INSTRUKCJA dotyczaca stosowania leku leczniczego NAKLOFEN DUO (NAKLOFEN® DUO)

Skład:

substancja czynna: diklofenak;

1 kapsułka zawiera 75 mg diklofenaku sodowego (25 mg w postaci granulek odpornych na działanie soku żołądkowego oraz 50 mg w postaci granulek o przedłużonym uwalnianiu);

substancje pomocnicze: cukier sferyczny, hydroksypropyloceluloza, hydroksypropylometyloceluloza, węglan magnezu ciężki, dyspersja kopolimeru metakrylanowego, cytrynian trietylu, talk, dwutlenek tytanu (E 171), karboksymetyloceluloza sodowa, makrogol 6000, wodorotlenek sodu, kopolimer amonowo-metakrylanowy (typ A), kopolimer amonowo-metakrylanowy (typ B), indygo karmin (E 132), żelatyna.

Postać leku. Kapsułki.

Główne właściwości fizykochemiczne: kapsułki z korpuskiem białego koloru i niebieską kapselką, wypełnione granulkami białego lub kremowego koloru.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki niesteroidowe przeciwzapalne i przeciwreumatyczne. Diklofenak. Kod ATC M01A B05.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Diklofenak – substancja czynna leku Naklofen Duo, jest niesteroidowym związkiem o wyraźnych właściwościach przeciwreumatycznych, przeciwgorączkowych, przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Główne działanie diklofenaku, ustalone w warunkach eksperymentu, polega na hamowaniu syntezy prostaglandyn. Prostaglandyny odgrywają ważną rolę w patogenezie stanu zapalnego, bólu i gorączki.

In vitro diklofenak sodowy w stężeniach odpowiadających tym, które osiąga się podczas leczenia pacjentów, nie hamuje biosyntezy proteoglikanów tkanki chrzęstnej.

W przypadku chorób reumatycznych działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe leku Naklofen Duo prowadzi do istotnego zmniejszenia nasilenia bólu (zarówno w spoczynku, jak i podczas ruchu), sztywności porannej, obrzęku stawów i tym samym do poprawy stanu funkcjonalnego pacjenta.

W przypadku stanu zapalnego spowodowanego urazem lub interwencją chirurgiczną lek Naklofen Duo szybko likwiduje zarówno ból samoistny, jak i ból podczas ruchu, a także zmniejsza zapalne obrzęki tkanek i obrzęk w okolicy rany pooperacyjnej. W połączeniu z opioidami stosowanymi w celu złagodzenia bólu powlekowego lek Naklofen Duo istotnie zmniejsza potrzebę stosowania opioidów.

Badania kliniczne wykazały, że diklofenak wykazuje również silne działanie przeciwbólowe w przypadku umiarkowanego i silnego bólu o nie reumatycznym pochodzeniu. Przeprowadzone badania kliniczne pozwoliły stwierdzić, że diklofenak jest w stanie likwidować uczucie bólu i zmniejszać nasilenie krwawień podczas pierwotnej dysmenorei.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie

Po podaniu doustnym diklofenak jest szybko wchłaniany. Wchłanianie przekracza 90%, jednak z powodu pierwszego przemianienia w wątrobie dostępność biologiczna wynosi 60%. W przypadku doustnych form leku maksymalne stężenie w osoczu osiągane jest po 1–4 godzinach, w zależności od rodzaju leku.

Ponieważ diklofenak jest wchłaniany w dwunastniczyku i jelicie cienkim, przyjmowanie pokarmu opóźnia szybkość wchłaniania, co prowadzi do opóźnienia i obniżenia szczytowych stężeń substancji czynnej w osoczu. Mimo że spożycie pokarmu zmniejsza szybkość wchłaniania, nie wpływa ono na jego całkowitą objętość. Po wielokrotnym stosowaniu pokarm nie ma żadnego wpływu na poziom diklofenaku w osoczu.

Rozkład

99% diklofenaku wiąże się z białkami osocza, głównie z albuminami.

Diklofenak łatwo przenika do płynu synowialnego, gdzie jego stężenie wynosi 60–70% stężenia w osoczu. Po 3–6 godzinach stężenie leku i jego metabolitów w płynie synowialnym jest wyższe niż w osoczu. Z płynu synowialnego diklofenak jest wydalany znacznie wolniej niż z osocza.

Przemiany metaboliczne i wydalanie

Okres półtrwania diklofenaku wynosi 1–2 godziny. W przypadku niewielkiej niewydolności nerek lub wątroby nie ulega on zmianie.

Prawie cały diklofenak jest metabolizowany w wątrobie, głównie poprzez hydroksylację i metoksylację. Około 70% diklofenaku wydala się z moczem w postaci farmakologicznie nieaktywnych metabolitów. Tylko 1% leku wydala się w postaci niemetabolizowanej. Pozostałe metabolity wydala się z żółcią i kałem.

