Налбуфин-зн

ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА НАЛБУФИН-ЗН (NALBUPHIN-ZN)

Состав:

действующее вещество: nalbuphine;

1 мл препарата содержит налбуфина гидрохлорида в пересчете на 100 % вещество 10 мг;

вспомогательные вещества: натрия хлорид; натрия цитрат; кислота лимонная, моногидрат; вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачная, бесцветная или почти бесцветная жидкость.

Фармакотерапевтическая группа.

Анальгетики. Опиоиды. Производные морфинана. Код АТХ N02A F02.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Гидрохлорид налбуфина – опиоидный анальгетик группы агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов. Является агонистом каппа-рецепторов и антагонистом мю-рецепторов, нарушает межнейронную передачу болевых импульсов на различных уровнях центральной нервной системы (ЦНС), оказывая влияние на высшие отделы головного мозга. Тормозит условные рефлексы, оказывает седативное действие, вызывает дисфорию, миоз, раздражает рвотный центр. В меньшей степени, чем морфин, промедол, фентанил, нарушает функцию дыхательного центра и влияет на моторику желудочно-кишечного тракта. Не влияет на гемодинамику. Риск развития привыкания и опиоидной зависимости при контролируемом применении налбуфина значительно ниже, чем при применении опиоидных агонистов.

Фармакокинетика.

При внутривенном введении эффект развивается через несколько минут, при внутримышечном – через 10–15 минут. Максимальный эффект достигается через 30–60 минут, продолжительность действия – 3–6 часов.

Лекарственное средство оказывает быстрое обезболивающее действие. Время достижения максимальной концентрации в плазме крови (С_max) при внутримышечном введении составляет 0,5–1 час. Метаболизируется в печени. Выводится в виде метаболитов с желчью, в незначительной степени – с мочой. Проникает через плацентарный барьер, в период родов может вызывать угнетение дыхания у новорождённого. Проникает в грудное молоко. Период полувыведения – 2,5–3 часа.

Клинические характеристики.

Показания.

Болевой синдром сильной и средней интенсивности; как дополнительное средство при проведении анестезии; для уменьшения боли в пред- и послеоперационный период; обезболивание во время родов.

Ограничения применения

Из-за риска развития зависимости, злоупотребления и неправильного применения опиоидов, даже при рекомендуемых дозах (см. раздел «Особенности применения»), налбуфин следует применять только у пациентов, для которых альтернативные средства лечения (например, неопиоидные анальгетики):

• были непереносимы или их переносимость не ожидается;
• не обеспечивали адекватного обезболивания или такого не ожидается.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к гидрохлориду налбуфина или к любому другому компоненту лекарственного средства.

Известная или потенциальная кишечная непроходимость, включая паралитическую непроходимость кишечника.

Острый болевой синдром в животе при подозрении на аппендицит или панкреатит (поскольку налбуфин может маскировать его проявления).

Выраженное угнетение дыхания или выраженное угнетение ЦНС, повышенное внутричерепное давление, травма головы, острое алкогольное отравление, алкогольный психоз, судороги.

Острая или тяжелая бронхиальная астма, хроническая обструкция дыхательных путей или астматический статус.

Острая дыхательная недостаточность, повышенный уровень углекислого газа в крови, легочное сердце.

Применение одновременно с ингибиторами моноаминооксидазы (МАО) или в течение 14 дней после прекращения приема ингибиторов МАО.

Не применять при легкой боли, которую можно лечить с помощью других обезболивающих препаратов.

Не рекомендуется комбинированное применение лекарственного средства с чистыми агонистами морфиномиметиков.

Противопоказано применение женщинам в период беременности и лактации (за исключением случаев применения во время родов).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Бензодиазепины и другие депрессанты центральной нервной системы

Хотя налбуфин проявляет активность антагониста опиоидов, имеются данные о том, что у пациентов без опиоидной зависимости он не будет противодействовать опиоидным анальгетикам, вводимым непосредственно перед, одновременно или сразу после инъекции налбуфина. Следовательно, из-за аддитивных фармакологических эффектов одновременный прием других опиоидных анальгетиков, бензодиазепинов или других депрессантов ЦНС, таких как алкоголь, других седативных/снотворных средств, анксиолитиков, транквилизаторов, миорелаксантов, общих анестетиков, нейролептиков и других опиоидов увеличивает риск угнетения дыхания, сильной седации, комы и смерти.

Требуется осторожность при одновременном назначении этих препаратов пациентам, у которых альтернативные варианты лечения не обеспечивают ожидаемый результат. Следует применять минимальную дозу в течение как можно более короткого периода и тщательно наблюдать за пациентами на предмет признаков угнетения дыхания и седативного эффекта.

Серотонинергические препараты

Одновременное применение опиоидов с другими препаратами, влияющими на серотонинергическую систему нейромедиаторов, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИСЗСН), трициклические антидепрессанты, триптаны, антагонисты серотониновых 5-НТ3-рецепторов, влияющие на систему нейротрансмиттеров серотонина (например, мирантазапин, тразодон, трамадол), ингибиторы МАО (назначаемые для лечения психических расстройств, а также другие препараты, такие как линезолид и метиленовый синий для внутривенного введения), приводило к развитию серотонинового синдрома.

Если избежать одновременного применения невозможно, необходимо тщательно наблюдать за пациентами, особенно в начале лечения и при коррекции дозы. При подозрении на серотониновый синдром применение лекарственного средства следует прекратить.

Миорелаксанты

Налбуфин может усиливать нервно-мышечную блокаду миорелаксантами и повышать степень угнетения дыхания.

Необходимо наблюдать за пациентами на предмет признаков угнетения дыхания, которое может быть более серьезным, чем ожидалось, и при необходимости уменьшить дозу налбуфина и/или миорелаксанта.

Диуретики

Опиоиды могут снижать эффективность диуретиков, вызывая высвобождение антидиуретического гормона.

Необходимо наблюдать за пациентами на предмет признаков снижения диуреза и/или влияния на артериальное давление и при необходимости увеличить дозу диуретика.

Антихолинергические препараты

Одновременный прием антихолинергических препаратов увеличивает риск задержки мочи и/или тяжелых запоров, что может привести к паралитической непроходимости кишечника.

Необходимо наблюдать за пациентами на предмет признаков задержки мочи или снижения перистальтики желудка при одновременном применении налбуфина с антихолинергическими препаратами.

Ингибиторы МАО

Взаимодействие ингибиторов МАО (например, фенелзин, трансилципромин, линезолид) с опиоидами может проявляться в виде серотонинового синдрома или опиоидной токсичности (например, угнетение дыхания, кома).

Не следует применять налбуфин пациентам, которые принимают ингибиторы МАО, и в течение 14 дней после прекращения их приема.

Если требуется экстренное применение опиоидов, применяют начальную тестовую дозу с частым добавлением малых доз до достижения адекватного контроля боли, внимательно отслеживая артериальное давление, симптомы со стороны ЦНС и дыхание.

Резюме

Таким образом, лекарственное средство не следует применять вместе с другими наркотическими анальгетиками из-за опасности ослабления анальгетического действия и возможного провоцирования синдрома отмены у пациентов с опиоидной зависимостью.

Сочетание с производными фенотиазина и препаратами пенициллина может усиливать тошноту и рвоту.

Совместное применение противопоказано. Алфентанил, кодеин, декстропроксифен, дигидрокодеин, фентанил, метадон, морфин, оксикодон, петидин, суфентанил, трамадол – наблюдается снижение обезболивающего эффекта в результате блокирования рецепторов с риском развития синдрома отмены.

Совместное применение не рекомендуется. Алкоголь усиливает седативный эффект морфиномиметиков. Ухудшение концентрации внимания может быть опасным при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Следует избегать одновременного употребления алкогольных напитков и применения лекарственных средств, содержащих этанол.

Применять с осторожностью:

• С другими анальгетиками морфинного типа (противокашлевыми средствами или при заместительной терапии), а также с бензодиазепинами, барбитуратами, поскольку возрастает риск угнетения дыхания, что может иметь летальный исход при передозировке.
• С другими депрессантами ЦНС: другими морфинанальгетиками, барбитуратами, бензодиазепинами, анксиолитиками (за исключением бензодиазепинов), седативными антидепрессантами (амитриптилином, доксепином, миансерином, мирантазапином, тримипрамином), антигистаминными (Н1) средствами, снотворными средствами, антигипертензивными средствами центрального действия, нейролептиками, талидомидом, баклофеном, поскольку усиливается угнетение ЦНС.

Особенности применения.

Подавление дыхания, угрожающее жизни

Сообщалось о серьезном, угрожающем жизни или смертельном подавлении дыхания при применении опиоидов, даже при использовании в соответствии с рекомендациями. Подавление дыхания, если его немедленно не распознать и не лечить, может привести к остановке дыхания и смерти. Профилактические меры по предотвращению подавления дыхания могут включать тщательное наблюдение, поддерживающие мероприятия и применение антагонистов опиоидов в зависимости от клинического состояния пациента. Задержка углекислого газа (СО2) в результате подавления дыхания, вызванного опиоидами, может усугубить седативный эффект опиоидов.

Хотя серьезное, угрожающее жизни или смертельное подавление дыхания может возникнуть в любой момент во время применения налбуфина, риск наиболее высок в начале терапии или после увеличения дозы. Следует внимательно наблюдать за пациентами на предмет подавления дыхания, особенно в первые 24–72 часа после начала терапии и после увеличения дозы налбуфина.

Чтобы снизить риск подавления дыхания, необходимо правильно подбирать и увеличивать дозу налбуфина. Превышение дозы налбуфина при переходе пациентов с другого опиоидного препарата может привести к летальному передозировке уже после первой дозы.

Опиоиды могут вызывать связанное со сном подавление дыхания, в частности центральную апноэ сна (ЦАС), и связанную со сном гипоксемию. Прием опиоидов увеличивает риск ЦАС в зависимости от дозы. У пациентов с ЦАС следует по возможности снизить дозу опиоидов в соответствии с клиническими рекомендациями по постепенному уменьшению дозы опиоидов.

