Oramorph

INSTRUKCJA dotyczÄ cÄ a stosowania leku Oramorph (ORAMORPH)

SkÅ ad:

substancja czynna: morphine sulfate;

1 ml roztworu doustnego zawiera morphine sulfate 2 mg;

substancje pomocnicze: sacharoza, roztwór glukozy, metyloparyben (E 218), propyloparyben (E 216), alkohol etylowy 96 %, woda oczyszczona.

PostaÄ c leku. Roztwór doustny.

GŠŠwne wŠasciwoŠci fizykochemiczne: przejrzysty, prawie bezbarwny roztwór, wolny od zawiesiny.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Leki przeciwbólowe. Alkaloidy jadwiÄ lu. Kod ATC N02A A01.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Morfina wiąże się z receptorami specyficznymi, zlokalizowanymi na różnych poziomach układu nerwowego centralnego, a także w różnych narządach obwodowych.

Redukuje odczucie bólu i reakcję na ból dzięki oddziaływaniu na receptory układu nerwowego centralnego.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie.

Morfina jest umiarkowanie wchłaniana z przewodu pokarmowego po podaniu doustnym. Po podaniu doustnym znakowanej morfiny u ludzi, szczytowe stężenie w osoczu osiągane jest w przybliżeniu po 15 minutach. Morfina podlega znacznemu metabolizmowi przy pierwszym przejściu przez wątrobę, co prowadzi do dostępności systemowej na poziomie około 25 %. Rozkład.

Po podaniu dawki terapeutycznej około jedna trzecia morfiny w osoczu wiąże się z białkami.

Metabolizm.

Metabolizm morfiny obejmuje głównie koniugację morfiny z glukuronidami 3- i 6-. Niewielkie ilości są również metabolizowane poprzez N-demetylację i N-dealkilację. Morfina-6-glukuronid wykazuje działanie farmakologiczne nieodróżnialne od działania morfiny. Okres półtrwania morfiny wynosi około 2 godzin. T1/2 morfiny-6-glukuronidu jest nieco dłuższy.

Wydalanie.

Niewielka ilość morfiny wydala się z kałem. Inna część wydala się z moczem, głównie w postaci koniugatów. Około 90 % pojedynczej dawki morfiny wydala się z organizmu w ciągu pierwszych 24 godzin. Możliwa jest obieg enterohepatalny morfiny i jej metabolitów, dlatego może występować niewielka ilość morfiny w moczu lub kale przez kilka dni po przyjęciu ostatniej dawki.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Ból o silnym natężeniu lub ból, który nie ustępuje po zastosowaniu analgezyków o słabszym działaniu, w tym ból spowodowany nowotworami złośliwymi.

Przeciwwskazania.

• Podwyższona wrażliwość na substancję czynną lub inne związki chemicznie spokrewnione oraz/lub na którykolwiek składnik preparatu. Wrażliwość na morfinę objawia się zaczerwienieniem twarzy, świądem i skurczem oskrzeli (może również wystąpić reakcja anafilaktyczna);
• ostra depresja oddychania, choroby obturacyjne dróg oddechowych, napady astmy oskrzelowej (zob. sekcję „Szczególne środki ostrożności przy stosowaniu” dotyczącą informacji o stosowaniu w przypadku kontrolowanej astmy);
• toksyczność sercowa spowodowana przewlekłym uszkodzeniem płuc;
• ostra toksykomania alkoholem;
• delirium;
• wszystkie formy ostrego brzucha oraz niedrożność mechaniczna jelit (zob. sekcję „Szczególne środki ostrożności przy stosowaniu”);
• podwyższone ciśnienie śródczaszkowe (zob. sekcję „Szczególne środki ostrożności przy stosowaniu”);
• urazy głowy (zob. sekcję „Szczególne środki ostrożności przy stosowaniu”);
• zabiegi operacyjne na przewodach żółciowych w wywiadzie;
• zaburzenia padaczkowe;
• niekontrolowana padaczka;
• depresja ośrodkowego układu nerwowego, szczególnie wywołana przez inne leki, takie jak środki nasenne, uspokajające, trankwilizatory itp.;
• śpiączka (zob. sekcję „Szczególne środki ostrożności przy stosowaniu”);
• fiochromocytyka. Morfina i niektóre inne opioidy mogą indukować uwalnianie endogennego histaminy i tym samym stymulować uwalnianie katecholamin;
• ostre/ciężkie choroby wątroby;
• jednoczesne stosowanie z inhibitorami monoaminooksydazy (MAO), a także w ciągu 2–3 tygodni po zakończeniu ich stosowania (zob. sekcję „Wzajemne oddziaływanie z innymi lekami oraz inne rodzaje oddziaływań”);
• jednoczesne stosowanie naltraksenu;
• stosowanie u dzieci poniżej 1 roku życia (zob. sekcję „Sposób dawkowania i stosowania”).

Oramorph zazwyczaj jest również przeciwwskazany w czasie ciąży i karmienia piersią (zob. sekcję „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Wzajemne oddziaływanie z innymi lekami oraz inne rodzaje oddziaływań.

Inhibitory monoaminooksydazy.

