Налбуфин
Украина
Содержание
ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА НАЛБУФИН (NALBUPHIN)
Состав:
действующее вещество: nalbuphine;
1 мл раствора содержит гидрохлорид налбуфина, пересчитанный на безводное вещество — 10 мг;
вспомогательные вещества: натрия хлорид, натрия цитрат, лимонная кислота моногидрат, вода для инъекций.
Лекарственная форма. Раствор для инъекций.
Основные физико-химические свойства: прозрачный бесцветный или почти бесцветный раствор, практически свободный от частиц.
Фармакотерапевтическая группа. Анальгетики. Опиоиды. Производные морфинана.
Код АТХ N02AF02.
Фармакологические свойства.
Фармакодинамика.
Гидрохлорид налбуфина является агонистом каппа-опиоидных рецепторов и антагонистом мю-опиоидных рецепторов. Также гидрохлорид налбуфина является сильнодействующим анальгетиком. Его анальгезирующая активность по существу эквивалентна морфину в миллиграммах до дозировки примерно 30 мг.
Активность антагонистов опиоидов гидрохлорида налбуфина в 4 раза ниже, чем у налорфина, и в 10 раз выше, чем у пентазоцина.
Гидрохлорид налбуфина может вызывать такое же угнетение дыхания, как и эквивалентные анальгезирующие дозы морфина. Однако гидрохлорид налбуфина демонстрирует плацебо-эффект, а именно: при увеличении дозы выше 30 мг препарат не вызывает дальнейшего угнетения дыхания, но только при условии отсутствия других активных препаратов центральной нервной системы (ЦНС), влияющих на дыхание.
Сам по себе гидрохлорид налбуфина обладает мощной активностью опиоидного антагониста в дозах, равных или меньших его анальгезирующей дозы. При назначении после или совместно с агонистами мю-опиоидных анальгетиков (например, морфин, оксиморфон, фентанил) гидрохлорид налбуфина может частично уменьшить или устранить угнетение дыхания, вызванное агонистами мю-опиоидных анальгетиков. Гидрохлорид налбуфина может ускорить абстиненцию у пациентов, зависимых от опиоидных препаратов. Гидрохлорид налбуфина следует с осторожностью применять пациентам, которые регулярно получают опиоидные анальгетики.
Влияние на ЦНС
Гидрохлорид налбуфина вызывает угнетение дыхания при непосредственном воздействии на дыхательные центры ствола головного мозга. Под угнетением дыхания понимается снижение чувствительности дыхательных центров ствола головного мозга к повышению напряжения углекислого газа и электрической стимуляции. При угнетении дыхания, вызванном гидрохлоридом налбуфина, возможно возникновение плацебо-эффекта. Несмотря на принадлежность гидрохлорида налбуфина к агонистам-антагонистам, его угнетающее действие на дыхание может быть обратимым при применении налоксона.
Гидрохлорид налбуфина вызывает миоз даже в полной темноте. Точечные зрачки являются признаком передозировки опиоидов, но не являются патогномоничным симптомом (например, поражение мочевого пузыря геморрагического или ишемического происхождения могут иметь аналогичные симптомы). В случае передозировки вследствие гипоксии может наблюдаться выраженный мидриаз.
Влияние на желудочно-кишечный тракт и другие гладкие мышцы
Гидрохлорид налбуфина вызывает снижение моторики, связанное с повышением тонуса гладких мышц в антральном отделе желудка и двенадцатиперстной кишки. Переваривание пищи в тонкой кишке замедляется, и происходит уменьшение пропульсивных сокращений. Пропульсивные волны перистальтики в толстой кишке уменьшаются, а тонус может привести к спазму, вызывающему запоры. Другие опиоидные эффекты могут включать снижение секреции желчи и поджелудочной железы, спазмы сфинктера Одди и кратковременное повышение уровня сывороточной амилазы.
Влияние на сердечно-сосудистую систему
При применении гидрохлорида налбуфина во время анестезии отмечается более высокая частота брадикардии у пациентов, которые не получали атропин до операции.
Опиоиды вызывают периферическое расширение сосудов, что может привести к ортостатической гипотензии или обмороку. Проявления высвобождения гистамина и/или периферической вазодилатации могут включать зуд, гиперемию, покраснение глаз, повышенное потоотделение и/или ортостатическую гипотензию.
Влияние на эндокринную систему
Опиоиды ингибируют секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизола и лютеинизирующего гормона (ЛГ). Они также стимулируют секрецию пролактина, гормона роста (СТГ — соматотропного гормона) и секрецию поджелудочной железы — инсулина и глюкагона.
Постоянное применение опиоидов может влиять на гипоталамо-гипофизарно-гонадную систему, приводя к дефициту андрогенов, который может проявляться снижением либидо, импотенцией, эректильной дисфункцией, аменореей или бесплодием. Причинная роль опиоидов в клиническом синдроме гипогонадизма неизвестна, поскольку различные медицинские, физические, психологические стрессоры и образ жизни, которые могут влиять на уровень гонадных гормонов, не были должным образом контролированы в исследованиях, проведённых на данный момент.
Влияние на иммунную систему
Опиоиды оказывают различное влияние на компоненты иммунной системы в моделях in vitro и на животных. Клиническое значение этих результатов неизвестно. В целом, эффекты опиоидов имеют умеренно иммунодепрессивный характер.
Соотношение «концентрация — эффективность»
Минимальная эффективная анальгезирующая концентрация будет широко варьироваться у пациентов, особенно у тех, кто ранее лечился сильными агонистами опиоидов. Минимальная эффективная анальгезирующая концентрация гидрохлорида налбуфина для отдельного пациента может увеличиваться со временем вследствие усиления боли, развития нового болевого синдрома и/или развития толерантности.
Фармакокинетика.
Действие гидрохлорида налбуфина начинается через 2–3 минуты после внутривенного введения и менее чем через 15 минут после подкожной или внутримышечной инъекции. Период полувыведения гидрохлорида налбуфина из плазмы крови составляет 5 часов. Продолжительность анальгезирующего эффекта в клинических исследованиях составляла 3–6 часов.
Основной путь метаболизма для гидрохлорида налбуфина не установлен — вероятно, печеночный.
Клинические характеристики.
Показания.
Для лечения боли достаточной интенсивности, требующей применения опиоидных анальгетиков, и при которой альтернативные методы лечения не подходят. Лекарственное средство может также применяться в качестве дополнительного средства при проведении анестезии, для уменьшения боли в пред- и послеоперационный период, а также для обезболивания во время родовых схваток и родов.
Предупреждение
В связи с риском зависимости, злоупотребления и неправильного применения опиоидов, даже в рекомендованных дозах, налбуфин гидрохлорид следует применять только у пациентов, у которых альтернативные методы лечения (например, неопиоидные анальгетики):
- не переносятся или не могут переноситься;
- не обеспечили адекватную анальгезию или не могут обеспечить адекватную анальгезию.
Противопоказания.
Лекарственное средство противопоказано к применению у пациентов с:
- угнетением дыхания или выраженным угнетением ЦНС, повышенным внутричерепным давлением, травмой головы, острым алкогольным отравлением, алкогольным психозом, явными нарушениями функции печени и почек;
- острым или тяжелым приступом бронхиальной астмы при отсутствии соответствующего наблюдения или реанимационного оборудования;
- известной или подозреваемой кишечной непроходимостью, включая паралитическую кишечную непроходимость;
- повышенной чувствительностью к налбуфину гидрохлориду или к любому из компонентов лекарственного средства.
Не рекомендуется:
- комбинированное применение препарата с чистыми агонистами морфиномиметиков;
- применение препарата без проведения соответствующей диагностики при хирургическом абдоминальном синдроме, поскольку налбуфин может маскировать его проявления.
Особые меры предосторожности.
Лекарственное средство Налбуфин в качестве дополнения к общей анестезии должны вводить только лица, специально обученные применению внутривенных анестетиков и управлению респираторными эффектами при применении сильнодействующих опиоидов.
Обязательно должны быть готовы: налоксон, реанимационное и интубационное оборудование и кислород.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.
Бензодиазепины и другие препараты, угнетающие ЦНС
Одновременное применение налбуфина гидрохлорида с бензодиазепинами или другими препаратами, угнетающими ЦНС (алкоголь, седативные/снотворные средства, анксиолитики, транквилизаторы, миорелаксанты, анестетики, антипсихотические препараты и другие опиоиды), увеличивает риск угнетения дыхания, глубокой седации, комы и смерти. Необходимо с осторожностью применять совместно эти препараты у пациентов, которым альтернативные варианты лечения не подходят. Следует ограничить дозировку и применять препарат в течение как можно более короткого периода. Необходимо внимательно наблюдать за пациентами на предмет признаков угнетения дыхания и седации.
Серотонинергические препараты
Одновременное применение опиоидов с другими лекарственными средствами, влияющими на серотонинергическую нейротрансмиттерную систему, а именно: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), трициклические антидепрессанты (ТЦА), триптаны, антагонисты рецепторов 5-НТ3, влияющие на систему нейротрансмиттеров серотонина (например, мирантазин, тразодон, трамадол), некоторые миорелаксанты (циклобензаприн, метаксалон) и ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) (назначаемые для лечения психических расстройств, а также другие, такие как линезолид и внутривенный метиленовый синий), — приводило к развитию серотонинового синдрома.
Если одновременное применение таких препаратов оправдано, необходимо проводить постоянное наблюдение за пациентами, особенно в начале терапии, и корректировать дозу. При подозрении на серотониновый синдром следует прекратить применение налбуфина гидрохлорида.
Миорелаксанты
Налбуфин гидрохлорид может усиливать нервно-мышечную блокаду миорелаксантов и повышать степень угнетения дыхания. Необходимо наблюдать за пациентами на предмет наличия признаков угнетения дыхания и при необходимости уменьшить дозу налбуфина гидрохлорида и/или миорелаксанта.
Диуретики
Опиоиды могут снижать эффективность диуретиков, провоцируя выброс антидиуретического гормона.
Необходимо наблюдать за пациентами на предмет наличия признаков снижения диуреза и/или влияния на артериальное давление и при необходимости увеличить дозу диуретика.
Антихолинергические препараты
При одновременном приеме антихолинергических препаратов увеличивается риск задержки мочи и/или возникновения тяжелого запора, что может привести к паралитическому кишечному заболеванию.
При одновременном применении налбуфина гидрохлорида с антихолинергическими препаратами необходимо наблюдать за пациентами на предмет наличия признаков задержки мочи или снижения моторики желудка.
Ингибиторы МАО
Взаимодействие ингибиторов МАО (например, фенелзин, трансильципромин, линезолид) с опиоидами может проявляться как серотониновым синдромом, так и опиоидной токсичностью (например, угнетение дыхания, кома).
Применение налбуфина гидрохлорида не рекомендуется пациентам, которые принимают ингибиторы МАО, а также в течение 14 дней после прекращения такого лечения. В случае необходимости экстренного применения опиоидов необходимо провести подбор дозы, применяя частое титрование малых доз для лечения боли, при этом внимательно наблюдать за артериальным давлением, симптомами со стороны ЦНС, дыханием.
Особенности применения.
Опасное для жизни угнетение дыхания
При применении опиоидов, включая соблюдение соответствующих рекомендаций, сообщалось о серьезном, опасном для жизни или летальном угнетении дыхания. Отсутствие лечения угнетения дыхания может привести к остановке дыхания и смерти. Лечение угнетения дыхания может включать тщательное наблюдение, поддерживающие мероприятия и применение опиоидных антагонистов в зависимости от состояния пациента. Задержка углекислого газа (CO2) при опиоидном угнетении дыхания может усиливать седативное действие опиоидов.
Хотя серьезное, опасное для жизни или летальное угнетение дыхания может возникнуть в любое время при применении гидрохлорида налбуфина, риск наибольший в начале терапии и после увеличения дозы препарата. Необходимо тщательно контролировать пациентов на предмет угнетения дыхания, особенно в течение первых 24–72 часов после начала терапии или после увеличения дозы гидрохлорида налбуфина.
С целью снижения риска угнетения дыхания необходимо правильно подбирать дозировку гидрохлорида налбуфина путем титрования (см. раздел «Способ применения и дозы»). Более высокие дозы гидрохлорида налбуфина при переводе пациентов с другого опиоида могут привести к смертельной передозировке, даже при введении первой дозы.
Опиоиды могут вызывать нарушения дыхания, связанные со сном, включая центральную апноэ сна (ЦАС) и связанную со сном гипоксемию. Применение опиоидов увеличивает риск ЦАС в зависимости от дозы. Для пациентов с ЦАС необходимо рассмотреть возможность снижения дозы опиоидов (см. раздел «Способ применения и дозы»).
Сопутствующая терапия бензодиазепинами и другими препаратами, угнетающими ЦНС
Сильный седативный эффект, угнетение дыхания, кома и смерть могут возникнуть при одновременном применении гидрохлорида налбуфина с бензодиазепинами или другими препаратами, угнетающими ЦНС (например, небензодиазепиновыми седативными/снотворными средствами, анксиолитиками, транквилизаторами, миорелаксантами, анестетиками, антипсихотиками, другими опиоидами, алкоголем). Необходимо применять такую сопутствующую терапию с осторожностью у пациентов, которым альтернативные методы лечения не подходят.
Обсервационные исследования показали, что одновременный прием опиоидных анальгетиков с бензодиазепинами увеличивает риск смерти по сравнению с применением только опиоидных анальгетиков. Из-за схожих фармакологических свойств предполагаются аналогичные риски при одновременном применении других препаратов, угнетающих ЦНС, с опиоидными анальгетиками.
При необходимости назначения бензодиазепинов или других препаратов, угнетающих ЦНС, одновременно с опиоидным анальгетиком, следует применять наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего периода. Пациентам, которые уже получают опиоидный анальгетик, назначают более низкую начальную дозу бензодиазепина или другого препарата, угнетающего ЦНС, чем дозы, применяемые без терапии опиоидными анальгетиками, с постепенным титрованием в соответствии с состоянием пациента. Необходимо внимательно наблюдать за пациентами на предмет признаков и симптомов угнетения дыхания и седации.
При одновременном применении гидрохлорида налбуфина с бензодиазепинами или другими препаратами, угнетающими ЦНС (включая алкоголь и запрещенные препараты), необходимо проконсультировать как пациентов, так и лиц, ухаживающих за ними, о риске угнетения дыхания и седации.
Пациентам не рекомендуется управлять автотранспортом или работать с механизмами, пока не будут определены последствия сопутствующего применения бензодиазепинов или других препаратов, угнетающих ЦНС, с гидрохлоридом налбуфина. Необходимо обследовать пациентов на предмет риска злоупотребления психоактивными веществами, включая злоупотребление опиоидами, и предупредить о риске передозировки и смерти, связанном с применением препаратов, угнетающих ЦНС, включая алкоголь и запрещенные препараты.
Опасное для жизни угнетение дыхания у пациентов с хроническими заболеваниями легких, у пожилых, кахектических или ослабленных пациентов
Применение гидрохлорида налбуфина пациентам с острым или тяжелым бронхиальным астмой при отсутствии соответствующего наблюдения или реанимационного оборудования противопоказано.
Пациенты с хроническим заболеванием легких
Пациенты с выраженным хроническим обструктивным заболеванием легких или легочным сердцем, а также с существенно сниженным дыхательным резервом, гипоксией, гиперкапнией или ранее имевшимся угнетением дыхания имеют повышенный риск угнетения дыхания, включая апноэ, даже при рекомендованных дозах гидрохлорида налбуфина.
Пожилые, кахектические или ослабленные пациенты
Опасное для жизни угнетение дыхания чаще встречается у пожилых, кахектических или ослабленных пациентов, поскольку у них наблюдаются изменения фармакокинетических параметров или клиренса по сравнению с более молодыми, более здоровыми пациентами. Необходимо тщательно контролировать таких пациентов, особенно при применении гидрохлорида налбуфина, а также в случае назначения препарата одновременно с другими лекарственными средствами, угнетающими дыхание. В качестве альтернативы возможно применение неопиоидных анальгетиков.
Надпочечниковая недостаточность
Сообщалось о случаях надпочечниковой недостаточности при применении опиоидов, чаще при применении более 1 месяца. Надпочечниковая недостаточность может проявляться неспецифическими симптомами и признаками, включая тошноту, рвоту, анорексию, утомление, слабость, головокружение и низкое артериальное давление. При подозрении на надпочечниковую недостаточность необходимо как можно скорее установить диагноз. При диагностированной надпочечниковой недостаточности требуется применение физиологических заместительных доз кортикостероидов. Необходимо прекратить применение опиоидов до восстановления функции надпочечников. Возможно применение других опиоидов, поскольку в некоторых случаях сообщалось об отсутствии рецидива надпочечниковой недостаточности.
Тяжелая артериальная гипотензия
Гидрохлорид налбуфина может вызывать тяжелую артериальную гипотензию, включая ортостатическую гипотензию и обмороки у амбулаторных пациентов. У пациентов, у которых поддержание артериального давления нарушено снижением объема крови или одновременным введением препаратов, угнетающих ЦНС (например, фенотиазинов или анестетиков), существует повышенный риск возникновения тяжелой артериальной гипотензии. Необходимо наблюдать за пациентами на предмет признаков артериальной гипотензии после начала применения и титрования гидрохлорида налбуфина. У пациентов с циркуляторным шоком гидрохлорид налбуфина может вызывать расширение сосудов, что способствует снижению сердечного выброса и артериального давления. Необходимо избегать применения гидрохлорида налбуфина пациентам с циркуляторным шоком.
Применение пациентам с повышенным внутричерепным давлением, опухолями головного мозга, черепно-мозговой травмой или нарушением сознания
У пациентов, которые могут быть чувствительны к внутричерепным эффектам задержки СО2 (например, с признаками повышенного внутричерепного давления или опухолями головного мозга), гидрохлорид налбуфина может снижать активность дыхательного центра; также в результате задержки СО2 может дополнительно повышаться внутричерепное давление. Необходимо наблюдать за такими пациентами на предмет признаков седации и угнетения дыхания при терапии гидрохлоридом налбуфина.
Опиоиды также могут маскировать симптоматику у пациентов с черепно-мозговой травмой. Необходимо избегать применения гидрохлорида налбуфина пациентам с нарушением сознания или комой.
Применение пациентам с заболеваниями желудочно-кишечного тракта
Гидрохлорид налбуфина противопоказан пациентам с известной или подозреваемой кишечной непроходимостью, включая паралитическую кишечную непроходимость.
Не рекомендуется применять препарат без проведения соответствующей диагностики при хирургическом абдоминальном синдроме, поскольку налбуфин может маскировать его проявления.
При применении налбуфина пациентам, которым планируется оперативное вмешательство по поводу хирургической патологии гепатобилиарной системы, следует учитывать высокий риск развития спазма сфинктера Одди.
Опиоиды могут вызывать повышение сывороточной амилазы. Необходимо наблюдать за пациентами с нарушениями гепатобилиарной системы, включая острый панкреатит, на предмет ухудшения симптомов заболевания.
Повышенный риск возникновения судорог у пациентов с эпилепсией
Гидрохлорид налбуфина может увеличивать частоту возникновения судорог у пациентов с эпилепсией, а также повышает риск возникновения судорог, возможных в других клинических ситуациях, связанных с эпилепсией. Необходимо наблюдать за пациентами с анамнезом эпилепсии для контроля судорог при применении гидрохлорида налбуфина.
Абстиненция (синдром отмены)
Применение гидрохлорида налбуфина, смешанного агониста-антагониста опиоидных рецепторов, пациентам, получающим агонисты опиоидных рецепторов, может уменьшить обезболивающий эффект и/или ускорить симптомы абстиненции. Необходимо избегать одновременного применения гидрохлорида налбуфина с агонистами опиоидных рецепторов.
Прекращение применения гидрохлорида налбуфина у зависимых пациентов осуществляется путем постепенного снижения дозы (см. раздел «Способ применения и дозы»). Таким пациентам не рекомендуется резкое прекращение применения гидрохлорида налбуфина.
Зависимость, злоупотребление и неправильное применение
Гидрохлорид налбуфина является синтетическим анальгетиком, агонистом-антагонистом опиоидных рецепторов. Применение гидрохлорида налбуфина как опиоида подвергает пациента риску зависимости, злоупотребления и неправильного применения.
Зависимость может возникнуть при применении препарата как в рекомендованных дозах, так и при злоупотреблении или неправильном его применении.
Для каждого пациента необходимо оценить риск опиоидной зависимости, злоупотребления или неправильного применения. Риск увеличивается при наличии в анамнезе пациента или его семьи злоупотребления психоактивными веществами (включая злоупотребление лекарственными средствами, алкоголем или зависимость) и у пациентов с психическими заболеваниями (например, тяжелая депрессия). Наличие этих рисков не должно препятствовать надлежащему лечению боли у каждого отдельно взятого пациента.
Опиоиды, которые применяют пациенты с наркотической зависимостью, могут использоваться в преступных целях. Необходимо учитывать эти риски при назначении гидрохлорида налбуфина. Для снижения этих рисков препарат назначают в наименьшей дозе.
Нарушения функции почек и печени
Поскольку гидрохлорид налбуфина, вероятно (см. раздел «Фармакокинетика»), метаболизируется в печени и выводится почками, препарат следует применять с осторожностью пациентам с почечной и печеночной недостаточностью и назначать в меньших дозах.
Инфаркт миокарда
Как и все сильнодействующие анальгетики, гидрохлорид налбуфина следует с осторожностью применять пациентам с инфарктом миокарда и наличием тошноты или рвоты.
Сердечно-сосудистая система
При применении гидрохлорида налбуфина при анестезии наблюдалась высокая частота возникновения брадикардии у пациентов, которые не получали атропин до операции.
Лабораторные тесты
Гидрохлорид налбуфина может мешать определению опиоидов ферментными методами в зависимости от специфики/чувствительности теста. Необходимо проконсультироваться с производителем теста для получения соответствующей информации.
Предупреждения
В связи с рисками зависимости, злоупотребления и неправильного применения опиоидов, даже в рекомендованных дозах, следует применять гидрохлорид налбуфина только пациентам, у которых альтернативные методы лечения (например, неопиоидные анальгетики):
- не переносились или не могут переноситься;
- не обеспечили адекватную анальгезию или не могут обеспечить адекватную анальгезию.
Пациенты пожилого возраста
Пациенты пожилого возраста (возрастом от 65 лет) могут иметь повышенную чувствительность к гидрохлориду налбуфина в связи с частым снижением функции печени, почек или сердца, сопутствующими заболеваниями или другой сопутствующей терапией. Необходимо соблюдать осторожность при выборе дозировки. Обычно применение препарата начинают с минимальных эффективных доз.
Основным риском для пожилых пациентов, которые применяют опиоиды, является угнетение дыхания, возникающее в результате применения больших начальных доз пациентам, у которых отсутствует толерантность к опиоидам, или при введении опиоидов одновременно с другими препаратами, угнетающими дыхание. Для пожилых пациентов применение гидрохлорида налбуфина необходимо начинать с наименьшей дозы и медленно титровать до наступления терапевтического эффекта.
Известно, что гидрохлорид налбуфина в значительной степени выводится почками, поэтому риск побочных реакций выше у пациентов с нарушениями функции почек. Поскольку пожилые пациенты чаще имеют сниженную функцию почек, следует соблюдать осторожность при подборе дозы с обязательным мониторингом функции почек.
Канцерогенез
Исследования, проведенные на животных с пероральным применением доз 200 мкг/мл [в 12 раз превышающих максимальную рекомендованную суточную дозу для человека (МРДЛ)] и 200 мг/сут (в 6 раз выше МРДЛ), показали, что канцерогенность отсутствует.
Мутагенез
Гидрохлорид налбуфина вызывал повышенную частоту мутаций в тесте на лимфомы животных. Препарат не проявлял мутагенной активности в тесте Эймса с четырьмя бактериальными штаммами, в тестах ГГФТ (гипоксантин-гуанин-фосфорибозил-трансферазы) яичников китайского хомяка или в тесте сестринского хроматидного обмена. Кластогенная активность не наблюдалась в микроядерном тесте у мышей и в анализе цитогенности костного мозга у крыс.
Налбуфин содержит: 0,13 ммоль (или 3 мг) натрия на дозу 10 мг лекарственного средства и 0,26 ммоль (или 6 мг) натрия на дозу 20 мг, то есть почти свободен от натрия.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Беременность
Длительное применение опиоидных анальгетиков во время беременности может вызвать синдром отмены у новорожденных. Данных о применении гидрохлорида налбуфина беременным женщинам недостаточно, чтобы определить наличие рисков серьезных врожденных дефектов и выкидышей.
В репродуктивных исследованиях на животных гидрохлорид налбуфина снижал выживаемость и массу тела потомства при применении беременным самкам крыс на поздних сроках беременности и на протяжении всего периода лактации в дозах, превышающих МРДЛ в 1,7 раза, а также при применении самкам и самцам крыс до спаривания или на протяжении всего периода беременности и лактации. Никаких пороков развития не наблюдалось ни у крыс, ни у кроликов при применении доз, превышающих МРДЛ в 6,1 и 3,9 раза соответственно.
Ожидаемый фоновый риск серьезных врожденных дефектов и выкидышей у человека неизвестен. Все беременности имеют фоновый риск врожденного дефекта, выкидыша или других неблагоприятных последствий. В общей популяции США ожидаемый фоновый риск основных врожденных дефектов и выкидышей при клинически признанных беременностях составляет 2–4 % и 15–20 % соответственно.
Неблагоприятные реакции у плода/новорожденного
Сообщалось о тяжелой брадикардии у плода при применении гидрохлорида налбуфина во время родов. Устранить эти эффекты можно, применяя налоксон. Сообщений о возникновении брадикардии у плода на ранних сроках беременности нет, но этот риск существует. Лекарственное средство следует применять во время беременности только при необходимости, когда потенциальная польза превышает риски для плода, при условии наблюдения за состоянием плода для выявления любого неблагоприятного влияния.
Схватки и роды
Гидрохлорид налбуфина быстро и значительно проникает через плаценту.
Фетальные и неонатальные неблагоприятные последствия, о которых сообщалось после введения гидрохлорида налбуфина матери во время родов, включают возникновение брадикардии у плода, угнетение дыхания при рождении, апноэ, цианоз и гипотензию. Некоторые из этих явлений были опасными для жизни. Введение налоксона матери во время родов в некоторых случаях устраняло эти эффекты. Сообщалось о возникновении тяжелой и продолжительной брадикардии у плода. Наблюдалось постоянное неврологическое повреждение, связанное с брадикардией у плода. Также сообщалось о синусоидальной модели сердечного ритма у плода, связанной с применением гидрохлорида налбуфина. Гидрохлорид налбуфина следует применять во время схваток и родов только при необходимости и только когда потенциальная польза превышает риски для ребенка. В случае применения гидрохлорида налбуфина необходимо наблюдать за новорожденными на предмет угнетения дыхания, апноэ, брадикардии и аритмий.
Опиоиды проникают через плаценту и могут вызывать угнетение дыхания и психофизиологические эффекты у новорожденных. С целью устранения вызванного опиоидом угнетения дыхания у новорожденного ребенка необходимо применение опиоидного антагониста налоксона. При наличии других альтернативных методов обезболивания гидрохлорид налбуфина не рекомендуется применять беременным во время или непосредственно перед родами. Опиоидные анальгетики, включая гидрохлорид налбуфина, могут удлинить роды, поскольку под их действием временно уменьшается сила, продолжительность и частота сокращений матки. Однако этот эффект не является последовательным и может быть компенсирован увеличением скорости раскрытия шейки матки, что приводит к сокращению времени родов. Необходимо наблюдать за новорожденными, подвергшимися воздействию опиоидных анальгетиков во время родов, на предмет наличия признаков чрезмерного седативного эффекта и угнетения дыхания.
Период кормления грудью
Налбуфин проникает в грудное молоко; описаны несколько случаев гипотонии и остановки дыхания у грудных детей после применения матерями производных морфина в дозах, превышающих терапевтические дозы.
Таким образом, кормление грудью противопоказано при длительном применении этого лекарственного средства.
В рамках применения препарата в акушерской практике грудное вскармливание возможно.
Фертильность
В исследованиях на животных не наблюдалось никаких неблагоприятных эффектов со стороны мужской и женской фертильности.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.
Не рекомендуется применять налбуфин в амбулаторных условиях из-за риска возникновения дневной сонливости.
Гидрохлорид налбуфина может ухудшить умственные или физические способности, необходимые для потенциально опасной деятельности, такой как вождение автомобиля или управление опасными механизмами. Рекомендуется воздерживаться от управления автомобилем и опасными механизмами при повышенной чувствительности к гидрохлориду налбуфина и отсутствии адекватной реакции на препарат.
Необходимо наблюдать за пациентами до полного восстановления их состояния после применения гидрохлорида налбуфина, которое может повлиять на управление автомобилем или работу с другими потенциально опасными механизмами.
Способ применения и дозы.
Нафбуфин назначают для внутривенного, внутримышечного и подкожного введения.
Дозировка для каждого пациента должна быть индивидуальной с учетом тяжести болевого синдрома, реакции пациента на препарат, предыдущего опыта обезболивающей терапии, а также факторов риска зависимости, злоупотребления и неправильного применения.
Необходимо тщательно наблюдать за пациентами в отношении угнетения дыхания, особенно в первые 24–72 часа после начала терапии и после увеличения дозы препарата, и соответствующим образом корректировать дозировку.
Дозировка
Дозировка зависит от массы тела пациента.
Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать ошибок в дозировке из-за путаницы между миллиграммами (мг) и миллилитрами (мл), поскольку это может привести к случайной передозировке (см. дозировку в таблице 1 ниже).
Рекомендуемая разовая доза для взрослых составляет 10–20 мг гидрохлорида налбуфина для пациентов с массой тела 70 кг, то есть 0,1–0,3 мг/кг массы тела, вводимая подкожно, внутримышечно или внутривенно. Разовую дозу можно вводить по необходимости каждые 3–6 часов. Дозировку следует корректировать в зависимости от тяжести боли, физического состояния пациента и с учетом взаимодействия с другими одновременно применяемыми лекарственными средствами. Для пациентов, не переносящих опиоиды, рекомендуемая максимальная разовая доза составляет 20 мг. Максимальная суточная доза составляет 160 мг.
