ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА НАКЛОФЕН ДУО (NAKLOFEN® DUO)

Состав:

Действующее вещество: диклофенак;

1 капсула содержит 75 мг диклофенака натрия (25 мг в виде гранул, устойчивых к действию желудочного сока, и 50 мг в виде гранул пролонгированного высвобождения);

Вспомогательные вещества: сахар сферический, гидроксипропилцеллюлоза, гипромеллоза, магния карбонат тяжелый, дисперсия сополимера метакриловой кислоты, триэтилцитрат, тальк, диоксид титана (Е 171), натрия карбоксиметилцеллюлоза, макрогол 6000, натрия гидроксид, аммонийно-метакрилатный сополимер (тип А), аммонийно-метакрилатный сополимер (тип В), индигокармин (Е 132), желатин.

Лекарственная форма. Капсулы.

Основные физико-химические свойства: капсулы с корпусом белого цвета и крышечкой синего цвета, заполненные гранулами белого или кремового цвета.

Фармакотерапевтическая группа. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Диклофенак. Код АТХ М01А В05.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Диклофенак — активное вещество препарата Наклофен Дуо, является нестероидным соединением с выраженным противоревматическим, жаропонижающим, анальгезирующим и противовоспалительным действием. Основным механизмом действия диклофенака, установленным в экспериментальных условиях, считается ингибирование синтеза простагландинов. Простагландины играют важную роль в патогенезе воспаления, боли и лихорадки.

In vitro диклофенак натрия в концентрациях, эквивалентных тем, которые достигаются при лечении пациентов, не подавляет биосинтез протеогликанов хрящевой ткани.

При ревматических заболеваниях противовоспалительное и анальгезирующее действие препарата Наклофен Дуо приводит к значительному уменьшению выраженности боли (как в покое, так и при движении), утренней скованности, припухлости суставов и, соответственно, к улучшению функционального состояния пациента.

В случае наличия воспаления, вызванного травмой или хирургическим вмешательством, препарат Наклофен Дуо быстро устраняет как спонтанную боль, так и боль при движении, а также уменьшает воспалительный отек тканей и припухлость в области хирургической раны. При совместном применении с опиоидами для купирования послеоперационной боли препарат Наклофен Дуо существенно снижает потребность в опиоидах.

В клинических исследованиях установлено, что диклофенак проявляет также сильное анальгезирующее действие при умеренных и выраженных болевых ощущениях неревматического происхождения. Проведённые клинические исследования позволили установить, что диклофенак способен устранять болевые ощущения и снижать выраженность кровопотери при первичной дисменорее.

Фармакокинетика.

Абсорбция

После перорального применения диклофенак быстро всасывается. Всасывание превышает 90 %, однако вследствие первичного метаболизма в печени биодоступность составляет 60 %. В пероральных формах максимальная концентрация в сыворотке крови достигается через 1–4 часа в зависимости от типа препарата.

Поскольку диклофенак всасывается в двенадцатиперстной кишке и тонком кишечнике, пища замедляет скорость абсорбции, что приводит к задержке и снижению пиковых концентраций действующего вещества в сыворотке крови. Несмотря на то, что приём пищи снижает скорость всасывания, он не уменьшает её объём. После повторного применения пища не оказывает никакого влияния на уровни диклофенака в сыворотке крови.

Распределение

99 % диклофенака связывается с белками плазмы крови, преимущественно с альбуминами.

Диклофенак легко проникает в синовиальную жидкость, где его концентрация составляет 60–70 % от уровня в сыворотке крови. Через 3–6 часов концентрация препарата и его метаболитов в синовиальной жидкости становится выше, чем концентрация в сыворотке крови. Из синовиальной жидкости диклофенак выводится значительно медленнее, чем из сыворотки крови.

Метаболизм и выведение

Период биологического полувыведения диклофенака составляет 1–2 часа. При незначительной почечной или печеночной недостаточности он не изменяется.

Практически весь диклофенак метаболизируется в печени, преимущественно путём гидроксилирования и метоксилирования. Около 70 % диклофенака выводится с мочой в виде фармакологически неактивных метаболитов. Только 1 % препарата выводится в неметаболизированном виде. Остальные метаболиты выводятся с желчью и калом.

У пожилых людей не происходит существенных изменений в абсорбции, распределении, метаболизме и выведении диклофенака.

Клинические характеристики.

Показания.

Воспалительные ревматические заболевания: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартрит, спондилоартрит, болевой синдром различной локализации, внесуставной ревматизм;
посттравматическая и послеоперационная боль, воспалительный процесс и отек;
болевые и/или воспалительные состояния в гинекологии (например, первичная дисменорея, аднексит).

Наклофен Дуо эффективен также при приступах мигрени.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к диклофенаку или к другим компонентам препарата.
Язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки в активной форме или рецидивирующая язвенная болезнь/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода подтвержденной язвы или кровотечения); желудочно-кишечное кровотечение или перфорация тракта в анамнезе, связанные с предыдущим лечением нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).
Тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина <30 мл/мин) или печеночная недостаточность (класс С по Child–Pugh, цирроз или асцит).
Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона или язвенный колит).
III триместр беременности и период лактации.
Детям в возрасте до 18 лет.
Хроническая сердечная недостаточность (NYHA II–IV).
Ишемическая болезнь сердца у пациентов с стенокардией или перенесенным инфарктом миокарда.
Цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или имеющих эпизоды транзиторных ишемических атак.
Заболевания периферических артерий.
Неконтролируемая артериальная гипертензия.
Лечение послеоперационной боли после аортокоронарного шунтирования или использования аппарата искусственного кровообращения.
Наклофен Дуо, подобно другим НПВП, противопоказан пациентам, у которых приступы бронхиальной астмы, ангионевротический отек, крапивница или острый ринит, полипы носа и другие аллергические симптомы провоцируются приемом ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты или других препаратов, способных ингибировать простагландин-синтетазу.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Ниже приведены взаимодействия, наблюдавшиеся при применении препарата Наклофен Дуо и/или других лекарственных форм диклофенака.

Литий. При одновременном применении диклофенак может повышать концентрации лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровней лития в сыворотке крови.

Дигоксин. При одновременном применении диклофенак может повышать концентрации дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровней дигоксина в сыворотке крови.

Диуретики и антигипертензивные средства. Как и при применении других НПВП, одновременное применение диклофенака может ослаблять антигипертензивное действие диуретиков или антигипертензивных препаратов (например, бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)) за счет подавления синтеза вазодилатирующих простагландинов. Таким образом, подобную комбинацию следует применять с осторожностью, а пациенты, особенно пожилого возраста, должны находиться под тщательным наблюдением по артериальному давлению. Пациенты должны получать адекватную гидратацию, рекомендуется также мониторинг функции почек после начала сопутствующей терапии и на регулярной основе после нее, особенно при применении диуретиков и ингибиторов АПФ, в связи с увеличением риска нефротоксичности.

Препараты, которые, как известно, вызывают гиперкалиемию. Сопутствующее лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с повышением уровней калия в сыворотке крови, поэтому мониторинг состояния пациентов следует проводить чаще.

Другие НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, и кортикостероиды. Одновременное применение диклофенака и других системных НПВП или кортикостероидов может повысить риск развития желудочно-кишечного кровотечения или язв. Поэтому необходимо избегать сопутствующего применения двух и более НПВП (см. раздел «Особенности применения»).

Как и другие НПВП, диклофенак в высоких дозах может временно подавлять агрегацию тромбоцитов.

Антикоагулянты и антиагреганты. Рекомендуется назначать с осторожностью, поскольку одновременное применение может повышать риск возникновения кровотечения, поэтому рекомендуется принять профилактические меры (см. раздел «Особенности применения»).

Хотя в клинических исследованиях не было доказано, что применение диклофенака влияет на эффективность антикоагулянтов, существуют данные о повышенном риске возникновения кровотечения у пациентов, одновременно принимавших диклофенак и антикоагулянты. Поэтому рекомендован тщательный мониторинг пациентов, одновременно принимающих диклофенак и антикоагулянты, и, при необходимости, коррекция дозировки антикоагулянтов.

Мощные ингибиторы CYP2C9. Рекомендуется с осторожностью назначать диклофенак одновременно с мощными ингибиторами CYP2C9 (например, вориконазолом), что может привести к значительному увеличению максимальной концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака за счет подавления метаболизма диклофенака.

Антидиабетические средства. В клинических исследованиях продемонстрировано, что диклофенак можно назначать вместе с пероральными антидиабетическими средствами без влияния на клинический эффект последних. Однако имеются отдельные сообщения как о гипогликемических, так и о гипергликемических реакциях после применения диклофенака, что требует коррекции дозы антидиабетических средств. По этой причине рекомендуется контролировать уровни глюкозы в крови — в качестве профилактической меры в течение комбинированной терапии.

Фенитоин. При применении фенитоина одновременно с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентраций фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением экспозиции фенитоина.

Колестирамин и холестирамин. При одновременном применении холестирамина с диклофенаком может значительно снижаться биодоступность диклофенака (абсорбция диклофенака снижается примерно на 30–60 %), колестипол вызывает подобный, но менее выраженный эффект. В связи с этим рекомендуется применять диклофенак не менее чем за 1 час до или через 4–6 часов после применения колестирамина/холестирамина.

Метотрексат. Диклофенак может подавлять канальцевый почечный клиренс метотрексата, что повышает уровень метотрексата. Следует с осторожностью применять НПВП, включая диклофенак, при назначении менее чем за 24 часа до или после лечения метотрексатом, поскольку уровни метотрексата в крови могут повышаться, и токсичность метотрексата может усиливаться. Наблюдались случаи серьезной токсичности, когда метотрексат и НПВП, включая диклофенак, применяли с интервалом в пределах 24 часов. Это взаимодействие опосредовано через накопление метотрексата в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПВП.

Пробенецид. Препараты, содержащие пробенецид, могут задерживать выведение диклофенака.

Циклоспорин. Диклофенак, как и другие НПВП, может усиливать нефротоксичность циклоспорина за счет влияния на почечные простагландины. В связи с этим препарат следует применять в дозах ниже, чем у пациентов, не получающих циклоспорин.

Такролимус. Возможное повышение риска нефротоксичности, если НПВП назначать одновременно с такролимусом. Это может быть опосредовано через механизм подавления почечных простагландинов как НПВП, так и ингибитором кальциневрина.

Антибиотики хинолонового ряда. Из-за взаимодействия антибиотиков хинолонового ряда и НПВП возможна появление судорог. Это может наблюдаться как у пациентов с эпилепсией или судорогами в анамнезе, так и без такого анамнеза. Таким образом, следует проявлять осторожность при рассмотрении вопроса о применении хинолонов пациентам, которые уже получают НПВП.

Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВП может усилить сердечную недостаточность, уменьшить скорость клубочковой фильтрации и повысить уровни гликозидов в плазме крови.

Мифепристон. НПВП не следует применять в течение 8–12 дней после приема мифепристона, поскольку НПВП могут уменьшить его эффект.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Сопутствующее применение НПВП, включая диклофенак, и СИОЗС может увеличивать риск желудочно-кишечных кровотечений.

Особенности применения.

Общие

Нежелательное действие может быть сведено к минимуму при применении препарата Наклофен Дуо в самой низкой эффективной дозе в течение как можно более короткого срока и при необходимости контролировать (облегчать) симптомы (см. ниже риски со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы).

Следует избегать одновременного применения препарата Наклофен Дуо с системными НПВП, такими как селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, из-за отсутствия каких-либо доказательств синергического эффекта и в связи с потенциальным аддитивным побочным действием. Необходима осторожность у пожилых пациентов. С осторожностью применять у пациентов в возрасте от 65 лет. В частности, рекомендуется применять самую низкую эффективную дозу ослабленным пожилым пациентам или пациентам с низкой массой тела.

Как и при применении других НПВП, могут наблюдаться аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции, даже без предшествующего воздействия диклофенака. Реакции гиперчувствительности также могут перейти в синдром Коуниса — серьезную аллергическую реакцию, которая может привести к инфаркту миокарда. Симптомы таких реакций могут включать боль в груди, возникающую вследствие аллергической реакции на диклофенак.

