Nalbufina

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO NALBUFINA

Composición:

Principio activo: nalbufina;

1 ml de solución contiene 10 mg de clorhidrato de nalbufina;

Excipientes: cloruro de sodio, citrato de sodio, ácido cítrico anhidro, hidróxido de sodio, ácido clorhídrico, agua para inyección.

Forma farmacéutica. Solución inyectable.

Características fisicoquímicas principales: solución transparente incolora, libre de inclusiones visibles.

Grupo farmacoterapéutico. Analgésicos. Opioides. Derivados del morfinano.

Código ATC N02AF02.

Propiedades farmacológicas

Farmacodinamia

El clorhidrato de nalbufina es un agonista de los receptores opioideos kappa y un antagonista de los receptores opioideos mu. La nalbufina es un analgésico potente cuya acción analgésica es esencialmente equivalente a la de la morfina en miligramos por dosis hasta aproximadamente 30 mg.

La actividad antagonista opioide de la nalbufina es un cuarto menor que la de la nalorfina y 10 veces mayor que la de la pentazocina.

La nalbufina puede causar depresión respiratoria en la misma medida que dosis analgésicas equivalentes de morfina.

Sin embargo, la nalbufina presenta un efecto de techo, por lo que el aumento de la dosis por encima de los 30 mg no provoca mayor depresión respiratoria en ausencia de otros fármacos activos sobre el sistema nervioso central (SNC) que afecten la respiración.

La nalbufina tiene por sí misma una potente actividad antagonista opioide en dosis iguales o menores que su dosis analgésica.

Cuando se administra tras o simultáneamente con agonistas de los receptores opioideos mu (por ejemplo, morfina, oximorfona, fentanilo), la nalbufina puede reducir parcialmente o eliminar la depresión respiratoria inducida por estos fármacos. La nalbufina puede provocar un síndrome de abstinencia en pacientes dependientes de opioide. La nalbufina debe administrarse con precaución en pacientes que hayan recibido regularmente analgésicos opioideos mu.

Efecto sobre el sistema nervioso central

La nalbufina causa depresión respiratoria mediante acción directa sobre los centros respiratorios del bulbo raquídeo. Esta depresión consiste en una disminución de la sensibilidad de los centros respiratorios del bulbo raquídeo al incremento de la presión de dióxido de carbono y a la estimulación eléctrica. No obstante, puede observarse un efecto de techo para la depresión respiratoria provocada por nalbufina. A pesar de que la nalbufina es un agonista/antagonista mixto, la naloxona puede neutralizar sus efectos depresores respiratorios.

La nalbufina provoca miosis incluso en completa oscuridad. Las pupilas puntiformes son un signo de sobredosis de opioide, aunque no son un síntoma patognomónico (por ejemplo, las lesiones del puente de Varolio de origen hemorrágico o isquémico pueden presentar síntomas similares). Debido a la hipoxia provocada por la sobredosis, puede observarse midriasis marcada en lugar de miosis.

Efecto sobre el tracto gastrointestinal y otros músculos lisos

La nalbufina provoca una reducción de la motilidad asociada con un aumento del tono de los músculos lisos en la porción antral del estómago y en el duodeno. La digestión en el intestino delgado se retrasa y se reducen las contracciones propulsivas. Las ondas propulsivas de la peristalsis en el colon disminuyen y el tono puede aumentar hasta provocar espasmo, lo que conduce al estreñimiento. Otros efectos opioide pueden incluir disminución de la secreción de las vías biliares y del páncreas, espasmo del esfínter de Oddi y un aumento transitorio del nivel sérico de amilasa.

Efecto sobre el sistema cardiovascular

Durante la anestesia, se ha informado de una frecuencia más alta de bradicardia en pacientes que recibieron nalbufina y que no habían recibido atropina previamente a la cirugía.

Los opioide provocan vasodilatación periférica, lo que puede llevar a hipotensión ortostática o síncope.

Las manifestaciones de liberación de histamina y/o vasodilatación periférica pueden incluir prurito, hiperemia, enrojecimiento de los ojos, sudoración y/o hipotensión ortostática.

Efecto sobre el sistema endocrino

Los opioide inhiben la secreción de la hormona adrenocorticotropa (ACTH), cortisol y hormona luteinizante (LH) en humanos (ver sección «Reacciones adversas»). También estimulan la secreción de prolactina, hormona del crecimiento (GH—hormona somatotropa) y la secreción de insulina y glucagón por el páncreas.

El uso prolongado de opioide puede afectar al eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, provocando un déficit de andrógenos que puede manifestarse como disminución de la libido, impotencia, disfunción eréctil, amenorrea o infertilidad.

El papel causal de los opioide en el síndrome clínico de hipogonadismo no se conoce, ya que diversos factores médicos, físicos, psicológicos y de estilo de vida relacionados con el estrés, que pueden influir en los niveles de hormonas gonadales, no han sido adecuadamente controlados en los estudios realizados hasta la fecha (ver sección «Reacciones adversas»).

Efecto sobre el sistema inmunitario

En modelos in vitro y en animales se ha demostrado que los opioide afectan de diversas formas a los componentes del sistema inmunitario. La relevancia clínica de estos hallazgos es desconocida. En general, los efectos de los opioide tienen un carácter inmunosupresor moderado.

Relación concentración-efecto

La concentración analgésica mínima eficaz varía ampliamente entre pacientes, especialmente en aquellos que previamente hayan recibido agonistas opioide potentes. La concentración analgésica mínima eficaz de nalbufina para un paciente determinado puede aumentar con el tiempo debido al incremento del dolor, la aparición de un nuevo síndrome doloroso y/o el desarrollo de tolerancia a los analgésicos.

