Naklofen

INSTRUCCIONES para uso médico del medicamento Naklofen (Naklofen)

Composición:

Principio activo: diclofenaco;

3 ml de solución (1 ampolla) contienen diclofenaco sódico – 75 mg;

Sustancias auxiliares: alcohol bencílico, propilenglicol, metabisulfito de sodio (E 223), hidróxido de sodio, agua para preparaciones inyectables.

Forma farmacéutica. Solución inyectable.

Propiedades físico-químicas principales: solución transparente, incolora o ligeramente amarilla, prácticamente sin impurezas mecánicas.

Grupo farmacoterapéutico. Medicamentos antiinflamatorios no esteroides y antirreumáticos. Diclofenaco. Código ATC M01A B05.

Propiedades farmacológicas

Farmacodinamia

Naclofen es un medicamento no esteroideo con marcadas propiedades analgésicas/antiinflamatorias. Es un inhibidor de la prostaglandina sintetasa (ciclooxigenasa). El diclofenaco sódico in vitro, en concentraciones equivalentes a las alcanzadas en humanos, no inhibe la biosíntesis de proteoglicanos en el cartílago. Cuando el medicamento se administra simultáneamente con opioides para aliviar el dolor posoperatorio, Naclofen reduce significativamente la necesidad de opioides.

En las enfermedades reumáticas, las propiedades antiinflamatorias y analgésicas del medicamento producen una respuesta clínica caracterizada por una reducción marcada de los signos y síntomas: dolor en reposo y durante el movimiento, rigidez matutina, hinchazón articular y mejoría de la función articular. En estados posttraumáticos y posoperatorios con presencia de inflamación, Naclofen también alivia el dolor y la hinchazón.

Farmacocinética

Absorción

Tras la administración de 75 mg de diclofenaco mediante inyección intramuscular, la absorción comienza inmediatamente y la concentración máxima media en plasma, de aproximadamente 2,558±0,968 µg/ml (2,5 µg/ml ≡ 8 micromoles/l), se alcanza aproximadamente a los 20 minutos. El volumen de absorción es directamente proporcional a la dosis administrada.

Cuando se administran 75 mg de diclofenaco mediante infusión intravenosa durante 2 horas, la concentración máxima media en plasma es de aproximadamente 1,875±0,436 µg/ml (1,9 µg/ml ≡ 5,9 micromoles/l). Un tiempo de infusión más corto conduce a una concentración máxima más elevada en plasma, mientras que infusiones más prolongadas producen una meseta de concentración proporcional a la tasa de infusión tras 3-4 horas. A diferencia de los resultados correspondientes a la administración oral, cuando el medicamento se administra como supositorios o por vía intramuscular, la concentración en plasma disminuye rápidamente inmediatamente después de alcanzar los niveles máximos.

Disponibilidad biológica

El área bajo la curva de concentración (AUC) tras administración intramuscular o intravenosa es aproximadamente el doble que tras administración oral o rectal, ya que estas vías permiten evitar el metabolismo de primer paso hepático.

Distribución

El 99,7 % del diclofenaco se une a proteínas, principalmente a la albúmina (99,4 %).

El diclofenaco alcanza el líquido sinovial, donde la concentración máxima se alcanza entre 2 y 4 horas después de alcanzar el valor pico en plasma. El período de semivida esperado en el líquido sinovial es de entre 3 y 6 horas. Dos horas después de alcanzar el nivel pico en plasma, la concentración de diclofenaco en el líquido sinovial supera a la del plasma y permanece más elevada durante un período de hasta 12 horas.

Se ha detectado diclofenaco en concentraciones bajas (100 ng/ml) en la leche materna de una mujer lactante. La cantidad prevista del fármaco que pasa al organismo del lactante a través de la leche materna equivale a 0,03 mg/kg/día.

Metabolismo

La biotransformación del diclofenaco ocurre parcialmente mediante glucuronidación de la molécula intacta, pero principalmente mediante hidroxilación sencilla y múltiple y metoxilación, lo que conduce a la formación de varios metabolitos fenólicos, la mayoría de los cuales se convierten en conjugados de glucurónido. Dos de estos metabolitos fenólicos son biológicamente activos, aunque su actividad es considerablemente menor que la del diclofenaco.

Eliminación

La depuración sistémica total del diclofenaco en plasma es de 263±56 ml/min (valor medio ± DE). El período terminal de semivida en plasma es de 1-2 horas. Cuatro metabolitos, incluidos dos activos, también tienen un período corto de semivida en plasma de 1-3 horas. Aproximadamente el 60 % de la dosis administrada se excreta por orina en forma de conjugado de glucurónido de la molécula intacta y como metabolitos, la mayoría de los cuales también se transforman en conjugados de glucurónido. Menos del 1 % se excreta en forma de sustancia inalterada. El resto de la dosis se elimina en forma de metabolitos a través de la bilis en las heces.

Grupos especiales de pacientes

Pacientes de edad avanzada

No se han observado diferencias en la absorción, metabolismo o excreción del fármaco en función de la edad del paciente, excepto que en cinco pacientes de edad avanzada, una infusión intravenosa de 15 minutos produjo una concentración en plasma un 50 % mayor que la observada en voluntarios jóvenes sanos.

Pacientes con alteración de la función renal

En pacientes con alteración de la función renal, según la cinética del fármaco tras una administración única, no se espera acumulación de la sustancia activa inalterada cuando se sigue el régimen habitual de dosificación. Cuando el aclaramiento de creatinina es inferior a 10 ml/min, los niveles de metabolitos hidroxilados en plasma son aproximadamente cuatro veces más altos que en voluntarios sanos. Sin embargo, los metabolitos se eliminan finalmente a través de la bilis.

Pacientes con enfermedad hepática

En pacientes con hepatitis crónica o cirrosis hepática compensada, la cinética y el metabolismo del diclofenaco son similares a los de pacientes sin enfermedad hepática.

Características clínicas.

Indicaciones.

El medicamento está indicado por vía intramuscular para el tratamiento de:

• formas inflamatorias y degenerativas del reumatismo, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, osteoartritis, espondiloartrosis, síndrome doloroso vertebral, reumatismo no articular;
• ataques agudos de gota;
• cólico renal y biliar;
• dolor e hinchazón tras traumatismos y cirugías;
• crisis graves de migraña.

El medicamento está indicado por infusión intravenosa para el tratamiento o profilaxis del dolor postoperatorio.

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad conocida al principio activo, al metabisulfito sódico o a cualquier otro componente del medicamento.
• Hemorragia o perforación del tracto gastrointestinal en la historia clínica relacionada con el tratamiento previo con antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
• Úlcera activa/hemorragia o úlcera recurrente/hemorragia en la historia clínica (dos o más episodios separados de úlcera o hemorragia confirmados).
• Insuficiencia hepática.
• Insuficiencia renal (velocidad de filtración glomerular [VFG] < 15 ml/min/1,73 m²).
• Insuficiencia cardíaca congestiva (NYHA II-IV).
• Tercer trimestre del embarazo.
• Como otros AINE, el diclofenaco está contraindicado en pacientes en quienes el uso de ibuprofeno, ácido acetilsalicílico u otros AINE provoca ataques de asma bronquial, edema angioneurótico, urticaria o rinitis aguda/pólipos nasales, o síntomas similares a alergia.
• Enfermedades inflamatorias intestinales (por ejemplo, enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa).
• Úlcera aguda gástrica o intestinal; hemorragia gastrointestinales o perforación.
• Alto riesgo de hemorragia postoperatoria, alteraciones de la coagulación, trastornos de la hemostasia, alteraciones hematopoyéticas o hemorragias cerebrovasculares.
• Tratamiento del dolor perioperatorio en derivación aortocoronaria (o uso de circulación extracorpórea).
• Enfermedad coronaria isquémica en pacientes con angina de pecho o infarto de miocardio previo.
• Enfermedades cerebrovasculares en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular o episodios de ataques isquémicos transitorios.
• Enfermedad arterial periférica.

En esta forma farmacéutica, el medicamento está contraindicado en niños.

Solo para uso intravenoso.

• Administración concomitante de AINE o anticoagulantes (incluyendo heparina en bajas dosis).
• Presencia de diatesis hemorrágica en la historia clínica, hemorragia cerebrovascular confirmada o sospechada en la historia clínica.
• Cirugías asociadas con alto riesgo de hemorragia.
• Asma bronquial en la historia clínica.
• Disfunción renal moderada o grave (creatinina sérica > 160 µmol/l).
• Hipovolemia o deshidratación por cualquier causa.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.

A continuación se describen las interacciones observadas con el uso del medicamento Naclofen, solución inyectable, y/o otras formas farmacéuticas de diclofenaco.

Litio: en caso de administración concomitante, el diclofenaco puede aumentar las concentraciones de litio en plasma. Se recomienda el monitoreo de los niveles séricos de litio.

Digoxina: en caso de administración concomitante, el diclofenaco puede aumentar las concentraciones de digoxina en plasma. Se recomienda el monitoreo de los niveles séricos de digoxina.

Diuréticos y antihipertensivos: como otros AINE, la administración concomitante de diclofenaco con diuréticos o antihipertensivos (por ejemplo, betabloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [ECA]) puede reducir su efecto antihipertensivo debido a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras. Por lo tanto, esta combinación debe usarse con precaución, y los pacientes, especialmente ancianos, deben estar bajo estricta vigilancia de la presión arterial. Los pacientes deben recibir adecuada hidratación, y se recomienda también el monitoreo de la función renal al inicio y regularmente durante la terapia concomitante, especialmente con diuréticos e inhibidores de la ECA debido al aumento del riesgo de nefrotoxicidad (ver sección «Precauciones de uso»).

Medicamentos que se sabe provocan hiperkalemia. El tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim puede asociarse con un aumento de los niveles séricos de potasio, por lo que el monitoreo del paciente debe realizarse con mayor frecuencia.

Otros AINE, incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), y corticosteroides. La administración concomitante de diclofenaco con otros AINE sistémicos o corticosteroides puede aumentar el riesgo de hemorragia o úlcera gastrointestinal. Debe evitarse la administración concomitante de dos o más AINE.

Anticoagulantes y agentes antitrombóticos. Se recomienda precaución, ya que la administración concomitante puede aumentar el riesgo de hemorragia. Aunque estudios clínicos no demuestran un efecto del diclofenaco sobre la actividad de los anticoagulantes, hay datos aislados de aumento del riesgo de hemorragia en pacientes que reciben diclofenaco y anticoagulantes simultáneamente.

Por lo tanto, se recomienda una vigilancia cuidadosa de los pacientes que reciben diclofenaco y anticoagulantes concomitantemente, y, si es necesario, ajuste de la dosis del anticoagulante. Como otros AINE, el diclofenaco en dosis altas puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). La administración concomitante de AINE sistémicos y ISRS puede aumentar el riesgo de hemorragia gastrointestinal.

Medicamentos antidiabéticos. Estudios clínicos han demostrado que el diclofenaco puede administrarse junto con antidiabéticos orales sin afectar su eficacia clínica. Sin embargo, se han reportado casos aislados tanto de efectos hipoglucémicos como hiperglucémicos que requieren ajuste de la dosis de los antidiabéticos durante el tratamiento con diclofenaco. Estos estados requieren monitoreo del nivel de glucosa en sangre, como medida precautoria durante la terapia concomitante.

Además, existen informes aislados de casos de acidosis metabólica con administración concomitante de diclofenaco, especialmente en pacientes con alteraciones preexistentes de la función renal.

Colestipol y colestiramina. Estos medicamentos pueden causar retraso o disminución de la absorción de diclofenaco. Por lo tanto, se recomienda administrar diclofenaco al menos 1 hora antes o 4–6 horas después de la administración de colestipol/colestiramina.

Metotrexato. El diclofenaco puede inhibir la depuración del metotrexato en los túbulos renales, lo que conduce a un aumento de los niveles de metotrexato. Se debe tener precaución al administrar AINE, incluyendo diclofenaco, menos de 24 horas antes de la administración de metotrexato, ya que en tales casos puede aumentar la concentración de metotrexato en sangre y potenciarse su efecto tóxico. Se han registrado casos de toxicidad grave cuando metotrexato y AINE, incluyendo diclofenaco, se administraron con un intervalo inferior a 24 horas. Esta interacción está mediada por la acumulación de metotrexato debido a la alteración de la excreción renal en presencia de AINE.

Ciclosporina. El diclofenaco, como otros AINE, puede aumentar la nefrotoxicidad de la ciclosporina por su efecto sobre las prostaglandinas renales. Por lo tanto, el diclofenaco debe administrarse en dosis más bajas que en pacientes que no toman ciclosporina.

Tacrolimus. La administración conjunta de AINE con tacrolimus puede aumentar el riesgo de nefrotoxicidad, posiblemente mediado por los efectos anti-prostaglandínicos renales de los AINE y el inhibidor de calcineurina. Por lo tanto, el diclofenaco debe administrarse en dosis más bajas que en pacientes que no toman tacrolimus.

Quinolonas antibacterianas. Existen datos aislados sobre convulsiones que podrían ser resultado de la administración concomitante de quinolonas y AINE. Esto puede ocurrir en pacientes con o sin antecedentes de epilepsia o convulsiones. Por lo tanto, debe tenerse precaución al considerar el uso de quinolonas en pacientes que ya reciben AINE.

Fenitoína. Al administrar fenitoína junto con diclofenaco, se recomienda monitorear la concentración plasmática de fenitoína debido al aumento esperado de la exposición a fenitoína.

Glucósidos cardíacos. La administración concomitante de glucósidos cardíacos y AINE puede agravar la insuficiencia cardíaca, reducir la VFG y aumentar los niveles de glucósidos en plasma.

Mifepristona. Los AINE no deben usarse dentro de los 8–12 días posteriores a la administración de mifepristona, ya que los AINE pueden reducir su efecto.

Inhibidores potentes de CYP2C9. Se recomienda precaución al administrar conjuntamente diclofenaco con inhibidores potentes de CYP2C9 (por ejemplo, voriconazol), lo que puede provocar un aumento significativo de la concentración máxima en plasma y la exposición al diclofenaco debido a la inhibición de su metabolismo.

Probenecid. Los medicamentos que contienen probenecid pueden retrasar la eliminación del diclofenaco.

Inductores de CYP2C9. Se requiere precaución al administrar conjuntamente diclofenaco con inductores de CYP2C9 (por ejemplo, rifampicina). Esto puede provocar un aumento significativo de la concentración en plasma y la exposición al diclofenaco.

Características de uso.

Generales

Los efectos adversos pueden minimizarse mediante la administración de la dosis mínima eficaz durante el período más corto posible necesario para controlar (aliviar) los síntomas (véase la sección «Instrucciones de uso y dosis» y los riesgos gastrointestinales y cardiovasculares más adelante).

Debe evitarse el uso concomitante del medicamento Naklofen con AINEs sistémicos, incluidos los inhibidores selectivos de la COX-2, debido a la ausencia de beneficio sinérgico y al riesgo potencial de efectos adversos adicionales (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Debe tenerse precaución al prescribir diclofenaco a pacientes mayores de 65 años. En particular, se recomienda administrar las dosis eficaces más bajas a pacientes ancianos con salud frágil y a aquellos con bajo índice de masa corporal.

La administración de AINEs, incluido el diclofenaco, puede asociarse con un mayor riesgo de hemorragia anastomótica gastrointestinal. Se recomienda una supervisión médica cuidadosa y precaución al prescribir diclofenaco tras cirugías gastrointestinales.

Los efectos de los AINEs sobre los riñones incluyen retención de líquidos con edemas y/o hipertensión arterial. Por ello, el diclofenaco debe administrarse con precaución a pacientes con alteraciones de la función cardíaca y otros estados que favorezcan la retención de líquidos. También debe tenerse precaución en pacientes que toman diuréticos concomitantes o inhibidores de la ECA, o que son propensos a un mayor riesgo de hipovolemia.

En casos raros, al igual que con otros AINEs, pueden presentarse reacciones alérgicas, incluyendo reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluso sin exposición previa al diclofenaco. Las reacciones de hipersensibilidad también pueden progresar al síndrome de Kounis, una reacción alérgica grave que puede provocar infarto de miocardio. Los síntomas de estas reacciones pueden incluir dolor torácico que aparece junto con una reacción alérgica al diclofenaco.

Debido a sus propiedades farmacodinámicas, el diclofenaco, al igual que otros AINEs, puede enmascarar signos y síntomas de infección.

Reacciones en el sitio de inyección

Debe seguirse estrictamente la técnica de inyección intramuscular para evitar reacciones adversas en el sitio de inyección, que podrían provocar debilidad muscular, parálisis muscular, hipestesia, embolia cutánea (síndrome de Nicolau) y necrosis en el sitio de inyección.

Se han notificado casos de reacciones en el sitio de inyección tras la administración intramuscular de diclofenaco, incluyendo necrosis en el sitio de inyección y embolia medicamentosa cutánea, también conocida como síndrome de Nicolau (especialmente tras una administración subcutánea accidental). Para la administración intramuscular de diclofenaco, debe utilizarse una aguja adecuada y la técnica de inyección correcta.

Efectos sobre el sistema digestivo

Durante el uso de AINEs, incluido el diclofenaco, se han registrado casos de hemorragia gastrointestinal (vómitos con sangre, melena), formación de úlceras o perforaciones, que pueden ser fatales y que pueden ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento, con o sin síntomas de advertencia o antecedentes de trastornos gastrointestinales graves. Estos eventos suelen tener consecuencias más graves en pacientes ancianos. Si un paciente que toma diclofenaco presenta signos de hemorragia gastrointestinal o formación de úlceras, el tratamiento debe interrumpirse.

Como con todos los AINEs, incluido el diclofenaco, se requiere una supervisión médica cuidadosa; debe tenerse especial precaución al prescribir diclofenaco a pacientes con síntomas que indiquen alteraciones gastrointestinales o con antecedentes de úlcera gástrica o intestinal, hemorragia o perforación (véase la sección «Reacciones adversas»). El riesgo de hemorragia gastrointestinal, formación de úlceras o perforaciones aumenta con dosis más altas de AINEs, incluido el diclofenaco, así como en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente complicada con hemorragia o perforación.

Los pacientes ancianos tienen una mayor frecuencia de reacciones adversas con el uso de AINEs, especialmente hemorragias gastrointestinales y perforaciones, que pueden ser fatales.

Para reducir el riesgo de toxicidad gastrointestinal en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente con complicaciones como hemorragia o perforación, y en pacientes ancianos, el tratamiento debe iniciarse y mantenerse con las dosis eficaces más bajas.

Para estos pacientes, así como para aquellos que requieran tratamiento concomitante con medicamentos que contengan dosis bajas de ácido acetilsalicílico (AAS) u otros medicamentos que probablemente aumenten el riesgo de efectos adversos gastrointestinales, debe considerarse la terapia combinada con medicamentos protectores (por ejemplo, inhibidores de la bomba de protones o misoprostol).

Los pacientes con antecedentes de toxicidad gastrointestinal, especialmente ancianos, deben informar sobre cualquier síntoma abdominal inusual (especialmente hemorragia gastrointestinal).

Debe tenerse precaución adicional en pacientes que reciben medicamentos concomitantes que puedan aumentar el riesgo de úlcera o hemorragia, como corticosteroides sistémicos, anticoagulantes (por ejemplo, warfarina), agentes antitrombóticos (por ejemplo, AAS) o ISRS (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Debe tenerse especial cuidado al prescribir diclofenaco a pacientes con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, ya que su estado puede empeorar.

Efectos cardiovasculares y cerebrovasculares

Se requiere monitoreo y asesoramiento adecuados en pacientes con antecedentes de hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca congestiva de grado moderado, ya que con el uso de AINEs, incluido el diclofenaco, se han registrado casos de retención de líquidos y edemas.

Los datos de estudios clínicos y epidemiológicos indican que el uso de diclofenaco, especialmente en dosis altas (150 mg/día) y durante períodos prolongados, puede estar asociado con un ligero aumento del riesgo de eventos trombóticos arteriales (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular). Debe revisarse periódicamente la necesidad del paciente de usar diclofenaco para aliviar los síntomas y la respuesta al tratamiento, especialmente si la duración del tratamiento excede las 4 semanas.

El diclofenaco solo debe prescribirse a pacientes con factores de riesgo cardiovasculares significativos (por ejemplo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo) tras una evaluación clínica cuidadosa. Dado que los riesgos cardiovasculares del diclofenaco pueden aumentar con la dosis y la duración del tratamiento, debe administrarse durante el período más corto posible y en la dosis eficaz más baja. Debe revisarse periódicamente la necesidad del paciente de usar diclofenaco para aliviar los síntomas y la respuesta al tratamiento. Debe usarse con precaución en pacientes mayores de 65 años.

No se recomienda prescribir diclofenaco a pacientes con hipertensión arterial no controlada, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad isquémica crónica estable, enfermedades arteriales periféricas y/o enfermedad cerebrovascular. Si es necesario su uso, solo debe considerarse tras una evaluación cuidadosa del riesgo/beneficio y únicamente en dosis de hasta 100 mg por día. Una evaluación similar debe realizarse antes de iniciar un tratamiento prolongado en pacientes con factores de riesgo de eventos cardiovasculares (por ejemplo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus y tabaquismo).

Los pacientes deben informarse sobre la necesidad de controlar la aparición de síntomas de eventos arteriales tromboembólicos graves (dolor torácico, dificultad para respirar, debilidad, trastornos del habla), que pueden ocurrir sin advertencia. En caso de presentarse un evento de este tipo, los pacientes deben buscar atención médica inmediatamente.

Efectos sobre parámetros hematológicos

Durante el uso prolongado de diclofenaco, al igual que con otros AINEs, se recomienda el monitoreo del hemograma completo.

Como otros AINEs, Naklofen puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria. Debe vigilarse cuidadosamente a pacientes con trastornos de la hemostasia, diatesis hemorrágica o trastornos hematológicos.

Efectos sobre el hígado

Se requiere supervisión médica cuidadosa si el diclofenaco debe administrarse a pacientes con alteraciones de la función hepática, ya que su estado puede empeorar.

Durante el uso de AINEs, incluido el diclofenaco, puede aumentar el nivel de una o más enzimas hepáticas. Durante el tratamiento prolongado, como medida preventiva, se recomienda el monitoreo regular de la función hepática.

Si las alteraciones de la función hepática persisten o empeoran, si los signos o síntomas clínicos pueden relacionarse con enfermedades hepáticas progresivas o si se presentan otras manifestaciones (por ejemplo, eosinofilia, erupción cutánea), debe interrumpirse el uso de diclofenaco.

Además del aumento de enzimas hepáticas, se han notificado raramente reacciones hepáticas graves, incluyendo ictericia, hepatitis fulminante, necrosis hepática e insuficiencia hepática, que en algunos casos han resultado fatales.

En pacientes que reciben diclofenaco, enfermedades como hepatitis pueden presentarse sin síntomas prodrómicos.

Debe tenerse precaución si el diclofenaco debe administrarse a pacientes con porfiria hepática, debido al riesgo potencial de desencadenar un ataque.

Efectos sobre los riñones

Debido a la importancia de las prostaglandinas en el mantenimiento del flujo sanguíneo renal, el tratamiento prolongado con dosis altas de AINEs, incluido el diclofenaco, suele provocar edemas y hipertensión arterial.

Dado que con el tratamiento con AINEs, incluido el diclofenaco, se han notificado retención de líquidos y edemas, debe prestarse especial atención a pacientes con alteraciones de la función cardíaca o renal, hipertensión arterial en anamnesis, pacientes ancianos, pacientes que reciben terapia concomitante con diuréticos o medicamentos que afectan significativamente la función renal, y pacientes con reducción significativa del volumen extracelular por cualquier causa, por ejemplo antes o después de una intervención quirúrgica importante (véase la sección «Reacciones adversas»). En tales casos, como medida preventiva, se recomienda el monitoreo de la función renal. La interrupción del tratamiento generalmente conduce a la reversión al estado previo al tratamiento.

Enfermedades de la piel y tejido subcutáneo

Con el uso de diclofenaco, se han notificado muy raramente reacciones graves de la piel (algunas de ellas fatales), incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica y erupción fija generalizada en forma de ampollas (véase la sección «Reacciones adversas»). Aparentemente, el riesgo más alto de estas reacciones ocurre al inicio del tratamiento, en la mayoría de los casos durante el primer mes de tratamiento.

Debe interrumpirse el uso de diclofenaco ante la primera aparición de erupciones cutáneas, lesiones de las membranas mucosas o cualquier otro signo de hipersensibilidad.

Lupus eritematoso sistémico (LES) y enfermedades mixtas del tejido conectivo

En pacientes con LES y enfermedades mixtas del tejido conectivo puede aumentar el riesgo de meningitis aséptica.

Antecedentes de asma

En pacientes con asma, rinitis alérgica estacional, edema de la mucosa nasal (pólipos nasales), enfermedades obstructivas crónicas pulmonares o infecciones respiratorias crónicas (especialmente asociadas con síntomas alérgicos similares a rinitis), las reacciones a AINEs similares a empeoramiento del asma (llamada intolerancia a analgésicos/asma analgésica), angioedema de Quincke o urticaria ocurren con mayor frecuencia que en otros. Por ello, a estos pacientes se recomiendan medidas preventivas especiales (preparación para atención de emergencia). Esto también se aplica a pacientes con reacciones alérgicas a otras sustancias que se manifiestan con reacciones cutáneas, picazón o urticaria.

Como otros medicamentos que inhiben la actividad de la prostaglandina sintetasa, el diclofenaco sódico y otros AINEs pueden provocar el desarrollo de broncoespasmo en pacientes con asma bronquial o con antecedentes de asma bronquial.

Advertencias especiales sobre excipientes inactivos

Alcohol bencílico: no utilizar en recién nacidos prematuros ni en recién nacidos. Puede causar reacciones tóxicas y alérgicas en lactantes y niños menores de 3 años.

Metabisulfitos pueden provocar reacciones de tipo alérgico, incluyendo síntomas anafilácticos y broncoespasmo en personas sensibles, especialmente en aquellas con antecedentes de asma y alergia.

Sodio: contiene menos de 1 mmol (23 mg) de sodio por dosis, es decir, prácticamente libre de sodio.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

Salvo que sea absolutamente necesario, no debe administrarse diclofenaco a mujeres que planean quedar embarazadas, ni durante el primer ni segundo trimestre del embarazo. A partir de la semana 20 de gestación, el uso de diclofenaco puede provocar oligohidramnios debido a disfunción renal fetal. Esta patología puede ocurrir poco después del inicio del tratamiento y generalmente es reversible tras la interrupción del tratamiento. Además, se han notificado casos de estrechamiento del conducto arterial tras el tratamiento en el segundo trimestre, la mayoría de los cuales desaparecieron tras la interrupción del tratamiento. Por lo tanto, durante el primer y segundo trimestre del embarazo, el diclofenaco solo debe prescribirse cuando el beneficio esperado para la madre supere el riesgo potencial para el feto, y únicamente en la dosis eficaz más baja; la duración del tratamiento debe ser tan corta como sea posible.

Puede ser conveniente un monitoreo prenatal para detectar oligohidramnios y estrechamiento del conducto arterial tras el uso de diclofenaco durante varios días, a partir de la semana 20 de embarazo. Si se detecta oligohidramnios o estrechamiento del conducto arterial, debe interrumpirse el uso de diclofenaco.

La inhibición de la síntesis de prostaglandinas puede tener efectos negativos sobre el embarazo y/o el desarrollo del embrión/feto. Los datos epidemiológicos indican un mayor riesgo de aborto espontáneo y/o malformaciones cardíacas y gastrosquisis tras el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas en las primeras etapas del embarazo. El riesgo absoluto de malformaciones cardiovasculares aumentó de menos del 1 % a aproximadamente 1,5 %.

No se puede descartar que el riesgo aumente con la dosis y la duración del tratamiento. Se ha demostrado que en animales la administración de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas provoca un aumento de las pérdidas pre y postimplantación y de la mortalidad del embrión/feto.

Además, en animales que recibieron inhibidores de la síntesis de prostaglandinas durante el período de organogénesis, se observó una mayor frecuencia de diversas malformaciones, incluyendo malformaciones cardiovasculares.

Durante el tercer trimestre del embarazo, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden afectar al feto de la siguiente manera:

• toxicidad cardio-pulmonar (estrechamiento prematuro/cierre del conducto arterial e hipertensión pulmonar);
• alteraciones de la función renal, que pueden progresar hasta insuficiencia renal con oligohidramnios (véase más arriba);

Efectos al final del embarazo sobre la madre y el recién nacido:

• posible prolongación del tiempo de sangrado, efecto antiagregante que puede observarse incluso con dosis muy bajas;
• supresión de las contracciones uterinas, lo que puede provocar retraso o prolongación del parto.

Por lo tanto, Naklofen está contraindicado durante el tercer trimestre del embarazo.

Período de lactancia

Como otros AINEs, el diclofenaco pasa en cantidades insignificantes a la leche materna. Por ello, no debe administrarse diclofenaco a mujeres durante la lactancia para evitar efectos adversos en el lactante.

Fertilidad

Como otros AINEs, el diclofenaco puede afectar negativamente la fertilidad femenina, por lo que no se recomienda su uso en mujeres que planean quedar embarazadas. En mujeres con problemas de fertilidad o que se someten a estudios por infertilidad, debe considerarse la conveniencia de suspender el diclofenaco.

Basado en datos de estudios en animales, no puede descartarse un efecto adverso sobre la función reproductiva en machos. La relevancia de estos datos en humanos no está establecida.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

Los pacientes que experimenten alteraciones visuales, mareo, vértigo, somnolencia, trastornos del sistema nervioso central, letargo o fatiga durante el tratamiento con Naklofen no deben conducir vehículos ni manejar maquinaria.

Vía de administración y dosis.

El medicamento debe administrarse en las dosis más bajas eficaces durante el período más corto posible, considerando los objetivos terapéuticos individuales de cada paciente.

El medicamento Naclofen, solución inyectable, no debe administrarse por más de 2 días; si es necesario continuar el tratamiento, se puede proseguir con Naclofen en otra forma farmacéutica (tabletas o supositorios).

Inyección intramuscular

Para prevenir daños en nervios u otros tejidos en el sitio de inyección intramuscular, deben seguirse las siguientes normas.

La dosis habitual es de 75 mg (1 ampolla) por día, que debe administrarse mediante inyección profunda en el cuadrante superior externo del glúteo mayor. En casos graves (por ejemplo, cólico), la dosis diaria puede aumentarse hasta dos inyecciones de 75 mg, con un intervalo de varias horas entre ellas (1 inyección en cada glúteo). Como alternativa, la solución inyectable de 75 mg puede combinarse con otras formas farmacéuticas de Naclofen (por ejemplo, tabletas o supositorios), hasta una dosis diaria máxima total de 150 mg de diclofenaco.

En el tratamiento de ataques de migraña, la experiencia clínica se limita a casos en los que se administró inicialmente 1 ampolla de 75 mg, seguida si es posible inmediatamente por supositorios de 100 mg el mismo día (si es necesario). La dosis diaria total no debe exceder los 175 mg el primer día.

No existen datos disponibles sobre el uso de Naclofen para el tratamiento de ataques de migraña durante más de 1 día.

Infusiones intravenosas

Inmediatamente antes de la infusión intravenosa, Naclofen debe diluirse en 100–500 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9 % o solución de glucosa al 5 %. Ambas soluciones deben tamponarse con solución de bicarbonato de sodio (0,5 ml de solución al 8,4 % o 1 ml de solución al 4,2 %). Solo deben usarse soluciones transparentes.

Naclofen, solución inyectable, no debe administrarse como inyección intravenosa directa (inyección en bolo).

Se recomiendan dos regímenes de dosificación alternativos para Naclofen, solución inyectable:

• para el tratamiento del dolor postoperatorio moderado a severo, se debe administrar la solución de 75 mg mediante infusión continua durante 30 minutos a 2 horas; si es necesario, el tratamiento puede repetirse tras 4–6 horas, pero la dosis no debe exceder los 150 mg por día;
• para la prevención del dolor postoperatorio, 15 minutos a 1 hora después de la intervención quirúrgica, debe administrarse una dosis de carga de 25–50 mg, seguida de una infusión continua de aproximadamente 5 mg/hora, hasta una dosis diaria máxima de 150 mg.

Pacientes de edad avanzada

Aunque la farmacocinética del diclofenaco no se ve clínicamente afectada de forma significativa en pacientes ancianos, los AINE deben usarse con especial precaución en estos pacientes, que generalmente son más susceptibles a reacciones adversas. En particular, en pacientes ancianos debilitados o con bajo peso corporal, se recomienda usar las dosis efectivas más bajas y realizar controles periódicos para detectar hemorragias gastrointestinales durante el tratamiento con AINE (véase la sección «Precauciones de uso»).

La dosis diaria máxima recomendada de Naclofen es de 150 mg.

Enfermedad cardiovascular presente o factores de riesgo significativos

El diclofenaco está contraindicado en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva establecida, enfermedad isquémica cardíaca, enfermedad arterial periférica y/o accidente cerebrovascular (véase la sección «Contraindicaciones»).

El diclofenaco solo debe administrarse a pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o con factores de riesgo cardiovasculares significativos tras una evaluación clínica cuidadosa. Dado que el riesgo cardiovascular del diclofenaco puede aumentar con la dosis y la duración del tratamiento, debe usarse durante el período más breve posible y en la dosis más baja eficaz (véase la sección «Precauciones de uso»).

Alteraciones de la función renal

El diclofenaco está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave (TFG <15 ml/min/1,73 m²) (véase la sección «Contraindicaciones»).

No se han realizado estudios específicos en pacientes con alteraciones de la función hepática, por lo que no es posible ofrecer recomendaciones sobre ajuste de dosis. El diclofenaco debe usarse con precaución en pacientes con alteraciones renales leves a moderadas (véase la sección «Precauciones de uso»).

Alteraciones de la función hepática

El uso de diclofenaco está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática (véase la sección «Contraindicaciones»).

No se han realizado estudios específicos en pacientes con alteraciones de la función hepática, por lo que no es posible ofrecer recomendaciones sobre ajuste de dosis. El diclofenaco debe usarse con precaución en pacientes con alteraciones hepáticas leves a moderadas (véase la sección «Precauciones de uso»).

No se recomienda mezclar el medicamento con otros fármacos en la misma jeringa.

Niños

Naclofen en forma de solución inyectable está contraindicado en niños.

Sobredosis.

Síntomas. No existe un cuadro clínico típico característico de sobredosis de diclofenaco. La sobredosis puede provocar síntomas como cefalea, náuseas, vómitos, dolor epigástrico, hemorragia gastrointestinal, diarrea, mareo, desorientación, excitación, coma, somnolencia, tinnitus, pérdida de conciencia o convulsiones. En casos graves, puede producirse insuficiencia renal aguda y afectación hepática.

Tratamiento. El tratamiento es sintomático. Deben aplicarse medidas de soporte y tratamiento sintomático para complicaciones como hipotensión arterial, insuficiencia renal, convulsiones, trastornos gastrointestinales y depresión respiratoria.

Es poco probable que medidas específicas como diuresis forzada, diálisis o hemoperfusión sean eficaces para eliminar los AINE, incluido el diclofenaco, debido a su elevada unión a proteínas y su intenso metabolismo.

Dentro de la primera hora tras la ingestión de una cantidad potencialmente tóxica del medicamento por vía oral, debe considerarse la administración de carbón activado. Además, en adultos, debe considerarse el lavado gástrico dentro de la primera hora tras la ingestión de una cantidad potencialmente tóxica. En caso de convulsiones repetidas o prolongadas, debe administrarse diazepam por vía intravenosa. Dependiendo del estado clínico del paciente, pueden estar indicadas otras medidas.

Reacciones adversas.

Los efectos adversos que pueden presentarse durante el uso de diclofenaco se clasifican en los siguientes grupos según su frecuencia: muy frecuentes > 1/10; frecuentes > 1/100, < 1/10; poco frecuentes > 1/1000, < 1/100; raras > 1/10000, < 1/1000; muy raras < 1/10000; frecuencia no conocida (no puede evaluarse con los datos disponibles).

Los efectos adversos indicados a continuación incluyen tanto los relacionados con el uso a corto como a largo plazo.

Del sistema sanguíneo y linfático:

• Muy raras: trombocitopenia, leucopenia, anemia (incluyendo anemia hemolítica y anemia aplásica), agranulocitosis.

Del sistema inmunitario:

• Raras: hipersensibilidad, reacciones anafilácticas y anafilactoides (incluyendo hipotensión arterial y shock);
• Muy raras: angioedema (incluyendo edema de cara).

Trastornos psiquiátricos:

• Muy raros: desorientación, depresión, insomnio, pesadillas, irritabilidad y otros trastornos psiquiátricos.

Del sistema nervioso:

• Frecuentes: cefalea, vértigo;
• Raras: somnolencia, fatiga;
• Muy raras: parestesia, alteración de la memoria, convulsiones, ansiedad, temblor, meningitis aséptica, alteración del gusto, alteración de la circulación cerebral;
• Frecuencia no conocida: confusión, alucinaciones, alteración de la sensibilidad, malestar general.

Del órgano de la visión:

• Muy raras: trastornos visuales, visión borrosa, diplopía;
• Frecuencia no conocida: neuritis óptica.

Del oído y del laberinto:

• Frecuentes: vértigo;
• Muy raras: acúfenos, alteración de la audición.

Del corazón:

• Poco frecuentes*: palpitaciones, dolor torácico, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio.

*La frecuencia refleja datos de tratamiento prolongado con dosis altas (150 mg/día).

• Frecuencia no conocida: síndrome de Coumadin.

De los vasos sanguíneos:

• Frecuentes: hipertensión arterial;
• Muy raras: hipotensión arterial, vasculitis.

Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos:

• Raras: asma (incluyendo disnea);
• Muy raras: neumonitis.

Del sistema gastrointestinal:

• Frecuentes: náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia, dolor abdominal, flatulencia, anorexia;
• Raras: gastritis, hemorragia gastrointestinal, vómitos con sangre, diarrea hemorrágica, melena, úlcera gástrica o intestinal con o sin hemorragia, estenosis o perforación gastrointestinal (a veces con resultado fatal, especialmente en pacientes de edad avanzada), que pueden provocar peritonitis;
• Muy raras: colitis (incluyendo colitis hemorrágica y exacerbación de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn), estreñimiento, estomatitis, glossitis, trastornos esofágicos, estrechamientos membranosos intestinales, pancreatitis;
• Frecuencia no conocida: colitis isquémica.

Alteraciones hepatobiliares:

• Frecuentes: aumento de los niveles de transaminasas;
• Raras: hepatitis, ictericia, alteración de la función hepática;
• Muy raras: hepatitis fulminante, hepatonecrosis, insuficiencia hepática.

De la piel y tejidos subcutáneos:

• Frecuentes: erupción cutánea;
• Raras: urticaria;
• Muy raras: erupción ampollada, eccema, eritema, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), dermatitis exfoliativa, pérdida de cabello, reacción de fotosensibilidad, púrpura (incluyendo púrpura alérgica), púrpura de Schönlein-Henoch, prurito;
• Frecuencia no conocida: erupción fija medicamentosa, erupción fija medicamentosa bullosa generalizada.

De los riñones y vías urinarias:

• Frecuentes: retención de líquidos y edemas;
• Muy raras: insuficiencia renal aguda, hematuria, proteinuria, síndrome nefrótico, nefritis tubulointersticial, necrosis papilar renal.

Trastornos generales y en el sitio de administración:

• Frecuentes: reacción en el sitio de inyección, dolor, endurecimiento;
• Raras: edema, necrosis en el sitio de inyección;
• Muy raras: absceso en el sitio de inyección;
• Frecuencia no conocida: embolia medicamentosa cutánea (síndrome de Nicolau).

Del sistema reproductivo y glándulas mamarias:

• Muy raras: impotencia.

Datos de estudios clínicos y datos epidemiológicos indican un riesgo aumentado de complicaciones trombóticas (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) asociado con el uso de diclofenaco, especialmente a dosis terapéuticas altas (150 mg/día) y con tratamiento prolongado.

Alteraciones visuales

Alteraciones visuales como trastornos de la visión, empeoramiento de la visión y diplopía son efectos de clase de los AINE y, por lo general, son reversibles tras la suspensión del fármaco. El mecanismo más probable de las alteraciones visuales es la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y otros compuestos relacionados, que alteran la regulación del flujo sanguíneo retiniano y favorecen el desarrollo de trastornos visuales. Si aparecen tales síntomas durante el tratamiento con diclofenaco, se debe realizar un examen oftalmológico para descartar otras causas posibles.

Si aparecen reacciones adversas graves, el tratamiento debe suspenderse.

Notificación de reacciones adversas sospechosas.

La notificación de reacciones adversas tras la autorización del medicamento es de gran importancia. Permite realizar el seguimiento de la relación beneficio-riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben informar de todos los casos de reacciones adversas sospechosas y de falta de eficacia del medicamento a través del Sistema de Información Automatizado de Farmacovigilancia en el enlace: https://aisf.dec.gov.ua.

Período de validez. 5 años.

Condiciones de conservación. Conservar a una temperatura no superior a 25 °C, en el envase original para protegerlo de la luz. Mantener fuera del alcance de los niños.

Incompatibilidades. No se recomienda mezclar el medicamento con otros fármacos en la misma jeringa.

Envase.

3 ml en ampolla; 5 ampollas en blíster; 1 blíster en caja de cartón.

Categoría de dispensación. Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante.

KRKA, d.d., Novo mesto / KRKA, d.d., Novo mesto.

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Eslovenia / Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia.