Налбуфин

ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА НАЛБУФИН

Состав:

действующее вещество: nalbuphine;

1 мл раствора содержит 10 мг налбуфина гидрохлорида;

вспомогательные вещества: натрия хлорид, натрия цитрат, кислота лимонная безводная, натрия гидроксид, кислота соляная, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачный бесцветный раствор, свободный от видимых включений.

Фармакотерапевтическая группа. Анальгетики. Опиоиды. Производные морфинана.

Код АТХ N02А F02.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Гидрохлорид налбуфина является агонистом каппа-опиоидных рецепторов и антагонистом мю-опиоидных рецепторов. Налбуфин — сильнодействующее анальгетическое средство, его обезболивающее действие по существу эквивалентно действию морфина в миллиграммах при дозировке около 30 мг.

Активность опиоидных антагонистов налбуфина в четыре раза ниже, чем у налорфина, и в 10 раз выше, чем у пентазоцина.

Налбуфин может вызывать угнетение дыхания в той же степени, что и эквивалентные анальгезирующие дозы морфина.

Однако налбуфин проявляет эффект насыщения, поэтому увеличение дозы выше 30 мг не вызывает дальнейшего угнетения дыхания при отсутствии других препаратов, активных в отношении центральной нервной системы (ЦНС), влияющих на дыхание.

Налбуфин сам по себе обладает мощной опиоидной антагонистической активностью в дозах, равных или меньших его анальгезирующей дозы.

При введении после или одновременно с агонистами мю-опиоидных рецепторов (например, с морфином, оксиморфоном, фентанилом) налбуфин может частично уменьшать или устранять вызванное ими угнетение дыхания. Налбуфин может вызывать синдром отмены у пациентов, зависимых от опиоидных препаратов. Налбуфин следует применять с осторожностью у пациентов, регулярно получавших мю-опиоидные анальгетики.

Влияние на центральную нервную систему

Налбуфин вызывает угнетение дыхания за счёт прямого воздействия на дыхательные центры ствола головного мозга. Угнетение дыхания проявляется снижением чувствительности дыхательных центров ствола головного мозга к повышению давления углекислого газа и к электростимуляции. Однако может наблюдаться эффект насыщения для угнетения дыхания, вызванного налбуфином. Несмотря на то, что налбуфин является смешанным агонистом/антагонистом, налоксон может нейтрализовать его угнетающие респираторные эффекты.

Налбуфин вызывает миоз даже в полной темноте. Точечные зрачки являются признаком передозировки опиоидов, но не являются патогномоничным симптомом (например, поражение моста Варолия геморрагического или ишемического происхождения могут иметь схожие симптомы). Из-за гипоксии в результате передозировки может наблюдаться выраженный мидриаз, а не миоз.

Влияние на желудочно-кишечный тракт и другие гладкие мышцы

Налбуфин вызывает снижение моторики, связанное с повышением тонуса гладких мышц антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Переваривание пищи в тонком кишечнике замедляется, пропульсивные сокращения уменьшаются. Пропульсивные волны перистальтики в толстой кишке уменьшаются, а тонус может повышаться до спазма, что приводит к запорам. Другие опиоидные эффекты могут включать снижение секреции желчевыводящих путей и поджелудочной железы, спазм сфинктера Одди и временное повышение уровня амилазы в сыворотке.

Влияние на сердечно-сосудистую систему

При применении налбуфина во время анестезии сообщалось о более высокой частоте брадикардии у пациентов, которые не получали атропин перед операцией.

Опиоиды вызывают периферическое расширение сосудов, что может привести к ортостатической гипотензии или обмороку.

Проявления высвобождения гистамина и/или периферической вазодилатации могут включать зуд, гиперемию, покраснение глаз, потливость и/или ортостатическую гипотензию.

Влияние на эндокринную систему

Опиоиды угнетают секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизола и лютеинизирующего гормона (ЛГ) у людей (см. раздел «Побочные реакции»). Они также стимулируют секрецию пролактина, гормона роста (СТГ — соматотропного гормона), а также секрецию инсулина и глюкагона поджелудочной железой.

Длительное применение опиоидов может влиять на гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось, приводя к дефициту андрогенов, который может проявляться снижением либидо, импотенцией, эректильной дисфункцией, аменореей или бесплодием.

Роль опиоидов в клиническом синдроме гипогонадизма не установлена, поскольку различные медицинские, физические и психологические факторы стресса и образ жизни, которые могут влиять на уровни гонадных гормонов, не были должным образом контролируемы в исследованиях, проведённых на сегодняшний день (см. раздел «Побочные реакции»).

Влияние на иммунную систему

На моделях in vitro и на животных было показано, что опиоиды по-разному влияют на компоненты иммунной системы. Клиническое значение этих результатов неизвестно. В целом, эффекты опиоидов носят умеренно иммуносупрессивный характер.

Соотношение концентрации и эффективности

Минимальная эффективная анальгезирующая концентрация будет широко варьироваться у пациентов, особенно у тех, кто ранее получал сильнодействующие опиоидные агонисты. Минимальная эффективная анальгезирующая концентрация налбуфина у любого отдельного пациента может со временем увеличиваться вследствие усиления боли, появления нового болевого синдрома и/или развития толерантности к анальгетикам.

Фармакокинетика

Действие налбуфина начинается в течение 2–3 минут после внутривенного введения и менее чем через 15 минут после подкожного или внутримышечного введения. Период полувыведения налбуфина из плазмы составляет 5 часов. В клинических исследованиях продолжительность анальгезирующего действия составляла от 3 до 6 часов.

Метаболический путь налбуфина не определён, однако, вероятно, метаболизм происходит в печени.

Клинические характеристики

Показания

Болевой синдром достаточной силы, требующий применения опиоидного анальгетика, если альтернативные методы лечения не дают ожидаемого результата.

Налбуфин может также применяться как дополнительное средство при проведении сбалансированной анестезии; для обезболивания в премедикации и в послеоперационный период, для обезболивания во время родов.

Ограничения применения

Из-за риска развития зависимости, злоупотребления и неправильного применения опиоидов, даже в рекомендованных дозах (см. раздел «Особенности применения»), налбуфин следует применять только у пациентов, у которых альтернативные средства лечения (например, неопиоидные анальгетики):

• не переносились или их переносимость не ожидается;
• не обеспечили адекватного обезболивания или такое не ожидается.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к гидрохлориду налбуфина или к любому из компонентов лекарственного средства.

Известная или потенциальная кишечная непроходимость, включая паралитическую непроходимость кишечника.

Острый болевой синдром в животе при подозрении на аппендицит или панкреатит.

Выраженное угнетение дыхания или выраженное угнетение ЦНС, повышенное внутричерепное давление, травма головы, острое алкогольное отравление, алкогольный делирий, судороги.

Острая или тяжелая бронхиальная астма, хроническая обструкция дыхательных путей или астматический статус.

Острая дыхательная недостаточность, повышенный уровень углекислого газа в крови, легочное сердце.

Одновременное применение ингибиторов моноаминооксидазы (МАО) или применение налбуфина в течение 14 дней после отмены ингибиторов МАО.

Не применять при легком болевом синдроме, который можно лечить с помощью других обезболивающих препаратов.

Противопоказано применение женщинам в период беременности и лактации.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Бензодиазепины и другие депрессанты центральной нервной системы (ЦНС)

Хотя налбуфин проявляет активность опиоидного антагониста, имеются доказательства того, что у пациентов без опиоидной зависимости он не будет противодействовать опиоидным анальгетикам, вводимым непосредственно перед, одновременно или сразу после инъекции налбуфина. Следовательно, из-за аддитивных фармакологических эффектов одновременный прием других опиоидных анальгетиков, бензодиазепинов или других депрессантов ЦНС, таких как алкоголь, других седативных/снотворных средств, анксиолитиков, транквилизаторов, миорелаксантов, общих анестетиков, нейролептиков и других опиоидов увеличивает риск угнетения дыхания, сильной седации, комы и смерти.

Необходимо соблюдать осторожность при одновременном назначении этих препаратов пациентам, у которых альтернативные варианты лечения не обеспечивают ожидаемый результат. Следует применять минимальную дозу в течение как можно более короткого периода и тщательно наблюдать за пациентами на предмет признаков угнетения дыхания и седативного эффекта.

Серотонинергические препараты

Одновременное применение опиоидов с другими препаратами, влияющими на серотонинергическую систему нейромедиаторов, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИСЗСН), трициклические антидепрессанты, триптаны, антагонисты серотониновых 5-НТ3-рецепторов, влияющие на систему нейротрансмиттеров серотонина (например, миртазапин, тразодон, трамадол), ингибиторы моноаминооксидазы (МАО) (назначаемые для лечения психических расстройств, а также другие препараты, такие как линезолид и метиленовый синий для внутривенного введения), приводило к развитию серотонинового синдрома.

Если избежать одновременного применения невозможно, необходимо тщательно наблюдать за пациентами, особенно в начале лечения и при коррекции дозы. При подозрении на серотониновый синдром применение препарата следует прекратить.

Миорелаксанты

Налбуфин может усиливать нервно-мышечную блокаду миорелаксантов и повышать степень угнетения дыхания.

Необходимо наблюдать за пациентами на предмет признаков угнетения дыхания, которое может быть более тяжелым, чем ожидалось, и при необходимости уменьшить дозу налбуфина и/или миорелаксанта.

Диуретики

Опиоиды могут снижать эффективность диуретиков, вызывая высвобождение антидиуретического гормона.

Необходимо наблюдать за пациентами на предмет признаков снижения диуреза и/или влияния на артериальное давление и при необходимости увеличить дозу диуретика.

Антихолинергические препараты

Одновременный прием антихолинергических препаратов увеличивает риск задержки мочи и/или тяжелых запоров, что может привести к паралитической непроходимости кишечника.

Необходимо наблюдать за пациентами на предмет признаков задержки мочи или снижения перистальтики желудка при одновременном применении налбуфина с антихолинергическими препаратами.

Ингибиторы МАО

Взаимодействие ингибиторов МАО (например, фенелзин, трансилципромин, линезолид) с опиоидами может проявляться в виде серотонинового синдрома или опиоидной токсичности (например, угнетение дыхания, кома).

Не следует применять налбуфин пациентам, которые принимают ингибиторы МАО, и в течение 14 дней после прекращения их приема.

Если необходимо срочное применение опиоидов, применяют начальную тест-дозу с частым добавлением малых доз до достижения адекватного контроля боли, внимательно отслеживая артериальное давление, симптомы со стороны ЦНС и дыхание.

Особенности применения

Подавление дыхания, угрожающее жизни

Сообщалось о серьезном, угрожающем жизни или смертельном подавлении дыхания при применении опиоидов, даже при соблюдении рекомендаций. Подавление дыхания, если его не распознать и не лечить своевременно, может привести к остановке дыхания и смерти. Профилактические меры при подавлении дыхания могут включать тщательное наблюдение, поддерживающие мероприятия и применение антагонистов опиоидов в зависимости от клинического состояния пациента. Задержка углекислого газа (CO2) в результате подавления дыхания, вызванного опиоидами, может усугубить седативный эффект опиоидов.

Хотя серьезное, угрожающее жизни или смертельное подавление дыхания может возникнуть в любое время при применении налбуфина, риск наиболее высок в начале терапии или после увеличения дозы. Необходимо внимательно наблюдать за пациентами в отношении подавления дыхания, особенно в первые 24–72 часа после начала терапии и после увеличения дозы налбуфина.

Для снижения риска подавления дыхания необходимо правильно подбирать и увеличивать дозу налбуфина. Превышение дозы налбуфина при переходе пациентов с другого опиоидного препарата может привести к летальному передозировке уже при первой дозе.

Опиоиды могут вызывать связанное со сном подавление дыхания, включая центральную апноэ сна (ЦАС) и связанную со сном гипоксемию. Прием опиоидов увеличивает риск ЦАС в зависимости от дозы. Пациентам с ЦАС необходимо по возможности снизить дозу опиоидов в соответствии с рекомендациями по постепенному уменьшению дозы опиоидов.

Риски, связанные с одновременным приемом бензодиазепинов или других депрессантов ЦНС

Выраженный седативный эффект, подавление дыхания, кома и смерть могут возникнуть при одновременном применении налбуфина с бензодиазепинами или другими депрессантами ЦНС (например, небензодиазепиновыми седативными/снотворными средствами, анксиолитиками, транквилизаторами, миорелаксантами, общими анестетиками, нейролептиками, другими опиоидами, алкоголем). Из-за этих рисков не следует одновременно назначать указанные препараты пациентам, для которых альтернативные методы лечения не дают ожидаемого результата.

Обзорные исследования показали, что одновременный прием опиоидных анальгетиков и бензодиазепинов увеличивает риск смерти, связанной с комбинированным лечением, по сравнению с применением только опиоидных анальгетиков. Из-за схожих фармакологических свойств предполагается аналогичный риск при одновременном применении других депрессантов ЦНС с опиоидными анальгетиками (см. разделы «Особенности применения», «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Если принято решение о назначении бензодиазепина или другого депрессанта ЦНС одновременно с опиоидным анальгетиком, назначают минимальные эффективные дозы и минимальную продолжительность одновременного приема. Пациентам, которые уже получают опиоидный анальгетик, необходимо применять более низкую начальную дозу бензодиазепина или другого депрессанта ЦНС, чем при назначении без приема опиоидов, и повышать ее в зависимости от клинического ответа. Если пациенту, который уже принимает бензодиазепин или другой депрессант ЦНС, назначают опиоидный анальгетик, необходимо применять более низкую начальную дозу опиоидного анальгетика и повышать ее в зависимости от клинического ответа. Необходимо внимательно наблюдать за пациентами в отношении признаков и симптомов подавления дыхания и седации.

Пациентов и/или опекунов следует информировать о рисках подавления дыхания и седативного эффекта при одновременном применении налбуфина с бензодиазепинами или другими депрессантами ЦНС (включая алкоголь и запрещенные вещества). Пациентам следует воздерживаться от управления транспортными средствами и работы со сложными механизмами до тех пор, пока не будут установлены эффекты одновременного приема бензодиазепина или другого депрессанта ЦНС с опиоидами. Необходимо контролировать пациентов на предмет возникновения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, включая злоупотребление и неправильное применение опиоидов, и предупреждать их о риске передозировки и смерти, связанном с дополнительным применением депрессантов ЦНС, включая алкоголь и запрещенные вещества, во время лечения опиоидами (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Подавление дыхания, угрожающее жизни, у пациентов с хроническим заболеванием легких, у пожилых, истощенных или ослабленных пациентов

Применение налбуфина пациентам с острой или тяжелой формой бронхиальной астмы в отсутствие соответствующего контроля или реанимационного оборудования противопоказано.

Пациенты с хроническим заболеванием легких: пациенты с тяжелыми хроническими обструктивными заболеваниями легких или легочным сердцем, а также пациенты со значительно сниженной дыхательной функцией, гипоксией, гиперкапнией или с анамнезом подавления дыхания, принимающие налбуфин, имеют повышенный риск снижения активности дыхательного центра, включая апноэ, даже при приеме в рекомендованных дозах.

Пожилые, истощенные или ослабленные пациенты: угрожающее жизни подавление дыхания чаще возникает у пожилых, истощенных или ослабленных пациентов, поскольку у них могут изменяться фармакокинетика или клиренс по сравнению с более молодыми, здоровыми пациентами. Необходимо тщательно наблюдать за такими пациентами, особенно в начале терапии и при увеличении дозы налбуфина, а также при одновременном применении налбуфина с другими препаратами, подавляющими дыхание. В качестве альтернативы возможно применение неопиоидных анальгетиков этим пациентам.

Недостаточность надпочечников

Сообщалось о случаях недостаточности надпочечников при применении опиоидов, чаще после применения более чем 1 месяц. Клиническая картина недостаточности надпочечников может включать неспецифические симптомы и признаки, такие как тошнота, рвота, анорексия, утомляемость, слабость, головокружение и низкое кровяное давление. При подозрении на недостаточность надпочечников необходимо как можно скорее установить диагноз. При постановке диагноза недостаточности надпочечников проводят лечение физиологическими дозами кортикостероидов. Необходимо постепенно прекратить применение опиоидов и продолжать лечение кортикостероидами до восстановления функции надпочечников. Можно попробовать применение других опиоидов, поскольку иногда сообщалось об отсутствии рецидива недостаточности надпочечников при применении других опиоидов. Доступные данные не указывают на то, что какие-либо конкретные опиоиды с большей вероятностью вызывают недостаточность надпочечников.

Тяжелая гипотензия

Налбуфин может вызывать тяжелую гипотензию, включая ортостатическую гипотензию и потерю сознания у пациентов с гипотонией. Повышенный риск существует у пациентов с нарушением способности поддерживать артериальное давление вследствие снижения объема крови или одновременного приема некоторых депрессантов ЦНС (например, фенотиазинов или общих анестетиков). Необходимо наблюдать за этими пациентами в отношении признаков гипотонии после начала приема или изменения дозы налбуфина. У пациентов с циркуляторным шоком налбуфин может вызвать расширение сосудов, что приведет к снижению сердечного выброса и артериального давления. Следует избегать применения налбуфина пациентам с циркуляторным шоком.

Риски применения пациентам с повышенным внутричерепным давлением, опухолями головного мозга, травмами головы или нарушением сознания

У пациентов, которые могут быть чувствительны к внутричерепным эффектам задержки СО2 (например, у тех, у кого есть признаки повышенного внутричерепного давления или опухоли головного мозга), налбуфин может снизить активность дыхательного центра, и, как следствие, задержка СО2 может еще больше повысить внутричерепное давление. Необходимо наблюдать за такими пациентами в отношении признаков седативного эффекта и подавления дыхания, особенно в начале терапии налбуфином.

Опиоиды также могут маскировать симптомы у пациентов с травмой головы. Следует избегать применения налбуфина пациентам с нарушением сознания или комой.

Риски применения пациентам с желудочно-кишечными заболеваниями

Налбуфин противопоказан пациентам с известной или подозреваемой кишечной непроходимостью, включая паралитическую непроходимость кишечника.

Налбуфин может вызвать спазм сфинктера Одди. Опиоиды могут вызвать повышение уровня амилазы в сыворотке. Необходимо наблюдать за пациентами с заболеваниями желчевыводящих путей, включая острый панкреатит, в отношении ухудшения симптомов.

Повышенный риск судорог у пациентов с судорожными расстройствами

Налбуфин может увеличивать частоту приступов у пациентов с судорожными расстройствами и повышать риск судорог, возникающих в других клинических ситуациях. Необходимо наблюдать за пациентами с анамнезом судорожных расстройств, чтобы контролировать приступы во время применения налбуфина.

Нарушение функции почек или печени

Поскольку налбуфин метаболизируется в печени и выводится почками, препарат следует с осторожностью применять пациентам с нарушением функции почек или печени и вводить в меньших количествах.

Инфаркт миокарда

Как и все сильнодействующие анальгетики, налбуфин следует применять с осторожностью пациентам с инфарктом миокарда, у которых наблюдаются тошнота или рвота.

Сердечно-сосудистая система

Во время исследований налбуфина при анестезии сообщалось о более высокой частоте брадикардии у пациентов, которые не получали атропин перед операцией.

Применение пожилым пациентам

Пожилые пациенты (в возрасте 65 лет и старше) могут иметь повышенную чувствительность к налбуфину. В целом следует соблюдать осторожность при выборе дозировки для пожилого пациента, обычно начиная с нижней границы диапазона дозировки, поскольку в этой популяции более высокая частота снижения функции печени, почек или сердца, сопутствующих заболеваний или применения других лекарственных средств.

Подавление дыхания является основным риском для пожилых пациентов, принимающих опиоиды, и возникает после введения высоких начальных доз пациентам, не имеющим толерантности к опиоидам, или при одновременном введении опиоидов с другими препаратами, подавляющими дыхание. Дозировку для пожилых пациентов следует увеличивать очень медленно.

Известно, что налбуфин в значительной степени выводится почками, и риск побочных реакций выше у пациентов с нарушением функции почек. Поскольку у пожилых пациентов более вероятно снижение функции почек, следует соблюдать осторожность при выборе дозы и по возможности контролировать функцию почек.

Лабораторные тесты

Налбуфин может мешать ферментативным методам обнаружения опиоидов в зависимости от специфичности/чувствительности теста.

Злоупотребление и зависимость

Злоупотребление

Налбуфин имеет потенциал для злоупотребления, ненадлежащего применения, привыкания и незаконного использования.

Все пациенты, получающие опиоиды, должны находиться под тщательным наблюдением в отношении признаков злоупотребления и зависимости, поскольку применение опиоидных анальгетиков связано с риском развития зависимости, даже при надлежащем медицинском применении.

Налбуфин, как и другие опиоиды, может использоваться в немедицинских целях в незаконных каналах распространения.

Мерами, позволяющими ограничивать злоупотребление опиоидными препаратами, являются надлежащая оценка состояния пациента, правильный подход к назначению препаратов, периодическая оценка терапии.

Злоупотребление налбуфином может привести к передозировке и смерти. Риски увеличиваются при одновременном применении налбуфина с другими депрессантами ЦНС и алкоголем.

Зависимость

Как толерантность, так и физическая зависимость могут развиться при длительной опиоидной терапии. Толерантность может проявляться как к желаемым, так и к нежелательным эффектам препаратов и может развиваться с различной скоростью для различных эффектов.

Физическая зависимость приводит к симптомам отмены после резкого прекращения приема или значительного снижения дозировки препарата. Синдром отмены также может проявляться после введения опиоидных антагонистов (например, налоксона, налмефена), анальгетиков, агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов (пентазоцин, буторфанол, налбуфин) или частичных агонистов (бупренорфин).

Прекращение приема (синдром отмены)

Не следует резко прекращать применение налбуфина (см. раздел «Способ применения и дозы»), поскольку в этом случае у физически зависимого пациента может возникнуть синдром отмены. Синдром отмены может характеризоваться такими симптомами, как беспокойство, слезотечение, ринорея, зевота, потливость, озноб, миалгия, мидриаз. Также могут развиться и другие признаки и симптомы, включая раздражительность, беспокойство, боль в спине, боль в суставах, слабость, спазмы в животе, бессонницу, тошноту, анорексию, рвоту, диарею, повышение артериального давления, частоты дыхания или пульса.

Новорожденные, родившиеся от матерей, физически зависимых от опиоидов, также будут физически зависимыми и могут иметь респираторные проблемы и симптомы отмены.

Применение при наркотической и алкогольной зависимости

Гидрохлорид налбуфина является опиоидом, который не одобрен для применения при лечении зависимостей. Его применение лицам с наркотической или алкогольной зависимостью (активной или в стадии ремиссии) в основном предназначено для устранения боли, требующей опиоидной анальгезии. Пациенты с наркотической или алкогольной зависимостью в анамнезе имеют повышенный риск стать зависимыми от налбуфина.

Травма головы

Подавляющее действие налбуфина на дыхательные пути и его способность повышать давление спинномозговой жидкости могут значительно усиливаться при уже повышенном внутричерепном давлении, вызванном травмой. Кроме того, налбуфин может вызывать спутанность сознания, миоз, рвоту и другие побочные эффекты, маскирующие клиническое течение у пациентов с травмой головы. Таким пациентам налбуфин следует применять с особой осторожностью и только в том случае, если это признано действительно необходимым.

Вспомогательные вещества

Этот лекарственный препарат содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия в одной дозе, то есть практически свободен от натрия.

Применение в период беременности или кормления грудью

Беременность

Исследования на людях не проводились. Налбуфин проникает через плацентарный барьер и противопоказан беременным женщинам.

Длительное применение опиоидных анальгетиков во время беременности может привести к неонатальному синдрому отмены. Неонатальный синдром отмены опиоидов может быть опасным для жизни.

Для человека потенциальный риск серьезных врожденных пороков и выкидыша в указанной популяции неизвестен. На всех сроках беременности существует потенциальный риск врожденных пороков, выкидыша или других неблагоприятных последствий. Беременным женщинам, которые принимают опиоиды, не следует резко прекращать прием лекарств, поскольку это может вызвать осложнения беременности, такие как выкидыш или мертворождение. Снижение дозы должно быть постепенным и под наблюдением врача, чтобы избежать серьезных побочных эффектов для плода.

Роды и роды

Плацентарный перенос налбуфина является высоким, быстрым и непостоянным в соотношениях «мать — плод» от 1:0,37 до 1:6. Побочные эффекты у плода и новорожденного, о которых сообщалось после введения налбуфина матери во время родов, включают брадикардию плода, подавление дыхания новорожденного, апноэ, цианоз и гипотонию. Некоторые из этих эффектов были опасными для жизни. При введении налоксона матери во время родов в некоторых случаях ситуация нормализовалась. Сообщалось о тяжелой и продолжительной брадикардии плода. Были сообщения о стойком неврологическом повреждении, связанном с брадикардией плода.

Также сообщалось об изменении частоты сердечных сокращений, связанном с применением налбуфина. Налбуфин следует применять во время родов и родов только если это необходимо и только если потенциальная польза для матери превышает риск для новорожденного. Если налбуфин применяется во время родов, новорожденных следует контролировать в отношении подавления дыхания, апноэ, брадикардии и аритмий.

Налбуфин не рекомендуется применять беременным женщинам во время или непосредственно перед родами, если можно применить другие методы обезболивания. Опиоидные анальгетики, включая налбуфин, могут удлинить продолжительность родов, поскольку имеют свойство временно уменьшать силу, продолжительность и частоту сокращений матки. Однако этот эффект не является постоянным и может быть компенсирован увеличением скорости раскрытия шейки матки, что, как правило, сокращает роды.

Грудное вскармливание

Поскольку опиоиды могут проникать через плацентарный барьер и выделяться с грудным молоком, налбуфин противопоказан женщинам, кормящим грудью, и не рекомендуется использовать во время родов и родов, если, по мнению врача, потенциальная польза не превышает риски. У ребенка может возникнуть угрожающее жизни подавление дыхания, если матери вводят опиоиды. Необходимо наличие налоксона в быстрой доступности. Новорожденные, матери которых во время грудного вскармливания принимают налбуфин, должны находиться под наблюдением в отношении чрезмерного седативного эффекта и подавления дыхания.

Если женщина в период грудного вскармливания прекращает прием опиоидных анальгетиков или во время приема опиоидных анальгетиков прекращает грудное вскармливание, у новорожденных могут возникать симптомы отмены.

Репродуктивная функция

Длительное употребление опиоидов может быть причиной снижения уровня половых гормонов с такими симптомами, как низкое либидо, эректильная дисфункция или бесплодие.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами. Налбуфин может ухудшить умственные или физические способности, необходимые для потенциально опасных видов деятельности, таких как управление автотранспортом или работа с оборудованием. Следует воздерживаться от управления автомобилем или работы с опасными механизмами при толерантности пациента к налбуфину и если неизвестна реакция на него.

Необходим надзор за пациентом до момента устранения эффектов налбуфина, которые могут повлиять на способность управлять автомобилем, работать с механизмами или заниматься другой деятельностью, требующей повышенного внимания.

Способ применения и дозы

Лекарственное средство должен вводить только медицинский персонал, прошедший специальный курс по применению внутривенных анестетиков и тактике управления респираторными эффектами сильнодействующих опиоидов. Обязательно наличие в непосредственной доступности налоксона, соответствующего реанимационного и интубационного оборудования, а также кислорода.

Перед введением препарата следует визуально проверить ампулы на наличие твердых частиц и изменение цвета раствора.

Лекарственное средство предназначено для внутривенного, внутримышечного и подкожного введения.

При применении налбуфина в течение 12 часов до и 12–24 часов после оперативного вмешательства следует соблюдать осторожность.

Быстрое внутривенное введение опиоидных анальгетиков увеличивает риск возникновения гипотонии и угнетения дыхания.

При острой боли применять налбуфин рекомендуется в течение максимум 7 дней в наименьшей дозе, обеспечивающей адекватное обезболивание.

Все дозы опиоидов сопряжены с риском летальных или нелетальных побочных явлений. Этот риск возрастает при увеличении дозы. Если налбуфин используется более 7 дней для лечения хронической нераковой боли, рекомендуется не превышать дозу 90 мг налбуфина в сутки. У каждого пациента необходимо оценивать риск перед назначением налбуфина, поскольку вероятность возникновения серьезных побочных эффектов зависит от продолжительности лечения, уровня боли, а также от уровня толерантности пациента. Кроме того, уровень боли следует регулярно контролировать, чтобы подтвердить наиболее оптимальную дозу и необходимость дальнейшего применения налбуфина.

Дозирование

Дозирование необходимо рассчитывать для каждого пациента индивидуально с учетом интенсивности боли, ответа на препарат, предыдущего опыта лечения анальгетиками и факторов риска зависимости, злоупотребления и неправильного использования (см. раздел «Особенности применения»).

Дозирование зависит от массы тела пациента. Будьте осторожны, чтобы избежать ошибок в дозировке из-за путаницы между миллиграммами (мг) и миллилитрами (мл), что может привести к случаю передозировки (см. Таблицу 1).

Таблица 1: Дозирование для взрослых пациентов:

Доза на введение	Максимальная разовая доза	Максимальный объём на введение	Максимальная суточная доза	Максимальный объём суточной дозы
0,1 – 0,3 мг/кг	20 мг	2 мл**	160 мг	16 мл**

**Информация относится к лекарственной форме – раствор для инъекций 10 мг/мл

Необходимо внимательно наблюдать за пациентами в отношении угнетения дыхания, особенно в первые 24–72 часа после начала терапии и после увеличения дозы налбуфина, а также соответствующим образом корректировать дозу.

Обезболивание

Обычная рекомендуемая доза налбуфина для взрослых массой тела 70 кг составляет 10 мг; при необходимости введение дозы можно повторять каждые 3–6 часов. Дозу необходимо корректировать в зависимости от тяжести боли, физического состояния пациента и с учетом приема пациентом других лекарственных средств (см. раздел «Особенности применения»). Максимальная разовая доза составляет 20 мг, максимальная суточная доза — 160 мг.

Применение у особых групп пациентов (пациенты с нарушением функции почек или печени, пожилые пациенты) — см. раздел «Особенности применения».

Комбинированная анестезия

Применение налбуфина в комбинированной анестезии требует более высоких доз, чем рекомендованные для обезболивания. Доза налбуфина для введения в наркоз — от 0,3 до 5 мг/кг внутривенно в течение 10–15 минут; при необходимости вводят поддерживающие дозы от 0,25 до 0,5 мг/кг. Применение налбуфина может сопровождаться угнетением дыхания, которое можно устранить с помощью опиоидного антагониста налоксона.

В качестве компонента регионарной анестезии налбуфин можно использовать в дозах от 0,2 мг/кг до 0,5 мг/кг массы тела. Налбуфин обеспечивает седацию и дополнительное обезболивание при анестезии альвеолярного нерва, спинальной анестезии, регионарной нервной блокаде, блокаде конечностей и т.д.

Титрование дозы

Необходимая оптимизация доз, рассчитанных для облегчения боли, должна быть направлена на введение минимальной дозы, позволяющей достичь оптимального баланса между устранением боли и побочными эффектами, связанными с опиоидами.

Корректировка дозы должна основываться на клинической реакции пациента.

Корректировка или снижение дозы

Физическая зависимость, с психологической зависимостью или без нее, как правило, развивается при постоянном приеме опиоидов, включая налбуфин. Симптомы отмены могут возникать после резкого прекращения терапии. Эти симптомы могут включать: боль в теле, диарею, ощущение «мурашек» по коже, потерю аппетита, тошноту, нервозность или беспокойство, насморк, чихание, тремор, спазмы желудка, тахикардию, проблемы со сном, необычное повышенное потоотделение, сердцебиение, лихорадку неясного происхождения, слабость и зевоту.

После успешного купирования умеренной и сильной боли следует постепенно снижать дозу опиоидов. Снижение дозы или полное прекращение приема может стать возможным при изменении общего или психического состояния пациента. Пациентам, получающим длительную терапию, следует постепенно прекращать прием препарата, если он больше не нужен для купирования боли. Снижение дозы должно быть индивидуальным и проводиться под наблюдением врача.

Пациенты должны быть проинформированы о том, что снижение дозы или прекращение приема опиоидов снижает их толерантность к этим препаратам. Если лечение необходимо возобновить, пациенту следует начинать с минимальной дозы и постепенно увеличивать дозу, чтобы избежать передозировки.

Прекращение приема

Если пациент, который длительное время принимал налбуфин и может иметь физическую зависимость, больше не нуждается в терапии налбуфином, дозу необходимо постепенно снижать на 25–50 % каждые 2–4 дня, внимательно наблюдая за появлением признаков и симптомов отмены. Если у пациента появляются эти признаки или симптомы, необходимо вернуться к предыдущей дозе и снижать дозу медленнее, увеличивая интервал между снижением дозы или уменьшая величину изменения дозы, или и то, и другое. Не следует резко прекращать применение налбуфина у пациентов с физической зависимостью (см. раздел «Особенности применения»).

Пропущенная доза

Если было пропущено введение дозы, следующую дозу следует ввести в следующее запланированное время и в обычной дозе.

Дети. Безопасность и эффективность применения налбуфина у детей и подростков (в возрасте до 18 лет) не изучались.

Передозировка

Симптомы

Острая передозировка только налбуфина может проявляться угнетением дыхания и дисфорией. Острая передозировка налбуфина и других опиоидов или депрессантов ЦНС может проявляться угнетением дыхания, сонливостью, переходящей в ступор или кому, вялостью скелетных мышц, холодной и липкой кожей, суженными зрачками и, в некоторых случаях, отеком легких, брадикардией, гипотонией, частичной или полной обструкцией дыхательных путей, атипичным храпом и смертью. Заметный мидриаз, но не миоз, может наблюдаться при гипоксии при передозировке.

Лечение

При передозировке первоочередными мерами являются восстановление свободной проходимости и защита дыхательных путей и, при необходимости, применение вспомогательной или контролируемой вентиляции. При циркуляторном шоке и отеке легких необходимо применять другие поддерживающие меры (включая кислород и вазопрессоры). При остановке сердца или аритмии необходимо применять современные методы жизнеобеспечения.

Антагонисты опиоидов — налоксон или налмефен — являются специфическими антидотами в случаях угнетения дыхания, вызванного передозировкой опиоидов. При клинически значимом угнетении дыхания или кровообращения при передозировке налбуфина необходимо применять антагонист опиоидов. Антагонисты опиоидов не следует назначать при отсутствии клинически значимого угнетения дыхания или кровообращения.

Поскольку ожидается, что продолжительность действия антагонистов опиоидов будет короче, чем продолжительность действия налбуфина, необходимо наблюдать за пациентом до полного восстановления дыхания. Если реакция на опиоидный антагонист неполная или кратковременная, необходимо ввести дополнительный антагонист в соответствии с рекомендациями по его применению.

У пациентов, физически зависимых от опиоидов, введение рекомендованной обычной дозы антагониста вызовет острый синдром отмены. Степень тяжести симптомов отмены будет зависеть от степени физической зависимости и дозы введенного антагониста. Если необходимо лечение серьезного угнетения дыхания у физически зависимого пациента, введение антагониста следует начинать с осторожностью, вводя дозы антагониста, меньшие, чем обычно.

Побочные реакции

Седативный эффект

Седативный эффект — частое побочное действие опиоидных анальгетиков, особенно у пациентов, ранее не принимавших опиоиды. Седативный эффект может также частично объясняться тем, что пациенты, как правило, восстанавливаются от хронической усталости после облегчения постоянной боли. У большинства пациентов развивается резистентность к седативным эффектам опиоидов в течение 3–5 дней, и если седативный эффект не является тяжелым, специальное лечение, кроме успокоения, не требуется. Если чрезмерный седативный эффект сохраняется более нескольких дней, дозу опиоида следует уменьшить и исследовать альтернативные причины. Среди них: одновременное применение депрессантов ЦНС, печеночная или почечная дисфункция, метастазы в мозг, гиперкальциемия и дыхательная недостаточность. После уменьшения дозы ее можно осторожно снова увеличить через три или четыре дня, если очевидно, что боль плохо контролируется. Головокружение и неустойчивость могут быть вызваны постуральной гипотензией, особенно у пожилых или ослабленных пациентов. Эти проявления могут уменьшиться, если пациент ляжет.

Тошнота и рвота

Тошнота — частое побочное явление в начале терапии опиоидными анальгетиками и, как считается, возникает вследствие активации хеморецепторной триггерной зоны, стимуляции вестибулярного аппарата и задержки опорожнения желудка. Частота тошноты снижается при продолжении лечения опиоидными анальгетиками. При назначении опиоидной терапии при хронической боли следует также рассмотреть возможность обычного назначения противорвотного средства. У онкологических пациентов обследование тошноты должно включать такие причины, как запор, непроходимость кишечника, уремия, гиперкальциемия, гепатомегалия, опухолевая инвазия чревного сплетения и одновременное применение препаратов с эметогенными свойствами. Постоянная тошнота, не уменьшающаяся при снижении дозы, может быть вызвана опиоидным застоем в желудке и может сопровождаться другими симптомами, включая анорексию, ощущение быстрого насыщения, рвоту и чувство переполнения желудка. Эти симптомы поддаются хроническому лечению препаратами, стимулирующими моторику желудочно-кишечного тракта.

Запор

Практически у всех пациентов возникает запор при постоянном приеме опиоидов. У некоторых пациентов, особенно у пожилых или прикованных к постели, может произойти каловая инвагинация. Важно предупредить об этом пациентов и установить соответствующий режим управления кишечником в начале длительной опиоидной терапии. При необходимости следует применять стимулирующие слабительные препараты и другие соответствующие меры. Поскольку каловый завал может проявляться в виде диареи переполнения, у пациентов, получающих опиоидную терапию, следует исключить наличие запора до начала лечения диареей.

В ходе клинических исследований инъекционного налбуфина наиболее частой побочной реакцией у 1066 пациентов, наблюдавшейся у 36 % пациентов, был седативный эффект. С меньшей частотой наблюдались такие реакции: потливость и липкость кожи (у 9 % пациентов), тошнота и рвота (6 %), головокружение и вертиго (5 %), сухость во рту (4 %) и головная боль (3 %).

Другие побочные реакции, возникавшие с частотой 1 % или менее, были следующими.

Со стороны ЦНС: нервозность, депрессия, беспокойство, плач, эйфория, дезориентация, враждебность, необычные сновидения, спутанность сознания, обморок, галлюцинации, дисфория, ощущение тяжести, онемение, покалывание, ощущение нереальности. Было показано, что частота психомиметических эффектов, таких как ощущение нереальности, деперсонализация, бред, дисфория и галлюцинации, ниже, чем при применении пентазоцина.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, гипотензия, брадикардия, тахикардия.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: спазмы, диспепсия, горечь во рту.

Со стороны респираторной системы: угнетение дыхания, одышка, астма.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: зуд, жжение, крапивница.

Другое: затруднение речи, позывы к мочеиспусканию, помутнение зрения, гиперемия и приливы.

Аллергические реакции: после применения налбуфина были зарегистрированы анафилактические/анафилактоидные и другие серьезные реакции гиперчувствительности, которые могут потребовать немедленной поддерживающей терапии. Эти реакции могут включать шок, респираторный дистресс-синдром, остановку дыхания, брадикардию, остановку сердца, гипотензию или отек гортани. Некоторые из этих аллергических реакций могут быть опасными для жизни. Сообщалось о других реакциях аллергического типа, включая стридор, бронхоспазм, дыхание со свистом, отек, сыпь, зуд, тошноту, рвоту, потоотделение, слабость и дрожь.

Послереегистрационный опыт

Ниже перечисленные побочные реакции были выявлены в послереегистрационный период. Поскольку о них сообщается добровольно и размер популяции, в которой выявлялись побочные реакции, не определен, невозможно точно оценить их частоту или установить причинно-следственную связь с применением препарата.

Боль в животе, гипертермия, угнетение или потеря сознания, сонливость, тремор, беспокойство, отек легких, возбуждение, судороги и реакции в месте инъекции, такие как боль, отек, покраснение, жжение и ощущение жара. Сообщалось о смерти от тяжелых аллергических реакций при применении налбуфина. Сообщалось о гибели плода при введении налбуфина матери во время родов.

Дефицит андрогенов

Хроническое употребление опиоидов может влиять на гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось, приводя к дефициту андрогенов, который может проявляться в виде низкого либидо, импотенции, эректильной дисфункции, аменореи или бесплодия. Роль опиоидов в клиническом синдроме гипогонадизма неизвестна, поскольку в исследованиях, проведенных на сегодняшний день, различные медицинские, физические факторы, образ жизни и психологические факторы стресса, которые могут влиять на уровни гонадных гормонов, не контролировались должным образом. Пациенты с симптомами андрогенной недостаточности должны пройти лабораторное обследование.

Серотониновый синдром: при одновременном приеме опиоидов с серотонинергическими препаратами сообщалось о случаях серотонинового синдрома — потенциально опасного для жизни состояния.

Надпочечниковая недостаточность: сообщалось о случаях надпочечниковой недостаточности при применении опиоидов, чаще после длительного применения (более одного месяца).

Сообщение о побочных реакциях

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua

Срок годности. 2 года.

Условия хранения. Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С в недоступном для детей месте.

Несовместимость. Не следует смешивать в одном шприце с другими инъекционными растворами.

Налбуфин физически несовместим с нафциллином и кеторолаком. Растворы этих препаратов не следует смешивать.

Налбуфин совместим с 0,9 % раствором натрия хлорида, 5 % раствором глюкозы и раствором Хартмана.

Упаковка. По 1 мл в ампуле, по 5 ампул в контурной упаковке, по 1 контурной упаковке в картонной коробке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель. Стерил-Джен Лайф Сайенсиз (П) Лтд.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности. № 45, Мангалам Мейн Роуд, Виллианур Комм’юн, Пудучерри, 605110, Индия.