U osób starszych nie występuje istotnych zmian w wchłanianiu, rozkładzie, metabolizmie i wydalaniu diklofenaku.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Choroby reumatyczne zapalne: reumatoidalne zapalenie stawów, ankilozujące zapalenie stawów kręgosłupa, osteoarthrytis, spondylarthrytis, zespół bólowy różnej lokalizacji, reumatyzm pozastawowy;
ból pourazowy i pozabiegowy, stan zapalny i obrzęk;
stany bólowe i/lub zapalne w ginekologii (np. pierwotna dysmenorea, zapalenie jajników i jajowodów).

Naklofen Duo jest również skuteczny w napadach migreny.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na diklofenak lub inne składniki leku.
Aktywna wrzoda żołądka i/lub dwunastnicy lub nawracające wrzody/krwawienia w wywiadzie (dwa lub więcej oddzielnych epizodów potwierdzonych wrzodów lub krwawień); krwawienie przewodu pokarmowego lub perforacja w wywiadzie związane z wcześniejszym leczeniem niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NSAID).
Ciężka niewydolność nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min) lub wątroby (klasa C wg Childa-Pugh, marskość wątroby lub wodobrzusze).
Choroby zapalne jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego).
Trzeci trymestr ciąży oraz karmienie piersią.
Dzieci i młodzież do 18. roku życia.
Niewydolność serca (NYHA II-IV).
Choroba niedokrwienna serca u pacjentów z chorobą wieńcową lub po przebytym zawałcie mięśnia sercowego.
Choroby naczyniowe mózgu u pacjentów po udarze mózgu lub z epizodami przemijających ataków niedokrwiennych.
Choroby tętnic obwodowych.
Niekontrolowana nadciśnienie tętnicze.
Leczenie bólu w okresie okołochirurgicznym po by-passie aorto-wieńcowym lub przy użyciu urządzenia do sztucznego krążenia.
Naklofen Duo, podobnie jak inne NSAID, jest przeciwwskazany u pacjentów, u których przyjmowanie ibuprofenu, kwasu acetylosalicylowego lub innych leków hamujących syntetazę prostaglandyn wywołuje napady astmy oskrzelowej, angioedemę, pokrzywkę, katar sienny, polipy nosa lub inne objawy alergiczne.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Poniżej przedstawiono interakcje obserwowane przy stosowaniu leku Naklofen Duo oraz/lub innych form lekarskich diklofenaku.

*Lit. * Przy jednoczesnym stosowaniu diklofenak może zwiększać stężenie litu w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie poziomu litu w surowicy krwi.

*Digoksyna. * Przy jednoczesnym stosowaniu diklofenak może zwiększać stężenie digoksyny w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie poziomu digoksyny w surowicy krwi.

*Diuretyki i leki przeciwhypertensyjne. * Podobnie jak przy stosowaniu innych NSAID, jednoczesne stosowanie diklofenaku może osłabiać działanie przeciwhypertensyjne diuretyków lub leków przeciwhypertensyjnych (np. beta-blokerów, inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę (ACE)) poprzez hamowanie syntezy prostaglandyn rozszerzających naczynia. W związku z tym taką kombinację należy stosować z ostrożnością, a pacjenci, szczególnie starsi, powinni być pod ścisłą kontrolą pod względem ciśnienia tętniczego. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednie nawodnienie, zaleca się również monitorowanie funkcji nerek po rozpoczęciu terapii wspomagającej i regularnie po jej zakończeniu, szczególnie w przypadku diuretyków i inhibitorów ACE, ze względu na zwiększone ryzyko nefrotoxiczności.

*Leki powodujące hiperkaliemię. * Leczenie wspomagające diuretykami oszczędzającymi potas, cyklosporyną, takrolimusem lub trimetoprimem może być związane ze zwiększeniem stężenia potasu w surowicy krwi, dlatego monitorowanie pacjentów powinno odbywać się częściej.

*Inne NSAID, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2, oraz kortykosteroidy. * Jednoczesne stosowanie diklofenaku i innych systemowych NSAID lub kortykosteroidów może zwiększyć ryzyko wystąpienia krwawienia przewodu pokarmowego lub wrzodów. Dlatego należy unikać jednoczesnego stosowania dwóch lub więcej NSAID (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Podobnie jak inne NSAID, diklofenak w wysokich dawkach może tymczasowo hamować agregację płytek krwi.

