Кеторолак гриндекс

ИНСТРУКЦИЯ для медицинского применения лекарственного средства КЕТОРОЛАК ГРИНДЕКС (KETOROLAC GRINDEKS)

Состав:

действующее вещество: кеторолак;

1 мл раствора (1 ампула) содержит кеторолака трометамина 30 мг;

вспомогательные вещества: натрия хлорид, спирт этиловый (96 %), динатрия эдетат, 5 М раствор натрия гидроксида/5 М раствор соляной кислоты до рН 6,9 ‒ 7,9, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачная жидкость с желтоватым оттенком.

Фармакотерапевтическая группа.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства; производные уксусной кислоты и родственные соединения.

Код АТХ М01А В15.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Кеторолака трометамол является мощным анальгетиком и относится к группе нестероидных противовоспалительных средств. Не является опиоидом, поэтому не влияет на опиоидные рецепторы. Основой обезболивающего действия кеторолака является его способность подавлять синтез фермента циклооксигеназы. В связи с этим в тканях организма не образуются простагландины, способствующие возникновению воспаления, лихорадки и боли. При применении в дозах, обеспечивающих анальгезию, кеторолак оказывает минимальное противовоспалительное действие. Биологически активной является S-форма кеторолака.

Не обладает седативным и анксиолитическим действием.

Фармакокинетика.

Абсорбция и распределение

После внутримышечного введения кеторолака трометамола он быстро и полностью абсорбируется. Средняя максимальная концентрация в плазме (Cmax) составляет 2,2 мкг/мл, достигаемая примерно через 50 минут после однократного введения дозы 30 мг. У здоровых добровольцев общий клиренс составляет 0,023 л/ч/кг, а период полувыведения — 5,3 часа.

После внутривенного введения 10 мг средняя максимальная концентрация кеторолака в плазме (Cmax) составляет 2,4 мкг/мл, достигаемая в среднем через 5,4 минуты после введения. Терминальный период полувыведения из плазмы (t½) составляет 5,1 часа, средний объём распределения — 0,15 л/кг, а общий клиренс в плазме — 0,35 мл/мин/кг.

Фармакокинетика кеторолака линейна. Равновесная концентрация в плазме достигается уже на первый день при введении кеторолака трометамола каждые 6 часов. При применении повторных доз клиренс не изменяется.

Степень связывания кеторолака с белками плазмы в среднем составляет 99,2 % и не зависит от концентрации. Кеторолак слабо проникает через гематоэнцефалический барьер. Кеторолак проникает через плацентарный барьер и в небольших количествах выделяется с грудным молоком.

Биотрансформация и выведение

Кеторолак и его метаболиты выводятся в основном почками: в среднем 91,4 % введённой дозы выделяется с мочой, 6,1 % — с калом.

Особые группы пациентов

У пожилых пациентов и пациентов с нарушением функции почек наблюдается снижение общего клиренса и увеличение периода полувыведения препарата.

Клинические характеристики.

Показания.

Применяют кратковременно при умеренных и сильных послеоперационных болях.

Лечение следует начинать только в больнице. Максимальная продолжительность применения составляет 2 дня.

Противопоказания.

• Повышенная чувствительность к активному веществу или к любому компоненту препарата, или к другим НПВС (нестероидным противовоспалительным средствам);
• аллергические реакции на ацетилсалициловую кислоту или другие ингибиторы синтеза простагландинов, вызывающие аллергические реакции, которые могут проявляться астмой, ринитом, ангионевротическим отеком или крапивницей (наблюдаются тяжелые, схожие с анафилактическими реакциями проявления);
• бронхиальная астма в анамнезе;
• полный или частичный синдром носовых полипов, ангионевротический отек или бронхоспазм;
• активная язва желудка или кровотечение желудочно-кишечного тракта, язва или перфорация в анамнезе;
• тяжелая сердечная недостаточность, тяжелая почечная недостаточность и печеночная недостаточность;
• умеренные или тяжелые нарушения функции почек (креатинин сыворотки > 160 мкмоль/л);
• гиповолемия или дегидратация любого происхождения;
• применение ацетилсалициловой кислоты;
• одновременное лечение другими НПВС, пентоксифиллином, пробенецидом или солями лития;
• применение антикоагулянтов (например, варфарина), даже малых доз (2500–5000 Ед каждые 12 часов) гепарина;
• цереброваскулярное кровотечение или подозрение на цереброваскулярное кровотечение;
• недавно проведенная хирургическая операция с высоким риском кровотечения или нарушения гемостаза;
• геморрагический диатез, в том числе нарушения коагуляции;
• в период беременности, во время родов и лактации;
• детям и подросткам в возрасте до 16 лет.

Кеторолак противопоказан для профилактического применения перед хирургическими операциями, поскольку он задерживает агрегацию тромбоцитов; противопоказан также во время операции из-за повышенного риска кровотечения.

Раствор для инъекций кеторолака противопоказан при эпидуральном или интратекальном введении, поскольку содержит этиловый спирт.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Лекарственные средства, которые нельзя принимать одновременно с препаратом Кеторолак Гріндекс

Другие НПВС и аспирин

Кеторолак нельзя принимать с другими НПВС и аспирином, поскольку могут усиливаться нежелательные побочные реакции (см. раздел «Противопоказания»).

Антикоагулянты

При одновременном применении с НПВС возрастает риск кровотечения. НПВС могут усиливать действие антикоагулянтов, например, варфарина (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).

Одновременное применение кеторолака и профилактическое применение гепарина в малых дозах (2500–5000 Ед каждые 12 часов) недостаточно изучено, но может быть связано с повышенным риском кровотечения. Пациентам, которые принимают антикоагулянты или применяют гепарин в малых дозах, нельзя вводить кеторолак.

Пробенецид

Кеторолак нельзя применять с пробенецидом, поскольку он замедляет элиминацию кеторолака и увеличивает его концентрацию в плазме (см. раздел «Противопоказания»).

Пентоксифиллин

Кеторолак нельзя принимать одновременно с пентоксифиллином, поскольку возрастает риск кровотечения (см. раздел «Противопоказания»).

Литий

При одновременном применении с кеторолаком возможна ингибиция почечного клиренса лития, увеличение концентрации лития в плазме и токсичности лития (см. раздел «Противопоказания»).

Мифепристон

НПВС нежелательно применять в течение восьми–двенадцати дней после прекращения применения мифепристона, поскольку НПВС снижают его действие.

Лекарственные средства, которые в комбинации с препаратом Кеторолак Гріндекс следует принимать с осторожностью

Антитромботические средства и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

Повышается риск кровотечения желудочно-кишечного тракта (см. раздел «Особенности применения»).

Тромболитические средства

Одновременный прием с НПВС увеличивает риск кровотечения.

Кортикостероиды

Повышается риск язвы и кровотечения желудочно-кишечного тракта (см. раздел «Особенности применения»).

Антигипертензивные и диуретические средства

При одновременном применении с кеторолаком действие этих лекарственных средств ослабляется. Кеторолак и другие НПВС могут снизить антигипертензивное действие бета-блокаторов, ингибиторов АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) и антагонистов рецепторов ангиотензина-II, а также увеличить риск нарушения функции почек; особенно это касается пациентов со сниженным объемом крови или пациентов пожилого возраста. Поэтому данную комбинацию следует назначать с осторожностью, особенно пациентам пожилого возраста. Пациенты должны находиться под тщательным наблюдением, и необходимо периодически контролировать функцию почек после начала и окончания сопутствующей терапии, в частности — при применении диуретиков и ингибиторов АПФ.

Одновременное применение с мочегонными лекарственными средствами может уменьшить диуретический эффект и увеличить риск нефротоксичности НПВС (см. раздел «Особенности применения»).

Фуросемид

У здоровых добровольцев с нормальным объемом крови кеторолак снижает диуретический эффект фуросемида примерно на 20 %, поэтому при назначении кеторолака пациентам с сердечной декомпенсацией необходима особая осторожность.

Сердечные гликозиды

НПВС при одновременном приеме с сердечными гликозидами могут усилить сердечную недостаточность, снизить скорость клубочковой фильтрации и увеличить концентрацию сердечных гликозидов в плазме.

Метотрексат

Поскольку НПВС могут ослабить функцию почек, снизив тем самым клиренс метотрексата, возможно увеличение его токсичности.

Циклоспорин

Как и для других НПВС, одновременное применение с циклоспорином требует осторожности из-за увеличения риска нефротоксичности.

Такролимус

НПВС могут увеличить риск нефротоксичности.

Антибактериальные средства

У пациентов, которые одновременно принимают препараты группы хинолонов, повышен риск судорог.

Противовирусные средства

Одновременное применение с зидовудином увеличивает риск гематологической токсичности; ритонавир может повысить концентрацию НПВС в плазме.

Противоэпилептические средства

НПВС усиливают действие фенитоина.

Противодиабетические средства

НПВС могут усиливать действие производных сульфонилмочевины.

Миорелаксанты

НПВС могут уменьшить выведение баклофена (увеличивается риск токсичности).

Кеторолак сильно связывается с белками плазмы (в среднем 99,2 %), связывание не зависит от концентрации (см. раздел «Фармакокинетика»).

Кеторолак не влияет на связывание дигоксина с белками плазмы. Исследования in vitro показывают, что при терапевтической концентрации (300 мкг/мл) салицилатов, а также при более высоких их концентрациях степень связывания кеторолака с белками плазмы снижается с 99,2 до 97,5 %. Дигоксин, варфарин, парацетамол, фенитоин и толбутамид в терапевтических концентрациях не изменяют связывание кеторолака с белками крови. Поскольку кеторолак является сильнодействующим средством и его содержание в плазме незначительно, маловероятно, что он может существенно вытеснять другие лекарственные средства из связей с белками плазмы.

Нет доказательств того, что кеторолак индуцирует или ингибирует ферменты печени, участвующие в метаболизме самого кеторолака или других лекарств. Поэтому маловероятно, что кеторолак может изменить фармакокинетику других препаратов.

При применении кеторолака для облегчения послеоперационной боли уменьшается необходимость одновременного применения опиоидных анальгетиков.

Особенности применения.

Врачу следует знать, что у некоторых пациентов боль может не уменьшиться в течение 30 минут или даже дольше после парентерального введения лекарств.

Следует избегать одновременного применения кеторолака и других НПВС, а также селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (см. раздел «Противопоказания»).

Нежелательные побочные реакции на препарат можно уменьшить, применяя для контроля симптомов наименьшую эффективную дозу и в течение максимально короткого периода времени (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Применение у пожилых пациентов

У пожилых пациентов (старше 65 лет) применение НПВС чаще вызывает нежелательные побочные реакции, особенно кровотечение и перфорацию желудочно-кишечного тракта, в т.ч. со смертельным исходом (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Увеличение такого рода риска, связанного с возрастом, характерно при применении всех НПВС. По сравнению с пациентами более молодого возраста у этих пациентов увеличен период полувыведения из плазмы и снижен клиренс в плазме. Поэтому пожилым пациентам не рекомендуется назначать общую суточную дозу, превышающую 60 мг (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Кровотечение, язва и перфорация желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)

Сообщения о кровотечении, язвах и перфорациях желудочно-кишечного тракта (в т.ч. со смертельным исходом) получены в связи со всеми НПВС. Сообщения свидетельствуют о том, что указанные нежелательные побочные реакции могут возникать независимо от продолжительности применения НПВС. На появление нежелательных побочных реакций могут указывать предупреждающие симптомы, которых может и не быть, а также нежелательные побочные реакции у пациентов без нарушений желудочно-кишечного тракта в анамнезе.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что по сравнению с некоторыми другими НПВС применение кеторолака (особенно не по утвержденным показаниям и/или длительное время) может быть связано с повышенным риском нарушений органов пищеварительной системы (см. разделы «Показания», «Способ применения и дозы» и «Противопоказания»).

При применении больших доз НПВС риск кровотечения, язвы и перфорации желудочно-кишечного тракта увеличивается. Риск указанных нежелательных побочных реакций выше у пациентов с язвой в анамнезе, особенно если возникли осложнения: кровотечение или перфорация (см. раздел «Противопоказания»), а также у пожилых пациентов. Риск развития тяжелых желудочно-кишечных кровотечений зависит от дозировки лекарственного средства. Лечение таких пациентов следует начинать с максимально низкой дозы НПВС. В этих случаях, а также при применении аспирина в низких дозах или других лекарств, которые могут повысить риск нежелательных побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта, следует тщательно обдумать необходимость комбинировать НПВП с гастропротекторами, например с мизопростолом или ингибитором протонной помпы (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Пациенты (особенно пожилого возраста) с диагностированными нарушениями ЖКТ в анамнезе должны сообщать о каждом абдоминальном симптоме (особенно кровотечении желудочно-кишечного тракта). На указанные симптомы важно обратить повышенное внимание в начале лечения.

Следует соблюдать осторожность пациентам, которые одновременно применяют лекарства, которые могут повысить риск язвы и кровотечения, например пероральные кортикостероиды, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или анти Trombotические средства (например, аспирин) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Применение кеторолака у пациентов, которые применяют антикоагулянты (например, варфарин), противопоказано.

Если у пациента, который принимает кеторолак, диагностируется кровотечение или язва желудочно-кишечного тракта, применение препарата следует прекратить.

Пациенты с диагностированным заболеванием желудочно-кишечного тракта в анамнезе (язвенным колитом, болезнью Крона) должны с осторожностью применять НПВС, поскольку возможно обострение заболевания (см. раздел «Побочные реакции»).

НПВС, включая кеторолак, могут быть связаны с повышенным риском разрыва желудочно-кишечного анастомоза. Рекомендуется тщательный медицинский контроль и осторожность при применении кеторолака после операций на желудочно-кишечном тракте.

Анафилактические (аналогичные анафилактическим) реакции

Анафилактические (аналогичные анафилактическим) реакции (такие как анафилаксия, бронхоспазм, покраснение, высыпания, артериальная гипотония, отек гортани и ангионевротический отек) могут появиться как у пациентов с ранее выявленной чувствительностью к аспирину, другим НПВС или к кеторолаку внутривенно, так и у тех, у которых ранее реакции повышенной чувствительности не наблюдались. Такие реакции возможны у лиц с ангионевротическим отеком, бронхоспастическими реакциями в анамнезе (например, с астмой) или полипами в носу. Эти анафилактические реакции могут быть со смертельным исходом. Поэтому таким пациентам с астмой в анамнезе и пациентам с полным или частичным синдромом носовых полипов, ангионевротическим отеком или бронхоспазмом кеторолак применять нельзя (см. раздел «Противопоказания»).

Влияние на функцию почек

Сообщалось, что лекарственные средства, которые ингибируют биосинтез простагландинов (в том числе НПВС), усиливают нефротоксичность, вызывают гломерулярный нефрит, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз почек, нефротический синдром и острую почечную недостаточность.

Пациентам с нарушениями функции почек, сердца или печени следует соблюдать осторожность, поскольку применение НПВС может вызвать ухудшение функций почек. Как и другие ингибиторы синтеза простагландинов, кеторолак может повысить уровень мочевины, креатинина и ионов калия в сыворотке; отклонения от нормы наблюдаются даже после введения одной дозы.

Поскольку кеторолак и его метаболиты выводятся в основном почками, его нельзя вводить пациентам со средними и тяжелыми нарушениями функции почек (креатинин в сыворотке >160 мкмоль/л) (см. раздел «Противопоказания»). Пациентам с легкими нарушениями функции почек следует подобрать меньшие дозы (не более 60 мг в день внутримышечно или внутривенно) и периодически контролировать функции почек.

Следует соблюдать осторожность в отношении пациентов, у которых в результате болезни возможно уменьшение объема крови и/или кровяного потока в почках, где простагландины играют важную роль в сохранении перфузии. У таких пациентов применение НПВС может вызвать дозозависимое торможение синтеза простагландинов и почечную недостаточность. Пациентами с повышенным риском являются лица со сниженным объемом крови вследствие потери крови или тяжелой дегидратации, пациенты с нарушением функции почек, сердечной недостаточностью, дисфункцией печени, пожилые пациенты и пациенты, которые применяют мочегонные средства. После прекращения терапии НПВС состояние пациентов обычно нормализуется. Недостаточное переливание жидкости/крови во время хирургических операций с последующей гиповолемией может вызвать дисфункцию почек, которая обостряется при введении кеторолака. Следует корректировать снижение объема межклеточной жидкости; необходим тщательный контроль уровня мочевины и креатинина в сыворотке и наблюдение за выведением мочи, пока объем крови не будет соответствовать норме. У пациентов, которым проводят почечный диализ, клиренс кеторолака приблизительно в два раза ниже нормы и период полувыведения увеличен приблизительно в три раза.

Влияние на функцию печени

У пациентов с нарушенной функцией печени вследствие цирроза клиренс кеторолака и период полувыведения клинически значимо не изменяются.

Возможно увеличение одного или нескольких показателей теста печени. Эти отклонения могут быть преходящими, оставаться неизменными или прогрессировать, если лечение продолжается. В контролируемых клинических исследованиях менее чем у 1 % пациентов наблюдалось повышение АлАТ и АСАТ (более чем в три раза выше нормы). Если появляются клинические симптомы, указывающие на нарушение функции печени, или видимые системные проявления, применение кеторолака следует прекратить.

Нарушения сердечно-сосудистой системы и кровообращения головного мозга

Сообщения свидетельствуют о связи применения НПВС с задержкой жидкости в организме и отеками. Поэтому пациентам с диагностированной артериальной гипертензией и/или легкой или умеренной степенью застойной сердечной недостаточности необходим соответствующий контроль и консультация.

Клинические исследования и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что применение некоторых НПВС (особенно в больших дозах и длительно) может быть связано с несколько повышенным риском артериального тромбоза (например, инфаркта миокарда или инсульта). Недостаточно данных для исключения такого риска и при применении кеторолака.

При неконтролируемой артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности, диагностированной ишемической болезни сердца, болезни периферических артерий и/или цереброваскулярной болезни кеторолак можно назначать только после тщательной оценки необходимости применения. Подобная оценка необходима также в тех случаях, когда пациенту с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) предполагается начать длительное лечение.

Гематологические проявления

Нельзя назначать кеторолак пациентам с нарушениями коагуляции. У пациентов, которые применяют антикоагулянты, повышен риск кровотечения при одновременном применении кеторолака. Одновременное применение кеторолака и профилактическое применение гепарина в небольших дозах (2500–5000 Ед каждые 12 часов) широко не изучено, но может быть связано с повышенным риском кровотечения. Пациентам, которые применяют антикоагулянты или принимают гепарин в малых дозах, нельзя вводить кеторолак (см. раздел «Противопоказания»). Во время лечения кеторолаком необходимо тщательно наблюдать за пациентами, которые принимают любые другие лекарства, влияющие на гемостаз. Клинические исследования доказали, что частота послеоперационного кровотечения менее 1 %.

Кеторолак задерживает агрегацию тромбоцитов и удлиняет кровотечение. У пациентов с нормальным гемостазом продолжительность кровотечения увеличивается, но не превышает границ нормы — от 2 до 11 минут. В отличие от длительного действия аспирина, функции тромбоцитов возвращаются к норме в течение 24–48 часов после прекращения применения кеторолака.

Получены сообщения о кровотечениях послеоперационных ран, связанных с неотложным парентеральным введением кеторолака во время операции. Поэтому кеторолак нельзя назначать пациентам, которым проведены операции с высоким риском кровотечения или у которых неполный гемостаз (см. раздел «Противопоказания»). Следует соблюдать осторожность в случае, когда стабильный гемостаз является важным, например, при косметических или амбулаторно проведенных операциях, резекции предстательной железы или тонзиллэктомии. При применении кеторолака наблюдаются гематомы и другие признаки кровотечения ран, а также кровотечение из носа.

Назначая кеторолак, следует учитывать его сходство с другими НПВС, которые ингибируют циклооксигеназу, и потенциальный риск кровотечения, особенно у пожилых пациентов.

Кеторолак не обладает седативными или анксиолитическими свойствами, поэтому его не назначают для премедикации, когда для усиления анестезии необходима такая активность.

Реакции кожи

В связи с применением НПВС в очень редких случаях сообщалось о тяжелых кожных реакциях (некоторые из них со смертельным исходом), в том числе экссудативный дерматит, синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (см. раздел «Побочные реакции»). Риск нежелательных побочных реакций наиболее высок в начале лечения. Применение кеторолака следует прекратить, если на коже появляется высыпание, повреждение слизистых оболочек и любые другие признаки повышенной чувствительности.

СКВ и смешанное заболевание соединительной ткани

У пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) и смешанным заболеванием соединительной ткани возможен повышенный риск развития асептического менингита.

Вспомогательные вещества

Этот препарат содержит 11,89 объемных % этилового спирта (алкоголя), или в дозе до 100 мг, что соответствует 2,47 мл пива, 1,03 мл вина.

Следует соблюдать осторожность при введении лекарственного средства детям от 16 лет, а также группам повышенного риска: пациентам с заболеванием печени или больным эпилепсией. Лекарственное средство вредно для лиц, страдающих алкоголизмом.

1 мл раствора кеторолака трометамина для инъекций содержит 1,72 мг натрия, т.е. препарат содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия в каждой дозе — по существу, он не содержит натрия.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность.

Безопасность применения во время беременности не доказана. Доказано, что кеторолак преодолевает плацентарный барьер и попадает также в организм плода. В связи с этим кеторолак трометамин противопоказан в период беременности и во время родов.

Ингибирование синтеза простагландинов может негативно повлиять на беременность и/или развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований указывают на повышенный риск спонтанного аборта, сердечных аномалий и гастрошизиса после применения ингибиторов синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечных аномалий увеличился с менее чем 1 % до приблизительно 1,5 %. Считается, что этот риск растет с увеличением дозы и продолжительности терапии. Исследования на животных показали, что применение ингибиторов синтеза простагландинов приводит к более частой потере оплодотворенной яйцеклетки до имплантации и прерыванию беременности после имплантации, а также увеличивает риск смертности эмбриона и плода. Кроме того, были получены сообщения о более частом развитии различных аномалий, в том числе сердечно-сосудистых аномалий, у животных, которые получали ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза.

Начиная с 20-й недели беременности применение кеторолака может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Это может произойти вскоре после начала лечения и обычно является обратимым после прекращения лечения. Кроме того, есть сообщения о сужении артериального протока после лечения во втором триместре беременности, большинство из которых прошли после прекращения лечения.

В течение третьего триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут вызвать риски у плода:

• кардиопульмональную токсичность (преждевременное сужение/закрытие ductus arteriosus и легочную гипертензию);
• нарушение функции почек, которые могут прогрессировать до почечной недостаточности с развитием oligohydramnion (уменьшением количества амниотической жидкости) (см. выше);

В свою очередь, в конце беременности для матери и новорожденного эти лекарства могут:

• потенциально продлить время кровотечения за счет антиагрегантного действия, которое может проявиться даже при применении очень малых доз;
• ингибировать сокращение матки, что может привести к задержке родов или затяжным родам.

Поэтому применение кеторолака противопоказано в течение всей беременности.

Кормление грудью.

Кеторолак в небольшой концентрации обнаружен в грудном молоке. В период лактации кеторолак применять нельзя.

Фертильность.

При применении других ингибиторов синтеза циклооксигеназы/простагландинов применение кеторолака может негативно повлиять на фертильность; не рекомендуется применять женщинам, которые планируют забеременеть. Женщинам, которые имеют проблемы с зачатием или обследуются в связи с бесплодием, следует прекратить применение кеторолака.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Некоторые пациенты во время лечения кеторолаком могут испытывать головокружение, усталость, сонливость, вертиго, нарушение зрения, бессонницу и депрессию. При появлении одного из указанных симптомов управлять транспортными средствами и обслуживать механизмы нельзя.

Способ применения и дозы.

Дозы следует подбирать в зависимости от интенсивности боли и реакции пациента.

Нежелательные побочные реакции можно уменьшить, применяя наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего периода времени, необходимого для контроля симптомов (см. далее «Продолжительность лечения» и раздел «Особенности применения»).

Взрослые.

Рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг. При необходимости введение препарата продолжают, вводя 10–30 мг каждые 4–6 часов. В начале послеоперационного периода, при необходимости, кеторолака трометамол можно вводить каждые 2 часа. При очень сильных болях начальная доза может составлять 30 мг. Всегда следует назначать по возможности меньшую эффективную дозу.

Максимальная суточная доза не должна превышать 90 мг у взрослых и 60 мг у пожилых пациентов, у пациентов с нарушениями функции почек и у пациентов с массой тела менее 50 кг (см. далее). Максимальная продолжительность лечения не должна превышать 2 дней (см. далее «Продолжительность лечения»).

Одновременно с инъекциями раствора кеторолака трометамола можно вводить опиоиды (например, морфин, петидин) для достижения оптимальной анальгезии в начале послеоперационного периода, когда боль наиболее сильная. Кеторолака трометамол не конкурирует с опиоидами за связывание с рецепторами и не усиливает вызванное опиоидами угнетение дыхания или характерную для наркотических средств седацию. В комбинации с парентеральной формой кеторолака, как правило, применяют более низкие суточные дозы опиоидов, чем при их применении в монотерапии; однако при небольших амбулаторных хирургических манипуляциях следует учитывать возможные побочные реакции на опиоиды.

Для пациентов, получающих инъекции кеторолака трометамола и переводимых на пероральную лекарственную форму, общая суточная доза комбинированного препарата не должна превышать 90 мг (60 мг для пожилых пациентов, для пациентов с нарушениями функции почек и для пациентов с массой тела менее 50 кг). При замене лекарственной формы пероральная доза препарата не должна превышать 40 мг в сутки. Рекомендуется по возможности быстрее переходить на пероральную лекарственную форму.

Особые группы пациентов

Пожилые пациенты

Пациентам в возрасте старше 65 лет следует уменьшить дозу препарата. Общая суточная доза не должна превышать 60 мг (см. раздел «Особенности применения»).

У пожилых пациентов повышен риск развития побочных реакций, поэтому следует применять по возможности наименьшую эффективную дозу в течение минимального периода времени. Во время лечения НПВП необходимо регулярно контролировать функцию желудочно-кишечного тракта из-за возможных кровотечений.

Пациенты с нарушениями функции почек

Пациентам с легкими нарушениями функции почек необходимо уменьшить дозу кеторолака трометамола. Максимальная суточная доза не должна превышать 60 мг. Пациентам со среднетяжелыми и тяжелыми нарушениями функции почек кеторолака трометамол противопоказан (см. раздел «Противопоказания»).

Пациенты с нарушениями функции печени

Подбор дозы не требуется. Однако при введении препарата пациентам с нарушениями функции печени следует соблюдать осторожность (см. раздел «Особенности применения»).

Пациенты с массой тела менее 50 кг

Следует уменьшить дозу кеторолака трометамола пациентам с массой тела менее 50 кг.

Максимальная суточная доза не должна превышать 60 мг внутримышечно или внутривенно.

Продолжительность лечения

Максимальная продолжительность непрерывного лечения при введении кеторолака трометамола внутримышечно или внутривенно несколько раз в день не должна превышать 2 дней, поскольку с увеличением продолжительности лечения возрастает риск нежелательных побочных реакций. Недостаточно данных по длительному применению кеторолака трометамола, поскольку у большинства пациентов терапия продолжается пероральной лекарственной формой или прекращается.

Способ применения

Кеторолака трометамол вводят внутримышечно или внутривенно. При внутривенном введении продолжительность инъекции должна составлять не менее 15 секунд; внутримышечно препарат вводят медленно, глубоко в мышцу.

Скорость достижения анальгетического эффекта при внутримышечном и внутривенном введении одинакова — примерно 30 минут. Максимальный анальгетический эффект достигается в течение 1–2 часов. Средняя продолжительность обезболивания составляет 4–6 часов.

Дети.

Отсутствуют достаточные данные о безопасности и эффективности применения кеторолака детям, поэтому препарат не следует применять детям и подросткам в возрасте до 16 лет.

Подросткам в возрасте от 16 до 18 лет кеторолак применяют так же, как и взрослым.

Передозировка.

Симптомы острой передозировки НПВП: летаргия, сонливость, тошнота, рвота, боли в эпигастральной области. Возможны кровотечение из желудочно-кишечного тракта, гипертензия, острая почечная недостаточность, угнетение дыхания, кома (редко).

Симптомы передозировки после применения разовой дозы кеторолака: боли в животе, тошнота, рвота, гипервентиляция, язва желудка и/или эрозивный гастрит и дисфункция почек, которые исчезают после прекращения применения препарата.

При введении 360 мг кеторолака внутримышечно в течение пяти дней наблюдались боли в животе и пептические язвы, которые излечивались после прекращения применения препарата. При передозировке также могут наблюдаться тошнота, головная боль, головокружение, нарушение ориентации, шум в ушах и гипервентиляция. Сообщалось о случаях суицидальных попыток. При преднамеренной передозировке может наблюдаться метаболический ацидоз.

Лечение: симптоматическое. Специфического антидота нет. В течение одного часа после приема внутрь (проглатывания) препарата в потенциально токсических дозах может быть применен активированный уголь, а после приема в потенциально опасных для жизни дозах — промывание желудка. Необходимо тщательное наблюдение за пациентом, контроль функции печени и почек. При продолжительных судорогах рекомендуется лечение диазепамом внутривенно. Диализ малоэффективен.

Побочные реакции.

Побочные реакции, наблюдавшиеся чаще, чем единичные случаи, классифицированы по системным органам и частоте возникновения с использованием условных обозначений: очень часто (> 1/10), часто (≥ 1/100 до < 1/10), нечасто (≥ 1/1000 до < 1/100), редко (≥ 1/10 000 до < 1/1000), очень редко (< 1/10 000), частота неизвестна (невозможно установить по имеющимся данным).

Со стороны крови и лимфатической системы

Часто: отек пальцев рук, лодыжек и/или стоп.

Нечасто: послеоперационное кровотечение из ран, гематомы, носовое кровотечение.

Инфекции и инвазии

Частота неизвестна: асептический менингит (особенно у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка, смешанное заболевание соединительной ткани), симптомы которого включают: ригидность затылочных мышц, головную боль, тошноту, рвоту, лихорадку или нарушение ориентации.

Со стороны иммунной системы

Реакции повышенной чувствительности, нечасто: анафилаксия (возможен летальный исход), бронхоспазм, отек гортани, гипотензия, покраснение кожи и сыпь.

Такие реакции возможны у лиц с ангионевротическим отеком и бронхоспастическими реакциями в анамнезе (например, при астме или полипах в носу).

Со стороны обмена веществ и питания

Часто: увеличение массы тела, анорексия.

Со стороны психики

Нечасто: сонливость, нарушение мышления, невозможность концентрации, галлюцинации.

Частота неизвестна: бессонница, беспокойство, нервозность, возбуждение, спутанность сознания, депрессия, эйфория, бред, психотические реакции.

Со стороны нервной системы

Нечасто: головная боль, судороги.

Частота неизвестна: головокружение, изменение вкусовых ощущений, парестезия, гиперкинезия.

Со стороны органов зрения

Нечасто: нарушение зрения.

Частота неизвестна: воспаление зрительного нерва.

Со стороны органов слуха и равновесия

Нечасто: шум в ушах, потеря слуха, вертиго.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Нечасто: сердцебиение, боли в груди.

Частота неизвестна: брадикардия.

При применении НПВП сообщалось о случаях отека, гипертензии и сердечной недостаточности.

Со стороны кроветворной системы

Часто: гипертензия, гипотензия, покраснение лица, бледность.

Клинические исследования и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение некоторых НПВП (особенно в высоких дозах и длительно) может быть связано с несколько повышенным риском артериального тромбоза (например, инфаркт миокарда или инсульт) (см. раздел «Особенности применения»).

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Нечасто: одышка, астма, отек легких.

Со стороны желудочно-кишечного тракта

Наиболее часто встречающимися нежелательными побочными реакциями являются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Возможны пептическая язва, перфорация или кровотечение желудочно-кишечного тракта (мелена, гематемезис), иногда с летальным исходом, особенно у пожилых пациентов (см. раздел «Особенности применения»). Сообщалось о таких побочных эффектах: тошнота, рвота, диарея, метеоризм, запор, диспепсия, боли в животе, язвенный стоматит, панкреатит, ощущение сухости во рту, эзофагит, отрыжка, ощущение полноты в желудке, метеоризм, кровотечение из прямой кишки, обострение колита или болезни Крона (см. раздел «Особенности применения»).

Нечасто: гастрит.

Со стороны печени и/или желчевыводящих путей

Нечасто: холестатическая желтуха, гепатит.

Частота неизвестна: печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки

Часто: зуд, пурпура.

Нечасто: крапивница, эксфолиативный дерматит.

Очень редко: буллезные кожные реакции, включая синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лиеля).

Частота неизвестна: фоточувствительность, макулопапулезная сыпь, erythema multiforme.

Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани

Частота неизвестна: функциональные нарушения, миалгия.

Со стороны почек и мочевыделительной системы

Нечасто: гемолитический уремический синдром, острая почечная недостаточность.

Частота неизвестна: нефротоксичность, включая более частое мочеиспускание, олигурию, боль в боку (с гематурией или без нее), интерстициальный нефрит, задержку мочи, нефротический синдром.

Применение кеторолака (даже после однократного внутривенного введения), как и других препаратов, ингибирующих синтез простагландинов в почках, может привести к признакам почечной недостаточности, включая повышение уровня креатинина и калия в крови.

Со стороны репродуктивной системы

Частота неизвестна: бесплодие (у женщин).

Общие нарушения и поражения в месте введения

Нечасто: слабость, утомление, астения, лихорадка.

Редко: боль в месте инъекции.

Частота неизвестна: повышенная жажда, повышенное потоотделение.

Изменения лабораторных показателей

Частота неизвестна: гипонатриемия, гиперкалиемия, повышение уровня мочевины и креатинина в сыворотке, увеличение продолжительности кровотечения, тромбоцитопения, нейтропения, агранулоцитоз, апластическая анемия, гемолитическая анемия, отклонения от нормы в функциональных тестах печени.

Срок годности. 4 года.

Не применять по истечении срока годности.

Условия хранения.

Хранить при температуре не выше 25 °С. Не замораживать.

Хранить в оригинальной упаковке для защиты от воздействия света.

Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость.

В небольшом объеме (например, в шприце) кеторолака трометамол нельзя смешивать (применять в смеси) с сульфатом морфина, гидрохлоридом петидина, гидрохлоридом прометазина и гидрохлоридом гидроксизина, поскольку возможно выпадение кеторолака в осадок.

Кеторолака трометамол совместим с физиологическим раствором, 5 % раствором глюкозы, раствором Рингера, раствором Рингера-лактата или заменителями плазмы.

Упаковка.

По 1 мл в ампуле из бесцветного стекла I гидролитического класса с линией или точкой разлома и двумя маркировочными кольцами фиолетового цвета.

По 5 ампул в контурной ячейковой упаковке (поддоне) из пленки поливинилхлоридной.

По 2 или 20 контурных ячейковых упаковок (поддонов) в пачке из картона.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

Производитель, ответственный за выпуск серии, включая контроль серии/испытания:

АО «Гриндекс».

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности.

Ул. Крустпилс, 53, Рига, LV-1057, Латвия.

Заявитель.

АО «Гриндекс».

Местонахождение заявителя.

Ул. Крустпилс, 53, Рига, LV-1057, Латвия.

Тел./факс: +371 67083205 / +371 67083505.

Эл. почта: [email protected]