Nitroglicerina

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL FARMACO NITROGLICERINA (NITROGLYCERIN)

Composizione:

Principio attivo: 1 compressa sublinguale contiene 2% di nitroglicerina su lattosio, corrispondente a 0,5 mg di nitroglicerina;

Eccipienti: lattosio monoidrato, amido pregelatinizzato, cellulosa microcristallina, sodio carbossimetilcellulosa (crosscarmellosa sodica), calcio stearato.

Forma farmaceutica. Compresse sublinguali.

Principali proprietà fisico-chimiche: compresse monolayer di forma circolare, con superfici superiore e inferiore piatte e bordi arrotondati, con linea di incisione, di colore bianco o bianco con sfumature cremose. È ammessa una leggera marmorizzazione sulla superficie delle compresse. All'osservazione al microscopio, la sezione mostra una struttura relativamente omogenea.

Gruppo farmacoterapeutico.

Vasodilatatori usati in cardiologia. Nitrati organici.

Codice ATC C01D A02.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

La nitroglicerina è un vasodilatatore periferico con effetto predominante sui vasi periferici.

La nitroglicerina agisce direttamente sulle cellule muscolari lisce prevalentemente delle vene e delle arterie, attraverso il recettore dei nitrati localizzato nella tonaca muscolare liscia della parete vascolare. Nelle cellule muscolari lisce, la nitroglicerina viene trasformata enzimaticamente in ossido di azoto (NO), che stimola la guanilato ciclasi solubile responsabile della formazione del guanosina-3'5'-monofosfato ciclico (cGMP), mediatore del rilassamento.

Influisce sui processi di regolazione centrale del tono vascolare e sull'attività cardiaca. Favorisce il rilascio di catecolammine nel cervello e nel cuore, determinando l'inibizione centrale del tono simpatico e vasomotore, un'azione simpaticomimetica indiretta sul miocardio e un cambiamento della conformazione del complesso troponina-tropomiosina. Il tipo e l'intensità dell'effetto della nitroglicerina sul cuore e sui vasi periferici dipendono dall'interazione tra processi centrali e periferici. L'inibizione dei riflessi vasocostrittori sulle arterie coronarie, risultato dell'inibizione centrale degli impulsi dolorosi, contribuisce alla soppressione degli episodi dolorosi nell'angina pectoris. L'effetto antianginoso della nitroglicerina è determinato dall'influenza normalizzante sul metabolismo degli elettroliti e sull'energetica del miocardio, in particolare sui parametri chiave della catena respiratoria – il rapporto tra le forme ossidate e ridotte dei coenzimi nicotinammidici e l'attività delle deidrogenasi NAD-dipendenti. Influisce sull'attività cardiaca e sull'emodinamica sistemica. Sotto l'effetto della nitroglicerina aumenta il flusso sanguigno retrogrado a causa della dilatazione e dell'aumento del numero di collaterali funzionanti. L'azione simpaticomimetica indiretta e l'accumulo di AMP ciclico nel miocardio determinano un aumento della contrattilità. Inoltre, l'ossido di azoto inibisce efficacemente sia l'aggregazione che l'adesione delle piastrine. La riduzione della resistenza periferica e il minore ritorno venoso sono effetti legati al rilassamento delle cellule muscolari lisce dei vasi, con conseguente riduzione del precarico e postcarico cardiaco. La dilatazione delle vene determina una riduzione della quantità di sangue che raggiunge il cuore e quindi una diminuzione del precarico, mentre la dilatazione delle arterie riduce la resistenza periferica totale e il postcarico, con conseguente riduzione del lavoro cardiaco e miglioramento della circolazione coronarica.

Si verifica un ridistribuzione del flusso ematico nel miocardio a favore delle aree ischemiche, con potenziamento della funzione inotropa del miocardio. Si riduce la pressione telediastolica nel ventricolo sinistro e le dimensioni del cuore, migliorando l'irrorazione sanguigna della regione subendocardica, più vulnerabile all'ischemia. L'indebolimento della resistenza venosa e arteriosa periferica e della pressione di riempimento cardiaco favorisce una riduzione del consumo energetico del ventricolo sinistro e del fabbisogno miocardico di ossigeno. La pressione nei capillari polmonari si riduce, giustificando l'uso della nitroglicerina nell'infarto miocardico con edema polmonare e nell'insufficienza cardiaca. Nell'ipocinesi ischemica di specifiche aree miocardiche, viene ripristinata la contrattilità. I vasi meningei si dilatano, mentre quelli degli organi interni si restringono; la pressione nel sistema dell'arteria polmonare si riduce a causa dell'effetto vasodilatatore e sistemico della nitroglicerina. La nitroglicerina rilassa le cellule muscolari lisce dei bronchi, dei dotti biliari, del tratto gastrointestinale e delle vie urinarie. Negli studi sperimentali non è stata osservata alcuna azione teratogena o tossica sull'embrione.