*Antykoagulancy i leki przeciwzakrzepowe. * Zaleca się przepisywanie z ostrożnością, ponieważ jednoczesne stosowanie może zwiększać ryzyko wystąpienia krwawień, dlatego zaleca się podjąć środki ostrożności (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Chociaż w badaniach klinicznych nie stwierdzono, że stosowanie diklofenaku wpływa na skuteczność antykoagulantów, istnieją dane o zwiększonego ryzyka krwawień u pacjentów jednoczesnie stosujących diklofenak i antykoagulancy. Dlatego zaleca się ścisłą kontrolę pacjentów jednoczesnie stosujących diklofenak i antykoagulancy oraz, w razie potrzeby, korektę dawkowania antykoagulantów.

*Silne inhibitory CYP2C9. * Zaleca się przepisywanie diklofenaku z ostrożnością jednoczesnie z silnymi inhibitorami CYP2C9 (np. worykonazolem), co może prowadzić do istotnego zwiększenia maksymalnego stężenia w osoczu krwi i ekspozycji na diklofenak ze względu na hamowanie metabolizmu diklofenaku.

*Leki przeciwcukrzycowe. * W badaniach klinicznych wykazano, że diklofenak można stosować razem z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi bez wpływu na kliniczny efekt tych ostatnich. Jednak pojawiły się pojedyncze doniesienia o reakcjach hipoglikemicznych i hiperglikemicznych po stosowaniu diklofenaku, co wymaga korekty dawki leków przeciwcukrzycowych. Z tego powodu zaleca się kontrolę poziomu glukozy we krwi – jako środka ostrożności podczas terapii skojarzonej.

*Fenytoina. * Przy jednoczesnym stosowaniu fenytoiny z diklofenakiem zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny w osoczu krwi ze względu na oczekiwane zwiększenie ekspozycji na fenytoinę.

*Kolestypol i cholestryamina. * Przy jednoczesnym stosowaniu cholestryminy z diklofenakiem może znacząco obniżać się biodostępność diklofenaku (wchłanianie diklofenaku zmniejsza się o około 30-60%), kolestypol powoduje podobny, ale mniejszy efekt. Z tego powodu zaleca się stosowanie diklofenaku co najmniej godzinę przed lub 4-6 godzin po zastosowaniu kolestypolu/cholestryminy.

*Metylotreksat. * Diklofenak może hamować kanalikowy klirens nerkowy metotrexianu, co zwiększa poziom metotrexianu. Należy z ostrożnością stosować NSAID, w tym diklofenak, w przypadku przepisywania mniej niż 24 godziny przed lub po leczeniu metotrexianem, ponieważ poziomy metotrexianu we krwi mogą wzrosnąć, a toksyczność metotrexianu może się nasilać. Obserwowano przypadki ciężkiej toksyczności, gdy metotrexian i NSAID, w tym diklofenak, stosowano w odstępie do 24 godzin. Ta interakcja jest pośrednikiem przez akumulację metotrexianu w wyniku zaburzonej wydzielania nerkowego w obecności NSAID.

*Probenecyd. * Leki zawierające probenecyd mogą opóźniać wydalanie diklofenaku.

*Cyklosporyna. * Diklofenak, podobnie jak inne NSAID, może nasilać nefrotoxiczność cyklosporyny poprzez wpływ na prostaaglandyny nerkowe. Z tego powodu lek należy stosować w dawkach niższych niż u pacjentów, którzy nie przyjmują cyklosporyny.

*Takrolimus. * Możliwe jest zwiększenie ryzyka nefrotoxiczności, jeśli NSAID są przepisywane jednoczesnie z takrolimusem. Może to być pośrednikiem przez mechanizm hamowania prostaaglandyn nerkowych zarówno przez NSAID, jak i inhibitor kalcyneryny.

*Antybiotyki z grupy chinolonów. * Ze względu na interakcję antybiotyków z grupy chinolonów i NSAID możliwe jest wystąpienie drgawek. Może to występować zarówno u pacjentów z epilepsją lub drgawkami w wywiadzie, jak i bez takiego wywiadu. Dlatego należy zachować ostrożność przy rozważaniu stosowania chinolonów u pacjentów, którzy już przyjmują NSAID.

*Glikozydy sercowe. * Jednoczesne stosowanie glikozydów sercowych i NSAID może nasilać niewydolność serca, zmniejszać szybkość filtracji kłębuszkowej i zwiększać poziomy glikozydów w osoczu krwi.

*Mifepryston. * NSAID nie należy stosować w ciągu 8-12 dni po przyjęciu mifeprystonu, ponieważ NSAID mogą zmniejszyć jego działanie.

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI).

Jednoczesne stosowanie NSAID, w tym diklofenaku, i SSRI może zwiększać ryzyko krwawień przewodu pokarmowego.

Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania.

Ogólne

Niepożądane działanie może być zminimalizowane poprzez stosowanie leku Naklofen Duo w najniższej skutecznej dawce przez możliwie najkrótszy czas i konieczność monitorowania (łagodzenia) objawów (patrz ryzyko przewodu pokarmowego i układu sercowo-naczyniowego poniżej).

Należy unikać jednoczesnego stosowania leku Naklofen Duo z innymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), takimi jak selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2, ze względu na brak dowodów na synergiczny efekt oraz potencjalne addytywne działania niepożądane. Należy zachować ostrożność u pacjentów w podeszłym wieku. Lek należy stosować z ostrożnością u pacjentów powyżej 65 roku życia. W szczególności zaleca się stosowanie najniższej skutecznej dawki u osłabionych pacjentów starszych lub o niskiej masie ciała.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, mogą wystąpić reakcje alergiczne, w tym reakcje anafilaktyczne/anafilaktoidealne, nawet bez wcześniejszego narażenia na diklofenak. Reakcje nadwrażliwościowe mogą również przerodzić się w zespół Koerner, ciężką reakcję alergiczną, która może prowadzić do zawału mięśnia sercowego. Objawy takich reakcji mogą obejmować ból w klatce piersiowej, który pojawia się w wyniku reakcji alergicznej na diklofenak.

Dzięki swoim właściwościom farmakodynamicznym lek Naklofen Duo, tak jak inne NLPZ, może maskować objawy i oznaki infekcji.

Tak jak przy stosowaniu wszystkich środków przeciwbólowych, przy długotrwałym stosowaniu leku w celu leczenia bólu głowy może dojść do nasilenia się stanu lub jego pogorszenia (ból głowy spowodowany nadmiernym stosowaniem leków). Jeśli ból głowy pojawia się w wyniku nadmiernego stosowania środków przeciwbólowych, nie należy zwiększać dawki środków przeciwbólowych; w takich przypadkach leczenie należy przerwać. Ból głowy spowodowany nadmiernym stosowaniem leków należy podejrzewać u pacjentów z częstymi lub codziennymi napadami bólu głowy, które pojawiają się mimo (lub z powodu) regularnego stosowania środków przeciwbólowych.

Wpływ na przewód pokarmowy

Podczas stosowania wszystkich NLPZ, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki krwotoków przewodu pokarmowego, powstawania wrzodów lub perforacji, które mogą być śmiertelne i wystąpić w dowolnym czasie podczas leczenia, niezależnie od obecności lub braku objawów ostrzegawczych lub wcześniejszej anamnezy poważnych zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego. Te zjawiska zazwyczaj mają poważniejsze konsekwencje u pacjentów w podeszłym wieku. Jeśli u pacjentów leczonych diklofenakiem wystąpią objawy krwotoku przewodu pokarmowego lub powstawania wrzodów, stosowanie leku należy przerwać.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, w tym diklofenaku, u pacjentów z objawami wskazującymi na zaburzenia przewodu pokarmowego (PP) oraz z wcześniejszą anamnezą wrzodów przewodu pokarmowego, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub choroby Crohna, wymagane jest lekarskie nadzorowanie i szczególna ostrożność, ponieważ stan pacjenta może się pogorszyć (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Ryzyko wystąpienia krwotoku, wrzodów lub perforacji PP wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki NLPZ, w tym diklofenaku. Pacjenci w podeszłym wieku mają zwiększone ryzyko wystąpienia niepożądanych reakcji na stosowanie NLPZ, szczególnie krwotoków przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą być śmiertelne. Aby zmniejszyć ryzyko takiego toksycznego wpływu na PP, leczenie należy rozpoczynać i kontynuować w najniższych skutecznych dawkach. U takich pacjentów, jak również u tych, którzy wymagają współbieżnego stosowania leków zawierających niskie dawki kwasu acetylosalicylowego (ASA)/aspiryny lub innych leków, które mogą zwiększyć ryzyko niepożądanych działań na PP, należy rozważyć stosowanie terapii wspomaganej środkami ochronnymi (np. inhibitorami pompy protonowej lub misoprostolem).

Pacjenci z wcześniejszą toksycznością przewodu pokarmowego, szczególnie w podeszłym wieku, powinni zgłaszać wszelkie nietypowe objawy brzuszne (szczególnie krwotoki PP). Ostrożność należy również zachować u pacjentów, którzy jednocześnie przyjmują leki, które mogą zwiększyć ryzyko powstawania wrzodów lub krwotoków, takie jak kortykosteroidy systemowe, leki przeciwkrzepliwe (np. warfaryna), środki przeciwpłytkowe (np. ASA) lub selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

NLPZ, w tym diklofenak, mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem wycieku z przewodu pokarmowego po anastomozie. Zaleca się ścisłe lekarskie nadzorowanie i ostrożność przy stosowaniu diklofenaku po operacji przewodu pokarmowego.

