Marcaine

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO MARCAÏN (MARCAIN®)

Composición:

Principio activo: bupivacaína;

1 ml de solución contiene 5 mg de clorhidrato de bupivacaína monohidrato, calculado como clorhidrato de bupivacaína;

Excipientes: cloruro de sodio, hidróxido de sodio y/o ácido clorhídrico, agua para inyección.

Forma farmacéutica. Solución inyectable.

Propiedades físicas y químicas principales: solución transparente e incolora.

Grupo farmacoterapéutico. Agentes de anestesia local. Amidas.

Código ATC N01B B01.

Propiedades farmacodinámicas.

Farmacodinámica.

Marcaine contiene bupivacaína, un anestésico local de tipo amida de acción prolongada.

La bupivacaína bloquea reversiblemente la conducción de impulsos a través de las fibras nerviosas, al inhibir el transporte de iones de sodio a través de las membranas celulares de las fibras nerviosas. Efectos similares también pueden observarse en las membranas excitables del cerebro y del miocardio.

La propiedad más destacada de la bupivacaína es su larga duración de acción. La diferencia en la duración del efecto entre la bupivacaína con y sin adrenalina es relativamente pequeña. La bupivacaína es especialmente adecuada para realizar bloqueos epidurales prolongados. Las concentraciones más bajas afectan menos a las fibras nerviosas motoras, tienen una duración de acción más corta y pueden ser adecuadas para analgesia prolongada, por ejemplo durante el parto o en el período posoperatorio.

Farmacocinética.

La velocidad de absorción depende de la dosis, la vía de administración y la perfusión en el sitio de inyección. Los bloqueos intercostales producen las concentraciones plasmáticas más elevadas (4 mg/l tras una dosis de 400 mg) debido a la rápida absorción, mientras que las inyecciones subcutáneas en la región abdominal producen las concentraciones plasmáticas más bajas. En niños, una absorción rápida y concentraciones plasmáticas elevadas se observan tras bloqueos caudales (aproximadamente 1,0–1,5 mg/l tras una dosis de 3 mg/kg).

La bupivacaína se absorbe completamente desde el espacio epidural, siguiendo un modelo de eliminación bifásico: el período inicial de semieliminación es de 7 minutos y el siguiente de 6 horas. La absorción lenta es el factor limitante de la velocidad de eliminación de la bupivacaína, lo que explica por qué el período de semieliminación es mayor tras la administración epidural que tras la administración intravenosa.

El volumen de distribución en estado de equilibrio es de aproximadamente 73 l, el coeficiente de extracción hepática es de aproximadamente 0,4, el aclaramiento plasmático total es de 0,58 l/min y el período de semieliminación es de 2,7 horas.

El período de semieliminación en recién nacidos puede ser hasta 8 horas, más largo que en adultos. En niños a partir de los 3 meses de edad, el período de semieliminación es similar al de los adultos.

La farmacocinética en niños es comparable a la de los adultos.

La unión a proteínas plasmáticas es de aproximadamente el 96 %, principalmente con la glucoproteína ácida α1. Tras una intervención quirúrgica importante, el nivel de esta proteína puede aumentar, lo que puede elevar la concentración plasmática total de bupivacaína. Sin embargo, la concentración de bupivacaína libre permanece inalterada. Esto explica por qué concentraciones plasmáticas superiores a los niveles tóxicos pueden tolerarse bien.

La bupivacaína se metaboliza casi completamente en el hígado, principalmente mediante hidroxilación aromática a 4-hidroxibupivacaína y mediante N-dealquilación a pipécolilxilidina (PPX), ambos procesos mediados por el citocromo P450 3A4. Por lo tanto, el aclaramiento depende de la perfusión hepática y de la actividad del enzima metabolizante.

La bupivacaína atraviesa la barrera placentaria. La concentración de bupivacaína libre es similar en la madre gestante y en el feto. Sin embargo, la concentración plasmática total es más baja en el feto, que presenta un menor grado de unión a proteínas.

Características clínicas.

Indicaciones.

Marcaina, solución al 0,5 %, se utiliza para la realización de anestesia local mediante infiltración cutánea, bloqueo(s) nervioso(s) periférico(s) y bloqueo neural central (caudal o epidural), es decir, se aplica por personal especializado en aquellas situaciones en las que se requiere alcanzar una anestesia prolongada. Debido a que el bloqueo sensitivo es más pronunciado que el bloqueo motor, Marcaina es especialmente eficaz para aliviar el dolor, por ejemplo durante el parto.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al principio activo, a los anestésicos locales de tipo amida o a cualquiera de los excipientes del medicamento.

La bupivacaína no debe utilizarse para anestesia regional intravenosa (bloqueo de Bier).

La bupivacaína no debe utilizarse para anestesia epidural en pacientes con hipotensión arterial marcada, por ejemplo en caso de shock cardiogénico o hipovolémico.

La anestesia epidural, independientemente del anestésico local utilizado, tiene sus propias contraindicaciones, que incluyen: enfermedades del sistema nervioso en fase activa, tales como meningitis, poliomielitis, hemorragia intracraneal, degeneración combinada subaguda de la médula espinal por anemia perniciosa y tumores cerebrales y medulares; tuberculosis vertebral; infección séptica de la piel en el lugar o cerca del sitio de punción lumbar; trastornos de la coagulación o tratamiento actual con anticoagulantes.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Debe tenerse precaución al utilizar bupivacaína conjuntamente con medicamentos estructuralmente relacionados con anestésicos locales, tales como antiarrítmicos de clase IB, ya que sus efectos tóxicos son aditivos.

No se han realizado estudios específicos sobre interacciones entre anestésicos locales y antiarrítmicos de clase III (por ejemplo, amiodarona); por lo tanto, se recomienda precaución en caso de administración concomitante (véase también la sección «Precauciones de uso»).

Características de uso.

Los procedimientos que impliquen el uso de anestésicos regionales o locales, excepto los más simples, siempre deben realizarse con el equipo necesario para realizar medidas de reanimación. Se deben colocar catéteres intravenosos antes de iniciar la administración del anestésico local en caso de bloqueos extensos.

Se han notificado casos de paro cardíaco y muerte tras el uso de bupivacaína para anestesia epidural o bloqueo de nervios periféricos. En ocasiones, la reanimación fue complicada o imposible, a pesar de una terapia adecuada.

Los bloqueos periféricos extensos pueden requerir la administración de grandes volúmenes de anestésico local en áreas altamente vascularizadas, frecuentemente cerca de grandes vasos. En tales casos, existe un riesgo aumentado de inyección intravascular y/o absorción sistémica, lo que puede provocar concentraciones elevadas en plasma.

Como todos los anestésicos locales, la bupivacaína en dosis elevadas puede provocar efectos tóxicos agudos sobre el sistema nervioso central y el sistema cardiovascular. Esto es especialmente cierto en caso de inyección intravascular accidental o inyecciones en áreas altamente vascularizadas.

Algunas técnicas de anestesia regional pueden asociarse con reacciones adversas graves, tales como:

• La anestesia epidural puede provocar depresión cardiovascular, especialmente en casos de hipovolemia concomitante. Debe tenerse precaución al administrar el medicamento a pacientes con alteraciones de la función cardiovascular;
• En casos aislados, las inyecciones retrobulbares pueden alcanzar el espacio subaracnoideo intracraneal y provocar, por ejemplo, ceguera temporal, insuficiencia cardiovascular, apnea y convulsiones. Estos síntomas deben tratarse inmediatamente;
• Las inyecciones retrobulbares y peribulbares de anestésicos locales pueden conllevar cierto riesgo de disfunción persistente de los músculos oculares. Las principales causas son lesión traumática de los nervios y/o efectos tóxicos locales sobre los músculos y nervios tras la inyección del anestésico local. La gravedad de estas complicaciones depende del grado de trauma, la concentración del anestésico local y la duración de su exposición. Por esta razón, debe elegirse la dosis más baja eficaz. Las inyecciones intravasculares accidentales en la región del cuello y la cabeza pueden provocar síntomas cerebrales incluso con dosis bajas;
• El bloqueo paracervical puede provocar bradicardia o taquicardia fetal en ocasiones, por lo que debe monitorizarse cuidadosamente el ritmo cardíaco fetal.

Debe tenerse precaución en pacientes con bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, ya que los anestésicos locales pueden reducir la conductividad del miocardio. También requieren especial atención los pacientes de edad avanzada, aquellos con enfermedad hepática grave, insuficiencia renal grave, las pacientes en etapas avanzadas del embarazo o aquellos cuyo estado general sea deficiente.

Los pacientes tratados con medicamentos antiarrítmicos de clase III (por ejemplo, amiodarona) deben estar bajo vigilancia estrecha. Además, debe considerarse la necesidad de monitorización mediante ECG en estos pacientes, ya que los efectos cardíacos de la bupivacaína y los medicamentos antiarrítmicos de clase III pueden ser aditivos.

En raras ocasiones, tras inyecciones repetidas o infusiones prolongadas de bupivacaína, se han notificado alteraciones de la función hepática con elevación reversible de los niveles de aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALAT), fosfatasa alcalina (FA) y bilirrubina. Tras la suspensión inmediata de la bupivacaína, es posible una rápida mejoría clínica. Si durante la administración de bupivacaína se observan signos de alteración de la función hepática, debe suspenderse el medicamento (ver sección «Reacciones adversas»).

La anestesia epidural puede provocar hipotensión arterial y bradicardia. Este riesgo puede reducirse, por ejemplo, mediante la inyección de medicamentos vasoconstrictores. La hipotensión arterial debe corregirse inmediatamente, por ejemplo, mediante la administración intravenosa de simpaticomiméticos, que puede repetirse si es necesario.

En el período poscomercialización, se han notificado casos de condrolisis en pacientes que recibieron infusiones intraarticulares prolongadas de anestésicos locales tras intervenciones quirúrgicas. En la mayoría de los casos notificados, la condrolisis afectó a la articulación del hombro. Debido a los múltiples factores etiológicos y a la información contradictoria en la literatura científica respecto al mecanismo de acción, no se ha establecido un vínculo causal. Las infusiones intraarticulares prolongadas no constituyen una indicación aprobada para el medicamento Marcain.

Este medicamento contiene 4,6 mmol (o 105 mg)/dosis de sodio. Debe tenerse precaución al administrarlo a pacientes que siguen una dieta controlada en sodio.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

No existen pruebas de efectos adversos sobre el curso del embarazo en humanos, pero Marcain no debe administrarse en las primeras etapas del embarazo, excepto cuando se considere que el beneficio supera los riesgos.

En caso de realizar un bloqueo paracervical, existe un riesgo aumentado de reacciones adversas en el feto (como bradicardia y taquicardia) derivadas del uso de anestésicos locales. Dichos efectos pueden deberse a concentraciones elevadas del anestésico que alcanzan al feto (ver sección «Características de uso»). Se recomienda una monitorización estrecha del ritmo cardíaco fetal.

Lactancia

La bupivacaína atraviesa la leche materna, pero el riesgo de efectos sobre el lactante tras la administración del medicamento en dosis terapéuticas es poco probable.

Capacidad para afectar a la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar máquinas.

Dependiendo de la dosis y la vía de administración, la bupivacaína puede tener un efecto temporal sobre los movimientos y la coordinación.

Vía de administración y dosis.

Marcaine solo debe ser administrado por médicos con experiencia en anestesia regional, o bien su administración debe realizarse bajo su supervisión. Se debe emplear la dosis mínima que permita alcanzar un grado adecuado de anestesia.

Es fundamental extremar la precaución para evitar inyecciones intravasculares accidentales. Se recomienda realizar una prueba de aspiración antes de la administración de la dosis total, así como durante la inyección. La dosis total debe administrarse lentamente, a una velocidad de 25-50 mg/min, o en dosis fraccionadas, manteniendo un contacto verbal constante con el paciente y controlando el ritmo cardíaco.

En la administración epidural, se debe inyectar una dosis de prueba de 3-5 ml de Marcaine con adrenalina, ya que una inyección intravascular accidental podría provocar, por ejemplo, un aumento transitorio de la frecuencia cardíaca, y una inyección intratecal accidental podría causar un bloqueo espinal. Si aparecen síntomas de intoxicación, la administración del fármaco debe interrumpirse inmediatamente.

A continuación se indican las dosis recomendadas. La dosificación debe ajustarse según el grado de bloqueo y el estado general del paciente.

Para la anestesia infiltrativa, se deben inyectar 5-30 ml de Marcaine a 5 mg/ml (25-150 mg de clorhidrato de bupivacaína).

Para la bloqueo intercostal, se deben inyectar 2-3 ml de Marcaine a 5 mg/ml (10-15 mg de clorhidrato de bupivacaína) por nervio, hasta un total de 10 nervios.

Para la bloqueo de nervios grandes (por ejemplo, anestesia epidural, sacral o del plexo braquial), se deben inyectar 15-30 ml de Marcaine a 5 mg/ml (75-150 mg de clorhidrato de bupivacaína).

Para la anestesia obstétrica (por ejemplo, anestesia epidural o caudal durante parto vaginal o extracción con fórceps) se deben inyectar 6-10 ml de Marcaine a 2,5 mg/ml (15-25 mg de clorhidrato de bupivacaína). Estas dosis son iniciales y pueden repetirse según sea necesario cada dos o tres horas.

Para la bloqueo epidural (en cesárea) se deben inyectar 15-30 ml de Marcaine a 5 mg/ml (75-150 mg de clorhidrato de bupivacaína).

Cuando se utiliza en combinación con opioides, la dosis de bupivacaína debe reducirse.

Durante la infusión, debe controlarse regularmente la presión arterial, la frecuencia cardíaca y vigilarse al paciente en busca de posibles síntomas de intoxicación. Si aparecen signos de efecto tóxico, la infusión debe interrumpirse inmediatamente.

Dosificación máxima recomendada

La dosis máxima recomendada para un mismo episodio se calcula a razón de 2 mg/kg de peso corporal; en adultos, la dosis máxima es de 150 mg en un período de 4 horas, es decir, 30 ml de Marcaine a 5 mg/ml (150 mg de clorhidrato de bupivacaína).

La dosis máxima diaria recomendada es de 400 mg. La dosis total debe ajustarse según la edad del paciente, estado general de salud y otras circunstancias relevantes.

Niños

El medicamento Marcaine no se utiliza en niños.

Sobredosificación

Síntomas

Las reacciones tóxicas sistémicas afectan al sistema nervioso central y al sistema cardiovascular. Estas reacciones pueden deberse a una concentración elevada del anestésico local en sangre, provocada por una inyección intravascular accidental, sobredosificación o una absorción inusualmente rápida desde tejidos altamente vascularizados (ver también la sección «Precauciones de uso»).

Los síntomas del SNC son similares para todos los anestésicos locales de tipo amida, mientras que los síntomas cardíacos varían entre los diferentes fármacos tanto cuantitativa como cualitativamente.

Las inyecciones intravasculares accidentales de anestésicos locales pueden provocar reacciones tóxicas sistémicas inmediatas (de unos segundos a varios minutos). En caso de sobredosificación, la toxicidad sistémica aparece más tarde (15-60 minutos tras la inyección), debido al aumento más lento de la concentración del anestésico local en sangre.

Toxicidad sobre el SNC se desarrolla progresivamente, aumentando la gravedad de los síntomas y reacciones. Los primeros síntomas suelen manifestarse como mareo leve, parestesias peribucales, entumecimiento de la lengua, hiperausia, zumbidos en los oídos y alteraciones visuales. La dificultad para articular palabras, movimientos convulsivos o temblores musculares son síntomas más graves que preceden a convulsiones generalizadas. Estos signos no deben interpretarse como comportamiento neurótico. Posteriormente, puede producirse pérdida de conciencia y crisis epiléptica generalizada que dura desde unos segundos hasta varios minutos. Durante las convulsiones, rápidamente se desarrollan hipoxia e hipercapnia (aumento del contenido de CO₂ en sangre) debido al incremento de la actividad muscular y al intercambio gaseoso pulmonar insuficiente. En casos graves, también puede desarrollarse apnea. La acidosis potencia los efectos tóxicos de los anestésicos locales.

La recuperación depende del metabolismo del anestésico local y de su redistribución fuera del sistema nervioso central. Esto ocurre rápidamente, excepto cuando se han administrado cantidades muy grandes del fármaco.

Efectos cardiovasculares suelen representar una amenaza más grave. A menudo preceden signos de toxicidad del sistema nervioso central, aunque pueden quedar enmascarados por anestesia general o sedación profunda inducida por fármacos como benzodiazepinas o barbitúricos. Como consecuencia de concentraciones sistémicas elevadas de anestésicos locales, pueden producirse hipotensión arterial, bradicardia, arritmias e incluso parada cardíaca. Los efectos tóxicos cardiovasculares suelen estar relacionados con la depresión del sistema de conducción cardíaca y del miocardio, lo que conduce a una disminución del gasto cardíaco, hipotensión arterial, bloqueo AV, bradicardia y, en ocasiones, arritmias ventriculares, incluyendo taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y parada cardíaca. A menudo preceden signos de toxicidad grave del SNC, como convulsiones, aunque rara vez ocurre parada cardíaca sin efectos previos sobre el SNC. Tras una inyección intravenosa rápida en bolo, en las arterias coronarias puede alcanzarse una concentración tan elevada de bupivacaína en sangre que el efecto sobre la circulación puede manifestarse independientemente o antes que los efectos sobre el SNC. Debido a este mecanismo, la depresión miocárdica puede desarrollarse incluso como primer síntoma de intoxicación.

Tratamiento

En caso de bloqueo espinal completo, debe asegurarse una ventilación adecuada (permeabilidad de las vías respiratorias, administración de oxígeno, intubación y ventilación artificial si es necesario). En caso de hipotensión arterial/bradicardia, debe administrarse un vasoconstrictor con efecto inotrópico.

Ante la aparición de signos de toxicidad sistémica aguda, debe interrumpirse inmediatamente la administración de anestésicos locales, y los síntomas del SNC (convulsiones, depresión del SNC) deben tratarse inmediatamente mediante una oxigenación/ventilación óptima y la administración de anticonvulsivantes.

Si se produce insuficiencia circulatoria (hipotensión, bradicardia), debe aplicarse el tratamiento adecuado mediante administración intravenosa de líquidos, vasopresores, agentes inotrópicos y/o emulsiones lipídicas.

En caso de parada circulatoria, debe iniciarse inmediatamente la reanimación cardiopulmonar. Es fundamental mantener una adecuada oxigenación, ventilación y circulación, junto con la corrección del ácido.

Pueden ser necesarias maniobras de reanimación prolongadas en caso de parada circulatoria.

Efectos adversos.

Los efectos indeseables provocados directamente por el propio medicamento pueden ser difíciles de distinguir de los efectos fisiológicos de la bloqueo nervioso (por ejemplo, disminución de la presión arterial, bradicardia), de los fenómenos causados directamente por la punción con aguja (como lesión nerviosa), o de aquellos fenómenos cuya causa indirecta haya sido la punción con aguja (tales como absceso epidural).

Las lesiones neurológicas son consecuencias raras pero bien conocidas de la anestesia regional, especialmente la epidural y la raquídea.

Para información sobre los síntomas y el tratamiento de la toxicidad sistémica aguda, véase la sección «Sobredosificación».

*Lesiones hepáticas con elevaciones reversibles de AST, ALT, fosfatasas alcalinas y bilirrubina se han observado tras inyecciones repetidas e infusiones prolongadas de bupivacaína. Si durante el tratamiento aparecen signos de alteración de la función hepática, se debe interrumpir este medicamento (ver sección «Precauciones de uso»).

Niños

Las reacciones adversas en niños son similares a las de los adultos, pero en los niños puede ser difícil detectar los signos precoces de toxicidad local del anestésico cuando el bloqueo se realiza bajo sedación o anestesia general.

Notificación de reacciones adversas sospechosas

La notificación de reacciones adversas sospechosas tras la autorización del medicamento es importante. Permite continuar con el control de la relación beneficio-riesgo del medicamento. Se solicita a los profesionales sanitarios que notifiquen cualquier reacción adversa sospechosa a través del sistema nacional de notificación.

Período de validez.

3 años. El producto debe usarse tan pronto como sea posible tras la apertura del frasco.

Condiciones de almacenamiento.

Conservar en un lugar inaccesible para los niños y a una temperatura no superior a 25 °C. No congelar.

Incompatibilidades.

La alcalinización puede provocar la formación de un precipitado, ya que la bupivacaína es poco soluble a un pH superior a 6,5.

Envase.

20 ml por frasco. 5 frascos por caja de cartón.

Categoría de dispensación.

Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante.

Recipharm Monts, Francia / Recipharm Monts, France.

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

18, Rue de Montbazon, 37260 Monts, Francia / 18 rue de Montbazon, MONTS, 37260, France.