Farmacocinética

El efecto de la nalbufina comienza dentro de los 2-3 minutos tras la administración intravenosa y en menos de 15 minutos tras la inyección subcutánea o intramuscular. El período de semivida de eliminación de la nalbufina en plasma es de 5 horas. En estudios clínicos, la duración del efecto analgésico fue de 3 a 6 horas.

La vía metabólica de la nalbufina no está definida, pero probablemente el metabolismo tenga lugar en el hígado.

Características clínicas

Indicaciones

Síndrome de dolor de intensidad suficientemente fuerte que requiere el uso de un analgésico opioide, cuando los métodos alternativos de tratamiento no proporcionan el resultado esperado.

La nalbufina también puede utilizarse como un agente complementario en la anestesia equilibrada; para el alivio del dolor en los períodos preoperatorio y postoperatorio, así como para el alivio del dolor durante el parto.

Restricciones de uso

Debido al riesgo de dependencia, abuso y uso inadecuado de opioides, incluso a las dosis recomendadas (véase la sección «Precauciones de uso»), la nalbufina debe administrarse únicamente a pacientes en quienes los tratamientos alternativos (por ejemplo, analgésicos no opioides):

• no han sido tolerados o no se espera su tolerancia;
• no han proporcionado un alivio adecuado del dolor o no se espera que lo proporcionen.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a la nalbufina hidrocloruro o a cualquiera de los componentes del medicamento.

Obstrucción gastrointestinal conocida o potencial, incluyendo obstrucción intestinal paralítica.

Dolor abdominal agudo con sospecha de apendicitis o pancreatitis.

Depresión respiratoria marcada o depresión del sistema nervioso central (SNC), presión intracraneal elevada, traumatismo craneal, intoxicación alcohólica aguda, delirium alcohólico, convulsiones.

Asma bronquial aguda o grave, obstrucción crónica de las vías respiratorias o estado asmático.

Insuficiencia respiratoria aguda, aumento del nivel de dióxido de carbono en sangre, corazón pulmonar.

Administración concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) o la administración de nalbufina dentro de los 14 días posteriores a la suspensión de inhibidores de la MAO.

No debe administrarse en casos de dolor leve que pueda tratarse con otros analgésicos.

Está contraindicado su uso en mujeres durante el embarazo y la lactancia.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción

Benzodiazepinas y otros depresores del sistema nervioso central (SNC)

Aunque la nalbufina presenta actividad como antagonista de opioides, hay evidencia de que en pacientes sin dependencia a opioides no contrarrestará los efectos analgésicos de los opioides administrados inmediatamente antes, simultáneamente o justo después de la inyección de nalbufina. Por lo tanto, debido a los efectos farmacológicos aditivos, la administración concomitante de otros analgésicos opioides, benzodiazepinas u otros depresores del SNC, como el alcohol, otros sedantes/hipnóticos, ansiolíticos, tranquilizantes, miorrelajantes, anestésicos generales, neurolépticos y otros opioides, aumenta el riesgo de depresión respiratoria, sedación profunda, coma e incluso muerte.

Debe tenerse precaución al prescribir estos medicamentos simultáneamente en pacientes en quienes las alternativas terapéuticas no han proporcionado el resultado esperado. Se debe utilizar la dosis más baja posible durante el menor tiempo posible y observar cuidadosamente al paciente por signos de depresión respiratoria y efecto sedante.

Medicamentos serotoninérgicos

La administración concomitante de opioides con otros medicamentos que afectan al sistema de neurotransmisores serotoninérgicos, tales como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), antidepresivos tricíclicos, triptanes, antagonistas de los receptores 5-HT3 serotoninérgicos, medicamentos que afectan al sistema de neurotransmisores serotoninérgicos (por ejemplo, mirtazapina, trazodona, tramadol), inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) (prescritos para tratar trastornos mentales), así como otros medicamentos como la linezolid y el azul de metileno por vía intravenosa, ha provocado el síndrome serotoninérgico.

Si no puede evitarse la administración concomitante, debe observarse cuidadosamente al paciente, especialmente al inicio del tratamiento y durante los ajustes de dosis. Si se sospecha síndrome serotoninérgico, el uso del medicamento debe suspenderse inmediatamente.

Miorrelajantes

La nalbufina puede potenciar el bloqueo neuromuscular causado por los miorrelajantes y aumentar el grado de depresión respiratoria.

Debe observarse al paciente por signos de depresión respiratoria, que podrían ser más graves de lo esperado, y, si es necesario, reducir la dosis de nalbufina y/o del miorrelajante.

Diuréticos

Los opioides pueden reducir la eficacia de los diuréticos al provocar la liberación de la hormona antidiurética.

Debe observarse al paciente por signos de disminución de la diuresis y/o efectos sobre la presión arterial, y, si es necesario, aumentar la dosis del diurético.

Medicamentos anticolinérgicos

La administración concomitante de medicamentos anticolinérgicos aumenta el riesgo de retención urinaria y/o estreñimiento severo, lo que podría conducir a una obstrucción intestinal paralítica.

Debe observarse al paciente por signos de retención urinaria o disminución de la peristalsis gastrointestinal cuando se administre nalbufina junto con medicamentos anticolinérgicos.

Inhibidores de la MAO

La interacción entre los inhibidores de la MAO (por ejemplo, fenelzina, tranilcipromina, linezolid) y los opioides puede manifestarse como síndrome serotoninérgico o toxicidad por opioides (por ejemplo, depresión respiratoria, coma).

No se debe administrar nalbufina a pacientes que estén tomando inhibidores de la MAO, ni dentro de los 14 días posteriores a la suspensión de estos medicamentos.

Si es necesario el uso urgente de un opioide, se debe administrar una dosis inicial de prueba con administración frecuente de pequeñas dosis hasta alcanzar un control adecuado del dolor, vigilando cuidadosamente la presión arterial, los síntomas del SNC y la respiración.

Características de uso

Depresión respiratoria que amenaza la vida

Se han notificado casos graves, potencialmente mortales o fatales de depresión respiratoria con el uso de opioides, incluso cuando se usan según las recomendaciones. La depresión respiratoria, si no se reconoce y trata de inmediato, puede provocar paro respiratorio y muerte. Las medidas preventivas frente a la depresión respiratoria pueden incluir una observación cuidadosa, medidas de soporte y el uso de antagonistas de opioides, según el estado clínico del paciente. La retención de dióxido de carbono (CO₂) como resultado de la depresión respiratoria inducida por opioides puede agravar el efecto sedante de estos.

Aunque la depresión respiratoria grave, potencialmente mortal o fatal puede ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento con nalbufina, el riesgo es mayor al inicio de la terapia o tras un aumento de la dosis. Es necesario observar cuidadosamente a los pacientes en busca de signos de depresión respiratoria, especialmente durante las primeras 24-72 horas tras el inicio del tratamiento y tras cualquier aumento de la dosis de nalbufina.

Para reducir el riesgo de depresión respiratoria, se debe ajustar y aumentar adecuadamente la dosis de nalbufina. Un exceso de dosis al pasar pacientes de otro medicamento opioide puede provocar una sobredosis fatal con la primera dosis.

Los opioides pueden causar depresión respiratoria relacionada con el sueño, incluyendo apnea central del sueño (ACS) e hipoxemia relacionada con el sueño. El uso de opioides aumenta el riesgo de ACS de forma dependiente de la dosis. En pacientes con ACS, se debe reducir en lo posible la dosis de opioides, siguiendo las recomendaciones prácticas para la reducción gradual de la dosis de opioides.

Riesgos asociados con la administración concomitante de benzodiazepinas u otros depresores del SNC

Puede producirse sedación profunda, depresión respiratoria, coma y muerte con la administración concomitante de nalbufina con benzodiazepinas u otros depresores del SNC (por ejemplo, hipnóticos no benzodiazepínicos, ansiolíticos, tranquilizantes, miorrelajantes, anestésicos generales, neurolépticos, otros opioides o alcohol). Debido a estos riesgos, no se debe prescribir conjuntamente estos medicamentos a pacientes si no se han obtenido resultados satisfactorios con otros métodos terapéuticos alternativos.

Estudios de revisión han demostrado que el uso concomitante de analgésicos opioides y benzodiazepinas aumenta el riesgo de muerte asociada al tratamiento combinado, en comparación con el uso de analgésicos opioides solos. Debido a propiedades farmacológicas similares, se prevé un riesgo análogo con la administración concomitante de otros depresores del SNC junto con analgésicos opioides (ver secciones «Características de uso» y «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Si se decide prescribir una benzodiazepina u otro depresor del SNC junto con un analgésico opioide, se debe utilizar la dosis mínima eficaz y la duración mínima posible del tratamiento combinado. En pacientes que ya reciben un analgésico opioide, se debe iniciar con una dosis inicial más baja de benzodiazepina u otro depresor del SNC de la que se usaría sin opioides, y aumentarla según la respuesta clínica. Si se prescribe un analgésico opioide a un paciente que ya recibe una benzodiazepina u otro depresor del SNC, se debe iniciar con una dosis inicial más baja del analgésico opioide y aumentarla según la respuesta clínica. Es necesario observar cuidadosamente a los pacientes en busca de signos y síntomas de depresión respiratoria y sedación.

Se debe informar a los pacientes y/o cuidadores sobre los riesgos de depresión respiratoria y efecto sedante con la administración concomitante de nalbufina con benzodiazepinas u otros depresores del SNC (incluyendo alcohol y sustancias ilícitas). Los pacientes deben abstenerse de conducir vehículos o manipular maquinaria compleja hasta que se conozcan los efectos de la combinación de benzodiazepinas u otros depresores del SNC con opioides. Es necesario controlar a los pacientes en busca de trastornos relacionados con el uso de sustancias psicoactivas, incluyendo abuso y uso inadecuado de opioides, y advertirles sobre el riesgo de sobredosis y muerte asociado con el uso adicional de depresores del SNC, incluyendo alcohol y sustancias ilícitas, durante el tratamiento con opioides (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Depresión respiratoria que amenaza la vida en pacientes con enfermedad pulmonar crónica, ancianos, pacientes debilitados o agotados

La administración de nalbufina está contraindicada en pacientes con asma bronquial aguda o grave sin control adecuado o sin equipo de reanimación disponible.

Pacientes con enfermedad pulmonar crónica: los pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas crónicas graves o con cor pulmonale, así como aquellos con función respiratoria significativamente reducida, hipoxia, hipercapnia o antecedentes de depresión respiratoria, tienen un riesgo aumentado de depresión del centro respiratorio con nalbufina, incluso a dosis recomendadas, incluyendo apnea.

Pacientes ancianos, debilitados o agotados: la depresión respiratoria potencialmente mortal ocurre con mayor frecuencia en pacientes ancianos, debilitados o agotados, ya que su farmacocinética o aclaramiento pueden estar alterados en comparación con pacientes más jóvenes y sanos. Es necesario observar cuidadosamente a estos pacientes, especialmente al inicio del tratamiento, al aumentar la dosis de nalbufina y al administrar nalbufina junto con otros medicamentos que depriman la respiración. Como alternativa, se puede considerar el uso de analgésicos no opioides en estos pacientes.

Insuficiencia suprarrenal

Se han notificado casos de insuficiencia suprarrenal con el uso de opioides, más frecuentemente tras su uso durante más de 1 mes. La presentación clínica de insuficiencia suprarrenal puede incluir síntomas y signos inespecíficos como náuseas, vómitos, anorexia, fatiga, debilidad, mareo e hipotensión. Si se sospecha insuficiencia suprarrenal, se debe establecer el diagnóstico lo antes posible. Si se diagnostica insuficiencia suprarrenal, se debe tratar con dosis fisiológicas de corticosteroides sustitutivos. Se debe interrumpir gradualmente el uso de opioides y continuar el tratamiento con corticosteroides hasta que se recupere la función suprarrenal. Puede considerarse el uso de otros opioides, ya que en ocasiones no se ha notificado recurrencia de insuficiencia suprarrenal con otros opioides. Los datos disponibles no indican que algún opioide específico tenga mayor probabilidad de causar insuficiencia suprarrenal.

Hipotensión grave

La nalbufina puede causar hipotensión grave, incluyendo hipotensión ortostática y síncope en pacientes con hipotensión. Existe un riesgo aumentado en pacientes con alterada capacidad para mantener la presión arterial debido a una disminución del volumen sanguíneo o al uso concomitante de ciertos depresores del SNC (por ejemplo, fenotiazinas o anestésicos generales). Es necesario observar a estos pacientes en busca de signos de hipotensión tras el inicio o cambio de la dosis de nalbufina. En pacientes con shock circulatorio, la nalbufina puede causar vasodilatación, lo que puede reducir el gasto cardíaco y la presión arterial. Se debe evitar el uso de nalbufina en pacientes con shock circulatorio.

Riesgos en pacientes con presión intracraneal elevada, tumores cerebrales, traumatismo craneoencefálico o alteración del estado de conciencia

En pacientes susceptibles a los efectos intracraneales de la retención de CO₂ (por ejemplo, aquellos con signos de presión intracraneal elevada o tumores cerebrales), la nalbufina puede disminuir la actividad del centro respiratorio, y como consecuencia, la retención de CO₂ puede aumentar aún más la presión intracraneal. Es necesario observar cuidadosamente a estos pacientes en busca de signos de efecto sedante y depresión respiratoria, especialmente al inicio del tratamiento con nalbufina.

Los opioides también pueden enmascarar los síntomas en pacientes con traumatismo craneoencefálico. Se debe evitar el uso de nalbufina en pacientes con alteración del estado de conciencia o coma.

Riesgos en pacientes con enfermedades gastrointestinales

La nalbufina está contraindicada en pacientes con obstrucción gastrointestinal conocida o sospechada, incluyendo obstrucción intestinal paralítica.

La nalbufina puede causar espasmo del esfínter de Oddi. Los opioides pueden elevar los niveles séricos de amilasa. Es necesario observar a los pacientes con enfermedades de las vías biliares, incluyendo pancreatitis aguda, en busca de empeoramiento de los síntomas.

Aumento del riesgo de convulsiones en pacientes con trastornos convulsivos

La nalbufina puede aumentar la frecuencia de crisis en pacientes con trastornos convulsivos y aumentar el riesgo de convulsiones en otras situaciones clínicas. Es necesario observar cuidadosamente a los pacientes con antecedentes de trastornos convulsivos para controlar las crisis durante el tratamiento con nalbufina.

Alteración de la función renal o hepática

Dado que la nalbufina se metaboliza en el hígado y se elimina por los riñones, debe usarse con precaución en pacientes con alteración de la función renal o hepática y administrarse en dosis más bajas.

Infarto de miocardio

Como todos los analgésicos potentes, la nalbufina debe usarse con precaución en pacientes con infarto de miocardio que presenten náuseas o vómitos.

Sistema cardiovascular

Durante estudios con nalbufina en anestesia, se notificó una mayor frecuencia de bradicardia en pacientes que no recibieron atropina antes de la cirugía.

Uso en pacientes ancianos

Los pacientes ancianos (≥65 años) pueden tener una sensibilidad aumentada a la nalbufina. En general, se debe tener precaución al elegir la dosis en pacientes ancianos, comenzando generalmente con el límite más bajo del rango de dosificación, ya que en esta población es más frecuente la disminución de la función hepática, renal o cardíaca, enfermedades concomitantes o el uso de otros medicamentos.

La depresión respiratoria es el principal riesgo en pacientes ancianos que reciben opioides, especialmente tras la administración de dosis iniciales altas en pacientes no tolerantes a opioides o con la administración concomitante de opioides con otros medicamentos que depriman la respiración. La dosificación en pacientes ancianos debe aumentarse muy lentamente.

Se sabe que la nalbufina se elimina principalmente por los riñones, y el riesgo de reacciones adversas es mayor en pacientes con alteración de la función renal. Dado que es más probable que los pacientes ancianos tengan una función renal reducida, se debe tener precaución al elegir la dosis y, si es posible, controlar la función renal.

Pruebas de laboratorio

La nalbufina puede interferir con métodos enzimáticos para la detección de opioides, dependiendo de la especificidad/sensibilidad de la prueba.

Abuso y dependencia

Abuso

La nalbufina tiene potencial de abuso, uso indebido, adicción y uso ilícito.

Todos los pacientes que reciben opioides deben estar bajo observación cuidadosa en busca de signos de abuso y dependencia, ya que el uso de analgésicos opioides conlleva riesgo de dependencia, incluso con uso médico adecuado.

La nalbufina, como otros opioides, puede usarse con fines no médicos en canales de distribución ilícitos.

Las medidas para reducir el abuso de medicamentos opioides incluyen una evaluación adecuada del paciente, un enfoque correcto en la prescripción y evaluaciones periódicas del tratamiento.

El abuso de nalbufina puede provocar sobredosis y muerte. El riesgo aumenta con la administración concomitante de nalbufina con otros depresores del SNC y alcohol.

Dependencia

Tanto la tolerancia como la dependencia física pueden desarrollarse durante un tratamiento prolongado con opioides. La tolerancia puede manifestarse tanto a los efectos deseados como a los indeseados del medicamento y puede desarrollarse a diferentes velocidades para distintos efectos.

La dependencia física conduce a síntomas de abstinencia tras la interrupción brusca del medicamento o una reducción significativa de la dosis. El síndrome de abstinencia también puede manifestarse tras la administración de antagonistas de opioides (por ejemplo, naloxona, nalmafeno), analgésicos agonistas-antagonistas de receptores opioides (pentazocina, butorfanol, nalbufina) o agonistas parciales (buprenorfina).

Interrupción del tratamiento (síndrome de abstinencia)

No se debe interrumpir bruscamente el uso de nalbufina (ver sección «Vía de administración y dosis»), ya que en un paciente físicamente dependiente puede provocar síndrome de abstinencia. El síndrome de abstinencia puede caracterizarse por síntomas como inquietud, lagrimeo, rinorrea, bostezos, sudoración, escalofríos, mialgias y midriasis. También pueden desarrollarse otros signos y síntomas, incluyendo irritabilidad, inquietud, dolor de espalda, dolor articular, debilidad, espasmos abdominales, insomnio, náuseas, anorexia, vómitos, diarrea, aumento de la presión arterial, frecuencia respiratoria o pulso.

Los recién nacidos de madres físicamente dependientes de opioides también serán físicamente dependientes y pueden presentar problemas respiratorios y síntomas de abstinencia.

Uso en pacientes con dependencia de drogas o alcohol

El clorhidrato de nalbufina es un opioide que no está aprobado para el tratamiento de dependencias. Su uso en personas con dependencia de drogas o alcohol (activa o en remisión) está principalmente indicado para el alivio del dolor que requiere analgesia opioide. Los pacientes con antecedentes de dependencia de drogas o alcohol tienen un mayor riesgo de volverse dependientes de nalbufina.

Lesión craneoencefálica

El efecto depresor de la nalbufina sobre las vías respiratorias y su capacidad de aumentar la presión del líquido cefalorraquídeo pueden intensificarse significativamente en presencia de una presión intracraneal ya elevada debido a un traumatismo. Además, la nalbufina puede causar confusión, miosis, vómitos y otros efectos adversos que enmascaran la evolución clínica en pacientes con lesión craneoencefálica. A estos pacientes se debe administrar nalbufina con especial precaución y solo si se considera absolutamente necesario.

Sustancias auxiliares

Este medicamento contiene menos de 1 mmol (23 mg) de sodio por dosis, es decir, prácticamente libre de sodio.

Uso durante el embarazo o la lactancia

Embarazo

No se han realizado estudios en humanos. La nalbufina atraviesa la barrera placentaria y está contraindicada en mujeres embarazadas.

El uso prolongado de analgésicos opioides durante el embarazo puede provocar síndrome de abstinencia neonatal. El síndrome de abstinencia neonatal por opioides puede ser potencialmente mortal.

El riesgo potencial de malformaciones congénitas graves, aborto espontáneo u otros resultados adversos en esta población no se conoce. Existe un riesgo potencial de malformaciones congénitas, aborto espontáneo u otros resultados adversos en cualquier momento del embarazo. Las mujeres embarazadas que toman opioides no deben interrumpir bruscamente el tratamiento, ya que esto puede provocar complicaciones del embarazo, como aborto espontáneo o muerte fetal. La reducción de la dosis debe hacerse lentamente y bajo supervisión médica para evitar efectos adversos graves para el feto.

Trabajo de parto y parto

El paso placentario de nalbufina es alto, rápido y variable, con relaciones madre-feto de 1:0,37 a 1:6. Los efectos adversos notificados en el feto y recién nacido tras la administración de nalbufina a la madre durante el parto incluyen bradicardia fetal, depresión respiratoria neonatal, apnea, cianosis e hipotonía. Algunos de estos efectos han sido potencialmente mortales. La administración de naloxona a la madre durante el parto ha normalizado la situación en algunos casos. Se han notificado casos graves y prolongados de bradicardia fetal. También se han notificado daños neurológicos permanentes asociados con la bradicardia fetal.

Asimismo, se han notificado alteraciones en la frecuencia cardíaca asociadas con el uso de nalbufina. La nalbufina debe usarse durante el trabajo de parto y el parto solo si es necesario y solo si el beneficio potencial para la madre supera el riesgo para el recién nacido. Si se administra nalbufina durante el parto, se debe controlar al recién nacido en busca de depresión respiratoria, apnea, bradicardia y arritmias.

No se recomienda el uso de nalbufina en mujeres embarazadas durante o inmediatamente antes del parto si existen otros métodos analgésicos disponibles. Los analgésicos opioides, incluyendo nalbufina, pueden prolongar la duración del parto, ya que tienen la propiedad de reducir temporalmente la fuerza, duración y frecuencia de las contracciones uterinas. Sin embargo, este efecto no es constante y puede compensarse con un aumento en la velocidad de dilatación cervical, lo que generalmente acorta la duración del parto.

Lactancia

Dado que los opioides pueden atravesar la barrera placentaria y excretarse en la leche materna, la nalbufina está contraindicada en mujeres que amamantan y no se recomienda su uso durante el trabajo de parto y el parto, a menos que el médico considere que el beneficio potencial supera los riesgos. El recién nacido puede sufrir depresión respiratoria potencialmente mortal si la madre recibe opioides. Debe tenerse naloxona disponible de inmediato. Los lactantes cuyas madres toman nalbufina durante la lactancia deben estar bajo observación por efectos sedantes excesivos y depresión respiratoria.

Si una mujer interrumpe el uso de analgésicos opioides durante la lactancia o interrumpe la lactancia mientras toma analgésicos opioides, el lactante puede presentar síntomas de abstinencia.

Función reproductiva

El uso prolongado de opioides puede causar disminución de los niveles de hormonas sexuales, con síntomas como bajo deseo sexual, disfunción eréctil o infertilidad.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir o manejar maquinaria. La nalbufina puede deteriorar las habilidades mentales o físicas necesarias para actividades potencialmente peligrosas, como conducir vehículos o manipular maquinaria. Se debe abstener de conducir o trabajar con maquinaria peligrosa hasta que se conozca la tolerancia del paciente a nalbufina y su respuesta individual al medicamento.

Se requiere supervisión del paciente hasta que desaparezcan los efectos de nalbufina que puedan afectar la capacidad para conducir, operar maquinaria o realizar otras actividades que requieran atención aumentada.

Vía de administración y dosis

El medicamento debe ser administrado únicamente por personal médico capacitado que haya completado un curso especializado en el uso de anestésicos intravenosos y en las estrategias para el manejo de los efectos respiratorios de los opioides potentes. Es imprescindible tener a mano naloxona, equipo adecuado de reanimación y de intubación, así como oxígeno.

Antes de la administración, se deben inspeccionar visualmente los viales en busca de partículas visibles y de cambios en el color de la solución.

El medicamento está indicado para administración intravenosa, intramuscular y subcutánea.

Debe tenerse precaución al utilizar nalbufina durante las 12 horas anteriores y entre 12 y 24 horas posteriores a una intervención quirúrgica.

La administración intravenosa rápida de analgésicos opioides aumenta el riesgo de hipotensión y depresión respiratoria.

En el tratamiento del dolor agudo, se recomienda utilizar nalbufina durante un máximo de 7 días, a la dosis más baja que proporcione un alivio analgésico adecuado.

Todas las dosis de opioides conllevan riesgo de efectos adversos fatales o no fatales. Este riesgo aumenta con el incremento de la dosis. Si se utiliza nalbufina por más de 7 días para el tratamiento del dolor crónico no oncológico, se recomienda no exceder los 90 mg diarios de nalbufina. Antes de recetar nalbufina, se debe evaluar individualmente el riesgo en cada paciente, ya que la probabilidad de efectos adversos graves depende de la duración del tratamiento, la intensidad del dolor y el nivel de tolerancia del paciente. Además, el nivel de dolor debe monitorizarse regularmente para confirmar la dosis óptima y la necesidad de continuar el tratamiento con nalbufina.

Dosificación

La dosificación debe individualizarse para cada paciente, teniendo en cuenta la intensidad del dolor, la respuesta al medicamento, la experiencia previa con analgésicos y los factores de riesgo de dependencia, abuso y uso inadecuado (ver sección «Precauciones de uso»).

La dosificación depende del peso del paciente. Téngase precaución para evitar errores en la dosificación debidos a confusiones entre miligramos (mg) y mililitros (ml), lo cual podría provocar una sobredosis accidental (ver Tabla 1).

Tabla 1: Dosificación para pacientes adultos:

Dosis por administración	Dosis máxima por toma	Volumen máximo por administración	Dosis máxima diaria	Volumen máximo de la dosis diaria
0,1 – 0,3 mg/kg	20 mg	2 ml**	160 mg	16 ml**

**La información proporcionada se refiere a la forma farmacéutica – solución inyectable 10 mg/ml

Es necesario observar cuidadosamente a los pacientes respecto a la depresión respiratoria, especialmente durante las primeras 24–72 horas tras el inicio del tratamiento y tras el aumento de la dosis de nalbufina, y realizar el ajuste de dosis correspondiente.

Alivio del dolor

La dosis habitual recomendada de nalbufina para adultos con un peso de 70 kg es de 10 mg; si es necesario, la dosis puede repetirse cada 3–6 horas. La dosificación debe ajustarse según la intensidad del dolor, el estado físico del paciente y teniendo en cuenta la administración concomitante de otros medicamentos (véase la sección «Instrucciones de uso»). La dosis única máxima es de 20 mg y la dosis diaria máxima es de 160 mg.

Uso en grupos de pacientes especiales (pacientes con alteración de la función renal o hepática, pacientes de edad avanzada) — véase la sección «Instrucciones de uso».

Anestesia combinada

El uso de nalbufina en anestesia combinada requiere dosis más altas que las recomendadas para el alivio del dolor. La dosis de nalbufina para inducción anestésica es de 0,3 a 5 mg/kg por vía intravenosa durante 10–15 minutos; si es necesario, se administran dosis de mantenimiento de 0,25 a 0,5 mg/kg. El uso de nalbufina puede acompañarse de depresión respiratoria, que puede revertirse mediante el antagonista opioide naloxona.

Como componente de anestesia regional, la nalbufina puede utilizarse en dosis de 0,2 mg/kg a 0,5 mg/kg de peso corporal. La nalbufina proporciona sedación y analgesia adicional en anestesia del nervio trigémino, anestesia espinal, bloqueo regional de nervios, bloqueo de extremidades, etc.

Titulación de la dosis

La optimización adecuada de las dosis calculadas para aliviar el dolor debe estar dirigida a administrar la dosis más baja posible que permita lograr un equilibrio óptimo entre el alivio del dolor y los efectos adversos relacionados con los opioides.

El ajuste de la dosis debe basarse en la respuesta clínica del paciente.

Ajuste o reducción de la dosis

La dependencia física, con o sin dependencia psicológica, generalmente se desarrolla con el uso continuo de opioides, incluida la nalbufina. Los síntomas de abstinencia pueden aparecer tras la interrupción brusca del tratamiento. Estos síntomas pueden incluir: dolor corporal, diarrea, hormigueo en la piel, pérdida de apetito, náuseas, nerviosismo o inquietud, secreción nasal, estornudos, temblores, espasmos abdominales, taquicardia, problemas para dormir, sudoración excesiva inusual, palpitaciones, fiebre de origen desconocido, debilidad y bostezos.

Tras el control exitoso del dolor moderado o intenso, se debe intentar reducir gradualmente la dosis de opioides. La reducción o la interrupción completa del medicamento puede ser posible si cambia el estado físico o psicológico del paciente. A los pacientes que han recibido tratamiento prolongado se les debe interrumpir el medicamento de forma gradual si ya no es necesario para el control del dolor. La reducción de la dosis debe ser individualizada y realizarse bajo supervisión médica.

Los pacientes deben ser informados de que la reducción de la dosis o la interrupción del uso de opioides disminuye su tolerancia a estos medicamentos. Si es necesario reiniciar el tratamiento, el paciente debe comenzar con la dosis mínima y aumentarla progresivamente para evitar una sobredosis.

Interrupción del tratamiento

Si un paciente que ha recibido nalbufina durante un período prolongado y que podría tener dependencia física ya no necesita el tratamiento con nalbufina, la dosis debe reducirse gradualmente en un 25–50 % cada 2–4 días, observando cuidadosamente la aparición de signos y síntomas de abstinencia. Si el paciente presenta estos signos o síntomas, se debe volver a la dosis previa y reducir la dosis más lentamente, aumentando el intervalo entre reducciones de dosis o disminuyendo la magnitud del cambio de dosis, o ambas cosas. No se debe interrumpir bruscamente el uso de nalbufina en pacientes con dependencia física (véase la sección «Instrucciones de uso»).

Dosis olvidada

Si se omite la administración de una dosis, la siguiente dosis debe administrarse en el próximo horario programado y en la cantidad habitual.

Niños. La seguridad y eficacia del uso de nalbufina en niños y adolescentes (menores de 18 años) no han sido estudiadas.

Sobredosis

Síntomas

La sobredosis aguda de nalbufina sola puede manifestarse con depresión respiratoria y disforia. La sobredosis aguda de nalbufina junto con otros opioides o depresores del SNC puede manifestarse con depresión respiratoria, somnolencia que progresa a estupor o coma, flacidez muscular, piel fría y pegajosa, miosis y, en algunos casos, edema pulmonar, bradicardia, hipotensión, obstrucción parcial o completa de las vías respiratorias, ronquidos atípicos y muerte. Puede observarse midriasis notable, pero no miosis, en caso de hipoxia asociada a sobredosis.

Tratamiento

En caso de sobredosis, las medidas prioritarias son restablecer la permeabilidad y proteger las vías respiratorias y, si es necesario, aplicar ventilación asistida o controlada. En caso de shock circulatorio y edema pulmonar, deben aplicarse otras medidas de soporte (incluyendo oxígeno y vasopresores). En caso de paro cardíaco o arritmias, deben aplicarse técnicas modernas de soporte vital.

Los antagonistas opioides naloxona o nalmefeno son antídotos específicos en casos de depresión respiratoria provocada por sobredosis de opioides. En caso de depresión respiratoria o circulatoria clínicamente significativa tras sobredosis de nalbufina, debe administrarse un antagonista opioide. No deben administrarse antagonistas opioides en ausencia de depresión respiratoria o circulatoria clínicamente significativa.

Dado que se espera que la duración de acción de los antagonistas sea menor que la duración de acción de la nalbufina, es necesario observar al paciente hasta la recuperación completa de la función respiratoria. Si la respuesta al antagonista opioide es incompleta o de corta duración, debe administrarse un antagonista adicional de acuerdo con las recomendaciones para su uso.

En pacientes físicamente dependientes de opioides, la administración de la dosis habitual recomendada de antagonista provocará un síndrome de abstinencia agudo. La gravedad de los síntomas de abstinencia dependerá del grado de dependencia física y de la dosis del antagonista administrado. Si es necesario tratar una depresión respiratoria grave en un paciente físicamente dependiente, la administración del antagonista debe iniciarse con precaución, utilizando dosis menores de lo habitual.

Efectos adversos

Efecto sedante

El efecto sedante es un efecto adverso frecuente de los analgésicos opioides, especialmente en personas que no han usado opioides previamente. El efecto sedante también puede deberse parcialmente al hecho de que los pacientes suelen recuperar fuerzas tras una fatiga prolongada una vez que se alivia el dolor constante. En la mayoría de los pacientes, se desarrolla resistencia a los efectos sedantes de los opioides en el transcurso de 3 a 5 días, y si el efecto sedante no es grave, no será necesario ningún tratamiento aparte de tranquilizar al paciente. Si el efecto sedante excesivo persiste más allá de varios días, la dosis de opioides debe reducirse y se deben investigar causas alternativas. Algunas de ellas son: tratamiento concomitante con depresores del SNC, disfunción hepática o renal, metástasis cerebral, hipercalcemia e insuficiencia respiratoria. Tras la reducción de la dosis, esta puede aumentarse nuevamente con precaución tras tres o cuatro días si es evidente que el dolor no está bien controlado. Mareo e inestabilidad pueden deberse a hipotensión postural, especialmente en pacientes ancianos o debilitados. Estos síntomas pueden disminuir si el paciente se acuesta.

Náuseas y vómitos

Las náuseas son un efecto adverso frecuente al inicio del tratamiento con analgésicos opioides y se cree que se deben a la activación de la zona de disparo del quimiorreceptor, estimulación del aparato vestibular y retardo del vaciamiento gástrico. La frecuencia de las náuseas disminuye con la continuación del tratamiento con opioides. Al prescribir terapia con opioides para el dolor crónico, también se debe considerar la posibilidad de administrar un antiemético de forma habitual. En pacientes oncológicos, la evaluación de las náuseas debe incluir causas como estreñimiento, obstrucción intestinal, uremia, hipercalcemia, hepatomegalia, invasión tumoral del plexo abdominal y el uso concomitante de fármacos con propiedades eméticas. Las náuseas persistentes que no mejoran con la reducción de la dosis pueden deberse al estancamiento gástrico inducido por opioides y pueden ir acompañadas de otros síntomas como anorexia, sensación de saciedad precoz, vómitos y sensación de plenitud gástrica. Estos síntomas responden al tratamiento crónico con fármacos procinéticos gastrointestinales.

Estreñimiento

Prácticamente todos los pacientes desarrollan estreñimiento con el uso continuo de opioides. En algunos pacientes, especialmente ancianos o postrados en cama, puede ocurrir una impactación fecal. Es importante advertir a los pacientes sobre esto y establecer un régimen adecuado de manejo intestinal al inicio de la terapia prolongada con opioides. Si es necesario, se deben utilizar laxantes estimulantes y otras medidas adecuadas. Dado que la impactación fecal puede manifestarse como diarrea por rebosamiento, en pacientes que reciben terapia con opioides se debe descartar la presencia de estreñimiento antes de iniciar el tratamiento de la diarrea.

En estudios clínicos con nalbufina inyectable, el efecto adverso más frecuente observado en 1066 pacientes fue el efecto sedante, que se presentó en el 36 % de los pacientes. Reacciones menos frecuentes incluyeron: sudoración y piel pegajosa (9 % de los pacientes), náuseas y vómitos (6 %), mareo y vértigo (5 %), sequedad de boca (4 %) y cefalea (3 %).

Otros efectos adversos que ocurrieron con una frecuencia del 1 % o menos fueron los siguientes:

Del sistema nervioso central (SNC): nerviosismo, depresión, inquietud, llanto, euforia, desorientación, hostilidad, sueños inusuales, confusión, pérdida de conciencia, alucinaciones, disforia, sensación de pesadez, entumecimiento, hormigueo, sensación de irrealidad. Se ha demostrado que la frecuencia de efectos psicomiméticos, como sensación de irrealidad, despersonalización, delirio, disforia y alucinaciones, es menor que con la pentazocina.

Del sistema cardiovascular: hipertensión arterial, hipotensión, bradicardia, taquicardia.

Del tracto gastrointestinal: espasmos, dispepsia, sabor amargo en la boca.

Del sistema respiratorio: depresión respiratoria, disnea, asma.

De la piel y tejido subcutáneo: picazón, escozor, urticaria.

Otros: dificultad para hablar, ganas de orinar, visión borrosa, hiperemia y sofocos.

Reacciones alérgicas: tras la administración de nalbufina se han registrado reacciones anafilácticas/anafilactoides e hipersensibilidad graves que pueden requerir tratamiento de soporte inmediato. Estas reacciones pueden incluir shock, síndrome de dificultad respiratoria, paro respiratorio, bradicardia, paro cardíaco, hipotensión o edema de glotis. Algunas de estas reacciones alérgicas pueden poner en peligro la vida. También se han notificado otras reacciones de tipo alérgico, incluyendo estridor, broncoespasmo, sibilancias, edema, erupción cutánea, picazón, náuseas, vómitos, sudoración, debilidad y temblores.

Experiencia postcomercialización

Las siguientes reacciones adversas se han detectado durante el período posterior a la comercialización. Dado que los informes sobre estas reacciones son voluntarios y el tamaño de la población expuesta no está definido, no es posible estimar con precisión su frecuencia ni establecer una relación causal con la exposición al fármaco.

Dolor abdominal, hipertermia, depresión o pérdida de conciencia, somnolencia, temblor, inquietud, edema pulmonar, excitación, convulsiones y reacciones en el sitio de inyección, tales como dolor, hinchazón, enrojecimiento, escozor y sensación de calor. Se han notificado muertes por reacciones alérgicas graves tras el uso de nalbufina. También se han notificado muertes fetales tras la administración de nalbufina a la madre durante el parto.

Déficit de andrógenos

El consumo crónico de opioides puede afectar al eje hipotálamo-hipofisario-gonadal, provocando un déficit de andrógenos que puede manifestarse como bajo deseo sexual, impotencia, disfunción eréctil, amenorrea o infertilidad. El papel causal de los opioides en el síndrome clínico de hipogonadismo no está claro, ya que en los estudios realizados hasta la fecha no se han controlado adecuadamente diversos factores médicos, físicos, del estilo de vida y psicológicos relacionados con el estrés, que pueden influir en los niveles de hormonas gonadales. Los pacientes con síntomas de deficiencia de andrógenos deben someterse a pruebas de laboratorio.

Síndrome serotoninérgico: se han notificado casos de síndrome serotoninérgico, un estado potencialmente mortal, con el uso concomitante de opioides y fármacos serotoninérgicos.

Insuficiencia suprarrenal: se han notificado casos de insuficiencia suprarrenal con el uso de opioides, más frecuentemente tras su uso prolongado (más de un mes).

Notificación de reacciones adversas

La notificación de reacciones adversas tras la comercialización del medicamento es muy importante. Permite realizar el seguimiento de la relación beneficio-riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben informar de todos los casos sospechosos de reacciones adversas y de falta de eficacia del medicamento a través del Sistema de Información Automatizado de Farmacovigilancia en el enlace: https://aisf.dec.gov.ua

Período de validez. 2 años.

Condiciones de almacenamiento. Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 °C, en un lugar fuera del alcance de los niños.

Incompatibilidades. No debe mezclarse en la misma jeringa con otras soluciones inyectables.

La nalbufina es físicamente incompatible con la nafcilina y el ketorolaco. No se deben mezclar las soluciones de estos medicamentos.

La nalbufina es compatible con solución de cloruro de sodio al 0,9 %, solución de glucosa al 5 % y solución de Hartmann.

Envase. 1 ml en ampolla, 5 ampollas por envase blíster, 1 envase blíster por caja de cartón.

Categoría de dispensación. Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante. Steril-Djen Life Sciences (P) Ltd.

Dirección del fabricante y lugar de actividad. Nº 45, Mangalam Main Road, Villianur Commune, Puducherry, 605110, India.