Нитроглицерин

ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА НИТРОГЛИЦЕРИН (NITROGLYCERIN)

Состав:

действующее вещество: 1 сублингвальная таблетка содержит нитроглицерин 2 % на лактозе, пересчитано на нитроглицерин 0,5 мг;

вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, крахмал прежелатинизированный, целлюлоза микрокристаллическая, натрия кроскармеллоза, кальция стеарат.

Лекарственная форма. Сублингвальные таблетки.

Основные физико-химические свойства: однослойные таблетки круглой формы, с плоскими верхней и нижней поверхностями, края которых скошены, со знаком, белого или белого с кремовым оттенком цвета. На поверхности таблеток допускается мраморность. В разломе под лупой видна относительно однородная структура.

Фармакотерапевтическая группа.

Вазодилататоры, применяемые в кардиологии. Органические нитраты.

Код АТХ C01D A02.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Нитроглицерин — периферический вазодилататор с преобладающим влиянием на периферические сосуды.

Нитроглицерин оказывает прямое действие на гладкие мышцы преимущественно венозных и артериальных сосудов через нитратный рецептор, расположенный в гладкомышечной оболочке стенки сосудов. В гладких мышцах нитроглицерин ферментативно превращается с образованием оксида азота (NO), который стимулирует растворимую гуанилатциклазу, ответственную за образование циклического гуанозин-3',5'-монофосфата (цГМФ), являющегося медиатором релаксации.

Влияет на процессы центральной регуляции сосудистого тонуса и деятельность сердца. Способствует высвобождению катехоламинов в мозге и сердце, что приводит к центральному угнетению симпатического и вазомоторного тонуса, непрямому симпатомиметическому действию на миокард, изменению конформации тропонин-тропомиозинового комплекса. Характер и интенсивность действия нитроглицерина на сердце и периферические сосуды зависят от взаимодействия центральных и периферических процессов. Угнетение вазоконстрикторных рефлексов на коронарные сосуды, являющихся результатом центрального угнетения болевых импульсов, способствует купированию приступов боли при стенокардии. Антиангинальное действие нитроглицерина обусловлено нормализующим влиянием на обмен электролитов и энергетику миокарда, а именно: на ключевые показатели дыхательной цепи — соотношение окисленных и восстановленных форм никотинамидных коферментов, активность НАД-зависимых дегидрогеназ. Влияет на деятельность сердца и системную гемодинамику. Под влиянием нитроглицерина увеличивается ретроградный кровоток вследствие расширения и увеличения количества функционирующих коллатералей. Непрямое симпатомиметическое действие, а также кумуляция циклического АМФ в миокарде приводят к усилению его сократимости. Кроме этого, оксид азота эффективно угнетает как агрегацию, так и адгезию тромбоцитов. Снижение периферического сопротивления и уменьшение венозного возврата — эффекты, связанные с расслаблением гладких мышц сосудов, уменьшением преднагрузки и постнагрузки на сердце. Расширение вен приводит к уменьшению объема крови, поступающей к сердцу, снижению преднагрузки, а расширение артерий — к снижению общего периферического сопротивления и уменьшению постнагрузки, что в конечном итоге проявляется облегчением работы сердца и улучшением коронарного кровообращения.

Происходит перераспределение кровообращения в миокарде в пользу очага ишемии, усиливается инотропная функция миокарда. Снижается конечный диастолический давление в левом желудочке и размеры сердца, что улучшает кровоснабжение наиболее уязвимой к ишемии субэндокардиальной зоны миокарда. Ослабление периферического венозного и артериального сопротивления и давления наполнения сердца кровью способствует уменьшению энергозатрат левого желудочка и потребности миокарда в кислороде. Давление в лёгочных капиллярах снижается, что обусловливает назначение нитроглицерина при инфаркте миокарда с отёком лёгких, а также при сердечной недостаточности. При ишемической гипокинезии отдельных участков миокарда восстанавливается его сократимость. Менингеальные сосуды расширяются, сосуды внутренних органов суживаются, снижается давление в системе лёгочной артерии вследствие вазодилатации и системного эффекта нитроглицерина. Нитроглицерин расслабляет гладкие мышцы бронхов, желчевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей. При экспериментальном исследовании тератогенного или токсического действия на эмбрион не выявлено.

Фармакокинетика.

После сублингвального применения эффект наступает уже через 0,5–2 минуты; 75 % пациентов отмечают улучшение в течение первых 3 минут, ещё 15 % — в течение 4–15 минут.

Нитроглицерин, принятый сублингвально, абсорбируется слизистой оболочкой и поступает в основном в системный кровоток. Всасывается 60–75 % принятой дозы. Через 2–4 минуты после приёма достигается максимальная концентрация в плазме крови — 2,3 мкг/л, к 8-й минуте снижается на 50 % и уже через 20 минут нитроглицерин почти не определяется в крови. Быстро метаболизируется в печени. Нитроэфиры многоатомных спиртов быстро подвергаются денитрации. Денитрированные метаболиты, например 1,2- и 3,4-динитраты, действуют слабее и имеют более продолжительный период полувыведения по сравнению с нитроглицерином. Период полураспада нитроглицерина — почти 30 минут. Отщепление нитрогрупп происходит последовательно как путём образования неорганических нитритов, так и с образованием нитратов. Из органической части молекулы нитроэфиров образуются спирты, альдегиды и органические кислоты. Через 4 часа после применения препарата нитроэфиры (исходный продукт) почти не определяются. Наиболее активно метаболизируются в печени, почках и крови. Нитроэфиры расщепляются двумя путями: с помощью глутатионзависимой редуктазы, локализованной в основном в растворимой фракции гепатоцитов, и с помощью фермента, не требующего восстановленного глутатиона. Препарат метаболизируется в первую очередь в артерио-венозном сосудистом русле, диффундирует в клетки гладких мышц, где превращается в оксид азота. Незначительная часть препарата, преимущественно под действием глутатион-S-редуктазы, биотрансформируется в печени до ди-, мононитратов и глицерина. При приёме внутрь большая часть препарата метаболизируется в печени (эффект «первого прохождения»). Значительная часть динитрата и мононитрата образует конъюгаты с глюкуроновой кислотой. Экскреция метаболитов нитроглицерина происходит главным образом почками, часть метаболитов выводится через лёгкие с выдыхаемым воздухом. Общий клиренс нитроглицерина составляет 25–30 л.

Период полувыведения — 4–5 минут. Период полувыведения метаболитов — 4 часа.

Клинические характеристики.

Показания.

Стенокардия (для купирования приступов стенокардии и кратковременной профилактики).

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к нитратам и вспомогательным компонентам препарата; церебральная ишемия, геморрагический инсульт, кровоизлияние в мозг, повышение внутричерепного давления, недавно перенесенная травма головы, брадикардия (менее 50 уд/мин), артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст.), шок, коллапс, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, аортальный стеноз, состояния, сопровождающиеся снижением давления наполнения левого желудочка (острый инфаркт миокарда, изолированный митральный стеноз, констриктивный перикардит), тампонада сердца, токсический отек легких, закрытоугольная форма глаукомы с высоким внутриглазным давлением, одновременное применение ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5) (силденафил, тадалафил, варденафил).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

При одновременном применении с другими вазодилататорами, гипотензивными средствами, ингибиторами АПФ, блокаторами «медленных» кальциевых каналов, диуретиками, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, этанолом и этанолсодержащими препаратами, бета-адреноблокаторами, прокаинамидом, хинидином, новокаинамидом усиливается гипотензивное действие нитроглицерина.

Ингибиторы фосфодиэстеразы (силденафил, тадалафил, варденафил) — одновременное применение нитроглицерина с этими препаратами противопоказано, поскольку существует потенциальная опасность неконтролируемой артериальной гипотензии и угрожающих жизни сердечно-сосудистых осложнений.

Атропин и другие препараты, обладающие М-холинолитическим действием, могут снижать эффект нитроглицерина вследствие уменьшения секреции и биоусвоения препарата.

Применение с дигидроэрготамином может привести к повышению его концентрации в плазме крови и повышению артериального давления (вследствие увеличения биодоступности дигидроэрготамина).

При одновременном применении с гепарином возможно снижение антикоагулянтного действия последнего (после отмены препарата возможно значительное снижение свертываемости крови, что может потребовать уменьшения дозы гепарина).

Фенобарбитал активирует метаболизм нитратов в печени. Альфа-адреномиметики, гистамин, пептидин, кортикостероиды, стимуляторы ЦНС, яд пчел, змей, солнечные лучи снижают антиангинальный эффект нитроглицерина. Салицилаты повышают уровень нитроглицерина в крови, барбитураты ускоряют его метаболизм. Доноры сульфгидрильных групп (каптоприл, ацетилцистеин, унитиол) восстанавливают сниженную чувствительность к нитроглицерину.

Особенности применения.

Необходимо с осторожностью, сопоставляя риск и пользу, применять препарат при: неконтролируемой гиповолемии, у пациентов с сердечной недостаточностью при нормальном или низком давлении в лёгочной артерии, тяжёлой анемии, гипертиреозе, тяжёлой почечной и/или печеночной недостаточности (риск развития метгемоглобинемии).

Следует с осторожностью применять у пациентов с выраженным церебральным атеросклерозом, у пожилых пациентов. В период лечения не допускается употребление алкоголя; противопоказаны посещение бани, сауны, приём горячего душа.

Таблетку нельзя жевать, поскольку через слизистую оболочку полости рта в системный кровоток может поступить избыточное количество действующего вещества.

К нитроглицерину, как и к другим органическим нитратам, при частом применении может развиться привыкание (толерантность), требующее повышения дозировки. При длительном применении нитроглицерина для предотвращения развития толерантности рекомендуется прерывистый приём препарата в течение суток (с интервалом 10–12 часов) или одновременное назначение антагонистов кальция, ингибиторов АПФ или диуретиков. В случае необходимости при развитии толерантности иногда следует временно отменить применение нитроглицерина (на несколько дней) и заменить его антиангинальными средствами других фармакотерапевтических групп.

Перед применением препарата впервые необходимо проконсультироваться с врачом!

Обязательно следует сообщить врачу о предыдущей реакции на приём лекарств этой группы.

При приёме нитроглицерина возможно значительное снижение артериального давления и появление головокружения при внезапном переходе в вертикальное положение из положения лёжа или сидя, при употреблении алкоголя, при выполнении физических упражнений в жаркую погоду.

Если нечёткость зрения или сухость во рту сохраняются или выражены значительно, лечение необходимо прекратить.

Выраженность головной боли при приёме препарата может быть уменьшена снижением его дозы и/или одновременным приёмом валидола.

Риск развития метгемоглобинемии, проявляющейся цианозом и изменением цвета крови, возрастает при длительном бесконтрольном приёме нитроглицерина, приёме высоких доз препарата у пациентов с печеночной недостаточностью. При развитии метгемоглобинемии нитроглицерин необходимо срочно отменить и применить антидот — метилтиония хлорид (метиленовый синий). В случае необходимости дальнейшего применения нитратов — обязателен контроль за содержанием метгемоглобина.

Препарат содержит лактозу, поэтому пациентам с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, недостаточностью лактазы или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции не следует применять препарат.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Применение нитроглицерина в период беременности или кормления грудью противопоказано.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

При управлении транспортными средствами и механизмами, требующими повышенного внимания, следует помнить, что приём нитроглицерина может привести к снижению скорости реакции.

Способ применения и дозы.

Применять взрослым.

При первом назначении препарата необходимо исследовать его влияние на уровень артериального давления. Контроль за эффективностью применения Нитроглицерина необходимо осуществлять по частоте сердечных сокращений и уровню артериального давления.

Необходимо принимать сразу при первых симптомах приступа стенокардии.

Сразу после появления боли 1 таблетку положить под язык и держать во рту до полного рассасывания, не глотая. Обычная доза препарата — 1 таблетка под язык. При отсутствии антиангинального эффекта в течение 3–5 минут необходимо принять ещё 1 таблетку Нитроглицерина.

При отсутствии терапевтического эффекта после приёма 2–3 таблеток необходимо вызвать врача.

При частых приступах стенокардии целесообразно применять препараты пролонгированного действия.

Толерантность к сублингвальным формам нитроглицерина развивается редко, однако при её возникновении у некоторых больных дозу препарата следует постепенно увеличивать, доводя её до 2–3 таблеток.

Дети.

Опыт применения препарата у детей отсутствует, поэтому не рекомендуется его применение у данной возрастной категории пациентов.

Передозировка.

Симптомы: снижение артериального давления (ниже 90 мм рт. ст.) с ортостатической дисрегуляцией, головная боль, сильное головокружение, потеря сознания, учащённое сердцебиение, тошнота и рвота, одышка, выраженная слабость, сонливость, повышение температуры тела, ощущение жара, артериальная гипотензия, повышенное потоотделение, озноб.

При применении высоких доз (более 20 мкг/кг) — коллапс, цианоз губ, ногтей или ладоней, метгемоглобинемия, диспноэ и тахипноэ.

Лечение: перевести больного в горизонтальное положение, приподнять ноги, в тяжёлых случаях назначать плазмозаменители, симпатомиметики, кислород, при метгемоглобинемии — метиленовый синий.

Побочные реакции.

Со стороны центральной нервной системы: нечеткость зрения, «нитратная» головная боль (особенно в начале курса лечения, при длительной терапии уменьшается), головокружение и ощущение слабости, тревожность, психотические реакции, заторможенность, дезориентация.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение артериального давления, рефлекторная тахикардия, редко (особенно при передозировке) — ортостатический коллапс, цианоз, метгемоглобинемия, покраснение лица.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: сухость во рту, тошнота, рвота, боль в животе.

Со стороны иммунной системы: аллергические реакции, в том числе кожные высыпания, крапивница, зуд; гиперемия кожных покровов, бледность, анафилактический шок.

Прочие: возбуждение, нарушения зрения, обострение глаукомы, гипотермия, ощущение жара, нарушения дыхания, слабость.

Также сообщалось об отдельных случаях побочных реакций: обострение ишемической болезни сердца вследствие гипоксии, полная блокада, асистолия, ангионевротический отек.

Иногда при резком снижении артериального давления может наблюдаться усиление симптомов стенокардии (парадоксальные «нитратные» реакции).

Срок годности. 2,5 года.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °C. Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 20 или 40 сублингвальных таблеток в контейнере; по 1 контейнеру в пачке.

Условия отпуска.

Без рецепта.

Производитель.

ЧП «Технолог».

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности.

20300, Украина, Черкасская обл., г. Умань, ул. Старая Прорезная, д. 8.