Farmacocinetica.

Dopo somministrazione sublinguale, l'effetto si manifesta già entro 0,5-2 minuti; il 75% dei pazienti riferisce un miglioramento entro i primi 3 minuti e un ulteriore 15% entro 4-15 minuti.

La nitroglicerina assunta per via sublinguale viene assorbita dalla mucosa e raggiunge principalmente la circolazione sistemica. Viene assorbito il 60-75% della dose assunta. Entro 2-4 minuti dall'assunzione si raggiunge la concentrazione massima nel plasma – 2,3 µg/l; entro il minuto 8 si riduce del 50% e dopo 20 minuti la nitroglicerina è quasi irrilevabile nel sangue. Viene rapidamente metabolizzata nel fegato. Gli eteri nitrici degli alcoli polifunzionali subiscono rapidamente denitrazione. I metaboliti denitrati, come i dinitrati 1,2- e 3,4-, sono meno attivi e hanno un'emivita più lunga rispetto alla nitroglicerina. L'emivita della nitroglicerina è di circa 30 minuti. La rimozione dei gruppi nitro avviene in modo sequenziale sia attraverso la formazione di nitriti inorganici che di nitrati. Dalla parte organica della molecola degli eteri nitrici si formano alcoli, aldeidi e acidi organici. Entro 4 ore dall'applicazione del farmaco, gli eteri nitrici (prodotto iniziale) sono quasi irrilevabili. Il metabolismo è più intenso nel fegato, nei reni e nel sangue. Gli eteri nitrici vengono scissi attraverso due vie: mediante riduttasi dipendente dal glutatione, localizzata principalmente nella frazione solubile degli epatociti, e mediante un enzima che non richiede glutatione ridotto. Il farmaco viene metabolizzato principalmente nel circolo artero-venoso, diffonde nelle cellule muscolari lisce, dove viene trasformato in ossido di azoto. Una piccola parte del farmaco, principalmente sotto l'influenza della glutatione-S-reduttasi, viene biotrasformata nel fegato in di- e mononitrati e glicerina. Dopo somministrazione orale, la maggior parte del farmaco viene metabolizzata nel fegato (effetto di primo passaggio). Una parte consistente di dinitrato e mononitrato forma coniugati con l'acido glucuronico. L'eliminazione dei metaboliti della nitroglicerina avviene principalmente attraverso i reni; parte dei metaboliti viene escreta attraverso i polmoni con l'aria espirata. Il clearance totale della nitroglicerina è di 25-30 l.

L'emivita di eliminazione è di 4-5 minuti. L'emivita di eliminazione dei metaboliti è di 4 ore.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Angina pectoris (per il trattamento degli attacchi di angina e la profilassi a breve termine).

Controindicazioni.

Ipersensibilità ai nitrati e agli eccipienti del medicinale; ischemia cerebrale, ictus emorragico, emorragia cerebrale, aumento della pressione intracranica, trauma cranico recente, bradicardia (meno di 50 bpm), ipotensione arteriosa (pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mmHg), shock, collasso, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, stenosi aortica, condizioni associate a riduzione della pressione di riempimento del ventricolo sinistro (infarto miocardico acuto, stenosi mitralica isolata, pericardite costrittiva), tamponamento cardiaco, edema polmonare tossico, glaucoma ad angolo chiuso con elevata pressione intraoculare, assunzione concomitante di inibitori della fosfodiesterasi-5 (PDE-5) (sildenafil, tadalafil, vardenafil).

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

L’associazione con altri vasodilatatori, farmaci ipotensivi, inibitori dell’ACE, bloccanti dei canali del calcio di tipo lento, diuretici, antidepressivi triciclici, inibitori della MAO, etanolo e medicinali contenenti etanolo, beta-bloccanti, procainamide, chinidina e novocainamide potenzia l’effetto ipotensivo della nitroglicerina.

Inibitori della fosfodiesterasi (sildenafil, tadalafil, vardenafil) – l’associazione con la nitroglicerina è controindicata poiché esiste un potenziale rischio di ipotensione arteriosa incontrollata e di complicanze cardiovascolari pericolose per la vita.

Atropina e altri farmaci con azione M-colinolitica possono ridurre l’effetto della nitroglicerina a causa della riduzione della secrezione e del biodisponibilità del farmaco.

L’associazione con diidroergotamina può portare ad un aumento della sua concentrazione nel plasma e ad un incremento della pressione arteriosa (a causa dell’aumento della biodisponibilità della diidroergotamina).

L’associazione con eparina può determinare una riduzione dell’effetto anticoagulante di quest’ultima (dopo la sospensione del medicinale è possibile un marcato calo della coagulazione del sangue, che può richiedere una riduzione della dose di eparina).

Il fenobarbital attiva il metabolismo dei nitrati nel fegato. Alfa-adrenomimetici, istamina, pituitrina, corticosteroidi, stimolanti del SNC, veleno di api, veleno di serpenti e raggi solari riducono l’effetto antianginoso della nitroglicerina. I salicilati aumentano il livello di nitroglicerina nel sangue, i barbiturici ne accelerano il metabolismo. I donatori di gruppi sulfidrilici (captopril, acetilcisteina, unithiol) ripristinano la sensibilità ridotta alla nitroglicerina.

Caratteristiche d'uso.

È necessario somministrare il medicinale con cautela, valutando attentamente il rapporto rischio-beneficio, nei seguenti casi: ipovolemia non controllata, insufficienza cardiaca con pressione arteriosa polmonare normale o bassa, grave anemia, ipertiroidismo, grave insufficienza renale e/o epatica (rischio di sviluppo di metemoglobinemia).

Si deve usare cautela nei pazienti con marcato aterosclerosi cerebrale e nei pazienti di età avanzata. Durante il trattamento non è consentito assumere alcol; è controindicata la visita di bagni, saune e docce calde.

La compressa non deve essere masticata, poiché attraverso la mucosa della cavità orale potrebbe entrare in circolo sistemico una quantità eccessiva di principio attivo.

Come per altri nitrati organici, con l'uso frequente può svilupparsi tolleranza al nitrato di glicerile, che richiede un aumento del dosaggio. Per prevenire lo sviluppo di tolleranza durante un trattamento prolungato con Nitroglicerina, si raccomanda un'assunzione intermittente del medicinale nel corso della giornata (con un intervallo di 10-12 ore) oppure la contemporanea somministrazione di antagonisti del calcio, inibitori dell'ACE o diuretici. In caso di necessità, se si sviluppa tolleranza, talvolta è necessario sospendere temporaneamente l'uso della nitroglicerina (per alcuni giorni) e sostituirla con farmaci antianginosi appartenenti ad altre classi farmacoterapeutiche.

Prima di assumere il medicinale per la prima volta, è necessario consultare il medico!

È indispensabile informare il medico di eventuali reazioni precedenti all'assunzione di farmaci di questo gruppo.

Durante l'assunzione di nitroglicerina, può verificarsi una significativa riduzione della pressione arteriosa e capogiri in seguito a un passaggio brusco dalla posizione supina o seduta a quella eretta; ciò può accadere anche in caso di assunzione di alcol, durante attività fisica in condizioni di caldo intenso.

Se la vista offuscata o la secchezza orale persistono o sono particolarmente marcate, il trattamento deve essere interrotto.

L'intensità del mal di testa durante l'assunzione del medicinale può essere ridotta diminuendo la dose e/o assumendo contemporaneamente valeriana (valeridolo).

Il rischio di sviluppare metemoglobinemia, caratterizzata da cianosi e variazione del colore del sangue, aumenta con l'assunzione prolungata e non controllata di nitroglicerina, nonché con l'uso di alte dosi nei pazienti con insufficienza epatica. In caso di sviluppo di metemoglobinemia, la nitroglicerina deve essere immediatamente sospesa e deve essere somministrato l'antidoto – cloruro di metiltionio (blu di metilene). Se necessario, nel proseguimento del trattamento con nitrati – è obbligatorio monitorare il livello di metemoglobina.

Il medicinale contiene lattosio; pertanto non deve essere somministrato ai pazienti con forme ereditarie rare di intolleranza al galattosio, carenza di lattasi o sindrome da malassorbimento di glucosio-galattosio.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

L'uso della nitroglicerina durante la gravidanza o l'allattamento è controindicato.

