Nalbufina-ZN
Ucrania
Contenido
INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO NALBUPHIN-ZN (NALBUPHIN-ZN)
Composición:
Principio activo: nalbufina;
1 ml del preparado contiene 10 mg de clorhidrato de nalbufina, calculado como sustancia al 100 %;
Excipientes: cloruro de sodio; citrato de sodio; ácido cítrico, monohidrato; agua para inyección.
Forma farmacéutica. Solución inyectable.
Propiedades físicas y químicas principales: líquido transparente, incoloro o casi incoloro.
Grupo farmacoterapéutico.
Analgésicos. Opioides. Derivados de morfinano. Código ATC N02AF02.
Propiedades farmacodinámicas.
Farmacodinámica.
La nalbufina clorhidrato es un analgésico opioide del grupo de agonistas-antagonistas de los receptores opiáceos. Es un agonista de los receptores kappa y un antagonista de los receptores mu, interfiere la transmisión neuronal de los impulsos dolorosos a distintos niveles del sistema nervioso central (SNC), actuando sobre las estructuras superiores del cerebro. Inhibe los reflejos condicionados, produce un efecto sedante, provoca disforia, miosis y estimula el centro del vómito. En menor grado que la morfina, la meperidina o el fentanilo, altera el funcionamiento del centro respiratorio y afecta la motilidad del tracto gastrointestinal. No influye sobre la hemodinámica. El riesgo de desarrollar tolerancia y dependencia de opioides con el uso controlado de nalbufina es significativamente menor que con el uso de otros opioides agonistas.
Farmacocinética.
Tras la administración intravenosa, el efecto comienza a manifestarse a los pocos minutos; tras la administración intramuscular, a los 10-15 minutos. El efecto máximo se alcanza a los 30-60 minutos, y la duración de la acción es de 3-6 horas.
El medicamento produce un rápido efecto analgésico. El tiempo para alcanzar la concentración máxima en plasma sanguíneo (Cmax) tras la administración intramuscular es de 0,5-1 hora. Se metaboliza en el hígado. Se elimina en forma de metabolitos por la bilis y, en pequeña cantidad, por la orina. Atraviesa la barrera placentaria y durante el parto puede provocar depresión respiratoria en el recién nacido. Penetra en la leche materna. El período de semieliminación es de 2,5-3 horas.
Características clínicas.
Indicaciones.
Síndrome de dolor de intensidad moderada a severa; como medicamento adicional durante la administración de anestesia; para el alivio del dolor en los períodos preoperatorio y postoperatorio; analgesia durante el parto.
Limitaciones de uso
Debido al riesgo de dependencia, abuso y uso inadecuado de opioides, incluso a las dosis recomendadas (véase la sección «Precauciones de uso»), la nalbufina debe administrarse únicamente a pacientes para los que los tratamientos alternativos (por ejemplo, analgésicos no opioides):
- han sido mal tolerados o no se espera que sean bien tolerados;
- no han proporcionado un alivio analgésico adecuado o no se espera que lo proporcionen.
Contraindicaciones.
Hipersensibilidad conocida a la nalbufina clorhidrato o a cualquiera de los demás componentes del medicamento.
Obstrucción gastrointestinal conocida o potencial, incluyendo la obstrucción paralítica intestinal.
Dolor abdominal agudo cuando se sospecha apendicitis o pancreatitis (ya que la nalbufina puede enmascarar sus manifestaciones clínicas).
Depresión respiratoria severa o depresión del sistema nervioso central (SNC), presión intracraneal elevada, traumatismo craneal, intoxicación alcohólica aguda, psicosis alcohólica, convulsiones.
Asma bronquial aguda o grave, obstrucción crónica de las vías respiratorias o estado asmático.
Insuficiencia respiratoria aguda, hipercapnia (aumento del dióxido de carbono en sangre), corazón pulmonar.
Uso concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) o dentro de los 14 días posteriores a la suspensión de los mismos.
No debe administrarse en casos de dolor leve que pueda tratarse con otros analgésicos.
No se recomienda la administración combinada del medicamento con agonistas puros de morfina.
Está contraindicado durante el embarazo y la lactancia (excepto en casos de uso durante el parto).
Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.
Benzodiazepinas y otros depresores del sistema nervioso central
Aunque la nalbufina actúa como antagonista de opioides, hay evidencia de que en pacientes sin dependencia a opioides no contrarrestará los efectos analgésicos de los opioides administrados inmediatamente antes, simultáneamente o justo después de la inyección de nalbufina. Por lo tanto, debido a los efectos farmacológicos aditivos, la administración concomitante de otros analgésicos opioides, benzodiazepinas u otros depresores del SNC, como el alcohol, otros sedantes/hipnóticos, ansiolíticos, tranquilizantes, miorrelajantes, anestésicos generales, neurolépticos y otros opioides, aumenta el riesgo de depresión respiratoria, sedación profunda, coma e incluso muerte.
Debe tenerse precaución al prescribir estos medicamentos simultáneamente en pacientes cuyas alternativas terapéuticas no han proporcionado el resultado esperado. Se debe utilizar la dosis más baja posible durante el tiempo más corto posible y observar cuidadosamente al paciente en busca de signos de depresión respiratoria y efectos sedantes.
Medicamentos serotoninérgicos
La administración concomitante de opioides con otros medicamentos que afectan al sistema de neurotransmisores serotoninérgicos, como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), antidepresivos tricíclicos, triptanes, antagonistas de los receptores 5-HT3 serotoninérgicos, y otros fármacos que afectan al sistema de neurotransmisores serotoninérgicos (por ejemplo, mirtazapina, trazodona, tramadol), así como inhibidores de la MAO (usados para tratar trastornos mentales) y otros medicamentos como la linezolid y el azul de metileno por vía intravenosa, ha provocado el síndrome serotoninérgico.
Si no puede evitarse la administración concomitante, debe observarse cuidadosamente al paciente, especialmente al inicio del tratamiento y durante los ajustes de dosis. Si se sospecha síndrome serotoninérgico, debe suspenderse el medicamento.
Miorrelajantes
La nalbufina puede potenciar el bloqueo neuromuscular producido por los miorrelajantes y aumentar el grado de depresión respiratoria.
Debe observarse al paciente en busca de signos de depresión respiratoria, que podrían ser más graves de lo esperado, y, si es necesario, reducir la dosis de nalbufina y/o del miorrelajante.
Diuréticos
Los opioides pueden reducir la eficacia de los diuréticos al provocar la liberación de la hormona antidiurética.
Debe observarse al paciente en busca de signos de disminución de la diuresis y/o efectos sobre la presión arterial, y aumentar la dosis del diurético si es necesario.
Medicamentos anticolinérgicos
La administración concomitante de medicamentos anticolinérgicos aumenta el riesgo de retención urinaria y/o estreñimiento severo, lo que podría provocar una obstrucción intestinal paralítica.
Debe observarse al paciente en busca de signos de retención urinaria o disminución de la peristalsis gastrointestinal cuando se administre nalbufina junto con medicamentos anticolinérgicos.
Inhibidores de la MAO
La interacción entre inhibidores de la MAO (por ejemplo, fenelzina, tranilcipromina, linezolid) y opioides puede manifestarse como síndrome serotoninérgico o toxicidad por opioides (por ejemplo, depresión respiratoria, coma).
No debe administrarse nalbufina a pacientes que estén tomando inhibidores de la MAO ni durante los 14 días posteriores a la suspensión de estos medicamentos.
Si se requiere el uso urgente de un opioide, debe administrarse una dosis de prueba inicial con administración fraccionada de dosis pequeñas hasta alcanzar un control adecuado del dolor, vigilando cuidadosamente la presión arterial, los síntomas del SNC y la respiración.
Resumen
Por lo tanto, el medicamento no debe administrarse junto con otros analgésicos narcóticos debido al riesgo de reducción del efecto analgésico y a la posibilidad de provocar el síndrome de abstinencia en pacientes con dependencia a opioides.
La combinación con derivados de la fenotiazina y con preparaciones de penicilina puede intensificar las náuseas y los vómitos.
La administración conjunta está contraindicada. Alfentanilo, codeína, dextropropoxifeno, dihidrocodeína, fentanilo, metadona, morfina, oxicodona, petidina, sufentanilo, tramadol – se observa una disminución del efecto analgésico debido al bloqueo de receptores, con riesgo de aparición del síndrome de abstinencia.
La administración conjunta no se recomienda. El alcohol aumenta el efecto sedante de los analgésicos morfínicos. La disminución de la atención puede ser peligrosa al conducir vehículos o al trabajar con maquinaria. Debe evitarse la ingestión simultánea de bebidas alcohólicas y el uso de medicamentos que contengan etanol.
Usar con precaución:
- Con otros analgésicos de tipo morfínico (medicamentos antitusivos o en terapia sustitutiva), así como con benzodiazepinas y barbitúricos, ya que aumenta el riesgo de depresión respiratoria, que puede ser fatal en caso de sobredosis.
- Con otros depresores del SNC: otros morfinanalgésicos, barbitúricos, benzodiazepinas, ansiolíticos (excepto benzodiazepinas), antidepresivos sedantes (amitriptilina, doxepina, mianserina, mirtazapina, trimipramina), antihistamínicos (H1), hipnóticos, antihipertensivos de acción central, neurolépticos, talidomida, baclofeno, ya que se potencia la depresión del SNC.
Características de aplicación.
Depresión respiratoria que amenaza la vida
Se han notificado casos graves, potencialmente mortales o fatales de depresión respiratoria con el uso de opioides, incluso cuando se administran según las recomendaciones. La depresión respiratoria, si no se reconoce y trata de inmediato, puede conducir al paro respiratorio y la muerte. Las medidas preventivas frente a la depresión respiratoria pueden incluir una observación cuidadosa, medidas de soporte y el uso de antagonistas de opioides, según el estado clínico del paciente. La retención de dióxido de carbono (CO₂) como resultado de la depresión respiratoria inducida por opioides puede agravar el efecto sedante de estos.
Aunque la depresión respiratoria grave, potencialmente mortal o fatal puede ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento con nalbufina, el riesgo es más alto al inicio de la terapia o tras un aumento de la dosis. Se debe observar cuidadosamente a los pacientes en busca de signos de depresión respiratoria, especialmente durante las primeras 24-72 horas tras el inicio del tratamiento y tras cualquier aumento de la dosis de nalbufina.
Para reducir el riesgo de depresión respiratoria, es fundamental ajustar correctamente la dosis inicial de nalbufina y aumentarla con precaución. La sobredosis de nalbufina al cambiar pacientes desde otro medicamento opioide puede provocar una sobredosis letal con la primera dosis.
Los opioides pueden causar apnea relacionada con el sueño, especialmente apnea central del sueño (ACS), y hipoxemia relacionada con el sueño. El uso de opioides aumenta el riesgo de ACS de forma dependiente de la dosis. En pacientes con ACS, se debe reducir, siempre que sea posible, la dosis de opioides, siguiendo las recomendaciones clínicas para la reducción gradual de la dosis.
Riesgos asociados con la administración concomitante de benzodiazepinas u otros depresores del SNC
Puede producirse sedación profunda, depresión respiratoria, coma e incluso muerte como resultado de la administración concomitante de nalbufina con benzodiazepinas u otros depresores del sistema nervioso central (SNC) (por ejemplo, hipnóticos no benzodiazepínicos, ansiolíticos, tranquilizantes, miorrelajantes, anestésicos generales, neurolépticos, otros opioides, alcohol). Debido a estos riesgos, no se debe prescribir conjuntamente estos medicamentos a pacientes a menos que no se obtengan resultados satisfactorios con otros métodos terapéuticos.
Estudios de revisión han demostrado que la administración concomitante de analgésicos opioides y benzodiazepinas aumenta el riesgo de muerte asociada al tratamiento combinado, en comparación con el uso exclusivo de analgésicos opioides. Debido a propiedades farmacológicas similares, se prevé un riesgo análogo con la administración concomitante de otros depresores del SNC junto con analgésicos opioides (ver secciones «Características de aplicación», «Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacción***»***).
Si se decide prescribir una benzodiazepina u otro depresor del SNC junto con un analgésico opioide, se debe utilizar la dosis mínima eficaz y la duración mínima necesaria del tratamiento combinado. A los pacientes que ya reciben un analgésico opioide se les debe administrar una dosis inicial más baja de benzodiazepina u otro depresor del SNC de lo que se prescribiría sin el uso de opioides, y aumentarla según la respuesta clínica. Si se prescribe un analgésico opioide a un paciente que ya recibe una benzodiazepina u otro depresor del SNC, se debe iniciar con una dosis más baja del analgésico opioide y aumentarla según la respuesta clínica. Es necesario observar cuidadosamente a los pacientes en busca de signos y síntomas de depresión respiratoria y sedación.
Se debe informar a los pacientes y/o sus cuidadores sobre los riesgos de depresión respiratoria y efecto sedante al usar nalbufina junto con benzodiazepinas u otros depresores del SNC (incluyendo alcohol y sustancias ilícitas). Los pacientes deben abstenerse de conducir vehículos o manejar maquinaria compleja hasta que se conozcan los efectos de la combinación de benzodiazepinas u otros depresores del SNC con opioides. Es necesario controlar a los pacientes en busca de trastornos relacionados con el uso de sustancias psicoactivas, incluyendo abuso y uso inadecuado de opioides, y advertirles sobre el riesgo de sobredosis y muerte asociado con el uso adicional de depresores del SNC, incluyendo alcohol y sustancias ilícitas, durante el tratamiento con opioides (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacción***»***).
Depresión respiratoria que amenaza la vida en pacientes con enfermedad pulmonar crónica, en ancianos, debilitados o frágiles
La administración de nalbufina a pacientes con asma bronquial aguda o grave sin un control adecuado o sin equipo de reanimación disponible está contraindicada.
Pacientes con enfermedad pulmonar crónica
Los pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas crónicas graves o con cardiopatía pulmonar, así como aquellos con función respiratoria significativamente reducida, hipoxia, hipercapnia o antecedentes de depresión respiratoria, tienen un riesgo aumentado de depresión del centro respiratorio al recibir nalbufina, incluso a dosis recomendadas.
Pacientes ancianos, debilitados o frágiles
La depresión respiratoria potencialmente mortal ocurre con mayor frecuencia en pacientes ancianos, debilitados o frágiles, ya que su farmacocinética o aclaramiento pueden diferir del de pacientes más jóvenes y sanos. Es necesario observar cuidadosamente a estos pacientes, especialmente al inicio del tratamiento y al aumentar la dosis de nalbufina, así como durante la administración concomitante de nalbufina con otros medicamentos que depriman la respiración. Como alternativa, puede considerarse el uso de analgésicos no opioides en estos pacientes.
Insuficiencia suprarrenal
Se han notificado casos de insuficiencia suprarrenal con el uso de opioides, más frecuentemente tras su administración durante más de 1 mes. La presentación clínica de insuficiencia suprarrenal puede incluir síntomas y signos inespecíficos como náuseas, vómitos, anorexia, fatiga, debilidad, mareo e hipotensión. Ante la sospecha de insuficiencia suprarrenal, se debe establecer el diagnóstico lo antes posible. Si se diagnostica insuficiencia suprarrenal, se debe tratar con dosis fisiológicas sustitutivas de corticosteroides. Se debe interrumpir gradualmente el uso de opioides y continuar el tratamiento con corticosteroides hasta que se recupere la función suprarrenal. Puede considerarse el uso de otros opioides, ya que en ocasiones no se ha notificado recurrencia de insuficiencia suprarrenal con otros opioides. Los datos disponibles no indican que algún opioide específico tenga mayor probabilidad de causar insuficiencia suprarrenal.
Hipotensión grave
La nalbufina puede causar hipotensión grave, incluyendo hipotensión ortostática y síncope, en pacientes con hipotensión. Existe un riesgo aumentado en pacientes con capacidad alterada para mantener la presión arterial debido a una disminución del volumen sanguíneo o al uso concomitante de ciertos depresores del SNC (por ejemplo, fenotiazinas o anestésicos generales). Se debe observar a estos pacientes en busca de signos de hipotensión tras el inicio o cambio de dosis de nalbufina. En pacientes con shock circulatorio, la nalbufina puede causar vasodilatación, lo que conduce a una disminución del gasto cardíaco y de la presión arterial. Se debe evitar el uso de nalbufina en pacientes con shock circulatorio.
Riesgos de uso en pacientes con presión intracraneal elevada, tumores cerebrales, traumatismo craneal o alteración del estado de conciencia
En pacientes susceptibles a los efectos intracraneales de la retención de CO₂ (por ejemplo, aquellos con signos de presión intracraneal elevada o tumores cerebrales), la nalbufina puede disminuir la actividad del centro respiratorio, y como consecuencia, la retención de CO₂ puede aumentar aún más la presión intracraneal. Es necesario observar cuidadosamente a estos pacientes en busca de signos de efecto sedante y depresión respiratoria, especialmente al inicio del tratamiento con nalbufina.
Los opioides también pueden enmascarar los síntomas en pacientes con traumatismo craneal. Se debe evitar el uso de nalbufina en pacientes con alteración del estado de conciencia o coma.
Riesgos de uso en pacientes con enfermedades gastrointestinales
La nalbufina está contraindicada en pacientes con obstrucción gastrointestinal conocida o sospechada, incluyendo obstrucción paralítica intestinal.
La nalbufina puede causar espasmo del esfínter de Oddi. Los opioides pueden elevar los niveles séricos de amilasa. Es necesario observar a los pacientes con enfermedades de las vías biliares, incluyendo pancreatitis aguda, en busca de empeoramiento de los síntomas.
Aumento del riesgo de convulsiones en pacientes con trastornos convulsivos
La nalbufina puede aumentar la frecuencia de crisis en pacientes con trastornos convulsivos y aumentar el riesgo de convulsiones en otras situaciones clínicas. Es necesario observar a los pacientes con antecedentes de trastornos convulsivos para controlar las crisis durante el tratamiento con nalbufina.
Alteración de la función renal o hepática
Dado que la nalbufina se metaboliza en el hígado y se elimina por los riñones, debe usarse con precaución en pacientes con alteración de la función renal o hepática y administrarse en dosis más bajas.
Infarto de miocardio
Como todos los analgésicos potentes, la nalbufina debe usarse con precaución en pacientes con infarto de miocardio que presenten náuseas o vómitos.
Sistema cardiovascular
Durante estudios con nalbufina en anestesia, se notificó una mayor frecuencia de bradicardia en pacientes que no recibieron atropina antes de la cirugía.
Uso en pacientes ancianos
Los pacientes ancianos (≥65 años) pueden tener una sensibilidad aumentada a la nalbufina. En general, se debe seleccionar la dosis con precaución, comenzando habitualmente por el extremo inferior del rango de dosificación, ya que en esta población es más frecuente la disminución de la función hepática, renal o cardíaca, enfermedades concomitantes o el uso de otros medicamentos.
La depresión respiratoria es el principal riesgo en pacientes ancianos que reciben opioides. Ocurre tras la administración de dosis iniciales altas en pacientes no tolerantes a opioides o con la administración concomitante de opioides con otros medicamentos que depriman la respiración. La dosificación en pacientes ancianos debe aumentarse muy lentamente.
Se sabe que la nalbufina se elimina principalmente por los riñones, y el riesgo de reacciones adversas es mayor en pacientes con alteración de la función renal. Dado que en pacientes ancianos es más probable una disminución de la función renal, se debe ajustar la dosis con precaución y, siempre que sea posible, controlar la función renal.
Pruebas de laboratorio
La nalbufina puede interferir con métodos enzimáticos para la detección de opioides, dependiendo de la especificidad/sensibilidad de la prueba.
Abuso y dependencia
Abuso
La nalbufina tiene potencial de abuso, uso inadecuado, adicción y uso ilícito.
Todos los pacientes que reciben opioides deben ser observados cuidadosamente en busca de signos de abuso y dependencia, ya que el uso de analgésicos opioides conlleva riesgo de dependencia, incluso con uso médico adecuado.
La nalbufina, como otros opioides, puede usarse con fines no médicos en canales de distribución ilícitos.
Las medidas para reducir el abuso de medicamentos opioides incluyen una evaluación adecuada del paciente, un enfoque correcto en la prescripción y evaluaciones periódicas del tratamiento.
El abuso de nalbufina puede provocar sobredosis y muerte. El riesgo aumenta con la administración concomitante de nalbufina con otros depresores del SNC y alcohol.
Dependencia
Tanto la tolerancia como la dependencia física pueden desarrollarse durante un tratamiento prolongado con opioides. La tolerancia puede manifestarse tanto a los efectos deseados como a los no deseados del medicamento y puede desarrollarse a diferentes velocidades según el efecto.
La dependencia física conduce a un síndrome de abstinencia tras la interrupción brusca del tratamiento o una reducción significativa de la dosis. El síndrome de abstinencia también puede manifestarse tras la administración de antagonistas de opioides (por ejemplo, naloxona, nalmafeno), analgésicos agonistas-antagonistas de receptores opioides (pentazocina, butorfanol, nalbufina) o agonistas parciales (buprenorfina).
Interrupción del tratamiento (síndrome de abstinencia)
No se debe interrumpir bruscamente el uso de nalbufina (ver sección «Vía de administración y dosis»), ya que en pacientes físicamente dependientes puede provocar un síndrome de abstinencia. Este síndrome puede manifestarse con síntomas como inquietud, lagrimeo, rinorrea, bostezos, sudoración, escalofríos, mialgias y midriasis. También pueden presentarse otros signos y síntomas, incluyendo irritabilidad, inquietud, dolor de espalda, dolor articular, debilidad, calambres abdominales, insomnio, náuseas, anorexia, vómitos, diarrea, aumento de la presión arterial, frecuencia respiratoria o pulso.
Los recién nacidos de madres físicamente dependientes de opioides también serán dependientes y pueden presentar problemas respiratorios y síntomas de abstinencia.
Uso en dependencia de drogas o alcohol
El clorhidrato de nalbufina es un opioide que no está aprobado para el tratamiento de dependencias. Su uso en personas con dependencia activa o en remisión de drogas o alcohol está principalmente indicado para el alivio del dolor que requiera analgesia opioide. Los pacientes con antecedentes de dependencia de drogas o alcohol tienen un mayor riesgo de desarrollar dependencia a la nalbufina.
Lesión craneoencefálica
El efecto depresor de la nalbufina sobre las vías respiratorias y su capacidad para aumentar la presión del líquido cefalorraquídeo pueden intensificarse significativamente en presencia de una presión intracraneal ya elevada debido a un traumatismo. Además, la nalbufina puede causar confusión, miosis, vómitos y otros efectos adversos que enmascaran la evolución clínica en pacientes con traumatismo craneal. A estos pacientes se debe administrar nalbufina con especial precaución y solo si se considera absolutamente necesario.
No se recomienda el uso de Nalbufina-ZN en condiciones ambulatorias debido al riesgo de somnolencia diurna.
La nalbufina-ZN debe usarse con precaución en mujeres durante el parto cuando la dilatación cervical alcance 4 cm. En este caso, el medicamento debe administrarse exclusivamente por vía intramuscular.
Sustancias auxiliares
El medicamento contiene menos de 1 mmol (23 mg)/dosis de sodio, es decir, prácticamente libre de sodio.
Uso durante el embarazo o la lactancia.
Embarazo
No se han realizado estudios en humanos. La nalbufina atraviesa la barrera placentaria y está contraindicada en mujeres embarazadas.
El uso prolongado de analgésicos opioides durante el embarazo puede provocar síndrome de abstinencia neonatal. Este síndrome puede ser potencialmente mortal.
El riesgo potencial de malformaciones congénitas graves y aborto espontáneo en esta población no se conoce. Existe un riesgo potencial de malformaciones congénitas, aborto o otros resultados adversos en cualquier momento del embarazo. Las mujeres embarazadas que toman opioides no deben interrumpir bruscamente el tratamiento, ya que esto podría provocar complicaciones como aborto o muerte fetal. La reducción de la dosis debe hacerse lentamente y bajo supervisión médica para evitar efectos adversos graves en el feto.
Trabajo de parto y parto
El paso placentario de nalbufina es alto, rápido y variable, con relaciones madre-feto de 1:0,37 a 1:6. Los efectos adversos notificados en el feto y recién nacido tras la administración de nalbufina a la madre durante el parto incluyen bradicardia fetal, depresión respiratoria neonatal, apnea, cianosis e hipotonía. Algunos de estos efectos han sido potencialmente mortales. En algunos casos, la administración de naloxona a la madre durante el parto ha normalizado la situación. Se han notificado casos de bradicardia fetal grave y prolongada. También se han notificado daños neurológicos persistentes asociados con bradicardia fetal.
Asimismo, se ha notificado alteración del ritmo cardíaco relacionada con nalbufina. La nalbufina debe administrarse durante el trabajo de parto y el parto solo si es absolutamente necesario y si el beneficio potencial para la madre supera el riesgo para el recién nacido. Si se usa nalbufina durante el parto, se debe controlar al recién nacido en busca de depresión respiratoria, apnea, bradicardia y arritmias.
Si se administra nalbufina durante el parto, la dosis máxima no debe exceder los 20 mg por vía intramuscular. Se debe evitar el uso de nalbufina durante embarazos de alto riesgo, especialmente en partos prematuros o gemelares.
No se recomienda el uso de nalbufina en mujeres embarazadas durante o inmediatamente antes del parto si existen otros métodos de analgesia disponibles. Los analgésicos opioides, incluida la nalbufina, pueden prolongar la duración del parto al reducir temporalmente la fuerza, duración y frecuencia de las contracciones uterinas. Sin embargo, este efecto no es constante y puede compensarse con un aumento en la velocidad de dilatación cervical, lo que generalmente acorta la duración del parto.
Lactancia
Dado que los opioides pueden atravesar la barrera placentaria y excretarse en la leche materna, la nalbufina está contraindicada en mujeres lactantes y no se recomienda su uso durante el trabajo de parto y el parto, a menos que el médico considere que el beneficio potencial supere los riesgos. El recién nacido puede sufrir depresión respiratoria potencialmente mortal si la madre recibe opioides. Debe tenerse naloxona disponible de inmediato. Los lactantes cuyas madres toman nalbufina durante la lactancia deben estar bajo observación por posible sedación excesiva y depresión respiratoria.
Si una mujer interrumpe el uso de analgésicos opioides durante la lactancia o si interrumpe la lactancia mientras toma analgésicos opioides, el lactante puede presentar síntomas de abstinencia.
Función reproductiva
El uso prolongado de opioides puede causar disminución de los niveles de hormonas sexuales, con síntomas como libido baja, disfunción eréctil o infertilidad.
Efecto sobre la capacidad para conducir vehículos o manejar mecanismos.
La nalbufina puede deteriorar las habilidades mentales o físicas necesarias para actividades potencialmente peligrosas, como conducir vehículos o manejar maquinaria. Se debe evitar conducir automóviles o trabajar con maquinaria peligrosa si el paciente no tiene tolerancia a la nalbufina o si se desconoce su respuesta al medicamento.
Es necesario supervisar al paciente hasta que se eliminen los efectos de la nalbufina que puedan afectar su capacidad para conducir, operar maquinaria o realizar otras actividades que requieran atención especial.
Vía de administración y dosis.
El medicamento debe ser administrado únicamente por personal médico capacitado en el uso de anestésicos intravenosos y en las estrategias para el manejo de los efectos respiratorios de los opioides potentes. Debe disponerse de naloxona, equipo adecuado de reanimación y de intubación, así como de oxígeno, fácilmente accesibles en todo momento.
Antes de la administración del medicamento, se deben inspeccionar visualmente los viales en busca de partículas en suspensión y cambios en el color de la solución.
El medicamento está indicado para administración intravenosa e intramuscular.
Debe tenerse precaución al utilizar nalbufina dentro de las 12 horas previas y entre 12-24 horas posteriores a una intervención quirúrgica.
La administración intravenosa rápida de analgésicos opioides aumenta el riesgo de hipotensión y depresión respiratoria.
Todas las dosis de opioides conllevan riesgo de efectos adversos fatales o no fatales. Este riesgo aumenta con el incremento de la dosis. Si se utiliza nalbufina durante más de 7 días para el tratamiento del dolor crónico no oncológico, se recomienda no exceder una dosis diaria de 90 mg de nalbufina. Antes de prescribir nalbufina, se debe evaluar individualmente el riesgo en cada paciente, ya que la probabilidad de efectos adversos graves depende de la duración del tratamiento, del nivel de dolor y de la tolerancia del paciente. Además, el nivel de dolor debe monitorizarse regularmente para determinar la dosis óptima y la necesidad de continuar el tratamiento con nalbufina.
La dosis debe individualizarse para cada paciente, teniendo en cuenta la intensidad del dolor, la respuesta al medicamento, la experiencia previa con analgésicos y los factores de riesgo de dependencia, abuso y uso inadecuado (ver sección «Precauciones de uso»).
Es necesario observar cuidadosamente a los pacientes en busca de signos de depresión respiratoria, especialmente durante las primeras 24-72 horas tras el inicio del tratamiento y tras cualquier aumento de la dosis de nalbufina, y realizar ajustes de dosis según sea necesario.
La dosificación depende del peso corporal del paciente. Se debe tener especial cuidado para evitar errores en la dosificación debido a la confusión entre miligramos (mg) y mililitros (ml), lo que podría provocar una sobredosis accidental (ver dosificación en la tabla a continuación).
Habitualmente, para el síndrome doloroso, se administran por vía intravenosa o intramuscular entre 0,1 y 0,3 mg de medicamento por kg de peso corporal del paciente, lo que equivale aproximadamente a 10-20 mg de nalbufina en un paciente de 70 kg de peso. La dosis única se administra según sea necesario cada 3-6 horas. La dosificación debe ajustarse según la gravedad del dolor y el estado físico del paciente, considerando también la administración concomitante de otros medicamentos (ver sección «Precauciones de uso»). La dosis única máxima para adultos es de 20 mg y la dosis diaria máxima es de 160 mg. La duración del tratamiento no debe exceder los 3 días.
| Dosis por administración |
Dosis máxima por toma |
Volumen máximo por administración |
Dosis máxima diaria |
Volumen máximo de la dosis diaria |
| 0,1-0,3 mg/kg |
20 mg |
2 ml |
160 mg |
16 ml |
En caso de infarto de miocardio, a menudo son suficientes 20 mg del medicamento administrados lentamente por vía intravenosa, aunque puede ser necesario aumentar la dosis hasta 30 mg. En ausencia de una clara mejoría del síndrome doloroso, se debe repetir la dosis de 20 mg tras 30 minutos.
Uso en grupos de pacientes especiales (pacientes con alteración de la función renal o hepática, pacientes de edad avanzada): véase la sección «Precauciones de uso».
Para premedicación: 100-200 mcg/kg de peso corporal. En anestesia intravenosa, para inducción anestésica: 0,3-1 mg/kg durante 10-15 minutos; para mantenimiento anestésico: 250-500 mcg/kg cada 30 minutos.
En el alivio del dolor durante el parto, no se debe exceder la dosis de 20 mg del medicamento para administración intramuscular.
Titulación de la dosis
La optimización adecuada de las dosis calculadas para aliviar el dolor debe dirigirse a administrar la dosis más baja posible que permita lograr un equilibrio óptimo entre la eliminación del dolor y los efectos adversos relacionados con los opioides.
El ajuste de la dosis debe basarse en la respuesta clínica del paciente.
Ajuste o reducción de la dosis
La dependencia física, con o sin dependencia psicológica, generalmente se desarrolla tras el uso continuo de opioides, incluyendo nalbufina. Los síntomas de abstinencia pueden aparecer tras la interrupción brusca del tratamiento. Estos síntomas pueden incluir: dolor corporal, diarrea, hormigueo en la piel, pérdida de apetito, náuseas, nerviosismo o inquietud, congestión nasal, estornudos, temblor, espasmos abdominales, taquicardia, problemas para dormir, sudoración excesiva inusual, palpitaciones, fiebre de origen desconocido, debilidad y bostezos.
Tras el control exitoso del dolor moderado o intenso, se debe intentar reducir progresivamente la dosis de opioides. La reducción o suspensión del tratamiento puede ser probable en caso de cambios en el estado físico o psicológico del paciente. A los pacientes que reciben tratamiento prolongado se les debe suspender gradualmente el medicamento si ya no es necesario para el control del dolor. La reducción de la dosis debe ser individualizada y realizarse bajo supervisión médica.
Los pacientes deben ser informados de que la reducción o suspensión del uso de opioides disminuye su tolerancia a estos medicamentos. Si es necesario reiniciar el tratamiento, se debe comenzar con la dosis mínima y aumentarla progresivamente para evitar una sobredosis.
Suspensión del tratamiento
Si un paciente que ha recibido nalbufina durante un período prolongado y que puede tener dependencia física ya no necesita el tratamiento con nalbufina, la dosis debe reducirse gradualmente en un 25-50 % cada 2-4 días, observando cuidadosamente la aparición de signos y síntomas de abstinencia. Si el paciente presenta estos signos o síntomas, se debe volver a la dosis previa y reducir la dosis más lentamente, aumentando el intervalo entre reducciones o disminuyendo la magnitud del cambio de dosis, o ambas cosas. No se debe suspender bruscamente la nalbufina en pacientes con dependencia física (véase la sección «Precauciones de uso»).
Dosis olvidada
Si se ha omitido la administración de una dosis, la siguiente dosis debe administrarse en el próximo horario programado y en la cantidad habitual.
Niños
No utilizar.
Sobredosis
Síntomas
Una sobredosis aguda exclusivamente de nalbufina puede manifestarse con depresión respiratoria y disforia. Una sobredosis aguda de nalbufina junto con otros opioides o depresores del SNC puede manifestarse con depresión respiratoria, somnolencia que progresa a estupor o coma, flacidez muscular, piel fría y húmeda, pupilas contraídas y, en algunos casos, edema pulmonar, bradicardia, hipotensión, convulsiones, rabdomiólisis, obstrucción parcial o completa de las vías respiratorias, ronquidos atípicos y muerte. Puede observarse midriasis notable, pero no miosis, en caso de hipoxia provocada por sobredosis.
Tratamiento
En caso de sobredosis, las medidas iniciales prioritarias son restablecer la permeabilidad y proteger las vías respiratorias y, si es necesario, aplicar ventilación asistida o controlada. En caso de shock circulatorio y edema pulmonar, deben aplicarse otras medidas de soporte (por ejemplo, oxígeno y vasopresores). En caso de paro cardíaco o arritmias, deben aplicarse métodos modernos de soporte vital.
Los antagonistas de opioides, naloxona o nalmefeno, son antídotos específicos en casos de depresión respiratoria provocada por sobredosis de opioides. En caso de depresión respiratoria o circulatoria clínicamente significativa tras sobredosis de nalbufina, deben administrarse antagonistas de opioides. No deben administrarse antagonistas de opioides si no existe depresión respiratoria o circulatoria clínicamente significativa.
Dado que se espera que la duración de la acción de los antagonistas de opioides sea menor que la duración de acción de la nalbufina, es necesario observar al paciente hasta la recuperación completa de la función respiratoria. Si la respuesta al antagonista de opioides es incompleta o de corta duración, debe administrarse un antagonista adicional según las recomendaciones para su uso.
En pacientes físicamente dependientes de opioides, la administración de la dosis habitual recomendada de un antagonista provocará un síndrome de abstinencia agudo. La gravedad del síndrome de abstinencia dependerá del grado de dependencia física y de la dosis del antagonista administrado. Si es necesario tratar una depresión respiratoria grave en un paciente físicamente dependiente, la administración del antagonista debe iniciarse con precaución, utilizando dosis menores de lo habitual.
Efectos adversos.
Efecto sedante
El efecto sedante es un efecto adverso frecuente de los analgésicos opioides, especialmente en personas que no han usado opioides previamente. El efecto sedante también puede deberse parcialmente al hecho de que los pacientes suelen recuperar fuerzas tras una fatiga prolongada una vez que se alivia el dolor constante. En la mayoría de los pacientes, se desarrolla resistencia a los efectos sedantes de los opioides en un período de 3 a 5 días, y si el efecto sedante no es grave, no será necesario ningún tratamiento aparte de tranquilizar al paciente. Si el efecto sedante excesivo persiste durante más de varios días, se debe reducir la dosis del opioide y se deben investigar causas alternativas. Algunas de ellas son: tratamiento concomitante con depresores del SNC, disfunción hepática o renal, metástasis cerebrales, hipercalcemia e insuficiencia respiratoria. Tras la reducción de la dosis, esta puede aumentarse cuidadosamente nuevamente tras tres o cuatro días, si es evidente que el dolor no está bien controlado. Mareos e inestabilidad pueden deberse a hipotensión postural, especialmente en pacientes ancianos o debilitados. Estos síntomas pueden disminuir si el paciente se acuesta.
Náuseas y vómitos
Las náuseas son un efecto adverso frecuente al inicio del tratamiento con analgésicos opioides y se cree que se producen por la activación de la zona de disparo quimiorreceptora, estimulación del aparato vestibular y retardo del vaciamiento gástrico. La frecuencia de náuseas disminuye con la continuación del tratamiento con opioides. Al prescribir terapia con opioides para el dolor crónico, también se debe considerar la posibilidad de prescribir rutinariamente un antiemético. En pacientes oncológicos, la evaluación de las náuseas debe incluir causas como estreñimiento, obstrucción intestinal, uremia, hipercalcemia, hepatomegalia, invasión tumoral del plexo celiaco y el uso concomitante de fármacos con propiedades eméticas. Las náuseas persistentes que no mejoran tras la reducción de la dosis pueden deberse al estasis gástrico inducido por opioides y pueden ir acompañadas de otros síntomas, como anorexia, sensación de saciedad rápida, vómitos y sensación de plenitud gástrica. Estos síntomas responden al tratamiento crónico con fármacos procinéticos gastrointestinales.
Estreñimiento
Casi todos los pacientes desarrollan estreñimiento con el uso continuo de opioides. En algunos pacientes, especialmente ancianos o postrados, puede ocurrir una obstrucción intestinal. Es fundamental advertir a los pacientes sobre esto e instaurar un régimen adecuado para el manejo intestinal desde el inicio de la terapia prolongada con opioides. Si es necesario, se deben utilizar laxantes estimulantes y otras medidas adecuadas. Dado que un impacto fecal puede manifestarse como diarrea por rebosamiento, en pacientes que reciben terapia con opioides se debe descartar la presencia de estreñimiento antes de iniciar el tratamiento de la diarrea.
En estudios clínicos con nalbufina inyectable, el efecto adverso más frecuente observado en 36 % de los 1066 pacientes fue el efecto sedante. Con menor frecuencia se observaron las siguientes reacciones: sudoración y piel pegajosa (9 % de los pacientes), náuseas y vómitos (6 %), mareo y vértigo (5 %), sequedad bucal (4 %) y cefalea (3 %).
Otros efectos adversos que ocurrieron con una frecuencia del 1 % o menos se indican a continuación.
Del sistema cardiovascular: aumento o disminución de la presión arterial, hipotensión ortostática, bradicardia, taquicardia, palpitaciones.
Del sistema visual: visión borrosa o alteraciones visuales, miosis.
Del tracto gastrointestinal: estreñimiento, náuseas, vómitos, sequedad bucal, espasmos abdominales, dispepsia, sabor amargo en la boca.
Trastornos generales y reacciones en el sitio de administración: hipotermia, puede presentarse dolor local, edema, enrojecimiento, escozor y sensación de calor, sofocos, sudoración excesiva.
Del sistema hepatobiliar: alteraciones en los parámetros funcionales hepáticos, espasmo de los conductos biliares.
Del sistema inmunitario: reacciones anafilácticas/anafilactoides e hipersensibilidad grave, que pueden requerir tratamiento de soporte inmediato. Estas reacciones pueden incluir shock, síndrome de distrés respiratorio, paro respiratorio, bradicardia, paro cardíaco, hipotensión o edema de glotis. Algunas de estas reacciones alérgicas pueden ser potencialmente mortales. También se han notificado otras reacciones de tipo alérgico, como estridor, broncoespasmo, erupción cutánea, debilidad, temblores.
Del sistema nervioso central: mareo, cefalea, rigidez muscular, sensación de pesadez, entumecimiento, hormigueo, aumento de la presión intracraneal, pérdida de conciencia, desorientación, dependencia al fármaco, reacciones psicomiméticas, reacciones neuróticas, somnolencia, sueños inusuales, depresión, confusión, sensación de irrealidad, disforia, hostilidad, trastorno del habla, cambios de humor (incluyendo llanto, euforia), inquietud, nerviosismo (inquietud incontrolable), alucinaciones.
La posibilidad de desarrollar dependencia física y psicológica, así como tolerancia durante el tratamiento prolongado, es similar a la de otros derivados de la morfina.
Se ha demostrado que la frecuencia de efectos psicomiméticos, como sensación de irrealidad, despersonalización, delirios, disforia y alucinaciones, es menor que con la pentazocina.
De los riñones y las vías urinarias: efecto antidiurético, espasmo de las vías urinarias, ganas frecuentes de orinar.
Del sistema reproductivo y glándulas mamarias: disminución de la libido o de la potencia.
Del sistema respiratorio: depresión respiratoria, disnea, asma.
De la piel y tejido subcutáneo: urticaria, picor.
Durante el uso del medicamento en la práctica obstétrica: depresión respiratoria en recién nacidos, que puede ser prolongada o con retardo circulatorio.
Experiencia poscomercialización
Las siguientes reacciones adversas se han detectado durante el período poscomercialización. Dado que los informes sobre estas reacciones son voluntarios y el tamaño de la población en la que se detectaron no está definido, no es posible estimar con precisión su frecuencia ni establecer una relación causal con la exposición al medicamento.
Dolor abdominal, hipertermia, depresión o pérdida de conciencia, somnolencia, temblor, inquietud, edema pulmonar, excitación, convulsiones y reacciones en el sitio de inyección, como dolor, edema, enrojecimiento, escozor y sensación de calor. Se han notificado muertes por reacciones alérgicas graves tras el uso de nalbufina. También se han notificado muertes fetales tras la administración de nalbufina a la madre durante el parto.
Déficit de andrógenos
El consumo crónico de opioides puede afectar al eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, provocando un déficit de andrógenos que puede manifestarse como baja libido, impotencia, disfunción eréctil, amenorrea o infertilidad. El papel causal de los opioides en el síndrome clínico de hipogonadismo no está claro, ya que en los estudios realizados hasta la fecha no se han controlado adecuadamente diversos factores médicos, físicos, del estilo de vida y psicológicos relacionados con el estrés, que pueden influir en los niveles de hormonas gonadales. Los pacientes con síntomas de deficiencia androgénica deben someterse a pruebas de laboratorio.
Síndrome serotoninérgico
Se han notificado casos de síndrome serotoninérgico, un estado potencialmente mortal, con el uso concomitante de opioides y fármacos serotoninérgicos.
Insuficiencia suprarrenal
Se han notificado casos de insuficiencia suprarrenal durante el uso de opioides, más frecuentemente tras su uso prolongado (más de un mes).
Notificación de reacciones adversas
La notificación de reacciones adversas tras la comercialización del medicamento es de gran importancia. Permite realizar un seguimiento de la relación beneficio-riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben informar de todos los casos sospechosos de reacciones adversas y de falta de eficacia del medicamento a través del Sistema de Información Automatizado de Farmacovigilancia, disponible en: https://aisf.dec.gov.ua.
Período de validez.
3 años.
Condiciones de conservación.
Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 ºC.
Conservar en un lugar fuera del alcance de los niños.
Incompatibilidades.
No debe mezclarse en la misma jeringa con otras soluciones inyectables.
La nalbufina-ZN es compatible con solución de cloruro de sodio al 0,9 %, solución de glucosa al 5 % y solución de Hartmann.
Envase.
1 ml o 2 ml en ampolla; 5 ampollas por blíster, 1 o 2 blísteres por caja de cartón.
Categoría de dispensación.
Medicamento sujeto a prescripción médica.
Fabricante.
Sociedad con responsabilidad limitada «Empresa farmacéutica de Járkov "Zdorovye naroda"».
Dirección del fabricante y lugar de actividad.
Ucrania, 61002, región de Járkov, ciudad de Járkov, calle Kuilikovskaia, 41.