Nitroglicerina

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO NITROGLICERINA (NITROGLYCERIN)

Composición:

Principio activo: Cada tableta sublingual contiene 2 % de nitroglicerina sobre lactosa, equivalente a 0,5 mg de nitroglicerina.

Sustancias auxiliares: lactosa monohidrato, almidón pregelatinizado, celulosa microcristalina, croscarmelosa sódica, estearato de calcio.

Forma farmacéutica. Tabletas sublinguales.

Propiedades físico-químicas principales: tabletas unilaminares, de forma redonda, con superficies superior e inferior planas, bordes biselados y una marca grabada, de color blanco o blanco con matices cremosos. Se permite la presencia de vetas en la superficie. Al examinar el corte bajo lupa, se observa una estructura relativamente homogénea.

Grupo farmacoterapéutico.

Vasodilatadores utilizados en cardiología. Nitratos orgánicos.

Código ATC C01D A02.

Propiedades farmacodinámicas.

Farmacodinámica.

La nitroglicerina es un vasodilatador periférico con efecto predominante sobre los vasos periféricos.

La nitroglicerina actúa directamente sobre el músculo liso de los vasos sanguíneos, principalmente venosos y arteriales, a través del receptor de nitritos localizado en la capa muscular lisa de la pared vascular. En las células del músculo liso, la nitroglicerina se transforma enzimáticamente en óxido nítrico (NO), que estimula a la guanilato ciclasa soluble, responsable de la formación del guanosín-3',5'-monofosfato cíclico (cGMP), el cual actúa como mediador de la relajación.

Influye sobre los procesos de regulación central del tono vascular y sobre la actividad cardíaca. Favorece la liberación de catecolaminas en el cerebro y el corazón, lo que conduce a la supresión central del tono simpático y vasomotor, a un efecto simpaticomimético indirecto sobre el miocardio y al cambio en la conformación del complejo troponina-tropomiosina. La naturaleza e intensidad de la acción de la nitroglicerina sobre el corazón y los vasos periféricos dependen de la interacción entre procesos centrales y periféricos. La supresión de los reflejos vasoconstrictores en las arterias coronarias, como resultado de la inhibición central de los impulsos dolorosos, contribuye a la interrupción de los episodios de dolor en la angina de pecho. La acción antianginosa de la nitroglicerina se debe a su efecto normalizador sobre el metabolismo electrolítico y energético del miocardio, específicamente sobre los parámetros clave de la cadena respiratoria: la relación entre formas oxidadas y reducidas de los coenzimas nicotinamídicos y la actividad de las deshidrogenasas dependientes de NAD. Afecta la actividad cardíaca y la hemodinámica sistémica. Bajo la influencia de la nitroglicerina, aumenta el flujo sanguíneo retrógrado debido a la dilatación y al incremento en el número de colaterales funcionantes. El efecto simpaticomimético indirecto, así como la acumulación de AMP cíclico en el miocardio, conducen al aumento de su contractilidad. Además, el óxido nítrico inhibe eficazmente tanto la agregación como la adhesión plaquetaria. La reducción de la resistencia periférica y la disminución del retorno venoso son efectos relacionados con la relajación de los músculos lisos vasculares, lo que reduce la precarga y poscarga cardíaca. La dilatación venosa provoca una disminución del volumen de sangre que llega al corazón y, por tanto, una reducción de la precarga; la dilatación arterial conduce a una disminución de la resistencia periférica total y a la reducción de la poscarga, lo que finalmente se traduce en una menor carga de trabajo cardíaco y una mejora en la circulación coronaria.

Se produce una redistribución del flujo sanguíneo en el miocardio a favor de las zonas isquémicas, aumentándose la función inotrópica del miocardio. Disminuye la presión diastólica final en el ventrículo izquierdo y el tamaño del corazón, lo que mejora el suministro sanguíneo a la capa subendocárdica, la más vulnerable a la isquemia. La disminución de la resistencia venosa y arterial periférica y de la presión de llenado cardíaco favorece la reducción del consumo energético del ventrículo izquierdo y la demanda miocárdica de oxígeno. La disminución de la presión en los capilares pulmonares justifica el uso de la nitroglicerina en el infarto de miocardio con edema pulmonar, así como en la insuficiencia cardíaca. En la hipocinesia isquémica de áreas específicas del miocardio, se restablece su contractilidad. Las arterias meníngeas se dilatan, mientras que los vasos de los órganos internos se contraen; la presión en el sistema de la arteria pulmonar disminuye como resultado de la vasodilatación y del efecto sistémico de la nitroglicerina. La nitroglicerina relaja el músculo liso de los bronquios, vías biliares, tracto gastrointestinal y vías urinarias. En estudios experimentales no se ha observado acción teratogénica ni tóxica sobre el embrión.

Farmacocinética.

Tras la administración sublingual, el efecto comienza ya a los 0,5-2 minutos; el 75 % de los pacientes notan mejoría dentro de los primeros 3 minutos, y otro 15 % dentro de los 4-15 minutos siguientes.

La nitroglicerina administrada sublingualmente es absorbida por la mucosa y entra principalmente en la circulación sistémica. Se absorbe entre el 60 y el 75 % de la dosis administrada. A los 2-4 minutos después de la administración se alcanza la concentración máxima en plasma – 2,3 µg/l; a los 8 minutos disminuye en un 50 %, y a los 20 minutos ya apenas se detecta en sangre. Se metaboliza rápidamente en el hígado. Los ésteres nitrosos de alcoholes polihidroxilados sufren rápidamente denitración. Los metabolitos desnitrados, por ejemplo los dinitratos 1,2- y 3,4-, tienen menor actividad y un período de semivida más prolongado que la nitroglicerina. El período de semidesintegración de la nitroglicerina es de aproximadamente 30 minutos. La eliminación de los grupos nitro ocurre secuencialmente, tanto mediante la formación de nitritos inorgánicos como de nitratos. A partir de la fracción orgánica de la molécula de los nitroésteres se forman alcoholes, aldehídos y ácidos orgánicos. A las 4 horas tras la administración del fármaco, los nitroésteres (producto inicial) ya apenas se detectan. El metabolismo es más activo en el hígado, riñones y sangre. Los nitroésteres se descomponen por dos vías: mediante una reductasa dependiente de glutatión, localizada principalmente en la fracción soluble de los hepatocitos, y mediante una enzima que no requiere glutatión reducido. El fármaco se metaboliza principalmente en el lecho arteriovenoso, difunde hacia las células del músculo liso, donde se transforma en óxido nítrico. Una pequeña parte del fármaco, principalmente bajo la influencia de la glutatión-S-reductasa, se biotransforma en el hígado en dinitratos, mononitratos y glicerina. Tras la administración oral, la mayor parte del fármaco se metaboliza en el hígado (efecto de "primer paso"). Una fracción considerable de dinitrato y mononitrato forma conjugados con ácido glucurónico. La excreción de los metabolitos de la nitroglicerina se produce principalmente por vía renal; parte de los metabolitos se excreta por los pulmones mediante el aire espirado. La depuración total de la nitroglicerina es de 25-30 l.

El período de semivida de eliminación es de 4-5 minutos. El período de semivida de eliminación de los metabolitos es de 4 horas.

Características clínicas.

Indicaciones.

Angina de pecho (para la interrupción de los episodios de angina y profilaxis a corto plazo).

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a los nitratos y a los componentes auxiliares del medicamento; isquemia cerebral, accidente cerebrovascular hemorrágico, hemorragia intracraneal, aumento de la presión intracraneal, traumatismo craneal reciente, bradicardia (menos de 50 latidos/min), hipotensión arterial (presión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg), shock, colapso, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, estenosis aórtica, estados asociados con disminución de la presión de llenado del ventrículo izquierdo (infarto agudo de miocardio, estenosis mitral aislada, pericarditis restrictiva), taponamiento cardíaco, edema pulmonar tóxico, glaucoma de ángulo cerrado con alta presión intraocular, administración concomitante de inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (FDE-5) (sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo).

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Cuando se administra simultáneamente con otros vasodilatadores, medicamentos antihipertensivos, inhibidores de la ECA, bloqueadores de los canales de calcio de tipo lento, diuréticos, antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la MAO, etanol y medicamentos que contienen etanol, betabloqueadores, procainamida, quinidina y novocaínamida, se potencia el efecto hipotensor del nitroglicerol.

Inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo): está contraindicada la administración concomitante de nitroglicerol con estos medicamentos, ya que existe un peligro potencial de hipotensión arterial incontrolada y complicaciones cardiovasculares potencialmente mortales.

La atropina y otros medicamentos con acción M-colinolítica pueden reducir el efecto del nitroglicerol debido a la disminución de la secreción y de la biodisponibilidad del medicamento.

La administración conjunta con dihidroergotamina puede provocar un aumento de su concentración en plasma sanguíneo y un incremento de la presión arterial (como resultado del aumento de la biodisponibilidad de la dihidroergotamina).

Cuando se administra simultáneamente con heparina, puede producirse una disminución del efecto anticoagulante de esta última (tras la interrupción del medicamento puede producirse una marcada disminución de la coagulación sanguínea, lo que puede requerir una reducción de la dosis de heparina).

El fenobarbital activa el metabolismo de los nitratos en el hígado. Los alfa-adrenérgicos, la histamina, la pituitrina, los corticosteroides, los estimulantes del SNC, el veneno de abeja, el veneno de serpiente y la exposición a la luz solar reducen el efecto antianginoso del nitroglicerol. Los salicilatos aumentan el nivel de nitroglicerol en sangre, mientras que los barbitúricos aceleran su metabolismo. Los donadores de grupos sulfhidrilo (captopril, acetilcisteína, unithiol) restauran la sensibilidad disminuida al nitroglicerol.

Características de uso.

Debe administrarse con precaución, evaluando cuidadosamente el riesgo frente al beneficio, en los siguientes casos: hipovolemia no controlada, insuficiencia cardíaca con presión normal o baja en la arteria pulmonar, anemia grave, hipertiroidismo, insuficiencia renal grave y/o insuficiencia hepática grave (riesgo de desarrollar metahemoglobinemia).

Debe utilizarse con precaución en pacientes con aterosclerosis cerebral marcada y en pacientes de edad avanzada. Durante el tratamiento, está prohibido el consumo de alcohol; asimismo, están contraindicadas las visitas a saunas, baños de vapor y duchas calientes.

No se debe masticar el comprimido, ya que a través de la mucosa bucal puede absorberse una cantidad excesiva del principio activo en la circulación sistémica.

Con el uso frecuente del nitroglicerina, al igual que con otros nitratos orgánicos, puede desarrollarse tolerancia (acostumbramiento), lo que requiere un aumento de la dosis. Durante la administración prolongada de nitroglicerina para prevenir la aparición de tolerancia, se recomienda un régimen intermitente durante el día (con intervalos de 10-12 horas) o la administración simultánea de antagonistas del calcio, inhibidores de la ECA o diuréticos. En caso necesario, ante el desarrollo de tolerancia, a veces debe suspenderse temporalmente el uso de nitroglicerina (durante varios días) y sustituirse por agentes antianginosos de otros grupos farmacoterapéuticos.

Antes de la primera administración del medicamento, se debe consultar al médico.

Es imprescindible informar al médico sobre cualquier reacción previa a medicamentos de este grupo.

Durante la administración de nitroglicerina, puede producirse una disminución significativa de la presión arterial y mareo al pasar bruscamente de la posición supina o sentada a la posición vertical; al consumir alcohol o al realizar ejercicio físico en condiciones de calor.

Si la visión borrosa o la sequedad bucal persisten o son muy intensas, debe suspenderse el tratamiento.

La intensidad del dolor de cabeza durante la administración del medicamento puede reducirse disminuyendo la dosis y/o tomando valeridol simultáneamente.

El riesgo de desarrollar metahemoglobinemia, que se manifiesta con cianosis y cambio en el color de la sangre, aumenta con el uso prolongado y no controlado de nitroglicerina, así como con el uso de dosis altas en pacientes con insuficiencia hepática. En caso de desarrollarse metahemoglobinemia, debe suspenderse urgentemente el nitroglicerina y administrarse el antídoto –cloruro de metiltionio (azul de metileno)–. Si es necesario continuar posteriormente con nitratos, debe controlarse obligatoriamente el nivel de metahemoglobina.