Wpływ na wątrobę

W przypadku konieczności przepisania leku Naklofen Duo pacjentom z zaburzeniami funkcji wątroby wymagany jest staranny nadzór lekarski, ponieważ ich stan może się pogorszyć (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, w tym diklofenaku, może dojść do wzrostu poziomu jednego lub kilku enzymów wątrobowych.

Oprócz wzrostu poziomu enzymów wątrobowych, rzadko odnotowano poważne reakcje ze strony wątroby, w tym żółtaczkę i fulminantny zapalenie wątroby, martwicę wątroby i niewydolność wątroby, które w niektórych przypadkach były śmiertelne.

Podczas długotrwałego leczenia lekiem Naklofen Duo należy regularnie monitorować funkcje wątroby i poziom enzymów wątrobowych jako środek ostrożności. Jeśli zaburzenia funkcji wątroby utrzymują się lub pogarszają, jeśli objawy kliniczne lub objawy mogą być związane z postępującymi chorobami wątroby lub jeśli występują inne objawy (np. eozynofilia, wysypka), stosowanie leku Naklofen Duo należy przerwać. Przebieg chorób, takich jak zapalenia wątroby, może przebiegać bez objawów prodromalnych. Ostrożność należy zachować w przypadku stosowania leku Naklofen Duo u pacjentów z porfirią wątrobową, ze względu na możliwość wywołania napadu.

Wpływ na nerki

Ponieważ podczas leczenia NLPZ, w tym diklofenakiem, odnotowano przypadki zatrzymania płynu i obrzęków, szczególną uwagę należy zwrócić pacjentom z zaburzeniami funkcji serca lub nerek, z wcześniejszą anamnezą nadciśnienia tętniczego, pacjentom w podeszłym wieku, pacjentom otrzymującym terapię towarzyszącą diuretykami lub lekami znacząco wpływającymi na funkcję nerek, a także pacjentom z istotnym zmniejszeniem objętości płynu pozakomórkowego z dowolnego powodu, np. przed lub po poważnym zabiegu chirurgicznym (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). W takich przypadkach, jako środek ostrożności, zaleca się monitorowanie funkcji nerek. Przerywanie leczenia zwykle prowadzi do powrotu do stanu sprzed leczenia.

Choroby skóry i tkanki podskórnej

W związku ze stosowaniem diklofenaku bardzo rzadko odnotowano poważne reakcje skórne (niektóre z nich były śmiertelne), w tym egfoliatywny rumień, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczny epidermalny nekroliz i ogólnikowy bąblowy stały wysyp lekowy (patrz sekcja „Działania niepożądane”). U pacjentów najwyższe ryzyko rozwoju tych reakcji występuje na początku leczenia: pojawienie się reakcji odnotowano w większości przypadków w ciągu pierwszego miesiąca leczenia. Stosowanie leku Naklofen Duo należy przerwać przy pierwszym pojawieniu się wysypki skórnej, uszkodzeń błon śluzowych lub przy pojawieniu się jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.

Łupus układowy i mieszane choroby tkanki łącznej

U pacjentów z łupusem układowym (SLE) i mieszanymi chorobami tkanki łącznej może występować zwiększone ryzyko rozwoju oponowego zapalenia mózgu.

Efekty sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe

U pacjentów z wcześniejszą anamnezą nadciśnienia tętniczego i/lub niewydolności serca lekkiego lub umiarkowanego stopnia nasilenia wymagane jest odpowiednie monitorowanie i zalecenia, ponieważ w związku ze stosowaniem NLPZ, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki zatrzymania płynu i obrzęków.

Niewielkie zwiększenie ryzyka wystąpienia zdarzeń trombotycznych tętniczych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu) może być związane ze stosowaniem diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach (150 mg/dobę) i przy długotrwałym leczeniu.

Leczenie diklofenakiem zazwyczaj nie jest zalecane pacjentom z rozpoznanymi chorobami układu sercowo-naczyniowego (pacjenci z niewydolnością serca, trwałą chorobą niedokrwienną serca).

Diklofenak można przepisać pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń układu sercowo-naczyniowego (takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) wyłącznie po dokładnej ocenie klinicznej i tylko w dawce ≤100 mg dziennie, jeśli leczenie trwa nie dłużej niż cztery tygodnie.

Ponieważ ryzyko układu sercowo-naczyniowego związane z diklofenakiem może wzrastać wraz ze wzrostem dawki i czasem trwania leczenia, lek należy stosować przez możliwie najkrótszy czas i w najniższej skutecznej dawce. Należy okresowo przeglądać potrzebę stosowania diklofenaku u pacjenta w celu łagodzenia objawów i odpowiedzi na terapię. Pacjenci powinni być czujni na poważne objawy i objawy aterotrombozy (np. ból w klatce piersiowej, duszność, osłabienie, zaburzenia mowy), które mogą wystąpić w dowolnym czasie. Pacjentów należy ostrzec, że w takim przypadku należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Wpływ na parametry hematologiczne

Przy długotrwałym stosowaniu tego leku, tak jak innych NLPZ, zaleca się monitorowanie pełnego obrazu krwi.

Diklofenak może tymczasowo hamować agregację płytek krwi. Należy starannie obserwować pacjentów z zaburzeniami hemostazy, zespolem hemoragicznym lub zaburzeniami hematologicznymi.

Astma w wywiadzie

U pacjentów z astmą, sezonowym alergicznym katarze nosowym, obrzękiem błony śluzowej nosa (tj. polipami nosowymi), przewlekłymi chorobami obturacyjnymi płuc lub przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych (szczególnie z objawami przypominającymi alergiczny katar) częściej występują reakcje na NLPZ, takie jak nasilenie astmy (tzw. nietolerancja analgetyk/astma analgetykowa), obrzęk Quincka lub pokrzywka. Z tego powodu u takich pacjentów zaleca się szczególne środki ostrożności (gotowość do udzielenia pomocy w nagłych wypadkach). Dotyczy to również pacjentów z reakcjami alergicznymi na inne substancje, takie jak wysypka, swędzenie lub pokrzywka.

Tak jak inne leki hamujące aktywność prostaglandynsyntetazy, diklofenak sodowy i inne NLPZ mogą wywołać rozwój skurczu oskrzeli u pacjentów cierpiących na astmę oskrzelową lub u pacjentów z wywiadem astmy oskrzelowej.

Specjalne ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Ponieważ lek Naklofen Duo zawiera cukier kulisty, nie zaleca się jego przepisywania pacjentom z cukrzycą oraz pacjentom z rzadką dziedziczną nietolerancją fruktozy, malabsorpcją glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomalatazy.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Tak jak inne NLPZ, diklofenak jest przeciwwskazany w III trymestrze ciąży (możliwe hamowanie skurczów macicy i przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego). Od 20. tygodnia ciąży stosowanie diklofenaku może powodować oligohydramnios w wyniku zaburzeń czynności nerek płodu. To zaburzenie może wystąpić wkrótce po rozpoczęciu leczenia i zazwyczaj jest odwracalne po przerwaniu leczenia. Ponadto zgłaszano przypadki zwężenia przewodu tętniczego po leczeniu w II trymestrze, które w większości przypadków ustępowało po przerwaniu leczenia. W związku z tym w I i II trymestrze ciąży diklofenak nie powinien być przepisywany bez konieczności. Jeśli diklofenak stosuje się w I lub II trymestrze ciąży, dawka powinna być jak najniższa, a czas leczenia jak najkrótszy. Może być wskazane kontrolne badanie położnicze w celu wykrycia oligohydramniosu i zwężenia przewodu tętniczego, jeśli miało miejsce narażenie na diklofenak przez kilka dni od 20. tygodnia ciąży. W przypadku wykrycia oligohydramniosu lub zwężenia przewodu tętniczego stosowanie diklofenaku należy przerwać.

Hamowanie syntezy prostaglandyn może negatywnie wpływać na przebieg ciąży i/lub rozwój embrionu/plodu. Dane badań epidemiologicznych wskazują na zwiększone ryzyko poronień i/lub ryzyko rozwoju wad serca i gastroschizy po stosowaniu inhibitora syntezy prostaglandyn w wczesnych stadiach ciąży. Absolutne ryzyko wad sercowo-naczyniowych wzrosło z mniej niż 1% do około 1,5%.

Nie można wykluczyć, że ryzyko wzrasta wraz z dawką i czasem trwania leczenia. U zwierząt wykazano, że podawanie inhibitora syntezy prostaglandyn prowadzi do zwiększenia przed- i poimplantacyjnej utraty oraz śmiertelności embrionu/plodu.

Dodatkowo u zwierząt, które otrzymywały inhibitor syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy, odnotowano zwiększoną częstość różnych wad rozwojowych, w tym ze strony układu sercowo-naczyniowego. Jeśli Naklofen Duo stosuje kobieta planująca zajście w ciążę lub w I i II trymestrze ciąży, dawka leku powinna być jak najniższa, a czas leczenia jak najkrótszy.

W III trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą wpływać na płód w następujący sposób:

toksyczność sercowo-płucna (przedwczesne zwężenie/zamknięcie przewodu tętniczego i nadciśnienie płucne);
zaburzenia czynności nerek, które mogą postępować do niewydolności nerek z oligohydramnios (patrz wyżej);

na matkę na końcu ciąży i noworodka:

wydłużenie czasu krwawienia, działanie przeciwkrzepliwe, które może występować nawet przy bardzo niskich dawkach;
hamowanie skurczów macicy, prowadzące do opóźnienia lub wydłużenia porodu.