Таблица 1.
| Доза на 1 введение |
Максимальная разовая доза |
Максимальный объём на 1 введение |
Максимальная суточная доза |
Максимальный объём суточной дозы |
| 0,1–0,3 мг/кг |
20 мг |
2 мл* |
160 мг |
16 мл* |
* Относится к лекарственной форме — раствор для инъекций 10 мг/мл.
При применении лекарственного средства Налбуфин в качестве вспомогательного средства для анестезии требуются более высокие дозы, чем для обезболивания. Начальные дозы гидрохлорида налбуфина варьируются от 0,3 до 3 мг/кг внутривенно в течение 10–15 минут, поддерживающие дозы — от 0,25 до 0,5 мг/кг внутривенно по необходимости. Применение гидрохлорида налбуфина может сопровождаться угнетением дыхания, которое можно устранить с помощью антагониста опиоидов — гидрохлорида налоксона.
При обезболивании во время родов препарат следует применять в дозе 20 мг внутримышечно.
С осторожностью назначают лекарственное средство пожилым пациентам, при общем истощении, недостаточной функции дыхания. В таком случае следует начинать применение с минимальных эффективных доз в связи с более частым возникновением побочных реакций.
Титрование и поддержание терапии
Титрование лекарственного средства Налбуфин рекомендуется проводить путем подбора индивидуальной дозы, обеспечивающей адекватный анальгетический эффект и минимальные побочные реакции. Необходимо постоянно контролировать состояние пациентов, получающих гидрохлорид налбуфина, с целью оценки интенсивности боли и относительной частоты побочных реакций, а также с целью мониторинга развития зависимости, злоупотребления или неправильного применения. Важно частое общение между врачом, другими медицинскими работниками, пациентом и лицом, осуществляющим уход, в период изменения потребности в дозе анальгетика, включая начальное титрование.
Если после стабилизации дозы интенсивность боли увеличивается, необходимо определить источник боли, прежде чем увеличивать дозу гидрохлорида налбуфина. Если наблюдаются нежелательные побочные реакции, связанные с опиоидами, следует рассмотреть возможность снижения дозы. Необходимо скорректировать дозировку с целью достижения соответствующего соотношения между лечением боли и побочными эффектами, связанными с опиоидами.
Прекращение применения лекарственного средства Налбуфин
Если пациент, который регулярно применяет гидрохлорид налбуфина и, возможно, имеет физическую зависимость, больше не нуждается в терапии гидрохлоридом налбуфина, рекомендуется постепенно снижать дозу препарата на 25–50 % каждые 2–4 дня, внимательно контролируя состояние пациента на предмет синдрома отмены. При появлении симптомов необходимо сначала увеличить дозу до предыдущего уровня, а затем постепенно снижать её путем увеличения интервала между введениями или путем уменьшения величины дозы, или обоими способами одновременно. Не следует резко прекращать применение лекарственного средства Налбуфин пациентам с физической зависимостью (см. раздел «Особенности применения»).
Дети.
Безопасность и эффективность у педиатрических пациентов (в возрасте до 18 лет) не установлены.
Передозировка.
При передозировке возникают угнетение дыхания, периодическое дыхание Чейна — Стокса; сонливость, дисфория, изменение сознания вплоть до комы; бледность кожи, гипотермия, миоз; снижение артериального давления, сердечно-сосудистая недостаточность; судороги; рабдомиолиз, прогрессирующий до почечной недостаточности.
Острая передозировка при одновременном применении гидрохлорида налбуфина с другими опиоидами или препаратами, угнетающими ЦНС, может проявляться угнетением дыхания, сонливостью, прогрессирующей до ступора или комы, слабостью скелетных мышц, холодной и липкой кожей, сужением зрачков, иногда может наблюдаться отек легких, брадикардия, артериальная гипотензия, частичная или полная обструкция дыхательных путей, нетипичное храпение и летальный исход. В случаях передозировки при гипоксии может наблюдаться выраженный мидриаз.
Лечение.
В случае передозировки приоритетами являются восстановление проходимости дыхательных путей с применением, при необходимости, вспомогательной или контролируемой вентиляции. Возможно применение других поддерживающих мероприятий (включая кислород и вазопрессорные препараты) при лечении циркуляторного шока и отека легких. При остановке сердца или аритмии необходимо применение передовых методов жизнеспасения.
Антагонисты опиоидов — налоксон или налмефен — являются специфическими противоядиями от угнетения дыхания, вызванного передозировкой опиоидов. При клинически значимом угнетении дыхания или кровообращения, вызванных передозировкой гидрохлорида налбуфина, необходимо вводить антагонист опиоидов. Антагонисты опиоидов не следует назначать при отсутствии клинически значимого угнетения дыхания или кровообращения, вызванного передозировкой гидрохлорида налбуфина.
Поскольку ожидается, что продолжительность действия антагониста опиоидов будет меньше, чем продолжительность действия гидрохлорида налбуфина, необходимо тщательно контролировать состояние пациента до полного восстановления дыхания. Если ответ на опиоидный антагонист является субоптимальным или носит кратковременный характер, необходимо вводить дополнительный антагонист в соответствии с инструкцией по применению лекарственного средства.
У человека, физически зависимого от опиоидов, введение рекомендованной обычной дозы антагониста может ускорить развитие острого синдрома отмены. Степень выраженности симптомов отмены будет зависеть от степени физической зависимости и дозы введенного антагониста. Если принято решение о лечении тяжелой дыхательной недостаточности у физически зависимого пациента, введение антагониста следует начинать с осторожностью, путем титрования меньшими, чем обычно, дозами антагониста.
Побочные реакции.
Наиболее частыми побочными реакциями были седация и сонливость.
Реже отмечались следующие реакции: повышенное потоотделение/липкость кожи, тошнота/рвота, головокружение/вертиго, сухость во рту и головная боль.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: повышение или снижение артериального давления, ортостатическая гипотензия, брадикардия, тахикардия, ощущение сердцебиения.
Со стороны органов зрения: нечеткость или нарушение зрения, миоз.
Со стороны желудочно-кишечного тракта: запор, тошнота, рвота, сухость во рту, спазмы в животе, горький привкус во рту, диспепсия.
Со стороны гепатобилиарной системы: нарушения функциональных показателей печени, спазм желчевыводящих путей.
Со стороны иммунной системы: анафилактические/анафилактоидные и другие серьезные реакции гиперчувствительности, которые могут требовать немедленной поддерживающей медицинской помощи. Эти реакции могут включать шок, респираторный дистресс-синдром, остановку дыхания, брадикардию, остановку сердца, гипотензию, отек гортани. Некоторые из этих аллергических реакций могут быть опасными для жизни. Другие сообщения о реакциях аллергического типа включают стридор, бронхоспазм, хрипы, отеки, сыпь, зуд, тошноту, рвоту, повышенное потоотделение, слабость и дрожание.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: угнетение дыхания, одышка, астма.
Со стороны нервной системы: чувство счастья, враждебность, необычные сновидения, слабость, ощущение тяжести, онемение, покалывание, головокружение, головная боль, мышечная ригидность, повышение внутричерепного давления.
Психические нарушения: привыкание к препарату, психомиметические реакции, невротические реакции, сонливость, депрессия, спутанность сознания, дисфория, нарушение речи, изменение настроения, беспокойство, раздражительность (невозможность успокоиться), галлюцинации, эйфория, ощущение нереальности.
Вероятность развития физической и психической зависимости, а также толерантности при длительном лечении такая же, как и при применении других производных морфина.
Установлено, что частота возникновения психотомиметических эффектов, таких как ощущение нереальности, деперсонализация, бред, дисфория и галлюцинации, ниже, чем при применении пентазоцина.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: антидиуретический эффект, спазм мочевыводящих путей.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: снижение либидо или потенции, аменорея или бесплодие.
При применении препарата в акушерской практике — угнетение дыхания у новорожденных, которое может быть продолжительным или с задержкой циркуляции.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: крапивница, зуд.
Общие нарушения и реакции в месте введения препарата: затруднение речи, частое мочеиспускание, помутнение зрения, гиперемия и ощущение жара, локальная боль, отек, покраснение, жжение, приливы, повышенное потоотделение. При применении лекарственного средства в акушерской практике — угнетение дыхания у новорожденных, которое может быть продолжительным или с задержкой циркуляции.
Опыт после регистрации применения
Ниже перечисленные побочные реакции были выявлены при применении гидрохлорида налбуфина после выхода препарата на рынок. Поскольку о них сообщается на добровольной основе и они наблюдаются в популяции неизвестного размера, не всегда возможно достоверно оценить их частоту или установить причинно-следственную связь с применением лекарственного средства.
Боль в животе, гипертермия, угнетение или потеря сознания, сонливость, тремор, беспокойство, отек легких, возбуждение, судороги и реакции в месте введения, такие как боль, отек, покраснение, жжение и ощущение жара. Зарегистрированы летальные случаи от тяжелых аллергических реакций при применении гидрохлорида налбуфина. Сообщалось о смерти плода при применении гидрохлорида налбуфина матерям во время схваток и родов.
Серотониновый синдром
Сообщалось о случаях серотонинового синдрома — потенциально опасного для жизни состояния — при одновременном применении опиоидов и серотонинергических препаратов.
Надпочечниковая недостаточность
Сообщалось о случаях надпочечниковой недостаточности при применении опиоидов, чаще — после применения более 1 месяца.
Сообщения о подозреваемых нежелательных реакциях
Сообщения о подозреваемых нежелательных реакциях после регистрации лекарственного средства имеют большое значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения пользы и риска при применении лекарственного средства. Специалисты в области здравоохранения должны сообщать о любых подозреваемых нежелательных реакциях через государственную систему фармаконадзора.
Срок годности.
3 года.
Условия хранения.
Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °C.
Хранить в недоступном для детей месте.
Несовместимость.
Не следует смешивать в одном шприце с другими инъекционными растворами.
Налбуфин совместим с 0,9 % раствором натрия хлорида, 5 % раствором глюкозы и раствором Хартмана.
Упаковка.
По 1 мл или 2 мл в ампуле; по 5 ампул в блистере, 1 или 2 блистера в пачке.
По 1 мл или 2 мл в ампуле; по 5 или 10 ампул в картонной пачке с картонными перегородками.
Категория отпуска.
По рецепту.
Производитель.
АО «Лубнифарм».
Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.
Украина, 37500, Полтавская обл., г. Лубны, ул. Барвинковая, 16.