El medicamento contiene lactosa, por lo que no debe administrarse a pacientes con formas hereditarias raras de intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa o síndrome de malabsorción de glucosa-galactosa.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

El uso de nitroglicerina durante el embarazo o la lactancia está contraindicado.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

Al conducir vehículos o manejar maquinaria que requiera un alto grado de concentración, debe tenerse en cuenta que la administración de nitroglicerina puede provocar una disminución en la velocidad de reacción.

Vía de administración y dosis.

Aplicar a adultos.

Al prescribir el medicamento por primera vez, es necesario investigar su efecto sobre el nivel de la presión arterial. El control de la eficacia del uso de nitroglicerina debe realizarse mediante la frecuencia cardíaca y el nivel de presión arterial.

Debe tomarse inmediatamente al aparecer los primeros síntomas de un ataque de angina de pecho.

Tan pronto como aparezca el dolor, colocar 1 tableta bajo la lengua y mantenerla en la boca hasta su disolución completa, sin tragarla. La dosis habitual del medicamento es de 1 tableta sublingual. En caso de ausencia de efecto antianginoso durante los 3-5 minutos siguientes, debe tomarse otra tableta de nitroglicerina.

Si no se observa efecto terapéutico tras la administración de 2-3 tabletas, debe llamarse inmediatamente al médico.

En caso de ataques frecuentes de angina de pecho, es recomendable utilizar formas farmacéuticas de acción prolongada.

La tolerancia a las formas sublinguales de nitroglicerina rara vez se desarrolla, pero si aparece, en algunos pacientes la dosis del medicamento debe aumentarse gradualmente, hasta alcanzar 2-3 tabletas.

Niños.

No existe experiencia en el uso del medicamento en niños, por lo tanto, no se recomienda su uso en esta categoría de edad.

Sobredosificación.

Síntomas: disminución de la presión arterial (por debajo de 90 mm Hg) con disregulación ortostática, dolor de cabeza, mareo intenso, pérdida de conciencia, taquicardia, náuseas y vómitos, disnea, debilidad marcada, somnolencia, fiebre, sensación de calor, hipotensión arterial, sudoración excesiva, escalofríos.

Al administrar dosis altas (más de 20 mcg/kg): colapso, cianosis de labios, uñas o palmas, metahemoglobinemia, disnea y taquipnea.

Tratamiento: colocar al paciente en posición horizontal, elevar las piernas; en casos graves, administrar sustitutos del plasma, simpaticomiméticos, oxígeno; en caso de metahemoglobinemia, azul de metileno.

Reacciones adversas.

Del sistema nervioso central: visión borrosa, dolor de cabeza «nitrato» (especialmente al comienzo del tratamiento, disminuye con la terapia prolongada), mareo y sensación de debilidad, ansiedad, reacciones psicóticas, lentitud, desorientación.

Del sistema cardiovascular: disminución de la presión arterial, taquicardia refleja, raramente (especialmente en caso de sobredosis) – colapso ortostático, cianosis, metahemoglobinemia, enrojecimiento del rostro.

Del tracto gastrointestinal: sequedad en la boca, náuseas, vómitos, dolor abdominal.

Del sistema inmunitario: reacciones alérgicas, incluyendo erupciones cutáneas, urticaria, picazón; hiperemia de la piel, palidez, shock anafiláctico.

Otras: excitabilidad, alteraciones visuales, empeoramiento del glaucoma, hipotermia, sensación de calor, alteraciones respiratorias, debilidad.

También se han notificado casos aislados de reacciones adversas: empeoramiento de la enfermedad coronaria isquémica debido a la hipoxia, bloqueo completo, asistolia, edema angioneurótico.

En ocasiones, tras una disminución brusca de la presión arterial, puede observarse un empeoramiento de los síntomas de angina de pecho (reacciones «nitrato» paradójicas).

Plazo de validez. 2,5 años.

Condiciones de almacenamiento.

Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 ºC. Conservar en un lugar inaccesible para los niños.

Envase.

20 ó 40 comprimidos sublinguales en un recipiente; 1 recipiente por estuche.

Categoría de dispensación.

Sin receta.

Fabricante.

Empresa conjunta abierta «Tehnolog».

Dirección del fabricante y lugar de actividad empresarial.

Calle Stara Prorezna, 8, ciudad de Uman, región de Cherkasy, Ucrania, 20300.