Локсидол

ИНСТРУКЦИЯ для медицинского применения лекарственного средства ЛОКСИДОЛ (LOXIDOL)

Состав:

действующее вещество: мелоксикам;

1 ампула (1,5 мл) раствора содержит мелоксикама 15 мг;

вспомогательные вещества: меглюмин, гликофурол, полоксамер 188, глицин, натрия хлорид, раствор натрия гидроксида, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: желтый с зеленоватым оттенком прозрачный раствор.

Фармакотерапевтическая группа.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Код АТХ М01А С06.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Мелоксикам — нестероидное противовоспалительное средство (НПВС) из группы оксикамов с противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим действием.

Мелоксикам проявляет высокую противовоспалительную активность во всех стандартных моделях воспаления. Как и у других НПВС, точный механизм действия остаётся неизвестным. Однако общий механизм действия для всех НПВС (включая мелоксикам) заключается в подавлении биосинтеза простагландинов, которые являются медиаторами воспаления.

Фармакокинетика.

Абсорбция.

Мелоксикам полностью абсорбируется после внутримышечной инъекции. Относительная биодоступность по сравнению с пероральным применением составляет почти 100 %. Поэтому корректировка дозы при переходе от внутримышечного к пероральному пути введения не требуется. После внутримышечной инъекции 15 мг максимальная концентрация в плазме крови составляет приблизительно 1,6–1,8 мкг/мл и достигается через 1–6 часов.

Распределение.

Мелоксикам очень сильно связывается с белками плазмы крови, главным образом с альбумином (99 %). Проникает в синовиальную жидкость, где его концентрация вдвое ниже, чем в плазме крови. Объём распределения низкий, в среднем составляет 11 л после внутримышечного или внутривенного введения, с индивидуальными отклонениями в пределах 7–20 %. Объём распределения после применения многократных пероральных доз мелоксикама (от 7,5 до 15 мг) составляет 16 л с коэффициентом отклонения от 11 до 32 %.

Метаболизм.

Мелоксикам подвергается обширному метаболизму в печени. В моче идентифицировано четыре различных метаболита мелоксикама, которые фармакодинамически неактивны. Основной метаболит — 5’-карбоксимелоксикам (60 % дозы) — образуется путём окисления промежуточного метаболита 5’-гидроксиметилмелоксикама, который также выделяется в меньшей степени (9 % дозы).

Исследования in vitro предполагают, что CYP 2C9 играет важную роль в процессе метаболизма, тогда как изоферменты CYP 3А4 играют меньшую роль. Активность пероксидазы у пациентов, возможно, ответственна за два других метаболита, составляющих 16 % и 4 % от применённой дозы соответственно.

Выведение.

Выведение мелоксикама происходит в основном в виде метаболитов в равных частях с мочой и калом. Менее 5 % суточной дозы выделяется в неизменённом виде с калом, незначительное количество — с мочой. Период полувыведения составляет 13–25 часов в зависимости от способа применения (перорально, внутримышечно или внутривенно). Плазменный клиренс составляет приблизительно 7–12 мл/мин после однократной пероральной дозы, внутривенного или ректального применения.

Линейность дозы.

Мелоксикам проявляет линейную фармакокинетику в пределах терапевтической дозы от 7,5 до 15 мг после перорального и внутримышечного применения.

Особые группы пациентов.

Пациенты с печеночной/почечной недостаточностью.

Печеночная и почечная недостаточность лёгкой и умеренной степени тяжести существенно не влияют на фармакокинетику мелоксикама. У пациентов с умеренной степенью почечной недостаточности общий клиренс был значительно выше. Снижение связывания с белками плазмы крови наблюдалось у пациентов с терминальной почечной недостаточностью. При терминальной почечной недостаточности увеличение объёма распределения может привести к повышению концентрации свободного мелоксикама. Не следует превышать суточную дозу 7,5 мг (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Пациенты пожилого возраста.

У пожилых пациентов мужского пола средние фармакокинетические параметры аналогичны таковым у молодых добровольцев мужского пола. У пожилых женщин значения AUC выше, а период полувыведения дольше по сравнению с показателями у молодых добровольцев обоих полов. Средний плазменный клиренс в состоянии равновесия у пожилых пациентов был несколько ниже, чем у молодых добровольцев (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Клинические характеристики.

Показания.

Кратковременное симптоматическое лечение острого приступа ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилита, когда другие пути применения не могут быть использованы.

Противопоказания.

• Повышенная чувствительность к действующему веществу, к другим компонентам лекарственного средства или к активным веществам со сходным действием, таким как НПВС, ацетилсалициловая кислота.

• Наличие в анамнезе симптомов повышенной чувствительности (включая симптомы астмы, назальные полипы, ангионевротический отёк, крапивницу) к ацетилсалициловой кислоте и к НПВС.

• Рецидивирующая язва/кровотечение в активной форме или рецидивы в анамнезе (два или более выраженных эпизода язвенной болезни или кровотечения).

• Желудочно-кишечное кровотечение или перфорация, связанная с предыдущей терапией НПВС в анамнезе.

• Желудочно-кишечное кровотечение, цереброваскулярное кровотечение в анамнезе или другие нарушения свёртывания крови.

• Тяжёлая сердечная, печеночная, почечная недостаточность (без применения диализа).

• Лечение послеоперационной боли при аортокоронарном шунтировании (АКШ).

• Расстройства гемостаза или одновременное применение антикоагулянтов (противопоказания, связанные со способом применения).

• III триместр беременности (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»).

• Детский возраст до 18 лет.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Риски, связанные с гиперкалиемией.

Некоторые лекарственные средства или терапевтические группы могут вызывать гиперкалиемию: соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II, НПВС, гепарины (низкомолекулярные или нефракционированные), циклоспорин, такролимус и триметоприм.

Начало гиперкалиемии может зависеть от наличия связанных с ней факторов. Риск развития гиперкалиемии возрастает, если вышеуказанные лекарственные средства применяются одновременно с мелоксикамом.

Фармакодинамические взаимодействия.

Другие НПВС и ацетилсалициловая кислота.

Возможно усиление токсичности НПВС. Одновременное применение с другими НПВС (см. раздел «Особенности применения»), включая ацетилсалициловую кислоту в противовоспалительных дозах ≥500 мг за один приём или ≥3 г общей суточной дозы, не рекомендуется.

Кортикостероиды (например, глюкокортикостероиды).

Возможно повышение риска кровотечения или появления язв в желудочно-кишечном тракте. Одновременное применение этих средств следует проводить с осторожностью.

Антикоагулянты или гепарин.

Значительное повышение риска кровотечения вследствие угнетения функции тромбоцитов и повреждения гастродуоденальной слизистой оболочки. НПВС могут усиливать эффекты антикоагулянтов, таких как варфарин (см. раздел «Особенности применения»). Одновременное применение НПВС и антикоагулянтов или гепарина в геронтологической практике или в терапевтических дозах (см. раздел «Особенности применения») не рекомендуется. В связи с внутримышечным введением раствор для инъекций мелоксикама противопоказан пациентам, получающим лечение антикоагулянтами (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»). В других случаях (например, при профилактических дозах) применение гепарина требует осторожности из-за повышенного риска кровотечения.

Тромболитические и антиагрегантные лекарственные средства.

Возможно повышение риска кровотечения вследствие угнетения функции тромбоцитов и повреждения гастродуоденальной слизистой оболочки.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Возможно повышение риска желудочно-кишечного кровотечения.

Диуретики, ингибиторы АПФ и АРА II.

НПВС могут снижать эффект диуретиков и других антигипертензивных лекарственных средств. У некоторых пациентов с нарушением функции почек (например, у пациентов с дегидратацией или у пожилых пациентов с нарушением функции почек) одновременное применение ингибиторов АПФ или АРА II и лекарственных средств, подавляющих циклооксигеназу, может привести к дальнейшему ухудшению функции почек, включая возможную острую почечную недостаточность, которая обычно обратима. Одновременное применение этих лекарственных средств следует проводить с осторожностью. Пациентам необходимо обеспечить адекватное поступление жидкости, а также контролировать функцию почек после начала одновременного применения и периодически в дальнейшем (см. раздел «Особенности применения»).

Другие антигипертензивные лекарственные средства (например, бета-адреноблокаторы).

Возможно снижение антигипертензивного эффекта (вследствие угнетения простагландинов с вазодилатирующим эффектом).

Ингибиторы кальциневрина (например, циклоспорин, такролимус).

Возможно усиление нефротоксичности (вследствие опосредования эффектов почечных простагландинов). При одновременном применении этих лекарственных средств рекомендуется тщательный контроль функции почек, особенно у пожилых пациентов.

Деферасидрокс.

Возможно повышение риска желудочно-кишечных побочных реакций. Одновременное применение этих лекарственных средств следует проводить с осторожностью.

Фармакокинетические взаимодействия.

Литий.

Сообщалось, что НПВС повышают уровень концентрации лития в плазме крови (вследствие снижения почечной экскреции лития), который может достигать токсических значений. Одновременное применение лития и НПВС не рекомендуется (см. раздел «Особенности применения»). В случае необходимости применения такой комбинации следует тщательно контролировать уровень лития в плазме крови в начале лечения, при подборе дозы и при прекращении лечения.

Метотрексат.

НПВС могут уменьшать канальцевую секрецию метотрексата, тем самым повышая его концентрацию в плазме крови. Одновременное применение НПВС пациентам, принимающим высокие дозы метотрексата (свыше 15 мг/неделю) (см. раздел «Особенности применения»), не рекомендуется. Риск взаимодействия НПВС и метотрексата следует учитывать также у пациентов, принимающих низкие дозы метотрексата, особенно у пациентов с нарушением функции почек. В случае необходимости применения такой комбинации следует контролировать показатели анализа крови и функции почек. Следует соблюдать осторожность, если приём НПВС и метотрексата продолжается 3 дня подряд, поскольку плазменный уровень метотрексата может повыситься и усилить токсичность. Хотя фармакокинетика метотрексата (15 мг/неделю) не подвергалась влиянию при одновременном применении мелоксикама, считается, что гематологическая токсичность метотрексата может возрастать при лечении НПВС (см. информацию, приведённую выше) (см. раздел «Побочные реакции»).

Пеметрексед.

Возможно уменьшение элиминации пеметрекседа и увеличение частоты побочных реакций, связанных с пеметрекседом. Пациентам с нормальной функцией почек (клиренс креатинина ≥80 мл/мин) одновременное применение такой комбинации (мелоксикам в дозе 15 мг) следует проводить с осторожностью. Пациентам с лёгкой и умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина от 45 до 79 мл/мин) приём мелоксикама следует приостановить за 5 дней до введения пеметрекседа, в день введения и в течение 2 дней после введения. В случае необходимости применения такой комбинации пациентов следует тщательно контролировать, особенно на предмет появления миелосупрессии и желудочно-кишечных побочных реакций. Пациентам с тяжёлой почечной недостаточностью (клиренс креатинина ниже 45 мл/мин) одновременное применение мелоксикама с пеметрекседом не рекомендуется.

Холестирамин.

Возможно ускорение выведения мелоксикама (вследствие нарушения внутрипеченочной циркуляции, поэтому клиренс мелоксикама повышается на 50 %, а период полувыведения снижается до 13±3 часов). Это взаимодействие является клинически значимым.

Пероральные антидиабетические средства (производные сульфонилмочевины, натеглинид).

Мелоксикам почти полностью выводится за счёт метаболизма в печени, который примерно на две трети опосредован ферментами цитохрома (CYP) Р450 (основной путь CYP 2C9 и вспомогательный путь CYP 3A4) и на одну треть — другими путями, например, путём пероксидазного окисления. Следует учитывать возможность фармакокинетических взаимодействий при одновременном применении мелоксикама и лекарственных средств, которые явно подавляют или метаболизируются CYP 2C9 и/или CYP 3A4. Взаимодействие, опосредованное CYP 2C9, можно ожидать в комбинации с такими лекарственными средствами, как пероральные антидиабетические средства (производные сульфонилмочевины, натеглинид). Поскольку такое взаимодействие может привести к повышению уровня этих лекарственных средств и мелоксикама в плазме крови, при их одновременном применении следует тщательно контролировать пациентов на предмет развития гипогликемии.

Клинически значимого фармакокинетического взаимодействия мелоксикама при одновременном применении с антацидами, циметидином и дигоксином не выявлено.

Дети.

Исследования взаимодействия проводились только с участием взрослых.

Особенности применения.

Побочные реакции можно минимизировать путем применения наименьшей эффективной дозы в течение кратчайшего периода лечения, необходимого для контроля заболевания (см. раздел «Способ применения и дозы» и информацию о желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых рисках ниже).

Не следует превышать рекомендованную максимальную суточную дозу. При недостаточном терапевтическом эффекте не следует дополнительно применять НПВС, поскольку это может повысить токсичность, тогда как терапевтические преимущества не доказаны. Также следует избегать одновременного применения мелоксикама с НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2.

Мелоксикам не следует применять для лечения пациентов, нуждающихся в облегчении острой боли.

При отсутствии улучшения после нескольких дней лечения необходимо повторно оценить клиническую целесообразность терапии.

Следует обратить внимание на наличие в анамнезе эзофагита, гастрита и/или язвенной болезни с целью обеспечения их полного лечения перед началом терапии мелоксикамом. Также следует постоянно учитывать возможность рецидива у пациентов, получающих мелоксикам, и у пациентов с такими случаями в анамнезе.

Влияние на желудочно-кишечный тракт.

Как и при применении других НПВС, потенциально смертельное желудочно-кишечное кровотечение, язва или перфорация могут возникнуть в любое время в процессе лечения, как при наличии, так и при отсутствии предшествующих симптомов или серьезных желудочно-кишечных заболеваний в анамнезе.

Риск желудочно-кишечного кровотечения, язвы или перфорации выше при увеличении дозы НПВС у пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложненной кровотечением или перфорацией, и у пожилых пациентов. Таким пациентам следует начинать лечение с наименьшей эффективной дозы. Для таких пациентов следует рассмотреть комбинированную терапию с защитными лекарственными средствами (такими как мизопростол или ингибиторы протонной помпы), а также для пациентов, которым требуется одновременное применение низких доз ацетилсалициловой кислоты или других лекарственных средств, повышающих желудочно-кишечные риски (см. информацию ниже и раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Пациентам с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилым, следует сообщать обо всех необычных абдоминальных симптомах (особенно желудочно-кишечных кровотечениях), главным образом на начальных этапах лечения.

Применение мелоксикама не рекомендуется пациентам, одновременно принимающим лекарственные средства, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, в частности гепарин в качестве радикальной терапии или в геронтологической практике, антикоагулянты, такие как варфарин, или другие НПВС, включая ацетилсалициловую кислоту в дозах ≥500 мг за один прием или ≥3 г общей суточной дозы.

При возникновении желудочно-кишечного кровотечения или язвы следует прекратить применение препарата.

НПВС следует с осторожностью применять пациентам с желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе (язвенный колит, болезнь Крона), поскольку эти состояния могут обостряться (см. раздел «Побочные реакции»).

Влияние на печень.

У до 15 % пациентов, принимающих НПВС (включая мелоксикам), могут наблюдаться повышения значений одного или нескольких печеночных тестов. Такие лабораторные отклонения могут прогрессировать, оставаться неизменными или быть временными при продолжении лечения. Заметные повышения АЛТ или АСТ (примерно в 3 и более раз выше нормы) наблюдались у 1 % пациентов в ходе клинических исследований с НПВС. Кроме того, сообщалось о редких случаях тяжелой печеночной реакции, включая желтуху и молниеносный летальный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, некоторые из которых имели летальный исход.

Пациентов с симптомами или подозрением на печеночную дисфункцию или у которых наблюдались отклонения печеночных тестов, необходимо оценить на развитие симптомов более тяжелой печеночной недостаточности в течение применения препарата. Если клинические признаки и симптомы соответствуют развитию печеночных заболеваний или наблюдаются системные проявления заболевания (например, эозинофилия, сыпь), применение препарата следует прекратить.

Влияние на сердечно-сосудистую систему.

Пациентам с артериальной гипертензией и/или с застойной сердечной недостаточностью легкой и умеренной степени в анамнезе рекомендуется тщательное наблюдение, поскольку при применении НПВС наблюдались задержка жидкости и отеки.

Пациентам с факторами риска рекомендуется клинический контроль артериального давления в начале применения, особенно в начале курса лечения мелоксикамом.

Данные исследований и эпидемиологические данные позволяют предположить, что применение некоторых НПВС (особенно в высоких дозах и при длительном лечении) может быть связано с небольшим повышением риска сосудистых тромботических явлений (например, инфаркта миокарда или инсульта). Недостаточно данных для исключения такого риска для мелоксикама.

Терапия мелоксикамом пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, периферической артериальной болезнью и/или цереброваскулярным заболеванием должна проводиться только после тщательного анализа. Подобный анализ необходим до начала длительного лечения пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение).

НПВС могут увеличить риск серьезных сердечно-сосудистых тромботических осложнений, инфаркта миокарда и инсульта, которые могут иметь летальный исход. Увеличение риска связано с продолжительностью применения. Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями или факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний могут иметь повышенный риск.

Влияние на кожу.

При применении мелоксикама сообщалось о жизнеугрожающих тяжелых поражениях кожи: синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Наибольший риск возникновения синдрома Стивенса-Джонсона или токсического эпидермального некролиза существует в первые недели лечения. Пациентов следует информировать о признаках и симптомах тяжелых поражений и внимательно наблюдать за реакцией кожи. Если у пациента присутствуют симптомы или признаки синдрома Стивенса-Джонсона или токсического эпидермального некролиза (например, прогрессирующая сыпь, часто с пузырями или поражением слизистых оболочек), следует прекратить применение препарата. Важно как можно быстрее диагностировать и прекратить применение любых препаратов, которые могут вызвать тяжелые поражения кожи: синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз. Это связано с лучшим прогнозом при тяжелых поражениях кожи. Если у пациента был диагностирован синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз при применении мелоксикама, его применение никогда нельзя возобновлять в будущем.

Сообщалось о случаях фиксированной медикаментозной сыпи при применении мелоксикама.

Препарат не следует повторно применять пациентам, у которых в анамнезе была фиксированная медикаментозная сыпь, связанная с применением мелоксикама.

Потенциальная перекрестная реактивность может возникнуть с другими оксицамами.

Анафилактические реакции.

Как и при применении других НПВС, анафилактические реакции могут наблюдаться у пациентов без известной реакции на мелоксикам. Препарат не следует применять пациентам с аспириновой триадой. Данный симптоматический комплекс встречается у пациентов с астмой, у которых отмечались риниты с или без назальных полипов или у которых проявлялся тяжелый, потенциально летальный бронхоспазм после применения ацетилсалициловой кислоты или других НПВС. Следует принять меры неотложной помощи при выявлении анафилактоидной реакции.

Влияние на параметры функции печени и почек.

Как и при применении большинства НПВС, описаны отдельные случаи повышения уровня трансаминаз и билирубина плазмы крови или других параметров функции печени, а также повышения креатинина и азота мочевины плазмы крови и других отклонений лабораторных показателей. В большинстве случаев эти отклонения были незначительными и носили временный характер. При значительном или стойком подтверждении таких отклонений применение препарата следует прекратить и провести контрольные тесты.

Влияние на почки.

НПВС, подавляя сосудорасширяющее действие почечных простагландинов, могут вызывать функциональную почечную недостаточность вследствие снижения клубочковой фильтрации. Этот побочный эффект является дозозависимым. В начале применения или после увеличения дозы препарата рекомендуется тщательное наблюдение диуреза и функции почек у пациентов с такими факторами риска: пожилой возраст; одновременное применение с ингибиторами АПФ, АРА II, сартанами, диуретиками; гиповолемия (любого генеза); застойная сердечная недостаточность; почечная недостаточность; нефротический синдром; нефропатия при системной красной волчанке; тяжелая степень печеночной дисфункции (плазменный альбумин <25 г/л или ≥10 г/л по классификации Child-Pugh).

В отдельных случаях НПВС могут приводить к интерстициальному нефриту, гломерулонефриту, почечному медуллярному некрозу или нефротическому синдрому.

Доза мелоксикама для пациентов с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на диализе, не должна превышать 7,5 мг. Пациентам с легкой и умеренной почечной недостаточностью дозу можно не снижать (уровень клиренса креатинина более 25 мл/мин).

Влияние на водно-электролитный баланс.

НПВС могут усиливать задержку натрия, калия и воды и влиять на натрийуретические эффекты диуретиков. Кроме того, может наблюдаться снижение антигипертензивного эффекта гипотензивных лекарственных средств. В связи с этим у чувствительных пациентов могут ускоряться или обостряться отек, сердечная недостаточность или артериальная гипертензия. Поэтому пациентам с такими рисками рекомендуется проведение клинического мониторинга (см. разделы «Противопоказания» и «Способ применения и дозы»).

Гиперкалиемия.

При применении мелоксикама возможен риск развития гиперкалиемии, которую могут вызывать сахарный диабет или одновременное применение лекарственных средств, повышающих калиемию (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). В таких случаях необходимо регулярно контролировать уровень калия в плазме крови.

Комбинация с пеметрекседом.

У пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью, получающих пеметрексед, лечение мелоксикамом следует приостановить как минимум за 5 дней до введения пеметрекседа, в день введения и как минимум на 2 дня после введения (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Пациенты пожилого возраста и пациенты с повышенным риском развития побочных реакций.

Побочные реакции часто хуже переносятся пожилыми, слабыми или ослабленными пациентами, которым требуется тщательное наблюдение. Как и при лечении другими НПВС, препарат следует с осторожностью применять пожилым пациентам, у которых более вероятно снижение функции почек, печени и сердца. Пожилые пациенты имеют более высокую частоту возникновения побочных реакций при применении НПВС, особенно желудочно-кишечных кровотечений и перфораций, которые могут быть летальными (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Маскирование симптомов инфекционных заболеваний.

Мелоксикам, как и любой другой НПВС, может маскировать симптомы инфекционных заболеваний.

Реакции в месте введения.

Как и при внутримышечном применении других НПВС, в месте инъекции может возникнуть абсцесс или некроз.

Влияние на фертильность.

Мелоксикам может негативно влиять на репродуктивную функцию и поэтому не рекомендуется женщинам, планирующим беременность. Женщинам, планирующим беременность или проходящим обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть возможность прекращения применения препарата (см. раздел «Применение в период беременности или лактации»).

Маскирование воспаления и лихорадки.

Фармакологическое действие мелоксикама по уменьшению лихорадки и воспаления может затруднить диагностику при подозрении на неинфекционное болевое состояние.

Лечение кортикостероидами.

Мелоксикам не может быть вероятной заменой кортикостероидов при лечении кортикостероидной недостаточности.

Гематологические реакции.

Анемия может наблюдаться у пациентов, получающих НПВС, включая мелоксикам. Это может быть связано с задержкой жидкости, желудочно-кишечным кровотечением неизвестного происхождения, макроскопическим или неполностью описанным влиянием на эритропоэз. При длительном применении препарата следует контролировать гемоглобин или гематокрит, если присутствуют симптомы и признаки анемии.

НПВС тормозят агрегацию тромбоцитов и могут удлинить время кровотечения у некоторых пациентов. В отличие от ацетилсалициловой кислоты, их влияние на функцию тромбоцитов количественно меньше, кратковременно и обратимо. При применении препарата следует тщательно контролировать состояние пациентов, у которых возможны побочные эффекты, связанные с изменениями функции тромбоцитов, в частности нарушения свертывания крови, или пациентов, получающих антикоагулянты.

Применение пациентам с астмой.

Пациенты с астмой могут иметь аспирин-чувствительную астму. Применение ацетилсалициловой кислоты (аспирина) у таких пациентов ассоциировано с тяжелым бронхоспазмом, который может быть летальным. В связи с перекрестной реакцией, включая бронхоспазм, между ацетилсалициловой кислотой и другими НПВС препарат не следует применять пациентам, чувствительным к ацетилсалициловой кислоте, и следует с осторожностью применять пациентам с астмой.

Предостережения, связанные с вспомогательными веществами.

Препарат содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на ампулу 1,5 мл, то есть по существу является свободным от натрия.

Применение в период беременности или лактации.

Беременность.

Подавление синтеза простагландинов может негативно влиять на беременность и/или развитие эмбриона и плода. Эпидемиологические данные позволяют предположить увеличение риска выкидыша и развития пороков сердца и гастрошизисов после применения ингибиторов синтеза простагландинов в ранние сроки беременности. Абсолютный риск развития пороков сердца увеличился с менее чем 1 % до приблизительно 1,5 %. Считается, что этот риск увеличивается с увеличением дозы и продолжительности лечения.

Начиная с 20-й недели беременности применение мелоксикама может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Это может произойти вскоре после начала лечения и обычно является обратимым после прекращения лечения. Кроме того, имеются сообщения о сужении артериального протока после лечения во II триместре беременности, большинство из которых прошли после прекращения лечения.

В I и II триместрах беременности препарат не следует применять, за исключением острой необходимости. Если женщина пытается забеременеть или применяет мелоксикам в I и II триместрах беременности, дозировка и продолжительность лечения должны быть минимальными.

Допородовой мониторинг олигогидрамниона и сужения артериального протока следует рассмотреть после воздействия мелоксикама в течение нескольких дней, начиная с 20-й недели гестации. Применение препарата следует прекратить, если выявлен олигогидрамнион или сужение артериального протока.

При применении в III триместре беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут создавать для плода риск:

• сердечно-легочной токсичности (преждевременное сужение/закрытие артериального протока и легочная гипертензия);
• нарушения функции почек, которая может привести к почечной недостаточности с олигогидрамнионом (см. выше);

возможные риски в конце беременности для матери и новорожденного:

• удлинение времени кровотечения, антиагрегантный эффект даже при очень низких дозах;
• подавление сокращений матки, приводящее к задержке или затягиванию родов.

Поэтому препарат противопоказан в III триместре беременности.

Период лактации.

Хотя конкретных данных по мелоксикаму нет, известно, что НПВС могут проникать в грудное молоко. Поэтому препарат не рекомендуется применять женщинам в период лактации.

Фертильность.

Мелоксикам, как и другие лекарственные средства, ингибирующие синтез циклооксигеназы/простагландинов, может негативно влиять на репродуктивную функцию и не рекомендуется женщинам, планирующим беременность. Поэтому для женщин, планирующих беременность или проходящих обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть возможность прекращения применения препарата.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Специальных исследований влияния мелоксикама на способность управлять автотранспортом или другими механизмами не проводилось. Однако на основании фармакодинамического профиля и побочных реакций, наблюдавшихся, можно предположить, что мелоксикам не влияет или оказывает незначительное влияние на указанную деятельность. Однако пациентам, у которых наблюдались нарушения функции зрения, включая нечеткость зрения, головокружение, сонливость, вертиго или другие нарушения центральной нервной системы, рекомендуется воздержаться от управления автотранспортом или другими механизмами.

Способ применения и дозы.

Лекарственное средство предназначено для внутримышечного применения.

Дозировка.

Лекарственное средство применять в дозе 15 мг (1 инъекция) 1 раз в сутки.

Не превышать дозу 15 мг в сутки.

Лечение должно ограничиваться 1 инъекцией в начале применения с максимальной продолжительностью до 2–3 суток в обоснованных исключительных случаях (например, когда пероральный и ректальный пути применения невозможны). Побочные реакции могут быть минимизированы применением наименьшей эффективной дозы в течение кратчайшего срока лечения, необходимого для контроля симптомов (см. раздел «Особенности применения»).

Следует периодически оценивать потребность пациента в симптоматическом облегчении и его ответ на лечение.

Особые категории пациентов.

Пациенты пожилого возраста и пациенты с повышенным риском развития побочных реакций.

Рекомендуемая доза для пациентов пожилого возраста составляет 7,5 мг в сутки. Пациентам с повышенным риском развития побочных реакций следует начинать лечение с дозы 7,5 мг в сутки (половина ампулы 1,5 мл) (см. раздел «Особенности применения»).

Пациенты с почечной недостаточностью.

Для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, находящихся на диализе, доза не должна превышать 7,5 мг в сутки (половина ампулы 1,5 мл).

Пациентам с умеренной и средней почечной недостаточностью (а именно — пациентам с клиренсом креатинина выше 25 мл/мин) снижение дозы не требуется. Что касается пациентов с тяжелой почечной недостаточностью без применения диализа, см. раздел «Противопоказания».

Пациенты с печеночной недостаточностью.

Пациентам с легкой и средней печеночной недостаточностью снижение дозы не требуется. Что касается пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью, см. раздел «Противопоказания».

Способ применения.

Лекарственное средство следует вводить медленно путем глубокой внутримышечной инъекции в верхний наружный квадрант ягодицы с соблюдением строгой асептической техники. При повторном введении рекомендуется чередовать левую и правую ягодицы. Перед инъекцией важно убедиться, что кончик иглы не попал в сосуд.

Инъекцию следует немедленно прекратить в случае сильной боли во время введения.

При наличии эндопротеза тазобедренного сустава инъекцию следует делать в другую ягодицу.

Для продолжения лечения следует применять пероральные формы мелоксикама.

Дети.

Лекарственное средство противопоказано для применения детям в возрасте до 18 лет (см. раздел «Противопоказания»).

Передозировка.

Симптомы.

Симптомы острой передозировки НПВП, как правило, ограничиваются сонливостью, летаргией, тошнотой, рвотой и болью в эпигастральной области, которые в целом обратимы при поддерживающей терапии. Может возникнуть желудочно-кишечное кровотечение. Тяжелое отравление может привести к артериальной гипертензии, острой почечной недостаточности, дисфункции печени, угнетению дыхания, коме, судорогам, сердечно-сосудистой недостаточности и остановке сердца. Сообщалось о развитии анафилактоидных реакций при терапевтическом применении НПВП, которые также могут наблюдаться при передозировке.

Лечение.

В случае передозировки следует проводить симптоматическую и поддерживающую терапию. Исследования показали ускорение выведения мелоксикама при приеме 4 г холестирамина 3 раза в сутки.

Побочные реакции.

Данные исследований и эпидемиологические данные позволяют предположить, что применение некоторых НПВС (особенно в высоких дозах и при длительном лечении) может быть связано с небольшим повышением риска сосудистых тромботических явлений, например, инфаркта миокарда или инсульта (см. раздел «Особенности применения»).

Наблюдается отек, артериальная гипертензия и сердечная недостаточность при лечении НПВС.

Большинство наблюдаемых побочных реакций имеют желудочно-кишечное происхождение. Возможны язвенная болезнь, перфорация или желудочно-кишечное кровотечение, иногда летальные, особенно у пациентов пожилого возраста (см. раздел «Особенности применения»). При применении наблюдались тошнота, рвота, диарея, метеоризм, запор, диспепсия, боли в животе, мелена, рвота кровью, язвенный стоматит, обострение колита и болезни Крона (см. раздел «Особенности применения»). С меньшей частотой наблюдался гастрит.

Сообщалось о тяжелых поражениях кожи: синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (см. раздел «Особенности применения»).

Критерии оценки частоты развития побочных реакций: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, < 1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000); частота неизвестна (невозможно определить по имеющимся данным).

Со стороны системы крови и лимфатической системы:

нечасто – анемия; редко – отклонения показателей анализа крови от нормы (включая изменение количества лейкоцитов), лейкопения, тромбоцитопения; очень редко – агранулоцитоз (см. «Отдельные серьезные и/или частые побочные реакции»).

Со стороны иммунной системы:

нечасто – аллергические реакции (кроме анафилактических или анафилактоидных); частота неизвестна – анафилактические/анафилактоидные реакции, включая шок.

Со стороны психики:

редко – изменение настроения, кошмары; частота неизвестна – спутанность сознания, дезориентация, бессонница.

Со стороны нервной системы:

часто – головная боль; нечасто – головокружение, сонливость.

Со стороны органов зрения:

редко – нарушения функции зрения, включая нечеткость зрения, конъюнктивит.

Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата:

нечасто – головокружение; редко – шум в ушах.

Со стороны сердца:

редко – ощущение сердцебиения.

При применении НПВС также сообщалось о сердечной недостаточности.

Со стороны сосудистой системы:

нечасто – повышение артериального давления (см. раздел «Особенности применения»), приливы.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения:

редко – астма у пациентов с аллергическими реакциями на ацетилсалициловую кислоту или другие НПВС; частота неизвестна – инфекции верхних дыхательных путей, кашель.

Со стороны желудочно-кишечного тракта:

очень часто – желудочно-кишечные расстройства, такие как диспепсия, тошнота, рвота, боль в животе, запор, метеоризм, диарея; нечасто – скрытое или макроскопическое желудочно-кишечное кровотечение, стоматит, гастрит, отрыжка; редко – колит, гастродуоденальная язва, эзофагит; очень редко – перфорация желудочно-кишечного тракта; частота неизвестна – панкреатит.

Язвенная болезнь, перфорация или желудочно-кишечное кровотечение могут быть тяжелыми и потенциально летальными, особенно у пациентов пожилого возраста (см. раздел «Особенности применения»).

Со стороны гепатобилиарной системы:

нечасто – нарушения показателей функции печени (например, повышение уровня трансаминаз или билирубина); очень редко – гепатит; частота неизвестна – желтуха, печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки:

нечасто – ангионевротический отек, зуд, сыпь; редко – синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, крапивница; очень редко – буллезный дерматит, мультиформная эритема; частота неизвестна – реакции фотосенсибилизации, экссудативный дерматит, фиксированный лекарственный высыпания (см. раздел «Особенности применения»).

Со стороны мочевыделительной системы:

нечасто – задержка натрия и воды, гиперкалиемия (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Особенности применения»), нарушения показателей функции почек (повышение уровня креатинина и/или мочевины в плазме крови); очень редко – острая почечная недостаточность, в частности у пациентов из группы повышенного риска (см. раздел «Особенности применения»); частота неизвестна – инфекции мочевыводящих путей, нарушения частоты мочеиспускания.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез:

частота неизвестна – женское бесплодие, задержка овуляции.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани:

частота неизвестна – артралгия, боль в спине, признаки и симптомы, связанные с суставами.

Со стороны организма в целом и реакции в месте введения:

часто – уплотнение в месте инъекции, боль в месте инъекции; нечасто – отеки, включая отеки нижних конечностей; частота неизвестна – гриппоподобные симптомы.

Отдельные серьезные и/или частые побочные реакции.

Сообщалось о очень редких случаях агранулоцитоза у пациентов, принимавших мелоксикам и другие потенциально миелотоксические лекарственные средства (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Побочные реакции, которые ранее не наблюдались при применении мелоксикама, но характерны для других препаратов этой фармакотерапевтической группы.

Органическое поражение почек, которое, вероятно, приводит к острой почечной недостаточности: зафиксированы очень редкие случаи интерстициального нефрита, острого канальцевого некроза, нефротического синдрома и папиллярного некроза (см. раздел «Особенности применения»).

Сообщения о предполагаемых побочных реакциях.

Сообщения о предполагаемых побочных реакциях, возникших после регистрации лекарственного средства, очень важны. Это позволяет постоянно контролировать соотношение пользы и риска при применении препарата. Работники системы здравоохранения должны сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях через национальную систему фармаконадзора.

Срок годности.

4 года.

Условия хранения.

Хранить при температуре не выше 25 °С в недоступном для детей месте.

Несовместимость.

В связи с возможной несовместимостью лекарственное средство нельзя смешивать с другими препаратами в одном шприце.

Упаковка.

1,5 мл раствора в стеклянной ампуле; 3 ампулы в контурной ячейковой упаковке; 1 контурная ячейковая упаковка в картонной коробке.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

К.О. Ромфарм Компані С.Р.Л., Румыния /
S.C. Rompharm Company S.R.L., Romania.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

г. Отопень, ул. Эроилор № 1А, 075100, уезд Илfov /
Otopeni city, Eroilor str. № 1A, 075100, jud. Ilfov.

Заявитель.

ООО «УОРЛД МЕДИЦИН», Украина /
WORLD MEDICINE, LLC, Ukraine.