Риски, связанные с одновременным приемом бензодиазепинов или других депрессантов ЦНС

Тяжелый седативный эффект, подавление дыхания, кома и смерть возможны при одновременном применении налбуфина с бензодиазепинами или другими депрессантами ЦНС (например, небензодиазепиновыми седативными/снотворными средствами, анксиолитиками, транквилизаторами, миорелаксантами, общими анестетиками, нейролептиками, другими опиоидами, алкоголем). Из-за этих рисков не следует одновременно назначать указанные препараты пациентам, для которых альтернативные методы лечения не дают ожидаемого результата.

Обзорные исследования показали, что одновременный прием опиоидных анальгетиков и бензодиазепинов увеличивает риск смерти, связанной с комбинированным лечением, по сравнению с применением только опиоидных анальгетиков. Из-за схожих фармакологических свойств предполагается аналогичный риск при одновременном применении других депрессантов ЦНС с опиоидными анальгетиками (см. разделы «Особенности применения», «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий***»***).

Если принято решение о назначении бензодиазепина или другого депрессанта ЦНС одновременно с опиоидным анальгетиком, следует назначать минимальные эффективные дозы и минимальную продолжительность одновременного приема. Пациентам, уже получающим опиоидный анальгетик, необходимо применять более низкую начальную дозу бензодиазепина или другого депрессанта ЦНС, чем при назначении без опиоидов, и повышать ее в зависимости от клинической реакции. Если пациенту, уже принимающему бензодиазепин или другой депрессант ЦНС, назначают опиоидный анальгетик, следует применять более низкую начальную дозу опиоидного анальгетика и повышать ее в зависимости от клинической реакции. Необходимо внимательно наблюдать за пациентами на предмет признаков и симптомов подавления дыхания и седации.

Пациентов и/или их опекунов следует информировать о рисках подавления дыхания и седативного эффекта при одновременном применении налбуфина с бензодиазепинами или другими депрессантами ЦНС (включая алкоголь и запрещенные вещества). Пациентам следует воздерживаться от управления транспортными средствами и работы со сложными механизмами до тех пор, пока не будут установлены эффекты одновременного приема бензодиазепина или другого депрессанта ЦНС с опиоидами. Необходимо контролировать пациентов на предмет развития расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, включая злоупотребление и неправильное применение опиоидов, и предупреждать их о риске передозировки и смерти, связанном с дополнительным применением депрессантов ЦНС, включая алкоголь и запрещенные вещества, во время лечения опиоидами (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий***»***).

Подавление дыхания, угрожающее жизни, у пациентов с хроническими заболеваниями легких, у пожилых, истощенных или ослабленных пациентов

Применение налбуфина пациентам с острым или тяжелым бронхиальной астмой в отсутствие адекватного контроля или реанимационного оборудования противопоказано.

Пациенты с хроническими заболеваниями легких

Пациенты с тяжелыми хроническими обструктивными заболеваниями легких или легочным сердцем, а также пациенты со значительно сниженной дыхательной функцией, гипоксией, гиперкапнией или в анамнезе с подавлением дыхания, принимающие налбуфин, имеют повышенный риск снижения активности дыхательного центра, включая апноэ, даже при приеме в рекомендованных дозах.

Пожилые, истощенные или ослабленные пациенты

Подавление дыхания, угрожающее жизни, чаще возникает у пожилых, истощенных или ослабленных пациентов, поскольку у них могут изменяться фармакокинетика или клиренс по сравнению с более молодыми и здоровыми пациентами. Необходимо тщательно наблюдать за такими пациентами, особенно в начале терапии и при увеличении дозы налбуфина, а также при одновременном применении налбуфина с другими препаратами, подавляющими дыхание. В качестве альтернативы возможно применение неопиоидных анальгетиков этим пациентам.

Недостаточность коры надпочечников

Сообщалось о случаях недостаточности коры надпочечников при применении опиоидов, чаще после применения более чем 1 месяц. Клиническая картина недостаточности надпочечников может включать неспецифические симптомы и признаки, такие как тошнота, рвота, анорексия, утомляемость, слабость, головокружение и низкое артериальное давление. При подозрении на недостаточность надпочечников необходимо как можно скорее установить диагноз. Если диагностирована недостаточность надпочечников, проводят лечение физиологическими заместительными дозами кортикостероидов. Необходимо постепенно прекратить применение опиоидов и продолжать лечение кортикостероидами до восстановления функции надпочечников. Можно попробовать применение других опиоидов, поскольку иногда сообщалось об отсутствии рецидива недостаточности надпочечников при применении других опиоидов. Доступные данные не указывают на то, что какие-либо конкретные опиоиды с большей вероятностью вызывают недостаточность надпочечников.

Тяжелая гипотензия

Налбуфин может вызывать тяжелую гипотензию, включая ортостатическую гипотензию и обморок, у пациентов с гипотонией. Повышенный риск существует у пациентов с нарушением способности поддерживать артериальное давление вследствие снижения объема крови или одновременного приема некоторых депрессантов ЦНС (например, фенотиазинов или общих анестетиков). Необходимо наблюдать за этими пациентами на предмет признаков гипотензии после начала приема или после изменения дозы налбуфина. У пациентов с циркуляторным шоком налбуфин может вызвать расширение сосудов, что приведет к снижению сердечного выброса и артериального давления. Следует избегать применения налбуфина пациентам с циркуляторным шоком.

Риски применения пациентам с повышенным внутричерепным давлением, опухолями головного мозга, травмами головы или нарушением сознания

У пациентов, которые могут быть чувствительны к внутричерепным эффектам задержки СО2 (например, у тех, у кого есть признаки повышенного внутричерепного давления или опухоли головного мозга), налбуфин может снизить активность дыхательного центра, и, как следствие, задержка СО2 может еще больше повысить внутричерепное давление. Необходимо наблюдать за такими пациентами на предмет признаков седативного эффекта и подавления дыхания, особенно в начале терапии налбуфином.

Опиоиды также могут маскировать симптомы у пациентов с травмой головы. Следует избегать применения налбуфина пациентам с нарушением сознания или комой.

Риски применения пациентам с заболеваниями желудочно-кишечного тракта

Налбуфин противопоказан пациентам с известной или подозреваемой кишечной непроходимостью, включая паралитическую непроходимость кишечника.

Налбуфин может вызывать спазм сфинктера Одди. Опиоиды могут вызывать повышение уровня сывороточной амилазы. Необходимо наблюдать за пациентами с заболеваниями желчевыводящих путей, включая острый панкреатит, на предмет ухудшения симптомов.

Повышенный риск судорог у пациентов с судорожными расстройствами

Налбуфин может увеличивать частоту приступов у пациентов с судорожными расстройствами и повышать риск возникновения судорог в других клинических ситуациях. Необходимо наблюдать за пациентами с судорожными расстройствами в анамнезе, чтобы контролировать приступы во время применения налбуфина.

Нарушение функции почек или печени

Поскольку налбуфин метаболизируется в печени и выводится почками, препарат следует с осторожностью применять пациентам с нарушением функции почек или печени и вводить в меньших дозах.

Инфаркт миокарда

Как и все сильнодействующие анальгетики, налбуфин следует применять с осторожностью пациентам с инфарктом миокарда, у которых наблюдается тошнота или рвота.

Сердечно-сосудистая система

Во время исследований налбуфина при анестезии сообщалось о более высокой частоте брадикардии у пациентов, которые не получали атропин перед операцией.

Применение пожилым пациентам

Пожилые пациенты (в возрасте 65 лет и старше) могут иметь повышенную чувствительность к налбуфину. В целом следует осторожно подбирать дозировку для пожилого пациента, обычно начиная с нижней границы диапазона дозировок, поскольку у этой популяции чаще встречаются снижение функции печени, почек или сердца, сопутствующие заболевания или применение других лекарственных средств.

Подавление дыхания является основным риском для пожилых пациентов, принимающих опиоиды. Оно возникает после введения высоких начальных доз пациентам, нечувствительным к опиоидам, или при одновременном введении опиоидов с другими препаратами, подавляющими дыхание. Дозировку для пожилых пациентов следует увеличивать очень медленно.

Известно, что налбуфин в значительной степени выводится почками, и риск побочных реакций выше у пациентов с нарушением функции почек. Поскольку у пожилых пациентов более вероятно снижение функции почек, следует осторожно подбирать дозы и по возможности контролировать функцию почек.

Лабораторные тесты

Налбуфин может мешать ферментативным методам обнаружения опиоидов в зависимости от специфичности/чувствительности теста.

Злоупотребление и зависимость

Злоупотребление

Налбуфин имеет потенциал для злоупотребления, ненадлежащего применения, привыкания и незаконного использования.

Всем пациентам, получающим опиоиды, следует обеспечить тщательное наблюдение на предмет признаков злоупотребления и зависимости, поскольку применение опиоидных анальгетиков связано с риском развития зависимости, даже при надлежащем медицинском применении.

Налбуфин, как и другие опиоиды, может использоваться в немедицинских целях в незаконных каналах распространения.

Мерами, позволяющими ограничивать злоупотребление опиоидными препаратами, являются надлежащая оценка состояния пациента, правильный подход к назначению препаратов, периодическая оценка терапии.

Злоупотребление налбуфином может привести к передозировке и смерти. Риски увеличиваются при одновременном применении налбуфина с другими депрессантами ЦНС и алкоголем.

Зависимость

Как толерантность, так и физическая зависимость могут развиться при длительной опиоидной терапии. Толерантность может проявляться как к желаемым, так и к нежелательным эффектам препаратов и может развиваться с различной скоростью к разным эффектам.

Физическая зависимость приводит к синдрому отмены после резкого прекращения приема или значительного снижения дозировки препарата. Синдром отмены также может проявляться после введения опиоидных антагонистов (например, налоксона, налмефена), анальгетиков, агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов (пентазоцин, буторфанол, налбуфин) или частичных агонистов (бупренорфин).

Прекращение приема (синдром отмены)

Не следует резко прекращать применение налбуфина (см. раздел «Способ применения и дозы»), поскольку у физически зависимого пациента может развиться синдром отмены. Синдром отмены может проявляться такими симптомами, как беспокойство, слезотечение, ринорея, зевота, потоотделение, озноб, миалгия, мидриаз. Также могут развиться и другие признаки и симптомы, включая раздражительность, беспокойство, боль в спине, боль в суставах, слабость, спазмы в животе, бессонницу, тошноту, анорексию, рвоту, диарею, повышение артериального давления, частоты дыхания или пульса.

Новорожденные, родившиеся от матерей, физически зависимых от опиоидов, также будут физически зависимыми и могут иметь респираторные проблемы и симптомы отмены.

Применение при наркотической и алкогольной зависимости

Гидрохлорид налбуфина является опиоидом, который не одобрен для лечения зависимостей. Его применение лицам с наркотической или алкогольной зависимостью (активной или в стадии ремиссии) в основном предназначено для устранения боли, требующей опиоидной анальгезии. Пациенты с наркотической или алкогольной зависимостью в анамнезе имеют повышенный риск стать зависимыми от налбуфина.

Травма головы

Подавляющее действие налбуфина на дыхательные пути и его способность повышать давление спинномозговой жидкости могут значительно усиливаться при уже повышенном внутричерепном давлении, вызванном травмой. Кроме того, налбуфин может вызывать спутанность сознания, миоз, рвоту и другие побочные эффекты, маскирующие клиническое течение у пациентов с травмой головы. Таким пациентам налбуфин следует применять с особой осторожностью и только в том случае, если это признано действительно необходимым.

Не рекомендуется применять Налбуфин-ЗН в амбулаторных условиях из-за риска возникновения дневной сонливости.

Налбуфин-ЗН следует с осторожностью применять женщинам во время родов, когда раскрытие шейки матки составляет 4 см. В таком случае лекарственное средство следует применять исключительно внутримышечно.

Вспомогательные вещества

Лекарственное средство содержит менее 1 ммоль (23 мг)/дозу натрия, то есть практически свободно от натрия.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность

Исследования на людях не проводились. Налбуфин проникает через плацентарный барьер и противопоказан беременным женщинам.

Длительное применение опиоидных анальгетиков во время беременности может привести к неонатальному синдрому отмены. Неонатальный синдром отмены опиоидов может быть опасным для жизни.

Для человека потенциальный риск серьезных врожденных пороков и выкидыша в указанной популяции неизвестен. На всех сроках беременности существует потенциальный риск врожденных пороков, выкидыша или других неблагоприятных последствий. Беременным женщинам, принимающим опиоиды, не следует резко прекращать прием лекарств, поскольку это может вызвать осложнения беременности, такие как выкидыш или мертворождение. Снижение дозы должно быть постепенным и под наблюдением врача, чтобы избежать серьезных побочных эффектов для плода.

Схватки и роды

Плацентарный перенос налбуфина является высоким, быстрым и непостоянным в соотношениях «мать–плод» от 1:0,37 до 1:6. Побочные эффекты у плода и новорожденного, о которых сообщалось после введения налбуфина матери во время родов, включают брадикардию плода, подавление дыхания новорожденного, апноэ, цианоз и гипотонию. Некоторые из этих эффектов были опасными для жизни. При введении налоксона матери во время родов в некоторых случаях состояние нормализовалось. Сообщалось о тяжелой и продолжительной брадикардии плода. Были сообщения о стойком неврологическом повреждении, связанном с брадикардией плода.

Также сообщалось об изменении частоты сердечных сокращений, связанной с налбуфином. Налбуфин следует назначать во время схваток и родов только в случае необходимости и только если потенциальная польза для матери превышает риск для новорожденного. Если налбуфин применяется во время родов, новорожденных следует контролировать на предмет подавления дыхания, апноэ, брадикардии и аритмий.

В случае применения налбуфина во время родов максимальная доза препарата не должна превышать 20 мг для внутримышечного введения. Следует избегать применения налбуфина во время беременности высокого риска, в частности при преждевременных родах или рождении двойни.

Налбуфин не рекомендуется применять беременным женщинам во время или непосредственно перед родами, если можно применить другие методы обезболивания. Опиоидные анальгетики, включая налбуфин, могут удлинить продолжительность родов, поскольку обладают свойством временно уменьшать силу, продолжительность и частоту сокращений матки. Однако этот эффект не является постоянным и может быть компенсирован увеличением скорости раскрытия шейки матки, что, как правило, сокращает роды.

Грудное вскармливание

Поскольку опиоиды могут проникать через плацентарный барьер и выделяться с грудным молоком, налбуфин противопоказан женщинам, кормящим грудью, и не рекомендуется использовать во время схваток и родов, если, по мнению врача, потенциальная польза не превышает риски. У ребенка может возникнуть угрожающее жизни подавление дыхания, если матери вводят опиоиды. Необходимо наличие налоксона в быстром доступе. Новорожденные, матери которых во время грудного вскармливания принимают налбуфин, должны находиться под наблюдением на предмет чрезмерного седативного эффекта и подавления дыхания.

Если женщина в период грудного вскармливания прекращает прием опиоидных анальгетиков или во время приема опиоидных анальгетиков прекращает грудное вскармливание, у новорожденного могут возникать симптомы отмены.

Репродуктивная функция

Длительное употребление опиоидов может быть причиной снижения уровня половых гормонов с такими симптомами, как низкое либидо, эректильная дисфункция или бесплодие.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Налбуфин может ухудшить умственные или физические способности, важные для потенциально опасных видов деятельности, таких как управление автотранспортом или работа с оборудованием. Следует воздерживаться от управления автомобилем или работы с опасными механизмами, если у пациента нет толерантности к налбуфину или если неизвестна реакция на этот лекарственный препарат.

Необходимо наблюдение за пациентом до момента устранения эффектов налбуфина, которые могут повлиять на способность управлять автомобилем, работать с механизмами или заниматься другой деятельностью, требующей повышенного внимания.

Способ применения и дозы.

Лекарственное средство должно вводиться только медицинскими работниками, прошедшими специальный курс по применению внутривенных анестетиков и тактике управления респираторными эффектами сильнодействующих опиоидов. Обязательно наличие в непосредственной доступности налоксона, соответствующего реанимационного и интубационного оборудования, а также кислорода.

Перед введением лекарственного средства следует визуально проверить ампулы на наличие твердых частиц и изменение цвета раствора.

Препарат предназначен для внутривенного и внутримышечного введения.

При применении налбуфина в течение 12 часов до и 12–24 часов после оперативного вмешательства следует соблюдать осторожность.

Быстрое внутривенное введение опиоидных анальгетиков увеличивает риск возникновения гипотонии и угнетения дыхания.

Все дозы опиоидов сопряжены с риском возникновения летальных или нелетальных побочных явлений. Этот риск возрастает с увеличением дозы. Если налбуфин используется более 7 дней для лечения хронической нераковой боли, рекомендуется не превышать дозу 90 мг налбуфина в сутки. У каждого пациента необходимо оценивать риск перед назначением налбуфина, поскольку вероятность возникновения серьезных побочных эффектов зависит от продолжительности лечения, уровня боли, а также от уровня терпимости пациента. Кроме того, уровень боли следует регулярно контролировать, чтобы определить наиболее оптимальную дозу и необходимость дальнейшего применения налбуфина.

Дозировку необходимо рассчитывать для каждого пациента индивидуально, учитывая интенсивность боли, ответ на препарат, предыдущий опыт лечения анальгетиками и факторы риска зависимости, злоупотребления и неправильного использования (см. раздел «Особенности применения»).

Необходимо внимательно наблюдать за пациентами в отношении угнетения дыхания, особенно в первые 24–72 часа после начала терапии и после увеличения дозы налбуфина, и проводить соответствующую коррекцию дозы.

Дозировка зависит от массы тела пациента. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать ошибок в дозировке из-за путаницы между миллиграммами (мг) и миллилитрами (мл), что может привести к случайному передозированию (см. дозировку в таблице ниже).

Обычно при болевом синдроме вводят внутривенно или внутримышечно от 0,1 до 0,3 мг препарата на 1 кг массы тела больного, что эквивалентно приблизительно 10–20 мг налбуфина при массе тела 70 кг; разовую дозу препарата вводят по мере необходимости каждые 3–6 часов. Дозировку следует корректировать в зависимости от тяжести боли и физического состояния пациента, учитывая прием пациентом других лекарственных средств (см. раздел «Особенности применения»). Максимальная разовая доза для взрослых — 20 мг, максимальная суточная доза — 160 мг. Продолжительность применения — не более 3 дней.

При инфаркте миокарда часто бывает достаточно 20 мг препарата, вводимого внутривенно медленно, однако может потребоваться увеличение дозы до 30 мг. При отсутствии чёткой положительной динамики болевого синдрома — повторное введение 20 мг через 30 минут.

Применение особенным группам пациентов (пациенты с нарушением функции почек или печени, пожилые пациенты) — см. раздел «Особенности применения».

Для премедикации — 100–200 мкг/кг массы тела. При проведении внутривенного наркоза для введения в наркоз — 0,3–1 мг/кг в течение 10–15 минут, для поддержания наркоза — 250–500 мкг/кг каждые 30 минут.

При обезболивании во время родов не следует превышать дозу препарата 20 мг для внутримышечного введения.

Титрование дозы

Адекватная оптимизация доз, рассчитанных для облегчения боли, должна быть направлена на введение минимальной дозы, позволяющей достичь оптимального баланса между устранением боли и побочными эффектами, связанными с опиоидами.

Корректировка дозы должна основываться на клинической реакции пациента.

Корректировка или снижение дозы

Физическая зависимость, с психологической зависимостью или без неё, как правило, развивается при постоянном приёме опиоидов, в частности налбуфина. Симптомы отмены могут возникать после резкого прекращения терапии. Эти симптомы могут включать: боль в теле, диарею, мурашки по коже, потерю аппетита, тошноту, нервозность или беспокойство, насморк, чихание, тремор, спазмы желудка, тахикардию, проблемы со сном, необычное повышение потоотделения, сердцебиение, лихорадку неясного происхождения, слабость и зевоту.

После успешного купирования умеренной и сильной боли следует попытаться постепенно снизить дозу опиоидов. Снижение дозы или полное прекращение приёма может стать вероятным при изменении общего или психического состояния пациента. Пациентам, получающим длительную терапию, следует постепенно прекращать применение препарата, если он больше не нужен для купирования боли. Снижение дозы должно быть индивидуальным и проводиться под наблюдением врача.

Пациенты должны быть проинформированы о том, что снижение дозы или прекращение приёма опиоидов снижает их толерантность к этим препаратам. Если лечение необходимо возобновить, следует начать с минимальной дозы и постепенно увеличивать её, чтобы избежать передозировки.

Прекращение приёма

Если пациент, который длительное время принимал налбуфин и может иметь физическую зависимость, больше не нуждается в терапии налбуфином, дозу следует постепенно снижать на 25–50 % каждые 2–4 дня, внимательно наблюдая за появлением признаков и симптомов отмены. Если у пациента появляются эти признаки или симптомы, необходимо вернуться к предыдущей дозе и снижать дозу медленнее, увеличивая интервал между снижением дозы или уменьшая величину изменения дозы, или и то, и другое. Не следует резко прекращать применение налбуфина у пациентов с физической зависимостью (см. раздел «Особенности применения»).

Пропущенная доза

Если было пропущено введение дозы, следующую дозу следует ввести в следующее запланированное время и в обычном количестве.

Дети.

Не применяют.

Передозировка.

Симптомы

Острая передозировка только налбуфина может проявляться угнетением дыхания и дисфорией. Острая передозировка налбуфина и других опиоидов или депрессантов ЦНС может проявляться угнетением дыхания, сонливостью, переходящей в ступор или кому, слабостью скелетных мышц, холодной и липкой кожей, суженными зрачками и, в некоторых случаях, отёком лёгких, брадикардией, гипотонией, судорогами, рабдомиолизом, частичной или полной обструкцией дыхательных путей, атипичным храпом и смертью. Заметный мидриаз, но не миоз, может наблюдаться при гипоксии при передозировке.

Лечение

При передозировке первоочередными мерами являются восстановление свободной проходимости и защита дыхательных путей и, при необходимости, применение вспомогательной или контролируемой вентиляции. При циркуляторном шоке и отёке лёгких необходимо применять другие поддерживающие меры (в частности, кислород и вазопрессоры). При остановке сердца или аритмии необходимо применять современные методы жизнеобеспечения.

Антагонисты опиоидов налоксон или налмефен являются специфическими антидотами в случаях угнетения дыхания, вызванного передозировкой опиоидов. При клинически значимом угнетении дыхания или кровообращения при передозировке налбуфина необходимо применять антагонисты опиоидов. Антагонисты опиоидов не следует назначать при отсутствии клинически значимого угнетения дыхания или кровообращения.

Поскольку ожидается, что продолжительность действия антагонистов опиоидов будет меньше, чем продолжительность действия налбуфина, необходимо наблюдать за пациентом до полного восстановления дыхания. Если реакция на опиоидный антагонист неполная или кратковременная, необходимо ввести дополнительный антагонист в соответствии с рекомендациями по его применению.

У пациентов, физически зависимых от опиоидов, введение рекомендованной обычной дозы антагониста вызовет острый синдром отмены. Степень тяжести синдрома отмены будет зависеть от степени физической зависимости и дозы введённого антагониста. Если необходимо лечение серьёзного угнетения дыхания у физически зависимого пациента, введение антагониста следует начинать с осторожностью, вводя дозы антагониста, меньшие, чем обычно.

Побочные реакции.

Седативный эффект

Седативный эффект — частое побочное действие опиоидных анальгетиков, особенно у пациентов, ранее не принимавших опиоиды. Седативный эффект может частично возникать также из-за того, что пациенты, как правило, восстанавливаются от длительной усталости после облегчения постоянной боли. У большинства пациентов развивается устойчивость к седативным эффектам опиоидов в течение 3–5 дней, и если седативный эффект не является тяжелым, специальное лечение, кроме успокоения, не требуется. Если чрезмерный седативный эффект сохраняется более нескольких дней, дозу опиоидов следует уменьшить и исследовать альтернативные причины. Некоторые из них: одновременное лечение депрессантами ЦНС, печеночная или почечная дисфункция, метастазы в мозг, гиперкальциемия и дыхательная недостаточность. После уменьшения дозы её можно осторожно снова увеличить через три или четыре дня, если очевидно, что боль плохо контролируется. Головокружение и неустойчивость могут быть вызваны постуральной гипотензией, особенно у пожилых или ослабленных пациентов. Эти проявления могут уменьшиться, если пациент ляжет.

Тошнота и рвота

Тошнота — частое побочное действие в начале терапии опиоидными анальгетиками и, как считается, возникает в результате активации хеморецепторной триггерной зоны, стимуляции вестибулярного аппарата и задержки опорожнения желудка. Частота тошноты снижается при продолжении лечения опиоидными анальгетиками. При назначении опиоидной терапии при хронической боли следует также рассмотреть возможность обычного назначения противорвотного средства. У онкологических пациентов исследование тошноты должно включать такие причины, как запор, непроходимость кишечника, уремия, гиперкальциемия, гепатомегалия, опухолевое поражение брюшного сплетения и одновременное применение препаратов с эметогенными свойствами. Постоянная тошнота, которая не уменьшается после снижения дозы, может быть вызвана опиоидным стазом желудка и может сопровождаться другими симптомами, в частности анорексией, ощущением быстрого насыщения, рвотой и чувством переполнения желудка. Эти симптомы поддаются хроническому лечению препаратами, стимулирующими моторику желудочно-кишечного тракта.

Запор

Практически у всех пациентов возникает запор при постоянном приеме опиоидов. У некоторых пациентов, особенно у пожилых или прикованных к постели, может произойти кишечная непроходимость. Важно предупредить об этом пациентов и установить соответствующий режим управления работой кишечника в начале длительной опиоидной терапии. При необходимости следует применять стимулирующие слабительные препараты и другие соответствующие меры. Поскольку каловый завал может проявляться в виде диареи переполнения, у пациентов, получающих опиоидную терапию, следует исключить наличие запора до начала лечения диареи.

В ходе клинических исследований инъекционного налбуфина наиболее частой побочной реакцией у 1066 пациентов, наблюдавшейся у 36 % пациентов, был седативный эффект. С меньшей частотой наблюдались такие реакции: потливость и липкость кожи (у 9 % пациентов), тошнота и рвота (6 %), головокружение и вертиго (5 %), сухость во рту (4 %) и головная боль (3 %).

Другие побочные реакции, возникшие с частотой 1 % или менее, указаны далее.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: повышение или снижение артериального давления, ортостатическая гипотензия, брадикардия, тахикардия, ощущение сердцебиения.

Со стороны органов зрения: нечеткость или нарушение зрения, миоз.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: запор, тошнота, рвота, сухость во рту, спазмы в животе, диспепсия, горечь во рту.

Общие нарушения и реакции в месте введения: гипотермия, может возникнуть локальная боль, отек, покраснение, жжение и ощущение тепла, приливы, повышенная потливость.

Со стороны гепатобилиарной системы: отклонения функциональных показателей печени, спазм желчевыводящих путей.

Со стороны иммунной системы: анафилактические/анафилактоидные и другие серьезные реакции гиперчувствительности, которые могут потребовать немедленной поддерживающей терапии. Эти реакции могут включать шок, респираторный дистресс-синдром, остановку дыхания, брадикардию, остановку сердца, гипотензию или отек гортани. Некоторые из этих аллергических реакций могут быть опасными для жизни. Сообщалось о других реакциях аллергического типа, в частности о стридоре, бронхоспазме, сыпи, слабости, треморе.

Со стороны центральной нервной системы: головокружение, головная боль, мышечная ригидность, ощущение тяжести, онемение, покалывание, повышение внутричерепного давления, потеря сознания, дезориентация, привыкание к препарату, психомиметические реакции, невротические реакции, сонливость, необычные сновидения, депрессия, спутанность сознания, ощущение нереальности, дисфория, враждебность, нарушение речи, изменение настроения (включая плач, эйфорию), беспокойство, раздражительность (невозможность успокоиться), галлюцинации.

Вероятность возникновения физической и психической зависимости, а также толерантности при длительном лечении такая же, как и при применении других производных морфина.

Было показано, что частота психомиметических эффектов, таких как ощущение нереальности, деперсонализация, бред, дисфория и галлюцинации, ниже, чем при пентазоцине.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: антидиуретический эффект, спазм мочевыводящих путей, позывы к мочеиспусканию.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: снижение либидо или потенции.

Со стороны органов дыхания: угнетение дыхания, одышка, астма.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: крапивница, зуд.

При применении препарата в акушерской практике — угнетение дыхания у новорожденных, которое может быть длительным или с задержкой циркуляции.

Послереегистрационный опыт

Нижеуказанные побочные реакции были выявлены в послереегистрационный период. Поскольку о них сообщается добровольно, а размер популяции, в которой выявлялись побочные реакции, не определен, невозможно точно оценить их частоту или установить причинно-следственную связь с применением препарата.

Боль в животе, гипертермия, угнетение или потеря сознания, сонливость, тремор, беспокойство, отек легких, возбуждение, судороги и реакции в месте инъекции, такие как боль, отек, покраснение, жжение и ощущение жара. Сообщалось о смерти от тяжелых аллергических реакций при применении налбуфина. Сообщалось о гибели плода при введении налбуфина матери во время родов.

Дефицит андрогенов

Хроническое употребление опиоидов может влиять на гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось, приводя к дефициту андрогенов, который может проявляться в виде низкого либидо, импотенции, эректильной дисфункции, аменореи или бесплодия. Причинная роль опиоидов в клиническом синдроме гипогонадизма неизвестна, поскольку в исследованиях, проведенных на сегодняшний день, различные медицинские, физические факторы, образ жизни и психологические факторы стресса, которые могут влиять на уровни гонадных гормонов, не контролировались должным образом. Пациенты с симптомами андрогенной недостаточности должны пройти лабораторное обследование.

Серотониновый синдром

При одновременном применении опиоидов с серотонинергическими препаратами сообщалось о случаях серотонинового синдрома — потенциально опасного для жизни состояния.

Надпочечниковая недостаточность

Сообщалось о случаях надпочечниковой недостаточности при применении опиоидов, чаще после длительного применения (более одного месяца).

Сообщение о побочных реакциях

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

Срок годности .

3 года.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 ºС.

Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость .

Не следует смешивать в одном шприце с другими инъекционными растворами.

Налбуфин-ЗН совместим с 0,9 % раствором натрия хлорида, 5 % раствором глюкозы и раствором Хартмана.

Упаковка.

По 1 мл или по 2 мл в ампуле; по 5 ампул в блистере, по 1 или 2 блистера в картонной коробке.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

Общество с ограниченной ответственностью «Харьковское фармацевтическое предприятие «Здоровье народа».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Украина, 61002, Харьковская обл., город Харьков, улица Куликівська, дом 41.