Морфина гидрохлорид

ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА МОРФИНА ГИДРОХЛОРИД (MORPHINE HYDROCHLORIDE)

Состав:

действующее вещество: morphine;

1 мл раствора содержит морфина гидрохлорида в пересчете на 100 % вещество – 8,6 мг;

вспомогательные вещества: кислота соляная разведенная, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачная бесцветная или слегка желтоватая или коричневатая жидкость.

Фармакотерапевтическая группа.

Анальгетики. Опиоиды. Естественные алкалоиды опия. Морфин. Код АТС N02A A01.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Опиоидный анальгетик. Оказывает выраженное анальгезирующее действие. Механизм действия обусловлен стимуляцией различных подтипов опиоидных рецепторов центральной нервной системы (дельта-, мю- и каппа-). Возбуждение дельта-рецепторов вызывает анальгезию; мю-рецепторов — супраспинальную анальгезию, эйфорию, физическую зависимость, угнетение дыхания, возбуждение центров блуждающего нерва; каппа-рецепторов — спинальную анальгезию, седативный эффект, миоз.

Подавляет межнейронную передачу болевых импульсов в центральной части афферентного пути, снижает эмоциональную оценку боли, вызывает эйфорию, способствующую формированию зависимости (физической и психической). Снижая возбудимость болевых центров, оказывает противошоковое действие. В высоких дозах проявляет седативную активность, вызывает снотворный эффект. Тормозит условные рефлексы, снижает суммационную способность центральной нервной системы, потенцирует действие депрессивных средств. Уменьшает возбудимость центра терморегуляции, стимулирует выделение вазопрессина. На сосудистый тонус практически не влияет. Угнетает дыхательный центр, снижает возбудимость кашлевого центра, возбуждает центры блуждающего нерва, вызывая брадикардию, стимулирует нейроны глазодвигательных нервов, сужает зрачок (миоз). Может стимулировать хеморецепторы триггерных зон продолговатого мозга и вызывать тошноту и рвоту. Угнетает рвотный центр, поэтому применение морфина гидрохлорида в повторных дозах и противорвотных средств, вводимых после морфина гидрохлорида, не вызывает рвоты. Повышает тонус гладкой мускулатуры внутренних органов: сфинктеров Одди, мочевого пузыря, антральной части желудка, кишечника, желчевыводящих путей, бронхов. Ослабляет перистальтику, замедляет продвижение пищевых масс, способствует развитию запора.

Анальгезирующий эффект развивается через 5–15 минут после подкожного и внутримышечного введения, продолжается 4–5 часов.

Имеются сообщения о том, что у самцов крыс морфин может снижать фертильность и повреждать хромосомы в половых клетках.

Фармакокинетика.

При подкожном и внутримышечном введении быстро всасывается в системный кровоток. Большая часть дозы метаболизируется с образованием глюкуронидов и сульфатов. Проникает через гистогематические барьеры, включая гематоэнцефалический и плацентарный (может вызывать угнетение дыхательного центра плода), проникает в грудное молоко. Период полувыведения составляет 2–3 часа. Выводится в виде метаболитов преимущественно почками — 90 %, остальное — с желчью, небольшие количества выделяются всеми железами внутренней секреции. При нарушении функции печени и почек, а также у пациентов пожилого возраста возможно увеличение периода полувыведения.

Клинические характеристики.

Показания.

Боль сильной интенсивности, в т. ч. при злокачественных новообразованиях, инфаркте миокарда, тяжелых травмах, подготовке к операции и в послеоперационный период.

Противопоказания.

• Индивидуальная повышенная чувствительность к морфину гидрохлориду;
• нарушение дыхания вследствие угнетения дыхательного центра;
• склонность к бронхоспазму;
• тяжелая печеночная и/или почечная недостаточность;
• черепно-мозговая травма, внутричерепная гипертензия;
• инсульт;
• кахексия;
• эпилептический статус;
• общее сильное истощение;
• боль в животе неустановленной этиологии;
• острая алкогольная интоксикация;
• феохромоцитома;
• делирий;
• лихорадка.

Морфин нельзя назначать во время терапии ингибиторами моноаминоксидазы (МАО), а также в течение 2 недель после прекращения их применения.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

При одновременном применении:

• с другими препаратами, оказывающими депрессивное действие на центральную нервную систему (бензодиазепины или лекарственные средства со сходным к бензодиазепинам действием, габапентин или прегабалин), возможно усиление угнетения центральной нервной системы (ЦНС), что увеличивает риск седации, угнетения дыхания, комы и летального исхода, поэтому дозы и продолжительность сопутствующей терапии следует ограничить (см. раздел «Особенности применения»);
• с бета-адреноблокаторами — усиление угнетающего действия морфина гидрохлорида на центральную нервную систему;
• с бутадионом — возможна кумуляция морфина гидрохлорида;
• с допамином — снижение анальгезирующего действия морфина гидрохлорида;
• с циметидином — усиление угнетения дыхания морфином гидрохлоридом;
• с производными фенотиазина и барбитуратами — усиление гипотензивного эффекта и угнетения дыхания морфином гидрохлоридом;

Морфин гидрохлорид можно назначать не ранее чем через 2 недели после прекращения применения ингибиторов МАО (см. раздел «Противопоказания»).

Длительное применение барбитуратов (особенно фенобарбитала) или наркотических анальгетиков приводит к развитию перекрестной толерантности.

Хлорпромазин усиливает анальгезирующее, а также миотическое и седативное действие морфина гидрохлорида.

Налоксон устраняет угнетение дыхания и анальгезию, вызванные наркотическими анальгетиками. Налорфин устраняет депрессию дыхания, вызванную наркотическими анальгетиками, сохраняя их обезболивающее действие.

У пациентов с острым коронарным синдромом, получавших морфин, отмечали задержку и снижение эффекта пероральной антиагрегантной терапии ингибиторами P2Y12 (например, прасугрел, клопидогрел, тикагрелор). Это взаимодействие может быть связано со сниженной моторикой желудочно-кишечного тракта и может касаться других опиоидов. Клиническая значимость этого взаимодействия неизвестна, однако данные указывают на потенциальное снижение эффективности ингибиторов P2Y12 у пациентов, получавших их одновременно с морфином (см. раздел «Особенности применения»). У пациентов с острым коронарным синдромом, которым невозможно отменить морфин, и у которых быстрое ингибирование P2Y12 считается критически важным, возможно применение парентерального ингибитора P2Y12.

Особенности применения.

Не применять для обезболивания родов, поскольку морфина гидрохлорид проникает через плацентарный барьер и может вызвать угнетение дыхания у новорождённого.

С осторожностью применять при нарушении функции печени и почек лёгкой и средней степени тяжести, гипотиреозе, недостаточности коры надпочечников, гипертрофии предстательной железы, шоке, миастении, воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, а также пациентам в возрасте от 60 лет.

Морфина гидрохлорид вызывает выраженную эйфорию. При повторном применении морфина гидрохлорида быстро развивается психическая и физическая зависимость (через 2–14 дней с начала лечения). Синдром отмены может возникать уже через несколько часов после прекращения длительного курса лечения и достигать максимума через 36–72 часа.

Во время лечения запрещается приём алкоголя.

В случае передозировки при наличии сознания у больного можно применять активированный уголь перорально. Необходимо внимательно наблюдать за состоянием пациентов на предмет появления признаков и симптомов угнетения дыхания и седации. В связи с этим пациенты и лица, ухаживающие за ними, должны быть проинформированы об этих симптомах (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Дыхательная недостаточность требует проведения респираторной поддержки и введения стимулирующего опиоидного антагониста — налоксона, однако его применение у наркозависимых лиц может привести к развитию синдрома отмены. Поддерживающая терапия направлена на респираторную поддержку и выведение больного из шокового состояния путём введения налоксона. Количество введённого препарата зависит от степени дыхательной недостаточности и степени коматозного состояния.

Применение высоких доз препарата, особенно у пациентов пожилого возраста, может привести к развитию дыхательной депрессии и гипотензии с развитием циркуляторной недостаточности и коматозного состояния. Развитие побочных реакций зависит от индивидуальной чувствительности к опиоидным рецепторам. У детей могут возникнуть судороги, при применении в высоких дозах возможно прогрессирование почечной недостаточности. Судороги чаще наблюдаются у детей. Токсичность препарата зависит от индивидуальной чувствительности к морфину и количества введённого препарата.

Коматозное состояние проявляется сужением зрачков, дыхательной депрессией, что может свидетельствовать о передозировке. Расширение зрачков свидетельствует о развитии гипоксии. Отёк лёгких после передозировки является общей причиной летального исхода.

Случаи гипералгезии, когда повышение дозы не приводит к анальгетическому эффекту, могут наблюдаться очень редко, в частности при приёме высоких доз. В таком случае необходимо либо уменьшить дозу препарата, либо заменить его на другое опиоидное лекарственное средство.

Рифампицин при одновременном применении снижает уровень морфина в плазме крови. Анальгетический эффект морфина следует контролировать, а дозу морфина корректировать во время и после лечения рифампицином.

Пероральная антитромбоцитарная терапия ингибиторами P2Y12 (например, прасугрел, клопидогрел, тикагрелор)

В течение первых суток одновременного лечения ингибиторами P2Y12 и морфином наблюдалось снижение эффективности терапии ингибиторами P2Y12 (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Расстройства дыхания во сне

Опиоиды могут вызывать расстройства дыхания во сне, включая центральную апноэ сна (ЦАС) и гипоксемию во сне. Применение опиоидов повышает риск возникновения ЦАС и является дозозависимым. Пациентам с ЦАС следует рассмотреть возможность уменьшения общей дозы опиоидов.

Острый грудной синдром (ОГС) у пациентов с серповидноклеточной анемией

Из-за возможной связи между развитием ОГС и применением морфина у пациентов с серповидноклеточной анемией, получавших морфин при вазоокклюзионном кризе, необходимо тщательно наблюдать за пациентами на предмет появления симптомов ОГС.

Недостаточность надпочечников

Опиоидные анальгетики могут вызывать обратимую недостаточность надпочечников, что требует контроля за состоянием пациента и проведения заместительной терапии глюкокортикостероидами. Симптомами недостаточности надпочечников могут быть, в частности, тошнота, рвота, потеря аппетита, повышенная утомляемость, слабость, головокружение или низкое артериальное давление.

Снижение уровня половых гормонов и повышение уровня пролактина

Длительное применение опиоидных анальгетиков может быть связано со снижением уровня половых гормонов и повышением уровня пролактина. Симптомы включают снижение либидо, импотенцию или аменорею.

Тяжёлые кожные побочные реакции

Сообщалось об остром генерализованном экзантематозном пустулёзе (ОГЭП), который может угрожать жизни или привести к летальному исходу, в связи с применением морфина. Большинство этих реакций возникали в течение первых 10 дней лечения. Пациентов следует проинформировать о признаках и симптомах ОГЭП и посоветовать им обратиться за медицинской помощью при возникновении таких симптомов.

Если появляются признаки и симптомы, указывающие на эти кожные реакции, морфин следует отменить и рассмотреть возможность альтернативного лечения.

Гепатобилиарные расстройства

Морфин может вызывать дисфункцию и спазм сфинктера Одди, тем самым повышая внутрибрюшное давление и увеличивая риск возникновения симптомов со стороны желчевыводящих путей и панкреатита.

Риск, связанный с одновременным применением седативных лекарственных средств, таких как бензодиазепины или лекарственные средства с бензодиазепиноподобным действием

Одновременный приём морфина и седативных препаратов, таких как бензодиазепины или лекарственные средства с бензодиазепиноподобным действием, может приводить к седации, угнетению дыхания, коме и летальному исходу (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). При одновременном назначении этих седативных препаратов пациентам, для которых невозможны альтернативные варианты лечения, следует учитывать риски. Если принято решение о совместном применении морфина с седативными препаратами, следует применять минимальные эффективные дозы, а продолжительность лечения должна быть как можно короче.

Расстройства, связанные с употреблением опиоидов (РСО) (злоупотребление, зависимость и абстинентный синдром)

Толерантность и физическая и/или психологическая зависимость могут развиться после повторного применения опиоидов, таких как морфин; повторное применение морфина может привести к РСО. Более высокая доза и более длительное применение опиоидов может увеличить риск развития РСО. Злоупотребление или преднамеренное неправильное применение морфина может привести к передозировке и/или смерти. Риск развития РСО повышен у пациентов с наличием в анамнезе (личном или семейном — у родителей или братьев и сестёр) расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (включая расстройства, связанные с употреблением алкоголя), у лиц, которые в настоящее время употребляют табачные изделия, или у пациентов с наличием других психических расстройств (например, тяжёлая депрессия, тревожность и расстройства личности).

Морфин вызывает такие же риски злоупотребления, как и другие сильные опиоидные агонисты, и его следует применять с особой осторожностью у пациентов с анамнезом алкогольной или наркотической зависимости.

Перед началом и во время лечения морфином следует обсудить с пациентом цели лечения и схему прекращения терапии (см. раздел «Способ применения и дозы»). Перед началом и во время лечения пациента также следует проинформировать о рисках и признаках РСО. Пациентам следует рекомендовать обращаться к врачу при появлении таких признаков.

Минимизировать потенциальный риск можно путём подбора дозы морфина или лекарственной формы и постепенного прекращения применения морфина. Резкая отмена препарата или увеличение интервала между приёмом доз может вызвать абстинентный синдром.

Пациенты должны находиться под наблюдением для выявления признаков наркозависимого поведения (например, слишком ранние запросы на получение дополнительной дозы). Это включает проверку одновременного применения опиоидов и психоактивных лекарственных средств (например, бензодиазепинов). Пациентам с признаками и симптомами РСО следует рассмотреть возможность консультации с наркологом.

Имеются данные о снижении фертильности и возникновении риска хромосомных повреждений у крыс после применения морфина.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Лекарственное средство противопоказано в период беременности или кормления грудью.

За состоянием новорождённых, матери которых получали опиоидные анальгетики во время беременности, следует наблюдать на предмет появления неонатального абстинентного синдрома. Лечение может включать опиоидную и поддерживающую терапию.

Фертильность. По данным доклинических исследований, морфин может снижать фертильность (см. раздел «Фармакологические свойства»).

Способность влиять на скорость психомоторных реакций при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Во время лечения морфином гидрохлоридом не следует управлять автотранспортом и заниматься другими потенциально опасными видами деятельности, требующими быстроты психомоторных реакций.

Способ применения и дозы.

Режим дозирования индивидуальный. Как правило, взрослым подкожно и внутримышечно вводят по 1 мл (10 мг морфина гидрохлорида), внутривенно медленно — по 0,5–1 мл (5–10 мг морфина гидрохлорида).

Дозу следует снижать у пожилых пациентов и пациентов с нарушениями психического состояния, у больных с нарушением функции печени и почек лёгкой и средней степени тяжести.

Морфин является опиоидом выбора при онкологических заболеваниях. Соответствующую дозу применять каждые 12–24 часа в зависимости от силы боли.

Максимальные дозы для взрослых при подкожном введении: разовая — 2 мл (20 мг морфина гидрохлорида), суточная — 5 мл (50 мг морфина гидрохлорида).

Цели лечения и его прекращение

Перед началом лечения морфином следует согласовать с пациентом стратегию лечения, включая продолжительность и цели терапии, а также план завершения лечения в соответствии с протоколом лечения боли. Во время терапии врач должен поддерживать частый контакт с пациентом, чтобы оценить необходимость продолжения лечения, рассмотреть вопрос о прекращении терапии и, при необходимости, скорректировать дозы. Когда пациенту больше не требуется терапия морфином, может быть целесообразно постепенно снижать дозу для предотвращения возникновения абстинентного синдрома**. При отсутствии адекватного контроля боли следует рассмотреть возможность развития гипералгезии, толерантности и прогрессирования основного заболевания (см. раздел «Особенности применения»).**

Продолжительность лечения

Морфин не следует применять дольше, чем это необходимо.

Дети.

Начальные дозы детям при острой боли:

• в возрасте до 1 месяца доза составляет 0,15 мг/кг массы тела внутримышечно или подкожно;
• в возрасте от 1 месяца до 12 лет — до 0,2 мг/кг массы тела внутримышечно или подкожно.

В дальнейшем дозы корректируют в зависимости от реакции пациента.

Для купирования послеоперационной боли у детей:

• в возрасте до 1 месяца доза составляет 0,15 мг/кг массы тела внутримышечно или подкожно;
• в возрасте от 1 месяца до 12 лет — до 0,2 мг/кг массы тела внутримышечно или подкожно.

Дозы корректируют в зависимости от ответа пациента.

Для премедикации — внутримышечно 0,15 мг/кг массы тела.

Максимальная суточная доза при внутримышечном или подкожном введении составляет 15 мг.

В особых случаях инъекцию можно делать внутривенно: 0,05–0,1 мг/кг массы тела.

Морфин следует применять с осторожностью у новорождённых и маленьких детей, поскольку они более чувствительны к опиоидам из-за низкой массы тела.

Передозировка.

Ранний и опасный признак — угнетение дыхательного центра. Результатом угнетения дыхания является цианоз с последующей гипоксией тканей, повреждением капилляров и шоком. Дыхательная недостаточность может привести к летальному исходу. Возможна аспирационная пневмония.

Лечение: мероприятия общей реанимации, назначение антагонистов и агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов (налоксон, налорфин). Специфическим антидотом при отравлении гидрохлоридом морфина является налоксон (по 0,01 мг/кг внутривенно, при необходимости — каждые 20–30 минут, далее с интервалом 2 часа внутримышечно до восстановления дыхания). Проводить трансфузионную терапию, оксигенотерапию, перитонеальный диализ. Аналептики противопоказаны.

Побочные реакции.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: при длительном применении – брадикардия или тахикардия, нарушения сердечного ритма, ортостатическая гипотензия, гипертензия, покраснение лица; флебит (после парентерального введения).

Со стороны дыхательной системы: угнетение дыхания, бронхоспазм, синдром центрального апноэ сна.

Со стороны нервной системы: седативное или возбуждающее действие (особенно у пациентов пожилого возраста), делирий, галлюцинации, повышение внутричерепного давления с вероятностью последующего нарушения мозгового кровообращения, гипотермия, головная боль, изменения настроения, тревожность, утомление, сонливость, гипергидроз, дисфория, аллодиния, гипералгезия (см. раздел «Особенности применения»). При применении высоких доз возможно развитие эйфории, наркотической зависимости.

Со стороны органов зрения: сужение зрачков.

Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: мышечная ригидность.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, запоры, сухость во рту, спазм желчных путей с последующим повышением уровня желчных ферментов, панкреатит, спазм сфинктера Одди.

Со стороны мочевыделительной системы: нарушение оттока мочи или ухудшение этого состояния при аденоме предстательной железы и стенозе уретры.

Прочие: аллергические реакции, включая сыпь, зуд, крапивницу, анафилактоидные реакции, анафилактический шок и ангионевротический отек, острый генерализованный экзантематозный пустулез, астенические состояния; эритема и утолщение в месте инъекции после внутривенного введения.

Наркотическая зависимость и абстинентный синдром (синдром отмены)

Повторное применение опиоидных анальгетиков, даже в терапевтических дозах, может быть связано с развитием физической и/или психологической зависимости и толерантности. Риск развития наркотической зависимости может варьироваться в зависимости от индивидуальных факторов риска пациента, дозировки и продолжительности лечения опиоидами. Внезапное прекращение лечения или применение опиоидных антагонистов может привести к развитию абстинентного синдрома; иногда синдром отмены может развиваться в промежутках между приемами доз (см. раздел «Особенности применения»).

Физиологические симптомы отмены: ломота в теле, тремор, синдром беспокойных ног, диарея, боли в животе, гриппоподобные симптомы, тошнота, тахикардия, мидриаз.

Психические симптомы синдрома отмены: тревожность, раздражительность, дисфорический настрой.

Одним из факторов развития наркотической зависимости является тяга к наркотику.

Срок годности. 3 года.

Условия хранения. Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

Упаковка.

По 1 мл в ампуле; по 5 ампул в блистере; по 1 или 2, или 20 блистеров в картонной коробке.

По 1 мл в ампуле; по 10 ампул в блистере; по 1 или 10 блистеров в картонной коробке.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

Общество с ограниченной ответственностью «Харьковское фармацевтическое предприятие «Здоровье народа».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Украина, 61002, Харьковская обл., г. Харьков, ул. Куликовская, д. 41.