Nalbufina

INSTRUKCJA dot. stosowania leku NALBUPHINA (NALBUPHIN)

Skład:

substancja czynna: nalbuphine;

1 ml roztworu zawiera chlorowodorek nalbufiny, przeliczony na bezwodny związek — 10 mg;

substancje pomocnicze: natrium chloridum, natrium cytrycan, kwas cytrynowy monohydrat, woda do wstrzykiwań.

Postać farmaceutyczna. Roztwór do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizykochemiczne: przezroczysty, bezbarwny lub prawie bezbarwny roztwór, praktycznie wolny od cząstek.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki przeciwbólowe. Opioidy. Pochodne morfinanu.

Kod ATC N02AF02.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Chlorowodorek nalbufiny jest agonistą receptorów opioidowych kappa i antagonistą receptorów opioidowych mu. Ponadto chlorowodorek nalbufiny jest silnym środkiem przeciwbólowym. Jego aktywność przeciwbólowa w miligramach jest w zasadzie równoważna morfinie w dawkach do około 30 mg.

Aktywność antagonistyczna chlorowodorku nalbufiny w stosunku do opioidów jest 4 razy niższa niż nalorfiny i 10 razy wyższa niż pentazocyny.

Chlorowodorek nalbufiny może powodować tak samo nasilone zwiotczenie oddechowe jak równoważne dawki przeciwbólowe morfiny. Jednakże chlorowodorek nalbufiny wykazuje efekt platowy, tj. przy zwiększaniu dawki powyżej 30 mg nie występuje dalsze zwiotczenie oddechowe, ale tylko pod warunkiem braku innych leków działających na ośrodkowy układ nerwowy (OUN), wpływających na oddychanie.

Sam w sobie chlorowodorek nalbufiny wykazuje silną aktywność antagonistyczną opioidową w dawkach równych lub mniejszych niż jego dawka przeciwbólowa. W przypadku podania po lub razem z agonistami mu opioidowych środków przeciwbólowych (np. morfina, oksymorfon, fentanil) chlorowodorek nalbufiny może częściowo osłabić lub wyeliminować zwiotczenie oddechowe wywołane przez agonisty mu opioidowe. Chlorowodorek nalbufiny może przyspieszyć abstynencję u pacjentów uzależnionych od opioidów. Chlorowodorek nalbufiny należy stosować z ostrożnością u pacjentów regularnie przyjmujących opioidowe środki przeciwbólowe.

Wpływ na OUN

Chlorowodorek nalbufiny powoduje zwiotczenie oddechowe poprzez bezpośredni wpływ na ośrodki oddechowe w rdzeniu przedłużonym. Zwiotczenie oddechowe oznacza obniżoną wrażliwość ośrodków oddechowych rdzenia przedłużonego na wzrost napięcia dwutlenku węgla oraz na stymulację elektryczną. W przypadku zwiotczenia oddechowego wywołanego chlorowodorkiem nalbufiny może wystąpić efekt platowy. Pomimo przynależności chlorowodorku nalbufiny do grupy agonistów-antagonistów, jego wpływ zwiotczający na oddychanie może być odwracalny po podaniu naloksonu.

Chlorowodorek nalbufiny powoduje miozę nawet w całkowitej ciemności. Źrenice punktowe są objawem przedawkowania opioidów, ale nie są objawem patognomonicznym (np. uszkodzenia pęcherza moczowego pochodzenia hemoragicznego lub niedokrwiennego mogą wywoływać podobne objawy). W przypadku przedawkowania, spowodowanego przez hipoksję, może wystąpić wyraźny midryaza.

Wpływ na przewód pokarmowy i inne mięśnie gładkie

Chlorowodorek nalbufiny powoduje obniżenie motoryki, związane ze zwiększonym napięciem mięśni gładkich w odcinku odżernym żołądka i dwunastnicy. Trawienie pokarmu w jelicie cienkim jest opóźniane, a skurcze perystaltyczne są zmniejszone. Fale perystaltyczne w jelicie grubym są osłabione, a zwiększony ton może prowadzić do skurczu, powodując zaparcia. Inne efekty opioidowe mogą obejmować obniżenie wydzielania żółci i trzustki, skurcz zwieracza Oddiego oraz krótkotrwałe podniesienie stężenia amylazy w surowicy.

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Podczas stosowania chlorowodorku nalbufiny w czasie znieczulenia stwierdza się wyższą częstość występowania bradykardii u pacjentów, którzy nie otrzymali atropiny przed operacją.

Opioidy powodują rozszerzenie naczyń obwodowych, co może prowadzić do hipotensji ortostatycznej lub omdlenia. Objawy uwalniania histaminy i/lub rozszerzenia naczyń obwodowych mogą obejmować swędzenie, zaczerwienienie, zaczerwienienie oczu, nasilone pocenie się i/lub hipotensję ortostatyczną.

Wpływ na układ endokrynny

Opioidy hamują wydzielanie hormonu adrenokortykotropowego (ACTH), kortyzolu i hormonu лютеинизującego (LH). Stymulują również wydzielanie prolaktyny, hormonu wzrostu (STH – hormon wzrostu) oraz wydzielanie trzustki – insuliny i glukagonu.

Długotrwałe stosowanie opioidów może wpływać na układ podwzgórzowo-przysądkowy-gonadalny, prowadząc do niedoboru androgenów, który może objawiać się obniżonym libidem, impotencją, zaburzeniami erekcji, amenoreą lub bezpłodnością. Rola opioidów w klinicznym zespole hipogonadyzmu nie jest znana, ponieważ różne czynniki medyczne, fizyczne, psychiczne i stresy oraz styl życia, które mogą wpływać na poziom hormonów gonadalnych, nie były odpowiednio kontrolowane w dotychczas przeprowadzonych badaniach.

Wpływ na układ odpornościowy

Opioidy wykazują różny wpływ na składniki układu odpornościowego w modelach in vitro i u zwierząt. Znaczenie kliniczne tych wyników jest nieznane. Ogólnie rzecz biorąc, działanie opioidów ma umiarkowany charakter immunosupresyjny.

Zależność „stężenie — skuteczność”

Minimalne skuteczne stężenie przeciwbólowe będzie się znacznie różnić u pacjentów, szczególnie u tych, którzy wcześniej leczono silnymi agonistami opioidowymi. Minimalne skuteczne stężenie przeciwbólowe chlorowodorku nalbufiny u poszczególnych pacjentów może wzrastać w miarę upływu czasu z powodu nasilenia bólu, rozwoju nowego zespołu bólowego i/lub rozwoju tolerancji.

Farmakokinetyka.

Działanie chlorowodorku nalbufiny rozpoczyna się po 2–3 minutach po podaniu dożylnym i w czasie krótszym niż 15 minut po podaniu podskórnie lub domięśniowo. Okres półtrwania chlorowodorku nalbufiny w osoczu wynosi 5 godzin. Czas trwania działania przeciwbólowego w badaniach klinicznych wynosił 3–6 godzin.

Główna droga metabolizmu chlorowodorku nalbufiny nie została ustalona — prawdopodobnie wątrobowa.

Dane kliniczne.

Wskazania.

Do leczenia bólu wystarczająco silnego, wymagającego stosowania analgetyk opioidowych, gdy inne metody leczenia nie są odpowiednie. Lek może być również stosowany jako środek wspomagający w trakcie znieczulenia, do łagodzenia bólu w okresie przed- i pooperacyjnym oraz do znieczulenia podczas skurczów i porodu.

Ostrzeżenie

Z uwagi na ryzyko uzależnienia, nadużywania i nieprawidłowego stosowania opioidów, nawet w zalecanych dawkach, należy stosować hydrochloran nalbufiny wyłącznie u pacjentów, u których alternatywne metody leczenia (np. analgetyki nieopioidowe):

• nie były tolerowane lub nie mogą być tolerowane;
• nie zapewniły adekwatnej analgezji lub nie mogą zapewnić adekwatnej analgezji.

Przeciwwskazania.

Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z:

• niewydolnością oddechową lub wyraźnym przygnębieniem układu nerwowego środkowego (UKŚ), podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, urazem głowy, ostrym zatruciem alkoholem, alkoholowym psychозą, wyraźnymi zaburzeniami funkcji wątroby i nerek;
• ostrą lub ciężką astmą oskrzelową w przypadku braku odpowiedniego nadzoru lub wyposażenia do reanimacji;
• znaną lub podejrzaną niedrożnością jelit, w tym niedrożnością z paraliżem jelit;
• podwyższoną wrażliwością na hydrochloran nalbufiny lub którykolwiek składnik leku.

Nie zaleca się:

• jednoczesnego stosowania leku z czystymi agonistami morfinkowymi;
• stosowania leku bez wcześniejszej odpowiedniej diagnostyki w przypadku zespołu brzusznego chirurgicznego, ponieważ nalbufina może maskować jego objawy.

Szczególne środki ostrożności.

Lek Nalbufina jako dodatek do ogólnego znieczulenia powinien być podawany wyłącznie przez osoby specjalnie wyszkolone w zakresie stosowania środków znieczulających dożylnych i zarządzania skutkami oddychawczymi po zastosowaniu silnych opioidów.

Obowiązkowo muszą być dostępne: nalokson, wyposażenie do reanimacji i intubacji oraz tlen.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Benzodiazepiny i inne leki przygnębiające UKŚ

Jednoczesne stosowanie hydrochloranu nalbufiny z benzodiazepinami lub innymi lekami przygnębiającymi UKŚ (alkohol, środki uspokajające/śpiące, anksjolityki, trankwilityzatory, miorelaksanta, środki znieczulające, leki przeciwdziała psychiczne oraz inne opioidy) zwiększa ryzyko przygnębienia oddechowego, głębokiego usypiania, śpiączki i śmierci. Należy ostrożnie stosować te leki u pacjentów, u których alternatywne metody leczenia nie są odpowiednie. Dawkowanie należy ograniczyć i stosować lek przez jak najkrótszy możliwy czas. Należy dokładnie obserwować pacjentów pod kątem objawów przygnębienia oddechowego i usypiania.

Leki serotonergiczne

Jednoczesne stosowanie opioidów z innymi lekami wpływającymi na serotonergiczną układ przewodnictwa nerwowego, a mianowicie: selektywne inhibitory ponownego wychwytu serotoniny (SSRI), selektywne inhibitory ponownego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI), trójcykliczne antydepresanty (TCA), triptany, antagoniści receptorów 5-HT3 wpływające na układ neuroprzekaźników serotoniny (np. mirtazapin, trazodon, tramadol), niektóre miorelaksanta (cyklobenzapryna, metaksalon) oraz inhibitory monoaminooksydazy (MAO) (stosowane w leczeniu zaburzeń psychicznych, a także inne, takie jak linezolid i dożylne barwniki metylenowe) — może prowadzić do rozwoju zespołu serotoniny.

Jeśli jednoczesne stosowanie takich leków jest uzasadnione, konieczna jest ciągła obserwacja pacjentów, szczególnie na początku terapii, oraz dostosowanie dawki. W przypadku podejrzenia zespołu serotoniny należy przerwać stosowanie hydrochloranu nalbufiny.

Miorelaksanta

Hydrochloran nalbufiny może nasilać blokadę nerwowo-mięśniową wywołaną przez miorelaksanta i zwiększać stopień przygnębienia oddechowego. Należy obserwować pacjentów pod kątem objawów przygnębienia oddechowego i w razie potrzeby zmniejszyć dawkę hydrochloranu nalbufiny i/lub miorelaksanta.

Diuretyki

Opioidy mogą obniżać skuteczność diuretyków, powodując wydzielanie hormonu antydiuretycznego.

Należy obserwować pacjentów pod kątem objawów zmniejszenia diurezy i/lub wpływu na ciśnienie tętnicze oraz w razie potrzeby zwiększyć dawkę diuretyku.

Leki antycholinergiczne

Jednoczesne stosowanie leków antycholinergiczych zwiększa ryzyko zatrzymania moczu i/lub powstania ciężkiego zaparcia, które może prowadzić do paraliżu jelit.

W przypadku jednoczesnego stosowania hydrochloranu nalbufiny z lekami antycholinergicznymi należy obserwować pacjentów pod kątem objawów zatrzymania moczu lub obniżenia motoryki żołądka.

Inhibitory MAO

Interakcja inhibitorów MAO (np. fenelzyna, tranilcypromina, linezolid) z opioidami może objawiać się zarówno zespołem serotoniny, jak i toksycznością opioidową (np. przygnębienie oddechowe, śpiączka).

Nie zaleca się stosowania hydrochloranu nalbufiny u pacjentów przyjmujących inhibitory MAO oraz w ciągu 14 dni po zakończeniu takiego leczenia. W przypadku konieczności pilnego zastosowania opioidów należy dobrać dawkę, stosując częste tytracje małych dawek w celu leczenia bólu, przy jednoczesnej dokładnej obserwacji ciśnienia tętniczego, objawów ze strony UKŚ i oddychania.

Szczególne środki ostrożności.

Zagrożenie życia ze względu na osłabienie oddychania

Podczas stosowania opioidów, w tym zgodnie z odpowiednimi zaleceniami, donoszono o poważnym, zagrożonym dla życia lub śmiertelnym osłabieniu oddychania. Brak leczenia osłabienia oddychania może prowadzić do zatrzymania oddechu i śmierci. Leczenie osłabienia oddychania może obejmować staranne monitorowanie, działania wspierające oraz stosowanie antagonistów opioidów, w zależności od stanu pacjenta. Zatrzymanie dwutlenku węgla (CO2) podczas osłabienia oddychania wywołanego opioidami może nasilić działanie uspokajające opioidów.

Chociaż poważne, zagrożone dla życia lub śmiertelne osłabienie oddychania może wystąpić w dowolnym czasie podczas stosowania chlorowodorku nalbufiny, ryzyko jest największe na początku terapii i po zwiększeniu dawki leku. Pacjentów należy starannie monitorować pod kątem osłabienia oddychania, szczególnie w pierwszych 24–72 godzinach po rozpoczęciu terapii lub po zwiększeniu dawki chlorowodorku nalbufiny.

W celu zmniejszenia ryzyka osłabienia oddychania należy odpowiednio dobrać dawkę chlorowodorku nalbufiny metodą dozowania (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Wyższe dawki chlorowodorku nalbufiny przy przestawianiu pacjentów z innego opioidu mogą prowadzić do śmiertelnego przedawkowania, nawet po podaniu pierwszej dawki.

Opioidy mogą powodować zaburzenia oddychania związane ze snem, w tym centralne apneę senną (CAS) i hipoksemię związaną ze snem. Stosowanie opioidów zwiększa ryzyko CAS zależne od dawki. U pacjentów z CAS należy rozważyć możliwość zmniejszenia dawki opioidów (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Terapia współistniejąca z benzodiazepinami i innymi lekami depresyjnymi OUN

Silny efekt uspokajający, osłabienie oddychania, śpiączka i śmierć mogą wystąpić w wyniku jednoczesnego stosowania chlorowodorku nalbufiny z benzodiazepinami lub innymi lekami depresyjnymi OUN (np. niebenzodiazepinowymi lekami uspokajającymi/przeciwlękowymi, anksjolitykami, lekami uspokajającymi, miorelaksantami, anestetykami, neuroleptykami, innymi opioidami, alkoholem). Taką terapię współistniejącą należy stosować z ostrożnością u pacjentów, dla których nie ma alternatywnych metod leczenia.

Badania obserwacyjne wykazały, że jednoczesne stosowanie opioidowych środków przeciwbólowych z benzodiazepinami zwiększa ryzyko śmierci w porównaniu ze stosowaniem samych opioidowych środków przeciwbólowych. Ze względu na podobne właściwości farmakologiczne przewiduje się podobne ryzyko przy jednoczesnym stosowaniu innych leków depresyjnych OUN z opioidowymi środkami przeciwbólowymi.

W razie potrzeby przepisania benzodiazepin lub innych leków depresyjnych OUN jednocześnie z opioidowym środkiem przeciwbólowym należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy czas. Pacjentom, którzy już otrzymują opioidowy środek przeciwbólowy, należy przepisać niższą dawkę początkową benzodiazepiny lub innego leku depresyjnego OUN niż dawki stosowane bez terapii opioidami, stopniowo dostosowując dawkę zgodnie ze stanem pacjenta. Należy starannie monitorować pacjentów pod kątem objawów i objawów osłabienia oddychania i sedymentacji.

W przypadku jednoczesnego stosowania chlorowodorku nalbufiny z benzodiazepinami lub innymi lekami depresyjnymi OUN (w tym alkoholem i lekami nielegalnymi) należy poinstruować zarówno pacjentów, jak i osoby opiekujące się nimi, o ryzyku osłabienia oddychania i sedymentacji.

Pacjentom nie powinno się zalecać prowadzenia pojazdów lub pracy z mechanizmami, dopóki nie zostaną określone skutki jednoczesnego stosowania benzodiazepin lub innych leków depresyjnych OUN z chlorowodorkiem nalbufiny. Należy przebadać pacjentów pod kątem ryzyka nadużywania substancji psychoaktywnych, w tym opioidów, i ostrzec przed ryzykiem przedawkowania i śmierci związanym ze stosowaniem leków depresyjnych OUN, w tym alkoholu i leków nielegalnych.

Zagrożenie życia ze względu na osłabienie oddychania u pacjentów z przewlekłą chorobą płuc, u osób starszych, chorych na wychudzenie lub osłabionych pacjentów

Stosowanie chlorowodorku nalbufiny pacjentom z ostrym lub ciężkim astmą oskrzelowym w przypadku braku odpowiedniego monitorowania lub wyposażenia do reanimacji jest przeciwwskazane.

Pacjenci z przewlekłą chorobą płuc

Pacjenci z wyraźną przewlekłą obturacyjną chorobą płuc lub sercem płucnym, a także z istotnie obniżonym rezerwą oddechową, hipoksją, hiperkapnią lub wcześniejszym osłabieniem oddychania, mają zwiększone ryzyko osłabienia oddychania, w tym apnei, nawet przy zalecanych dawkach chlorowodorku nalbufiny.

Osoby starsze, chore na wychudzenie lub osłabione pacjenty

Zagrożenie życia ze względu na osłabienie oddychania występuje częściej u osób starszych, chorych na wychudzenie lub osłabionych pacjentów, ponieważ u nich obserwuje się zmiany parametrów farmakokinetycznych lub klirensu w porównaniu z młodszych, zdrowszych pacjentów. Takich pacjentów należy starannie monitorować, szczególnie podczas stosowania chlorowodorku nalbufiny, a także w przypadku jednoczesnego przepisywania leku z innymi lekami depresyjnymi oddychania. Jako alternatywę możliwe jest stosowanie nieopioidowych środków przeciwbólowych.

Niewydolność nadnerczy

Zgłaszano przypadki niewydolności nadnerczy podczas stosowania opioidów, najczęściej przy stosowaniu dłużej niż 1 miesiąc. Niewydolność nadnerczy może objawiać się niespecyficznymi objawami i objawami, w tym nudnościami, wymiotami, anoreksją, zmęczeniem, osłabieniem, zawrotami głowy i niskim ciśnieniem tętniczym. W przypadku podejrzenia niewydolności nadnerczy należy jak najszybciej ustalić rozpoznanie. W przypadku rozpoznanej niewydolności nadnerczy konieczne jest stosowanie fizjologicznych dawek kortykosteroidów. Należy przerwać stosowanie opioidów do odzyskania funkcji nadnerczy. Możliwe jest stosowanie innych opioidów, ponieważ w niektórych przypadkach nie odnotowano nawrotu niewydolności nadnerczy.

Ciężka hipotensja tętnicza

Chlorowodorek nalbufiny może powodować ciężką hipotensję tętniczą, w tym hipotensję ortostatyczną i omdlenia u pacjentów ambulatoryjnych. U pacjentów, u których utrzymanie ciśnienia tętniczego było zaburzone z powodu zmniejszenia objętości krwi lub jednoczesnego podania leków depresyjnych OUN (np. fenotiazyn lub anestetyków), istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkiej hipotensji tętniczej. Należy monitorować pacjentów pod kątem objawów hipotensji tętniczej po rozpoczęciu stosowania i dozowaniu chlorowodorku nalbufiny. U pacjentów z szokiem cyrkulacyjnym chlorowodorek nalbufiny może powodować rozszerzenie naczyń, co sprzyja obniżeniu wyrzutu serca i ciśnienia tętniczego. Należy unikać stosowania chlorowodorku nalbufiny u pacjentów z szokiem cyrkulacyjnym.

Stosowanie u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym, guzami mózgu, urazem głowy lub zaburzeniem świadomości

U pacjentów, którzy mogą być wrażliwi na efekty śródczaszkowe zatrzymania CO2 (np. z objawami podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego lub guzami mózgu), chlorowodorek nalbufiny może obniżać aktywność ośrodka oddechowego; dodatkowo zatrzymanie CO2 może dodatkowo zwiększać ciśnienie śródczaszkowe. Takich pacjentów należy monitorować pod kątem objawów sedymentacji i osłabienia oddychania podczas terapii chlorowodorkiem nalbufiny.

Opioidy mogą również maskować objawy u pacjentów z urazem głowy. Należy unikać stosowania chlorowodorku nalbufiny u pacjentów z zaburzeniem świadomości lub śpiączką.

Stosowanie u pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego

Chlorowodorek nalbufiny jest przeciwwskazany u pacjentów z znaną lub podejrzaną niedrożnością jelit, w tym z niedrożnością jelit paralityczną.

Nie zaleca się stosowania leku bez odpowiedniej diagnostyki w przypadku zespołu brzusznego chirurgicznego, ponieważ Nalbufina może maskować jego objawy.

Podczas stosowania nalbufiny pacjentom, u których planowane jest zabieg chirurgiczny z powodu patologii układu wątrobowo-żółciowego, należy wziąć pod uwagę wysokie ryzyko wystąpienia skurczu mięśnia Oddiego.

Opioidy mogą powodować wzrost stężenia amylazy w surowicy. Należy monitorować pacjentów z zaburzeniami układu wątrobowo-żółciowego, w tym z ostrym zapaleniem trzustki, pod kątem pogorszenia objawów choroby.

Zwiększony ryzyko wystąpienia drgawek u pacjentów z padaczką

Chlorowodorek nalbufiny może zwiększać częstotliwość występowania drgawek u pacjentów z padaczką, a także zwiększać ryzyko wystąpienia drgawek, które mogą wystąpić w innych sytuacjach klinicznych związanych z padaczką. Należy monitorować pacjentów z wywiadem padaczki pod kątem kontroli drgawek podczas stosowania chlorowodorku nalbufiny.

Abstynencja (zespół odstawienia)

Stosowanie chlorowodorku nalbufiny, mieszanego agonisty-antagonisty receptorów opioidowych, u pacjentów otrzymujących agonisty receptorów opioidowych może zmniejszyć działanie przeciwbólowe i/lub przyspieszyć objawy abstynencji. Należy unikać jednoczesnego stosowania chlorowodorku nalbufiny z agonistami receptorów opioidowych.

Przerywanie stosowania chlorowodorku nalbufiny u uzależnionych pacjentów powinno odbywać się poprzez stopniowe zmniejszanie dawki (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Takim pacjentom nie powinno się zalecać nagłego przerywania stosowania chlorowodorku nalbufiny.

Uzależnienie, nadużywanie i nieprawidłowe stosowanie

Chlorowodorek nalbufiny jest syntetycznym środkiem przeciwbólowym, agonistą-antagonistą receptorów opioidowych. Stosowanie chlorowodorku nalbufiny jako opioidu naraża pacjenta na ryzyko uzależnienia, nadużywania i nieprawidłowego stosowania.

Uzależnienie może wystąpić podczas stosowania leku zarówno w zalecanych dawkach, jak i w przypadku nadużywania lub nieprawidłowego stosowania.

U każdego pacjenta należy ocenić ryzyko uzależnienia opioidowego, nadużywania lub nieprawidłowego stosowania. Ryzyko zwiększa się u pacjentów z wywiadem osobistym lub rodzinnym nadużywania substancji psychoaktywnych (w tym nadużywania leków, alkoholu lub uzależnienia) oraz u pacjentów z chorobami psychicznymi (np. ciężka depresja). Istnienie tych ryzyk nie powinno przeszkadzać odpowiedniemu leczeniu bólu u każdego pacjenta.

Opioidy stosowane przez pacjentów uzależnionych od narkotyków mogą być wykorzystywane do celów przestępczych. Należy wziąć pod uwagę te ryzyka przy przepisywaniu chlorowodorku nalbufiny. Aby zmniejszyć te ryzyka, lek należy przepisywać w najniższej dawce.

Zaburzenia funkcji nerek i wątroby

Ponieważ chlorowodorek nalbufiny prawdopodobnie (patrz sekcja „Farmakokinetyka”) metabolizuje się w wątrobie i wydala przez nerki, lek należy stosować z ostrożnością u pacjentów z niewydolnością nerek i wątroby oraz przepisywać w mniejszych dawkach.

Zawał mięśnia sercowego

Podobnie jak wszystkie silne środki przeciwbólowe, chlorowodorek nalbufiny należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego i występowaniem nudności lub wymiotów.

Układ sercowo-naczyniowy

Podczas stosowania chlorowodorku nalbufiny w znieczuleniu obserwowano wysoką częstość występowania bradykardii u pacjentów, którzy nie otrzymali atropiny przed operacją.

Badania laboratoryjne

Chlorowodorek nalbufiny może zakłócać oznaczanie opioidów metodami enzymatycznymi, w zależności od specyficzności/czułości testu. Należy skonsultować się z producentem testu w celu uzyskania odpowiednich informacji.

Ostrzeżenia

Z uwagi na ryzyko uzależnienia, nadużywania i nieprawidłowego stosowania opioidów, nawet w zalecanych dawkach, chlorowodorek nalbufiny należy stosować tylko u pacjentów, u których alternatywne metody leczenia (np. nieopioidowe środki przeciwbólowe):

• nie były tolerowane lub nie mogą być tolerowane;
• nie zapewniły adekwatnej analgezji lub nie mogą zapewnić adekwatnej analgezji.

Pacjenci w wieku starszym

Pacjenci w wieku starszym (65 lat i więcej) mogą mieć zwiększoną wrażliwość na chlorowodorek nalbufiny z powodu częstego obniżenia funkcji wątroby, nerek lub serca, chorób współistniejących lub innej terapii współistniejącej. Należy zachować ostrożność przy doborze dawki. Zazwyczaj stosowanie leku rozpoczyna się od najniższych skutecznych dawek.

Głównym ryzykiem dla pacjentów w wieku starszym stosujących opioidy jest osłabienie oddychania, które występuje w wyniku stosowania dużych dawek początkowych u pacjentów bez tolerancji na opioidy lub podczas podawania opioidów jednocześnie z innymi lekami depresyjnymi oddychania. U pacjentów w wieku starszym stosowanie chlorowodorku nalbufiny należy rozpocząć od najniższej dawki i stopniowo dozować do uzyskania efektu terapeutycznego.

Wiadomo, że chlorowodorek nalbufiny jest znacznie wydawany przez nerki, dlatego ryzyko działań niepożądanych jest wyższe u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek. Ponieważ pacjenci w wieku starszym częściej mają obniżoną funkcję nerek, należy zachować ostrożność przy doborze dawki z obowiązkowym monitorowaniem funkcji nerek.

Kancerogeneza

Badania przeprowadzone na zwierzętach z doustnym podawaniem dawek 200 µg/ml [12-krotnie przekraczających maksymalną zalecaną dawkę dzienną dla człowieka (MDDC)] oraz 200 mg/dobę (6-krotnie wyższych niż MDDC) wykazały brak kancerogenności.

Mutageneza

Chlorowodorek nalbufiny wywołał zwiększoną częstość mutacji w teście na limfomy zwierząt. Lek nie wykazywał aktywności mutagennej w teście Ames z czterema szczepami bakterii, w testach HGPRT (hipoksantyna-guanina-fosforibozylotransferaza) jajników chomika chińskiego lub w teście wymiany chromatyd siostrzanych. Aktywność klastogenną nie obserwowano w teście mikrojądrowym u myszy i analizie cytotoksyczności szpiku kostnego u szczurów.

Nalbufina zawiera: 0,13 mmol (lub 3 mg) sodu w dawce 10 mg leku i 0,26 mmol (lub 6 mg) sodu w dawce 20 mg, czyli jest prawie pozbawiona sodu.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Długotrwałe stosowanie opioidowych środków przeciwbólowych w czasie ciąży może powodować zespół odstawienia u noworodków. Dane dotyczące stosowania chlorowodorku nalbufiny u kobiet w ciąży są niewystarczające, aby określić istnienie ryzyka poważnych wad wrodzonych i poronień.

W badaniach rozrodczych na zwierzętach chlorowodorek nalbufiny obniżał przeżywalność i masę ciała młodych przy podawaniu ciężarnym samicom szczurów w późnych stadiach ciąży i przez cały okres laktacji w dawkach 1,7-krotnie przekraczających MDDC, a także przy podawaniu samicom i samcom szczurów przed parzeniem lub przez cały okres ciąży i laktacji. Nie zaobserwowano żadnych wad rozwojowych u szczurów ani u królików przy podawaniu dawek 6,1 i 3,9-krotnie przekraczających MDDC.

Przewidywane tło ryzyka poważnych wad wrodzonych i poronień u człowieka jest nieznane. Wszystkie ciąże mają tło ryzyka wad wrodzonych, poronień lub innych niekorzystnych skutków. W ogólnej populacji USA przewidywane tło ryzyka głównych wad wrodzonych i poronień przy klinicznie potwierdzonych ciążach wynosi odpowiednio 2–4% i 15–20%.

Niepożądane reakcje u płodu/noworodka

Zgłaszano ciężką bradykardię u płodu podczas stosowania chlorowodorku nalbufiny w czasie porodów. Te efekty można wyeliminować, stosując nalokson. Nie ma doniesień o wystąpieniu bradykardii u płodu w wczesnych stadiach ciąży, ale to ryzyko istnieje. Lek należy stosować w czasie ciąży tylko w razie konieczności, gdy potencjalna korzyść przewyższa ryzyko dla płodu, przy jednoczesnym monitorowaniu stanu płodu w celu wykrycia jakiegokolwiek niekorzystnego wpływu.

Skurcze i porody

Chlorowodorek nalbufiny szybko i znacznie przenika przez łożysko.

Niepożądane skutki u płodu i noworodka, o których donoszono po podaniu chlorowodorku nalbufiny matce w czasie porodów, obejmują wystąpienie bradykardii u płodu, osłabienie oddychania przy urodzeniu, apneę, sinicę i hipotensję. Niektóre z tych zjawisk były zagrożone dla życia. Podanie naloksonu matce w czasie porodów w niektórych przypadkach eliminowało te efekty. Zgłaszano wystąpienie ciężkiej i długotrwałej bradykardii u płodu. Obserwowano trwałe uszkodzenie neurologiczne związane z bradykardią u płodu. Zgłaszano również sinusoidalny rytm serca u płodu związany ze stosowaniem chlorowodorku nalbufiny. Chlorowodorek nalbufiny należy stosować w czasie skurczów i porodów tylko w razie konieczności i tylko wtedy, gdy potencjalna korzyść przewyższa ryzyko dla dziecka. W przypadku stosowania chlorowodorku nalbufiny należy monitorować noworodków pod kątem osłabienia oddychania, apnei, bradykardii i arytmii.

Opioidy przenikają przez łożysko i mogą powodować osłabienie oddychania oraz efekty psychofizjologiczne u noworodków. W celu wyeliminowania wywołanego opioidem osłabienia oddychania u noworodka konieczne jest stosowanie antagonisty opioidowego naloksonu. W przypadku istnienia innych alternatywnych metod przeciwbólu nie zaleca się stosowania chlorowodorku nalbufiny kobietom w ciąży w czasie lub bezpośrednio przed porodami. Opioidowe środki przeciwbólowe, w tym chlorowodorek nalbufiny, mogą wydłużać porody, ponieważ pod ich wpływem tymczasowo zmniejsza się siła, czas trwania i częstotliwość skurczów macicy. Jednak ten efekt nie jest spójny i może być kompensowany zwiększeniem szybkości rozszerzania się szyjki macicy, co prowadzi do skrócenia czasu porodów. Należy monitorować noworodki narażone na działanie opioidowych środków przeciwbólowych w czasie porodów pod kątem objawów nadmiernego działania uspokajającego i osłabienia oddychania.

Okres karmienia piersią

Nalbufina przenika do mleka matki; opisano kilka przypadków hipotensji i zatrzymania oddechu u niemowląt po podaniu przez matki pochodnych morfiny w dawkach przekraczających dawki terapeutyczne.

W związku z tym karmienie piersią jest przeciwwskazane w przypadku długotrwałego stosowania tego leku.

W ramach stosowania leku w praktyce położniczej karmienie piersią jest możliwe.

Plodność

W badaniach na zwierzętach nie zaobserwowano żadnych niekorzystnych efektów ze strony męskiej i żeńskiej płodności.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów lub innych mechanizmów.

Nie zaleca się stosowania Nalbufiny w warunkach ambulatoryjnych ze względu na ryzyko wystąpienia senności w ciągu dnia.

Chlorowodorek nalbufiny może pogarszać zdolności umysłowe lub fizyczne niezbędne do potencjalnie niebezpiecznej działalności, takiej jak prowadzenie samochodu lub zarządzanie niebezpiecznymi mechanizmami. Zaleca się powstrzymanie się od prowadzenia samochodu i niebezpiecznych mechanizmów przy zwiększonej wrażliwości na chlorowodorek nalbufiny i braku adekwatnej reakcji na lek.

Należy monitorować pacjentów do pełnego odzyskania ich stanu po zastosowaniu chlorowodorku nalbufiny, które może wpływać na prowadzenie samochodu lub pracę z innymi potencjalnie niebezpiecznymi mechanizmami.

Sposób stosowania i dawki

Nalbufina stosuje się do podania dożylnego, domięśniowego i podskórnego.

Dawkowanie dla każdego pacjenta powinno być indywidualne, z uwzględnieniem nasilenia zespołu bólowego, odpowiedzi pacjenta na lek, wcześniejszego doświadczenia z leczeniem przeciwbólowym oraz czynników ryzyka uzależnienia, nadużywania i nieprawidłowego stosowania.

Należy dokładnie obserwować pacjentów pod kątem wystąpienia depresji oddychania, szczególnie w pierwszych 24–72 godzinach po rozpoczęciu terapii oraz po zwiększeniu dawki leku, i odpowiednio dostosowywać dawkowanie.

Dawkowanie

Dawkowanie zależy od masy ciała pacjenta.

Należy zachować ostrożność, aby uniknąć błędów dawkowania wynikających z pomylenia miligramów (mg) z mililitrami (ml) — może to prowadzić do przypadkowego przedawkowania (patrz dawkowanie w tabeli 1 poniżej).

Zalecana dawka pojedyncza dla dorosłych wynosi 10–20 mg hydrochloroku Nalbufiny dla pacjentów o masie ciała 70 kg, tj. 0,1–0,3 mg/kg masy ciała, podawana podskórnie, domięśniowo lub dożylnie. Dawka pojedyncza może być podawana w razie potrzeby co 3–6 godzin. Dawkowanie powinno być dostosowane w zależności od nasilenia bólu, stanu fizycznego pacjenta oraz z uwzględnieniem oddziaływania z innymi jednocześnie stosowanymi lekami. Dla pacjentów niestosujących się zalecana maksymalna dawka pojedyncza wynosi 20 mg. Maksymalna dawka dobowa wynosi 160 mg.

Tabela 1.

* Dotyczy postaci leku — roztwór do wstrzykiwań 10 mg/ml.

W przypadku stosowania leku Nalbufina jako środka wspomagającego w znieczuleniu, dawki muszą być wyższe niż w leczeniu bólu. Początkowe dawki wodorochlorku nalbufiny wahają się od 0,3 do 3 mg/kg dożylnie w ciągu 10–15 minut, dawki utrzymaniowe — od 0,25 do 0,5 mg/kg dożylnie w razie potrzeby. Stosowanie wodorochlorku nalbufiny może wiązać się z depresją oddychania, którą można wyeliminować za pomocą antagonisty opioidowego — wodorochlorku naloksonu.

W leczeniu bólu podczas porodu lek należy stosować w dawce 20 mg wstrzykiwanie domięśniowe.

Lek należy stosować ostrożnie u pacjentów w podeszłym wieku, u których występuje wyczerpanie organizmu lub niedostateczna funkcja oddychania. W takich przypadkach należy rozpocząć leczenie od najniższych dawek skutecznych ze względu na częstsze występowanie działań niepożądanych.

Dozowanie i utrzymanie terapii

Zaleca się dozowanie leku Nalbufina poprzez dobór indywidualnej dawki, zapewniającej odpowiedni efekt przeciwbólowy przy jednoczesnym minimalizowaniu działań niepożądanych. Konieczna jest ciągła kontrola stanu pacjentów otrzymujących wodorochlorku nalbufiny w celu oceny nasilenia bólu i względnej częstości działań niepożądanych, a także w celu monitorowania rozwoju uzależnienia, nadużywania lub nieprawidłowego stosowania. Ważna jest częsta komunikacja między lekarzem, innymi pracownikami medycznymi, pacjentem i osobą opiekującą się nim, szczególnie w okresie zmiany zapotrzebowania na dawkę środka przeciwbólowego, w tym w okresie wstępnego dozowania.

Jeśli po ustabilizowaniu dawki nasilenie bólu wzrasta, należy określić źródło bólu przed zwiększeniem dawki wodorochlorku nalbufiny. Jeśli występują niekorzystne działania niepożądane związane z opioidami, należy rozważyć możliwość zmniejszenia dawki. Należy dostosować dawkowanie w celu uzyskania odpowiedniego stosunku między leczeniem bólu a działaniami niepożądanymi związanymi z opioidami.

Przerywanie stosowania leku Nalbufina

Jeśli pacjent, który regularnie stosuje wodorochlorku nalbufiny i może mieć uzależnienie fizyczne, nie wymaga już terapii wodorochlorkiem nalbufiny, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki o 25–50 % co 2–4 dni, przy jednoczesnej dokładnej kontroli stanu pacjenta pod kątem wystąpienia zespołu odstawienia. W przypadku pojawienia się objawów należy najpierw zwiększyć dawkę do poprzedniego poziomu, a następnie stopniowo ją zmniejszać poprzez wydłużanie odstępu między dawkami lub zmniejszanie dawki, lub poprzez oba te sposoby. Nie należy nagle przerywać stosowania leku Nalbufina u pacjentów z uzależnieniem fizycznym (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Dzieci.

Bezpieczeństwo i skuteczność u pacjentów pediatrycznych (do 18 roku życia) nie zostały ustalone.

Nadmierna dawka.

W przypadku przedawkowania występuje depresja oddychania, okresowe oddychanie typu Cheyne’a-Stoksa; senność, dysforia, zaburzenia świadomości aż do śpiączki; blade zabarwienie skóry, hipotermia, mioza; obniżenie ciśnienia tętniczego, niewydolność sercowo-naczyniowa; drgawki; rozwój rabdomiolizy prowadzącej do niewydolności nerek.

Ostra przedawkowanie przy jednoczesnym stosowaniu wodorochlorku nalbufiny z innymi opioidami lub lekami depresyjnymi ośrodkowego układu nerwowego może objawiać się depresją oddychania, sennością postępującą do stuporu lub śpiączki, osłabieniem mięśni szkieletowych, zimną i lepką skórą, zwężeniem źrenic, czasem może wystąpić obrzęk płuc, bradykardia, hipotensja tętnicza, częściowe lub całkowite obturacje dróg oddechowych, nietypowe chrapanie oraz śmierć. W przypadkach przedawkowania przy hipoksji może występować wyraźna midriaza.

Leczenie.

W przypadku przedawkowania priorytetem jest przywrócenie drożności dróg oddechowych z zastosowaniem, w razie potrzeby, wentylacji wspomaganej lub kontrolowanej. Można stosować inne środki wspomagające (w tym tlen i leki wazopresyjne) w leczeniu szoku krążeniowego i obrzęku płuc. W przypadku zatrzymania serca lub arytmii konieczne jest zastosowanie zaawansowanych metod utrzymania życia.

Antagoniści opioidów, nalokson lub nalmefen, są specyficznymi przeciwdziałami depresji oddychania wywołanej przedawkowaniem opioidów. W przypadku klinicznie istotnej depresji oddychania lub krążenia wywołanej przedawkowaniem wodorochlorku nalbufiny należy podać antagonistę opioidowego. Antagonistów opioidowych nie należy podawać w przypadku braku klinicznie istotnej depresji oddychania lub krążenia wywołanej przedawkowaniem wodorochlorku nalbufiny.

Ponieważ oczekuje się, że czas działania antagonistów opioidów będzie krótszy niż czas działania wodorochlorku nalbufiny, konieczna jest dokładna kontrola stanu pacjenta aż do pełnego przywrócenia oddychania. Jeśli odpowiedź na antagonistę opioidowego jest suboptymalna lub ma charakter krótkotrwały, należy podawać dodatkowe dawki antagonisty zgodnie z instrukcją stosowania leku.

U osoby uzależnionej fizycznie od opioidów podanie zalecanej standardowej dawki antagonisty może przyspieszyć ostry zespół odstawienia. Stopień nasilenia objawów odstawienia będzie zależał od stopnia uzależnienia fizycznego i dawki podanego antagonisty. Jeśli podjęto decyzję o leczeniu ciężkiej niewydolności oddechowej u pacjenta uzależnionego fizycznie, podawanie antagonisty należy rozpocząć ostrożnie, stosując dawki mniejsze niż zwykle, w sposób dozowania.

Działania niepożądane.

Najczęstsze działania niepożądane to osłabienie i senność.

Rzadziej występują: nadmierne pocenie się/lepkosć skóry, nudności/wymioty, zawroty głowy/obrzęczenie, suchość w ustach i ból głowy.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: podwyższenie lub obniżenie ciśnienia tętniczego, hipotensja ortostatyczna, bradykardia, tachykardia, uczucie przyspieszonego serca.

Ze strony narządu wzroku: nieostre widzenie lub zaburzenia widzenia, mioza.

Ze strony przewodu pokarmowego: zaparcia, nudności, wymioty, suchość w ustach, bóle brzucha, gorzki smak w ustach, dyspepsja.

Ze strony układu wątrobowo-żółciowego: zaburzenia wskaźników czynności wątroby, skurcz dróg żółciowych.

Ze strony układu odpornościowego: reakcje anafilaktyczne/anafilakto-idowe oraz inne poważne reakcje nadwrażliwości, które mogą wymagać natychmiastowego leczenia wspomagającego. Mogą one obejmować szok, zespół ostrej niewydolności oddechowej, zatrzymanie oddechu, bradykardię, zatrzymanie serca, hipotensję, obrzęk krtani. Niektóre z tych reakcji alergicznych mogą stanowić zagrożenie dla życia. Inne zgłoszone reakcje alergiczne obejmują strydor, skurcz oskrzeli, świsty, obrzęki, wysypkę, swędzenie, nudności, wymioty, nadmierne pocenie się, osłabienie i drżenie.

Ze strony układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: osłabienie oddychania, duszność, astma.

Ze strony układu nerwowego: uczucie szczęścia, wrogość, nietypowe sny, osłabienie, uczucie ciężkości, mrowienie, drętwienie, zawroty głowy, ból głowy, sztywność mięśniowa, podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe.

Zaburzenia psychiczne: uzależnienie od leku, reakcje psychomimetyczne, reakcje nerwicowe, senność, depresja, dezorientacja, dysforia, zaburzenia mowy, zmiana nastroju, niepokój, pobudzenie (niepokój), halucynacje, euforia, uczucie nierealności.

Ryzyko wystąpienia uzależnienia fizycznego i psychicznego oraz tolerancji podczas długotrwałego leczenia jest takie samo jak przy stosowaniu innych pochodnych morfiny.

Stwierdzono, że częstość występowania efektów psychotomimetycznych, takich jak uczucie nierealności, depersonalizacja, majaczenie, dysforia i halucynacje, jest mniejsza niż przy pentazocynie.

Ze strony nerek i dróg moczowych: działanie antydiuretyczne, skurcz dróg moczowych.

Ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: obniżenie libidum lub potencji, amenorhea lub bezpłodność.

Podczas stosowania leku w praktyce położniczej – osłabienie oddychania u noworodków, które może być długotrwałe lub z opóźnioną cyrkulacją.

Ze strony skóry i tkanki podskórnej: pokrzywka, swędzenie.

Zaburzenia ogólne i reakcje w miejscu podania: trudności w mówieniu, częste oddawanie moczu, zamglenie widzenia, zaczerwienienie i uczucie gorąca, ból lokalny, obrzęk, zaczerwienienie, pieczenie, napływy, nadmierne pocenie się. Podczas stosowania leku w praktyce położniczej – osłabienie oddychania u noworodków, które może być długotrwałe lub z opóźnioną cyrkulacją.

Doświadczenie po rejestracji

Poniższe działania niepożądane zostały zaobserwowane podczas stosowania chlorku nalbufiny po wprowadzeniu leku na rynek. Ponieważ o tych reakcjach zgłaszano dobrowolnie i występują one w populacji nieznanego rozmiaru, nie zawsze możliwe jest wiarygodne oszacowanie ich częstości ani ustalenie związku przyczynowo-skutkowego z wpływem leku.

Ból brzucha, hipertermia, osłabienie lub utrata przytomności, senność, drżenie, niepokój, obrzęk płuc, pobudzenie, drgawki oraz reakcje w miejscu podania, takie jak ból, obrzęk, zaczerwienienie, pieczenie i uczucie gorąca. Zanotowano przypadki śmiertelne spowodowane ciężkimi reakcjami alergicznymi po podaniu chlorku nalbufiny. Zgłaszano śmierć płodu po podaniu chlorku nalbufiny matkom podczas porodu.

Zespół serotonergiczny

Zgłaszano przypadki zespołu serotonergicznego, stanu potencjalnie zagrażającego życiu, przy jednoczesnym stosowaniu opioidów z lekami serotonergicznymi.

Niewydolność nadnerczy

Zgłaszano przypadki niewydolności nadnerczy po stosowaniu opioidów, najczęściej po zastosowaniu dłużej niż 1 miesiąc.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych po rejestracji leku ma duże znaczenie. Umożliwia to monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w stosowaniu leku. Osoby pracujące w ochronie zdrowia powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane poprzez krajowy system farmakologii.

Okres ważności.

3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Niezgodność.

Nie należy mieszać w jednej strzykawce z innymi roztworami do wstrzykiwań.

Nalbufina jest zgodna z 0,9 % roztworem chlorku sodu, 5 % roztworem glukozy i roztworem Hartmana.

Opakowanie.

Po 1 ml lub 2 ml w ampułce; po 5 ampułek w blisterze, 1 lub 2 blistry w opakowaniu.

Po 1 ml lub 2 ml w ampułce; po 5 lub 10 ampułek w kartonie z przegródkami z tektury.

Kategoria wydania.

Na receptę.

Producent.

AT „Lubnifarm”.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Ukraina, 37500, obwód połtawski, miasto Lubny, ul. Barwinkowa 16.