Clorhidrato de morfina

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO CLORHIDRATO DE MORFINA (MORPHINE HYDROCHLORIDE)

Composición:

Principio activo: morphine;

1 ml de solución contiene clorhidrato de morfina, equivalente a 8,6 mg de sustancia al 100 %;

Excipientes: ácido clorhídrico diluido, agua para inyección.

Forma farmacéutica. Solución inyectable.

Propiedades físicas y químicas principales: líquido transparente incoloro o ligeramente amarillento o pardusco.

Grupo farmacoterapéutico.

Analgésicos. Opioides. Alcaloides naturales del opio. Morfina. Código ATC N02A A01.

Propiedades farmacodinámicas.

Farmacodinámica.

Analgésico opioide. Tiene un efecto analgésico pronunciado. El mecanismo de acción se debe a la estimulación de diversos subtipos de receptores opioides del sistema nervioso central (delta, mu y kappa). La estimulación de los receptores delta provoca analgesia; la de los receptores mu, analgesia suprarraquídea, euforia, dependencia física, depresión respiratoria y estimulación de los centros del nervio vago; la de los receptores kappa, analgesia raquídea, efecto sedante y miosis.

Inhibe la transmisión interneuronal de los impulsos dolorosos en la parte central de la vía aferente, disminuye la valoración emocional del dolor, provoca euforia, que favorece el desarrollo de dependencia (física y psíquica). Al reducir la excitabilidad de los centros del dolor, ejerce un efecto antishock. En dosis altas, presenta actividad sedante e induce somnolencia. Inhibe los reflejos condicionados, disminuye la capacidad de sumación del sistema nervioso central y potencia la acción de los agentes depresores. Disminuye la excitabilidad del centro de termorregulación y estimula la liberación de vasopresina. No afecta prácticamente al tono vascular. Inhibe el centro respiratorio, disminuye la excitabilidad del centro de la tos, estimula los centros del nervio vago, provocando bradicardia, y estimula las neuronas de los nervios oculomotores, provocando constricción pupilar (miosis). Puede estimular los quimiorreceptores de las zonas desencadenantes del tronco encefálico y provocar náuseas y vómitos. Inhibe el centro del vómito, por lo que la administración de morfina clorhidrato en dosis repetidas y de agentes eméticos administrados tras la morfina clorhidrato no provoca vómitos. Aumenta el tono de la musculatura lisa de los órganos internos: esfínter de Oddi, vejiga urinaria, porción antro del estómago, intestino, vías biliaferas y bronquios. Disminuye la peristalsis, ralentiza el tránsito de los alimentos y favorece el desarrollo del estreñimiento.

El efecto analgésico se desarrolla entre 5 y 15 minutos después de la administración subcutánea e intramuscular y dura de 4 a 5 horas.

Existen informes de que en ratas macho, la morfina puede reducir la fertilidad y causar daño cromosómico en las células sexuales.

Farmacocinética.

Tras la administración subcutánea e intramuscular, se absorbe rápidamente en la circulación sistémica. La mayor parte de la dosis se metaboliza formando glucurónidos y sulfatos. Penetra a través de las barreras histohematológicas, incluyendo la barrera hematoencefálica y la placentaria (puede provocar depresión del centro respiratorio del feto), y pasa a la leche materna. El período de semivida es de 2 a 3 horas. Se elimina principalmente por vía renal en forma de metabolitos (90 %), el resto se excreta con la bilis, y pequeñas cantidades se eliminan por todas las glándulas endocrinas. En caso de alteración de la función hepática o renal, así como en pacientes de edad avanzada, puede producirse un aumento del período de semivida.

Características clínicas.

Indicaciones.

Síndrome de dolor de intensidad fuerte, incluyendo el asociado a neoplasias malignas, infarto de miocardio, traumatismos graves, preparación para la cirugía y período postoperatorio.

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad individual al clorhidrato de morfina;
• alteraciones respiratorias debidas a la depresión del centro respiratorio;
• predisposición al broncoespasmo;
• insuficiencia hepática y/o renal grave;
• traumatismo craneoencefálico, hipertensión intracraneal;
• accidente cerebrovascular (ACV);
• caquexia;
• estado epiléptico;
• agotamiento físico general severo;
• dolor abdominal de etiología desconocida;
• intoxicación alcohólica aguda;
• feocromocitoma;
• delirio;
• fiebre.

No se debe administrar morfina durante el tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO), ni tampoco en las 2 semanas posteriores a la suspensión de estos fármacos.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.

Al administrarse simultáneamente:

• con otros fármacos que ejercen un efecto depresor sobre el sistema nervioso central (benzodiazepinas o medicamentos con acción similar a las benzodiazepinas, gabapentina o pregabalina), puede producirse un aumento de la depresión del sistema nervioso central (SNC), lo que incrementa el riesgo de sedación, depresión respiratoria, coma y consecuencias letales; por ello, las dosis y la duración del tratamiento concomitante deben limitarse (véase la sección «Precauciones de uso»);
• con betabloqueantes: aumento del efecto depresor del clorhidrato de morfina sobre el sistema nervioso central;
• con butadiona: posible acumulación (cumulación) del clorhidrato de morfina;
• con dopamina: disminución del efecto analgésico del clorhidrato de morfina;
• con cimetidina: aumento de la depresión respiratoria provocada por el clorhidrato de morfina;
• con derivados de la fenotiazina y barbitúricos: potenciación del efecto hipotensor y de la depresión respiratoria provocada por el clorhidrato de morfina.

El clorhidrato de morfina no debe administrarse antes de las 2 semanas posteriores a la suspensión del tratamiento con inhibidores de la MAO (véase la sección «Contraindicaciones»).

La administración prolongada de barbitúricos (especialmente fenobarbital) o analgésicos opioides provoca el desarrollo de tolerancia cruzada.

La clorpromacina potencia los efectos analgésicos, mióticos y sedantes del clorhidrato de morfina.

La naloxona revierte la depresión respiratoria y la analgesia provocadas por los analgésicos opioides. La nalorfina revierte la depresión respiratoria causada por los analgésicos opioides, conservando su efecto analgésico.

En pacientes con síndrome coronario agudo que recibieron morfina, se ha observado un retraso y una reducción del efecto de la terapia antiagregante plaquetaria oral con inhibidores de P2Y12 (por ejemplo, prasugrel, clopidogrel, ticagrelor). Esta interacción podría estar relacionada con la disminución de la motilidad gastrointestinal y podría aplicarse también a otros opioides. La relevancia clínica de esta interacción no está clara, pero los datos sugieren una posible reducción de la eficacia de los inhibidores de P2Y12 en pacientes que los reciben simultáneamente con morfina (véase la sección «Precauciones de uso»). En pacientes con síndrome coronario agudo en los que no sea posible suspender la morfina y en los que se considere crítico un rápido efecto inhibitorio sobre P2Y12, puede considerarse el uso de un inhibidor de P2Y12 por vía parenteral.

Características de uso.

No utilizar para el alivio del dolor durante el parto, ya que el clorhidrato de morfina atraviesa la barrera placentaria y puede provocar depresión respiratoria en el recién nacido.

Utilizar con precaución en pacientes con alteraciones hepáticas o renales leves o moderadas, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, hiperplasia prostática, shock, miastenia gravis, enfermedades inflamatorias del tracto gastrointestinal, así como en pacientes mayores de 60 años.

El clorhidrato de morfina provoca una marcada euforia. Con su uso repetido, rápidamente se desarrolla dependencia psíquica y física (entre 2 y 14 días desde el inicio del tratamiento). El síndrome de abstinencia puede aparecer varias horas después de la interrupción de un tratamiento prolongado y alcanzar su punto máximo entre 36 y 72 horas.

Durante el tratamiento, no se debe ingerir alcohol.

En caso de sobredosis, si el paciente está consciente, puede administrarse carbón activado por vía oral. Es necesario vigilar cuidadosamente al paciente para detectar signos y síntomas de depresión respiratoria y sedación. Por ello, los pacientes y las personas que los cuidan deben estar informados sobre estos síntomas (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

La insuficiencia respiratoria requiere soporte respiratorio y la administración de un antagonista opiáceo estimulante: naloxona. Sin embargo, su uso en personas con dependencia a opiáceos puede provocar el desarrollo del síndrome de abstinencia. El tratamiento de soporte está dirigido al soporte respiratorio y a la recuperación del estado de shock mediante la administración de naloxona. La cantidad del fármaco administrado depende del grado de insuficiencia respiratoria y del nivel de coma.

La administración de dosis elevadas del medicamento, especialmente en pacientes de edad avanzada, puede provocar depresión respiratoria e hipotensión, con el consiguiente desarrollo de insuficiencia circulatoria y estado de coma. El desarrollo de reacciones adversas depende de la sensibilidad individual a los receptores opiáceos. En niños pueden aparecer convulsiones; con dosis altas, es posible el empeoramiento de la insuficiencia renal. Las convulsiones son más frecuentes en niños. La toxicidad del medicamento depende de la sensibilidad individual a la morfina y de la cantidad del fármaco administrado.

El estado de coma se manifiesta con miosis (contracción pupilar), depresión respiratoria, lo que puede indicar sobredosis. La midriasis (dilatación pupilar) indica hipoxia. El edema pulmonar tras sobredosis es una causa común de resultado letal.

Los casos de hiperalgesia, cuando el aumento de la dosis no produce efecto analgésico, pueden observarse muy raramente, especialmente con el uso de dosis altas. En tales casos, se debe reducir la dosis del fármaco o sustituirlo por otro analgésico opiáceo.

La rifampicina, cuando se administra conjuntamente, disminuye los niveles de morfina en plasma. El efecto analgésico de la morfina debe controlarse y la dosis de morfina debe ajustarse durante y después del tratamiento con rifampicina.

Tratamiento antiagregante plaquetario oral con inhibidores del receptor P2Y12 (por ejemplo, prasugrel, clopidogrel, ticagrelor)

Durante las primeras 24 horas de tratamiento combinado con inhibidores del P2Y12 y morfina, se ha observado una reducción en la eficacia del tratamiento con inhibidores del P2Y12 (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Trastornos respiratorios durante el sueño

Los opiáceos pueden provocar trastornos respiratorios durante el sueño, como apnea central del sueño (ACS) e hipoxemia durante el sueño. El uso de opiáceos aumenta el riesgo de desarrollar ACS, y este riesgo es dependiente de la dosis. En pacientes con ACS, debe considerarse la posibilidad de reducir la dosis total de opiáceos.

Síndrome torácico agudo (STA) en pacientes con anemia falciforme

Debido al posible vínculo entre el desarrollo del STA y el uso de morfina en pacientes con anemia falciforme que recibieron morfina durante una crisis de vasooclusión, es necesario vigilar cuidadosamente a estos pacientes para detectar síntomas de STA.

Insuficiencia suprarrenal

Los analgésicos opiáceos pueden provocar una insuficiencia suprarrenal reversible, que requiere monitoreo del paciente y terapia sustitutiva con glucocorticoides. Los síntomas de insuficiencia suprarrenal pueden incluir, entre otros, náuseas, vómitos, pérdida de apetito, fatiga excesiva, debilidad, mareos o presión arterial baja.

Disminución de los niveles hormonales sexuales y aumento de los niveles de prolactina

El uso prolongado de analgésicos opiáceos puede asociarse con una disminución de los niveles hormonales sexuales y un aumento de los niveles de prolactina. Los síntomas incluyen disminución del libido, impotencia o amenorrea.

Reacciones adversas cutáneas graves

Se han notificado casos de pustulosis exantemática generalizada aguda (PEGA), que pueden poner en peligro la vida o provocar un resultado letal, asociadas con el uso de morfina. La mayoría de estas reacciones ocurren durante los primeros 10 días de tratamiento. Los pacientes deben informarse sobre los signos y síntomas de PEGA y se les debe aconsejar que busquen atención médica si aparecen tales síntomas.

Si aparecen signos o síntomas que sugieran estas reacciones cutáneas, se debe suspender la morfina y considerar un tratamiento alternativo.

Alteraciones hepatobiliares

La morfina puede provocar disfunción y espasmo del esfínter de Oddi, aumentando así la presión intraabdominal y elevando el riesgo de síntomas relacionados con las vías biliares y pancreatitis.

Riesgo asociado con la administración concomitante de medicamentos sedantes, como benzodiazepinas o fármacos con acción similar a las benzodiazepinas

La administración simultánea de morfina y medicamentos sedantes, como benzodiazepinas o fármacos con acción similar a las benzodiazepinas, puede provocar sedación, depresión respiratoria, coma y resultado letal (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»). Cuando se prescriben conjuntamente estos medicamentos sedantes a pacientes para los que no existen alternativas terapéuticas viables, se debe considerar el riesgo. Si se decide administrar conjuntamente morfina con medicamentos sedantes, se deben utilizar las dosis más bajas eficaces y la duración del tratamiento debe ser lo más corta posible.

Trastornos relacionados con el uso de opiáceos (TRU) (abuso, dependencia y síndrome de abstinencia)

La tolerancia y la dependencia física y/o psicológica pueden desarrollarse tras el uso repetido de opiáceos, como la morfina; el uso repetido de morfina puede provocar TRU. Dosis más altas y una duración más prolongada del tratamiento con opiáceos pueden aumentar el riesgo de desarrollar TRU. El abuso o la administración intencionada incorrecta de morfina puede provocar sobredosis y/o muerte. El riesgo de desarrollar TRU es mayor en pacientes con antecedentes personales o familiares (padres o hermanos) de trastornos relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas (incluyendo trastornos relacionados con el consumo de alcohol), en quienes consumen productos del tabaco actualmente, o en pacientes con trastornos psiquiátricos concurrentes (por ejemplo, depresión grave, ansiedad y trastornos de la personalidad).

La morfina conlleva los mismos riesgos de abuso que otros agonistas opiáceos potentes y debe usarse con especial precaución en pacientes con antecedentes de dependencia alcohólica o a otras drogas.

Antes y durante el tratamiento con morfina, se debe discutir con el paciente los objetivos del tratamiento y el plan para su interrupción (ver sección «Posología y forma de administración»). Antes y durante el tratamiento, también se debe informar al paciente sobre los riesgos y signos de TRU. Se debe aconsejar a los pacientes que consulten a su médico si aparecen tales signos.

El riesgo potencial puede minimizarse mediante la selección adecuada de la dosis o la forma farmacéutica de morfina y mediante la suspensión gradual del tratamiento. La interrupción repentina del fármaco o el alargamiento del intervalo entre dosis puede provocar el síndrome de abstinencia.

Los pacientes deben estar bajo vigilancia para detectar signos de comportamiento relacionado con la dependencia (por ejemplo, solicitudes prematuras de dosis adicionales). Esto incluye verificar el uso concomitante de opiáceos y medicamentos psicoactivos (por ejemplo, benzodiazepinas). A los pacientes con signos y síntomas de TRU se debe considerar la posibilidad de una consulta con un especialista en adicciones.

Existen datos sobre la disminución de la fertilidad y el riesgo de daño cromosómico en ratas tras la administración de morfina.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

El medicamento está contraindicado durante el embarazo o la lactancia.

Se debe vigilar a los recién nacidos cuyas madres recibieron analgésicos opiáceos durante el embarazo, para detectar el síndrome de abstinencia neonatal. El tratamiento puede incluir terapia con opiáceos y terapia de soporte.

Fertilidad. Según datos de estudios preclínicos, la morfina puede reducir la fertilidad (ver sección «Propiedades farmacológicas»).

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

Durante el tratamiento con clorhidrato de morfina, no se debe conducir vehículos ni realizar otras actividades potencialmente peligrosas que requieran rapidez en las reacciones psicomotoras.

Vía de administración y dosis.

El régimen de dosificación es individual. Habitualmente, en adultos se administra por vía subcutánea e intramuscular 1 ml (10 mg de clorhidrato de morfina), por vía intravenosa lentamente – 0,5–1 ml (5–10 mg de clorhidrato de morfina).

La dosis debe reducirse en pacientes de edad avanzada y con alteraciones del estado psíquico, así como en pacientes con disfunción hepática y renal de grado leve a moderado.

La morfina es el opioide de elección en enfermedades oncológicas. La dosis adecuada debe administrarse cada 12–24 horas, según la intensidad del dolor.

Dosis máximas para adultos por vía subcutánea: dosis única – 2 ml (20 mg de clorhidrato de morfina), dosis diaria – 5 ml (50 mg de clorhidrato de morfina).

Objetivos del tratamiento y su suspensión

Antes de iniciar el tratamiento con morfina, se debe acordar con el paciente la estrategia terapéutica, incluyendo la duración y los objetivos del tratamiento, así como el plan para finalizarlo, de acuerdo con el protocolo de manejo del dolor. Durante la terapia, el médico debe mantener un contacto frecuente con el paciente para evaluar la necesidad de continuar el tratamiento, considerar la posibilidad de suspenderlo y, si es necesario, ajustar las dosis. Cuando el paciente ya no requiera tratamiento con morfina, puede ser conveniente disminuir gradualmente la dosis para prevenir la aparición del síndrome de abstinencia**. Si no se logra un control adecuado del dolor, se debe considerar la posibilidad de hiperalgesia, tolerancia o progresión de la enfermedad de base (ver sección «Propiedades farmacéuticas»).**

Duración del tratamiento

La morfina no debe administrarse más tiempo del necesario.

Niños.

Dosis iniciales en niños para dolor agudo:

• menores de 1 mes de edad: 0,15 mg/kg de peso corporal, por vía intramuscular o subcutánea;
• de 1 mes a 12 años de edad: hasta 0,2 mg/kg de peso corporal, por vía intramuscular o subcutánea.

Posteriormente, las dosis se ajustan según la respuesta del paciente.

Para el alivio del dolor postoperatorio en niños:

• menores de 1 mes de edad: 0,15 mg/kg de peso corporal, por vía intramuscular o subcutánea;
• de 1 mes a 12 años de edad: hasta 0,2 mg/kg de peso corporal, por vía intramuscular o subcutánea.

Las dosis se ajustan según la respuesta del paciente.

Para premedicación – 0,15 mg/kg de peso corporal por vía intramuscular.

La dosis diaria máxima por vía intramuscular o subcutánea es de 15 mg.

En casos especiales, la inyección puede administrarse por vía intravenosa: 0,05–0,1 mg/kg de peso corporal.

La morfina debe administrarse con precaución en recién nacidos y niños pequeños, ya que son más sensibles a los opioides debido a su bajo peso corporal.

Sobredosis.

El primer y peligroso signo es la depresión del centro respiratorio. Como consecuencia de la depresión respiratoria se produce cianosis, seguida de hipoxia tisular, daño capilar y shock. La insuficiencia respiratoria puede conducir a un resultado letal. Puede presentarse neumonía por aspiración.

Tratamiento: medidas generales de reanimación, administración de antagonistas y agonistas-antagonistas de los receptores opioides (naloxona, nalorfina). El antídoto específico en caso de intoxicación por clorhidrato de morfina es la naloxona (0,01 mg/kg por vía intravenosa, si es necesario cada 20–30 minutos, posteriormente cada 2 horas por vía intramuscular hasta la recuperación de la respiración). Realizar terapia de transfusión, oxigenoterapia y diálisis peritoneal. Los analepticos están contraindicados.

Reacciones adversas.

Del sistema cardiovascular: con administración prolongada – bradicardia o taquicardia, alteraciones del ritmo cardíaco, hipotensión ortostática, hipertensión, enrojecimiento facial; flebitis (tras administración parenteral).

Del sistema respiratorio: depresión respiratoria, broncoespasmo, síndrome de apnea central del sueño.

Del sistema nervioso: efecto sedante o estimulante (especialmente en pacientes de edad avanzada), delirio, alucinaciones, aumento de la presión intracraneal con posible alteración posterior de la circulación cerebral, hipotermia, cefalea, cambios del estado de ánimo, inquietud, fatiga, somnolencia, hiperhidrosis, disforia, alodinia, hiperalgesia (véase la sección «Precauciones de uso»). Con la administración de dosis elevadas puede desarrollarse euforia y dependencia de narcóticos.

De los órganos de la vista: constricción de la pupila.

Del sistema músculo-esquelético y del tejido conjuntivo: rigidez muscular.

Del sistema digestivo: náuseas, vómitos, estreñimiento, sequedad de boca, espasmo de los conductos biliares con posterior aumento del nivel de enzimas biliares, pancreatitis, espasmo del esfínter de Oddi.

Del sistema urinario: alteración del flujo urinario o empeoramiento de este estado en caso de adenoma de próstata y estenosis de la uretra.

Otros: reacciones alérgicas, incluyendo erupciones cutáneas, prurito, urticaria, reacciones anafilactoides, shock anafiláctico y angioedema; exantema pustuloso agudo generalizado, estados asténicos; eritema y engrosamiento en el lugar de la inyección tras administración intravenosa.

Dependencia de narcóticos y síndrome de abstinencia (síndrome de retiración)

La administración repetida de analgésicos opioides, incluso en dosis terapéuticas, puede asociarse con el desarrollo de dependencia física y/o psicológica y tolerancia. El riesgo de desarrollar dependencia de narcóticos puede variar según los factores individuales de riesgo del paciente, la dosis y la duración del tratamiento con opioides. La interrupción repentina del tratamiento o la administración de antagonistas de opioides puede provocar el desarrollo del síndrome de abstinencia; en ocasiones, el síndrome de retiración puede presentarse entre dosis (véase la sección «Precauciones de uso»).

Síntomas fisiológicos de retiración: malestar general, temblor, síndrome de las piernas inquietas, diarrea, cólicos abdominales, síntomas similares a los de la gripe, náuseas, taquicardia, midriasis.

Síntomas psíquicos del síndrome de retiración: ansiedad, irritabilidad, estado de ánimo disfórico.

Uno de los factores del desarrollo de la dependencia de narcóticos es el deseo irresistible de consumir drogas.

Período de validez. 3 años.

Condiciones de conservación. Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 °C.

Envase.

1 ml en ampolla; 5 ampollas en blíster; 1 o 2 o 20 blísteres en caja de cartón.

1 ml en ampolla; 10 ampollas en blíster; 1 o 10 blísteres en caja de cartón.

Categoría de dispensación.

Bajo receta médica.

Fabricante.

Sociedad con responsabilidad limitada «Empresa farmacéutica Járkov «Zdoróvye naróda».

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de actividad.

Ucrania, 61002, región de Járkov, ciudad de Járkov, calle Kuilíkovskaia, 41.