Благодаря своим фармакодинамическим свойствам препарат Наклофен Дуо, как и другие НПВП, может маскировать признаки и симптомы инфекции.

Как и при применении всех анальгетиков, при длительном применении препарата для лечения головной боли может наблюдаться улучшение или ухудшение состояния (головная боль вследствие чрезмерного применения лекарственных средств). Если головная боль возникает вследствие чрезмерного применения анальгетиков, не следует увеличивать дозу анальгетиков; в таких случаях лечение следует прекратить. Головную боль вследствие чрезмерного применения препаратов следует подозревать у пациентов с частыми или ежедневными приступами головной боли, возникающими, несмотря на (или вследствие) регулярного применения анальгетиков.

Влияние на желудочно-кишечный тракт

При применении всех НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений, образования язв или перфорации, которые могут быть летальными и возникать в любое время в процессе лечения при наличии или отсутствии предупреждающих симптомов или предшествующего анамнеза серьезных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Эти явления, как правило, имеют более серьезные последствия у пожилых пациентов. Если у пациентов, получающих диклофенак, наблюдаются явления желудочно-кишечного кровотечения или образования язв, применение препарата необходимо прекратить.

Как и при применении других НПВП, включая диклофенак, для пациентов с симптомами, указывающими на нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), с зарегистрированными в анамнезе случаями желудочно-кишечных язв, язвенного колита или болезни Крона, обязательны медицинский контроль и особая осторожность, поскольку состояние пациента может ухудшиться (см. раздел «Побочные реакции»).

Риск возникновения кровотечения, язв или перфорации в ЖКТ возрастает с увеличением дозы НПВП, включая диклофенак. Пожилые пациенты имеют повышенную частоту нежелательных реакций на применение НПВП, особенно со стороны желудочно-кишечного кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными. Чтобы уменьшить риск такого токсического воздействия на ЖКТ, лечение следует начинать и поддерживать в самой низкой эффективной дозе. Для таких пациентов, а также тех, кто нуждается в сопутствующем применении лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК)/аспирина, или других лекарственных средств, которые, вероятно, повышают риск нежелательного действия на ЖКТ, следует рассмотреть вопрос о применении комбинированной терапии с использованием защитных средств (например, ингибиторов протонной помпы или мизопростола).

Пациенты с анамнезом желудочно-кишечной токсичности, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечении в ЖКТ). Осторожность также необходима для пациентов, одновременно получающих лекарственные средства, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например, варфарин), антиагреганты (например, АСК) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

НПВП, включая диклофенак, могут быть связаны с повышенным риском утечки желудочно-кишечного анастомоза. Рекомендуется тщательный медицинский контроль и осторожность при применении диклофенака после желудочно-кишечной операции.

Влияние на печень

Тщательный медицинский контроль необходим в случае, когда препарат Наклофен Дуо необходимо назначить пациентам с нарушением функции печени, поскольку их состояние может ухудшиться (см. раздел «Побочные реакции»).

Как и при применении других НПВП, включая диклофенак, уровень одного или нескольких ферментов печени может повышаться.

Помимо повышения уровней печеночных ферментов, редко сообщалось о тяжелых реакциях со стороны печени, включая желтуху и фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, которые в некоторых случаях были летальными.

Во время длительного лечения препаратом Наклофен Дуо следует назначать регулярное наблюдение за функциями печени и уровнями печеночных ферментов в качестве профилактической меры. Если нарушения функции печени сохраняются или ухудшаются, если клинические признаки или симптомы могут быть связаны с прогрессирующими заболеваниями печени, или если наблюдаются другие проявления (например, эозинофилия, сыпь), применение препарата Наклофен Дуо следует прекратить. Течение заболеваний, таких как гепатиты, может проходить без продромальных симптомов. Осторожность необходима в случае, если препарат Наклофен Дуо применяется пациентам с печеночной порфирией, из-за вероятности провоцирования приступа.

Влияние на почки

Поскольку при лечении НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков, особое внимание следует уделить пациентам с нарушениями функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, пожилым пациентам, пациентам, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, которые существенно влияют на функцию почек, а также пациентам с существенным снижением внеклеточного объема жидкости по любой причине, например до или после серьезного хирургического вмешательства (см. раздел «Противопоказания»). В таких случаях, в качестве профилактической меры, рекомендуется мониторинг функций почек. Прекращение терапии, как правило, приводит к возвращению к состоянию, предшествовавшему лечению.

Заболевания кожи и подкожной клетчатки

В связи с применением диклофенака очень редко были зарегистрированы серьезные реакции со стороны кожи (некоторые из них были летальными), включая экссудативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз и генерализованный буллезный фиксированный медикаментозный дерматоз (см. раздел «Побочные реакции»). У пациентов наибольший риск развития этих реакций наблюдается в начале курса терапии: появление реакции отмечается в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. Применение препарата Наклофен Дуо необходимо прекратить при первом появлении кожных высыпаний, поражениях слизистой оболочки или при появлении любых других признаков повышенной чувствительности.

СКВ и смешанные заболевания соединительной ткани

У пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) и смешанными заболеваниями соединительной ткани может наблюдаться повышенный риск развития асептического менингита.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты

Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточности легкой или умеренной степени тяжести необходим соответствующий мониторинг и рекомендации, поскольку в связи с применением НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков.

Незначительное увеличение риска развития артериальных тромботических событий (например, инфаркта миокарда или инсульта) может быть связано с применением диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сут) и при длительном лечении.

Лечение с помощью диклофенака, как правило, не рекомендуется пациентам с установленным диагнозом сердечно-сосудистых заболеваний (пациенты с сердечной недостаточностью, стабильной ишемической болезнью сердца).

Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска кардиоваскулярных явлений (такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки и только в дозе ≤100 мг ежедневно, если лечение продолжается не более четырех недель.

Поскольку кардиоваскулярные риски диклофенака могут возрастать с увеличением дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять как можно короче и в самой низкой эффективной дозе. Следует периодически пересматривать необходимость пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответ на терапию. Пациенты должны внимательно следить за появлением серьезных признаков и симптомов атеротромбоза (например, боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи), которые могут возникнуть в любое время. Пациентов следует предупредить, что в таком случае необходимо немедленно обратиться к врачу.

Влияние на гематологические показатели

При длительном применении данного препарата, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг полного анализа крови.

Диклофенак может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за пациентами с нарушением гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.

Астма в анамнезе

У пациентов с астмой, сезонным аллергическим ринитом, отеком слизистой оболочки носа (т.е. назальными полипами), хроническими обструктивными заболеваниями легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно такими, которые связаны с аллергическими, подобными риниту, симптомами) чаще возникают реакции на НПВП, такие как обострение астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), отек Квинке или крапивница. В связи с этим для таких пациентов рекомендованы специальные профилактические меры (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается пациентов с аллергическими реакциями на другие вещества, такими как высыпания, зуд или крапивница.

Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВП могут спровоцировать развитие бронхоспазма при применении пациентам, страдающим бронхиальной астмой, или пациентам с бронхиальной астмой в анамнезе.

Особые предостережения относительно вспомогательных веществ

Поскольку препарат Наклофен Дуо содержит сферический сахар, его не рекомендуется назначать пациентам с сахарным диабетом и пациентам с редкой наследственной непереносимостью фруктозы, мальабсорбцией глюкозы-галактозы или недостаточностью сахаразы-изомальтазы.

Применение в период беременности или лактации.

Беременность

Как и другие НПВП, диклофенак противопоказан в III триместре беременности (возможное подавление сокращений матки и преждевременное закрытие артериального протока). Начиная с 20-й недели беременности, применение диклофенака может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Это нарушение может возникнуть вскоре после начала лечения и обычно обратимо после прекращения терапии. Кроме того, были сообщения о сужении артериального протока после лечения во II триместре, которое в большинстве случаев исчезало после прекращения лечения. Таким образом, в I и II триместрах беременности диклофенак не следует назначать без крайней необходимости. Если диклофенак применяют в I или II триместрах беременности, доза должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения — как можно короче. Может быть целесообразным до родовой контроль на олигогидрамнион и сужение артериального протока, если имело место воздействие диклофенака в течение нескольких дней, начиная с 20-й недели беременности. При выявлении олигогидрамниона или сужения артериального протока применение диклофенака следует прекратить.

Ингибирование синтеза простагландинов может негативно повлиять на течение беременности и/или развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и/или риске развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков увеличился с менее чем 1 % до приблизительно 1,5 %.

Не исключено, что риск возрастает с дозой и продолжительностью лечения. У животных было показано, что введение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационной потери и летальности эмбриона/плода.

Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, была зарегистрирована повышенная частота различных пороков развития, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы. Если Наклофен Дуо применяется женщине, которая планирует беременность, или в течение I и II триместров беременности, доза препарата должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения — как можно короче.

Во III триместре беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут влиять на плод следующим образом:

сердечно-легочная токсичность (преждевременное сужение/закрытие артериального протока и легочная гипертензия);
нарушение функций почек, которое может прогрессировать до почечной недостаточности с олигогидрамнионом (см. выше);

на мать в конце беременности и новорожденного:

удлинение времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может наблюдаться даже при очень низких дозах;
подавление сокращений матки, что приводит к задержке или удлинению родов.

Лактация

Как и другие НПВП, диклофенак в незначительной степени проникает в грудное молоко. Таким образом, чтобы избежать нежелательного воздействия на новорожденного, диклофенак не следует применять в период лактации. Если применение диклофенака крайне необходимо, ребенка следует перевести на искусственное вскармливание.

Фертильность у женщин

Как и другие НПВП, диклофенак может негативно влиять на женскую фертильность, поэтому не рекомендуется назначать препарат женщинам, планирующим беременность. Для женщин, имеющих проблемы с зачатием или проходящих обследование на бесплодие, следует рассмотреть целесообразность отмены препарата.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Пациентам, у которых во время терапии препаратом Наклофен Дуо возникают нарушения зрения, головокружение, вертиго, сонливость, нарушения со стороны центральной нервной системы, вялость или утомляемость, не следует управлять автотранспортом или работать со сложными механизмами.

Способ применения и дозы.

Рекомендуемая начальная доза препарата для взрослых составляет 75–150 мг в сутки (1–2 капсулы) в зависимости от выраженности симптомов заболевания.

При длительной терапии, как правило, достаточно применения 1 капсулы препарата Наклофен Дуо в сутки. Если симптомы заболевания наиболее выражены в ночное время или утром, препарат Наклофен Дуо следует применять вечером.

Капсулы следует глотать целиком, запивая небольшим количеством жидкости, во время или сразу после еды.

Препарат следует применять в наименьших эффективных дозах в течение кратчайшего возможного срока с учетом схемы лечения каждого конкретного пациента (см. раздел «Особенности применения»).

Дети.

Наклофен Дуо в капсулах не применять детям из-за высокого содержания активного вещества в капсуле.

Передозировка.

Симптомы. Не существует типичной клинической картины передозировки диклофенаком. Симптомами передозировки диклофенака могут быть головная боль, тошнота, боль в эпигастральной области, рвота, желудочно-кишечное кровотечение, диарея, головокружение, дезориентация, кома, сонливость, возбуждение, шум в ушах, судороги. При значительном отравлении возможны острая почечная недостаточность и поражение печени.

Лечение. Лечение острого отравления НПВС заключается в применении поддерживающей и симптоматической терапии. Поддерживающее и симптоматическое лечение показано при таких осложнениях, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, поражения со стороны желудочно-кишечного тракта и угнетение дыхания. Маловероятно, что форсированный диурез, гемодиализ или гемоперфузия будут эффективны для выведения НПВС, поскольку активные вещества этих препаратов в значительной степени связываются с белками плазмы и подвергаются интенсивному метаболизму.

В течение 1 часа после приема потенциально токсической дозы препарата внутрь следует рассмотреть возможность применения активированного угля. Кроме того, у взрослых следует рассмотреть возможность промывания желудка в течение 1 часа после приема потенциально токсической дозы препарата. При частых или продолжительных судорогах необходимо внутривенно ввести диазепам. В зависимости от клинического состояния пациента могут быть показаны и другие меры. Лечение симптоматическое.

Побочные реакции.

Побочные эффекты, которые могут возникнуть при приеме диклофенака, классифицированы по следующим группам в соответствии с их частотой:

очень часто ≥ 1/10;
часто ≥ 1/100, < 1/10;
нечасто ≥ 1/1000, < 1/100;
редко ≥ 1/10000, < 1/1000;
очень редко < 1/10000, включая единичные случаи;
частота неизвестна (невозможно оценить по имеющимся данным).

Нижеуказанные нежелательные эффекты включают явления, о которых сообщалось при краткосрочном или длительном применении препарата.

Со стороны крови и лимфатической системы: очень редко – тромбоцитопения, лейкопения, анемия (включая гемолитическую анемию и апластическую анемию), агранулоцитоз.

Со стороны иммунной системы: редко – повышенная чувствительность, анафилактические и анафилактоидные реакции (включая артериальную гипотензию и шок); очень редко – ангионевротический отек (включая отек лица).

Психические нарушения: очень редко – дезориентация, депрессия, бессонница, раздражительность, ночные кошмары, психотические расстройства.

Со стороны нервной системы: часто – головная боль, головокружение; редко – сонливость; очень редко – парестезии, нарушение памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, нарушения вкуса, инсульт; частота неизвестна – спутанность сознания, галлюцинации, нарушения чувствительности, общее недомогание.

Со стороны органов зрения: очень редко – нарушения зрения, помутнение зрения, диплопия; частота неизвестна – неврит зрительного нерва.

Со стороны органов слуха и лабиринта: часто – головокружение; очень редко – шум в ушах, нарушения слуха.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень редко – ощущение сердцебиения, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, васкулит; частота неизвестна – синдром Коуна.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: редко – астма (включая одышку); очень редко – пневмонит.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: часто – тошнота, рвота, диарея, диспепсия, боль в животе, метеоризм, анорексия; редко – гастрит, желудочно-кишечное кровотечение (кровавая рвота, мелена, диарея с примесью крови), язвы желудка и кишечника, сопровождающиеся или не сопровождающиеся кровотечением или перфорацией (иногда с летальным исходом, особенно у пожилых пациентов), потеря аппетита; очень редко – колит (включая геморрагический колит и обострение язвенного колита или болезни Крона), запор, стоматит (включая язвенный стоматит), глоссит, нарушения функции пищевода, мембранные стриктуры, панкреатит;

Со стороны гепатобилиарной системы: часто – повышение уровня трансаминаз; редко – гепатит, желтуха, нарушения функции печени; очень редко – молниеносный гепатит, некроз печени, печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто – высыпания; редко – крапивница; очень редко – волдыри, экзема, эритема, мультиформная эритема, синдром Стивенса–Джонсона, синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз), экссудативный дерматит, выпадение волос, реакции фоточувствительности, пурпура, в т.ч. аллергическая, зуд; частота неизвестна – фиксированная лекарственная сыпь, генерализованная буллезная фиксированная лекарственная сыпь.

Со стороны почек и мочевыделительной системы: очень редко – острая почечная недостаточность, гематурия, протеинурия, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, папиллярный некроз почки.

Общие нарушения: редко – отек, утомляемость.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: очень редко – импотенция.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта), связанном с применением диклофенака, особенно при высоких терапевтических дозах (150 мг в сутки) и длительном применении.

При возникновении тяжелых побочных эффектов лечение следует прекратить.

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях.

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет большое значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

Срок годности. 3 года.

Условия хранения. Хранить при температуре не выше 30 °C в оригинальной упаковке для защиты от влаги. Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка. По 10 капсул в блистере; по 2 блистера в картонной коробке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель. КРКА, д.д., Ново место / KRKA, d.d., Novo mesto.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Шмар’єшка цеста 6, 8501 Ново место, Словения / Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia.

Наклофен дуо