Маркаин

ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА МАРКАИН (MARCAIN®)

Состав:

действующее вещество: bupivacaine;

1 мл раствора содержит бупивакаина гидрохлорида моногидрата в пересчете на бупивакаина гидрохлорид 5 мг;

вспомогательные вещества: натрия хлорид, натрия гидроксид и/или кислота соляная, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачный, бесцветный раствор.

Фармакотерапевтическая группа. Препараты для местной анестезии. Амиды.

Код АТХ N01В В01.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Маркаин содержит бупивакаин — местный анестетик длительного действия амидного типа.

Бупивакаин обратимо блокирует проведение импульсов по нервным волокнам, подавляя транспорт ионов натрия через клеточные мембраны нервных волокон. Подобные эффекты могут также наблюдаться на возбудимых мембранах головного мозга и миокарда.

Наиболее значимым свойством бупивакаина является продолжительность его действия. Разница между длительностью эффекта бупивакаина в комбинации с адреналином и без него относительно невелика. Бупивакаин особенно подходит для проведения длительной эпидуральной анестезии. Более низкие концентрации оказывают меньшее влияние на двигательные нервные волокна, имеют меньшую продолжительность действия и могут быть пригодны для длительного обезболивания, например, во время родов или в послеоперационном периоде.

Фармакокинетика.

Скорость абсорбции зависит от дозы, пути введения и перфузии в месте введения. Межреберные блокады приводят к самым высоким концентрациям в плазме (4 мг/л после введения дозы 400 мг) благодаря быстрой абсорбции, тогда как подкожные инъекции в области живота приводят к самым низким концентрациям в плазме. У детей быстрая абсорбция и высокие концентрации в плазме наблюдаются при каудальной блокаде (примерно 1,0–1,5 мг/л после введения дозы 3 мг/кг).

Бупивакаин полностью абсорбируется из эпидурального пространства с последующей двухфазной моделью полувыведения: начальный период полувыведения составляет 7 мин, последующий — 6 ч. Медленная абсорбция является фактором, ограничивающим скорость элиминации бупивакаина, и объясняет, почему период полувыведения больше после эпидурального применения, чем после внутривенного введения.

Объём распределения бупивакаина в равновесном состоянии составляет приблизительно 73 л, коэффициент печеночной экстракции — около 0,4, общий плазменный клиренс — 0,58 л/мин, а период полувыведения — 2,7 ч.

Период полувыведения у новорождённых до 8 ч длиннее, чем у взрослых. У детей в возрасте от 3 месяцев период полувыведения такой же, как у взрослых.

Фармакокинетика у детей подобна таковой у взрослых.

Связывание с белками плазмы составляет приблизительно 96 %, преимущественно с α1-кислым гликопротеином. После значительного хирургического вмешательства уровень этого белка может повышаться, что приводит к увеличению общей плазменной концентрации бупивакаина. Однако концентрация свободного бупивакаина остаётся неизменной. Это объясняет, почему плазменные концентрации, превышающие токсические уровни, могут хорошо переноситься.

Бупивакаин почти полностью метаболизируется в печени, преимущественно путём ароматического гидроксилирования до 4-гидроксибупивакаина и путём N-деалкилирования до пипеколилксилидина (РРХ), причём оба этих пути опосредуются цитохромом Р450 3А4. Таким образом, клиренс зависит от печеночной перфузии и активности метаболизирующего фермента.

Бупивакаин проникает через плацентарный барьер. Концентрация свободного бупивакаина одинакова у беременной и плода. Однако общая плазменная концентрация ниже у плода, который имеет меньшую степень связывания с белками.

Клинические характеристики.

Показания.

Маркаин, 0,5 % раствор, применяют для проведения местной анестезии путем трансдермальной инфильтрации, периферической(-ых) нервной(-ых) блокады (блокад) и центральной нервной блокады (каудальной или эпидуральной), то есть применяется специалистом в тех ситуациях, когда необходимо достичь продолжительной анестезии. Поскольку сенсорная нервная блокада выражена более значительно, чем моторная блокада, Маркаин особенно эффективен в облегчении боли, например, во время родов.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к действующему веществу, местным анестетикам амидного типа или к другим компонентам препарата.

Бупивакаин не следует применять для внутривенной регионарной анестезии (блокада Бирера).

Бупивакаин не следует применять для эпидуральной анестезии пациентам с выраженной артериальной гипотензией, например, при кардиогенном или гиповолемическом шоке.

Эпидуральная анестезия независимо от применяемого местного анестетика имеет свои противопоказания, к которым относятся: заболевания нервной системы в активной стадии, такие как менингит, полиомиелит, внутричерепное кровоизлияние, подострая комбинированная дегенерация спинного мозга вследствие пернициозной анемии и опухоли головного и спинного мозга; туберкулёз позвоночника; гнойная инфекция кожи в месте или рядом с участком проведения люмбальной пункции; нарушения свёртывания крови или текущее лечение антикоагулянтами.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Следует соблюдать осторожность при применении бупивакаина совместно с лекарственными средствами, схожими по структуре с местными анестетиками, такими как антиаритмические средства класса IB, поскольку их токсические эффекты являются аддитивными.

Специфические исследования взаимодействий между местными анестетиками и антиаритмическими средствами класса III (например, амиодароном) не проводились, поэтому при одновременном применении рекомендуется соблюдать осторожность (см. также раздел «Особенности применения»).

Особенности применения.

Процедуры с применением регионарных или местных анестетиков, за исключением самых простых, всегда следует проводить при наличии оборудования, необходимого для проведения реанимационных мероприятий. Перед началом применения местного анестетика при выполнении крупных блокад необходимо установить внутривенные катетеры.

Сообщалось о случаях остановки сердца и смерти при применении бупивакаина для эпидуральной анестезии или блокады периферических нервов. Иногда реанимация была осложнена или невозможна, несмотря на адекватную терапию.

Крупные блокады периферических нервов могут требовать применения больших объемов местного анестетика в сильно васкуляризированных областях, часто вблизи крупных сосудов. В таких случаях существует повышенный риск внутрисосудистого введения и/или системной абсорбции, что может привести к высоким концентрациям в плазме.

Как и все местные анестетики, бупивакаин в высоких дозах может вызывать острые токсические эффекты со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Это особенно касается случаев случайного внутрисосудистого введения или инъекций в сильно васкуляризированные области.

Некоторые методики регионарной анестезии могут быть связаны с тяжелыми побочными реакциями, а именно:

• эпидуральная анестезия может вызвать угнетение сердечно-сосудистой функции, особенно при сопутствующей гиповолемии. Следует соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов с нарушением сердечно-сосудистой функции;
• в отдельных случаях ретробульбарные инъекции могут достигать черепного субарахноидального пространства и вызывать, например, временную слепоту, сердечно-сосудистую недостаточность, апноэ и судороги. Эти симптомы следует немедленно лечить;
• ретро- и перибульбарные инъекции местных анестетиков могут представлять определенный риск развития стойкой дисфункции глазных мышц. Основными причинами являются травматическое повреждение нервов и/или местные токсические эффекты на мышцы и нервы вследствие введения местного анестетика. Степень таких осложнений зависит от степени травмы, концентрации местного анестетика и продолжительности его экспозиции. По этой причине следует выбирать самую низкую эффективную дозу. Случайные внутрисосудистые введения в области шеи и головы могут вызывать церебральные симптомы даже при низких дозах;
• паракервикальная блокада иногда может вызывать брадикардию или тахикардию у плода, поэтому сердечный ритм плода следует тщательно контролировать.

Следует соблюдать осторожность у пациентов с АВ-блокадой II или III степени, поскольку местные анестетики могут снижать проводимость миокарда. Пациенты пожилого возраста, пациенты с тяжелыми заболеваниями печени и тяжелыми нарушениями функции почек, пациентки на поздних сроках беременности или пациенты с тяжелым общим состоянием также требуют особого внимания.

Пациенты, получающие антиаритмические лекарственные средства III класса (например, амиодарон), должны находиться под тщательным наблюдением. Кроме того, следует учитывать необходимость проведения ЭКГ-мониторинга у таких пациентов, поскольку кардиологические эффекты бупивакаина и антиаритмических средств III класса могут быть аддитивными.

О нарушениях функции печени с обратимым повышением уровней аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) и билирубина сообщалось в редких случаях после повторных инъекций или длительных инфузий бупивакаина. После немедленного прекращения введения бупивакаина возможно быстрое клиническое улучшение. Если во время введения бупивакаина наблюдаются признаки нарушения функции печени, препарат следует отменить (см. раздел «Побочные реакции»).

Эпидуральная анестезия может привести к снижению артериального давления и брадикардии. Этот риск можно уменьшить, например, путем инъекции сосудосуживающих лекарственных средств. Снижение артериального давления следует корректировать немедленно, например, путем внутривенного введения симпатомиметиков, которое при необходимости повторяют.

В пострегистрационный период сообщалось о случаях хондролиза у пациентов, получавших длительные внутрисуставные инфузии местных анестетиков после хирургических вмешательств. В большинстве случаев, о которых сообщалось, хондролиз поражал плечевой сустав. В связи с множественными этиологическими факторами и противоречивой информацией в научной литературе относительно механизма действия, причинно-следственная связь не была установлена. Длительные внутрисуставные инфузии не являются одобренным показанием для препарата Маркаин.

Этот лекарственный препарат содержит 4,6 ммоль (или 105 мг)/дозу натрия. Следует соблюдать осторожность при применении у пациентов, соблюдающих диету с контролем содержания натрия.

Применение в период беременности или грудного вскармливания.

Беременность

Доказательств неблагоприятного влияния на течение беременности у человека нет, однако Маркаин не следует применять на ранних сроках беременности, за исключением случаев, когда считается, что польза превышает риски.

При проведении паракервикальной блокады существует повышенный риск возникновения у плода побочных реакций (таких как брадикардия и тахикардия), развивающихся вследствие применения местных анестетиков. Такие эффекты могут быть обусловлены высокими концентрациями анестетика, достигающими плода (см. раздел «Особенности применения»). Рекомендуется тщательный мониторинг сердечного ритма.

Грудное вскармливание

Бупивакаин проникает в грудное молоко, однако риск влияния на ребенка при применении препарата в терапевтических дозах маловероятен.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

В зависимости от дозы и способа применения бупивакаин может оказывать временной эффект на движения и координацию.

Способ применения и дозы.

Маркаин должен вводить только врач, имеющий опыт проведения регионарной анестезии, или введение препарата должно осуществляться под его наблюдением. Необходимо применять наименьшие дозы, обеспечивающие достаточную степень анестезии.

Важно соблюдать особую осторожность для предотвращения случайных внутрисосудистых инъекций. Рекомендуется проводить аспирационную пробу перед введением общей дозы, а также во время введения общей дозы. Общую дозу следует вводить медленно, со скоростью 25–50 мг/мин, или отдельными дозами, поддерживая постоянный вербальный контакт с пациентом и контролируя сердечный ритм.

При эпидуральном введении следует ввести пробную дозу 3–5 мл Маркаина с адреналином, поскольку случайная внутрисосудистая инъекция может вызвать, например, кратковременное повышение частоты сердечных сокращений, а случайная интратекальная инъекция может привести к спинальной блокаде. При появлении симптомов интоксикации введение препарата следует немедленно прекратить.

Ниже приведены рекомендуемые дозы. Дозировку следует корректировать в зависимости от степени блокады и общего состояния пациента.

Для инфильтрационной анестезии следует вводить 5–30 мл Маркаина 5 мг/мл (25–150 мг бупивакаина гидрохлорида).

Для межреберной блокады следует вводить по 2–3 мл Маркаина 5 мг/мл (10–15 мг бупивакаина гидрохлорида) на один нерв до общей суммы 10 нервов.

Для блокады крупных нервов (например, эпидуральной, сакральной и анестезии плечевого сплетения) следует вводить 15–30 мл Маркаина 5 мг/мл (75–150 мг бупивакаина гидрохлорида).

Для акушерской анестезии (например, эпидуральной анестезии и каудальной анестезии при вагинальных родах или вакуум-экстракции) следует вводить 6–10 мл Маркаина 2,5 мг/мл (15–25 мг бупивакаина гидрохлорида). Указанные дозы являются начальными, их при необходимости можно повторять каждые два-три часа.

Для эпидуральной блокады (при проведении кесарева сечения) следует вводить 15–30 мл Маркаина 5 мг/мл (75–150 мг бупивакаина гидрохлорида).

При применении в комбинации с опиоидными препаратами дозу бупивакаина следует снизить.

Во время проведения инфузии необходимо регулярно контролировать артериальное давление, частоту сердечных сокращений и наблюдать за состоянием пациента на предмет возможных симптомов интоксикации. При наличии признаков токсического эффекта инфузию следует немедленно прекратить.

Максимальные рекомендуемые дозы

Максимальная рекомендуемая доза, применяемая в течение одного и того же случая, рассчитывается из расчета 2 мг/кг массы тела; для взрослых максимальная доза составляет 150 мг в течение 4 ч, то есть 30 мл Маркаина 5 мг/мл (150 мг бупивакаина гидрохлорида).

Максимальная рекомендуемая суточная доза составляет 400 мг. Общую дозу следует корректировать в зависимости от возраста пациента, общего состояния здоровья и других значимых обстоятельств.

Дети.

Лекарственное средство Маркаин не применяют детям.

Передозировка.

Симптомы

Системные токсические реакции затрагивают центральную нервную и сердечно-сосудистую системы. Такие реакции могут быть вызваны высокой концентрацией местного анестетика в крови, обусловленной случайной внутрисосудистой инъекцией, передозировкой или необычайно быстрой абсорбцией из сильно васкуляризованных тканей (см. также раздел «Особенности применения»).

Симптомы со стороны ЦНС схожи для всех местных анестетиков амидного типа, тогда как сердечные симптомы различаются для разных препаратов как количественно, так и качественно.

Случайные внутрисосудистые инъекции местных анестетиков могут вызвать немедленные (через несколько секунд до нескольких минут) системные токсические реакции. При передозировке системная токсичность проявляется позже (через 15–60 минут после инъекции) из-за более медленного повышения концентрации местного анестетика в крови.

Токсичность со стороны ЦНС развивается постепенно, с нарастанием тяжести симптомов и реакций. Первые симптомы обычно проявляются как легкое головокружение, периоральная парестезия, онемение языка, гиперакузия, звон в ушах и нарушение зрения. Нарушение артикуляции, судорожные движения мышц или тремор являются более серьезными симптомами, предшествующими генерализованным судорогам. Эти признаки не следует трактовать как невротическое поведение. После этого может наблюдаться потеря сознания и большой эпилептический приступ, продолжающийся от нескольких секунд до нескольких минут. Во время судорог быстро развиваются гипоксия и гиперкапния (повышенное содержание СО₂ в крови) вследствие повышенной мышечной активности и недостаточного газообмена в легких. В тяжелых случаях может развиться апноэ. Ацидоз усиливает токсические эффекты местных анестетиков.

Выздоровление зависит от метаболизма местного анестетика и его распределения за пределы центральной нервной системы. Это происходит быстро, за исключением случаев, когда были введены очень большие количества препарата.

Сердечно-сосудистые эффекты обычно представляют более серьезную угрозу. Этим эффектам часто предшествуют признаки токсичности со стороны центральной нервной системы, которые, однако, могут маскироваться общей анестезией или глубокой седацией, достигаемой с помощью таких препаратов, как бензодиазепины или барбитураты. В результате высоких системных концентраций местных анестетиков возможны снижение артериального давления, брадикардия, аритмия и даже остановка сердца. Сердечно-сосудистая токсичность часто связана с угнетением проводящей системы сердца и миокарда, что приводит к снижению сердечного выброса, артериальной гипотензии, АВ-блокаде, брадикардии и иногда — желудочковым аритмиям, включая желудочковую тахикардию, желудочковую фибрилляцию и остановку сердца. Этим состояниям часто предшествуют признаки тяжелой токсичности со стороны ЦНС, например судороги, однако редко остановка сердца наступала без предшествующих эффектов со стороны ЦНС. После очень быстрой внутривенной болюсной инъекции в коронарных сосудах может достигаться такая высокая концентрация бупивакаина в крови, что влияние на сердечно-сосудистую систему наступает самостоятельно или до появления эффектов со стороны ЦНС. В связи с этим механизмом угнетение миокарда может развиться даже как первый симптом интоксикации.

Лечение

При полной спинальной блокаде необходимо обеспечить достаточную вентиляцию (проходимость дыхательных путей, обеспечение кислородом, при необходимости — интубация и искусственная вентиляция легких). При артериальной гипотензии/брадикардии следует ввести вазопрессорное средство с инотропным эффектом.

При появлении признаков острой системной токсичности применение местных анестетиков необходимо немедленно прекратить, а симптомы со стороны ЦНС (судороги, угнетение ЦНС) — немедленно лечить путем оптимального обеспечения кислородом/вентиляцией легких и применением противосудорожных средств.

Если возникает недостаточность кровообращения (гипотензия, брадикардия), следует применять соответствующее лечение с внутривенным введением жидкостей, вазопрессорных, инотропных средств и/или липидных эмульсий.

При остановке кровообращения следует немедленно начать кардиопульмональную реанимацию. Важно поддерживать надлежащую оксигенацию, вентиляцию и кровообращение одновременно с коррекцией ацидоза.

При остановке кровообращения могут потребоваться длительные реанимационные мероприятия.

Побочные реакции.

Нежелательные эффекты, вызванные самим препаратом, может быть трудно отличить от физиологических эффектов блокады нервов (например, снижение артериального давления, брадикардия), явлений, вызванных непосредственно игольчатой пункцией (в частности, повреждение нервов), или явлений, непрямой причиной которых стала игольчатая пункция (таких как эпидуральный абсцесс).

Неврологические повреждения являются редкими, но хорошо известными последствиями регионарной, особенно эпидуральной и спинальной анестезии.

Информацию о симптомах и лечении острой системной токсичности см. в разделе «Передозировка».

*Поражения печени с обратимым повышением уровней АСТ, АЛТ, ЩФ и билирубина наблюдали после повторных инъекций и длительных инфузий бупивакаина. В случае появления при лечении признаков нарушения функции печени следует отменить данный лекарственный препарат (см. раздел «Особенности применения»).

Дети

Побочные реакции у детей аналогичны таковым у взрослых, однако у детей может быть сложно выявить ранние признаки местной токсичности анестетика, когда блокада выполняется во время седации или общей анестезии.

Сообщение о предполагаемых побочных реакциях

Сообщение о предполагаемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства является важным. Это позволяет продолжать контроль за соотношением польза/риск при применении лекарственного средства. Медицинских работников просят сообщать о любых предполагаемых побочных реакциях через национальную систему отчетности.

Срок годности.

3 года. Раствор следует использовать как можно быстрее после вскрытия флакона.

Условия хранения.

Хранить в местах, недоступных для детей, при температуре не выше 25 °С. Не замораживать.

Несовместимость.

Ощелачивание может вызвать образование осадка, поскольку бупивакаин мало растворим при рН выше 6,5.

Упаковка.

По 20 мл в флаконе. По 5 флаконов в картонной коробке.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

Ресифарм Монтс, Франция / Recipharm Monts, France.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

18, Рю де Монтбазон, 37260 МОНТС, Франция / 18 rue de Montbazon, MONTS, 37260, France.