ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL FARMACO NAKLOFEN DUO (NAKLOFEN® DUO)

Composizione:

Principio attivo: diclofenac;

1 capsula contiene 75 mg di diclofenac sodico (25 mg sotto forma di granuli resistenti all'azione del succo gastrico e 50 mg sotto forma di granuli a rilascio prolungato);

Eccipienti: saccarosio sferico, idrossipropilcellulosa, ipromellosa, carbonato di magnesio pesante, dispersione di copolimero metacrilico, citrato di trietile, talco, biossido di titanio (E 171), carbossimetilcellulosa sodica, macrogol 6000, idrossido di sodio, copolimero acrilico ammoniacale (tipo A), copolimero acrilico ammoniacale (tipo B), indigocarminio (E 132), gelatina.

Forma farmaceutica. Capsule.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: capsule con corpo di colore bianco e cappuccio di colore blu, contenenti granuli di colore bianco o crema.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici. Diclofenac. Codice ATC M01AB05.

Proprietà farmacodinamiche.

Farmacodinamica.

Il diclofenac, principio attivo del medicinale Naklofen Duo, è un composto non steroideo con marcate proprietà antireumatiche, antipiretiche, analgesiche e antiinfiammatorie. Il meccanismo d'azione principale del diclofenac, stabilito in condizioni sperimentali, è considerato l'inibizione della sintesi delle prostaglandine. Le prostaglandine svolgono un ruolo importante nella genesi dell'infiammazione, del dolore e della febbre.

In vitro, il diclofenac sodico, a concentrazioni equivalenti a quelle raggiunte durante il trattamento dei pazienti, non inibisce la biosintesi dei proteoglicani del tessuto cartilagineo.

Nelle malattie reumatiche, l'azione antiinfiammatoria e analgesica del medicinale Naklofen Duo determina una significativa riduzione dell'intensità del dolore (sia a riposo che in movimento), della rigidità mattutina, del gonfiore articolare e, di conseguenza, migliora lo stato funzionale del paziente.

In caso di infiammazione causata da trauma o intervento chirurgico, il medicinale Naklofen Duo elimina rapidamente sia il dolore spontaneo che quello provocato dal movimento, riduce inoltre l'edema infiammatorio dei tessuti e il gonfiore nell'area della ferita chirurgica. Quando utilizzato in associazione con oppioidi per il controllo del dolore postoperatorio, Naklofen Duo riduce in modo significativo il fabbisogno di oppioidi.

Negli studi clinici è stato dimostrato che il diclofenac esercita anche un forte effetto analgesico in presenza di dolore moderato o intenso di origine non reumatica. Gli studi clinici condotti hanno permesso di stabilire che il diclofenac è in grado di alleviare il dolore e ridurre l'intensità delle perdite ematiche nella dismenorrea primaria.

Farmacocinetica.

Assorbimento

Dopo somministrazione orale, il diclofenac viene rapidamente assorbito. L'assorbimento supera il 90%, ma a causa del metabolismo di primo passaggio epatico, la biodisponibilità è del 60%. Nelle formulazioni orali, la concentrazione massima nel plasma sanguigno viene raggiunta entro 1-4 ore, a seconda del tipo di preparazione.

Poiché il diclofenac viene assorbito nel duodeno e nell'intestino tenue, il cibo rallenta la velocità di assorbimento, causando un ritardo e una riduzione delle concentrazioni massime del principio attivo nel plasma sanguigno. Nonostante il cibo riduca la velocità di assorbimento, non ne diminuisce l'entità totale. Dopo somministrazioni ripetute, il cibo non ha alcun effetto sui livelli di diclofenac nel plasma sanguigno.

Distribuzione

Il 99% del diclofenac è legato alle proteine plasmatiche, principalmente all'albumina.

Il diclofenac penetra facilmente nel liquido sinoviale, dove la sua concentrazione raggiunge il 60-70% di quella presente nel plasma sanguigno. Dopo 3-6 ore, la concentrazione del farmaco e dei suoi metaboliti nel liquido sinoviale risulta superiore a quella nel plasma sanguigno. Il diclofenac viene eliminato dal liquido sinoviale molto più lentamente rispetto al plasma sanguigno.

Metabolismo ed eliminazione

Il tempo di dimezzamento biologico del diclofenac è di 1-2 ore. In caso di lieve insufficienza renale o epatica, non si osservano variazioni significative.

Quasi tutto il diclofenac viene metabolizzato nel fegato, principalmente attraverso idrossilazione e metossilazione. Circa il 70% del diclofenac viene escreto nelle urine sotto forma di metaboliti farmacologicamente inattivi. Solo l'1% del farmaco viene eliminato in forma non metabolizzata. Il resto dei metaboliti viene eliminato con la bile e nelle feci.

Negli anziani non si osservano cambiamenti significativi nell'assorbimento, distribuzione, metabolismo ed eliminazione del diclofenac.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Malattie reumatiche infiammatorie: artrite reumatoide, spondilite anchilosante, osteoartrite, spondiloartrite, sindrome dolorosa di diversa localizzazione, reumatismo extra-articolare;
dolore post-traumatico e post-operatorio, processo infiammatorio ed edema;
stati dolorosi e/o infiammatori in ginecologia (ad esempio dismenorrea primaria, adnexitide).

Naklofen Duo è efficace anche negli attacchi di emicrania.

Controindicazioni.

Ipersensibilità al diclofenac o ad altri componenti del medicinale.
Ulcera gastrica e/o duodenale in forma attiva o malattia ulcerosa ricorrente/sanguinamento in anamnesi (due o più episodi distinti di ulcera o sanguinamento accertati); emorragia gastrointestinale o perforazione del tratto gastrointestinale in anamnesi, correlati a un precedente trattamento con farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS).
Insufficienza renale grave (clearance della creatinina <30 ml/min) o insufficienza epatica grave (classe C secondo Child-Pugh, cirrosi o ascite).
Malattie infiammatorie intestinali (malattia di Crohn o colite ulcerosa).
Terzo trimestre di gravidanza e allattamento al seno.
Bambini e adolescenti di età inferiore a 18 anni.
Insufficienza cardiaca congestizia (NYHA II-IV).
Cardiopatia ischemica in pazienti con angina pectoris o infarto miocardico pregresso.
Malattie cerebrovascolari in pazienti con ictus pregresso o episodi di attacchi ischemici transitori.
Malattie delle arterie periferiche.
Ipertensione arteriosa non controllata.
Trattamento del dolore perioperatorio dopo by-pass aorto-coronarico o utilizzo di macchina cuore-polmone.
Naklofen Duo, come altri FANS, è controindicato in pazienti nei quali attacchi di asma bronchiale, angioedema, orticaria o rinite acuta, polipi nasali e altri sintomi allergici siano indotti dall’assunzione di ibuprofene, acido acetilsalicilico o altri farmaci in grado di inibire la prostaglandina sintetasi.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Di seguito sono riportate le interazioni osservate con l’uso del medicinale Naklofen Duo e/o altre formulazioni di diclofenac.

Litio. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare le concentrazioni plasmatiche di litio. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli di litio nel siero ematico.

Digossina. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare le concentrazioni plasmatiche di digossina. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli di digossina nel siero ematico.

Diuretici e agenti antipertensivi. Come con l’uso di altri FANS, la somministrazione concomitante di diclofenac può ridurre l’effetto antipertensivo di diuretici o di farmaci antipertensivi (ad esempio beta-bloccanti, inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina (ACE)) attraverso l’inibizione della sintesi di prostaglandine vasodilatatrici. Pertanto, tale combinazione deve essere usata con cautela e i pazienti, specialmente anziani, devono essere attentamente monitorati per quanto riguarda la pressione arteriosa. I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione; si raccomanda inoltre il monitoraggio della funzionalità renale all’inizio della terapia concomitante e regolarmente successivamente, specialmente in caso di diuretici e inibitori dell’ACE, a causa dell’aumentato rischio di nefrotossicità.

Farmaci noti per indurre iperkaliemia. La terapia concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associata a un aumento dei livelli di potassio nel siero ematico; pertanto il monitoraggio del paziente deve essere effettuato più frequentemente.

Altri FANS, inclusi inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, e corticosteroidi. La somministrazione concomitante di diclofenac e di altri FANS sistemici o corticosteroidi può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale o di ulcera. Pertanto è necessario evitare l’uso concomitante di due o più FANS (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Come altri FANS, il diclofenac in dosi elevate può temporaneamente inibire l’aggregazione piastrinica.

Anticoagulanti e agenti antitrombotici. Si raccomanda di somministrare con cautela poiché l’uso concomitante può aumentare il rischio di emorragia; pertanto si raccomandano misure precauzionali (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Sebbene negli studi clinici non sia stato dimostrato che l’uso di diclofenac influisca sull’efficacia degli anticoagulanti, esistono dati che indicano un aumento del rischio di emorragia in pazienti che assumono contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti. Pertanto si raccomanda un attento monitoraggio dei pazienti che assumono contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti e, se necessario, un aggiustamento della dose degli anticoagulanti.

Potenti inibitori del CYP2C9. Si raccomanda di somministrare il diclofenac con cautela in concomitanza con potenti inibitori del CYP2C9 (ad esempio voriconazolo), poiché ciò può portare a un significativo aumento della concentrazione massima nel plasma e dell’esposizione al diclofenac a causa dell’inibizione del suo metabolismo.

Farmaci antidiabetici. Negli studi clinici è stato dimostrato che il diclofenac può essere somministrato insieme ai farmaci antidiabetici per uso orale senza influire sul loro effetto clinico. Tuttavia sono stati segnalati singoli casi sia di reazioni ipoglicemiche che iperglicemiche dopo l’assunzione di diclofenac, che richiedono un aggiustamento della dose dei farmaci antidiabetici. Per questo motivo si raccomanda il controllo dei livelli glicemici come misura precauzionale durante la terapia combinata.

Fenitoina. In caso di somministrazione concomitante di fenitoina e diclofenac, si raccomanda il monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche di fenitoina a causa dell’aumento previsto dell’esposizione alla fenitoina.

Colestipolo e colestiramina. La somministrazione concomitante di colestiramina con diclofenac può ridurre significativamente la biodisponibilità del diclofenac (l’assorbimento del diclofenac è ridotto di circa il 30-60%), mentre il colestipolo provoca un effetto simile ma minore. Per questo motivo si raccomanda di assumere il diclofenac almeno 1 ora prima o 4-6 ore dopo l’assunzione di colestipolo/colestiramina.

Metotrexato. Il diclofenac può inibire il clearnace tubulare renale del metotrexato, aumentandone i livelli. I FANS, inclusi il diclofenac, devono essere usati con cautela quando somministrati meno di 24 ore prima o dopo il trattamento con metotrexato, poiché i livelli ematici di metotrexato possono aumentare e la sua tossicità può essere accentuata. Sono stati riportati casi di tossicità grave quando metotrexato e FANS, inclusi il diclofenac, sono stati somministrati entro un intervallo di 24 ore. Questa interazione è mediata dall’accumulo di metotrexato dovuto all’alterazione dell’escrezione renale in presenza di FANS.

Probenecid. I farmaci contenenti probenecid possono ritardare l’eliminazione del diclofenac.

Ciclosporina. Il diclofenac, come altri FANS, può aumentare la nefrotossicità della ciclosporina attraverso l’effetto sulle prostaglandine renali. Pertanto il medicinale deve essere somministrato a dosi inferiori rispetto ai pazienti che non assumono ciclosporina.

Tacrolimus. Il rischio di nefrotossicità può aumentare se i FANS sono somministrati contemporaneamente al tacrolimus. Ciò può essere mediato attraverso un meccanismo di inibizione delle prostaglandine renali sia da parte dei FANS che degli inibitori della calcineurina.

Antibiotici della classe delle chinoloni. A causa dell’interazione tra antibiotici chinolonici e FANS, è possibile l’insorgenza di convulsioni. Ciò può verificarsi sia in pazienti con epilessia o anamnesi di convulsioni, sia in assenza di tale anamnesi. Pertanto si deve usare cautela nella valutazione dell’uso di chinoloni in pazienti già in trattamento con FANS.

Glicosidi cardiaci. La somministrazione concomitante di glicosidi cardiaci e FANS può aggravare l’insufficienza cardiaca, ridurre la velocità di filtrazione glomerulare e aumentare i livelli plasmatici di glicosidi.

Mifepristone. I FANS non devono essere somministrati entro 8-12 giorni dopo l’assunzione di mifepristone, poiché i FANS possono ridurne l’effetto.

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI).

L’uso concomitante di FANS, inclusi il diclofenac, e SSRI può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale.

Caratteristiche di impiego.

Generali

L'effetto indesiderato può essere ridotto al minimo utilizzando il medicinale Naklofen Duo alla dose efficace più bassa per il periodo più breve possibile e necessario per controllare (alleviare) i sintomi (vedi rischi gastrointestinali e cardiovascolari di seguito).

È necessario evitare l'uso concomitante di Naklofen Duo con FANS sistemici, come inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, a causa dell'assenza di qualsiasi evidenza di effetto sinergico e in considerazione degli effetti indesiderati additivi potenziali. È richiesta cautela nei pazienti anziani. Utilizzare con cautela nei pazienti di età pari o superiore a 65 anni. In particolare, si raccomanda di utilizzare la dose efficace più bassa nei pazienti anziani debilitati o con basso peso corporeo.

Come con altri FANS, possono verificarsi reazioni allergiche, comprese reazioni anafilattiche/anafilattoidi, anche in assenza di esposizione pregressa al diclofenac. Le reazioni di ipersensibilità possono evolvere nel sindrome di Kounis, una reazione allergica grave che può portare a infarto del miocardio. I sintomi di tali reazioni possono includere dolore toracico, che insorge in relazione a una reazione allergica al diclofenac.

Grazie alle sue proprietà farmacodinamiche, Naklofen Duo, come altri FANS, può mascherare i segni e i sintomi di infezione.

Come con tutti gli analgesici, con l'uso prolungato del medicinale per il trattamento del mal di testa può verificarsi un miglioramento o un peggioramento della condizione (mal di testa da abuso di farmaci). Se il mal di testa insorge a causa di un uso eccessivo di analgesici, non si deve aumentare il dosaggio degli analgesici; in tali casi, il trattamento deve essere interrotto. Il mal di testa da abuso di farmaci deve essere sospettato nei pazienti con attacchi frequenti o giornalieri di mal di testa, che insorgono nonostante (o a causa di) l'uso regolare di analgesici.

Effetti sul tratto gastrointestinale

Con l'uso di tutti i FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di emorragia gastrointestinale, formazione di ulcere o perforazione, che possono essere fatali e verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento, con o senza sintomi premonitori o anamnesi pregressa di eventi gravi a carico del tratto gastrointestinale. Tali eventi sono generalmente più gravi nei pazienti anziani. Se nei pazienti in trattamento con diclofenac si verificano emorragia gastrointestinale o formazione di ulcere, l'uso del medicinale deve essere interrotto.

Come con altri FANS, inclusi il diclofenac, è necessario un monitoraggio medico e particolare cautela nei pazienti con sintomi indicativi di disturbi gastrointestinali (GI) e con anamnesi di ulcere gastrointestinali, coliti ulcerose o malattia di Crohn, poiché la condizione del paziente può peggiorare (vedi sezione «Effetti indesiderati»).

Il rischio di emorragia, ulcera o perforazione GI aumenta con l'aumento della dose dei FANS, inclusi il diclofenac. I pazienti anziani hanno un'incidenza maggiore di effetti indesiderati con l'uso di FANS, in particolare emorragia gastrointestinale e perforazione, che possono essere fatali. Per ridurre il rischio di tale tossicità GI, il trattamento deve essere iniziato e mantenuto alla dose efficace più bassa. Per tali pazienti, e per quelli che richiedono terapia concomitante con farmaci contenenti basse dosi di acido acetilsalicilico (ASA)/aspirina o altri farmaci che probabilmente aumentano il rischio di effetti indesiderati GI, si deve considerare l'uso di una terapia combinata con agenti protettivi (ad esempio inibitori della pompa protonica o misoprostolo).

I pazienti con tossicità gastrointestinale anamnestica, specialmente se anziani, devono riferire qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragia GI). È necessaria cautela anche nei pazienti che assumono contemporaneamente farmaci che possono aumentare il rischio di ulcera o emorragia, come corticosteroidi sistemici, anticoagulanti (ad esempio warfarin), agenti antitrombotici (ad esempio ASA) o inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione»).

I FANS, inclusi il diclofenac, possono essere associati a un rischio aumentato di deiscenza dell'anastomosi gastrointestinale. Si raccomanda un attento monitoraggio medico e cautela nell'uso di diclofenac dopo interventi chirurgici gastrointestinali.

Effetti sul fegato

È necessario un attento monitoraggio medico quando Naklofen Duo deve essere somministrato a pazienti con compromissione della funzione epatica, poiché il loro stato può peggiorare (vedi sezione «Effetti indesiderati»).

Come con altri FANS, inclusi il diclofenac, i livelli di uno o più enzimi epatici possono aumentare.

Oltre all'aumento dei livelli degli enzimi epatici, sono stati raramente segnalati gravi effetti epatici, inclusa itterizia, epatite fulminante, necrosi epatica e insufficienza epatica, che in alcuni casi sono stati fatali.

Durante un trattamento prolungato con Naklofen Duo, si raccomanda un monitoraggio regolare della funzionalità epatica e dei livelli degli enzimi epatici come misura precauzionale. Se il disturbo della funzione epatica persiste o peggiora, se i segni o sintomi clinici possono essere correlati a malattie epatiche in evoluzione, o se si verificano altri segni (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee), l'uso di Naklofen Duo deve essere interrotto. L'andamento di malattie come epatiti può avvenire senza sintomi prodromici. È necessaria cautela se Naklofen Duo viene somministrato a pazienti con porfiria epatica, a causa del rischio di scatenare un attacco.

Effetti sui reni

Poiché con il trattamento con FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione idrica ed edema, particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti con compromissione della funzione cardiaca o renale, ipertensione arteriosa anamnestica, pazienti anziani, pazienti in terapia concomitante con diuretici o farmaci che influenzano significativamente la funzione renale, e pazienti con marcata riduzione del volume extracellulare per qualsiasi motivo, ad esempio prima o dopo un intervento chirurgico serio (vedi sezione «Controindicazioni»). In tali casi, come misura precauzionale, si raccomanda il monitoraggio della funzionalità renale. L'interruzione della terapia di solito determina il ritorno allo stato precedente il trattamento.

Malattie della cute e del tessuto sottocutaneo

In relazione all'uso di diclofenac, sono stati riportati molto raramente gravi effetti cutanei (alcuni dei quali sono stati fatali), inclusi dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica e eruzione fissa bollosa generalizzata (vedi sezione «Effetti indesiderati»). Il rischio più elevato di sviluppare tali reazioni si verifica all'inizio del trattamento: la comparsa della reazione si verifica nella maggior parte dei casi entro il primo mese di terapia. L'uso di Naklofen Duo deve essere interrotto alla prima comparsa di eruzioni cutanee, lesioni delle mucose o di qualsiasi altro segno di ipersensibilità.

Lupus eritematoso sistemico (LES) e malattie miste del tessuto connettivo

Nei pazienti con lupus eritematoso sistemico (LES) e malattie miste del tessuto connettivo può verificarsi un rischio aumentato di meningite asettica.

Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari

Per i pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca lieve o moderata è necessario un adeguato monitoraggio e raccomandazioni, poiché con l'uso di FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione idrica ed edema.

Un lieve aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto del miocardio o ictus) può essere associato all'uso di diclofenac, specialmente a dosi elevate (150 mg/giorno) e con trattamento prolungato.

Il trattamento con diclofenac generalmente non è raccomandato per i pazienti con diagnosi accertata di malattie cardiovascolari (pazienti con insufficienza cardiaca, cardiopatia ischemica stabile).

Diclofenac può essere prescritto a pazienti con fattori di rischio cardiovascolari significativi (come ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo una valutazione clinica accurata e solo a una dose ≤100 mg al giorno, se il trattamento non supera le quattro settimane.

Poiché i rischi cardiovascolari del diclofenac possono aumentare con la dose e la durata del trattamento, deve essere utilizzato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. È necessario riesaminare periodicamente la necessità del paziente di usare diclofenac per alleviare i sintomi e la risposta alla terapia. I pazienti devono prestare attenzione all'insorgenza di segni e sintomi gravi di aterotrombosi (ad esempio dolore toracico, dispnea, debolezza, disturbi del linguaggio), che possono verificarsi in qualsiasi momento. I pazienti devono essere avvertiti che in tal caso devono rivolgersi immediatamente al medico.

Effetti sugli esami ematologici

Con l'uso prolungato di questo medicinale, come con altri FANS, si raccomanda il monitoraggio dell'emocromo completo.

Il diclofenac può temporaneamente inibire l'aggregazione piastrinica. È necessario osservare attentamente i pazienti con alterazioni dell'omeostasi, diatesi emorragica o disturbi ematologici.

Astma in anamnesi

Nei pazienti con asma, rinite allergica stagionale, edema della mucosa nasale (ad esempio polipi nasali), malattie ostruttive croniche dei polmoni o infezioni croniche delle vie respiratorie (in particolare quelle associate a sintomi allergici simili alla rinite) si verificano più frequentemente reazioni ai FANS, come peggioramento dell'asma (cosiddetta intolleranza agli analgesici/asma da analgesici), edema di Quincke o orticaria. Per questo motivo, si raccomandano misure precauzionali specifiche per tali pazienti (prontezza per assistenza d'urgenza). Ciò vale anche per i pazienti con reazioni allergiche ad altre sostanze, come eruzioni cutanee, prurito o orticaria.

Come altri farmaci che inibiscono l'attività della prostaglandina sintetasi, il diclofenac sodico e altri FANS possono provocare lo sviluppo di broncospasmo quando somministrati a pazienti affetti da asma bronchiale o con anamnesi di asma bronchiale.

Avvertenze particolari riguardo agli eccipienti

Poiché Naklofen Duo contiene saccarosfera, non è raccomandato per i pazienti con diabete mellito e per pazienti con rara intolleranza ereditaria al fruttosio, malassorbimento di glucosio-galattosio o deficit di saccarasi-isomaltasi.

Uso durante gravidanza o allattamento.

Gravidanza

Come altri FANS, il diclofenac è controindicato nel III trimestre di gravidanza (possibile inibizione delle contrazioni uterine e chiusura prematura del dotto arterioso). A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l'uso di diclofenac può causare oligoidramnios a causa di disfunzione renale fetale. Questo disturbo può insorgere poco dopo l'inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l'interruzione del trattamento. Inoltre, sono stati riportati casi di restringimento del dotto arterioso dopo trattamento nel II trimestre, che nella maggior parte dei casi si risolveva dopo l'interruzione del trattamento. Pertanto, durante il I e II trimestre di gravidanza, il diclofenac non deve essere prescritto senza stretta necessità. Se il diclofenac viene usato durante il I o II trimestre di gravidanza, la dose deve essere la più bassa possibile e la durata del trattamento la più breve possibile. Può essere utile un controllo prenatale per oligoidramnios e restringimento del dotto arterioso se l'esposizione a diclofenac è avvenuta per diversi giorni a partire dalla 20ª settimana di gravidanza. Se si riscontra oligoidramnios o restringimento del dotto arterioso, l'uso di diclofenac deve essere interrotto.

L'inibizione della sintesi delle prostaglandine può influire negativamente sul corso della gravidanza e/o sullo sviluppo dell'embrione/feto. I dati epidemiologici indicano un aumento del rischio di aborto spontaneo e/o di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l'uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nei primi stadi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiovascolari è aumentato da meno dell'1% a circa l'1,5%.

Non si esclude che il rischio aumenti con la dose e la durata del trattamento. Negli animali, l'amministrazione di inibitori della sintesi delle prostaglandine ha dimostrato di aumentare la perdita pre- e post-impianto e la mortalità dell'embrione/feto.

Inoltre, negli animali trattati con inibitori della sintesi delle prostaglandine durante l'organogenesi, è stata osservata una frequenza maggiore di varie malformazioni, comprese quelle a carico del sistema cardiovascolare. Se Naklofen Duo viene usato in donne che desiderano una gravidanza o durante il I e II trimestre di gravidanza, la dose del medicinale deve essere la più bassa possibile e la durata del trattamento la più breve possibile.

Durante il III trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono influire sul feto nel seguente modo:

tossicità cardio-polmonare (restringimento/occlusione prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
alterazioni della funzione renale, che possono progredire fino a insufficienza renale con oligoidramnios (vedi sopra);

sulla madre verso la fine della gravidanza e sul neonato:

prolungamento del tempo di sanguinamento, effetto antiaggregante che può verificarsi anche a dosi molto basse;
inibizione delle contrazioni uterine, che porta a ritardo o prolungamento del travaglio.

Allattamento

Come altri FANS, il diclofenac passa in quantità trascurabili nel latte materno. Pertanto, per evitare effetti indesiderati sul neonato, il diclofenac non deve essere usato durante l'allattamento. Se l'uso di diclofenac è strettamente necessario, il bambino deve essere passato all'alimentazione artificiale.

Fertilità femminile

Come altri FANS, il diclofenac può influire negativamente sulla fertilità femminile e pertanto non è raccomandato per le donne che pianificano una gravidanza. Per le donne con problemi di concepimento o in corso di indagini per infertilità, si deve considerare l'opportunità di sospendere il medicinale.

Capacità di influire sulla capacità di guidare veicoli a motore o sull'uso di macchinari.

Ai pazienti che sviluppano disturbi della vista, capogiri, vertigini, sonnolenza, disturbi del sistema nervoso centrale, letargia o affaticamento durante la terapia con Naklofen Duo, non si deve consentire di guidare veicoli a motore o di lavorare con macchinari complessi.

Modalità e dosaggio d'uso.

La dose raccomandata iniziale del medicinale per adulti è di 75-150 mg al giorno (1-2 capsule) a seconda della gravità dei sintomi della malattia.

Nella terapia a lungo termine, generalmente è sufficiente assumere 1 capsula di Naklofen Duo al giorno. Se i sintomi della malattia sono particolarmente intensi durante la notte o al mattino, Naklofen Duo deve essere assunto alla sera.

Le capsule devono essere ingoiate intere, accompagnate da una piccola quantità di liquido, durante o immediatamente dopo i pasti.

Il medicinale deve essere utilizzato alle dosi più basse efficaci e per il periodo di tempo più breve possibile, tenendo conto del regime terapeutico specifico per ciascun paziente (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni d'impiego»).

Popolazione pediatrica.

Naklofen Duo in capsule non deve essere utilizzato nei bambini a causa dell'elevato contenuto di principio attivo nella capsula.

Sovradosaggio.

Sintomi. Non esiste un quadro clinico tipico di sovradosaggio con diclofenac. I sintomi di sovradosaggio da diclofenac possono includere cefalea, nausea, dolore epigastrico, vomito, emorragia gastrointestinale, diarrea, vertigini, disorientamento, coma, sonnolenza, agitazione, acufeni e convulsioni. In caso di intossicazione grave, possono verificarsi insufficienza renale acuta e danno epatico.

Trattamento. Il trattamento dell'intossicazione acuta da FANS consiste nell'applicazione di una terapia di supporto e sintomatica. La terapia di supporto e sintomatica è indicata in caso di complicazioni come ipotensione arteriosa, insufficienza renale, convulsioni, disturbi gastrointestinali e depressione respiratoria. È poco probabile che diuresi forzata, emodialisi o emoperfusione siano utili per l'eliminazione dei FANS, poiché i principi attivi di questi medicinali si legano in larga misura alle proteine plasmatiche e subiscono un intenso metabolismo.

Entro 1 ora dall'ingestione di una quantità potenzialmente tossica del medicinale per via orale, si deve prendere in considerazione l'eventualità di somministrare carbone attivo. Inoltre, negli adulti, si deve prendere in considerazione la possibilità di effettuare una lavanda gastrica entro 1 ora dall'ingestione di una quantità potenzialmente tossica del medicinale. In caso di convulsioni ricorrenti o prolungate, è necessario somministrare diazepam per via endovenosa. A seconda delle condizioni cliniche del paziente, possono essere indicate altre misure. Il trattamento è sintomatico.

Effetti indesiderati.

Gli effetti indesiderati che possono verificarsi durante l'assunzione di diclofenac sono classificati nei seguenti gruppi in base alla frequenza:

molto comune ≥ 1/10;
comune ≥ 1/100, < 1/10;
non comune ≥ 1/1000, <1/100;
raro ≥ 1/10000, < 1/1000;
molto raro < 1/10000, inclusi casi isolati;
frequenza non nota (non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).

Gli effetti indesiderati elencati di seguito comprendono manifestazioni segnalate durante trattamenti a breve o a lungo termine.

Disturbi del sangue e del sistema linfatico: molto raro – trombocitopenia, leucopenia, anemia (inclusa anemia emolitica e anemia aplastica), agranulocitosi.

Disturbi del sistema immunitario: raro – ipersensibilità, reazioni anafilattiche e anafilattoidi (inclusa ipotensione arteriosa e shock); molto raro – edema angioneurotico (incluso edema del volto).

Disturbi psichiatrici: molto raro – disorientamento, depressione, insonnia, irritabilità, incubi notturni, disturbi psicotici.

Disturbi del sistema nervoso: comune – cefalea, capogiri; raro – sonnolenza; molto raro – parestesie, disturbi della memoria, convulsioni, ansia, tremore, meningite asettica, alterazioni del gusto, ictus; frequenza non nota – confusione mentale, allucinazioni, disturbi della sensibilità, malessere generale.

Disturbi della vista: molto raro – disturbi visivi, offuscamento della vista, diplopia; frequenza non nota – neurite ottica.

Disturbi dell'orecchio e del labirinto: comune – vertigini; molto raro – ronzio nelle orecchie, alterazioni dell'udito.

Disturbi del sistema cardiaco e vascolare: molto raro – palpitazioni, dolore toracico, insufficienza cardiaca, infarto del miocardio, ipertensione arteriosa, ipotensione arteriosa, vasculite; frequenza non nota – sindrome di Coumadin.

Disturbi dell'apparato respiratorio, del torace e del mediastino: raro – asma (inclusa dispnea); molto raro – pneumonite.

Disturbi gastrointestinali: comune – nausea, vomito, diarrea, dispepsia, dolore addominale, meteorismo, anoressia; raro – gastrite, emorragia gastrointestinale (vomito di sangue, melena, diarrea con sangue), ulcere gastriche e intestinali, con o senza emorragia o perforazione (talvolta letali, specialmente in pazienti anziani), perdita di appetito; molto raro – colite (inclusa colite emorragica e peggioramento della colite ulcerosa o della malattia di Crohn), stitichezza, stomatite (inclusa stomatite ulcerosa), glossite, disturbi dell'esofago, stenosi membranose, pancreatite.

Disturbi epatobiliari: comune – aumento dei livelli di transaminasi; raro – epatite, ittero, disfunzione epatica; molto raro – epatite fulminante, necrosi epatica, insufficienza epatica.

Disturbi della cute e del tessuto sottocutaneo: comune – eruzioni cutanee; raro – orticaria; molto raro – eruzioni bollose, eczema, eritema, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, sindrome di Lyell (necrolisi epidermica tossica), dermatite esfoliativa, perdita di capelli, reazioni di fotosensibilità, porpora, anche di tipo allergico, prurito; frequenza non nota – eruzione fissa da farmaco, eruzione fissa da farmaco bollosa generalizzata.

Disturbi renali e urinari: molto raro – insufficienza renale acuta, ematuria, proteinuria, nefrite interstiziale, sindrome nefrotica, necrosi papillare renale.

Disturbi generali: raro – edema, affaticamento.

Disturbi del sistema riproduttivo e delle ghiandole mammarie: molto raro – impotenza.

Dati clinici ed epidemiologici indicano un aumentato rischio di complicanze trombotiche (ad esempio infarto del miocardio o ictus) associato all'uso di diclofenac, in particolare a dosi terapeutiche elevate (150 mg al giorno) e con trattamenti prolungati.

In caso di effetti indesiderati gravi, il trattamento deve essere interrotto.

Segnalazione di sospette reazioni avverse.

La segnalazione delle reazioni avverse dopo l'autorizzazione del medicinale è di grande importanza. Permette di monitorare il rapporto beneficio/rischio del medicinale. Il personale medico e farmaceutico, così come i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare tutti i casi sospetti di reazioni avverse e l'assenza di efficacia del medicinale attraverso il Sistema informatizzato automatizzato di farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.

Durata della conservazione. 3 anni.

Condizioni di conservazione. Conservare a una temperatura non superiore a 30 °C, nell'imballaggio originale per proteggere dall'umidità. Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Confezione. 10 capsule in un blister; 2 blister in una confezione di cartone.

Categoria di dispensazione. Su prescrizione medica.

Produttore. KRKA, d.d., Novo mesto / KRKA, d.d., Novo mesto.

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell'attività.

Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia / Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia.