Nitrogliceryna

INSTRUKCJA dotyczÄ…ca stosowania leku NITROGLICERYNA (NITROGLYCERIN)

Skład:

substancja czynna: 1 tabletka podjęzykowa zawiera nitroglicerynę 2% na laktozie, odpowiadające 0,5 mg nitrogliceryny;

substancje pomocnicze: laktoza jednowodna, skrobia prażelatynizowana, celuloza mikrokryształowa, sodowa sol kroskarboksymetanolu, stearyna wapniowa.

Postać leku. Tabletki podjęzykowe.

Główne cechy fizykochemiczne: tabletki jednowarstwowe, o kształcie okrągłym, z płaskimi powierzchniami górną i dolną, z zaokrąglonymi krawędziami, z podłużem, koloru białego lub białego z kremowym odcieniem. Dopuszczalne jest występowanie marmurowania na powierzchni tabletek. Przy złamaniu śród lupy widać stosunkowo jednolitą strukturę.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Leki rozszerzajÄ…ce naczynia stosowane w kardiologii. Nitraty organiczne.

Kod ATC C01D A02.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Nitrogliceryna – lek rozszerzający naczynia obwodowe, działający głównie na naczynia żylna i tętnicze.

Nitrogliceryna działa bezpośrednio na mięśnie gładkie ścian naczyń, głównie żylnych i tętniczych, poprzez receptor nitratowy znajdujący się w blaszce mięśniowej naczyń. W komórkach mięśni gładkich nitrogliceryna ulega enzymatycznemu przekształceniu z tworzeniem tlenku azotu (NO), który stymuluje rozpuszczalną cyklazę guanylową, odpowiedzialną za powstawanie cyklicznego guanozyno-3',5'-monofosforanu (cGMP), będącego pośrednikiem relaksacji mięśni gładkich.

Działa na procesy centralnej regulacji napięcia naczyń i czynność serca. Sprzyja uwalnianiu katecholamin w mózgu i sercu, co prowadzi do centralnego hamowania sympatycznego i wazomotorycznego napięcia, pośredniego działania sympatymimetycznego na miokard, zmiany konformacji kompleksu troponina-tropomiozyna. Charakter i intensywność działania nitrogliceryny na serce i naczynia obwodowe zależą od wzajemnego oddziaływania procesów centralnych i obwodowych. Hamowanie wazokonstryktorowych odruchów na naczyniach wieńcowych, będące wynikiem centralnego hamowania impulsów bólowych, sprzyja łagodzeniu napadów bólu w przebiegu choroby wieńcowej. Działanie przeciwwijątkowe nitrogliceryny wynika z normalizującego wpływu na metabolizm elektrolitów i energetykę miokardium, a mianowicie na kluczowe wskaźniki łańcucha oddechowego – stosunek utlenionych i zredukowanych form koenzymów nikotynoamidowych, aktywność dehydrogenaz zależnych od NAD. Działa na czynność serca i hemodynamikę ogólnoustrojową. Pod wpływem nitrogliceryny zwiększa się przepływ krwi wstecznej wskutek rozszerzenia i zwiększenia liczby działających kolaterali. Pośrednie działanie sympatymimetyczne oraz kumulacja cyklicznego AMP w miokardzie prowadzą do wzmocnienia kurczliwości mięśnia sercowego. Ponadto tlenek azotu skutecznie hamuje zarówno agregację, jak i adhezję płytek krwi. Obniżenie oporu obwodowego i zmniejszenie żylnej krwi powrotnej – efekty związane z rozluźnieniem mięśni gładkich naczyń, zmniejszeniem obciążenia wstęp- i postprzyładowego serca. Rozszerzenie żył prowadzi do zmniejszenia ilości krwi napływającej do serca, obniżenia obciążenia wstępnego, a rozszerzenie tętnic – do zmniejszenia ogólnego oporu obwodowego i obniżenia obciążenia postprzyładowego, co ostatecznie przejawia się ulgą w pracy serca i poprawą krążenia wieńcowego.

Dochodzi do przepływu krwi w miokardzie na korzyść ogniska niedokrwienia, nasila się funkcja inotropowa miokardium. Obniża się ciśnienie końcowo-diastolowe w lewej komorze i rozmiary serca, co poprawia ukrwienie najbardziej wrażliwej na niedokrwienie warstwy subendokardialnej mięśnia sercowego. Osłabienie obwodowego oporu żylnego i tętniczego oraz ciśnienia napełnienia serca krwią sprzyja zmniejszeniu zużycia energii przez lewą komorę i potrzeb miokardium w tlen. Ciśnienie w naczyniach włosowatych płucnych obniża się, co uzasadnia stosowanie nitrogliceryny w zawałach serca z obrzękiem płuc, a także w niewydolności serca. W przypadku hipokinezy niedokrwiennej poszczególnych odcinków miokardium przywraca się ich kurczliwość. Naczynia opon mózgowych rozszerzają się, naczynia wewnętrznych narządów zwężają się, ciśnienie w układzie tętnicy płucnej obniża się wskutek wazodylatacji i ogólnoustrojowego działania nitrogliceryny. Nitrogliceryna rozluźnia mięśnie gładkie oskrzeli, dróg żółciowych, przewodu pokarmowego i dróg moczowych. W badaniach doświadczalnych nie stwierdzono działania teratogennego ani toksycznego na embrion.

Farmakokinetyka.

Po podaniu podjęzykowym efekt pojawia się już po 0,5–2 minutach; 75% chorych odnotowuje poprawę w ciągu pierwszych 3 minut, a kolejne 15% – w ciągu 4–15 minut.

Nitrogliceryna podana podjęzykowo jest wchłaniania przez błonę śluzową i dostaje się głównie do krążenia ogólnoustrojowego. Wchłania się 60–75% podanej dawki. Maksymalne stężenie w osoczu krwi (2,3 μg/l) osiągane jest po 2–4 minutach od podania, do 8. minuty obniża się o 50%, a już po 20 minutach nitrogliceryna jest niemal niewykrywalna we krwi. Szybko ulega metabolizmowi w wątrobie. Nitrozwiązki alkoholi wielowodorotlenowych szybko ulegają denitracji. Denitrowane metabolity, np. 1,2- i 3,4-dinitraty, działają słabszym i mają dłuższy okres półtrwania w porównaniu z nitrogliceryną. Okres półrozpadu nitrogliceryny wynosi około 30 minut. Odczepianie grup nitro następuje kolejno zarówno poprzez tworzenie nieorganicznych nitrytów, jak i nitratów. Z organicznej części cząsteczki nitrozwiązków powstają alkohole, aldehydy i kwasy organiczne. Po 4 godzinach od podania leku nitrozwiązki (produkt początkowy) są niemal niewykrywalne. Najaktywniej metabolizowane są w wątrobie, nerkach i krwi. Nitrozwiązki ulegają rozkładowi dwoma drogami: za pomocą reduktazy zależnej od glutationu, lokalizowanej głównie w rozpuszczalnej frakcji hepatocytów, oraz za pomocą enzymu niezależnego od zredukowanego glutationu. Lek metabolizowany jest przede wszystkim w naczyniach tętniczo-żylnych, dyfunduje do komórek mięśni gładkich, gdzie przekształca się na tlenek azotu. Niewielka część leku, głównie pod wpływem glutation-S-reduktazy, ulega biotransformacji w wątrobie do di- i mononitratów oraz glicerolu. Przy podaniu doustnym większa część leku ulega metabolizmowi w wątrobie (efekt pierwszego przejścia). Znaczna część dinitratu i mononitratu tworzy koniugaty z kwasem glukuronowym. Wydalanie metabolitów nitrogliceryny odbywa się głównie z moczem, część metabolitów wydala się z wydychanym powietrzem przez płuca. Całkowity klirens nitrogliceryny wynosi 25–30 l.

Okres półwylu – 4–5 minut. Okres półwylu metabolitów – 4 godziny.

Właściwości kliniczne.

Wskazania.

Przewlekłe niedokrwienie serca (do przełamywania napadów dławicy piersiowej oraz krótkotrwałej profilaktyki).

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na nitraty i składniki pomocnicze leku; niedokrwienie mózgu, udar hemoragiczny, krwotok do mózgu, podwyższone ciśnienie śródczaszkowe, niedawno przebite uraz głowy, bradykardia (mniej niż 50 uderzeń/min), hipotensja tętnicza (ciśnienie skurczowe poniżej 90 mm Hg), szok, kolaps, przerostowa kardiomiopatia obturacyjna, zwężenie aorty, stany towarzyszące obniżeniu ciśnienia wypełnienia lewej komory serca (ostry zawał mięśnia sercowego, izolowany zwężenie zastawki mitralnej, zapalenie osierdzia typu constrictivum), naciec osierdzia, toksyczny obrzęk płuc, zamknięty kąt jaskry z wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym, jednoczesne stosowanie inhibitorów fosfodiesterazy-5 (PDE-5) (sildenafil, tadalafil, vardenafil).

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje oddziaływań.

Jednoczesne stosowanie z innymi lekami rozszerzającymi naczynia, lekami obniżającymi ciśnienie, inhibitorami ACE, blokerami kanałów wapniowych typu „wolne”, diuretykami, trójpierścieniowymi lekami przeciwdrgawkowymi, inhibitorami MAO, etanolem i lekami zawierającymi etanol, beta-blokerami, prokainamidem, chinidyną, nowokainamidem nasila działanie hipotensyjne nitrogliceryny.

Inhibitory fosfodiesterazy (sildenafil, tadalafil, vardenafil) – jednoczesne stosowanie nitrogliceryny z tymi lekami jest przeciwwskazane ze względu na potencjalne ryzyko niekontrolowanej hipotensji tętniczej oraz poważnych, zagrażających życiu powikłań sercowo-naczyniowych.

Atropina i inne leki o działaniu M-cholinolitycznym mogą obniżać działanie nitrogliceryny poprzez zmniejszenie wydzielania i biotransformacji leku.

Stosowanie z dihydroergotaminem może prowadzić do zwiększenia jego stężenia w osoczu krwi i podwyższenia ciśnienia tętniczego (na skutek zwiększenia dostępności biologicznej dihydroergotaminy).

Jednoczesne stosowanie z heparyną może prowadzić do osłabienia działania przeciwzakrzepowego heparyny (po odstawieniu leku możliwe jest znaczne obniżenie krzepliwości krwi, co może wymagać zmniejszenia dawki heparyny).

Fenobarbital aktywuje metabolizm nitratów w wątrobie. Alfa-adrenomimetyki, histamina, pituitryna, kortykosteroidy, stymulatory OUN, jad pszczeli, jad węży oraz promienie słoneczne osłabiają działanie przeciwdławicowe nitrogliceryny. Salicylany zwiększają stężenie nitrogliceryny we krwi, barbiturany przyspieszają jej metabolizm. Donory grup sulfhydrylowych (kapotopril, acetylocysteina, unithiol) przywracają zmniejszoną wrażliwość na nitroglicerynę.

Szczególne ostrzeżenia.

Lek należy stosować ostrożnie, po wcześniejszym porównaniu ryzyka i korzyści, u pacjentów z niekontrolowaną hipowolemją, z niewydolnością serca przy normalnym lub niskim ciśnieniu w tętnicy płucnej, z ciężką anemią, z nadczynnością tarczycy, z ciężką niewydolnością nerek i/lub wątroby (ryzyko rozwoju methemoglobinemii).

Należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaawansowanym zanikowym zapaleniem tętnic mózgowych, u pacjentów w podeszłym wieku. W okresie leczenia nie wolno spożywać alkoholu; przeciwwskazane są odwiedziny sauny, łaźni, gorącego prysznica.

Nie wolno żuć tabletki, ponieważ przez błonę śluzową jamy ustnej do krwiobiegu ogólnego może przedostać się nadmierna ilość substancji czynnej.

W przypadku częstego stosowania nitrogliceryny, jak i innych nitratów organicznych, może rozwinąć się uzależnienie (tolerancja), wymagające zwiększenia dawki. W celu zapobieżenia powstawaniu tolerancji podczas długotrwałego stosowania nitrogliceryny zaleca się przerywany sposób podawania leku w ciągu doby (w odstępach 10-12 godzin) lub jednoczesne stosowanie antagonistów wapnia, inhibitorów ACE lub diuretyków. W razie konieczności, po rozwoju tolerancji, czasem należy tymczasowo odstawić nitroglicerynę (na kilka dni) i zastąpić ją lekami przeciwwstrząsowymi z innych grup farmakoterapeutycznych.

Przed pierwszym użyciem leku należy skonsultować się z lekarzem!

Należy koniecznie poinformować lekarza o wcześniejszych reakcjach na leki z tej grupy.

Podczas stosowania nitrogliceryny możliwe jest znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego i pojawienie się zawrotów głowy przy nagłym przejściu z pozycji leżącej lub siedzącej do pozycji stojącej; przy jednoczesnym spożyciu alkoholu, podczas wykonywania wysiłku fizycznego w upalną pogodę.

W przypadku, gdy zaburzenia widzenia lub suchość w ustach utrzymują się lub są wyraźne, leczenie należy przerwać.

Nasilenie bólu głowy podczas przyjmowania leku może być zmniejszone przez obniżenie jego dawki i/lub jednoczesne stosowanie walidolu.

Ryzyko rozwoju methemoglobinemii, objawiającej się sinicą i zmianą koloru krwi, wzrasta przy długotrwałym, niekontrolowanym stosowaniu nitrogliceryny, przyjmowaniu wysokich dawek leku przez pacjentów z niewydolnością wątroby. W przypadku rozwoju methemoglobinemii nitroglicerynę należy natychmiast odstawić i podać antydotum – chlorowodorek metylenotiowaniny (niebieski metylenowy). W razie konieczności dalszego stosowania nitratów – wymagana jest kontrola stężenia methemoglobiny.

Lek zawiera laktozę, dlatego nie należy go stosować pacjentom z rzadkimi dziedzicznymi formami nietolerancji galaktozy, niedoborem laktoazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Stosowanie nitrogliceryny w okresie ciąży lub karmienia piersią jest przeciwwskazane.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi mechanizmów.

Podczas prowadzenia pojazdów i obsługi mechanizmów wymagających zwiększonej uwagi należy pamiętać, że przyjmowanie nitrogliceryny może prowadzić do spowolnienia reakcji.

Sposób stosowania i dawki.

Stosować dorosłym.

Przy pierwszym przepisaniu leku należy zbadać jego wpływ na poziom ciśnienia tętniczego. Kontrolę skuteczności stosowania Nitrogliceryny należy przeprowadzać pod kątem częstości skurczów serca oraz poziomu ciśnienia tętniczego.

Należy przyjmować natychmiast po pojawieniu się pierwszych objawów napadu стенокардии.

Natychmiast po wystąpieniu bólu, jedną tabletę położyć pod język i trzymać w jamie ustnej do całkowitego rozpuszczenia, nie połykając. Zwykła dawka leku – 1 tabletka pod język. W przypadku braku działania przeciwzawałowego w ciągu 3–5 minut należy przyjąć kolejną tabletę Nitrogliceryny.

W przypadku braku efektu terapeutycznego po przyjęciu 2–3 tabletek należy wezwać lekarza.

Przy częstych napadach стенокардии wskazane jest stosowanie leków o przedłużonym działaniu.

Tolerancja do form podjęzykowych nitrogliceryny rozwija się rzadko, jednak w przypadku jej wystąpienia u niektórych chorych dawkę leku należy stopniowo zwiększać, aż do 2–3 tabletek.

Dzieci.

Nie ma doświadczenia z zastosowania leku u dzieci, dlatego nie zaleca się stosowania go tej grupie wiekowej pacjentów.

Przedawkowanie.

Objawy: obniżenie ciśnienia tętniczego (poniżej 90 mm Hg) z dysregulacją ortostatyczną, ból głowy, silne zawroty głowy, omdlenie, przyspieszone bicie serca, nudności i wymioty, duszność, wyraźna słabość, senność, podwyższona temperatura ciała, uczucie gorąca, hipotensja tętnicza, nadmierne pocenie się, dreszcze.

Przy stosowaniu wysokich dawek (powyżej 20 μg/kg) – kolaps, sinica warg, paznokci lub dłoni, methemoglobinemia, dyspnea i tachypnea.

Leczenie: przenieść chorego w pozycję poziomą, podnieść nogi, w ciężkich przypadkach podawać środki wziewne zastępujące osocze, sympatomietyki, tlen, w przypadku methemoglobinemii – błękit metylenowy.

Efekty uboczne.

Ze strony układu nerwowego: nieostre widzenie, ból głowy „nitroglicerynowy” (szczególnie na początku leczenia, przy długotrwałej terapii nasila się), zawroty głowy i uczucie osłabienia, niepokój, reakcje psychotyczne, osłabienie, dezorientacja.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: obniżenie ciśnienia tętniczego, tachykardia odruchowa, rzadko (szczególnie przy przedawkowaniu) – omdlenie ortostatyczne, cianozę, metemoglobinemię, zaczerwienienie twarzy.

Ze strony układu pokarmowego: suchość w jamie ustnej, nudności, wymioty, ból brzucha.

Ze strony układu odpornościowego: reakcje alergiczne, w tym wysypka skórna, pokrzywka, świąd; zaczerwienienie skóry, bladość, szok anafilaktyczny.

Inne: pobudzenie, zaburzenia wzroku, nasilenie się jaskry, hipotermia, uczucie gorąca, zaburzenia oddychania, osłabienie.

Raportowano również pojedyncze przypadki efektów ubocznych: nasilenie się choroby niedokrwiennej serca na skutek hipoksji, całkowite blokady, asystolę, obrzęk naczynioruchowy.

Czasem przy nagłym obniżeniu ciśnienia tętniczego może występować nasilenie się objawów dławicy piersiowej (paradoksalne reakcje „nitroglicerynowe”).

Okres ważności. 2,5 roku.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 20 lub 40 tabletek podjęzykowych w pojemniku; po 1 pojemniku w opakowaniu kartonowym.

Kategoria receptury.

Bez recepty.

Producent.

Sp. z o.o. „Technologia”.

Siedziba producenta oraz adres miejsca prowadzenia działalności.

20300, Ukraina, obwód czarczyński, miasto Uman, ulica Stara Prorizna 8.