Oromorph

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL MEDICINALE ORAMORPH (ORAMORPH)

Composizione:

Principio attivo: morphine sulfate;

1 ml di soluzione orale contiene 2 mg di solfato di morfina;

Eccipienti: saccarosio, soluzione di glucosio, metilparabene (E 218), propilparabene (E 216), etanolo 96 %, acqua depurata.

Forma farmaceutica. Soluzione orale.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: soluzione limpida, quasi incolore, priva di particelle in sospensione.

Gruppo farmacoterapeutico.

Analgesici. Oppioidi. Alcaloidi dell'oppio. Codice ATC N02AA01.

Proprietà farmacodinamiche.

Farmacodinamica.

La morfina si lega a recettori specifici localizzati a vari livelli del sistema nervoso centrale, nonché in diversi organi periferici.

Riduce la sensazione di dolore e la reazione al dolore grazie all'interazione con i recettori del sistema nervoso centrale.

Farmacocinetica.

Assorbimento.

La morfina viene moderatamente assorbita dal tratto gastrointestinale dopo somministrazione orale. Dopo l'applicazione orale di morfina marcata nell'uomo, il livello massimo nel plasma viene raggiunto approssimativamente dopo 15 minuti. La morfina subisce un significativo metabolismo al primo passaggio epatico, determinando una biodisponibilità sistemica di circa il 25%.

Distribuzione.

Dopo l'applicazione di una dose terapeutica, circa un terzo della morfina presente nel plasma è legato alle proteine.

Metabolismo.

Il metabolismo della morfina consiste principalmente nella coniugazione della morfina con i glucuronidi in posizione 3 e 6. Piccole quantità vengono inoltre metabolizzate tramite N-demetilazione e N-dealchilazione. Il morfina-6-glucuronide possiede effetti farmacologici paragonabili a quelli della morfina. Il tempo di dimezzamento della morfina è di circa 2 ore. Il T1/2 del morfina-6-glucuronide è leggermente più lungo.

Eliminazione.

Una piccola quantità di morfina viene eliminata con le feci. La restante parte viene escreta nelle urine, principalmente sotto forma di coniugati. Circa il 90% della dose singola di morfina viene eliminato dall'organismo entro le prime 24 ore. È possibile una circolazione enteroepatica della morfina e dei suoi metaboliti, pertanto può essere riscontrata una piccola quantità di morfina nelle urine o nelle feci per diversi giorni dopo l'assunzione dell'ultima dose.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Sindrome dolorosa di intensità grave o dolore non controllato da analgesici meno potenti, compreso il dolore associato a neoplasie maligne.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità alla sostanza attiva o ad altre sostanze strettamente correlate dal punto di vista chimico, e/o a uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale. L’ipersensibilità alla morfina si manifesta con arrossamento del viso, prurito e broncospasmo (possono inoltre verificarsi reazioni anafilattiche);
• depressione respiratoria acuta, malattie ostruttive delle vie respiratorie, attacchi di asma bronchiale (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego» per informazioni sull’uso in caso di asma controllata);
• intossicazione cardiaca dovuta a danno polmonare cronico;
• intossicazione acuta da alcol;
• delirio;
• tutte le forme di addome acuto e ileo paralitico (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»);
• aumento della pressione intracranica (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»);
• traumi cranici (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»);
• interventi chirurgici pregressi sulle vie biliari;
• disturbi convulsivi;
• epilessia non controllata;
• depressione del sistema nervoso centrale, specialmente se causata da altri farmaci come ipnotici, sedativi, tranquillanti, ecc.;
• coma (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»);
• feocromocitoma. La morfina e alcuni altri oppioidi possono indurre il rilascio di istamina endogena e stimolare così il rilascio di catecolammine;
• malattie epatiche acute/gravi;
• associazione con inibitori della monoamminoossidasi (MAO), nonché entro 2-3 settimane dalla sospensione di tali farmaci (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»);
• associazione con naloxone;
• uso nei bambini di età inferiore a 1 anno (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Oromorph è generalmente controindicato anche durante la gravidanza e l’allattamento (vedere la sezione «Uso in gravidanza e allattamento»).

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Inibitori della monoaminoossidasi.

È noto che gli inibitori della monoaminoossidasi interagiscono con gli analgesici oppioidi, causando eccitazione o depressione del sistema nervoso centrale con crisi iper- o ipotensive; pertanto l’uso concomitante con Oromorph è controindicato.

Gabapentin.

Sono stati riportati casi di interazione con l’uso concomitante di morfina e gabapentin, probabilmente a causa dell’aumento degli effetti collaterali oppioidi. Il meccanismo di questa interazione non è noto. Pertanto, l’associazione di questi farmaci deve essere usata con cautela e deve essere effettuato un attento monitoraggio dei segni di depressione del sistema nervoso centrale, come sonnolenza, e la dose di gabapentin o morfina deve essere ridotta di conseguenza.

Ritonavir.

Attualmente i dati farmacocinetici sull’uso concomitante di ritonavir e morfina sono insufficienti; tuttavia, è noto che il ritonavir può aumentare l’attività della glucuroniltransferasi. L’uso concomitante di ritonavir e morfina può quindi portare a una riduzione della concentrazione plasmatica di morfina con possibile perdita dell’efficacia analgesica.

Rifampicina.

La rifampicina può ridurre la concentrazione plasmatica di morfina e diminuirne l’effetto analgesico.

Cimetidina.

La cimetidina inibisce il metabolismo della morfina.

Depressori del sistema nervoso centrale.

Va sottolineato che la morfina potenzia l’azione di sostanze depresse del sistema nervoso centrale, come tranquillanti, anestetici, sedativi, ipnotici, neurolettici, antidepressivi triciclici e alcol.

Esamolo.

La morfina può aumentare la concentrazione plasmatica di esamolo.

Domperidone/metoclopramide.

Gli analgesici oppioidi, inclusa la morfina, possono ridurre l’effetto di domperidone e metoclopramide sul tratto gastrointestinale.

Messilietina.

L’uso concomitante di morfina può rallentare l’assorbimento della messilietina.

Antiemetici della classe delle fenotiazine.

Gli antiemetici della classe delle fenotiazine possono essere usati contemporaneamente alla morfina, ma occorre tenere conto del loro effetto ipotensivo.

Medicinali sedativi, come benzodiazepine o farmaci analoghi.

L’assunzione concomitante di oppioidi con farmaci sedativi, come benzodiazepine o farmaci analoghi, aumenta il rischio di sedazione, depressione respiratoria, coma e morte a causa dell’ulteriore effetto depressivo sul SNC. La dose e la durata dell’uso concomitante devono essere limitate (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

L’associazione di morfina con altri farmaci che deprimono il sistema nervoso centrale, come altri farmaci simili alla morfina (analgesici, antitussivi e farmaci sostitutivi), antidepressivi triciclici, neurolettici (inclusi fenotiazine), barbiturici, benzodiazepine, ansiolitici non benzodiazepinici (ad esempio meprobamato), ipnotici, sedativi (amitriptilina, doxepina, mianserina, mirtazapina, trimipramina), antistaminici H1 sedativi, farmaci ipotensivi ad azione centrale, baclofene, talidomide, gabapentin o pregabalin e alcol, può potenziare gli effetti indesiderati della morfina, in particolare la depressione della funzione respiratoria. I farmaci che inibiscono il sistema del citocromo P450, come la cimetidina, rallentano il metabolismo della morfina, determinando un aumento della sua concentrazione plasmatica.

La morfina può potenziare l’azione di bloccanti neuromuscolari, miorilassanti, dicumarolo e altri anticoagulanti orali.

L’effetto dei diuretici può essere ridotto.

Combinazioni controindicate.

• Inibitori della monoaminoossidasi.

A causa della depressione del sistema nervoso centrale, l’uso concomitante può causare ipotensione e depressione respiratoria (vedere la sezione «Controindicazioni»).

• Naltrexone.

In caso di uso concomitante, il paziente può risultare insensibile all’effetto analgesico della morfina.

Combinazioni non raccomandate.

• Alcol.

L’alcol potenzia l’effetto sedativo della morfina. L’uso concomitante può aumentare il rischio di alterazione della vigilanza, rendendo pericoloso il guidare veicoli o l’uso di macchinari. L’assunzione di alcol e di medicinali contenenti alcol non è raccomandata.

Combinazioni che richiedono particolari precauzioni di impiego.

• Rifampicina.

L’uso concomitante riduce la concentrazione e l’attività della morfina e del suo metabolita attivo. Durante e alla fine della terapia con rifampicina, occorre monitorare attentamente il paziente e, se necessario, correggere la dose di morfina.

• Cimetidina e altri inibitori del citocromo P450.

Tali farmaci rallentano la degradazione della morfina, aumentandone la concentrazione plasmatica.

• Inibitore P2Y12.

Nei pazienti con sindrome coronarica acuta che ricevono morfina, è stato osservato un effetto più lento e ridotto della terapia antipiastrinica orale con inibitore P2Y12. Questa interazione può essere legata alla ridotta motilità gastrointestinale e può riguardare anche altri oppioidi. L’importanza clinica non è nota, ma i dati indicano una possibile riduzione dell’efficacia dell’inibitore P2Y12 nei pazienti che assumono contemporaneamente morfina e inibitore P2Y12 (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»). Nei pazienti con sindrome coronarica acuta a cui non si può rinunciare alla morfina e in cui un’inibizione rapida di P2Y12 è considerata cruciale, si può prendere in considerazione l’uso di un inibitore P2Y12 parenterale.

Combinazioni da tenere in considerazione.

• Altri analgesici agonisti della morfina (alfentanil, codeina, destromoramidina, destroroprossifene, diidrocodeina, fentanil, ossicodone, petidina, fenoperidina, remifentanil, sufentanil, tramadolo).
• Antitussivi oppioidi (destrometorfano, noscapina, folidina).
• Antitussivi morfinici (codeina, etilmorfina).
• Barbiturici.
• Altri medicinali sedativi (neurolettici, antidepressivi sedativi, miorilassanti, antistaminici H1 sedativi). L’uso concomitante può potenziare la depressione centrale e aumentare il rischio di alterazione della vigilanza, rendendo pericoloso il guidare veicoli o l’uso di macchinari.
• Anticoagulanti orali (incluso dicumarolo). La morfina può potenziare l’effetto di questi farmaci.
• Diuretici. La morfina può inibire l’effetto diuretico.

Caratteristiche particolari di impiego.

Oromorph, per il suo effetto analgesico e per gli effetti sul livello di coscienza, sul diametro della pupilla e sulla dinamica respiratoria, può confondere la valutazione clinica dello stato del paziente e ostacolare la diagnosi di gravi condizioni addominali.

Il solfato di morfina deve essere usato con cautela:

• nelle prime 24 ore dopo un intervento chirurgico,
• in caso di ipotiroidismo (vedere «Modalità di somministrazione e posologia»),
• in situazioni in cui vi è riduzione della funzione respiratoria (cifoscoliosi, enfisema, cuore polmonare, grave obesità).

Asma.

I farmaci del gruppo degli oppioidi possono essere usati con cautela in caso di asma bronchiale controllata. Tuttavia, questi farmaci sono controindicati durante le riacutizzazioni dell’asma bronchiale.

Lesioni craniche e aumento della pressione intracranica.

Oromorph è controindicato nei pazienti con pressione intracranica aumentata, traumi cranici e coma. La capacità della morfina di aumentare la pressione del liquido cerebrospinale può essere notevolmente accentuata se il paziente ha già una pressione intracranica elevata a causa di un trauma. Inoltre, la morfina può causare confusione mentale, miosi, vomito e altre reazioni avverse che possono mascherare l’evoluzione clinica nei pazienti con trauma cranico.

Malattie degli organi addominali.

Il solfato di morfina non deve essere usato in caso di rischio di insorgenza di ileo paralitico o se il paziente presenta ostruzione intestinale o ostruzione delle vie biliari. L’uso del farmaco deve essere immediatamente interrotto se sussiste il sospetto di presenza o insorgenza di ileo paralitico durante il trattamento.

Deve essere usato con cautela in caso di disturbi ostruttivi intestinali, coliche biliari, interventi chirurgici sulle vie biliari, pancreatite acuta o iperplasia prostatica. In caso di stitichezza, devono essere utilizzati appropriati lassativi.

Deve essere usato con cautela nei pazienti con malattie infiammatorie intestinali. L’uso della morfina può mascherare la diagnosi o l’evoluzione clinica in pazienti con malattie acute degli organi addominali o complicanze post-operatorie addominali.

Effetto ipotensivo.

L’uso della morfina può causare grave ipotensione in pazienti che non sono in grado di mantenere una pressione ematica emostatica a causa di riduzione del volume ematico o in seguito alla contemporanea somministrazione di farmaci come fenotiazine o alcuni anestetici.

Dipendenza, sindrome da astinenzione e abuso.

L’uso di analgesici oppioidi può essere associato allo sviluppo di dipendenza fisica e/o psicologica o di tolleranza. La tolleranza è uno stato in cui il paziente necessita di dosi più elevate di morfina a intervalli più brevi per ottenere lo stesso effetto analgesico. La tolleranza alla maggior parte degli effetti della morfina si sviluppa generalmente entro 2-3 settimane di terapia con dosi medie, più rapidamente con dosi più elevate. Dopo l’interruzione del trattamento, la tolleranza diminuisce e scompare entro 2 settimane. La dipendenza dalla morfina può essere sia fisica che psicologica. È uno stato che si sviluppa dopo somministrazioni ripetute del farmaco. È caratterizzato da un forte desiderio di assumere il farmaco o una sostanza con proprietà simili e può svilupparsi entro 1-2 settimane di trattamento a dosi terapeutiche. Il rischio aumenta con la durata del trattamento e con l’aumento della dose. I sintomi possono essere minimizzati mediante aggiustamento della dose o della forma farmaceutica e sospensione graduale della morfina. Per i singoli sintomi, vedere la sezione «Reazioni avverse». Possono insorgere sintomi da astinenzione in caso di interruzione brusca del trattamento o di somministrazione di un antagonista della morfina, come la naloxone. L’interruzione improvvisa della morfina in un paziente fisicamente dipendente provoca una sindrome da astinenzione, la cui gravità dipende dal tipo di paziente, dalla dose somministrata, dalla frequenza di assunzione e dalla durata del trattamento. I sintomi da astinenzione compaiono generalmente entro poche ore, raggiungono il picco di intensità entro 36-72 ore e poi diminuiscono gradualmente. I sintomi includono sbadigli, midriasi, lacrimazione, rinorrea, starnuti, paura, tremori, cefalea, debolezza, sudorazione, ansia, irritabilità, alterazioni del sonno o insonnia, agitazione, eccitazione, anoressia, nausea, vomito, diarrea con disidratazione, dolore osseo, crampi addominali e muscolari, tachicardia, tachipnea, ipertensione arteriosa, aumento della temperatura corporea e disturbi vasomotori.

In assenza di trattamento, i sintomi più evidenti dell’astinenza scompaiono entro 5-14 giorni. Per questo motivo, Oromorph non deve essere prescritto per il dolore che può essere trattato con analgesici più deboli, né a pazienti che non sono sotto stretto controllo medico. Il solfato di morfina è un agonista oppioide e un farmaco stupefacente soggetto a controllo. Come per altri agonisti oppioidi, possono verificarsi casi di abuso del solfato di morfina. Ciò deve essere tenuto in considerazione quando si prescrive la morfina in situazioni in cui il medico o il farmacista sono preoccupati per il rischio di abuso o di uso illecito del farmaco da parte del paziente. La morfina ha un potenziale di abuso simile a quello di altri potenti agonisti oppioidi ed è necessario usarla con particolare cautela nei pazienti con storia di abuso di alcol o droghe. L’abuso di solfato di morfina è possibile anche per via inalatoria o parenterale. Questo tipo di somministrazione aumenta notevolmente il rischio di sovradosaggio e di morte in soggetti con dipendenza da sostanze stupefacenti.

Reazioni di ipersensibilità.

Sono state riportate reazioni di ipersensibilità e reazioni anafilattiche con l’uso del farmaco. Deve essere usato con particolare cautela nei pazienti con anamnesi di reazioni allergiche agli oppiacei. Oromorph è controindicato nei pazienti con nota ipersensibilità al solfato di morfina.

Gruppi di pazienti particolari.

La morfina è metabolizzata nel fegato; pertanto, a causa del rischio di aumento della sua biodisponibilità orale, il farmaco deve essere usato con cautela nei pazienti con malattie epatiche. La dose deve essere ridotta nei pazienti con insufficienza epatica e renale cronica, ipotiroidismo grave, insufficienza surrenalica, iperplasia prostatica o shock. Il metabolita attivo morfina-6-glucuronide può accumularsi nei pazienti con insufficienza renale, causando depressione respiratoria e del sistema nervoso centrale.

Disturbi respiratori durante il sonno.

Gli oppioidi possono causare disturbi respiratori durante il sonno, in particolare apnea centrale del sonno (ACS) e ipossiemia notturna. L’uso di oppioidi aumenta il rischio di sviluppare ACS, che è dose-dipendente. Nei pazienti con ACS, si deve considerare la possibilità di ridurre la dose totale di oppioidi.

Reazioni cutanee gravi.

Sono stati segnalati casi di pustolosi esantematica generalizzata acuta (PEGA), potenzialmente letale o che può portare a esito fatale, in relazione all’uso della morfina. La maggior parte di queste reazioni si verifica entro i primi 10 giorni di trattamento. I pazienti devono essere informati sui segni e sintomi della PEGA e devono essere consigliati di cercare assistenza medica in caso di comparsa di tali sintomi.

Se compaiono segni e sintomi che indicano queste reazioni cutanee, la morfina deve essere sospesa e si deve considerare un trattamento alternativo.

Disturbi del sistema epatobiliare.

La morfina può causare disfunzione e spasmo dello sfintere di Oddi, aumentando così la pressione intraaddominale e il rischio di sintomi delle vie biliari e pancreatite.

Disturbi correlati all’uso di oppioidi (abuso e dipendenza).

Tolleranza e dipendenza fisica e/o psicologica possono svilupparsi dopo l’uso ripetuto di oppioidi come Oromorph.

L’uso ripetuto del medicinale Oromorph può portare a disturbi correlati all’uso di oppioidi (DCUO). Dosi più elevate di oppioidi e una durata più lunga del trattamento possono aumentare il rischio di sviluppare DCUO. L’abuso o l’uso improprio intenzionale del medicinale Oromorph possono portare a sovradosaggio e/o morte. Il rischio di sviluppare DCUO è aumentato nei pazienti con anamnesi personale o familiare (genitori o fratelli e sorelle) di disturbi correlati all’uso di sostanze psicoattive (inclusi disturbi correlati all’uso di alcol), nei soggetti che attualmente usano prodotti del tabacco o nei pazienti con altri disturbi psichici (ad esempio, depressione grave, ansia e disturbi della personalità).

Prima dell’inizio e durante la terapia con il medicinale Oromorph, si deve discutere con il paziente gli obiettivi del trattamento e il piano di sospensione (vedere sezione «Modalità di somministrazione e posologia»). Prima dell’inizio e durante il trattamento, il paziente deve essere informato sui rischi e sui segni di DCUO. Ai pazienti si deve raccomandare di rivolgersi al medico in caso di comparsa di tali segni.

I pazienti devono essere monitorati per rilevare segni di comportamento da dipendenza da sostanze (ad esempio, richieste anticipate di dosi aggiuntive). Ciò include il controllo dell’uso concomitante di oppioidi e farmaci psicoattivi (in particolare benzodiazepine). Nei pazienti con segni e sintomi di DCUO, si deve considerare la possibilità di una consulenza con uno specialista in tossicodipendenze.

Eccipienti.

I pazienti con rara intolleranza ereditaria al fruttosio, malassorbimento da glucosio-galattosio o deficienza di saccarasi-isomaltasi non devono assumere questo medicinale.

Il medicinale contiene i seguenti eccipienti: parabene metilico (E 218) e parabene propilico (E 216), che possono causare reazioni allergiche (anche ritardate).

Questo medicinale contiene il 10% vol di etanolo (alcol), cioè fino a 0,81 g, equivalente a 20 ml di birra o 8,3 ml di vino per dose. È dannoso per i pazienti affetti da alcolismo. Si deve usare cautela nei soggetti in stato di gravidanza e nelle donne che allattano, nei bambini e nei pazienti con malattie epatiche o epilessia.

Sindrome toracica acuta (STA) nei pazienti con anemia falciforme (AF). I sintomi di STA sono documentati. A causa della possibile associazione tra STA e l’uso di morfina nei pazienti con AF che ricevono morfina durante una crisi vasocclusiva, è giustificato il monitoraggio dei sintomi di STA.

Rischi con l’uso concomitante di farmaci sedativi, come benzodiazepine o farmaci analoghi.

L’uso concomitante della soluzione orale di Oromorph e di farmaci sedativi, come benzodiazepine o farmaci analoghi, può causare sedazione, depressione respiratoria, coma e esito letale (vedere sezione «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione»). A causa di questi rischi, la prescrizione concomitante di questi farmaci sedativi è possibile solo in assenza di alternative terapeutiche. Se si decide di prescrivere Oromorph soluzione orale contemporaneamente a farmaci sedativi, si deve usare la dose efficace più bassa e la durata del trattamento deve essere la più breve possibile.

I pazienti devono essere attentamente monitorati per rilevare segni e sintomi di depressione respiratoria e sedazione. Per questo motivo, si raccomanda vivamente di informare i pazienti e i loro caregiver su tali segni e sintomi (vedere sezione «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione»).

Terapia antipiastrinica orale con inibitori P2Y12.

Nel primo giorno di uso concomitante di un inibitore P2Y12 e morfina, è stata osservata una riduzione dell’efficacia del trattamento con inibitori P2Y12.

Insufficienza surrenalica.

Gli analgesici oppioidi possono causare insufficienza surrenalica reversibile, che richiede monitoraggio e terapia sostitutiva con glucocorticoidi.

I sintomi di insufficienza surrenalica possono includere, ad esempio, nausea, vomito, perdita di appetito, affaticamento, debolezza, vertigini o bassa pressione arteriosa.

Diminuzione degli ormoni sessuali e aumento della prolattina.

L’uso prolungato di analgesici oppioidi può essere associato a riduzione dei livelli degli ormoni sessuali e aumento della prolattina. I sintomi includono riduzione del desiderio sessuale, impotenza o amenorrea.

Iperalgesia.

L’iperalgesia, che non risponde ad aumenti ulteriori della dose di morfina, può verificarsi, in particolare con l’uso del farmaco a dosi elevate. Potrebbe essere necessaria una riduzione della dose di morfina o un cambio di oppioide.

Rifampicina.

Le concentrazioni plasmatiche di morfina possono essere ridotte dalla rifampicina. Si deve monitorare l’effetto analgesico della morfina e aggiustare le dosi di morfina durante e dopo il trattamento con rifampicina.

Misure precauzionali per l’uso.

La morfina deve essere prescritta con cautela negli anziani, negli ultraottantenni o nei pazienti debilitati (vedere sezione «Modalità di somministrazione e posologia») e nei pazienti affetti da:

• malattie organiche cerebrali;
• insufficienza respiratoria e malattie croniche polmonari (specialmente se associate a ipersecrezione bronchiale), nonché in tutte le condizioni che causano ostruzione delle vie aeree e in caso di ridotta riserva respiratoria (ad esempio, cifoscoliosi e obesità);
• coliche biliari o renali;
• iperplasia prostatica;
• mixedema e ipertiroidismo;
• epatite acuta ed epatopatie;
• alterazioni croniche della funzione renale ed epatica (vedere sezione «Modalità di somministrazione e posologia»);
• insufficienza surrenalica;
• shock e grave stato ipotensivo;
• transito gastrointestinale lento e disturbi intestinali infiammatori o ostruttivi;
• dipendenza da oppioidi;
• alterazioni cardiovascolari e aritmie cardiache;

nonché nei pazienti dopo interventi chirurgici sulle vie urinarie.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento.

Gravidanza.

Non esistono dati sufficienti sulla sicurezza del suo uso durante la gravidanza.

La morfina attraversa la barriera placentare; pertanto, il farmaco non deve essere usato durante la gravidanza, specialmente nel primo trimestre. L’uso del farmaco durante la gravidanza è possibile solo se il beneficio atteso supera qualsiasi possibile rischio per il feto.

Nell’uso del farmaco durante la gravidanza, si deve considerare che nei neonati le cui madri assumono regolarmente morfina può manifestarsi una sindrome da astinenzione. Nei neonati le cui madri hanno ricevuto analgesici oppioidi durante la gravidanza, si deve monitorare la comparsa di segni di sindrome da astinenzione (sindrome da astinenzione neonatale). Il trattamento può includere terapia oppioide e terapia di supporto.

Durante il parto aumenta il rischio di stasi gastrica e polmonite da aspirazione nelle donne. Poiché la morfina attraversa rapidamente la barriera placentare, non deve essere usata durante il secondo stadio del parto o in caso di parto prematuro a causa del rischio di depressione respiratoria secondaria nel neonato.

Il farmaco contiene etanolo, cosa da considerare nell’uso in gravidanza.

Allattamento.

Non esistono dati sufficienti sulla sicurezza del suo uso durante l’allattamento. Il farmaco non deve essere usato durante l’allattamento. La morfina viene escreta nel latte materno e, pertanto, può causare depressione respiratoria nel neonato/lattante.

Fertilità.

L’uso prolungato di analgesici oppioidi può causare ipogonadismo e insufficienza surrenalica negli uomini e nelle donne. Si ritiene che questi fenomeni siano dose-dipendenti e possono portare ad amenorrea, riduzione del desiderio sessuale, infertilità e disfunzione erettile. Studi sugli animali hanno dimostrato che la morfina può ridurre la fertilità. Studi preclinici sugli animali hanno riportato riduzione della fertilità e danni cromosomici nelle cellule germinali.

Capacità di guidare veicoli e di usare macchinari.

Il solfato di morfina può influire negativamente sulla concentrazione e sulla coordinazione motoria; pertanto, durante il trattamento non si deve guidare veicoli né svolgere lavori che comportano rischi o che richiedono abilità e reattività rapide.

Questo effetto è ulteriormente accentuato quando il farmaco viene usato in combinazione con alcol o depressori del SNC.

Modalità e dosaggio.

Per somministrazione orale.

Dosaggio.

Adulti.	La dose raccomandata per gli adulti è di 10–20 mg (5–10 ml) ogni 4 ore. Dose massima giornaliera: 120 mg al giorno.
Bambini:
Bambini 13–18 anni:	dose raccomandata 5–20 mg (2,5–10 ml) ogni 4 ore. Dose massima giornaliera: 120 mg al giorno.
Bambini 6–12 anni:	dose raccomandata 5–10 mg (2,5–5 ml) ogni 4 ore. Dose massima giornaliera: 60 mg al giorno.
Bambini 1–5 anni:	dose raccomandata 5 mg (2,5 ml) ogni 4 ore. Dose massima giornaliera: 30 mg al giorno.
Bambini sotto 1 anno:	non raccomandato.

La dose può essere aumentata sotto controllo medico in base all'intensità del dolore e all'anamnesi del paziente riguardo al bisogno di analgesia.

La titolazione della dose può essere utile nel passaggio dei pazienti da altri farmaci a base di morfina al trattamento con Oromorph.

Il solfato di morfina viene facilmente assorbito dal tratto gastrointestinale dopo somministrazione orale. Tuttavia, quando i farmaci a base di morfina vengono somministrati per via orale invece che per via parenterale, di norma è necessario un aumento della dose del 50-100% per raggiungere lo stesso livello di analgesia.

Obiettivi del trattamento e sua interruzione

Prima di iniziare la terapia con Oromorph, è necessario concordare con il paziente una strategia terapeutica, compresi la durata e gli obiettivi del trattamento. Durante la terapia, il medico deve mantenere un contatto frequente con il paziente per valutare la necessità di proseguire il trattamento, considerare la possibilità di interromperlo e, se necessario, aggiustare le dosi. Quando il paziente non ha più bisogno del trattamento con Oromorph, può essere opportuno ridurre gradualmente la dose per prevenire l'insorgenza di sintomi da astinenza (vedere il paragrafo «Proprietà farmacologiche»).

Durata del trattamento

Il medicinale Oromorph non deve essere utilizzato più a lungo del necessario.

Popolazioni speciali.

Può essere opportuno ridurre la dose nei pazienti anziani e nei pazienti con malattia epatica cronica, insufficienza renale, ipotiroidismo grave, insufficienza surrenalica, ipertrofia prostatica, shock o quando l'effetto sedativo non è desiderato.

Interruzione della terapia.

Il sindrome da astinenza può manifestarsi in caso di interruzione improvvisa dell'assunzione di oppioidi. Pertanto, la dose deve essere ridotta gradualmente fino alla sospensione completa.

Bambini.

Può essere utilizzato nei bambini a partire da 1 anno di età.

Sovradosaggio.

Sintomi.

I segni di intossicazione da morfina e di sovradosaggio possono includere miosi, depressione respiratoria e ipotensione. Nei casi più gravi, può svilupparsi polmonite da aspirazione, insufficienza circolatoria e approfondimento del coma. Nei neonati e nei bambini possono verificarsi convulsioni. La morte può sopraggiungere per insufficienza respiratoria.

Trattamento.

Negli adulti si somministra da 0,4 a 2 mg di naloxone per via endovenosa. Ripetere ogni 2-3 minuti, se necessario, fino a una dose massima di 10 mg; oppure somministrare 2 mg in 500 ml di soluzione isotonica di sodio cloruro o soluzione glucosata al 5% (4 µg/ml).

Nei bambini si somministra naloxone alla dose di 5-10 µg per kg di peso corporeo. Se ciò non determina il miglioramento clinico desiderato, si somministra la dose successiva pari a 100 µg/kg di peso corporeo. È fondamentale garantire la pervietà delle vie aeree e una ventilazione adeguata. Si adottino misure per mantenere l'equilibrio idrico ed elettrolitico. Se necessario, si può somministrare ossigeno, soluzioni per infusione endovenosa e adottare altre misure di supporto. Il picco di concentrazione plasmatica di morfina si raggiunge entro 15 minuti dalla somministrazione; pertanto, lo svuotamento gastrico e l'assunzione di carbone attivo sono poco efficaci. Attenzione. La durata d'azione del naloxone (2-3 ore) può essere inferiore rispetto alla durata d'azione del sovradosaggio di morfina. Si raccomanda di osservare il paziente, una volta ripreso conoscenza dopo il trattamento con naloxone, per almeno 6 ore dopo l'ultima dose di naloxone.

Effetti indesiderati.

Gli effetti indesiderati più comuni del solfato di morfina, quando il medicinale viene utilizzato alle dosi raccomandate, sono nausea, vomito, stitichezza, sonnolenza e confusione mentale. Questi effetti sono generalmente transitori; pertanto, la persistenza di tali sintomi può indicare una causa concomitante o un sovradosaggio. La stitichezza non tende a migliorare con il proseguimento della terapia. Tutti questi effetti indesiderati sono prevedibili e richiedono un trattamento adeguato. In caso di stitichezza, possono essere utilizzati appropriati lassativi. Il medicinale, anche alle dosi terapeutiche, determina depressione respiratoria e, in misura minore, depressione cardiovascolare. La depressione respiratoria è generalmente lieve o moderata e non provoca conseguenze significative nei pazienti senza alterazioni della funzione respiratoria; tuttavia, può causare gravi conseguenze nei pazienti con patologie broncopolmonari, come la formazione di aree di atelectasia.

Tuttavia, dopo somministrazione orale o parenterale di analgesici oppioidi, sono stati osservati gravi episodi di depressione respiratoria e cardiovascolare, che hanno portato ad arresto respiratorio e collasso. In caso di interruzione improvvisa della terapia, può manifestarsi il sindrome da astinenza (vedere il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

L’uso della morfina può portare ad abuso e utilizzo improprio del medicinale. Un uso prolungato e scorretto del prodotto può causare dipendenza e tossicodipendenza. Di seguito è riportato l’elenco degli effetti indesiderati noti attualmente, la cui frequenza non è nota.

Dal sistema immunitario: ipersensibilità, reazioni anafilattiche.

Dal sistema cardiocircolatorio: bradicardia, tachicardia, palpitazioni, perdita di coscienza, sincope, depressione cardiovascolare (anche in misura inferiore rispetto alla depressione respiratoria), ipotensione (più marcata in caso di ipovolemia), arrossamento del viso.

Dal sistema nervoso: sonnolenza, cefalea, aumento della pressione intracranica, che può aggravare disturbi cerebrali preesistenti, alodinia, iperalgesia, depressione cardiovascolare, arresto respiratorio, collasso, disturbi della vista, capogiri, eccitazione emotiva, insonnia, irritabilità, ansia, euforia e disforia, astenia e mioclonus (soprattutto negli anziani e nei pazienti con insufficienza renale, in caso di sovradosaggio o aumento troppo rapido della dose), iperidrosi.

Dal tratto gastrointestinale: sensazione di bocca secca, nausea, vomito, stitichezza, non noto – pancreatite.

Dai reni e dalle vie urinarie: disuria, spasmo delle vie urinarie, oliguria e ritenzione urinaria (più evidente in presenza di patologie uretroprostatiche concomitanti).

Dalla cute e dai tessuti sottocutanei: orticaria, prurito e altre eruzioni cutanee, arrossamento del viso, del collo e della parte superiore del torace, iperidrosi, non noto – eruzione pustolosa esfoliativa acuta generalizzata (AGEP).

Dal sistema endocrino: aumento della secrezione endocrina di vasopressina e riduzione dell’ormone adrenocorticotropo, dell’ormone tireotropo, dei 17-idrossi e dei 17-chetocorticosteroidi.

Dal fegato e/o dal sistema biliare: spasmi delle vie biliari con temporaneo aumento dell’amilasi e della lipasi nel plasma, non noto – spasmo dello sfintere di Oddi.

Dalla sfera psichica: confusione mentale, ottundimento psichico, ansia, alterazione dell’umore, umore disforico, stati di apatia, sviluppo di dipendenza e, in particolare negli anziani, incubi e allucinazioni.

Dagli organi della vista: miosi.

Disturbi dell’udito e del labirinto: vertigini.

Dall’apparato respiratorio, torace e mediastino: depressione respiratoria, broncocostrizione. Dosaggi elevati possono causare una marcata depressione respiratoria. Nei pazienti con asma, il solfato di morfina può indurre broncospasmo, non noto – sindrome da apnea centrale del sonno.

Disturbi del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo: rigidità muscolare.

Disturbi generali e reazioni nel sito di somministrazione: ipotermia, dipendenza da farmaci, sindrome da astinenza.

Dall’apparato riproduttivo e dalle ghiandole mammarie: riduzione del desiderio sessuale, disfunzione erettile.

Descrizione di singoli effetti indesiderati

L’uso ripetuto di Oromorph può portare a dipendenza da farmaci, anche alle dosi terapeutiche. Il rischio di sviluppare dipendenza da farmaci può variare in base ai fattori di rischio individuali del paziente, alla dose e alla durata del trattamento con oppioidi (vedere il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Dipendenza, sindrome da astinenza e abuso.

L’uso di analgesici oppioidi può essere associato allo sviluppo di dipendenza fisica e/o psicologica o di tolleranza. La sindrome da astinenza può essere causata da un’interruzione improvvisa dell’uso di oppioidi o dall’assunzione di antagonisti degli oppioidi, e talvolta può manifestarsi anche nel periodo tra un’assunzione e l’altra del medicinale.

I sintomi fisiologici della sindrome da astinenza comprendono dolore corporeo, tremore, sindrome delle gambe senza riposo, diarrea, crampi addominali, nausea, sintomi simil-influenzali, tachicardia e midriasi. I sintomi psicologici includono umore disforico, ansia e irritabilità. Uno dei fattori dello sviluppo della dipendenza da oppioidi è la ricerca del farmaco.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l’autorizzazione del medicinale è di fondamentale importanza, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. I professionisti del settore sanitario, i pazienti o i loro rappresentanti legali devono segnalare qualsiasi caso sospetto di reazione avversa o di mancata efficacia del medicinale attraverso il sistema informatizzato automatizzato di farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.

Periodo di validità. 3 anni.

Periodo di validità dopo la prima apertura del flacone: 3 mesi.

Condizioni di conservazione.

Conservare a una temperatura non superiore a 25 °C, nella confezione originale.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Confezione.

100 ml di medicinale in un flacone, con 1 flacone, un adattatore, un tappo di sicurezza a prova di bambino e una pipetta graduata in una confezione di cartone.

Categoria di prescrizione. Su prescrizione medica.

Produttore.

L. Molteni & C. Dei F.lli Alitti Società di Esercizio S.p.A.

Indirizzo del produttore e sede operativa.

S.S. 67 (Tosco Romagnola) Località Granatico - 50018 Scandicci, Italia.