Wiadomo, że inhibitory MAO oddziałują z analgezykami narkotycznymi, powodując pobudzenie lub depresję ośrodkowego układu nerwowego oraz kryzys nadciśnieniowy lub hipotensyjny. Dlatego ich stosowanie w połączeniu z preparatem Oramorph jest przeciwwskazane.

Gabapentyna.

Znane są przypadki oddziaływania przy jednoczesnym stosowaniu morfiny i gabapentyny, prawdopodobnie z powodu nasilenia działań niepożądanych opioidów. Mechanizm tej interakcji jest nieznany. Dlatego stosowanie tych leków w połączeniu należy prowadzić z ostrożnością i dokładnie monitorować objawy depresji ośrodkowego układu nerwowego, takie jak senność, a dawkę gabapentyny lub morfiny należy odpowiednio zmniejszyć.

Rytonawir.

Obecnie brakuje wystarczających danych farmakokinetycznych dotyczących jednoczesnego stosowania rytonawiru z morfiną, jednak wiadomo, że rytonawir może zwiększać aktywność glukuroniltransferazy. Dlatego jednoczesne stosowanie rytonawiru i morfiny może prowadzić do obniżenia stężenia morfiny w osoczu krwi i możliwą utratę skuteczności analgezyjnej.

Ryfampicyna.

Ryfampicyna może obniżać stężenie morfiny w osoczu krwi i osłabiać jej działanie przeciwbólowe.

Cymetydyna.

Cymetydyna hamuje metabolizm morfiny.

Depresanty ośrodkowego układu nerwowego.

Należy zaznaczyć, że morfina nasila działanie depresantów ośrodkowego układu nerwowego, takich jak trankwilizatory, środki znieczulające, środki uspokajające, nasenne, neuroleptyki, trójcykliczne leki przeciwdziałające depresji oraz alkohol.

Esomolol.

Morfina może zwiększać stężenie esmololu w osoczu.

Domperydon/metoklopramid.

Analgetiki opioidowe, w tym morfina, mogą osłabiać działanie domperydonu i metoklopramidu na przewód pokarmowy.

Meksylidyna.

Jednoczesne stosowanie morfiny może spowolnić wchłanianie meksylidyny.

Środki przeciwwymiotne z grupy fenotiazyn.

Środki przeciwwymiotne z grupy fenotiazyn można stosować jednocześnie z morfiną, należy jednak uwzględnić ich działanie hipotensyjne.

Środki uspokajające, takie jak benzodiazepiny lub analogiczne leki.

Jednoczesne stosowanie opioidów z lekami uspokajającymi, takimi jak benzodiazepiny lub analogiczne leki, zwiększa ryzyko sedacji, depresji oddychania, śpiączki i śmierci z powodu dodatkowego depresyjnego wpływu na OUN. Dawkę i czas trwania jednoczesnego stosowania należy ograniczyć (zob. sekcję „Szczególne środki ostrożności przy stosowaniu”).

Stosowanie morfiny w połączeniu z innymi środkami depresyjnymi działania na ośrodkowy układ nerwowy, takimi jak inne leki modyfikujące działanie morfiny (środki przeciwbólowe, przeciwkaszlowe i substytucyjne), trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, neuroleptyki (w tym fenotiazyny), barbiturany, benzodiazepiny, anksjolityki inne niż benzodiazepiny (np. meprobamat), środki nasenne, środki uspokajające (amitryptylina, doksepin, mianseryna, mirtezapina, trimipramina), uspokajające antyhistaminowe H1, leki obniżające ciśnienie krwi działające centralnie, baklofen, talidomid, gabapentyna lub pregabalina oraz alkohol, może nasilać niepożądane efekty morfiny, w szczególności depresję funkcji oddechowych. Leki hamujące układ cytochromu P450, np. cymetydyna, spowalniają metabolizm morfiny, prowadząc do zwiększenia jej stężenia w osoczu krwi.

Morfina może potencjować działanie blokerów nerwowo-mięśniowych, miorelaksantów, dykumarolu i innych doustnych leków przeciwkrzepnących.

Działanie leków moczogonnych może być osłabione.

Przeciwwskazane kombinacje.

• Inhibitory monoaminooksydazy.

Z powodu depresji ośrodkowego układu nerwowego jednoczesne stosowanie może prowadzić do hipotensji i depresji oddychania (zob. sekcję „Przeciwwskazania”).

• Naltraksen.

W przypadku jednoczesnego stosowania pacjent może nie odpowiadać na działanie przeciwbólowe morfiny.

Niezalecane kombinacje.

• Alkohol.

Alkohol nasila działanie uspokajające morfiny. Jednoczesne stosowanie może zwiększyć ryzyko zaburzeń czujności, co może uczynić prowadzenie pojazdów i pracę z innymi urządzeniami niebezpiecznymi. Nie zaleca się spożywania alkoholu ani przyjmowania leków zawierających alkohol.

Kombinacje wymagające szczególnych środków ostrożności przy stosowaniu.

• Ryfampicyna.

Jednoczesne stosowanie obniża stężenie i aktywność morfiny oraz jej aktywnego metabolitu. Podczas i po zakończeniu terapii ryfampicyną należy dokładnie obserwować stan pacjenta i, jeśli to konieczne, skorygować dawkę morfiny.

• Cymetydyna i inne inhibitory cytochromu P450.

Takie leki spowalniają rozkład morfiny, co prowadzi do zwiększenia jej stężenia w osoczu krwi.

• Inhibitor P2Y12.

U pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, którzy otrzymywali morfinę, obserwowano spowolniony i osłabiony wpływ doustnej terapii przeciwkrzepnej inhibitorem P2Y12. Ta interakcja może być związana z obniżoną motoryką przewodu pokarmowego i dotyczyć innych opioidów. Kliniczne znaczenie jest nieznane, ale dane wskazują na możliwość zmniejszenia skuteczności inhibitora P2Y12 u pacjentów przyjmujących jednocześnie morfinę i inhibitor P2Y12 (zob. sekcję „Szczególne środki ostrożności przy stosowaniu”). U pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, u których nie można zrezygnować z morfiny, a szybkie hamowanie P2Y12 jest kluczowe, można rozważyć zastosowanie inhibitora P2Y12 dożylnie.

Kombinacje, które należy wziąć pod uwagę.

• Inne przeciwbólowe agonisty morfiny (alfentanil, kodeina, dekszmorafamid, dekspropoksyfen, dihydrokodeina, fentanyl, oksykodon, petydyna, fenoperydyna, remifentanil, sufentanil, tramadol).
• Środki przeciwkaszlowe modyfikujące działanie morfiny (dekstrorotatory: dekstrometorfan, noskapina, falkodyn).
• Przeciwkaszlowe leki morfinowe (kodeina, etylomorfina).
• Barbiturany.
• Inne środki uspokajające (neuroleptyki, uspokajające leki przeciwdepresyjne, miorelaksanty, uspokajające antyhistaminowe H1). Jednoczesne stosowanie może nasilać depresję ośrodkową i zwiększać ryzyko zaburzeń czujności, co może uczynić prowadzenie pojazdów i pracę z innymi urządzeniami niebezpiecznymi.
• Leki przeciwkrzepne doustne (w tym dykumarol). Morfina może potencjować działanie tych leków.
• Moczopędne. Morfina może hamować działanie moczopędne.

Szczególne zagadnienia dotyczące stosowania.

Oramorph, ze względu na działanie przeciwbólowe oraz wpływ na poziom świadomości, średnicę źrenic i dynamikę oddychania, może utrudnić ocenę kliniczną stanu pacjenta i utrudnić rozpoznanie ciężkich stanów brzusznych.

Sulfat morfiny należy stosować z ostrożnością:

• w pierwszych 24 godzinach po zabiegu operacyjnym,
• u pacjentów z niedoczynnością tarczycy (patrz „Sposób dawkowania i stosowania***”*** ),
• w przypadkach, gdy występuje obniżona funkcja oddechowa (kiłoschylanie, emfizema, serce płucne, ciężkie otyłość).

Astma.

Leki z grupy opioidów mogą być stosowane ostrożnie u pacjentów z kontrolowaną astmą oskrzelową. Jednakże leki te są przeciwwskazane w przypadku zaostrzeń astmy oskrzelowej.

Urazy głowy i podwyższone ciśnienie śródczaszkowe.

Oramorph jest przeciwwskazany u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym, urazami mózgu i śpiączką. Zdolność morfiny do podnoszenia ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego może być znacznie zwiększona, jeśli u pacjenta ciśnienie śródczaszkowe jest już podwyższone na skutek urazu. Ponadto morfina może powodować dezorientację, miozę, wymioty i inne działania niepożądane, które mogą maskować przebieg kliniczny u pacjentów z urazem mózgu.

Choroby narządów jamy brzusznej.

Sulfat morfiny nie należy stosować w przypadku zagrożenia wystąpienia niedrożności paralitycznej jelita lub gdy pacjent ma niedrożność jelit lub niedrożność dróg żółciowych. Stosowanie leku należy natychmiast przerwać, jeśli pojawi się podejrzenie wystąpienia lub rozwoju niedrożności paralitycznej podczas terapii.

Należy stosować z ostrożnością u pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego o charakterze obturacyjnym, kolikami żółciowymi, po operacjach dróg żółciowych, z ostrym zapaleniem trzustki lub z przerostem prostaty. W przypadku wystąpienia zaparć należy stosować odpowiednie środki przeczyszczające.

Należy stosować z ostrożnością u pacjentów z chorobami zapalnymi jelit. Stosowanie morfiny może maskować rozpoznanie lub przebieg kliniczny u pacjentów z ostrym przebiegiem chorób narządów jamy brzusznej oraz powikłań po operacjach brzusznych.

Działanie hipotensyjne.

Stosowanie morfiny może powodować ciężką hipotensję u pacjentów, którzy nie są w stanie utrzymać hemostatycznego ciśnienia krwi z powodu zmniejszonego objętości krwi lub przy jednoczesnym podawaniu leków, takich jak fenotiazyne lub niektóre środki znieczulające.

Zależność, zespół odstawienia (abstynencyjny) i nadużycia.

Stosowanie opioidowych środków przeciwbólowych może wiązać się z rozwojem uzależnienia fizycznego i/lub psychicznego oraz tolerancji. Tolerancja to stan, w którym pacjent potrzebuje wyższych dawek morfiny w krótszych odstępach czasu, aby osiągnąć ten sam efekt przeciwbólowy. Tolerancja na większość efektów morfiny rozwija się zazwyczaj w ciągu 2–3 tygodni terapii dawkami średnimi, szybciej przy wyższych dawkach. Po zakończeniu leczenia tolerancja zmniejsza się i znika w ciągu 2 tygodni. Uzależnienie od morfiny może być zarówno fizyczne, jak i psychiczne. Jest to stan, który powstaje po wielokrotnym podawaniu leku. Charakteryzuje się silnym pragnieniem przyjmowania leku lub innej substancji o podobnych właściwościach i może się rozwinąć po 1–2 tygodniach leczenia w dawkach terapeutycznych. Ryzyko wzrasta wraz z dłuższym okresem stosowania leku i zwiększaniem dawki. Objawy można zminimalizować poprzez dostosowanie dawki lub formy leku oraz stopniowe odstawienie morfiny. O szczegółowych objawach patrz sekcja „Działania niepożądane”. Objawy odstawienia mogą wystąpić po nagłym przerwaniu leczenia lub po podaniu antagonisty morfiny, np. naloksonu. Nagłe przerwanie przyjmowania morfiny u pacjenta fizycznie uzależnionego powoduje zespół odstawienia, którego ciężkość zależy od typu pacjenta, podanej dawki, częstotliwości przyjmowania i długości leczenia. Objawy odstawienia zazwyczaj pojawiają się w ciągu kilku godzin, osiągają maksymalną intensywność po 36–72 godzinach, a następnie stopniowo ustępują. Objawy obejmują: ziewanie, midriazę, łzawienie, rynoręę, kichanie, lęk, drżenie, ból głowy, osłabienie, pocenie się, niepokój, drażliwość, zaburzenia snu lub bezsenność, niepokój, pobudzenie, anoreksję, nudności, wymioty, biegunkę z odwodnieniem, ból kości, skurcze brzuszne i mięśniowe, tachykardię, tachypneę, nadciśnienie tętnicze, podwyższenie temperatury ciała oraz zaburzenia naczynioruchowe.

Przy braku leczenia najbardziej wyraźne objawy odstawienia ustępują po 5–14 dniach. Z tego powodu Oramorph nie należy przepisywać w przypadku bólu, który można leczyć słabszymi lekami przeciwbólowymi, ani pacjentom, którzy nie są pod ścisłym nadzorem medycznym. Sulfat morfiny jest agonistą opioidowym i środkiem narkotycznym podlegającym kontroli. Jak w przypadku innych agonistów opioidowych, możliwe są przypadki nadużyć sulfatu morfiny. Należy to brać pod uwagę przy przepisywaniu morfiny w sytuacjach, gdy lekarz lub farmaceuta obawiają się ryzyka nadużycia lub nielegalnego stosowania leku przez pacjenta. Morfina ma potencjał uzależniający podobny do innych silnych agonistów opioidowych i należy ją stosować z szczególną ostrożnością u pacjentów nadużywających alkoholu i narkotyków. Nadużycia sulfatu morfiny możliwe są również przy stosowaniu inhalacyjnym lub parenteralnym. Taki sposób stosowania znacznie zwiększa ryzyko przedawkowania i śmierci u osób uzależnionych od narkotyków.

Reakcje nadwrażliwości.

Podczas stosowania leku wystąpiły reakcje nadwrażliwości i reakcje anafilaktyczne. Należy stosować z ostrożnością u pacjentów z alergicznymi reakcjami na opiaty w wywiadzie. Oramorph jest przeciwwskazany u pacjentów z znaną nadwrażliwością na siarczan morfiny. Osobliwe grupy pacjentów.

Morfina jest metabolizowana w wątrobie, dlatego z powodu ryzyka zwiększenia jej biouczynności doustnej lek należy stosować z ostrożnością u pacjentów z chorobą wątroby. Należy zmniejszyć dawkę leku u pacjentów z przewlekłą niewydolnością wątroby i nerek, z zaawansowaną niedoczynnością tarczycy, niewydolnością nadnerczy, przerostem prostaty lub w szoku. Aktywny metabolit morfina-6-glukuronid może gromadzić się u pacjentów z niewydolnością nerek, co prowadzi do depresji oddychania i działania na ośrodkowy układ nerwowy.

Zaburzenia oddychania podczas snu

Opioidy mogą powodować zaburzenia oddychania podczas snu, w tym centralne bezdechy senny (CBS) i hipoksję podczas snu. Stosowanie opioidów zwiększa ryzyko wystąpienia CBS, co jest zależne od dawki. U pacjentów z CBS należy rozważyć możliwość zmniejszenia całkowitej dawki opioidów.

Ciężkie działania niepożądane na skórę

Zgłaszano ostry, uogólniony egzantematyczny pęcherzyca (OEGP), który może zagrażać życiu lub prowadzić do skutku śmiertelnego, w związku ze stosowaniem morfiny. Większość tych reakcji pojawiała się w pierwszych 10 dniach leczenia. Pacjentów należy poinformować o objawach i objawach OEGP i zalecić im, aby skontaktowali się z lekarzem w przypadku wystąpienia takich objawów.

Jeśli pojawiają się objawy wskazujące na te reakcje skórne, morfinę należy odstawić i rozważyć możliwość leczenia alternatywnego.

Zaburzenia układu wątrobowo-żółciowego

Morfina może powodować dysfunkcję i skurcz zwieracza Oddiego, co prowadzi do podwyższenia ciśnienia wewnątrzbrzusznego i zwiększa ryzyko wystąpienia objawów ze strony dróg żółciowych i zapalenia trzustki.

Zaburzenia związane z przyjmowaniem opioidów (nadużycia i uzależnienia)

Tolerancja oraz uzależnienie fizyczne i/lub psychiczne mogą się rozwinąć po wielokrotnym stosowaniu opioidów, takich jak Oramorph.

Wielokrotne stosowanie leku Oramorph może prowadzić do zaburzeń związanych z przyjmowaniem opioidów (ZWO). Wyższa dawka opioidów i dłuższy okres ich stosowania mogą zwiększyć ryzyko rozwoju ZWO. Nadużycie lub celowe niewłaściwe stosowanie leku Oramorph może prowadzić do przedawkowania i/lub śmierci. Ryzyko rozwoju ZWO jest zwiększone u pacjentów z wywiadem osobistym lub rodzinnym (rodzice lub rodzeństwo) zaburzeń związanych z przyjmowaniem substancji psychoaktywnych (w tym zaburzeń związanych z alkoholem), u osób aktualnie używających wyrobów tytoniowych lub u pacjentów z istniejącymi innymi zaburzeniami psychicznymi (np. ciężka depresja, lęk, zaburzenia osobowości).

Przed rozpoczęciem i w trakcie terapii lekiem Oramorph należy omówić z pacjentem cele leczenia i schemat zakończenia leczenia (patrz sekcja „Sposób dawkowania i stosowania”). Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia pacjenta należy również poinformować o ryzykach i objawach ZWO. Pacjentom należy zalecić kontakt z lekarzem w przypadku pojawienia się takich objawów.

Pacjenci powinni być pod nadzorem w celu wykrycia objawów zachowania uzależniającego (np. zbyt wcześnie zgłaszane prośby o dodatkową dawkę). Obejmuje to sprawdzanie współistniejącego przyjmowania opioidów i leków psychoaktywnych (w szczególności benzodiazepin). Pacjentom z objawami i objawami ZWO należy rozważyć możliwość konsultacji z lekarzem uzależnień.

Dodatkowe substancje.

Pacjentom z rzadką dziedziczną nietolerancją fruktozy, malabsorpcją glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie należy stosować tego leku.

Lek zawiera substancje pomocnicze: metyloparaben (E 218) i propyloparaben (E 216), które mogą powodować reakcje alergiczne (możliwie opóźnione).

Ten lek zawiera 10 obj.% etanolu (alkoholu), czyli do 0,81 g, co odpowiada 20 ml piwa, 8,3 ml wina, w danej dawce. Jest szkodliwy dla pacjentów z alkoholizmem. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu u kobiet w ciąży i karmiących piersią, dzieci, pacjentów z chorobami wątroby i chorych na padaczkę.

Zespół ostrego klatki piersiowej (ZOKP) u pacjentów z anemią sierpowatą (AS). Objawy ZOKP są uzasadnione. Ze względu na możliwy związek między ZOKP a stosowaniem morfiny u pacjentów z AS, którzy otrzymywali morfinę podczas kryzu wazookluzyjnego, uzasadnione jest monitorowanie objawów ZOKP.

Ryzyka związane z jednoczesnym stosowaniem leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub leki analogiczne.

Jednoczesne stosowanie doustnego roztworu Oramorphu i leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub leki analogiczne, może powodować osłabienie, depresję oddychania, śpiączkę i skutek śmiertelny (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”). Z powodu tych ryzyk współlekowanie tymi uspokajającymi lekami jest możliwe tylko w przypadku braku alternatywnych opcji leczenia. Jeśli podjęto decyzję o przepisaniu Oramorphu, roztworu doustnego, jednocześnie z lekami uspokajającymi, należy stosować najniższą skuteczną dawkę, a czas trwania leczenia powinien być jak najkrótszy.

Stan pacjentów należy dokładnie monitorować pod kątem objawów depresji oddychania i osłabienia. Z tego powodu zdecydowanie zaleca się informowanie pacjentów i ich opiekunów o takich objawach (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Przyjmowanie doustnych leków przeciwpłytkowych – inhibitorów P2Y12.

W pierwszym dniu jednoczesnego stosowania inhibitora P2Y12 i morfiny obserwowano zmniejszenie skuteczności leczenia inhibitorami P2Y12.

Niewydolność nadnerczy.

Środki przeciwbólowe opioidowe mogą powodować odwracalną niewydolność nadnerczy, wymagającą kontroli i terapii zastępczej glukokortykosteroidami.

Objawy niewydolności nadnerczy mogą obejmować, na przykład, nudności, wymioty, utratę apetytu, zmęczenie, osłabienie, zawroty głowy lub niskie ciśnienie tętnicze.

Obniżenie hormonów płciowych i podwyższenie prolaktyny.

Długotrwałe stosowanie opioidowych środków przeciwbólowych może być związane z obniżeniem poziomu hormonów płciowych i podwyższeniem poziomu prolaktyny. Objawy obejmują obniżenie libidum, impotencję lub amenoreę.

Hiperanalgia.

Hiperanalgia, która nie reaguje na dalsze zwiększanie dawki morfiny, może wystąpić, w szczególności przy stosowaniu leku w wysokich dawkach. Może być konieczne zmniejszenie dawki morfiny lub zmiana opioidu.

Ryfampicyna.

Stężenia morfiny w osoczu mogą być obniżone przez ryfampicynę. Należy monitorować działanie przeciwbólowe morfiny i dostosowywać dawki morfiny podczas i po leczeniu ryfampicyną.

Zapobiegawcze środki ostrożności.

Morfina powinna być przepisywana z ostrożnością osobom starszym, bardzo starszym lub osłabionym (patrz sekcja „Sposób dawkowania i stosowania”) oraz pacjentom cierpiącym na:

• organiczne choroby mózgu;
• niewydolność oddechową i przewlekłe uszkodzenia płuc (szczególnie jeśli są związane z hipersekrecją oskrzeli), a także w przypadku wszystkich stanów powodujących obturację dróg oddechowych i w przypadku zmniejszonego rezerwu oddechowego (np. kiłoschylanie i otyłość);
• koliki żółciowe lub nerkowe;
• przerost prostaty;
• miksedemę i nadczynność tarczycy;
• ostrą żółtaczkę i choroby wątroby;
• przewlekłe zaburzenia funkcji nerek i wątroby (patrz sekcja „Sposób dawkowania i stosowania”);
• niewydolność nadnerczy;
• szok i ciężki stan hipotensyjny;
• powolny transport w przewodzie pokarmowym i zapalne lub obturacyjne zaburzenia jelit;
• uzależnienie od opioidów;
• zaburzenia sercowo-naczyniowe i arytmie serca;

oraz pacjentom po zabiegach chirurgicznych na drogach moczowych.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża.

Brak wystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania w czasie ciąży.

Morfina przenika przez barierę łożyskową, dlatego lek nie powinien być stosowany w czasie ciąży, szczególnie w pierwszym trymestrze. Stosowanie leku w czasie ciąży jest możliwe tylko wtedy, gdy oczekiwana korzyść przeważa wszelkie możliwe ryzyko dla płodu.

Podczas stosowania leku w czasie ciąży należy pamiętać, że u dzieci, których matki stale przyjmują morfinę, może wystąpić zespół odstawienia. U noworodków, których matki w czasie ciąży przyjmowały opioidowe środki przeciwbólowe, należy monitorować objawy zespołu odstawienia (zespołu abstynencyjnego noworodków). Leczenie może obejmować terapię opioidową i wspierającą.

W czasie porodów zwiększa się ryzyko stazu żołądka i zapalenia płuc aspiracyjnego u kobiet. Ponieważ morfina szybko przenika przez barierę łożyskową, nie należy jej stosować w drugim okresie porodowym ani przedwczesnych porodach z powodu ryzyka wtórnej depresji oddychania u noworodka.

Lek zawiera etanol, co należy uwzględnić przy stosowaniu u kobiet w ciąży.

Karmienie piersią.

Brak wystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania w okresie karmienia piersią. Leku nie należy stosować w czasie karmienia piersią. Morfina wydzielana jest z mlekiem matki i może powodować depresję oddychania u noworodka.

Plodność.

Długotrwałe stosowanie opioidowych środków przeciwbólowych może powodować hipogonadyzm i niewydolność nadnerczy u mężczyzn i kobiet. Uważa się, że te zjawiska są zależne od dawki i mogą prowadzić do amenorei, obniżenia libidum, bezpłodności i dysfunkcji erektilnej. Badania na zwierzętach wykazały, że morfina może obniżać płodność. Wyniki badań przedklinicznych na zwierzętach wskazują na obniżenie płodności i uszkodzenia chromosomowe w komórkach rozrodczych.

Wpływ na zdolność reagowania przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub innych maszyn.

Sulfat morfiny może negatywnie wpływać na uwagę i koordynację ruchową, dlatego podczas leczenia nie należy prowadzić pojazdów mechanicznych ani wykonywać pracy związanej z ryzykiem, wymagającej sprawności i szybkiej reakcji.

Ten efekt jest jeszcze silniej nasilany, gdy lek stosuje się w połączeniu z alkoholem lub depresjantami OUN.

Sposób stosowania i dawki.

Do stosowania doustnego.

Dozowanie.

Dawkę można zwiększyć pod nadzorem lekarskim w zależności od nasilenia bólu i wywiadu pacjenta dotyczącego potrzeby leczenia przeciwbólowego.

Tytrowanie dawki może być wskazane u pacjentów przekazywanych z innych leków zawierających morfinę na leczenie lekiem Oramorph.

Siarczan morfiny jest łatwo wchłaniany z przewodu pokarmowego po podaniu doustnym. Jednak gdy leki zawierające morfinę stosuje się doustnie zamiast morfiny dożylnej, zazwyczaj konieczne jest zwiększenie dawki o 50–100 % w celu osiągnięcia tego samego poziomu analgezji.

Cele leczenia i jego zaprzestanie

Przed rozpoczęciem terapii lekiem Oramorph należy uzgodnić z pacjentem strategię leczenia, w tym jego czas trwania i cele. Podczas terapii lekarz powinien utrzymywać częsty kontakt z pacjentem, aby ocenić konieczność kontynuowania leczenia, rozważyć możliwość jego zaprzestania oraz w razie potrzeby dostosować dawki. Gdy pacjent nie wymaga już terapii lekiem Oramorph, może być wskazane stopniowe zmniejszanie dawki w celu zapobieżenia wystąpieniu objawów odstawienia (patrz punkt „Szczególne środki ostrożności”).

Czas trwania leczenia

Leku Oramorph nie należy stosować dłużej, niż to konieczne.

Osoby z grup szczególnych.

Zmniejszenie dawki może być wskazane u pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby, niewydolnością nerek, wyrażonym hipotyreozą, niedostatecznością nadnerczy, przerostem gruczołu krokowego, wstrząsem lub w przypadkach, gdy efekt uspokajający jest niepożądany.

Zaprzestanie terapii.

Zespół abstynencyjny może wystąpić w przypadku nagłego zaprzestania przyjmowania opioidów. Dlatego dawkę należy stopniowo zmniejszać aż do całkowitego odstawienia.

Dzieci.

Stosuje się u dzieci od 1. roku życia.

Przedawkowanie.

Objawy.

Objawy zatrucia morfiną i przedawkowania mogą obejmować miazgię, osłabienie oddychania i hipotensję. W cięższych przypadkach może rozwinąć się zapalenie płuc aspiracyjne, niewydolność krążenia i pogłębienie śpiączki. U niemowląt i dzieci może dojść do wystąpienia drgawek. Śmierć może nastąpić w wyniku niewydolności oddechowej.

Leczenie.

Dorośli powinni otrzymać 0,4–2 mg naloksonu dożylnie. Powtarza się co 2–3 minuty, jeśli to konieczne, aż do osiągnięcia maksymalnej dawki 10 mg; lub stosuje się 2 mg w 500 ml roztworu izotonicznego chlorku sodu lub 5 % roztworu glukozy (4 µg/ml).

Dzieci powinny otrzymać nalokson w dawce 5–10 µg na 1 kg masy ciała. Jeśli to nie prowadzi do pożądanego poprawy klinicznej, podaje się kolejną dawkę wynoszącą 100 µg/kg masy ciała. Najważniejsze jest zapewnienie przepływu dróg oddechowych i wystarczającej wentylacji. Należy podjąć środki wspierające równowagę płynów i elektrolitów. W razie potrzeby można podać tlen, dożylne wlewy płynów oraz inne środki wspierające. Szczyt stężenia morfiny we krwi osiąga się 15 minut po podaniu, dlatego przepłukanie żołądka i podanie węgla aktywnego są mało skuteczne. Uwaga. Czas trwania działania naloksonu (2–3 godziny) może być krótszy niż czas trwania działania przedawkowania morfiny. Zaleca się obserwację pacjenta, który odzyskał przytomność po leczeniu naloksonem, przez co najmniej 6 godzin od ostatniej dawki naloksonu.

Działania niepożądane.

Najczęstsze działania niepożądane związane z zastosowaniem siarczanu morfiny w zalecanych dawkach to nudności, wymioty, zaparcia, senność i dezorientacja. Te efekty są zazwyczaj przemijające, dlatego trwałość takich objawów może wskazywać na współistniejącą przyczynę lub przedawkowanie. Zaparcia nie ustępują w miarę postępu terapii. Wszystkie te niepożądane skutki są oczekiwane i wymagają odpowiedniego leczenia. W przypadku wystąpienia zaparć można stosować odpowiednie środki przeczyszczające. Preparat, nawet w dawkach terapeutycznych, powoduje depresję oddychania oraz w mniejszym stopniu – depresję krążenia. Depresja oddychania jest zazwyczaj niewielka lub umiarkowana i nie prowadzi do poważnych skutków u pacjentów bez zaburzeń czynności oddechowej; może jednak powodować ciężkie skutki u pacjentów z chorobami oskrzelowo-płucnymi, takimi jak powstawanie obszarów atelektazji.

Jednocześnie po podaniu doustnym lub parenteralnym środków przeciwbólowych o działaniu narkotycznym obserwowano ciężką depresję oddychania i krążenia, prowadzącą do zatrzymania oddechu i kolapsu. W przypadku nagłego przerwania terapii może wystąpić zespół odstawienia (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Działanie morfiny prowadziło do nadużywania tego leku i jego niezgodnego z przeznaczeniem wykorzystania. Długotrwałe i nieprawidłowe stosowanie preparatu może prowadzić do uzależnienia i nałogu. Poniżej przedstawiono listę znanych dotychczas działań niepożądanych, których częstość występowania nie została ustalona.

Ze strony układu odpornościowego: nadwrażliwość, reakcje anafilaktyczne

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: bradykardia, tachykardia, kołatanie serca, omdlenia, syncope, depresja krążenia (nawet w mniejszym stopniu niż oddychania), hipotensja (bardziej nasilona przy hipowolemii), zaczerwienienie twarzy.

Ze strony układu nerwowego: senność, ból głowy, podwyższenie ciśnienia śródczaszkowego, co może pogorszyć istniejące zaburzenia mózgu, alodynia, hiperalgezja, depresja krążenia, zatrzymanie oddechu, kolaps, zaburzenia wzroku, zawroty głowy, pobudzenie emocjonalne, bezsenność, drażliwość, pobudzenie lękowe, euforia i dysforia, osłabienie i mioklonus (szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku i pacjentów z niewydolnością nerek, przy przedawkowaniu lub zbyt szybkim zwiększaniu dawki), hiperhidroza.

Ze strony przewodu pokarmowego: uczucie suchości w ustach, nudności, wymioty, zaparcia, nieznane – zapalenie trzustki.

Ze strony nerek i dróg moczowych: dysuria, skurcz dróg moczowych, oliguria i zatrzymanie moczu (bardziej nasilone przy współistniejących patologiach uretro-prostatycznych).

Ze strony skóry i tkanek podskórnych: pokrzywka, swędzenie i inne wysypki skórne, zaczerwienienie twarzy, szyi i górnej części klatki piersiowej, hiperhidroza, nieznane – ostrą ogólnoustrojową pustulową egzantemę (OGPE).

Ze strony układu endokrynnego: zwiększenie wydzielania endokrynnej sekrecji wazopresyny oraz zmniejszenie wydzielania hormonu adrenokortykotropowego, hormonu tyreotropowego, 17-hydroksy- i 17-węglowanych kortykosteroidów.

Ze strony wątroby i/lub układu żółciowego: skurcze dróg żółciowych z tymczasowym wzrostem stężenia amylazy i lipazy w osoczu, nieznane – skurcz zwieracza Oddiego.

Ze strony psychiki: dezorientacja, stępienie psychiczne, niepokój, zmiana nastroju, nastrój dysforyczny, apatyczne stany, rozwój uzależnienia oraz, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku, koszmary i halucynacje.

Ze strony narządu wzroku: miazga.

Zaburzenia ze strony słuchu i błędnika: zawroty głowy.

Ze strony układu oddechowego, narządów klatki piersiowej i jamy opłucnowej: depresja oddychania, skurcz oskrzeli. Duże dawki mogą powodować nasilone depresję oddychania. U pacjentów z astmą siarczan morfiny może powodować skurcz oskrzeli, nieznane – zespół centralnego bezdechu sennego.

Zaburzenia ze strony tkanki kostno-mięśniowej i tkanki łącznej: sztywność mięśniowa.

Zaburzenia ogólne i reakcje w miejscu podania: hipotermia, uzależnienie lekowe, zespół odstawienia.

Ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: obniżenie libidum, zaburzenia erekcji.

Opis wybranych działań niepożądanych

Powtarzane stosowanie Oramorph może prowadzić do uzależnienia lekowego, nawet w dawkach terapeutycznych. Ryzyko rozwoju uzależnienia lekowego może się różnić w zależności od indywidualnych czynników ryzyka pacjenta, dawkowania i długości leczenia opioidami (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Uzależnienie, zespół odstawienia (abstynencyjny) i nadużywanie.

Stosowanie opioidowych środków przeciwbólowych może wiązać się z rozwojem uzależnienia fizycznego i/lub psychicznego lub tolerancji. Zespół abstynencyjny może być spowodowany nagłym przerwaniem stosowania opioidów lub podaniem antagonistów opioidów, a czasem może występować w okresie między dawkami leku.

Objawy fizjologiczne zespołu odstawienia obejmują ból ciała, drżenie, zespół niespokojnych nóg, biegunkę, bóle brzucha, nudności, objawy grypopodobne, tachykardię i midriazę. Objawy psychiczne obejmują nastrój dysforyczny, niepokój i drażliwość. Jednym z czynników rozwoju uzależnienia narkotykowego jest popęd do używania narkotyków.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Zgłaszanie działań niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Pozwala to na monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka związanego ze stosowaniem tego leku. Pracownicy medyczni i farmaceutyczni, a także pacjenci lub ich ustawowo uprawnieni przedstawiciele powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych oraz braku skuteczności leku poprzez zautomatyzowany system informacyjny nadzoru farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności. 3 lata.

Okres ważności po pierwszym otwarciu fiolki – 3 miesiące.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 25 °C w oryginalnym opakowaniu.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

100 ml preparatu w fiolce, 1 fiolka z adapterem, kapslem zabezpieczającym przed otwarciem przez dzieci i dozownikiem w opakowaniu tekturowym.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent.

L. Molteni & C. dei F.lli Alitti Società di Esercizio S.p.A.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

S.S. 67 (Tosko Romagnola) Località Granatico - 50018 Scandicci, Włochy.