Karmienie piersią

Tak jak inne NLPZ, diklofenak w niewielkich ilościach przenika do mleka matki. Aby uniknąć niepożądanych skutków u noworodka, diklofenaku nie należy stosować w okresie karmienia piersią. Jeśli stosowanie diklofenaku jest absolutnie konieczne, należy przełożyć dziecko na karmienie sztuczne.

Bezpłodność u kobiet

Tak jak inne NLPZ, diklofenak może negatywnie wpływać na płodność kobiet, dlatego nie zaleca się przepisywania leku kobietom planującym zajście w ciążę. U kobiet mających trudności z zajściem w ciążę lub poddawanych badaniom z powodu bezpłodności, należy rozważyć możliwość odstawienia leku.

Wpływ na zdolność reakcji przy prowadzeniu pojazdów lub innych urządzeń.

Pacjentom, u których podczas terapii lekiem Naklofen Duo występują zaburzenia wzroku, zawroty głowy, zawroty głowy, senność, zaburzenia ze strony układu nerwowego centralnego, osłabienie lub zmęczenie, nie należy prowadzić pojazdów mechanicznych ani pracować z złożonymi urządzeniami.

Sposób stosowania i dawki.

Zalecana dawka początkowa leku dla dorosłych wynosi 75–150 mg na dobę (1–2 kapsułki) w zależności od nasilenia objawów choroby.

W przypadku długotrwałej terapii zazwyczaj wystarczające jest stosowanie 1 kapsułki leku Naklofen Duo na dobę. Jeśli objawy choroby są najbardziej nasilone w nocy lub rano, lek Naklofen Duo należy przyjmować wieczorem.

Kapsułki należy połykać całkowicie, popijając niewielką ilością płynu, podczas lub bezpośrednio po posiłku.

Lek należy stosować w najniższych skutecznych dawkach przez najkrótszy możliwy okres czasu, biorąc pod uwagę schemat leczenia każdego poszczególnego pacjenta (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Dzieci.

Naklofen Duo w kapsułkach nie powinien być stosowany u dzieci ze względu na wysoką zawartość substancji czynnej w kapsułce.

Przedawkowanie.

Objawy. Nie ma typowego obrazu klinicznego przedawkowania diklofenaku. Objawami przedawkowania diklofenaku mogą być ból głowy, nudności, ból w nadbrzuszu, wymioty, krwawienie z przewodu pokarmowego, biegunka, zawroty głowy, dezorientacja, śpiączka, senność, pobudzenie, szum w uszach, drgawki. W przypadku znacznego zatrucia możliwe są ostra niewydolność nerek i uszkodzenie wątroby.

Leczenie. Leczenie ostrego zatrucia lekami przeciwbólowymi niesteroidowymi polega na stosowaniu terapii wspierającej i objawowej. Leczenie wspierające i objawowe wskazane jest w przypadku takich powikłań jak hipotensja tętnicza, niewydolność nerek, drgawki, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego oraz depresja oddychania. Mało prawdopodobne, że wymuszone diurezy, hemodializa lub hemoperfuzja będą skuteczne w eliminacji leków przeciwbólowych niesteroidowych, ponieważ substancje czynne tych leków w znacznym stopniu wiążą się z białkami osocza i podlegają intensywnemu metabolizmowi.

W ciągu 1 godziny od przyjęcia doustnego potencjalnie toksycznej dawki leku należy rozważyć możliwość podania węgla aktywnego. Ponadto u dorosłych w ciągu 1 godziny po przyjęciu potencjalnie toksycznej dawki leku należy rozważyć możliwość przepłukania żołądka. W przypadku napadowych lub długotrwałych drgawek należy podać diazepan dożylnie. W zależności od stanu klinicznego pacjenta mogą być wskazane inne działania. Leczenie jest objawowe.

Efekty uboczne.

Efekty uboczne, które mogą wystąpić podczas stosowania diklofenaku, sklasyfikowano do następujących grup według częstości:

bardzo często ≥ 1/10;
często ≥ 1/100, < 1/10;
rzadko ≥ 1/1000, <1/100;
bardzo rzadko ≥ 1/10000, < 1/1000;
bardzo rzadko < 1/10000, w tym pojedyncze przypadki;
częstość nieznana (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych).

Poniższe niepożądane działania obejmują zjawiska zgłaszane podczas krótkotrwałego lub długotrwałego stosowania leku.

Ze strony krwi i układu chłonnego: bardzo rzadko – trombocytopenia, leukopenia, anemia (w tym anemia hemolityczna i anemia aplastyczna), agranulocytoza.

Ze strony układu odpornościowego: rzadko – nadwrażliwość, reakcje anafilaktyczne i anafilaktycznopodobne (w tym hipotensja tętnicza i wstrząs); bardzo rzadko – obrzęk naczynioruchowy (w tym obrzęk twarzy).

Zaburzenia psychiczne: bardzo rzadko – dezorientacja, depresja, bezsenność, drażliwość, koszmary nocne, zaburzenia psychiczne.

Ze strony układu nerwowego: często – ból głowy, zawroty głowy; rzadko – senność, bardzo rzadko – parestezje, zaburzenia pamięci, drgawki, niepokój, drżenie, oponowe zapalenie mózgu, zaburzenia smaku, udar; częstość nieznana – dezorientacja, halucynacje, zaburzenia czucia, ogólne niedowolstwo.

Ze strony narządów wzroku: bardzo rzadko – zaburzenia wzroku, zamazanie widzenia, podwójne widzenie; częstość nieznana – zapalenie nerwu wzrokowego.

Ze strony narządów słuchu i błędnika: często – zawroty głowy; bardzo rzadko – szumy w uszach, zaburzenia słuchu.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: bardzo rzadko – kołatanie serca, ból w klatce piersiowej, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, nadciśnienie tętnicze, hipotensja tętnicza, zapalenie naczyń; częstość nieznana – zespół Koyna.

Ze strony układu oddechowego, klatki piersiowej i jamy opłucnej: rzadko – astma (w tym duszność); bardzo rzadko – zapalenie płuc.

Ze strony przewodu pokarmowego: często – nudności, wymioty, biegunka, niestrawność, ból brzucha, wzdęcia, anoreksja; rzadko – zapalenie żołądka, krwawienie przewodu pokarmowego (wymioty krwią, melena, biegunka z domieszką krwi), owrzodzenia żołądka i jelit, towarzyszące lub nie krwawieniu lub perforacji (czasem śmiertelne, szczególnie u pacjentów starszych), utrata apetytu; bardzo rzadko – zapalenie okrężnicy (w tym zapalenie krwawiące i nasilenie się choroby Leśniowskiego-Crohna), zaparcia, zapalenie jamy ustnej (w tym owrzodzenie jamy ustnej), zapalenie języka, zaburzenia funkcji przełyku, zwężenia błonowe, zapalenie trzustki;

Ze strony układu wątrobowo-pęcherzykowego: często – podwyższenie poziomu aminotransferaz; rzadko – zapalenie wątroby, żółtaczka, zaburzenia wątroby; bardzo rzadko – ostra niewydolność wątroby, martwica wątroby, niewydolność wątroby.

Ze strony skóry i tkanki podskórnej: często – wysypka; rzadko – pokrzywka; bardzo rzadko – pęcherze, egzema, rumień, rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, zespół Lyella (toksyczny epidermalny nekroliz), zapalenie skóry odłupkowe, wypadanie włosów, reakcje fotouczulenia, purpura, w tym alergiczna, świąd; częstość nieznana – ustalony wysyp lekowy, uogólniony bąblowy ustalony wysyp lekowy.

Ze strony nerek i układu moczowego: bardzo rzadko – ostra niewydolność nerek, hematuria, białkomocz, zapalenie nerek, zespół nerczyniowy, martwica brodawki nerkowej.

Zaburzenia ogólne: rzadko – obrzęk, zmęczenie.

Ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: bardzo rzadko – impotencja.

Dane badań klinicznych i dane epidemiologiczne wskazują na zwiększony ryzyko powikłań zakrzepowych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru) związanego ze stosowaniem diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach terapeutycznych (150 mg na dobę) i przy długotrwałym stosowaniu.

W przypadku wystąpienia ciężkich działań niepożądanych należy przerwać leczenie.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych.

Zgłaszanie działań niepożądanych po rejestracji produktu leczniczego ma duże znaczenie. Umożliwia to monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka związanego ze stosowaniem tego produktu leczniczego. Pracownicy medyczni i farmaceutyczni, a także pacjenci lub ich prawni przedstawiciele, powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych oraz braku skuteczności leku za pośrednictwem Zautomatyzowanego Systemu Informacyjnego nadzoru farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

**Okres ważności. ** 3 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 30 °C w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed wilgocią. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie. Po 10 kapsuł w blistrze; po 2 blistery w tekturowym pudełku.

Kategoria wydania. Na receptę.

Producent. KRKA, d.d., Novo mesto/KRKA, d.d., Novo mesto.

Siedziba producenta i adres miejsca prowadzenia działalności.

Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Słowenia/Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia.