенной отмены морфина. Отдельные симптомы см. в разделе «Побочные реакции». Могут возникнуть симптомы отмены при резком прекращении лечения или при введении антагониста морфина, например налоксона. Внезапное прекращение приема морфина у физически зависимого пациента вызывает синдром отмены, тяжесть которого зависит от типа пациента, введенной дозы, частоты приема и продолжительности лечения. Симптомы отмены обычно возникают в течение нескольких часов и достигают максимальной интенсивности через 36–72 часа, затем постепенно уменьшаются. Симптомы включают зевоту, мидриаз, слезотечение, ринорею, чихание, страх, дрожь, головную боль, слабость, потливость, тревогу, раздражительность, нарушения сна или бессонницу, беспокойство, возбуждение, анорексию, тошноту, рвоту, диарею с обезвоживанием, боль в костях, абдоминальные и мышечные судороги, тахикардию, тахипноэ, артериальную гипертензию, повышение температуры тела и вазомоторные расстройства.

При отсутствии лечения наиболее явные симптомы отмены исчезают через 5–14 дней. По этой причине Ораморф не следует назначать при боли, которую можно лечить более слабыми обезболивающими средствами, а также пациентам, которые не находятся под строгим медицинским контролем. Сульфат морфина — это опиоидный агонист и наркотическое средство, подлежащее контролю. Как и в отношении других опиоидных агонистов, возможны случаи злоупотребления сульфатом морфина. Это следует учитывать при назначении морфина в ситуациях, когда врач или фармацевт обеспокоены риском злоупотребления или незаконным применением препарата пациентом. Морфин имеет потенциал к развитию злоупотребления, аналогичный таковому у других сильных агонистических опиоидов, и его следует применять с особой осторожностью у пациентов, злоупотреблявших алкоголем и наркотиками. Злоупотребление сульфатом морфина также возможно при ингаляционном или парентеральном применении. Такой способ применения значительно повышает риск передозировки и смерти для лиц с наркотической зависимостью.

Реакции гиперчувствительности.

При применении препарата возникали реакции гиперчувствительности и анафилактические реакции. С особой осторожностью следует применять пациентам с аллергическими реакциями на опиаты в анамнезе. Ораморф противопоказан пациентам с известной гиперчувствительностью к сульфату морфина. Особые группы пациентов.

Морфин метаболизируется в печени, поэтому из-за риска увеличения его пероральной биодоступности препарат следует применять с осторожностью пациентам с заболеваниями печени. Следует уменьшить дозу препарата пациентам с хронической печеночной и почечной недостаточностью, выраженным гипотиреозом, надпочечниковой недостаточностью, гиперплазией предстательной железы или шоком. Активный метаболит морфин-6-глюкуронид может накапливаться у пациентов с почечной недостаточностью, что приводит к угнетению дыхания и деятельности центральной нервной системы.

Расстройства дыхания во сне

Опиоиды могут вызывать расстройства дыхания во сне, включая центральную апноэ сна (ЦАС) и гипоксемию во сне. Применение опиоидов повышает риск возникновения ЦАС, что является дозозависимым. Для пациентов с ЦАС следует рассмотреть возможность уменьшения общей дозы опиоидов.

Тяжелые кожные побочные реакции

Сообщалось о генерализованной пустулезной экзантеме (ГПЭ), которая может угрожать жизни или привести к летальному исходу, в связи с применением морфина. Большинство этих реакций возникали в течение первых 10 дней лечения. Пациентов следует проинформировать о признаках и симптомах ГПЭ и посоветовать им обратиться за медицинской помощью при возникновении таких симптомов.

Если появляются признаки и симптомы, указывающие на эти кожные реакции, морфин следует отменить и рассмотреть возможность альтернативного лечения.

Расстройства со стороны гепатобилиарной системы

Морфин может вызывать дисфункцию и спазм сфинктера Одди, тем самым повышая внутрибрюшное давление и увеличивая риск возникновения симптомов со стороны желчевыводящих путей и панкреатита.

Расстройства, связанные с употреблением опиоидов (злоупотребление и зависимость)

Толерантность и физическая и/или психологическая зависимость могут развиться после повторного применения опиоидов, таких как Ораморф.

Повторное применение лекарственного средства Ораморф может привести к расстройствам, связанным с употреблением опиоидов (РСО). Более высокая доза опиоидов и более длительный срок их применения могут увеличить риск развития РСО. Злоупотребление или намеренное неправильное применение лекарственного средства Ораморф может привести к передозировке и/или смерти. Риск развития РСО повышен у пациентов с наличием в анамнезе (личном или семейном — родителей или братьев и сестер) расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (включая расстройства, связанные с употреблением алкоголя), у тех, кто курит табак, или у пациентов с наличием других психических расстройств (например, тяжелая депрессия, тревожность и расстройства личности).

Перед началом и во время терапии лекарственным средством Ораморф следует обсудить с пациентом цели лечения и схему прекращения лечения (см. раздел «Способ применения и дозы»). Перед началом и во время лечения пациента также следует проинформировать о рисках и признаках РСО. Пациентам следует рекомендовать обратиться к врачу при появлении таких признаков.

Пациенты должны находиться под наблюдением для выявления признаков наркозависимого поведения (например, слишком ранние запросы на получение дополнительной дозы). Это включает проверку сопутствующего приема опиоидов и психоактивных лекарственных средств (в частности, бензодиазепинов). Пациентам с признаками и симптомами РСО следует рассмотреть возможность консультации с наркологом.

Вспомогательные вещества.

Пациентам с редкой наследственной непереносимостью фруктозы, глюкозо-галактозной мальабсорбцией или недостаточностью сахарозы-изомальтазы не следует применять этот лекарственный препарат.

Препарат содержит вспомогательные вещества метилпарабен (E 218) и пропилпарабен (E 216), которые могут вызывать аллергические реакции (возможно, замедленные).

Этот лекарственный препарат содержит 10 об. % этанола (спирта), т.е. до 0,81 г, что эквивалентно 20 мл пива, 8,3 мл вина, в дозе. Вреден для пациентов, больных алкоголизмом. Следует быть осторожным при применении беременным и кормящим грудью женщинам, детям и пациентам с заболеваниями печени и больным эпилепсией.

Острый грудной синдром (ОГС) у пациентов с серповидноклеточной анемией (СКА). Симптомы ОГС являются обоснованными. В связи с возможной связью между ОГС и применением морфина у пациентов с СКА, получавших морфин при вазоокклюзивном кризе, оправдан мониторинг симптомов ОГС.

Риски при одновременном применении седативных препаратов, таких как бензодиазепины или аналогичные препараты.

Одновременное применение перорального раствора Ораморфа и седативных препаратов, таких как бензодиазепины или аналогичные препараты, может вызвать седацию, угнетение дыхания, кому и летальный исход (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Из-за этих рисков совместное назначение этих успокаивающих препаратов возможно только при отсутствии альтернативных вариантов лечения. Если принимается решение о назначении Ораморфа, раствора перорального, одновременно с седативными лекарственными средствами, следует применять наименьшую эффективную дозу, а продолжительность лечения должна быть как можно короче.

За состоянием пациентов следует внимательно наблюдать на предмет появления признаков и симптомов угнетения дыхания и седации. В связи с этим настоятельно рекомендуется информировать пациентов и их опекунов об этих признаках и симптомах (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Пероральная антитромбоцитарная терапия ингибиторами P2Y12.

В течение первого дня одновременного применения ингибитора P2Y12 и морфина отмечалось снижение эффективности лечения ингибиторами P2Y12.

Недостаточность надпочечников.

Опиоидные анальгетики могут вызывать обратимую недостаточность надпочечников, требующую контроля и заместительной терапии глюкокортикостероидами.

Симптомы надпочечниковой недостаточности могут включать, например, тошноту, рвоту, потерю аппетита, усталость, слабость, головокружение или низкое артериальное давление.

Снижение половых гормонов и повышение пролактина.

Длительное применение опиоидных анальгетиков может быть связано со снижением уровня половых гормонов и повышением пролактина. Симптомы включают снижение либидо, импотенцию или аменорею.

Гипералгезия.

Гипералгезия, не реагирующая на дальнейшее увеличение дозы морфина, может возникать, в частности, при применении препарата в высоких дозах. Может потребоваться снижение дозы морфина или смена опиоида.

Рифампицин.

Плазменные концентрации морфина могут быть снижены рифампицином. Следует контролировать обезболивающее действие морфина и корректировать дозы морфина во время и после лечения рифампицином.

Меры предосторожности при применении.

Морфин следует с осторожностью назначать пожилым, очень пожилым или ослабленным пациентам (см. раздел «Способ применения и дозы») и пациентам, страдающим:

• органическими заболеваниями мозга;
• дыхательной недостаточностью и хроническими поражениями легких (особенно если они связаны с гиперсекрецией бронхов), а также при всех состояниях, вызывающих обструкцию дыхательных путей, и при снижении дыхательного резерва (например, кифосколиоз и ожирение);
• желчными или почечными коликами;
• гиперплазией предстательной железы;
• микседемой и гипертиреозом;
• острым гепатитом и гепатопатиями;
• хроническими нарушениями функции почек и печени (см. раздел «Способ применения и дозы»);
• недостаточностью надпочечников;
• шоком и тяжелым гипотензивным состоянием;
• медленным желудочно-кишечным транзитом и воспалительными или обструктивными кишечными расстройствами;
• зависимостью от опиоидов;
• сердечно-сосудистыми нарушениями и сердечной аритмией;

а также пациентам после хирургического вмешательства на мочевыводящих путях.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность.

Недостаточно данных о безопасности его применения во время беременности.

Морфин проникает через плацентарный барьер, поэтому препарат не следует применять во время беременности, особенно в первом триместре. Применение препарата во время беременности возможно только в том случае, если ожидаемая польза превышает любые возможные риски для плода.

При применении препарата во время беременности следует учитывать, что у детей, матери которых постоянно принимают морфин, может проявляться синдром отмены. У новорожденных, матери которых во время беременности получали опиоидные анальгетики, следует контролировать появление признаков синдрома отмены (неонатального абстинентного синдрома). Лечение может включать опиоидную и поддерживающую терапию.

Во время родов возрастает риск желудочного стаза и аспирационной пневмонии у женщин. Поскольку морфин быстро проникает через плацентарный барьер, его не следует применять в течение второго периода родов или преждевременных родов из-за риска вторичного угнетения дыхания у новорожденного/младенца.

Препарат содержит этанол, что следует учитывать при применении беременным.

Кормление грудью.

Недостаточно данных о безопасности его применения в период кормления грудью. Препарат не следует применять во время кормления грудью. Морфин выделяется в грудное молоко и, таким образом, может угнетать дыхание у новорожденного/младенца.

Фертильность.

Длительное применение опиоидных анальгетиков может вызвать гипогонадизм и недостаточность надпочечников у мужчин и женщин. Считается, что эти явления являются дозозависимыми и могут привести к аменорее, снижению либидо, бесплодию и эректильной дисфункции. Исследования на животных показали, что морфин может снизить фертильность. По результатам доклинических исследований на животных сообщалось о снижении фертильности и хромосомных повреждениях в половых клетках.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Сульфат морфина может неблагоприятно влиять на внимание и координацию движений, поэтому во время лечения нельзя управлять транспортными средствами и выполнять работу, связанную с риском, и для выполнения которой необходимы ловкость и быстрая реакция.

Этот эффект еще больше усиливается, когда препарат используется в сочетании с алкоголем или депрессантами ЦНС.

Способ применения и дозы.

Для перорального применения.

Дозировка.

Взрослые.	Рекомендуемая доза для взрослых составляет 10–20 мг (5–10 мл) каждые 4 часа. Максимальная суточная доза – 120 мг в сутки.
Дети:
Дети 13–18 лет:	рекомендуемая доза 5–20 мг (2,5–10 мл) каждые 4 часа. максимальная суточная доза – 120 мг в сутки.
Дети 6–12 лет:	рекомендуемая доза 5–10 мг (2,5–5 мл) каждые 4 часа. максимальная суточная доза – 60 мг в сутки.
Дети 1–5 лет:	рекомендуемая доза 5 мг (2,5 мл) каждые 4 часа. максимальная суточная доза – 30 мг в сутки.
Дети до 1 года:	не рекомендуется.

Дозировку можно увеличить под медицинским наблюдением в зависимости от интенсивности боли и анамнеза пациента в отношении потребности в обезболивании.

Титрование дозы может быть целесообразным при переводе пациентов с других препаратов морфина на лечение препаратом Ораморф.

Сульфат морфина легко всасывается из желудочно-кишечного тракта после перорального применения. Однако, когда препараты морфина применяются перорально вместо парентерального морфина, как правило, требуется увеличение дозы на 50–100 % для достижения того же уровня анальгезии.

Цели лечения и его прекращение

Перед началом терапии препаратом Ораморф следует согласовать с пациентом стратегию лечения, включая продолжительность и цели терапии. Во время лечения врач должен поддерживать частый контакт с пациентом, чтобы оценить необходимость продолжения лечения, рассмотреть вопрос о прекращении терапии и, при необходимости, скорректировать дозы. Когда пациенту больше не требуется терапия препаратом Ораморф, может быть целесообразно постепенно снижать дозу для предотвращения возникновения симптомов отмены (см. раздел «Особенности применения»).

Продолжительность лечения

Препарат Ораморф не следует применять дольше, чем это необходимо.

Особые группы пациентов.

Снижение дозы может быть целесообразным для пациентов пожилого возраста, а также пациентов с хроническим заболеванием печени, почечной недостаточностью, выраженным гипотиреозом, надпочечниковой недостаточностью, гипертрофией предстательной железы, шоком или в случаях, когда седативный эффект нежелателен.

Прекращение терапии.

Синдром абстиненции может возникать при резкой отмене опиоидов. Поэтому дозу следует постепенно снижать до прекращения приема.

Дети.

Применяют детям в возрасте от 1 года.

Передозировка.

Симптомы.

Признаки интоксикации морфином и передозировки могут включать миоз, угнетение дыхания и гипотензию. В более тяжелых случаях может развиться аспирационная пневмония, недостаточность кровообращения и углубление комы. У новорождённых и детей могут возникать судороги. Смерть может наступить от дыхательной недостаточности.

Лечение.

Взрослым назначают 0,4–2 мг налоксона внутривенно. Повторяют каждые 2–3 минуты, если необходимо, доводя до максимальной дозы 10 мг; либо применяют 2 мг в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы (4 мкг/мл).

Детям назначают налоксон в дозе 5–10 мкг на 1 кг массы тела. Если это не приводит к желаемому клиническому улучшению, вводят следующую дозу, составляющую 100 мкг/кг массы тела. Наиболее важно обеспечить проходимость дыхательных путей и достаточную вентиляцию. Принимают меры для поддержания уровня жидкости и электролитов. При необходимости можно применять кислород, внутривенные растворы и другие поддерживающие мероприятия. Пик концентрации морфина в плазме крови наступает через 15 минут после применения, поэтому промывание желудка и прием активированного угля являются малоеффективными. Внимание. Продолжительность действия налоксона (2–3 часа) может быть меньше, чем продолжительность действия передозировки морфином. Рекомендуется наблюдать за пациентом, пришедшим в сознание после лечения налоксоном, в течение не менее 6 часов после последней дозы налоксона.

Побочные реакции.

Наиболее частыми побочными реакциями на сульфат морфина при применении препарата в рекомендованных дозах являются тошнота, рвота, запор, сонливость и спутанность сознания. Эти эффекты обычно преходящие, поэтому стойкость таких симптомов может свидетельствовать о сопутствующей причине или передозировке. При прогрессировании терапии запоры не уменьшаются. Все эти нежелательные эффекты являются ожидаемыми и требуют адекватного лечения. При возникновении запора можно применять соответствующие слабительные средства. Препарат, даже в терапевтических дозах, вызывает угнетение дыхания и в меньшей степени — угнетение кровообращения. Угнетение дыхания, как правило, незначительное или умеренное и не приводит к серьезным последствиям у пациентов, не имеющих нарушений дыхательной функции; однако оно может вызывать тяжелые последствия у пациентов с бронхолегочными поражениями, такие как образование участка ателектаза.

В то же время после перорального или парентерального введения опиоидных анальгетиков наблюдалось тяжелое угнетение дыхания и кровообращения, приводившее к остановке дыхания и коллапсу. В случае внезапного прекращения терапии может возникнуть синдром отмены (см. раздел «Особенности применения»).

Действие морфина приводило к злоупотреблению этим препаратом и его неправомерному использованию. Длительное и неправильное применение препарата может привести к зависимости и наркомании. Ниже приведен перечень известных на сегодня побочных реакций, частота возникновения которых не установлена.

Со стороны иммунной системы: повышенная чувствительность, анафилактические реакции

Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, тахикардия, трепетание сердца, обморок, синкопе, угнетение кровообращения (даже в меньшей степени, чем дыхания), гипотензия (более выраженная при гиповолемии), покраснение лица.

Со стороны нервной системы: сонливость, головная боль, повышение внутричерепного давления, что может ухудшить имеющиеся нарушения головного мозга, аллодиния, гипералгезия, угнетение кровообращения, остановка дыхания, коллапс, нарушения зрения, головокружение, эмоциональное возбуждение, бессонница, раздражительность, тревожное возбуждение, эйфория и дисфория, астения и миоклонус (особенно у пожилых пациентов и пациентов с почечной недостаточностью, при передозировке или слишком быстром повышении дозы), гипергидроз.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: ощущение сухости во рту, тошнота, рвота, запор, неизвестно — панкреатит.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: дизурия, спазм мочевыводящих путей, олигурия и задержка мочи (более выраженные при сопутствующих уретропростатических патологиях).

Со стороны кожи и подкожных тканей: крапивница, зуд и другие кожные высыпания, покраснение лица, шеи и верхней части груди, гипергидроз, неизвестно — острый генерализованный экзантематозный пустулёз (ОГЭП).

Со стороны эндокринной системы: повышение эндокринной секреции вазопрессина и снижение адренокортикотропного гормона, тиреотропного гормона, 17-гидрокси- и 17-кетокортикостероидов.

Со стороны печени и/или билиарной системы: спазмы желчевыводящих путей с временным повышением амилазы и липазы в плазме, неизвестно — спазм сфинктера Одди.

Со стороны психики: спутанность сознания, психическое притупление, беспокойство, изменение настроения, дисфорическое настроение, состояния апатии, развитие зависимости и, особенно у пожилых пациентов, кошмары и галлюцинации.

Со стороны органов зрения: миоз.

Нарушения со стороны слуха и лабиринта: вертиго.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: угнетение дыхания, бронхоконстрикция. Большие дозы могут вызывать выраженное угнетение дыхания. У пациентов с астмой сульфат морфина может вызывать бронхоспазм, неизвестно — синдром центрального апноэ сна.

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: мышечная ригидность.

Общие нарушения и реакции в месте введения: гипотермия, лекарственная зависимость, синдром отмены.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: снижение либидо, эректильная дисфункция.

Описание отдельных побочных реакций

Повторное употребление Ораморф может привести к лекарственной зависимости, даже в терапевтических дозах. Риск развития лекарственной зависимости может варьироваться в зависимости от индивидуальных факторов риска пациента, дозировки и продолжительности лечения опиоидами (см. раздел «Особенности применения»).

Зависимость, синдром отмены (абстинентный) и злоупотребление.

Применение опиоидных анальгетиков может быть связано с развитием физической и/или психологической зависимости или толерантности. Абстинентный синдром может быть вызван внезапным прекращением применения опиоидов или введением антагонистов опиоидов, а иногда может наблюдаться в период между приемами препарата.

Физиологические симптомы синдрома отмены включают боль в теле, тремор, синдром беспокойных ног, диарею, животную колику, тошноту, гриппоподобные симптомы, тахикардию и мидриаз. Психологические симптомы включают дисфорическое настроение, тревожность и раздражительность. Одним из факторов развития наркотической зависимости является тяга к наркотикам.

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

Срок годности. 3 года.

Срок годности после первого вскрытия флакона — 3 месяца.

Условия хранения.

Хранить при температуре не выше 25 °С в оригинальной упаковке.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 100 мл препарата в флаконе, по 1 флакону с адаптером, крышкой с защитой от вскрытия детьми и мерной пипеткой в картонной упаковке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

Л. Молтени и К. деи Ф.лли Алитти Сосиета ди Эзерчицио С.п.А.

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности.

С.С. 67 (Тоско Романьола) Локалита Гранатьери — 50018 Скандиччи, Италия.