Наклофен

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства Наклофен (Naklofen)

Состав:

действующее вещество: диклофенак;

3 мл раствора (1 ампула) содержат диклофенака натрия – 75 мг;

вспомогательные вещества: спирт бензиловый, пропиленгликоль, натрия метабисульфит (Е 223), натрия гидроксид, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачный раствор от бесцветного до слегка желтого цвета, практически без механических примесей.

Фармакотерапевтическая группа. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Диклофенак. Код АТХ М01А В05.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Наклофен — нестероидный препарат с выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием. Он является ингибитором простагландинсинтетазы (циклооксигеназы). Диклофенак натрия in vitro в концентрациях, эквивалентных достигаемым у человека, не подавляет биосинтез протеогликанов в хрящевой ткани. При одновременном применении с опиоидами для купирования послеоперационной боли Наклофен существенно снижает потребность в опиоидах.

При ревматических заболеваниях противовоспалительное и обезболивающее действие препарата обеспечивает клинический эффект, характеризующийся выраженным уменьшением признаков и симптомов: боли в покое и при движении, утренней скованности, отека суставов и улучшением их функции. При посттравматических и послеоперационных состояниях с наличием воспаления Наклофен также облегчает боль и отеки.

Фармакокинетика.

Абсорбция

После введения 75 мг диклофенака внутримышечно абсорбция начинается немедленно, а средняя максимальная концентрация в плазме крови, составляющая приблизительно 2,558±0,968 мкг/мл (2,5 мкг/мл ≡ 8 мкмоль/л), достигается примерно через 20 минут. Объем абсорбции линейно пропорционален величине дозы.

При внутривенном введении 75 мг диклофенака в виде инфузии в течение 2 часов средняя максимальная концентрация в плазме крови составляет приблизительно 1,875±0,436 мкг/мл (1,9 мкг/мл ≡ 5,9 мкмоль/л). Более короткая продолжительность инфузии приводит к более высокой максимальной концентрации в плазме, тогда как более длительные инфузии приводят к достижению плато концентрации, пропорционального скорости инфузии, через 3–4 часа. В отличие от данных при пероральном применении, при использовании препарата в виде суппозиториев или внутримышечном введении концентрация в плазме крови быстро снижается сразу после достижения максимальных уровней.

Биодоступность

Площадь под кривой концентрации (AUC) после внутримышечного или внутривенного введения приблизительно в два раза выше, чем после перорального или ректального применения, поскольку эти пути введения позволяют избежать метаболизма при первом прохождении через печень.

Распределение

99,7 % диклофенака связывается с белками, главным образом с альбумином (99,4 %).

Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где максимальная концентрация достигается через 2–4 часа после достижения пикового уровня в плазме крови. Ожидаемый период полувыведения из синовиальной жидкости составляет от 3 до 6 часов. Через 2 часа после достижения пиковой концентрации в плазме концентрация диклофенака в синовиальной жидкости превышает его уровень в плазме и остается выше в течение 12 часов.

Диклофенак был обнаружен в низкой концентрации (100 нг/мл) в грудном молоке у одной кормящей женщины. Предполагаемое количество препарата, проникающего в организм новорожденного с грудным молоком, эквивалентно 0,03 мг/кг/сут.

Метаболизм

Биотрансформация диклофенака происходит частично путем глюкуронидации интактной молекулы, но главным образом — путем однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов, большинство из которых превращаются в глюкуронидные конъюгаты. Два из этих фенольных метаболитов являются биологически активными, однако их активность выражена значительно слабее, чем у диклофенака.

Выведение

Общий системный клиренс диклофенака в плазме крови составляет 263±56 мл/мин (среднее значение ± SD). Терминальный период полувыведения в плазме крови составляет 1–2 часа. Четыре метаболита, включая два активных, также имеют короткий период полувыведения из плазмы — 1–3 часа. Около 60 % введенной дозы выводится с мочой в виде глюкуронидного конъюгата интактной молекулы и в виде метаболитов, большинство из которых также превращаются в глюкуронидные конъюгаты. Менее 1 % выводится в неизмененном виде. Остаток дозы элиминируется в виде метаболитов с желчью в кале.

Специальные группы пациентов

Пациенты пожилого возраста

Не наблюдалось различий в абсорбции, метаболизме или экскреции препарата в зависимости от возраста пациента, за исключением того, что у пяти пожилых пациентов 15-минутная внутривенная инфузия привела к концентрации в плазме, превышающей на 50 % таковую у молодых здоровых добровольцев.

Пациенты с нарушением функции почек

У пациентов с нарушением функции почек при соблюдении режима обычного дозирования не следует ожидать накопления неизмененной активного вещества, исходя из кинетики препарата после однократного применения. При клиренсе креатинина менее 10 мл/мин уровни гидроксиметаболитов в плазме крови примерно в 4 раза выше, чем у здоровых добровольцев. Однако метаболиты окончательно выводятся с желчью.

Пациенты с заболеваниями печени

У пациентов с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени кинетика и метаболизм диклофенака аналогичны таковым у пациентов без заболеваний печени.

Клинические характеристики.

Показания.

Препарат при внутримышечном введении предназначен для лечения:

• воспалительных и дегенеративных форм ревматизма, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилоартрита, остеоартрита, спондилоартрита, болевого синдрома позвоночника, внесуставного ревматизма;
• острых приступов подагры;
• почечной и желчной колики;
• боли и отека после травм и операций;
• тяжелых приступов мигрени.

Препарат при введении в виде внутривенных инфузий предназначен для лечения или профилактики послеоперационной боли.

Противопоказания.

• Известная гиперчувствительность к действующему веществу, натрия метабисульфиту или к любым другим компонентам препарата.
• Кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта в анамнезе, связанная с предыдущим лечением нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС).
• Активная форма язвенной болезни/кровотечения или рецидивирующая язва/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода подтвержденной язвы или кровотечения).
• Печеночная недостаточность.
• Почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 15 мл/мин/1,73 м²).
• Хроническая сердечная недостаточность (NYHA II–IV).
• III триместр беременности.
• Как и другие НПВС, диклофенак противопоказан пациентам, у которых применение ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты или других НПВС провоцирует приступы бронхиальной астмы, ангионевротического отека, крапивницы или острого ринита/носовых полипов, либо симптомов, схожих с аллергией.
• Воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона или язвенный колит).
• Острая язва желудка или кишечника; желудочно-кишечное кровотечение или перфорация.
• Высокий риск развития послеоперационных кровотечений, нарушения свертываемости крови, нарушения гемостаза, гематологические нарушения или цереброваскулярные кровотечения.
• Лечение периоперационной боли при аортокоронарном шунтировании (или использовании аппарата искусственного кровообращения).
• Ишемическая болезнь сердца у пациентов с стенокардией, перенесенным инфарктом миокарда.
• Цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или имевших эпизоды транзиторных ишемических атак.
• Заболевания периферических артерий.

В данной лекарственной форме препарат противопоказан детям.

Только в отношении внутривенного применения.

• Одновременное применение НПВС или антикоагулянта (включая низкие дозы гепарина).
• Наличие в анамнезе геморрагического диатеза, подтвержденное или подозреваемое цереброваскулярное кровотечение в анамнезе.
• Операции, связанные с высоким риском кровотечения.
• Бронхиальная астма в анамнезе.
• Умеренные или тяжелые нарушения функции почек (креатинин сыворотки крови > 160 мкмоль/л).
• Гиповолемия или обезвоживание по любой причине.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Ниже приведены взаимодействия, наблюдавшиеся при применении препарата Наклофен, раствора для инъекций, и/или других лекарственных форм диклофенака.

Литий: при одновременном применении диклофенак может повысить концентрации лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровней лития в сыворотке крови.

Дигоксин: при одновременном применении диклофенак может повысить концентрации дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровней дигоксина в сыворотке крови.

Диуретики и антигипертензивные средства: как и другие НПВС, совместное применение диклофенака с диуретиками или антигипертензивными средствами (например, бета-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)) может привести к снижению их антигипертензивного эффекта вследствие ингибирования синтеза сосудорасширяющих простагландинов. Таким образом, такую комбинацию следует применять с осторожностью, а пациенты, особенно пожилого возраста, должны находиться под тщательным наблюдением по артериальному давлению. Пациенты должны получать адекватную гидратацию, рекомендуется также мониторинг функции почек в начале сопутствующей терапии и регулярно после нее, особенно при применении диуретиков и ингибиторов АПФ из-за увеличения риска нефротоксичности (см. раздел «Особенности применения»).

Препараты, которые, как известно, вызывают гиперкалиемию. Совместное лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с повышением уровня калия в сыворотке крови, поэтому мониторинг состояния пациентов следует проводить чаще.

Другие НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), и кортикостероиды. Одновременное введение диклофенака и других системных НПВС или кортикостероидов может повысить риск желудочно-кишечного кровотечения или язв. Следует избегать одновременного применения двух или более НПВС.

Антикоагулянты и антитромботические средства. Рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку совместное введение может повысить риск кровотечения. Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, имеются отдельные данные о повышении риска кровотечения у пациентов, одновременно получающих диклофенак и антикоагулянты.

Поэтому рекомендован тщательный контроль за пациентами, одновременно применяющими диклофенак и антикоагулянты, и, при необходимости, коррекция дозировки антикоагулянтов. Как и другие НПВС, диклофенак в высоких дозах может временно подавлять агрегацию тромбоцитов.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Совместное введение системных НПВС и СИОЗС может повысить риск кровотечения в желудочно-кишечном тракте.

Антидиабетические препараты. Клинические исследования показали, что диклофенак можно применять вместе с пероральными антидиабетическими средствами без влияния на их клиническое действие. Однако известны отдельные случаи как гипогликемического, так и гипергликемического эффекта, требующие изменения дозировки антидиабетических средств во время лечения диклофенаком. Такие состояния требуют мониторинга уровня глюкозы в крови, что является мерой предосторожности при сопутствующей терапии.

Также имеются отдельные сообщения о случаях метаболического ацидоза при одновременном применении с диклофенаком, особенно у пациентов с уже существующими нарушениями функции почек.

Колестирамин и колестипол. Эти препараты могут вызвать задержку или снижение всасывания диклофенака. Таким образом, рекомендуется назначать диклофенак не менее чем за 1 час до или через 4–6 часов после применения колестирамина/колестипола.

Метотрексат. Диклофенак может подавлять клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровня метотрексата. Следует соблюдать осторожность при назначении НПВС, включая диклофенак, менее чем за 24 часа до применения метотрексата, поскольку в таких случаях может повышаться концентрация метотрексата в крови и усиливаться его токсическое действие. Зарегистрированы случаи серьезной токсичности, когда метотрексат и НПВС, включая диклофенак, применялись с интервалом менее 24 часов. Это взаимодействие опосредовано накоплением метотрексата в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПВС.

Циклоспорин. Диклофенак, как и другие НПВС, может усиливать нефротоксичность циклоспорина за счет влияния на почечные простагландины. В связи с этим диклофенак следует применять в более низких дозах, чем пациентам, не принимающим циклоспорин.

Такролимус. При применении НПВС с такролимусом возможен повышенный риск нефротоксичности, что может быть опосредовано через антипростагландиновые эффекты НПВС в почках и ингибитор кальциневрина; в связи с этим диклофенак следует применять в более низких дозах, чем пациентам, не принимающим такролимус.

Антибактериальные хинолоны. Имеются отдельные данные о судорогах, которые могут быть результатом совместного применения хинолонов и НПВС. Это может наблюдаться у пациентов как с наличием, так и без эпилепсии или судорог в анамнезе. Таким образом, следует проявлять осторожность при рассмотрении применения хинолонов пациентам, уже получающим НПВС.

Фенитоин. При одновременном применении фенитоина с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым повышением экспозиции фенитоина.

Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВС может усилить сердечную недостаточность, уменьшить СКФ и повысить уровни гликозидов в плазме крови.

Мифепристон. НПВС не следует применять в течение 8–12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВС могут ослабить его эффект.

Мощные ингибиторы CYP2C9. Рекомендуется осторожность при совместном назначении диклофенака с мощными ингибиторами CYP2C9 (например, вориконазолом), что может привести к значительному увеличению максимальной концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака вследствие подавления его метаболизма.

Пробенецид. Лекарственные средства, содержащие пробенецид, могут задерживать выведение диклофенака.

Индукторы CYP2C9. Необходима осторожность при совместном назначении диклофенака с индукторами CYP2C9 (например, рифампицином). Это может привести к значительному увеличению концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Особенности применения.

Общие

Нежелательные эффекты можно минимизировать путем применения минимальной эффективной дозы в течение наименьшего возможного срока, необходимого для контроля (облегчения) симптомов (см. раздел «Способ применения и дозы» и риски со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы ниже).

Следует избегать применения препарата Наклофен с системными НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, из-за отсутствия какой-либо синергической пользы и возможного развития дополнительных побочных эффектов (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Следует соблюдать осторожность при назначении диклофенака пациентам в возрасте от 65 лет. В частности, пожилым пациентам с ослабленным здоровьем и пациентам с низким показателем массы тела рекомендуется применять минимальные эффективные дозы.

Применение НПВП, включая диклофенак, может быть связано с повышенным риском желудочно-кишечных анастоматических кровотечений. Рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность при назначении диклофенака после желудочно-кишечных операций.

Влияние НПВП на почки включает задержку жидкости с отеками и/или артериальной гипертензией. Поэтому диклофенак следует применять с осторожностью у пациентов с нарушениями функции сердца и другими состояниями, способствующими задержке жидкости. Также следует соблюдать осторожность у пациентов, получающих сопутствующие диуретики или ингибиторы АПФ, а также у пациентов, склонных к повышенному риску развития гиповолемии.

В редких случаях, как и при применении других НПВП, могут наблюдаться аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции, даже при отсутствии предшествующего воздействия диклофенака. Реакции гиперчувствительности также могут прогрессировать до синдрома Коуниса — тяжелой аллергической реакции, которая может привести к инфаркту миокарда. Симптомы таких реакций могут включать боль в груди, возникающую в сочетании с аллергической реакцией на диклофенак.

Благодаря своим фармакодинамическим свойствам диклофенак, как и другие НПВП, может маскировать признаки и симптомы инфекции.

Реакции в месте инъекции

Необходимо строго соблюдать инструкции по внутримышечной инъекции, чтобы избежать нежелательных реакций в месте инъекции, которые могут привести к мышечной слабости, параличу мышц, гипестезии, эмболии кожи (синдром Николау) и некрозу в месте инъекции.

Сообщалось о случаях возникновения реакций в месте инъекции после внутримышечного введения диклофенака, включая некроз в месте инъекции и медикаментозную эмболию кожи, также известную как синдром Николау (особенно после непреднамеренного подкожного введения). Для внутримышечного введения диклофенака следует использовать соответствующую иглу и технику инъекции.

Влияние на пищеварительную систему

При применении НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (рвота кровью, мелена), образования язв или перфораций, которые могут быть летальными и возникают в любое время в процессе лечения, с наличием или без предупреждающих симптомов или серьезных желудочно-кишечных явлений в анамнезе. Эти явления обычно имеют более тяжелые последствия у пожилых пациентов. Если у пациентов, принимающих диклофенак, наблюдаются признаки желудочно-кишечного кровотечения или образования язв, применение препарата необходимо прекратить.

Как и при применении всех НПВП, включая диклофенак, необходим тщательный медицинский контроль; особую осторожность следует проявлять при назначении диклофенака пациентам с симптомами, указывающими на нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, или с наличием язвы желудка или кишечника, кровотечения или перфорации в анамнезе (см. раздел «Побочные реакции»). Риск возникновения желудочно-кишечных кровотечений, образования язв или перфораций увеличивается с повышением доз НПВП, включая диклофенак, а также у пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложненной кровотечением или перфорацией.

Пожилые пациенты имеют повышенную частоту нежелательных реакций при применении НПВП, особенно таких как желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными.

Чтобы уменьшить риск токсического влияния на пищеварительную систему у пациентов с язвой в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у пожилых пациентов, лечение следует начинать и поддерживать на минимальных эффективных дозах.

Для таких пациентов, а также пациентов, которым требуется сопутствующее применение лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК), или других лекарственных средств, которые, вероятно, повышают риск нежелательного действия на пищеварительную систему, следует рассмотреть вопрос о комбинированной терапии с применением защитных лекарственных средств (например, ингибиторов протонной помпы или мизопростола).

Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечении в желудочно-кишечном тракте).

Осторожность также необходима для пациентов, получающих сопутствующие препараты, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например, варфарин), антиагреганты (например, АСК) или СИОЗС (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Тщательное медицинское наблюдение и особую осторожность следует проявлять при назначении диклофенака пациентам с язвенным колитом или болезнью Крона, поскольку их состояние может ухудшиться.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты

Пациентам с наличием в анамнезе артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточности умеренной степени тяжести необходим соответствующий мониторинг и консультации, поскольку при применении НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сут) и в течение длительного времени, может быть связано с незначительным увеличением риска развития артериальных тромботических событий (например, инфаркта миокарда или инсульта). Необходимо периодически пересматривать потребность пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответ на терапию, особенно если продолжительность терапии превышает 4 недели.

Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска сердечно-сосудистых явлений (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки. Поскольку сердечно-сосудистые риски диклофенака могут возрастать с увеличением дозы и продолжительности лечения, его следует применять как можно короче и в минимальной эффективной дозе. Необходимо периодически пересматривать потребность пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответ на терапию. С осторожностью применять пациентам в возрасте от 65 лет.

Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, стабильной ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярной болезнью назначать диклофенак не рекомендуется; при необходимости применения возможно только после тщательной оценки соотношения риска и пользы и только в дозах до 100 мг в сутки. Подобную оценку следует провести перед началом длительного лечения пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых явлений (например, артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом и курением).

Пациентов следует проинформировать о необходимости контроля появления симптомов серьезных артериальных тромбоэмболических явлений (боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи), которые могут возникнуть без предупреждения. При возникновении такого явления пациенты должны немедленно обратиться к врачу.

Влияние на гематологические показатели

При длительном применении диклофенака, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг полного анализа крови.

Как и другие НПВП, Наклофен может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за пациентами с нарушениями гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.

Влияние на печень

Необходим тщательный медицинский контроль, если диклофенак необходимо назначать пациентам с нарушениями функции печени, поскольку их состояние может ухудшиться.

При применении НПВП, включая диклофенак, уровень одного или нескольких печеночных ферментов может повышаться. При длительном лечении в качестве профилактической меры следует назначать регулярное наблюдение за функцией печени.

Если нарушения функции печени сохраняются или ухудшаются, если клинические признаки или симптомы могут быть связаны с прогрессирующими заболеваниями печени или если наблюдаются другие проявления (например, эозинофилия, сыпь), применение диклофенака следует прекратить.

Помимо повышения уровня печеночных ферментов, были редкие сообщения о тяжелых реакциях со стороны печени, включая желтуху и фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, которые в отдельных случаях приводили к летальным исходам.

У пациентов, которым применяют диклофенак, течение заболеваний, таких как гепатиты, может проходить без продромальных симптомов.

Осторожность необходима, если диклофенак следует применять пациентам с печеночной порфирией, из-за возможного провоцирования приступа.

Влияние на почки

Благодаря важной роли простагландинов в поддержании почечного кровотока длительное лечение высокими дозами НПВП, включая диклофенак, часто приводит к отекам и артериальной гипертензии.

Поскольку при лечении НПВП, включая диклофенак, сообщали о задержке жидкости и отеках, особое внимание следует уделить пациентам с нарушениями функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, пожилым пациентам, пациентам, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, существенно влияющими на функцию почек, и пациентам с существенным снижением объема внеклеточной жидкости по любой причине, например до или после серьезного хирургического вмешательства (см. раздел «Побочные реакции»). В таких случаях в качестве профилактической меры рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии обычно приводит к возврату к состоянию, предшествовавшему лечению.

Заболевания кожи и подкожной клетчатки

При применении диклофенака очень редко сообщали о серьезных реакциях со стороны кожи (некоторые из них были летальными), включая экссудативный дерматит, синдром Стивенса–Джонсона, токсический эпидермальный некролиз и генерализованный буллезный фиксированный медикаментозный дерматоз (см. раздел «Побочные реакции»). По-видимому, наивысший риск развития этих реакций наблюдается в начале курса терапии, в большинстве случаев — в течение первого месяца лечения.

Применение диклофенака необходимо прекратить при первом появлении кожных высыпаний, поражений слизистых оболочек или любых других признаков повышенной чувствительности.

Системная красная волчанка (СКВ) и смешанные заболевания соединительной ткани

У пациентов с СКВ и смешанными заболеваниями соединительной ткани может наблюдаться повышенный риск развития асептического менингита.

Астма в анамнезе

У пациентов с астмой, сезонным аллергическим ринитом, отеком слизистой оболочки носа (назальные полипы), хроническими обструктивными заболеваниями легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими, подобными риниту симптомами) чаще, чем у других, возникают реакции на НПВП, схожие с обострением астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), отек Квинке или крапивница. В связи с этим таким пациентам рекомендованы специальные предупредительные меры (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается пациентов с аллергическими реакциями на другие вещества, проявляющимися кожными реакциями, зудом или крапивницей.

Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВП могут спровоцировать развитие бронхоспазма у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, или у пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе.

Особые предупреждения относительно неактивных ингредиентов

Бензиловый спирт: не применять недоношенным детям и новорожденным. Может вызывать токсические и аллергические реакции у младенцев и детей в возрасте до 3 лет.

Метабисульфиты: могут вызывать аллергические реакции, включая анафилактические симптомы и бронхоспазм у чувствительных лиц, особенно у тех, кто имеет в анамнезе астму и аллергию.

Натрий: содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия/дозу, то есть практически свободен от натрия.

Применение в период беременности или лактации.

