Левомин® 30

ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА ЛЕВОМИН® 30

Состав:

Действующие вещества: этинилэстрадиол, левоноргестрел;

1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит: этинилэстрадиола 0,03 мг, левоноргестрела 0,15 мг;

Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, мальтодекстрин, натрия соль гликолят крахмала (тип A), магния стеарат, желтая смесь для пленочного покрытия (гипромеллоза 6 cP, диоксид титана, макрогол 400, оксид железа желтый E 172).

Лекарственная форма. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Основные физико-химические свойства: круглые таблетки, покрытые пленочной оболочкой желтого цвета, без дефектов покрытия.

Фармакотерапевтическая группа. Гормональные контрацептивы для системного применения. Прогестины и эстрогены, фиксированная комбинация. Левоноргестрел и этинилэстрадиол.

Код АТХ G03A A07.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Контрацептивное действие комбинированных оральных контрацептивов (КОК) основано на взаимодействии различных факторов, наиболее важными из которых являются подавление овуляции и изменение цервикальной секреции.

Фармакокинетика.

Левоноргестрел.

Всасывание. После перорального применения левоноргестрел быстро и полностью всасывается. Пиковая концентрация вещества в сыворотке составляет приблизительно 2,3 нг/мл и достигается примерно через 1,3 часа после однократного приема препарата «Левомін® 30». Биодоступность составляет почти 100 %.

Распределение. Левоноргестрел связывается с сывороточным альбумином и глобулином, связывающим половые стероиды. Только 1,1 % от общей концентрации вещества в сыворотке присутствует в виде свободного стероида, приблизительно 65 % специфически связываются с глобулином, связывающим половые стероиды, и около 35 % — неспецифически с альбумином. Индуцированное этинилэстрадиолом увеличение уровня глобулина, связывающего половые стероиды, влияет на распределение левоноргестрела между белками сыворотки, приводя к увеличению доли, связанной с глобулином, связывающим половые стероиды, и снижению доли, связанной с альбумином. Объем распределения левоноргестрела составляет 129 л после однократного введения.

Метаболизм. Левоноргестрел полностью метаболизируется. Основными метаболитами в плазме являются неконъюгированные и конъюгированные формы 3α,5β-тетрагидролевоноргестрела. Согласно результатам исследований in vitro и in vivo, основным ферментом в метаболизме левоноргестрела является CYP3A4. Скорость выведения из сыворотки составляет приблизительно 1,0 мл/мин/кг.

Выведение из организма. Уровень левоноргестрела в сыворотке снижается в две фазы. Распределение в конечной фазе характеризуется периодом полувыведения около 25 часов.

Левоноргестрел не экскретируется в неизмененном виде. Метаболиты выводятся с мочой и желчью (с калом) в соотношении 1 : 1. Период полувыведения метаболитов составляет приблизительно одни сутки.

Состояние равновесия. При длительном применении таблеток «Левомін® 30» уровень левоноргестрела в сыворотке повышается примерно в три раза, достигая состояния равновесия во второй половине цикла применения. На фармакокинетику левоноргестрела влияет уровень глобулина, связывающего половые стероиды, который увеличивается примерно в 1,5–1,6 раза после перорального применения эстрадиола. Это также приводит к снижению клиренса и объема распределения в состоянии равновесия (0,7 мл/мин/кг и около 100 л).

Этинилэстрадиол.

Всасывание. После перорального применения этинилэстрадиол быстро и полностью всасывается. Пиковая концентрация в сыворотке составляет почти 50 пг/мл и достигается в течение 1–2 часов после приема таблетки «Левомін® 30». При абсорбции и первичном прохождении через печень этинилэстрадиол в значительной степени метаболизируется, вследствие чего средняя пероральная биодоступность составляет приблизительно 45 % (индивидуальные колебания от 20 до 65 %).

Распределение. Этинилэстрадиол в значительной степени (примерно 98 %), но неспецифически связывается с сывороточным альбумином и вызывает увеличение сывороточной концентрации глобулина, связывающего половые стероиды. Установлено, что объем распределения составляет 2,8–8,6 л/кг.

Метаболизм. Этинилэстрадиол подвергается пресистемной конъюгации в слизистой оболочке тонкого кишечника и в печени. Основной путь метаболизма этинилэстрадиола — ароматическое гидроксилирование, при котором образуются многочисленные другие гидроксилированные и метилированные метаболиты, обнаруживаемые в виде свободных метаболитов, а также в виде конъюгированных сульфатов и глюкуронидов в сыворотке. Метаболический клиренс составляет приблизительно 2,3–7 мл/мин/кг.

Выведение из организма. Уровень этинилэстрадиола в сыворотке снижается двухфазно с периодами полувыведения около 1 часа и 10–20 часов соответственно.

Этинилэстрадиол не выводится из организма в неизмененном виде, метаболиты этинилэстрадиола выводятся с мочой и желчью в соотношении 4 : 6. Период полувыведения метаболитов составляет приблизительно одни сутки.

Состояние равновесия. Концентрация этинилэстрадиола в сыворотке при длительном применении таблеток «Левомін® 30» увеличивается двухфазно. Из-за вариабельного времени полувыведения из сыворотки в конечной фазе при ежедневном приеме равновесная концентрация этинилэстрадиола в сыворотке достигается приблизительно через неделю.

Клинические характеристики.

Показания.

Оральная контрацепция.

При принятии решения о назначении лекарственного средства «Левомін® 30» следует учитывать существующие факторы риска у каждой отдельной пациентки, в частности риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ), а также насколько риск ВТЭ при применении лекарственного средства «Левомін® 30» соотносится с риском при применении других комбинированных гормональных контрацептивов (КГК) (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).

Противопоказания.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) не следует применять при наличии хотя бы одного из состояний или заболеваний, указанных ниже. Если любое из этих состояний или заболеваний впервые возникает во время применения КГК, прием препарата следует немедленно прекратить.

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ).

• Венозная тромбоэмболия в настоящее время (включая применение антикоагулянтной терапии) или в анамнезе (например, тромбоз глубоких вен, эмболия лёгочной артерии).
• Наследственная или приобретённая склонность к венозному тромбозу, проявляющаяся резистентностью к активированному протеину С, включая фактор V Лейдена, дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S.
• Обширное хирургическое вмешательство с длительной иммобилизацией (см. раздел «Особенности применения»).
• Высокий риск венозной тромбоэмболии из-за наличия нескольких факторов риска (см. раздел «Особенности применения»).

Артериальная тромбоэмболия (АТЭ).

• Артериальная тромбоэмболия в настоящее время или в анамнезе (например, инфаркт миокарда), продромальные симптомы тромбоза (например, стенокардия).

• Цереброваскулярные расстройства в настоящее время или в анамнезе, продромальные симптомы (например, транзиторный ишемический приступ).

• Наследственная или приобретённая склонность к артериальному тромбозу, проявляющаяся гипергомоцистеинемией и наличием антифосфолипидных антител (антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт).

• Мигрень с очаговыми неврологическими симптомами в анамнезе.

• Наличие тяжёлых или нескольких факторов риска артериального тромбоза (см. раздел «Особенности применения»):

• сахарный диабет со сосудистыми симптомами;

• тяжёлая гипертензия;

• тяжёлая дислипопротеинемия.

• Тяжёлые заболевания печени, в том числе в анамнезе, — до тех пор, пока показатели функции печени не вернутся в пределы нормы.

• Наличие в настоящее время или в анамнезе опухолей печени (доброкачественных или злокачественных).

• Рак молочной железы, в том числе в анамнезе, который может быть гормонозависимым (см. раздел «Особенности применения», подраздел «Опухоли»).

• Вагинальное кровотечение неясной этиологии.

• Аменорея неясной этиологии.

• Повышенная чувствительность к действующим веществам (левоноргестрел, этинилэстрадиол) или к любому другому компоненту лекарственного средства.

• Одновременное применение с лекарственными средствами, содержащими омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дасабувир, с лекарственными средствами, содержащими глейкапревир/пирбентрасвир или софосбувир/велпатасвир/воксилапревир (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Внимание: следует изучить инструкции по применению сопутствующих лекарственных средств с целью выявления потенциальных взаимодействий.

Влияние других лекарственных средств на «Левомін® 30».

Взаимодействия могут возникать с лекарственными средствами, индуцирующими микросомальные ферменты. Это может приводить к увеличению клиренса половых гормонов, потере эффективности контрацептива и/или прорывным кровотечениям.

Тактика

Индукция ферментов может наблюдаться уже через несколько дней применения. Максимальная индукция ферментов обычно наблюдается в течение нескольких недель. После прекращения терапии индукция ферментов может сохраняться примерно 4 недели.

Кратковременное применение. При лечении любым из таких препаратов женщина должна временно использовать барьерный метод дополнительно к приёму КОК или выбрать другой метод контрацепции. При лечении препаратами, индуцирующими микросомальные ферменты, барьерный метод следует использовать на протяжении всего периода лечения соответствующим препаратом и дополнительно в течение 28 дней после прекращения его приёма. Если применение такого лекарственного средства продолжается, а таблетки в блистерной упаковке КОК закончились, применение таблеток из следующего блистера КОК следует начать сразу, без обычного интервала без приёма таблеток.

Длительное применение. Женщинам, длительно применяющим действующие вещества, индуцирующие печеночные ферменты, рекомендуется выбрать другой надёжный негормональный метод контрацепции.

В научных публикациях сообщалось о следующих видах взаимодействий:

Препараты, увеличивающие клиренс КОК (снижение эффективности КОК за счёт индукции ферментов), например: фенитоин, бозентан, барбитураты, примидон, карбамазепин, рифампицин и препараты для лечения ВИЧ — ритонавир, невирапин и эфавиренц, а также, вероятно, окскарбазепин, топирамат, фелбамат, гризеофульвин и средства, содержащие растительный препарат зверобой (hypericum perforatum).

Препараты с различным эффектом на клиренс КОК.

При одновременном применении с КОК многие комбинации ингибиторов ВИЧ-протеазы и ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, в частности комбинации с ингибиторами вируса гепатита С (ВГС), могут повышать или понижать концентрации эстрогенов или прогестинов в плазме. Совокупный эффект этих изменений в некоторых случаях может быть значимым.

Поэтому следует изучить инструкции по применению сопутствующих лекарственных средств для лечения ВИЧ/ВГС с целью выявления потенциального взаимодействия и выработки необходимых рекомендаций. При любых сомнениях женщина, применяющая ингибиторы протеазы или ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, должна использовать дополнительный барьерный контрацептивный метод.

Препараты, увеличивающие клиренс КОК (ингибиторы ферментов).

Клиническая значимость потенциального взаимодействия с ингибиторами ферментов остаётся неизвестной. Одновременное применение мощных ингибиторов CYP3A4 может повышать концентрации эстрогена или прогестина, или обоих этих веществ в плазме.

При применении эторикоксиба в дозе 60**–**120 мг в сутки концентрация этинилэстрадиола в плазме повышается в 1,4 или 1,6 раза, если его принимать одновременно с КОК, содержащим 35 мкг этинилэстрадиола.

Влияние КОК на другие лекарственные средства.

Тролеандомицин может повысить риск внутрипеченочного холестаза при одновременном применении с КОК.

КОК могут влиять на метаболизм других лекарственных средств. При одновременном применении оральных контрацептивов наблюдалось повышение концентрации циклоспорина в плазме крови. КОК могут индуцировать метаболизм ламотриджина и, таким образом, приводить к снижению уровня ламотриджина в плазме ниже терапевтического диапазона.

Клинические данные позволяют предположить, что этинилэстрадиол угнетает клиренс субстратов CYP1A2, что приводит к незначительному (например, теофиллин) или умеренному (например, тизанидин) повышению их концентраций в плазме.

In vitro этинилэстрадиол является обратимым ингибитором CYP2C19, CYP1A1 и CYP1A2, а также необратимым ингибитором CYP3A4/5, CYP2C8 и CYP2J2. Клинические данные свидетельствуют о том, что этинилэстрадиол не повышает или незначительно повышает плазменные концентрации субстратов CYP3A4 (например, мидазолама), в то время как этинилэстрадиол угнетает клиренс субстратов CYP1A2, вызывая слабое (например, теофиллин) или умеренное (например, тизанидин) повышение их плазменных концентраций.

Фармакодинамическое взаимодействие

Во время клинических исследований у пациентов, лечившихся от инфекций гепатита С (ВГС) с помощью лекарственных средств, содержащих омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дазабувир с или без рибавирина, значительно повысился уровень трансаминаз (АЛТ), превышающий верхнюю границу нормы (ВГН) в 5 раз чаще у женщин, принимавших препараты, содержащие этинилэстрадиол, такие как комбинированные гормональные контрацептивы (КГК). Кроме того, повышение уровня АЛТ также наблюдалось при применении противовирусных лекарственных средств, содержащих глейкапревир/пирбентрасвир или софосбувир/велпатасвир/воксилапревир, у женщин, принимавших лекарственные средства, содержащие этинилэстрадиол, такие как КГК (см. разделы «Противопоказания»).

Таким образом, пациенткам, принимающим «Левомін® 30», следует перейти на альтернативный метод контрацепции (например, средства, содержащие только прогестаген, или негормональные методы) перед началом такой комбинированной терапии. Приём лекарственного средства «Левомін® 30» можно возобновить через 2 недели после завершения лечения этими комбинированными схемами лекарственных средств.

Другие формы взаимодействия.

Лабораторные исследования.

Приём контрацептивных стероидов может влиять на результаты отдельных лабораторных тестов, включая биохимические показатели функции печени, щитовидной железы, надпочечников и почек, а также уровни (транспортных) белков плазмы (например, кортикостероид-связывающего глобулина и фракций липидов/липопротеинов), показатели углеводного обмена и параметры свёртывания и фибринолиза крови. Изменения обычно происходят в пределах лабораторной нормы.

Фармакодинамические взаимодействия.

Одновременное применение с лекарственными средствами, содержащими омбитасвир / паритапревир / ритонавир, дасабувир, с рибавирином или без него, глейкапревир/пирбентрасвир и софосбувир/велпатасвир/воксилапревир, увеличивает риск повышения уровня аланинаминотрансферазы (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»). Поэтому пациенты, принимающие «Левомін® 30», должны перейти на альтернативный метод контрацепции (например, только прогестагенсодержащую контрацепцию или негормональные методы), прежде чем начинать терапию по этим схемам. Применение препарата «Левомін® 30» можно возобновить через 2 недели после окончания лечения по этим схемам.

Особенности применения.

Предостереждение.

При наличии любых заболеваний / факторов риска, перечисленных ниже, следует индивидуально взвесить пользу и возможный риск от применения комбинированных оральных контрацептивов (КОК) перед началом их приема. В случае ухудшения состояния или появления любого из этих факторов риска необходимо обратиться к врачу для решения вопроса о целесообразности прекращения применения препарата.

Риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЕ).

Применение комбинированных гормональных контрацептивов сопряжено с повышенным риском развития венозной тромбоэмболии (ВТЕ). Решение о применении препарата «Левомін®30» следует принимать только после обсуждения с женщиной, в ходе которого необходимо обеспечить, чтобы она поняла следующее:

• риск развития ВТЕ при применении препарата «Левомін®30»;
• влияние имеющихся у женщины индивидуальных факторов риска;
• повышенный риск развития ВТЕ является наибольшим в течение первого года применения комбинированного контрацептива.

Имеются доказательства того, что риск увеличивается, если применение КГК возобновляется после перерыва 4 недели или более.

У женщин, которые не применяют КГК и не являются беременными, частота венозной тромбоэмболии (ВТЕ) составляет 2 случая на 100 000 женщин в год. Однако у любой отдельной женщины риск может быть значительно выше в зависимости от её основных факторов риска.

Частота венозной тромбоэмболии (ВТЕ) у женщин, применяющих гормональные контрацептивы, содержащие левонорэстрен, составляет около 61 случая на 100 000 женщин в год.

Частота венозной тромбоэмболии (ВТЕ) при применении КОК с низким содержанием эстрогенов является меньшей, чем риск развития ВТЕ во время беременности или в послеродовом периоде.

ВТЕ приводит к летальному исходу в 1**–**2 % случаев.

Количество случаев ВТЕ на 10 000 женщин в год

Очень редко сообщалось о развитии тромбоза в других сосудах, например в артериях и венах печени, почек, мезентериальных сосудах, сосудах сетчатки у женщин, применявших гормональные контрацептивы.

Факторы, повышающие риск развития ВТЕ у женщин, применяющих КОК.

Риск развития ВТЕ у женщин, применяющих КГК, значительно возрастает при наличии дополнительных факторов риска (см. таблицу ниже). «Левомін® 30» противопоказан, если у женщины имеются множественные факторы риска, создающие высокий риск венозного тромбоза (см. раздел «Противопоказания»). Если у женщины присутствует более одного фактора риска, возможно, что увеличение риска будет больше, чем сумма отдельных факторов — в этом случае следует рассмотреть общий риск ВТЕ. Если соотношение пользы и риска считается неблагоприятным, КОК назначать не следует (см. раздел «Противопоказания»).

Таблица. Факторы риска развития ВТЕ

Отсутствует единое мнение относительно возможной роли варикозных вен и поверхностного тромбофлебита в развитии венозной тромбоэмболии.

Необходимо учитывать повышенный риск тромбоэмболии во время беременности и в течение 6-недельного послеродового периода (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»).

Симптомы ВТЭ (тромбоз глубоких вен и эмболия лёгочной артерии). При появлении симптомов женщине рекомендуется немедленно обратиться к врачу и сообщить медицинским работникам, что она принимает КОК.

Появление одного или нескольких из этих симптомов может быть причиной немедленного прекращения применения лекарственного средства «Левомін® 30».

Симптомами тромбоза глубоких вен могут быть:

• необычная односторонняя отечность нижней конечности и/или вены нижней конечности;
• боль в ноге, которая может ощущаться только при стоянии или ходьбе;
• повышение температуры поражённой ноги; покраснение или побледнение кожи ноги.

Симптомами эмболии лёгочной артерии могут быть:

• внезапное появление непонятной одышки или учащённого дыхания;
• внезапный кашель, возможно с кровохарканьем;
• резкая боль в груди;
• головокружение;
• учащённое или нерегулярное сердцебиение.

Некоторые из этих симптомов (например, одышка, кашель) не являются специфичными и могут неправильно интерпретироваться как более распространённые и менее тяжёлые состояния (например, инфекции дыхательных путей).

Другие признаки окклюзии сосудов могут включать внезапную боль или отёк, а также слабое посинение конечностей.

Если окклюзия сосудов происходит в глазу, симптомы могут варьироваться от безболезненной нечёткости зрения до полной потери зрения. В некоторых случаях потеря зрения может наступить очень внезапно.

Риск возникновения артериальной тромбоэмболии (АТЭ).

Данные эпидемиологических исследований также связывают применение КОК с повышением риска развития инфаркта миокарда, транзиторной ишемической атаки и инсульта. Артериальная тромбоэмболия может иметь фатальные последствия.

Факторы, повышающие риск возникновения артериальной тромбоэмболии (АТЭ) у женщин, принимающих КОК.

Риск возникновения АТЭ у женщин, принимающих КОК, существенно возрастает, если присутствуют дополнительные факторы риска (см. таблицу ниже). Наличие одного серьёзного фактора риска или нескольких факторов риска заболеваний артерий или вен может быть противопоказанием (см. раздел «Противопоказания»). Если соотношение риска и пользы является неблагоприятным, применение КОК не следует проводить (см. раздел «Противопоказания»).

Таблица. Факторы риска возникновения АТЭ

Симптомы АТЕ.

При появлении симптомов женщине рекомендуется немедленно обратиться к врачу и сообщить медицинским работникам, что она принимает КГК.

При нарушении мозгового кровообращения могут возникнуть следующие симптомы:

• внезапное онемение или выраженная слабость лица, руки или ноги, особенно с одной стороны или одной части тела;
• внезапное нарушение двигательной активности, головокружение, потеря равновесия или нарушение координации;
• внезапное нарушение речи или афазия;
• внезапная частичная или полная потеря зрения;
• внезапная сильная или продолжительная головная боль без видимой причины;
• потеря сознания с судорогами или без них.

Симптомы, указывающие на транзиторную ишемическую атаку.

При инфаркте миокарда могут возникнуть следующие симптомы:

• боль, дискомфорт, давление, тяжесть, ощущение тяжести или распирания в груди, руках или ниже грудины;
• дискомфорт, распространяющийся на спину, челюсть, горло, руку, живот;
• ощущение тяжести, нарушение пищеварения или одышка;
• потливость, тошнота, рвота или головокружение;
• сильная слабость, тревога или одышка;
• учащенное или нерегулярное сердцебиение.

Опухоли.

Результаты некоторых эпидемиологических исследований указывают на повышенный риск развития рака шейки матки при длительном применении КОК, однако это утверждение остаётся спорным, поскольку до сих пор не установлено, в какой степени результаты исследований учитывают сопутствующие факторы риска, такие как сексуальное поведение и инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ).

Рак молочной железы

Левоноргестрел/этинилэстрадиол противопоказан женщинам с раком молочной железы, в том числе в анамнезе, поскольку рак молочной железы может быть гормонально-зависимым (см. раздел «Противопоказания»).

Эпидемиологические исследования не выявили последовательной связи между применением комбинированных оральных контрацептивов (КОК) и риском рака молочной железы. Исследования не показывают связи между текущим или прежним применением КОК и риском рака молочной железы. Однако некоторые исследования сообщают о небольшом увеличении риска рака молочной железы у женщин, которые принимают КОК или недавно прекратили их приём (менее 6 месяцев с момента последнего применения) (см. раздел «Побочные реакции»).

Метаанализ 54 эпидемиологических исследований указывает на незначительное повышение относительного риска (ОР = 1,24) развития рака молочной железы у женщин, принимающих КОК. Этот повышенный риск постепенно исчезает в течение 10 лет после прекращения приёма КОК. Поскольку рак молочной железы у женщин младше 40 лет встречается редко, увеличение частоты диагностики рака молочной железы у женщин, принимающих или недавно принимавших КОК, является незначительным по сравнению с общим риском рака молочной железы.

В отдельных случаях у женщин, принимающих КОК, наблюдались доброкачественные, а ещё реже — злокачественные опухоли печени. В некоторых случаях эти опухоли приводили к угрожающему жизни внутрибрюшному кровотечению. При появлении у женщин, принимающих КОК, жалоб на сильную боль в эпигастральной области, увеличение печени или признаки внутрибрюшного кровотечения при дифференциальной диагностике необходимо учитывать наличие опухоли печени.

Другие состояния.

Женщины с гипертриглицеридемией или с таким нарушением в семейном анамнезе относятся к группе риска развития панкреатита при применении КОК.

Хотя сообщалось о незначительном повышении артериального давления у многих женщин, принимающих любой КОК, сообщения о клинически значимом повышении артериального давления были единичными. Только в редких случаях оправдано прекращение применения КОК. Системная связь между применением КОК и клинически выраженными проявлениями гипертензии не установлена. Если у женщины с гипертензией в анамнезе во время приёма КОК развивается стойкая клинически выраженная гипертензия или значительные повышения артериального давления не поддаются адекватной антигипертензивной терапии, КОК следует отменить. При необходимости приём КОК может быть возобновлён после достижения нормотонии с помощью антигипертензивной терапии.

Сообщалось о возникновении или обострении следующих заболеваний во время беременности и при применении КОК, однако их связь с применением КОК не установлена окончательно: желтуха и/или зуд, связанные с холестазом; образование камней в желчном пузыре; порфирия; системная красная волчанка; гемолитико-уремический синдром; хорея Сиденгама; герпес беременных; потеря слуха, связанная с отосклерозом, депрессивное состояние.

Экзогенные эстрогены могут вызывать или усиливать симптомы наследственного или приобретённого ангионевротического отёка.

При острых или хронических нарушениях функции печени может возникнуть необходимость прекратить применение КОК до тех пор, пока показатели функции печени не вернутся к норме. При рецидиве холестатической желтухи и/или зуда, связанного с холестазом, впервые возникших во время беременности или при предыдущем применении половых гормонов, приём КОК следует прекратить.

Хотя КОК могут влиять на периферическую инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе, нет данных о необходимости изменения терапевтического режима у женщин с диабетом, принимающих низкодозированные КОК. Однако женщины, страдающие сахарным диабетом, должны находиться под тщательным наблюдением, особенно на ранних этапах приёма КОК.

Сообщается о случаях ухудшения эндогенной депрессии, эпилепсии, болезни Крона и язвенного колита при применении КОК.

Иногда может возникать хлоазма, особенно у женщин с анамнезом хлоазмы беременных. Женщинам, склонным к развитию хлоазмы, следует избегать прямого солнечного света или ультрафиолетового облучения во время приёма КОК.

Ухудшение настроения и депрессия — хорошо известные побочные реакции при применении гормональных контрацептивов (см. раздел «Побочные реакции»). Депрессия может быть серьёзной, и это известный фактор риска суицидального поведения и суицида. Женщинам следует обратиться к врачу при изменениях настроения и симптомах депрессии, в том числе вскоре после начала лечения.

Медицинское обследование/консультации.

Перед началом или возобновлением применения препарата «Левомин® 30» необходимо тщательно изучить анамнез пациентки, включая семейный, а также исключить беременность. Следует измерить артериальное давление и провести физикальное обследование с учётом противопоказаний (см. раздел «Противопоказания») и особенностей предостережений (см. раздел «Особенности применения»). Необходимо внимательно прочитать инструкцию по медицинскому применению и соблюдать указанные в ней рекомендации. Важно обратить внимание женщины на информацию о венозном и артериальном тромбозе, в частности риск при применении препарата «Левомин® 30» по сравнению с другими КГК, симптомы ВТЭ и АТЕ, известные факторы риска и действия при подозрении на тромбоз. Частота и характер обследований должны основываться на действующих нормах медицинской практики с учётом индивидуальных особенностей каждой женщины. Следует предупредить, что оральные контрацептивы не защищают от ВИЧ-инфекции (СПИДа) и других заболеваний, передающихся половым путём.

Снижение эффективности.

Эффективность КОК может снижаться, например, при пропуске приёма таблеток, рвоте, диарее или одновременном приёме других лекарственных средств.

Снижение контроля за циклом.

При приёме всех КОК могут наблюдаться межменструальные кровотечения (незначительные кровянистые выделения или прорывные кровотечения), особенно в первые месяцы применения препарата. С учётом этого обследование при появлении любых нерегулярных кровотечений следует проводить только после периода адаптации организма к препарату, составляющего приблизительно три цикла.

Межменструальные кровотечения (незначительные кровянистые выделения или прорывное кровотечение) наблюдаются более чем у 50 % женщин, использующих оральные контрацептивы, содержащие этинилэстрадиол/левоноргестрел, в течение первых шести циклов.

Если нерегулярные кровотечения продолжаются или возникают после нескольких нормальных циклов, необходимо рассмотреть негормональные причины и провести соответствующие диагностические мероприятия для исключения злокачественных новообразований или беременности. Они могут включать выскабливание.

У некоторых женщин может не наступить менструальное кровотечение во время перерыва в приёме КОК. Если КОК принимались в соответствии с указаниями раздела «Способ применения и дозы», беременность маловероятна. Однако, если применение контрацептива осуществлялось нерегулярно или если менструальное кровотечение отсутствует в течение двух циклов перед продолжением приёма КОК, необходимо исключить беременность.

«Левомин® 30» содержит 54,72 мг лактозы. Пациенткам с редкими наследственными нарушениями, связанными с непереносимостью галактозы, недостаточностью лактазы или нарушением всасывания глюкозы-галактозы, не следует применять этот лекарственный препарат.

Этот лекарственный препарат содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия на таблетку, то есть практически не содержит натрия.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность

Лекарственный препарат «Левомин® 30» противопоказан для применения во время беременности.

При наступлении беременности во время применения препарата «Левомин® 30» его приём необходимо немедленно прекратить.

Однако результаты эпидемиологических исследований не указывают на повышенный риск врождённых пороков у детей, рождённых от женщин, принимавших оральные контрацептивы до беременности, а также на наличие тератогенного действия при непреднамеренном приёме оральных контрацептивов на ранних сроках беременности.

Следует учитывать повышенный риск ВТЭ в послеродовом периоде при возобновлении приёма препарата «Левомин® 30» (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Особенности применения»).

Кормление грудью

Контрацептивные таблетки могут влиять на лактацию, поскольку под их влиянием может уменьшаться количество грудного молока, а также изменяться его состав. В связи с этим комбинированные оральные контрацептивы не рекомендуется принимать кормящим матерям до момента отлучения ребёнка от груди. Небольшие количества контрацептивных стероидов и/или их метаболитов могут проникать в грудное молоко. Эти количества могут оказывать влияние на ребёнка.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Не выявлено никаких негативных эффектов комбинированных оральных контрацептивов на способность управлять автомобилем или другими механизмами.

Способ применения и дозы.

Способ применения.

Для перорального применения.

Как применять таблетки «Левомін® 30».

Таблетки следует принимать перорально ежедневно в соответствии с порядком, указанным на блистере, примерно в одно и то же время, при необходимости запивая небольшим количеством жидкости. Препарат принимают по 1 таблетке в сутки в течение 21 дня подряд. Прием таблеток из каждой следующей упаковки следует начинать после 7-дневного перерыва в приеме таблеток, во время которого обычно наступает кровотечение отмены. Как правило, оно начинается на
2–3-й день после приема последней таблетки и может не закончиться до начала приема таблетки из следующей упаковки.

Как начать применение препарата «Левомін® 30».

• Гормональные контрацептивы в предыдущий период (прошлый месяц) не применялись.

Прием таблеток следует начинать в 1-й день естественного цикла, то есть в первый день менструального кровотечения. Можно начать прием также со 2–5 дня, однако в этом случае необходимо использовать дополнительный метод контрацепции (например, барьерный) в течение первых 7 дней приема препарата.

• Переход с другого комбинированного орального контрацептива (КОК, вагинального кольца, трансдермального пластыря).

Прием препарата «Левомін® 30» желательно начать на следующий день после приема последней активной таблетки предыдущего КОК (или после удаления вагинального кольца или трансдермального пластыря), но не позднее следующего дня после обычного перерыва в приеме таблеток (периода без вагинального кольца или трансдермального пластыря) или после приема таблетки плацебо предыдущего гормонального контрацептива.

• Переход с метода, основанного на применении только прогестагена («мини-пили», инъекции, имплантаты) или внутриматочной системы (ВМС).

Можно начать прием препарата «Левомін® 30» в любой день после прекращения приема «мини-пили» (в случае имплантата или ВМС — в день их удаления, в случае инъекции — вместо следующей инъекции), однако во всех случаях рекомендуется дополнительно использовать барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема препарата.

• После аборта в первом триместре беременности.

Можно начинать прием препарата сразу же. В этом случае нет необходимости применять дополнительные средства контрацепции.

• После родов или аборта во втором триместре.

В случае грудного вскармливания см. раздел «Применение в период беременности или грудного вскармливания».

Рекомендуется начинать прием препарата со 21–28 дня после родов или аборта во втором триместре беременности. Если прием таблеток начинают позже, рекомендуется дополнительно использовать барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема таблеток. Однако если половой акт уже имел место, перед началом применения КОК следует исключить возможную беременность или дождаться наступления первой менструации.

Пропуск приема таблетки.

«Левомін® 30» содержит очень низкую дозу гормонов, и, как следствие, при пропуске приема таблетки границы контрацептивной эффективности являются небольшими.

Если задержка в приеме таблеток не превышает 12 часов, противозачаточное действие лекарственного средства не снижается. Пропущенную таблетку необходимо принять как можно скорее, а следующую таблетку следует принять в обычное время.

Если задержка в приеме таблетки превышает 12 часов, контрацептивная защита может снизиться. В этом случае следует учитывать два основных правила:

1. Перерыв в приеме таблеток никогда не может превышать 7 дней.
2. Адекватное подавление системы гипоталамус – гипофиз – яичники достигается непрерывным приемом таблеток в течение 7 дней.

В соответствии с вышеизложенным в повседневной жизни следует руководствоваться нижеследующими рекомендациями:

1-я неделя.

Следует принять последнюю не принятую таблетку как можно скорее, даже если придется принять две таблетки одновременно. После этого продолжают принимать таблетки в обычное время. Кроме того, в течение следующих 7 дней следует использовать барьерный метод контрацепции, например, презерватив. Если в предыдущие 7 дней имел место половой акт, следует учитывать возможность наступления беременности. Чем больше таблеток не принято и чем ближе период перерыва в приеме таблеток, тем выше риск наступления беременности.

2-я неделя.

Женщина должна принять последнюю не принятую таблетку как можно скорее, даже если придется принять две таблетки одновременно. После этого продолжают принимать таблетки в обычное время. При условии правильного применения таблеток в течение 7 дней до пропуска нет необходимости использовать дополнительные противозачаточные средства. В противном случае или при пропуске приема более чем одной таблетки рекомендуется дополнительно использовать барьерный метод контрацепции в течение 7 дней.

3-я неделя.

Риск снижения надежности возрастает при приближении 7-дневного перерыва в приеме таблеток. Однако при соблюдении схемы применения таблеток можно избежать снижения контрацептивной защиты. Если соблюдать одну из нижеследующих рекомендаций, то не возникнет необходимости в использовании дополнительных контрацептивных средств при условии правильного приема таблеток в течение 7 дней до пропуска. В противном случае рекомендуется соблюдать первую из нижеследующих рекомендаций и использовать дополнительные предохранительные методы в течение следующих 7 дней.

1. Женщина должна принять последнюю не принятую таблетку как можно скорее, даже если придется принять две таблетки одновременно. После этого продолжают принимать таблетки в обычное время. Таблетки из следующей упаковки следует начать принимать сразу же после окончания предыдущей, то есть перерыва быть не должно. Маловероятно, что у женщины начнется менструалоподобное кровотечение до окончания применения таблеток из второй упаковки, хотя во время приема таблеток может наблюдаться кровомазание или прорывное кровотечение.
2. Можно также прекратить прием таблеток из текущей упаковки. В этом случае перерыв в применении лекарственного средства должен составлять до 7 дней, включая дни пропуска таблеток; прием таблеток следует начать с следующей упаковки.

Если после пропуска в применении таблеток отсутствует ожидаемая менструация в течение первого обычного перерыва в приеме препарата, то возможна беременность.

Рекомендации в случае расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта.

При тяжелых расстройствах со стороны желудочно-кишечного тракта возможно неполное всасывание действующего вещества; в таком случае следует применять дополнительные средства контрацепции.

Если рвота или тяжелая диарея начались в течение 3–4 часов после приема таблетки, женщина должна соблюдать инструкции, как в случае пропуска приема таблетки. Если женщина не желает изменить привычный режим применения таблеток, ей следует принять дополнительную таблетку(-и) из другой упаковки.

Как изменить время наступления менструации или как задержать менструацию.

Чтобы задержать менструацию, следует продолжать принимать таблетки препарата из новой упаковки и не делать перерыва в применении препарата. Если есть желание, срок приема можно продлить аж до окончания таблеток из второй упаковки. При этом может наблюдаться прорывное кровотечение или кровомазание. Обычное применение лекарственного средства «Левомін® 30» восстанавливают после 7-дневного перерыва в приеме таблеток.

Если женщина желает перенести время наступления менструации на другой день недели, рекомендуется сократить перерыв в применении таблеток на столько дней, на сколько желательно. Чем короче будет перерыв, тем чаще наблюдается отсутствие менструалоподобного кровотечения и прорывное кровотечение или кровомазание во время приема таблеток из второй упаковки (как и в случае задержки наступления менструации).

Дети.

Лекарственное средство не предназначено для применения детям. Назначается врачом только после установления стабильного менструального цикла.

Передозировка.

Нет сообщений о серьезных побочных явлениях при передозировке лекарственного средства. К симптомам, вызываемым передозировкой, относятся тошнота, рвота, а у молодых девушек — незначительные кровотечения из влагалища.

Лечение. Антидотов не существует, лечение — симптоматическое.

Побочные реакции.

Среди наиболее распространенных побочных реакций при применении этинилэстрадиола/левоноргестрела — головная боль (в частности, мигрень), кровянистые выделения, маточные кровотечения в межменструальный период.

К другим побочным реакциям, о которых сообщалось при применении комбинированных оральных контрацептивов, включая «Левомин® 30», относятся:

О повышенном риске развития артериальных и венозных тромбоэмболий, включая инфаркт миокарда, инсульт, транзиторные ишемические атаки, тромбоз вен и эмболию лёгочной артерии, см. раздел «Особенности применения».

У женщин при применении КОК могут возникать серьёзные нежелательные эффекты, описанные в разделе «Особенности применения»:

• венозные тромбоэмболические нарушения;
• артериальные тромбоэмболические нарушения;
• рак шейки матки;
• гипертензия;
• гипертриглицеридемия;
• периферическая инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе;
• опухоли печени;
• нарушение функции печени;
• хлоазма, болезнь Крона, язвенный колит;
• эпилепсия;
• мигрень;
• эндометриоз, фибромиома матки;
• порфирия;
• системная красная волчанка;
• герпес беременных;
• хорея Сиденгама;
• гемолитико-уремический синдром;
• холестатическая желтуха;
• отосклероз.

Среди женщин, принимающих КОК, частота случаев рака молочной железы незначительно повышена. Поскольку рак молочной железы у женщин в возрасте до 40 лет встречается редко, увеличение числа случаев диагностики рака молочной железы является незначительным на фоне уровня риска рака молочной железы в общей популяции. Причинная связь с применением КОК не установлена. Более подробная информация содержится в разделах «Противопоказания» и «Особенности применения».

Пострегистрационные данные

По результатам пяти исследований, в которых сравнивали риск возникновения рака молочной железы у тех, кто когда-либо принимал или принимает КОК, и у тех, кто никогда не принимал КОК, не выявлено связи между применением КОК и риском возникновения рака молочной железы, с оценками эффекта 0,90–1,12 (см. рисунок).

Рисунок. Соответствующие исследования риска рака молочной железы при применении комбинированных оральных контрацептивов

В трёх исследованиях сравнивали риск возникновения рака молочной железы у тех, кто принимает или недавно принимал КОК (< 6 месяцев с момента последнего применения), и у тех, кто никогда не принимал КОК (см. рисунок). В одном из этих исследований сообщалось об отсутствии связи между риском возникновения рака молочной железы и применением КОК. Два других исследования выявили повышенный относительный риск 1,19–1,33 при текущем или недавнем применении. Оба этих исследования выявили повышенный риск возникновения рака молочной железы при длительном применении на данный момент, причём относительный риск колеблется от 1,03 при применении КОК менее года до приблизительно 1,4 при более чем 8–10 годах применения.

Сообщение о подозреваемых нежелательных реакциях

Сообщение о подозреваемых нежелательных реакциях после регистрации лекарственного средства является важным. Это позволяет постоянно отслеживать соотношение пользы и риска лекарственного средства. Специалисты в области здравоохранения должны сообщать обо всех подозреваемых нежелательных реакциях.

Срок годности. 3 года. Не применять лекарственное средство после истечения срока годности, указанного на упаковке.

Условия хранения.

Хранить в недоступном для детей месте.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 30 °С.

Упаковка. По 21 таблетке в блистере. По 1, или по 3, или по 6 блистеров в картонной коробке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

мібе ГмбХ Арцнайміттель.

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности.

Мюнхенерштрассе 15, Брена, Саксония-Анхальт, 06796, Германия.