Capacità di influenzare la velocità di reazione nella guida di veicoli o nell'uso di macchinari.

Nella guida di veicoli e macchinari che richiedono un'attenzione particolare, si deve tenere presente che l'assunzione di nitroglicerina può ridurre la prontezza dei riflessi.

Modalità e dosaggio d'uso.

Da somministrare agli adulti.

Alla prima somministrazione del farmaco è necessario verificarne l'effetto sulla pressione arteriosa. Il controllo dell'efficacia del trattamento con Nitroglicerina deve essere effettuato monitorando la frequenza cardiaca e il livello della pressione arteriosa.

Il farmaco deve essere assunto immediatamente alla comparsa dei primi sintomi di un attacco di angina.

Appena insorge il dolore, posizionare 1 compressa sotto la lingua e mantenerla in bocca fino al completo scioglimento, senza deglutirla. La dose abituale è di 1 compressa sublinguale. In assenza di effetto antianginoso entro 3-5 minuti, assumere un’altra compressa di Nitroglicerina.

In assenza di effetto terapeutico dopo l’assunzione di 2-3 compresse, è necessario chiamare immediatamente il medico.

Nei casi di attacchi di angina frequenti, è preferibile utilizzare farmaci a rilascio prolungato.

La tolleranza alle forme sublinguali di nitroglicerina si sviluppa raramente; tuttavia, in caso di comparsa di tolleranza, in alcuni pazienti la dose del farmaco deve essere aumentata gradualmente fino a 2-3 compresse.

Bambini.

Non esistono esperienze cliniche sull'uso del farmaco nei bambini; pertanto, non è raccomandato l'uso in questa fascia di età.

Sovradosaggio.

Sintomi: abbassamento della pressione arteriosa (inferiore a 90 mmHg) con disregolazione ortostatica, cefalea, forte vertigine, perdita di coscienza, tachicardia, nausea e vomito, dispnea, marcata debolezza, sonnolenza, aumento della temperatura corporea, sensazione di calore, ipotensione arteriosa, sudorazione intensa, brividi.

Con l’assunzione di dosi elevate (superiori a 20 mcg/kg): collasso, cianosi delle labbra, delle unghie o dei palmi delle mani, metemoglobinemia, dispnea e tachipnea.

Trattamento: porre il paziente in posizione orizzontale con le gambe sollevate; nei casi gravi somministrare sostituti del plasma, simpaticomimetici e ossigeno; in caso di metemoglobinemia, somministrare blu di metilene.

Effetti indesiderati.

Disturbi del sistema nervoso centrale: offuscamento della vista, cefalea da "nitrati" (soprattutto all'inizio del trattamento; con la terapia prolungata tende a diminuire), vertigini e sensazione di debolezza, ansia, reazioni psicotiche, sonnolenza, disorientamento.

Disturbi del sistema cardiovascolare: riduzione della pressione arteriosa, tachicardia riflessa; raramente (soprattutto in caso di sovradosaggio) – collasso ortostatico, cianosi, metemoglobinemia, arrossamento del viso.

Disturbi del sistema gastrointestinale: secchezza della bocca, nausea, vomito, dolore addominale.

Disturbi del sistema immunitario: reazioni allergiche, comprese eruzioni cutanee, orticaria, prurito; iperemia della pelle, pallore, shock anafilattico.

Altri: irritabilità, disturbi della vista, peggioramento del glaucoma, ipotermia, sensazione di calore, disturbi della respirazione, debolezza.

Sono stati segnalati anche singoli casi di effetti indesiderati: peggioramento della cardiopatia ischemica dovuto all'ipossia, blocco completo, asistolia, edema angioneurotico.

Occasionalmente, in seguito a una rapida diminuzione della pressione arteriosa, può verificarsi un peggioramento dei sintomi della cardiopatia anginosa (cosiddette reazioni "paradossali da nitrati").

Durata della conservazione. 2,5 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare nella confezione originale a una temperatura non superiore a 25 °C. Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Confezione.

20 o 40 compresse sublinguali in un contenitore; 1 contenitore nella confezione.

Categoria di vendita.

Senza prescrizione medica.

Produttore.

PrAT «Tekhnolog».

Indirizzo del produttore e sede operativa.

20300, Ucraina, Oblast' di Čerkasy, città di Uman', via Stara Prorizna, 8.