Новостезин

ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА НОВОСТЕЗИН (NOVOSTEZIN)

Состав:

действующее вещество: bupivacaine hydrochloride;

1 мл раствора содержит бупивакаина гидрохлорида в пересчете на безводное вещество 2,5 мг или 5 мг;

вспомогательные вещества: натрия хлорид, натрия гидроксид или кислота соляная концентрированная, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачный бесцветный раствор.

Фармакотерапевтическая группа. Средства для местной анестезии. Амиды.

Код АТХ N01B B01.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Лекарственное средство содержит бупивакаин — местный анестетик длительного действия амидного типа с анестезирующим и анальгезирующим эффектами. При применении высоких доз достигается хирургическая анестезия, тогда как более низкие дозы приводят к сенсорной блокаде (аналгезии), сопровождающейся менее выраженной моторной блокадой. Начало и продолжительность местного обезболивающего эффекта зависят от дозы и места введения препарата.

Бупивакаин обратимо блокирует проводимость импульсов по нервным волокнам, подавляя транспорт ионов натрия через клеточные мембраны нервных волокон. Подобные эффекты могут также наблюдаться на возбудимых мембранах головного мозга и миокарда.

Наиболее значимым свойством бупивакаина является продолжительность его действия. Разница между продолжительностью действия бупивакаина в комбинации с адреналином и без него является относительно небольшой. Бупивакаин особенно подходит для проведения длительной эпидуральной блокады. Более низкие концентрации оказывают меньшее влияние на двигательные нервные волокна и имеют меньшую продолжительность действия, а также могут быть пригодны для длительного обезболивания, например, во время родов или в послеоперационный период.

Фармакокинетика.

Скорость абсорбции зависит от дозы, пути введения и перфузии в области введения. Межреберные блокады приводят к самым высоким концентрациям в плазме крови (4 мг/л после введения дозы 400 мг) благодаря быстрой абсорбции, тогда как подкожные инъекции в области живота приводят к самым низким концентрациям в плазме. У детей быстрая абсорбция и высокие концентрации в плазме крови наблюдаются при каудальной блокаде (примерно 1,0–1,5 мг/л после введения дозы 3 мг/кг).

Бупивакаин полностью абсорбируется из эпидурального пространства с последующей двухфазной моделью элиминации: начальный период полувыведения составляет 7 минут, последующий — 6 часов. Медленная абсорбция является фактором, ограничивающим скорость элиминации бупивакаина, и объясняет, почему период полувыведения больше после эпидурального применения, чем после внутривенного введения.

Объём распределения бупивакаина в равновесном состоянии составляет приблизительно 73 л, коэффициент печеночной экстракции — приблизительно 0,4, общий плазменный клиренс составляет 0,58 л/мин, а период полувыведения — 2,7 часа.

Период полувыведения у новорождённых до 8 часов длиннее, чем у взрослых. У детей в возрасте от 3 месяцев период полувыведения такой же, как у взрослых.

Фармакокинетика у детей подобна таковой у взрослых.

Связывание с белками плазмы крови составляет приблизительно 96 %, преимущественно с α1-кислым гликопротеином. После значительного хирургического вмешательства уровень этого белка может повышаться и приводить к более высокой общей плазменной концентрации бупивакаина. Однако концентрация несвязанного бупивакаина остаётся неизменной. Это объясняет, почему плазменные концентрации, превышающие токсические уровни, могут хорошо переноситься.

Бупивакаин почти полностью метаболизируется в печени, преимущественно путём ароматического гидроксилирования до 4-гидроксибупивакаина и путём N-деалкилирования до пипеколилксилридина (РРХ), причём оба этих пути опосредуются цитохромом Р450 3А4. Таким образом, клиренс зависит от печеночной перфузии и активности метаболизирующего фермента.

Бупивакаин проникает через плацентарный барьер. Концентрация свободного бупивакаина одинакова у беременной и плода. Однако общая плазменная концентрация ниже у плода, который имеет более низкую степень связывания с белками крови.

Клинические характеристики.

Показания.

Для проведения местной анестезии путем транскожной инфильтрации, периферической(-ых) нервной(-ых) блокады (блокад) и центральной нервной блокады (каудальной или эпидуральной), то есть применяется специалистом в тех ситуациях, когда требуется проведение длительной анестезии. Поскольку сенсорная нервная блокада выражена более значительно, чем моторная блокада, бупивакаин особенно эффективен при облегчении боли, например, во время родов.

Противопоказания.

• Повышенная чувствительность к любому компоненту лекарственного средства или к местным анестетикам группы амидов;
• внутривенная регионарная анестезия (блокада Бирера), поскольку случайное попадание бупивакаина в сосудистое русло может вызвать развитие острых системных токсических реакций;
• эпидуральная анестезия у пациентов с выраженной артериальной гипотензией, например, при кардиогенном или гиповолемическом шоке.

Эпидуральная анестезия независимо от применяемого местного анестетика имеет свои противопоказания, к которым относятся: заболевания нервной системы в активной стадии, такие как менингит, полиомиелит, внутричерепное кровоизлияние, подострая комбинированная дегенерация спинного мозга вследствие пернициозной анемии и опухоли головного и спинного мозга; туберкулез позвоночника; гнойная инфекция кожи в месте или рядом с областью проведения люмбальной пункции; нарушения свертывания крови или текущая терапия антикоагулянтами.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Следует соблюдать осторожность при применении бупивакаина вместе с лекарственными средствами, структурно сходными с местными анестетиками, такими как антиаритмические средства класса IB, поскольку их токсические эффекты являются аддитивными.

Специфических исследований взаимодействия между местными анестетиками и антиаритмическими средствами класса III (например, амиодароном) не проводилось, поэтому при одновременном применении рекомендуется соблюдать осторожность (см. также раздел «Особенности применения»).

Особенности применения.

Процедуры с применением регионарных или местных анестетиков, за исключением самых простых, всегда следует проводить при наличии оборудования, необходимого для проведения реанимационных мероприятий. Перед началом применения местного анестетика при выполнении крупных блокад необходимо установить внутривенные катетеры.

Сообщалось о случаях остановки сердца и летальных исходах при применении бупивакаина для эпидуральной анестезии или блокады периферических нервов. Иногда реанимация была осложнена или невозможна, несмотря на адекватную терапию.

Крупные блокады периферических нервов могут требовать применения больших объемов местного анестетика в сильно васкуляризированных областях, часто вблизи крупных сосудов. В таких случаях существует повышенный риск внутрисосудистого введения и/или системной абсорбции, что может привести к высоким концентрациям в плазме крови.

Как и все местные анестетики, бупивакаин в высоких дозах может вызывать острые токсические эффекты со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Особенно это касается случайного внутрисосудистого введения или инъекций в сильно васкуляризированные области.

Некоторые методики регионарной анестезии могут быть связаны с тяжелыми побочными реакциями, а именно:

• эпидуральная анестезия может вызывать угнетение сердечно-сосудистой функции, особенно при сопутствующей гиповолемии. Следует соблюдать осторожность при применении препарата пациентам с нарушением сердечно-сосудистой функции;
• в отдельных случаях ретробульбарные инъекции могут достигать черепного субарахноидального пространства и вызывать, например, временную слепоту, сердечно-сосудистую недостаточность, апноэ и судороги. Эти симптомы следует немедленно лечить;
• ретро- и перибульбарные инъекции местных анестетиков могут нести определенный риск развития стойкой дисфункции глазных мышц. Основными причинами являются травматическое повреждение нервов и/или местные токсические эффекты на мышцы и нервы вследствие введения местного анестетика. Степень таких осложнений зависит от степени травмы, концентрации местного анестетика и продолжительности его экспозиции. По этой причине следует выбирать наименьшую эффективную дозу. Случайные внутрисосудистые введения в области шеи и головы могут вызывать церебральные симптомы даже при низких дозах;
• парацервикальная блокада иногда может вызывать брадикардию или тахикардию у плода, поэтому за сердечным ритмом плода следует тщательно наблюдать.

Следует соблюдать осторожность при наличии у пациентов АВ-блокады II или III степени, поскольку местные анестетики могут уменьшить проводимость миокарда. Пациенты пожилого возраста, пациенты с тяжелыми заболеваниями печени и тяжелыми нарушениями функции почек, пациентки на поздних сроках беременности или пациенты с тяжелым общим состоянием также требуют особого внимания.

Пациенты, получающие антиаритмические лекарственные средства III класса (например, амиодарон), должны находиться под тщательным наблюдением. Кроме того, следует учитывать необходимость проведения ЭКГ-мониторинга у таких пациентов, поскольку кардиологические эффекты бупивакаина и антиаритмических лекарственных средств III класса могут быть аддитивными.

Эпидуральная анестезия может привести к снижению артериального давления и брадикардии. Этот риск можно уменьшить, например, путем инъекции сосудосуживающих лекарственных средств. Снижение артериального давления следует корректировать немедленно, например, путем внутривенного введения симпатомиметиков, которое при необходимости повторяют.

В пострегистрационный период сообщали о случаях хондролиза у пациентов, получавших длительные внутрисуставные инфузии местных анестетиков после хирургических вмешательств. В большинстве описанных случаев хондролиз поражал плечевой сустав. Ввиду множественных этиологических факторов и противоречивости информации в научной литературе о механизме действия причинно-следственная связь не установлена. Длительные внутрисуставные инфузии не являются одобренным показанием для применения лекарственного средства.

1 мл лекарственного средства содержит 3,15 мг натрия. Это следует учитывать у пациентов, находящихся на строгой диете с низким содержанием натрия.

Применение в период беременности или грудного вскармливания.

Доказательств неблагоприятного влияния на течение беременности у человека нет, однако лекарственное средство не следует применять на ранних сроках беременности, за исключением случаев, когда считается, что польза превышает риски.

При проведении парацервикальной блокады существует повышенный риск возникновения у плода побочных реакций (таких как брадикардия), развивающихся вследствие применения местных анестетиков. Такие эффекты могут быть обусловлены высокими концентрациями анестетика, достигающими плода (см. раздел «Особенности применения»).

Бупивакаин проникает в грудное молоко, но в таком незначительном количестве, что риск влияния на ребенка при применении препарата в терапевтических дозах отсутствует.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

В зависимости от дозы и способа применения бупивакаин может оказывать временный эффект на движения и координацию.

Способ применения и дозы.

Бупивакаин должен вводиться только врачами, имеющими опыт проведения регионарной анестезии, либо под их наблюдением. Необходимо применять наименьшие дозы, обеспечивающие достаточный уровень анестезии.

Особенно важно соблюдать осторожность для предотвращения случайных внутрисосудистых инъекций. Рекомендуется проводить аспирационную пробу перед введением общей дозы, а также во время введения общей дозы. Общую дозу следует вводить медленно со скоростью 25–50 мг/мин или по отдельным дозам, поддерживая постоянный вербальный контакт с пациентом и контролируя сердечный ритм.

При эпидуральном введении рекомендуется ввести пробную дозу 3–5 мл препарата с адреналином, поскольку случайная внутрисосудистая инъекция может вызвать, например, кратковременное учащение сердцебиения, а случайная внутритекальная инъекция — спинальную блокаду. При появлении симптомов интоксикации введение препарата следует немедленно прекратить.

Ниже приведены рекомендуемые дозы. Дозировку следует корректировать в зависимости от степени блокады и общего состояния пациента.

Для инфилтрационной анестезии следует вводить 5–30 мл раствора препарата 5 мг/мл (25–150 мг гидрохлорида бупивакаина).

Для межреберной блокады следует вводить по 2–3 мл раствора препарата 5 мг/мл (10–15 мг гидрохлорида бупивакаина) на один нерв, до общей суммы 10 нервов.

Для блокады крупных нервов (например, эпидуральной, сакральной анестезии и анестезии плечевого сплетения) следует вводить 15–30 мл раствора препарата 5 мг/мл (75–150 мг гидрохлорида бупивакаина).

Для акушерской анестезии (например, эпидуральной и каудальной анестезии при вагинальных родах или вакуум-экстракции) следует вводить 6–10 мл раствора препарата 5 мг/мл (30–50 мг гидрохлорида бупивакаина). Указанные дозы являются начальными; при необходимости их можно повторять каждые 2–3 часа.

Для эпидуральной блокады (при проведении кесарева сечения) следует вводить 15–30 мл раствора препарата 5 мг/мл (75–150 мг гидрохлорида бупивакаина).

Таблица 1.

Рекомендации по дозировке раствора гидрохлорида бупивакаина 2,5 мг/мл для взрослых.

1 Доза включает в себя тест-дозу.

2 Вместе ≤400 мг/24 ч.

3 Эти растворы часто применяют для эпидурального введения в комбинации с соответствующими опиоидными лекарственными средствами для обезболивания. Вместе ≤ 400 мг/24 ч.

4 При использовании бупивакаина с применением любых других техник для одного и того же пациента дозировка не должна превышать 150 мг.

5 В пострегистрационный период сообщали о случаях хондролиза у пациентов, получавших длительные внутрисуставные инфузии местных анестетиков. Новостезин не утвержден для этого показания (см. раздел «Особенности применения»).

6 Бупивакаин без адреналина.

При применении в комбинации с опиоидными препаратами дозу бупивакаина следует уменьшить.

Во время проведения инфузии необходимо регулярно контролировать артериальное давление, частоту сердечных сокращений и наблюдать за состоянием пациента на предмет возможных симптомов интоксикации. При наличии признаков токсического эффекта инфузию следует немедленно прекратить.

Максимальные рекомендуемые дозы

Максимальная рекомендуемая доза, применяемая в течение одного и того же случая, рассчитывается из расчета 2 мг/кг массы тела; для взрослых максимальная доза составляет 150 мг в течение 4 часов, т.е. 30 мл препарата 5 мг/мл (150 мг гидрохлорида бупивакаина).

Максимальная рекомендуемая суточная доза составляет 400 мг. Общую дозу следует корректировать в зависимости от возраста пациента, общего состояния здоровья и других значимых обстоятельств.

Дети. Не применять этой категории пациентов.

Передозировка.

Симптомы

Системные токсические реакции затрагивают центральную нервную и сердечно-сосудистую системы. Такие реакции могут быть вызваны высокой концентрацией местного анестетика в крови, обусловленной случайной внутрисосудистой инъекцией, передозировкой или необычайно быстрой абсорбцией из сильно васкуляризированных тканей (см. также раздел «Особенности применения»).

Симптомы со стороны ЦНС схожи для всех местных анестетиков амидного типа, тогда как сердечные симптомы различаются для разных препаратов как количественно, так и качественно.

Случайные внутрисосудистые инъекции местных анестетиков могут вызвать немедленные (через несколько секунд до нескольких минут) системные токсические реакции. При передозировке системная токсичность проявляется позже (через 15–60 минут после инъекции) из-за более медленного повышения концентрации местного анестетика в крови.

Токсичность со стороны ЦНС развивается постепенно, с нарастанием тяжести симптомов и реакций. Первые симптомы обычно проявляются как легкое головокружение, периоральная парестезия, онемение языка, гиперакузия, звон в ушах и нарушение зрения. Нарушение артикуляции, судорожные движения мышц или тремор являются более серьезными симптомами, предшествующими генерализованным судорогам. Эти признаки не следует трактовать как невротическое поведение. После этого может наблюдаться потеря сознания и большой эпилептический приступ, продолжающийся от нескольких секунд до нескольких минут. Во время судорог быстро развиваются гипоксия и гиперкапния (повышенное содержание СО2 в крови) из-за повышенной мышечной активности и недостаточного газообмена в легких. В тяжелых случаях может также развиться апноэ. Ацидоз усиливает токсические эффекты местных анестетиков.

Выздоровление зависит от метаболизма местного анестетика и его распределения за пределы центральной нервной системы. Это происходит быстро, за исключением случаев, когда были введены дозы бупивакаина, превышающие максимальные рекомендуемые дозы.

Сердечно-сосудистые эффекты обычно представляют более серьезную угрозу. Этим эффектам часто предшествуют признаки токсичности со стороны центральной нервной системы, которые, однако, могут маскироваться общей анестезией или глубокой седацией, достигаемой с помощью таких препаратов, как бензодиазепины или барбитураты. В результате высоких системных концентраций местных анестетиков возможны снижение артериального давления, брадикардия, аритмия и даже остановка сердца. Сердечно-сосудистые токсические эффекты часто связаны с угнетением проводящей системы сердца и миокарда, что приводит к снижению сердечного выброса, артериальной гипотензии, АВ-блокаде, брадикардии и иногда — желудочковым аритмиям, включая желудочковую тахикардию, желудочковую фибрилляцию и остановку сердца. Этим состояниям часто предшествуют признаки тяжелой токсичности со стороны ЦНС, например судороги, однако редко остановка сердца наступала без предшествующих эффектов со стороны ЦНС. После очень быстрой внутривенной болюсной инъекции в коронарные сосуды может достигаться такая высокая концентрация бупивакаина в крови, что влияние на систему кровообращения возникает самостоятельно или до появления эффектов со стороны ЦНС. В связи с этим механизмом угнетения миокарда может развиться даже как первый симптом интоксикации.

Лечение

При полной спинальной блокаде необходимо обеспечить достаточную вентиляцию (проходимость дыхательных путей, обеспечение кислородом, при необходимости — интубация и искусственная вентиляция легких). При артериальной гипотензии/брадикардии следует ввести вазопрессорное средство с инотропным эффектом.

При возникновении признаков острой системной токсичности применение местных анестетиков необходимо немедленно прекратить, а симптомы со стороны ЦНС (судороги, угнетение ЦНС) немедленно лечить путем оптимального обеспечения кислородом/вентиляции легких и применением противосудорожных средств.

Если развивается недостаточность кровообращения (гипотензия, брадикардия), следует применять соответствующее лечение с внутривенным введением жидкостей, вазопрессорных, инотропных средств и/или липидных эмульсий.

При остановке кровообращения следует немедленно начать сердечно-легочную реанимацию. Важно поддерживать надлежащую оксигенацию, вентиляцию и кровообращение одновременно с коррекцией ацидоза.

При остановке кровообращения могут потребоваться длительные реанимационные мероприятия.

Побочные реакции.

Нежелательные эффекты, вызванные самим препаратом, может быть трудно отличить от физиологических эффектов блокады нервов (например, снижение артериального давления, брадикардия), явлений, вызванных непосредственно игольчатой пункцией (в частности, повреждение нервов), или явлений, косвенной причиной которых стала игольчатая пункция (таких как эпидуральный абсцесс).

Неврологические повреждения являются редкими, но хорошо известными осложнениями регионарной, особенно эпидуральной и спинальной анестезии.

Сообщение о предполагаемых побочных реакциях

Сообщение о предполагаемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства является важным. Это позволяет продолжать контроль соотношения польза/риск лекарственного средства. Медицинских работников просят сообщать о любых предполагаемых побочных реакциях через национальную систему сообщений.

Срок годности. 3 года.

Условия хранения. Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С. Не замораживать. Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость.

Ощелачивание может вызвать образование осадка, поскольку бупивакаин малорастворим при рН > 6,5.

Упаковка.

По 200 мл в бутылках.

По 5 мл в флаконах; по 5 флаконов в контурной ячейковой упаковке; по 2 контурные ячейковые упаковки в пачке из картона.

По 10 мл или 20 мл во флаконах; по 5 флаконов в контурной ячейковой упаковке; по 1 контурной ячейковой упаковке в пачке из картона.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель. Общество с ограниченной ответственностью фирма «Новофарм-Биосинтез».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Украина, 11700, Житомирская обл., Звягельский р-н, город Звягель, ул. Житомирская, дом 38.