Беременность

При отсутствии абсолютной необходимости не следует применять диклофенак женщинам, планирующим беременность, или в I и II триместре беременности. Начиная с 20-й недели беременности, применение диклофенака может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Эта патология может возникнуть вскоре после начала лечения и обычно является обратимой после прекращения лечения. Кроме того, были сообщения о сужении артериального протока после лечения во II триместре, которое в большинстве случаев исчезало после прекращения лечения. Таким образом, в I и II триместрах беременности диклофенак можно назначать только тогда, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, и только в минимальной эффективной дозе; продолжительность лечения должна быть настолько короткой, насколько это возможно.

Может быть целесообразным дородовой мониторинг олигогидрамниона и сужения артериального протока после действия диклофенака в течение нескольких дней, начиная с 20-й недели беременности. При выявлении олигогидрамниона или сужения артериального протока применение диклофенака следует прекратить.

Ингибирование синтеза простагландинов может негативно сказаться на беременности и/или развитии эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и/или риске развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков увеличился с менее чем 1 % до приблизительно 1,5 %.

Не исключено, что риск увеличивается с дозой и продолжительностью лечения. У животных было показано, что введение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационной потери и летальности эмбриона/плода.

Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, была зарегистрирована повышенная частота различных пороков развития, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы.

Во III триместре беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут влиять на плод следующим образом:

• сердечно-легочная токсичность (преждевременное сужение/закрытие артериального протока и легочная гипертензия);
• нарушение функции почек, которое может прогрессировать до почечной недостаточности с олигогидрамнионом (см. выше);

Влияние в конце беременности на мать и новорожденного:

• возможное удлинение времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может наблюдаться даже при очень низких дозах;
• подавление сокращений матки, что приводит к задержке или удлинению родов.

Таким образом, Наклофен противопоказан в III триместре беременности.

Период лактации

Как и другие НПВП, диклофенак в незначительной степени проникает в грудное молоко. В связи с этим диклофенак не следует применять женщинам в период лактации, чтобы избежать нежелательного влияния на младенца.

Фертильность

Как и другие НПВП, диклофенак может негативно влиять на женскую фертильность, поэтому не рекомендуется назначать препарат женщинам, планирующим беременность. Женщинам, имеющим проблемы с зачатием или проходящим обследование на бесплодие, следует рассмотреть возможность отмены диклофенака.

На основании данных исследований у животных нельзя исключить нарушение репродуктивной функции у самцов. Значимость этих данных для человека не установлена.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Пациентам, у которых во время терапии препаратом Наклофен возникают нарушения зрения, головокружение, вертиго, сонливость, нарушения со стороны центральной нервной системы, вялость или утомление, не следует управлять автотранспортом или другими механизмами.

Способ применения и дозы.

Препарат следует применять в наименьших эффективных дозах в течение кратчайшего возможного периода времени с учетом целей лечения каждого конкретного пациента.

Препарат Наклофен, раствор для инъекций, не применять более 2 дней; при необходимости лечение можно продолжить препаратом Наклофен в другой лекарственной форме (таблетки или суппозитории).

Внутримышечная инъекция

Для предотвращения повреждения нервной или других тканей в месте внутримышечной инъекции необходимо соблюдать следующие правила.

Доза обычно составляет 75 мг (1 ампула) в сутки, которую следует вводить путем глубокой инъекции в верхний наружный квадрант большой ягодичной мышцы. В тяжелых случаях (например, при коликах) суточную дозу можно увеличить до двух инъекций по 75 мг с интервалом в несколько часов (по 1 инъекции в каждую ягодицу). В качестве альтернативы 75 мг раствору для инъекций можно комбинировать с другими лекарственными формами препарата Наклофен (например, таблетками или суппозиториями) до максимальной суммарной суточной дозы 150 мг диклофенака.

При приступе мигрени клинический опыт ограничен случаями первоначального применения 1 ампулы 75 мг, дозу следует вводить при возможности сразу же после применения суппозиториев по 100 мг в тот же день (при необходимости). Общая суточная доза не должна превышать 175 мг в первый день.

Нет доступных данных о применении препарата Наклофен для лечения приступов мигрени более чем 1 день.

Внутривенные инфузии

Непосредственно перед началом внутривенной инфузии Наклофен следует развести в 100–500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Оба раствора необходимо буферизовать раствором бикарбоната натрия (0,5 мл 8,4 % раствора или 1 мл 4,2 %). Использовать можно только прозрачные растворы.

Наклофен, раствор для инъекций, не следует вводить в виде внутривенной болюсной инъекции.

Рекомендованы два альтернативных режима дозирования препарата Наклофен, раствора для инъекций:

• для лечения умеренной и тяжелой послеоперационной боли необходимо вводить раствор по 75 мг непрерывно в течение 30 минут до 2 часов; при необходимости лечение можно повторить через 4–6 часов, но доза не должна превышать 150 мг в сутки;
• для профилактики послеоперационной боли через 15 минут – 1 час после хирургического вмешательства следует ввести нагрузочную дозу 25–50 мг, после чего необходимо применять непрерывную инфузию примерно 5 мг/час до максимальной суточной дозы 150 мг.

Пациенты пожилого возраста

Хотя у пациентов пожилого возраста фармакокинетика диклофенака не ухудшается до клинически значимой степени, НПВП следует применять с особой осторожностью у таких пациентов, которые, как правило, более склонны к развитию нежелательных реакций. В частности, для ослабленных пациентов пожилого возраста или пациентов с низким показателем массы тела рекомендуется применять наименьшие эффективные дозы и проводить обследование пациентов на предмет желудочно-кишечных кровотечений при лечении НПВП (см. раздел «Особенности применения»).

Рекомендуемая максимальная суточная доза препарата Наклофен составляет 150 мг.

Наличие сердечно-сосудистых заболеваний или значимых факторов риска

Диклофенак противопоказан пациентам с установленной хронической сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, заболеванием периферических артерий и/или нарушением мозгового кровообращения (см. раздел «Противопоказания»).

Пациентам с хронической сердечной недостаточностью или значимыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний диклофенак следует назначать только после тщательной клинической оценки. Поскольку сердечно-сосудистые риски диклофенака могут возрастать с увеличением дозы и продолжительности лечения, его следует применять в течение максимально короткого периода и в наименьшей эффективной дозе (см. раздел «Особенности применения»).

Нарушение функции почек

Диклофенак противопоказан пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (СКФ <15 мл/мин/1,73 м²) (см. раздел «Противопоказания»).

Специальных исследований с участием пациентов с нарушением функции печени не проводили, поэтому дать рекомендации по коррекции дозы невозможно. Диклофенак следует применять с осторожностью у пациентов с легкими и умеренными нарушениями функции почек (см. раздел «Особенности применения»).

Нарушение функции печени

Применение диклофенака противопоказано пациентам с печеночной недостаточностью (см. раздел «Противопоказания»).

Специальных исследований с участием пациентов с нарушением функции печени не проводили, поэтому дать рекомендации по коррекции дозы невозможно. Диклофенак следует применять с осторожностью у пациентов с легкими и умеренными нарушениями функции печени (см. раздел «Особенности применения»).

Не рекомендуется смешивать препарат с другими лекарственными средствами в одном шприце.

Дети.

Наклофен в форме раствора для инъекций противопоказан для применения у детей.

Передозировка.

Симптомы. Типичной клинической картины, характерной для передозировки диклофенака, не существует. Передозировка может вызвать такие симптомы, как головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастральной области, желудочно-кишечное кровотечение, диарея, головокружение, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, шум в ушах, потеря сознания или судороги. При тяжелом отравлении возможна острая почечная недостаточность и поражение печени.

Лечение. Лечение симптоматическое. Следует назначать поддерживающие мероприятия и симптоматическое лечение при таких осложнениях, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, расстройства желудочно-кишечного тракта и угнетение дыхания.

Маловероятно, что такие специфические мероприятия, как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, будут эффективны для выведения НПВП, включая диклофенак, из организма из-за значительной степени связывания с белками и интенсивного метаболизма.

В течение 1 часа после приема потенциально токсического количества препарата внутрь следует рассмотреть возможность применения активированного угля. Кроме того, у взрослых следует рассмотреть возможность промывания желудка в течение 1 часа после приема потенциально токсического количества препарата. При частых или продолжительных судорогах необходимо внутривенно ввести диазепам. В зависимости от клинического состояния пациента могут быть показаны и другие мероприятия.

Побочные реакции.

Побочные эффекты, которые могут возникнуть при применении диклофенака, классифицированы по следующим группам в зависимости от их частоты: очень часто > 1/10; часто > 1/100, < 1/10; нечасто > 1/1000, < 1/100; редко > 1/10 000, < 1/1000; очень редко < 1/10 000; частота неизвестна (невозможно оценить по имеющимся данным).

Нижеуказанные нежелательные эффекты включают те, которые связаны как с краткосрочным, так и с длительным применением.

Со стороны крови и лимфатической системы:

• очень редко: тромбоцитопения, лейкопения, анемия (включая гемолитическую и апластическую анемии), агранулоцитоз.

Со стороны иммунной системы:

• редко: повышенная чувствительность, анафилактические и анафилактоидные реакции (включая артериальную гипотензию и шок);
• очень редко: ангионевротический отек (включая отек лица).

Психические расстройства:

• очень редко: дезориентация, депрессия, бессонница, ночные кошмары, раздражительность и другие психические расстройства.

Со стороны нервной системы:

• часто: головная боль, головокружение;
• редко: сонливость, утомление;
• очень редко: парестезия, нарушение памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, нарушение вкуса, нарушение мозгового кровообращения;
• частота неизвестна: спутанность сознания, галлюцинации, нарушение чувствительности, общее недомогание.

Со стороны органов зрения:

• очень редко: нарушение зрения, помутнение зрения, диплопия;
• частота неизвестна: неврит зрительного нерва.

Со стороны органов слуха и лабиринта:

• часто: вертиго;
• очень редко: шум в ушах, нарушение слуха.

Со стороны сердца:

• нечасто*: ощущение сердцебиения, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда.

*частота отражает данные длительного лечения высокими дозами (150 мг/сут).

• частота неизвестна: синдром Коуниса.

Со стороны сосудов:

• часто: артериальная гипертензия;
• очень редко: артериальная гипотензия, васкулит.

Респираторные, торакальные и медиастинальные нарушения:

• редко: астма (включая диспноэ);
• очень редко: пневмонит.

Со стороны пищеварительной системы:

• часто: тошнота, рвота, диарея, диспепсия, боли в животе, метеоризм, анорексия;
• редко: гастрит, желудочно-кишечные кровотечения, рвота с примесью крови, геморрагическая диарея, мелена, язва желудка или кишечника с кровотечением или без него, желудочно-кишечный стеноз или перфорация (иногда с летальным исходом, особенно у пожилых пациентов), которые могут привести к перитониту;
• очень редко: колит (включая геморрагический колит и обострение язвенного колита или болезни Крона), запор, стоматит, глоссит, нарушения со стороны пищевода, мембранные стриктуры кишечника, панкреатит;
• частота неизвестна: ишемический колит.

Гепатобилиарные нарушения:

• часто: повышение уровня трансаминаз;
• редко: гепатит, желтуха, нарушение функции печени;
• очень редко: молниеносный гепатит, гепатонекроз, печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожных тканей:

• часто: сыпь;
• редко: крапивница;
• очень редко: буллезная сыпь, экзема, эритема, мультиформная эритема, синдром Стивенса–Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), экссудативный дерматит, выпадение волос, реакция фоточувствительности, пурпура, в т.ч. аллергическая, пурпура Шенлейна–Геноха, зуд;
• частота неизвестна: фиксированная лекарственная сыпь, генерализованная буллезная фиксированная лекарственная сыпь.

Со стороны почек и мочевыводящих путей:

• часто: задержка жидкости и отеки;
• очень редко: острая почечная недостаточность, гематурия, протеинурия, нефротический синдром, тубулоинтерстициальный нефрит, папиллярный некроз почки.

Общие нарушения и состояние места введения препарата:

• часто: реакция в месте инъекции, боль, уплотнение;
• редко: отек, некроз в месте инъекции;
• очень редко: абсцесс в месте инъекции;
• частота неизвестна: медикаментозная эмболия кожи (синдром Никулау).

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез:

• очень редко: импотенция.

Клинические исследования и эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске тромботических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт), связанном с применением диклофенака, особенно при высоких терапевтических дозах (150 мг в сутки) и длительном применении.

Нарушения зрения

Такие нарушения зрения, как нарушение зрения, ухудшение зрения и диплопия, являются эффектами класса НПВП и, как правило, обратимы после отмены препарата. Наиболее вероятным механизмом нарушений зрения является ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которые, нарушая регуляцию ретинального кровотока, способствуют развитию визуальных нарушений. При возникновении таких симптомов во время лечения диклофенаком необходимо провести офтальмологическое обследование для исключения других возможных причин.

При возникновении тяжелых нежелательных реакций лечение следует прекратить.

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях.

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет большое значение. Это позволяет осуществлять мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

Срок годности. 5 лет.

Условия хранения. Хранить при температуре не выше 25 °C в оригинальной упаковке для защиты от воздействия света. Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость. Не рекомендуется смешивать препарат с другими лекарственными средствами в одном шприце.

Упаковка.

По 3 мл в ампуле; по 5 ампул в блистере; по 1 блистеру в картонной коробке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

КРКА, д.д., Ново место / KRKA, d.d., Novo mesto.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Шмар’ешка цеста 6, 8501 Ново место, Словения / Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia.