Лонгокаин®

ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА ЛОНГОКАИН® (LONGOCAIN®)

Состав:

действующее вещество: bupivacaine;

1 мл раствора содержит бупивакаина гидрохлорида (в виде бупивакаина гидрохлорида моногидрата) 5 мг;

вспомогательные вещества: натрия хлорид, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачный бесцветный или слегка желтоватый раствор.

Фармакотерапевтическая группа. Препараты для местной анестезии. Амиды. Бупивакаин.

Код АТХ N01B B01.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Лонгокаин® содержит бупивакаина гидрохлорид — местный анестетик длительного действия амидного типа с анестезирующим и анальгезирующим эффектами. При применении высоких доз достигается хирургическая анестезия, тогда как более низкие дозы приводят к сенсорной блокаде (аналгезии), сопровождающейся менее выраженной моторной блокадой.

Начало и продолжительность местного обезболивающего эффекта бупивакаина зависят от дозы и места введения препарата.

Бупивакаин, как и другие местные анестетики, обратимо блокирует проведение импульсов по нервным волокнам, подавляя транспорт ионов натрия через нервные мембраны. Натриевые каналы в нервных мембранах содержат рецепторы для связывания молекул местного анестетика.

Подобные эффекты могут также наблюдаться в возбудимых мембранах головного мозга и миокарда.

Если избыточное количество препарата поступает в системный кровоток, могут возникнуть симптомы и признаки токсичности, обусловленные поражением центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Признаки токсического действия на центральную нервную систему (см. раздел «Побочные реакции»), как правило, предшествуют сердечно-сосудистым эффектам, поскольку они наблюдаются при более низких концентрациях препарата в плазме крови. Прямые сердечные эффекты местных анестетиков включают замедление проведения, отрицательный инотропизм и, в конечном итоге, остановку сердца.

Опосредованные сердечно-сосудистые эффекты (артериальная гипотензия, брадикардия) могут развиваться после эпидуральной блокады в зависимости от степени сопутствующей симпатической блокады.

Фармакокинетика.

Значение рКа бупивакаина составляет 8,2, коэффициент распределения — 346 (25 °C, н-октанол/фосфатный буфер при pH 7,4). Метаболиты обладают фармакологической активностью, которая ниже, чем у бупивакаина.

Концентрация бупивакаина в плазме крови зависит от дозы, пути введения и васкуляризации места инъекции.

Бупивакаин полностью абсорбируется из эпидурального пространства, после чего следует двухфазовая модель выведения: начальный период полувыведения составляет 7 мин, последующий — 6 часов. Медленная абсорбция является фактором, ограничивающим скорость выведения бупивакаина, и объясняет, почему кажущийся терминальный период полувыведения после эпидурального применения больше, чем после внутривенного введения.

Общий плазменный клиренс бупивакаина составляет 0,58 л/мин, объем распределения в равновесном состоянии — 73 л, терминальный период полувыведения — 2,7 часа, промежуточный коэффициент печеночной экстракции — 0,38 после внутривенного введения препарата. Связывание с белками плазмы составляет приблизительно 96 %, преимущественно с α1-кислым гликопротеином. Клиренс бупивакаина почти полностью зависит от метаболизма в печени и более чувствителен к изменениям активности печеночных ферментов, чем к печеночной перфузии.

Педиатрическая популяция

У детей фармакокинетика препарата аналогична фармакокинетике у взрослых.

Повышение общей концентрации препарата в плазме крови отмечалось при проведении длительной эпидуральной инфузии. Это связано с послеоперационным повышением уровней α1-кислого гликопротеина. Концентрация несвязанной, то есть фармакологически активной формы препарата, схожа до и после операции.

Бупивакаин проникает через плацентарный барьер и быстро достигает равновесного состояния по концентрации несвязанного препарата. Однако общая плазменная концентрация препарата у плода ниже, чем у матери, что обусловлено более низкой степенью связывания с белками плазмы крови.

Бупивакаин широко метаболизируется в печени, преимущественно путем ароматического гидроксилирования — до 4-гидроксибупивакаина и N-деалкилирования — до PPX, причем оба этих пути опосредуются цитохромом Р450 3А4. Около 1 % бупивакаина выводится с мочой в неизмененном виде в течение 24 часов и приблизительно 5 % — в виде PPX. Концентрации PPX и 4-гидроксибупивакаина в плазме крови во время и после длительного введения бупивакаина остаются низкими по сравнению с концентрацией исходного лекарственного средства.

Клинические характеристики.

Показания.

Лонгокаин®, 0,5 % раствор, применяют для проведения местной анестезии путем трансдермальной инфильтрации, периферической(-ых) нервной(-ых) блокады(блокад) и центральной нейрональной блокады (каудальной или эпидуральной), то есть применяет специалист в ситуациях, когда необходимо проведение длительной анестезии. Поскольку сенсорная нервная блокада выражена более значительно, чем моторная блокада, Лонгокаин® особенно эффективен при облегчении боли, например, во время родов.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к местным анестетикам амидного типа или к другим компонентам препарата.

Бупивакаин не следует применять для внутривенной регионарной анестезии (блокада Бирера).

Бупивакаин не следует применять для эпидуральной анестезии у пациентов с выраженной артериальной гипотензией, например, при кардиогенном или гиповолемическом шоке. Эпидуральная анестезия независимо от применяемого местного анестетика имеет свои противопоказания, к которым относятся: заболевания нервной системы в активной стадии, такие как менингит, полиомиелит, внутричерепное кровоизлияние, подострая комбинированная дегенерация спинного мозга вследствие пернициозной анемии и опухоли головного и спинного мозга; туберкулез позвоночника; гнойная инфекция кожи в месте или рядом с участком проведения люмбальной пункции; нарушения свертывания крови или текущая терапия антикоагулянтами.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Следует соблюдать осторожность при применении бупивакаина совместно с другими местными анестетиками или лекарственными средствами, структурно схожими с местными анестетиками амидного типа, например, с некоторыми антиаритмическими препаратами, такими как лидокаин и мексилетин, поскольку системные токсические эффекты являются аддитивными.

Специфические исследования взаимодействия бупивакаина с антиаритмическими препаратами класса III (например, амиодароном) не проводились, однако в таких случаях рекомендуется соблюдать осторожность (см. раздел «Особенности применения»).

Острая системная токсичность

Системные токсические реакции в основном затрагивают центральную нервную систему (ЦНС) и сердечно-сосудистую систему. Возникновение таких реакций обусловлено высокой концентрацией местных анестетиков в крови, которая может быть вызвана (случайным) внутрисосудистым введением препарата, передозировкой или исключительно быстрой абсорбцией из сильно васкуляризированных участков (см. раздел «Особенности применения»). Реакции со стороны ЦНС схожи для всех местных анестетиков амидного типа, в то время как реакции со стороны сердца в большей степени зависят от типа препарата как количественно, так и качественно.

Токсическое воздействие на центральную нервную систему представляет собой поэтапную реакцию с симптомами и признаками, сопровождающимися нарастанием степени тяжести. Сначала наблюдаются такие симптомы, как легкое головокружение, периоральная парестезия, онемение языка, гиперакузия, звон в ушах и нарушение зрения. Дизартрия, мышечная ригидность и тремор являются более серьезными симптомами и могут предшествовать началу генерализованных судорог. Эти признаки не следует ошибочно принимать за невротическое поведение. После этого может наблюдаться потеря сознания и большой эпилептический приступ, которые могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Во время судорог вследствие повышенной мышечной активности быстро развиваются гипоксия и гиперкапния, сопровождающиеся нарушением дыхания и возможным ухудшением функции дыхательных путей. В тяжелых случаях может развиться апноэ. Развитие ацидоза, гиперкалиемии и дефицита кислорода усиливает и удлиняет токсические эффекты местных анестетиков.

Выздоровление происходит вследствие перераспределения местного анестетика за пределы центральной нервной системы и последующего метаболизма и экскреции. Восстановление может быть быстрым, за исключением случаев, когда были введены большие количества препарата.

В тяжелых случаях может наблюдаться токсическое воздействие на сердечно-сосудистую систему, и, как правило, токсическому воздействию препарата на сердечно-сосудистую систему предшествуют признаки развития токсического воздействия препарата на центральную нервную систему. Продромальные симптомы со стороны ЦНС могут отсутствовать у пациентов, находящихся под действием сильных седативных лекарственных средств или получающих препарат для общей анестезии. В результате высоких системных концентраций местных анестетиков могут развиться артериальная гипотензия, брадикардия, аритмия и даже остановка сердца, хотя в редких случаях остановка сердца наблюдалась без продромальных эффектов со стороны ЦНС.

Лечение острой токсичности

При появлении признаков острой системной токсичности применение местного анестетика следует немедленно прекратить.

Лечение пациента с признаками системной токсичности должно быть направлено на быстрое прекращение судорог и обеспечение адекватной вентиляции с подачей кислорода, при необходимости, для облегчения или контроля вентиляции (респирации) легких.

После того как судороги становятся контролируемыми и обеспечивается адекватная вентиляция легких, как правило, нет необходимости в назначении другого лечения.

В случае угнетения сердечно-сосудистой функции (артериальная гипотензия, брадикардия) следует рассмотреть вопрос о назначении соответствующего лечения с внутривенным введением жидкости, вазопрессорного средства, инотропов и/или липидной эмульсии. При лечении симптомов токсичности у детей следует применять дозы, соответствующие их возрасту и массе тела.

В случае остановки кровообращения следует немедленно начать мероприятия по проведению сердечно-легочной реанимации. Поддержание надлежащего уровня оксигенации, вентиляции легких и кровообращения, а также лечение ацидоза имеют жизненно важное значение.

Остановка сердца, вызванная применением бупивакаина, может быть устойчивой к электрической дефибрилляции, поэтому в течение длительного периода времени необходимо активно продолжать проведение реанимационных мероприятий.

Проявления обширной или полной спинномозговой блокады, приводящей к развитию дыхательного паралича и артериальной гипотензии во время эпидуральной анестезии, следует лечить путем обеспечения и поддержания проходимости дыхательных путей, а для облегчения или контроля вентиляции легких следует подать кислород.

Особенности применения.

Имеются сообщения о случаях остановки сердца при применении бупивакаина для эпидуральной анестезии или блокады периферических нервов. В некоторых случаях реанимация осложнялась и требовала проведения длительных реанимационных мероприятий до достижения положительной реакции пациента. Тем не менее, в некоторых случаях реанимация оказалась невозможной, несмотря на, казалось бы, адекватную подготовку и надлежащее лечение.

Как и все местные анестетики, бупивакаин в случаях, когда применение препарата с целью проведения местной анестезии приводит к образованию высоких концентраций препарата в крови, может вызвать развитие острых токсических эффектов со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Это особенно касается случайного внутрисосудистого введения или инъекций в сильно васкуляризированные области. Случаи желудочковой аритмии, фибрилляции желудочков, внезапной сердечно-сосудистой недостаточности и летального исхода были зарегистрированы в связи с высокими системными концентрациями бупивакаина.

Соответствующее реанимационное оборудование должно быть доступно каждый раз, когда проводится местная или общая анестезия. Ответственный врач должен принять необходимые меры предосторожности, чтобы избежать внутрисосудистого введения препарата (см. раздел «Способ применения и дозы»). Перед началом проведения любой блокадной анестезии необходимо обеспечить доступ для внутривенного введения лекарственных средств с целью проведения реанимационных мероприятий. Врачи должны иметь соответствующую и достаточную подготовку для проведения процедуры и должны быть ознакомлены с диагностикой и лечением побочных эффектов, системной токсичности или других осложнений (см. разделы «Передозировка» и «Побочные реакции»).

Блокады крупных периферических нервов могут требовать применения больших объемов местного анестетика в сильно васкуляризированных областях, часто вблизи крупных сосудов, где существует повышенный риск внутрисосудистого введения и/или системной абсорбции. Это может привести к образованию высоких концентраций препарата в плазме крови.

Передозировка или случайное внутривенное введение препарата может привести к развитию токсических реакций.

Из-за медленного накопления гидрохлорида бупивакаина введение повторных доз может привести к значительному увеличению уровней препарата в крови с каждой последующей дозой. Переносимость препарата изменяется в зависимости от состояния пациента.

Хотя регионарная анестезия зачастую является оптимальным методом проведения анестезии, некоторые пациенты для снижения риска развития опасных побочных эффектов требуют особого внимания:

• пациентам пожилого возраста и пациентам со сниженным общим состоянием здоровья необходимо уменьшить дозу препарата пропорционально их физическому состоянию;
• пациенты с частичной или полной блокадой сердца — поскольку местные анестетики могут угнетать проводимость миокарда;
• пациенты с прогрессирующим заболеванием печени или тяжелой почечной дисфункцией;
• пациенты на поздних сроках беременности;
• пациенты, принимающие антиаритмические средства III класса (например, амиодарон), должны находиться под тщательным наблюдением персонала, и следует проводить ЭКГ-мониторинг, поскольку кардиологические эффекты препаратов могут быть аддитивными.

Пациенты с аллергической реакцией на местные анестетики эфирного типа (прокаин, тетракаин, бензокаин и т.д.) не продемонстрировали перекрестной чувствительности к препаратам амидного типа, таким как бупивакаин.

Некоторые процедуры, связанные с местной анестезией, могут приводить к развитию серьезных нежелательных реакций независимо от типа примененного местного анестетика.

• Следует соблюдать осторожность при применении местных анестетиков для эпидуральной анестезии у пациентов с нарушением сердечно-сосудистой функции, поскольку такие пациенты имеют меньшие возможности компенсировать функциональные изменения, связанные с удлинением атриовентрикулярной проводимости, вызванные действием этих лекарственных средств.

• Физиологические эффекты, развивающиеся в результате проведения центральной нервной блокады, более выражены при наличии артериальной гипотензии. При проведении эпидуральной анестезии у пациентов с гиповолемией по любой причине может развиться внезапная и тяжелая артериальная гипотензия. Поэтому у пациентов с необработанной гиповолемией или значительным нарушением венозного оттока проведение эпидуральной анестезии следует избегать или применять с осторожностью.

• Очень редко ретробульбарные инъекции могут достигать черепного субарахноидального пространства и вызывать временную слепоту, сердечно-сосудистую недостаточность, апноэ и судороги и т.д.

• Ретро- и перибульбарные инъекции местных анестетиков могут представлять определенный риск развития стойкой дисфункции глазных мышц. Основными причинами являются травматическое поражение нервов и/или местные токсические эффекты введенного местного анестетика на мышцы и нервы. Тяжесть таких тканевых реакций зависит от степени травмы, концентрации местного анестетика и продолжительности воздействия местного анестетика на ткани. По этой причине, как и в случае со всеми местными анестетиками, следует применять наименьшую эффективную концентрацию и дозу местного анестетика.

• Вазоконстрикторные лекарственные средства могут усиливать реакции тканей, поэтому их следует применять только по показаниям.

• Несознательные внутрисосудистые введения низких доз местных анестетиков в области шеи и головы, включая ретробульбарные, стоматологические блокады и блокаду звездчатого узла, могут привести к развитию системной токсичности.

• Паракервикальная блокада может оказывать большее негативное влияние на плод, чем другие виды блокадной анестезии, применяемые в акушерстве. Из-за системной токсичности бупивакаина особой осторожности следует придерживаться при применении бупивакаина для паракервикальной блокады.

• В пострегистрационный период сообщалось о случаях хондролиза у пациентов, получавших длительные внутрисуставные инфузии местных анестетиков после хирургических вмешательств. В большинстве случаев, о которых сообщалось, хондролиз поражал плечевой сустав. Учитывая множественные этиологические факторы и противоречивую информацию в научной литературе относительно механизма действия, причинно-следственная связь не была установлена. Длительная внутрисуставная инфузия не является утвержденным показанием для применения препарата Лонгокаин®.

Проведение эпидуральной анестезии любым местным анестетиком может привести к развитию артериальной гипотензии и брадикардии, появление которых следует прогнозировать и проводить соответствующие профилактические меры, которые могут включать предварительное введение в систему кровообращения кристаллоидного или коллоидного раствора. Снижение артериального давления следует корректировать немедленно, например, путем внутривенного введения эфедрина 5–10 мг, которое при необходимости повторяют.

Тяжелая артериальная гипотензия может возникнуть в результате гиповолемии вследствие кровотечения или обезвоживания, или аорто-кавальной окклюзии у пациентов с массивным асцитом, большими опухолями брюшной полости или на поздних сроках беременности. Значительной артериальной гипотензии следует избегать у пациентов с сердечной декомпенсацией.

При проведении эпидуральной анестезии у пациентов с гиповолемией по любой причине может развиться внезапная и тяжелая артериальная гипотензия.

Эпидуральная анестезия может вызвать паралич межреберных мышц, а пациенты с плевральным выпотом могут страдать от дыхательной недостаточности. Сепсис может увеличить риск образования интраспинального абсцесса в послеоперационном периоде.

При введении бупивакаина путем внутрисуставной инъекции рекомендуется быть осторожными в случае подозрения на недавнюю обширную внутрисуставную травму или при наличии обширных открытых поверхностей в суставе, образованных во время хирургических процедур, поскольку это может ускорить абсорбцию и привести к появлению повышенных концентраций препарата в плазме крови.

Применение в период беременности или грудного вскармливания.

Доказательств неблагоприятного влияния на течение беременности у человека нет, однако Лонгокаин® не следует применять на ранних сроках беременности, за исключением случаев, когда считается, что польза превышает риски.

При проведении паракервикальной блокады существует повышенный риск возникновения побочных реакций у плода (таких как брадикардия), которые развиваются вследствие применения местных анестетиков. Такие эффекты могут быть обусловлены высокими концентрациями анестетика, достигающими плода (см. раздел «Особенности применения»).

Бупивакаин проникает в грудное молоко, но в такой незначительной концентрации, что риск влияния на ребенка при применении препарата в терапевтических дозах отсутствует.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Лонгокаин® оказывает минимальное влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. Помимо прямого действия анестетиков, местные анестетики могут оказывать очень незначительное влияние на психические функции и координацию движений даже при отсутствии явного токсического воздействия на ЦНС, а также могут приводить к временному ухудшению двигательной активности и внимания.

Способ применения и дозы.

Дозировка

Взрослые

Ниже приведена таблица с рекомендациями по дозировке препарата для взрослых пациентов среднего возраста при применении наиболее часто используемых методик проведения блокады. Указанные цифры отражают ожидаемый диапазон средних допустимых доз препарата. При наличии факторов, влияющих на отдельные методики проведения блокады, а также для обеспечения индивидуальных потребностей пациента, следует учитывать стандартные учебные руководства.

Внимание! При проведении длительных блокад, как при непрерывной инфузии, так и при повторных болюсных введениях, необходимо учитывать риск достижения токсической концентрации препарата в плазме крови или риск местного повреждения нервов.

Опыт врача и данные о состоянии пациента являются важными факторами при расчете необходимой дозы препарата. Следует применять наименьшие дозы, достаточные для обеспечения адекватной анестезии. В начале и в ходе проведения анестезии возможна индивидуальная вариабельность.

Рекомендации по дозировке препарата у взрослых. Таблица 1.

1. Доза включает в себя исследуемую дозу.
2. Дозу для блокады крупных нервов следует корректировать в зависимости от места введения препарата и состояния пациента. При межреберной блокаде и блокадах надключичного плечевого нервного сплетения может наблюдаться повышенная частота серьезных нежелательных реакций независимо от типа применяемого местного анестетика; см. также раздел «Особенности применения».

В целом, для анестезии при хирургическом вмешательстве (например, при эпидуральном введении) требуется применение более высоких концентраций и доз препарата. При необходимости проведения менее интенсивной блокады (например, для облегчения родовой боли) показано применение более низкой концентрации препарата. Объем применяемого препарата будет влиять на степень распространения анестезии.

Чтобы избежать внутрисосудистой инъекции, аспирационную пробу рекомендуется провести до и повторить во время введения общей дозы препарата, которую следует вводить медленно или отдельными дозами со скоростью 25–50 мг/мин, одновременно внимательно наблюдая за жизненно важными функциями пациента и поддерживая с ним вербальный контакт. Случайную внутрисосудистую инъекцию можно определить по временному повышению частоты сердечных сокращений, а случайную интратекальную инъекцию — по признакам спинального блока. При появлении симптомов интоксикации введение препарата следует немедленно прекратить (см. раздел «Побочные реакции»). При применении бупивакаина с использованием любых других техник для одного и того же пациента дозирование не должно превышать 150 мг.

Накопленный на данный момент опыт показывает, что доза препарата 400 мг, которую следует вводить в течение 24 часов, хорошо переносится взрослым человеком среднего возраста.

Дети.

Детям Лонгокаин® при таких показаниях не применять.

Передозировка.

Случайные внутрисосудистые инъекции местных анестетиков могут вызвать немедленные (через несколько секунд до нескольких минут) системные токсические реакции. При передозировке системная токсичность проявляется позже (через 15–60 минут после инъекции) из-за более медленного повышения концентрации местного анестетика в крови (см. раздел «Побочные реакции»).

Побочные реакции.

Случайное введение препарата в субарахноидальное пространство может привести к развитию очень высокой степени спинальной анестезии, возможно, с апноэ и тяжелой артериальной гипотензией.

Профиль нежелательных реакций препарата Лонгокаин® подобен профилю нежелательных реакций, возникающих при применении других местных анестетиков длительного действия. Нежелательные реакции, вызванные самим препаратом, трудно отличить от физиологических эффектов блокады нервных волокон (например, снижение артериального давления, брадикардия), а также явлений, вызванных непосредственно (например, повреждение нервов) или опосредованно (например, эпидуральный абсцесс) игольчатой пункцией.

Неврологические повреждения являются редкими, но хорошо известными последствиями регионарной, особенно эпидуральной и спинальной анестезии. Они могут быть связаны с несколькими причинами, например, прямой травмой спинного мозга или спинномозговых нервов, синдромом поражения передней спинномозговой артерии, инъекцией раздражающего вещества или инъекцией нестерильного раствора. Это может привести к парестезии или анестезии в локализованных областях, двигательной слабости, потере контроля над сфинктерами и параплегии. Иногда эти явления являются длительными по времени.

Перечень нежелательных реакций, представленный в виде таблицы.

Нежелательные реакции, которые рассматриваются, по крайней мере, как возможно связанные с лечением препаратом Лонгокаин®, на основании данных, полученных в ходе проведения клинических исследований соответствующих препаратов, а также данных, полученных в пострегистрационный период применения препарата, указаны ниже по классам систем органов тела и абсолютной частоте. Частоты определяются как очень часто (≥ 1/10), часто (от ≥ 1/100 до < 1/10), нечасто (от ≥ 1/1000 до < 1/100), редко (от ≥ 1/10000 до < 1/1000), не может быть оценена по имеющимся данным.

Нежелательные реакции, возникающие на применение препарата Таблица 2.

После повторных инъекций или длительных инфузий бупивакаина были зарегистрированы случаи печеночной дисфункции с обратимым повышением уровней аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы и билирубина. Если во время лечения бупивакаином наблюдаются признаки печеночной дисфункции, применение препарата следует прекратить.

Срок годности. 2 года.

Условия хранения.

Хранить при температуре не выше 25 °C. Не замораживать. Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость.

Ощелачивание может вызвать образование осадка, поскольку бупивакаин мало растворим при рН выше 6,5.

Упаковка.

По 5 мл в ампулах.

По 5 ампул в контурной ячейковой упаковке, по 2 контурные ячейковые упаковки в пачке из картона.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

ООО «Юрия-Фарм».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Украина, 18030, Черкасская обл., г. Черкассы, ул. Кобзарская, 108. Тел.: (044) 281-01-01.