INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU KETOROLAK GRINDEKS (KETOROLAC GRINDEKS)

Skład:

substancja czynna: ketorolak;

1 ml roztworu (1 ampułka) zawiera ketorolaku trometamolu 30 mg;

substancje pomocnicze: natrium chloridum, alkohol etylowy (96 %), dinatrium edetas, 5 M roztwór natrii hydroxidum / 5 M roztwór kwasu chlorowodorowego do pH 6,9 ‒ 7,9, woda do wstrzykiwań.

Postać leku. Roztwór do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizykochemiczne: przejrzysta ciecz o żółtawym odcieniu.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Leki niesteroidowe przeciwzapalne i przeciwreumatyczne; pochodne kwasu octowego i związki pokrewne.

Kod ATC M01AB15.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Ketalorak trometamol jest silnym środkiem przeciwbólowym i należy do grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Nie jest opioidem, dlatego nie wpływa na receptory opioidowe. Podstawą działania przeciwbólowego ketaloraku jest jego zdolność do hamowania syntezy enzymu cyklooksygenazy. W związku z tym w tkankach organizmu nie powstają prostaglandyny, które sprzyjają powstawaniu stanu zapalnego, gorączki i bólu. Po zastosowaniu w dawkach zapewniających analgezję, ketalorak wykazuje minimalne działanie przeciwzapalne. Biologicznie aktywna forma S ketaloraku.

Nie wykazuje działania uspokajającego ani przeciwlękowego.

Farmakokinetyka.

Absorpcja i rozkład

Po wstrzyknięciu domięśniowym ketalorak trometamol jest szybko i całkowicie wchłaniany. Średnie maksymalne stężenie w osoczu (Cmax) wynosi 2,2 μg/ml, osiągane w ciągu około 50 minut po podaniu jednorazowej dawki 30 mg. U zdrowych ochotników całkowity klirens wynosi 0,023 l/h/kg, a okres półtrwania eliminacji to 5,3 godziny.

Po wstrzyknięciu dożylnym 10 mg średnie maksymalne stężenie ketaloraku w osoczu (Cmax) wynosi 2,4 μg/ml, osiągane średnio po 5,4 minuty po podaniu. Terminalny okres półtrwania eliminacji z osocza (t½) wynosi 5,1 godziny, średni objętość rozkładu to 0,15 l/kg, a całkowity klirens w osoczu to 0,35 ml/min/kg.

Farmakokinetyka ketaloraku jest liniowa. Stężenie równowagi w osoczu osiągane jest po jednym dniu po podawaniu ketalorak trometamolu co 6 godzin. Po zastosowaniu dawek powtarzanych klirens nie ulega zmianie.

Stopień wiązania ketaloraku z białkami osocza wynosi średnio 99,2% i nie zależy od stężenia. Ketalorak słabo przenika barierę krew-mózg. Ketalorak przenika przez barierę łożyskową i w niewielkich ilościach wydostaje się do mleka matki.

Biotransformacja i wydalanie

Ketalorak i jego metabolity są wydalaniane głównie przez nerki: średnio 91,4% podanej dawki wydala się z moczem, 6,1% – z kałem.

Grupy specjalne pacjentów

U pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów z niewydolnością nerek obserwuje się obniżenie całkowitego klirensu i wydłużenie okresu półtrwania eliminacji leku.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Stosowany krótkoterminowo w umiarkowanym i silnym bólu popołożnym.

Leczenie należy rozpoczynać wyłącznie w szpitalu. Maksymalny czas stosowania wynosi 2 dni.

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na substancję czynną lub którykolwiek składnik leku, lub na inne NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne);
reakcje alergiczne na kwas acetylosalicylowy lub inne inhibitory syntezy prostaglandyn, wywołujące reakcje alergiczne, które mogą objawiać się astmą, katarzem, obrzękiem naczynioruchowym lub pokrzywką (obserwuje się ciężkie, przypominające anafilaktyczne objawy);
astma oskrzelowa w wywiadzie;
pełny lub częściowy zespół polipów nosowych, obrzęk naczynioruchowy lub skurcz oskrzeli;
aktywna choroba wrzodowa żołądka lub krwawienie z przewodu pokarmowego, wrzód lub perforacja w wywiadzie;
ciężka niewydolność serca, ciężka niewydolność nerek oraz niewydolność wątroby;
umiarkowane lub ciężkie zaburzenia funkcji nerek (kreatynina surowicy > 160 µmol/l);
hipowolemia lub odwodnienie o dowolnym pochodzeniu;
stosowanie kwasu acetylosalicylowego;
jednoczesne leczenie innymi NLPZ, pentoksyfilinem, probenecydem lub solami litu;
stosowanie leków przeciwkrzepliwych (np. warfaryny), nawet małych dawek (2500–5000 j. co 12 godzin) heparyny;
krwawienie mózgowe lub podejrzenie krwawienia mózgowego;
przeprowadzona operacja chirurgiczna z dużym ryzykiem krwawienia lub zaburzeń hemostazy;
diateza krwotoczna, w tym zaburzenia krzepnięcia;
w okresie ciąży, podczas porodu i karmienia piersią;
dzieci i młodzież do 16. roku życia.

Ketorolak jest przeciwwskazany do stosowania profilaktycznego przed zabiegami chirurgicznymi, ponieważ opóźnia agregację płytek krwi; jest również przeciwwskazany podczas operacji z powodu zwiększonego ryzyka krwawienia.

Roztwór do wstrzykiwań ketorolaku jest przeciwwskazany do podania do przestrzeni podpajęczynówkowej lub podtwardówkowej, ponieważ zawiera alkohol etylowy.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Leki, których nie można przyjmować jednocześnie z lekiem Ketalorak Grindex

Inne NLPZ i aspiryna

Ketorolaku nie można przyjmować z innymi NLPZ i aspiryną, ponieważ mogą nasilić się niepożądane działania uboczne (patrz rozdział „Przeciwwskazania”).

Antykoagulancy

W przypadku jednoczesnego stosowania z NLPZ zwiększa się ryzyko krwawienia. NLPZ mogą nasilić działanie antykoagulantów, np. warfaryny (patrz rozdziały „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Jednoczesne stosowanie ketorolaku i profilaktyczne stosowanie heparyny w małych dawkach (2500–5000 j. co 12 godzin) nie zostało szeroko zbadane, ale może być związane ze zwiększonym ryzykiem krwawienia. Pacjentom, którzy stosują antykoagulancy lub heparynę w małych dawkach, nie można podawać ketorolaku.

Probenecyd

Ketorolaku nie można stosować z probenecydem, ponieważ spowalnia on eliminację ketorolaku i zwiększa jego stężenie w osoczu (patrz rozdział „Przeciwwskazania”).

Pentoksyfilina

Ketorolaku nie można przyjmować jednocześnie z pentoksyfiliną, ponieważ zwiększa się ryzyko krwawienia (patrz rozdział „Przeciwwskazania”).

Lit

W przypadku jednoczesnego stosowania z ketorolakiem może dojść do hamowania klirensu nerkowego litu, zwiększenia stężenia litu w osoczu i toksyczności litu (patrz rozdział „Przeciwwskazania”).

Mifepryston

NLPZ nie powinno się stosować od ośmiu do dwunastu dni po zakończeniu stosowania mifeprystonu, ponieważ NLPZ osłabiają jego działanie.

Leki, które w połączeniu z lekiem Ketalorak Grindex należy przyjmować z ostrożnością

Środki przeciwzakrzepowe i selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSZS)

Zwiększa się ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Środki trombolytyczne

Jednoczesne przyjmowanie z NLPZ zwiększa ryzyko krwawienia.

Kortykosteroidy

Zwiększa się ryzyko wrzodów i krwawienia z przewodu pokarmowego (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Leki przeciwcisnieniowe i moczopędne

W przypadku jednoczesnego stosowania z ketorolakiem działanie tych leków osłabia się. Ketorolak i inne NLPZ mogą osłabić działanie przeciwcisnieniowe beta-blokerów, inhibitorów ACE (enzymu konwertującego angiotensynę) i antagonistów receptorów angiotensyny-II, a także zwiększyć ryzyko zaburzeń funkcji nerek; dotyczy to szczególnie pacjentów z obniżoną objętością krwi lub pacjentów starszych. Dlatego tę kombinację należy stosować z ostrożnością, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Pacjenci powinni być pod dokładną kontrolą i należy okresowo monitorować funkcje nerek po rozpoczęciu i zakończeniu terapii wspomagającej, w szczególności przy jednoczesnym stosowaniu moczopędnych i inhibitorów ACE.

Jednoczesne stosowanie z lekami moczopędnymi może zmniejszyć efekt moczopędny i zwiększyć ryzyko nefrotoksyczności NLPZ (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Furosemid

U zdrowych ochotników z normalną objętością krwi ketorolak obniża efekt moczopędny furosemidu o około 20%, dlatego przy przepisywaniu ketorolaku pacjentom z dekompensacją serca należy zachować szczególną ostrożność.

Glikozydy nasierdziowe

NLPZ przy jednoczesnym przyjmowaniu z glikozydami nasierdziowymi mogą nasilić niewydolność serca, zmniejszyć szybkość filtracji kłębuszkowej i zwiększyć stężenie glikozydów nasierdziowych w osoczu.

Metotreksat

Ponieważ NLPZ mogą osłabić działanie nerek, obniżając tym samym klirens metotreksatu, możliwe jest zwiększenie jego toksyczności.

Cyklosporyna

Tak jak w przypadku innych NLPZ, jednoczesne stosowanie z cyklosporyną wymaga ostrożności ze względu na zwiększone ryzyko nefrotoksyczności.

Takrolimus

NLPZ mogą zwiększyć ryzyko nefrotoksyczności.

Antybiotyki

U pacjentów, którzy jednocześnie stosują leki z grupy chinolonów, zwiększone jest ryzyko napadów drgawkowych.

Leki przeciwwirusowe

Jednoczesne stosowanie z zidowudyną zwiększa ryzyko toksyczności hematologicznej; rytonawir może zwiększyć stężenie NLPZ w osoczu.

Leki przeciwpadaczkowe

NLPZ nasilają działanie fenytoiny.

Leki przeciwdiabetyczne

NLPZ mogą nasilić działanie pochodnych sulfoniliomocznika.

Środki miorelaksacyjne

NLPZ mogą zmniejszyć wydalanie baklofenu (zwiększa się ryzyko toksyczności).

Ketorolak silnie wiąże się z białkami osocza (średnio 99,2%), wiązanie nie zależy od stężenia (patrz rozdział „Farmakokinetyka”).

Ketorolak nie wpływa na wiązanie derytoksyny z białkami osocza. Badania in vitro wykazują, że w przypadku stężenia terapeutycznego (300 µg/ml) salicylanów, a także przy wyższych ich stężeniach, stopień wiązania ketorolaku z białkami osocza zmniejsza się z 99,2 do 97,5%. Derytoksyna, warfaryna, paracetamol, fenytoina i tolbutamid w stężeniach terapeutycznych nie zmieniają wiązania ketorolaku z białkami krwi. Ponieważ ketorolak jest lekiem silnie działającym, a jego zawartość w osoczu jest niewielka, mało prawdopodobne jest, aby mógł on istotnie wypierać inne leki z wiązań z białkami osocza.

Nie ma dowodów na to, że ketorolak indukuje lub hamuje enzymy wątroby biorące udział w metabolizmie samego ketorolaku lub innych leków. Mało prawdopodobne jest więc, że ketorolak mógłby zmienić farmakokinetykę innych leków.

Przy stosowaniu ketorolaku w celu złagodzenia bólu popołożowego zmniejsza się potrzeba jednoczesnego stosowania opioidowych środków przeciwbólowych.

Szczególne środki ostrożności.

Lekarz powinien wiedzieć, że u niektórych pacjentów ból może nie ustąpić w ciągu 30 minut lub nawet dłużej po podaniu leku drogą dożylną.

Należy unikać jednoczesnego stosowania ketorolaku i innych NLPZ, a także selektywnych inhibitorów cyklooksygenazy-2 (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Niepożądane działania uboczne leku można zmniejszyć, stosując najniższą skuteczną dawkę i przez możliwie najkrótszy okres czasu (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Stosowanie u pacjentów w wieku podeszłym

U pacjentów w wieku podeszłym (powyżej 65 roku życia) stosowanie NLPZ częściej powoduje niepożądane działania uboczne, szczególnie krwawienia i perforację przewodu pokarmowego, w tym zakończone śmiertelnie (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Zwiększenie tego rodzaju ryzyka związanego z wiekiem jest charakterystyczne dla stosowania wszystkich NLPZ. W porównaniu z pacjentami młodszej grupy wiekowej, u tych pacjentów obserwuje się wydłużony okres półtrwania eliminacji z osocza i zmniejszoną klirensę w osoczu. Dlatego pacjentom w wieku podeszłym nie zaleca się podawania całkowitej dobowej dawki przekraczającej 60 mg (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Krwawienia, owrzodzenia i perforacje przewodu pokarmowego (ŻKP)

Zgłaszano przypadki krwawień, owrzodzeń i perforacji przewodu pokarmowego (w tym zakończone śmiertelnie) związane ze stosowaniem wszystkich NLPZ. Dane wskazują, że te niepożądane działania mogą wystąpić niezależnie od długości stosowania NLPZ. Objawy ostrzegawcze mogą występować lub nie, a niepożądane działania mogą wystąpić u pacjentów bez wcześniejszych zaburzeń przewodu pokarmowego.

Dane epidemiologiczne wskazują, że w porównaniu z niektórymi innymi NLPZ, stosowanie ketorolaku (szczególnie poza zatwierdzonymi wskazaniami i/lub przez dłuższy czas) może być związane ze zwiększonym ryzykiem zaburzeń układu trawiennego (patrz sekcje „Wskazania”, „Sposób stosowania i dawki” oraz „Przeciwwskazania”).

W przypadku stosowania wysokich dawek NLPZ ryzyko krwawień, owrzodzeń i perforacji przewodu pokarmowego wzrasta. Ryzyko tych niepożądanych działań jest większe u pacjentów z wcześniejszymi owrzodzeniami przewodu pokarmowego, szczególnie jeśli wystąpiły powikłania: krwawienia lub perforacje (patrz sekcja „Przeciwwskazania”), a także u pacjentów w wieku podeszłym. Ryzyko rozwoju ciężkich krwawień przewodu pokarmowego zależy od dawki leku. Leczenie takich pacjentów należy rozpoczynać od najniższej możliwej dawki NLPZ. W tych przypadkach, a także przy jednoczesnym stosowaniu kwasu acetylosalicylowego w małych dawkach lub innych leków, które mogą zwiększyć ryzyko niepożądanych działań ze strony przewodu pokarmowego, należy dokładnie rozważyć konieczność łączenia NLPZ z lekami ochronnymi dla żołądka, np. z misoprostolem lub inhibitorem pompy protonowej (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Pacjenci (szczególnie w wieku podeszłym) z rozpoznanymi zaburzeniami przewodu pokarmowego w wywiadzie powinni zgłaszać każdy objaw brzuszny (szczególnie krwawienia przewodu pokarmowego). Na te objawy należy zwracać szczególną uwagę na początku leczenia.

Należy zachować ostrożność u pacjentów stosujących jednocześnie leki, które mogą zwiększyć ryzyko owrzodzeń i krwawień, np. kortykosteroidy doustne, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny lub leki przeciwzakrzepowe (np. kwas acetylosalicylowy) (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Stosowanie ketorolaku u pacjentów stosujących leki przeciwzakrzepowe (np. warfarynę) jest przeciwwskazane.

W przypadku rozpoznania krwawienia lub owrzodzenia przewodu pokarmowego u pacjenta przyjmującego ketorolak, stosowanie leku należy przerwać.

Pacjenci z rozpoznaną chorobą przewodu pokarmowego w wywiadzie (np. wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna) powinni stosować NLPZ z ostrożnością, ponieważ istnieje możliwość nasilenia choroby (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

NLPZ, w tym ketorolak, mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem rozerwania przewodu pokarmowego po operacji. Zaleca się staranne monitorowanie medyczne i zachowanie ostrożności przy stosowaniu ketorolaku po zabiegach chirurgicznych na przewodzie pokarmowym.

Reakcje anafilaktyczne (podobne do anafilaktycznych)

Reakcje anafilaktyczne (podobne do anafilaktycznych) (np. anafilaksja, skurcz oskrzeli, zaczerwienienie, wysypka, hipotensja tętnicza, obrzęk krtani i obrzęk naczynioruchowy) mogą wystąpić zarówno u pacjentów z wcześniejszą nadwrażliwością na kwas acetylosalicylowy, inne NLPZ lub ketorolak dożylne, jak i u tych, u których wcześniej nie obserwowano reakcji nadwrażliwości. Takie reakcje mogą wystąpić u osób z obrzękiem naczynioruchowym, reakcjami oskrzelowymi w wywiadzie (np. astmą) lub z polipami nosa. Te reakcje anafilaktyczne mogą mieć śmiertelny skutek. Dlatego ketorolak nie może być stosowany u pacjentów z astmą w wywiadzie oraz u pacjentów z pełnym lub częściowym zespołem polipów nosa, obrzękiem naczynioruchowym lub skurczem oskrzeli (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Wpływ na funkcję nerek

Zgłaszano, że leki hamujące biosyntezę prostaglandyn (w tym NLPZ) mogą nasilać nefrotoksyczność, powodować zapalenie kłębuszków nerek, zapalenie międzyistotowe nerek, martwicę brodawek nerek, zespół nerczycowy i ostre niewydolności nerek.

Pacjentom z zaburzeniami funkcji nerek, serca lub wątroby należy zachować ostrożność, ponieważ stosowanie NLPZ może spowodować pogorszenie funkcji nerek. Jak inne inhibitory syntezy prostaglandyn, ketorolak może zwiększyć stężenie mocznika, kreatyniny i jonów potasu w surowicy; odchylenia od normy mogą występować już po podaniu jednej dawki.

Ponieważ ketorolak i jego metabolity są wydalane głównie przez nerki, nie można go podawać pacjentom z umiarkowanymi i ciężkimi zaburzeniami funkcji nerek (kreatynina w surowicy >160 µmol/l) (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Pacjentom z łagodnymi zaburzeniami funkcji nerek należy dobrać niższe dawki (nie więcej niż 60 mg dziennie do wewnątrzmięśniowego lub dożylnego podania) i okresowo kontrolować funkcję nerek.

Należy zachować ostrożność u pacjentów, u których z powodu choroby może dojść do zmniejszenia objętości krwi i/lub przepływu krwi przez nerki, gdzie prostaglandyny odgrywają ważną rolę w utrzymaniu perfuzji. U takich pacjentów stosowanie NLPZ może spowodować zależne od dawki hamowanie syntezy prostaglandyn i niewydolność nerek. Pacjentami z zwiększonym ryzykiem są osoby ze zmniejszoną objętością krwi z powodu utraty krwi lub ciężkiego odwodnienia, pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek, niewydolnością serca, dysfunkcją wątroby, pacjenci w wieku podeszłym oraz pacjenci stosujący leki moczopędne. Po zakończeniu leczenia NLPZ stan pacjentów zazwyczaj wraca do normy. Niewystarczające przetaczanie płynów/krwi podczas zabiegów chirurgicznych, prowadzące do hipowolemii, może spowodować zaburzenia funkcji nerek, które nasilają się po podaniu ketorolaku. Należy korygować zmniejszenie objętości płynów międzykomórkowych; konieczna jest staranna kontrola poziomu mocznika i kreatyniny w surowicy oraz obserwacja wydalania moczu, aż do przywrócenia objętości krwi do normy. U pacjentów poddawanych dializę nerki klirens ketorolaku jest około dwa razy niższy niż normalnie, a okres półtrwania eliminacji końcowej wydłużony jest około trzy razy.

Wpływ na funkcję wątroby

U pacjentów z zaburzoną funkcją wątroby spowodowaną marskością wątroby, klirens ketorolaku i okres półtrwania eliminacji końcowej nie ulegają klinicznie istotnym zmianom.

Możliwe jest zwiększenie jednego lub kilku wskaźników funkcji wątroby. Te odchylenia mogą być przemijające, pozostawać bez zmian lub postępować, jeśli leczenie trwa. W kontrolowanych badaniach klinicznych u mniej niż 1% pacjentów stwierdzono wzrost AlAT i AsAT (ponad trzykrotnie wyższy niż norma). Jeśli wystąpią objawy kliniczne wskazujące na zaburzenia funkcji wątroby lub widoczne objawy systemowe, stosowanie ketorolaku należy przerwać.

Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego i krążenia mózgowego

Dane wskazują na związek między stosowaniem NLPZ a zatrzymaniem płynów w organizmie i obrzękami. Dlatego pacjentom z rozpoznaną nadciśnieniem tętniczym i/lub lekkim lub umiarkowanym stopniem niewydolności serca wymagane jest odpowiednie monitorowanie i konsultacja.

Badania kliniczne i dane epidemiologiczne wskazują, że stosowanie niektórych NLPZ (szczególnie w wysokich dawkach i przez dłuższy czas) może być związane z nieco zwiększone ryzyko zakrzepicy tętniczej (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru). Brakuje wystarczających danych, aby wykluczyć takie ryzyko przy stosowaniu ketorolaku.

W przypadku niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca, rozpoznanej choroby niedokrwotnej serca, choroby tętnic obwodowych i/lub choroby mózgowej ketorolak może być przepisany tylko po starannym ocenieniu konieczności jego stosowania. Podobna ocena jest wymagana również w przypadkach, gdy pacjentowi z czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego (takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) planuje się rozpoczęcie długotrwałego leczenia.

Objawy hematologiczne

Nie można przepisywać ketorolaku pacjentom z zaburzeniami krzepnięcia krwi. U pacjentów stosujących leki przeciwzakrzepowe istnieje zwiększone ryzyko krwawień przy jednoczesnym stosowaniu ketorolaku. Jednoczesne stosowanie ketorolaku i profilaktyczne stosowanie heparyny w małych dawkach (2500–5000 j. co 12 godzin) nie zostało szeroko zbadane, ale może być związane ze zwiększonym ryzykiem krwawienia. Pacjentom stosującym leki przeciwzakrzepowe lub przyjmującym heparynę w małych dawkach nie można podawać ketorolaku (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Podczas leczenia ketorolakiem należy starannie obserwować pacjentów przyjmujących inne leki wpływające na hemostazę. Badania kliniczne wykazały, że częstość krwawień pooperacyjnych jest mniejsza niż 1%.

Ketorolak opóźnia agregację płytek krwi i wydłuża czas krwawienia. U pacjentów z normalnym hemostazą czas krwawienia się wydłuża, ale nie przekracza normy – od 2 do 11 minut. W przeciwieństwie do długotrwałego działania kwasu acetylosalicylowego, funkcje płytek krwi wracają do normy w ciągu 24–48 godzin po przerwaniu stosowania ketorolaku.

Zgłaszano przypadki krwawień pooperacyjnych ran związanych z natychmiastowym podaniem ketorolaku dożylne podczas operacji. Dlatego ketorolak nie może być przepisywany pacjentom, u których przeprowadzono operacje z dużym ryzykiem krwawienia lub u których nie osiągnięto pełnego hemostazy (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Należy zachować ostrożność w przypadkach, gdy stabilny hemostaza jest ważny, np. przy operacjach plastycznych lub ambulatoryjnych, resekcji gruczołu krokowego lub tonsylektomii. Przy stosowaniu ketorolaku obserwuje się siniaki i inne objawy krwawień ran, a także krwawienia z nosa.

Przy przepisywaniu ketorolaku należy wziąć pod uwagę jego podobieństwo do innych NLPZ hamujących cyklooksygenazę oraz potencjalne ryzyko krwawienia, szczególnie u pacjentów w wieku podeszłym.

Ketorolak nie posiada właściwości uspokajających ani anksjolitycznych, dlatego nie jest przepisywany do leczenia przedoperacyjnego, gdy wymagane jest wzmocnienie działania znieczulenia.

Reakcje skórne

W związku ze stosowaniem NLPZ w bardzo rzadkich przypadkach zgłaszano ciężkie reakcje skórne (niektóre zakończone śmiertelnie), w tym odłuszczeniowy zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekroliz (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Ryzyko niepożądanych działań jest najwyższe na początku leczenia. Stosowanie ketorolaku należy przerwać, jeśli na skórze pojawi się wysypka, uszkodzenia błon śluzowych lub inne objawy nadwrażliwości.

Zespół SLE i mieszana choroba tkanki łącznej

U pacjentów z toczeniem układowym (SLE) i mieszaną chorobą tkanki łącznej istnieje możliwość zwiększonego ryzyka rozwoju oponowego zapalenia mózgu.

Substancje pomocnicze

Ten lek zawiera 11,89% objętości alkoholu etylowego (alkoholu), co odpowiada dawce do 100 mg, czyli 2,47 ml piwa, 1,03 ml wina.

Należy zachować ostrożność przy podawaniu leku dzieciom od 16 roku życia oraz grupom o zwiększonym ryzyku: pacjentom z chorobą wątroby lub z epilepsją. Lek jest szkodliwy dla osób cierpiących na alkoholizm.

1 ml roztworu ketorolaku trometamolu do wstrzykiwań zawiera 1,72 mg sodu, czyli środek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w każdej dawce – w zasadzie nie zawiera sodu.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża.

Bezpieczeństwo stosowania w czasie ciąży nie zostało potwierdzone. Udowodniono, że ketorolak przenika przez barierę łożyskową i dociera również do organizmu płodu. Z tego powodu ketorolak trometamol jest przeciwwskazany w czasie ciąży i porodu.

Hamowanie syntezy prostaglandyn może negatywnie wpływać na ciążę i/lub rozwój embrionalny/płodowy. Dane epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko samoistnego poronienia, wad serca i gastroschizy po stosowaniu inhibitorów syntezy prostaglandyn w wczesnych etapach ciąży. Absolutne ryzyko wad serca wzrosło z mniej niż 1% do około 1,5%. Uważa się, że ryzyko to rośnie wraz ze wzrostem dawki i długości terapii. Badania na zwierzętach wykazały, że stosowanie inhibitorów syntezy prostaglandyn prowadzi do częstszego utraty zapłodnionej komórki jajowej przed implantacją i przerwania ciąży po implantacji, a także zwiększa ryzyko śmierci embrionalnej i płodowej. Ponadto zgłaszano częstsze występowanie różnych wad, w tym wad sercowo-naczyniowych, u zwierząt otrzymujących inhibitor syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy.

Od 20. tygodnia ciąży stosowanie ketorolaku może spowodować oligohydramnios w wyniku zaburzeń funkcji nerek płodu. Może to wystąpić krótko po rozpoczęciu leczenia i jest zwykle odwracalne po jego przerwaniu. Ponadto zgłaszano przypadki zwężenia przewodu tętniczego po leczeniu w drugim trymestrze ciąży, z których większość ustąpiła po przerwaniu leczenia.

W trzecim trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą powodować ryzyko u płodu:

toksyczność kardiopulmonalną (przedwczesne zwężenie/zamknięcie ductus arteriosus i nadciśnienie płucne);
zaburzenia funkcji nerek, które mogą postępować do niewydolności nerek z rozwojem oligohydramnion (zmniejszenie ilości płynu owodniowego) (patrz wyżej);

Z kolei pod koniec ciąży dla matki i noworodka te leki mogą:

potencjalnie wydłużyć czas krwawienia z powodu działania przeciwagregacyjnego, które może wystąpić nawet po zastosowaniu bardzo małych dawek;
hamować skurcze macicy, co może prowadzić do opóźnienia porodów lub przedłużonych porodów.

Dlatego stosowanie ketorolaku jest przeciwwskazane w całym okresie ciąży.

Karmienie piersią.

Ketorolak stwierdzono w niewielkim stężeniu w mleku matki. W okresie laktacji nie można stosować ketorolaku.

Płodność.

Przy stosowaniu innych inhibitorów syntezy cyklooksygenazy/prostaglandyn, ketorolak może negatywnie wpływać na płodność; nie zaleca się stosowania kobietom planującym zajście w ciążę. Kobietom mającym problemy z owulacją lub badanym z powodu niepłodności, należy przerwać stosowanie ketorolaku.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwanie maszyn.

Niektórzy pacjenci podczas leczenia ketorolakiem mogą odczuwać zawroty głowy, zmęczenie, senność, zawroty, zaburzenia widzenia, bezsenność i depresję. W przypadku wystąpienia któregokolwiek z tych objawów nie można prowadzić pojazdów i obsługiwać maszyn.

Sposób stosowania i dawki.

Dawkowanie należy dostosować do nasilenia bólu i odpowiedzi pacjenta.

Niepożądane działania niepożądane można zmniejszyć, stosując najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy okres czasu konieczny do kontrolowania objawów (patrz dalej „Czas trwania leczenia” i sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Dorośli.

Zalecana dawka początkowa wynosi 10 mg. W razie potrzeby leczenie kontynuuje się poprzez podawanie 10–30 mg co 4–6 godzin. W wczesnym okresie pooperacyjnym, w razie potrzeby, ketorolaku trometamolu można podawać co 2 godziny. W przypadku bardzo silnego bólu dawka początkowa może wynosić 30 mg. Należy zawsze przepisywać możliwie najniższą skuteczną dawkę.

Maksymalna dobową dawkę nie powinna przekraczać 90 mg u dorosłych oraz 60 mg u pacjentów starszych, u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek oraz u pacjentów o masie ciała poniżej 50 kg (patrz dalej). Maksymalny czas trwania leczenia nie powinien przekraczać 2 dni (patrz dalej „Czas trwania leczenia”).

Wczesnym etapie pooperacyjnym, gdy ból jest najintensywniejszy, można stosować jednocześnie zastrzyki roztworu ketorolaku trometamolu i opioidy (np. morfina, petydyna) w celu osiągnięcia optymalnej analgezji. Ketorolaku trometamol nie konkurować z opioidami o wiązanie z receptorami i nie nasila wywołanego opioidami osłabienia oddychania ani charakterystycznej dla środków narkotycznych sedacji. W połączeniu z parenteralną formą ketorolaku zazwyczaj stosuje się niższe dobowe dawki opioidów niż przy ich samodzielnym stosowaniu, jednak w przypadku małych zabiegów ambulatoryjnych należy wziąć pod uwagę możliwe działania niepożądane opioidów.

U pacjentów, którzy otrzymywali zastrzyki ketorolaku trometamolu i przechodzą na doustną formę leku, całkowita dobową dawkę połączonego leku nie powinna przekraczać 90 mg (60 mg u pacjentów starszych, u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek oraz u pacjentów o masie ciała poniżej 50 kg). W przypadku zmiany formy leku dawka doustna nie powinna przekraczać 40 mg na dobę. Zaleca się możliwie szybkie przejście na doustną formę leku.

Grupy specjalne pacjentów

Pacjenci starsi

U pacjentów powyżej 65 roku życia należy zmniejszyć dawkę leku. Całkowita dobową dawkę nie powinna przekraczać 60 mg (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

U pacjentów w podeszłym wieku zwiększone jest ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, dlatego należy stosować możliwie najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy czas. Podczas leczenia lekami przeciwbólowymi niesterydowymi (NLPZ) należy regularnie kontrolować funkcję przewodu pokarmowego ze względu na możliwość krwawień.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek

U pacjentów z łagodnymi zaburzeniami funkcji nerek należy zmniejszyć dawkę ketorolaku trometamolu. Maksymalna dobową dawkę nie powinna przekraczać 60 mg. Ketorolaku trometamol jest przeciwwskazany u pacjentów z umiarkowanymi i ciężkimi zaburzeniami funkcji nerek (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby

Dawkowanie nie wymaga dostosowania. Jednak podczas podawania leku pacjentom z zaburzeniami funkcji wątroby należy zachować ostrożność (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Pacjenci o masie ciała poniżej 50 kg

Należy zmniejszyć dawkę ketorolaku trometamolu u pacjentów o masie ciała poniżej 50 kg.

Maksymalna dobową dawkę nie powinna przekraczać 60 mg podawanych domięśniowo lub dożylnie.

Czas trwania leczenia

Maksymalny czas ciągłego leczenia polegającego na wielokrotnym dziennym podawaniu ketorolaku trometamolu domięśniowo lub dożylnie nie powinien przekraczać 2 dni, ponieważ ryzyko działań niepożądanych rośnie wraz z czasem trwania leczenia. Brakuje wystarczających danych dotyczących długotrwałego stosowania ketorolaku trometamolu, ponieważ u większości pacjentów terapia jest kontynuowana doustną formą leku lub leczenie jest przerywane.

Sposób stosowania

Ketorolaku trometamol podaje się domięśniowo lub dożylnie. Podczas podawania dożylnego czas iniekcji powinien wynosić co najmniej 15 sekund; lek podaje się domięśniowo powoli i głęboko w mięsień.

Szybkość osiągnięcia efektu przeciwbólowego jest taka sama przy podawaniu domięśniowym i dożylnym – około 30 minut. Maksymalny efekt przeciwbólowy osiąga się w ciągu 1–2 godzin. Średnia długość działania przeciwbólowego wynosi 4–6 godzin.

Dzieci.

Brakuje wystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności stosowania ketorolaku u dzieci, dlatego leku tego nie należy stosować u dzieci i nastolatków poniżej 16. roku życia.

Nastolatkom w wieku od 16 do 18 roku życia ketorolak stosuje się tak samo jak u dorosłych.

Przedawkowanie.

Objawami ostrego przedawkowania NLPZ są: letargia, senność, nudności, wymioty, bóle nadbrzusza. Możliwe są krwawienia przewodu pokarmowego, nadciśnienie tętnicze, ostra niewydolność nerek, osłabienie oddychania, śpiączka (rzadko).

Objawy przedawkowania po podaniu pojedynczej dawki ketorolaku: bóle brzucha, nudności, wymioty, nadwentylacja, wrzód peptyczny i/lub zanikowy zapalenie żołądka oraz zaburzenia funkcji nerek, które ustępują po zaprzestaniu stosowania leku.

Po podaniu 360 mg ketorolaku domięśniowo przez pięć dni obserwowano bóle brzucha i wrzody peptyczne, które ustąpiły po zaprzestaniu stosowania leku. W przypadku przedawkowania mogą również wystąpić nudności, ból głowy, zawroty głowy, zaburzenia orientacji, szum w uszach i nadwentylacja. Opisywano próby samobójcze. W przypadku celowego przedawkowania obserwowano kwasowość metaboliczną.

Leczenie: objawowe. Nie ma specyficznego antydotum. W ciągu godziny po doustnym podaniu (przełknięciu) leku w potencjalnie toksycznych dawkach można zastosować węgiel aktywny, a po podaniu w potencjalnie zagrażających życiu dawkach – przepłukanie żołądka. Należy dokładnie obserwować pacjenta, kontrolować funkcje wątroby i nerek. W przypadku długotrwałych drgawek zaleca się leczenie diazepem dożylnie. Dializa jest mało skuteczna.

Efekty uboczne.

Efekty uboczne występujące częściej niż pojedyncze przypadki sklasyfikowano według układów narządów i częstości z użyciem oznaczeń warunkowych: bardzo często (> 1/10), często (≥ 1/100 do < 1/10), rzadko (≥ 1/1000 do < 1/100), nieczęsto (≥ 1/10 000 do < 1/1000), bardzo rzadko (< 1/10 000), częstość nieznana (nie można ustalić na podstawie dostępnych danych).

Ze strony krwi i układu chłonnego

Często: obrzęk palców rąk, kostek i/lub stóp.

Rzadko: krwawienie pooperacyjne z rany, siniaki, krwawienie z nosa.

Infekcje i inwazje

Częstość nieznana: ostry meningit (szczególnie u pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak toczeń układowy, mieszana choroba tkanki łącznej) z objawami takimi jak sztywność karku, ból głowy, nudności, wymioty, gorączka lub zaburzenia orientacji.

Ze strony układu odpornościowego

Reakcje nadwrażliwości, rzadko: anafilaksja (może prowadzić do śmiertelnego skutku), skurcz oskrzeli, obrzęk krtani, hipotensja, zaczerwienienie skóry i wysypka.

Takie reakcje mogą wystąpić u osób z historią angioedemu i reakcjami oskrzelospastycznymi (np. z astmą lub polipami nosa).

Ze strony przemiany materii i odżywiania

Często: przyrost masy ciała, anoreksja.

Ze strony psychiki

Rzadko: senność, zaburzenia myślenia, trudności w koncentracji, halucynacje.

Częstość nieznana: bezsenność, niepokój, nerwowość, pobudzenie, dezorientacja, depresja, euforia, majaczenie, reakcje psychotyczne.

Ze strony układu nerwowego

Rzadko: ból głowy, drgawki.

Częstość nieznana: zawroty głowy, zmiana wrażliwości smakowej, parestezje, hiperkinezja.

Ze strony narządów wzroku

Rzadko: zaburzenia widzenia.

Częstość nieznana: zapalenie nerwu wzrokowego.

Ze strony narządów słuchu i równowagi

Rzadko: szumy w uszach, utrata słuchu, zawroty głowy.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego

Rzadko: kołatania serca, ból w klatce piersiowej.

Częstość nieznana: bradykardia.

W związku z zastosowaniem leków przeciwbólowych przeciwzapalnych niesterydowych (NLPZ) zgłaszano przypadki obrzęku, nadciśnienia i niewydolności serca.

Ze strony układu krwiotwórczego

Często: nadciśnienie, hipotensja, zaczerwienienie twarzy, bladość.

Badania kliniczne i dane epidemiologiczne wskazują, że stosowanie niektórych NLPZ (szczególnie w dużych dawkach i przez dłuższy czas) może być związane z nieco zwiększonego ryzykiem zakrzepicy tętniczej (np. zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu) (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Ze strony układu oddechowego, klatki piersiowej i jamy opłucnowej

Rzadko: duszność, astma, obrzęk płuc.

Ze strony przewodu pokarmowego

Najczęściej występującymi niepożądanymi efektami ubocznymi są zaburzenia przewodu pokarmowego. Możliwe są wrzody trawiennicze, perforacja lub krwawienie przewodu pokarmowego (melena, hematemesis), czasem zakończone śmiertelnie, szczególnie u pacjentów starszych (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”). Zgłoszono następujące efekty uboczne: nudności, wymioty, biegunka, wzdęcia, zaparcia, dyspepsja, ból brzucha, wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, zapalenie trzustki, uczucie suchości w ustach, zapalenie przełyku, odbijanie, uczucie pełności w żołądku, meteorizm, krwawienie z odbytu, nasilenie objawów zapalenia jelita grubego lub choroby Crohna (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Rzadko: zapalenie żołądka.

Ze strony wątroby i/lub dróg żółciowych

Rzadko: żółtaczka cholestatyczna, zapalenie wątroby.

Częstość nieznana: niewydolność wątroby.

Ze strony skóry i tkanki podskórnej

Często: świąd, purpura.

Rzadko: pokrzywka, egfoliatywny zapalenie skóry.

Bardzo rzadko: pęcherzykowe reakcje skórne, w tym zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekrolioza (zespołu Lyella).

Częstość nieznana: nadwrażliwość na światło, wysypka makulopapularna, erythema multiforme.

Ze strony układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej

Częstość nieznana: zaburzenia funkcji, mialgia.

Ze strony nerek i układu moczowego

Rzadko: hemolityczny zespół uremiczny, ostra niewydolność nerek.

Częstość nieznana: nefrotoksyczność, w tym częstsze oddawanie moczu, oliguria, ból w boku (z lub bez krwiomoczu), zapalenie nerek typu międzywątkowego, zatrzymanie moczu, zespół nerczowy.

Stosowanie ketorolaku (nawet po jednorazowym wstrzyknięciu dożylnym), podobnie jak innych leków hamujących syntezę prostaglandyn w nerkach, może prowadzić do objawów niewydolności nerek, obejmujących nie tylko podwyższenie stężenia kreatyniny i potasu we krwi.

Ze strony układu rozrodczego

Częstość nieznana: bezpłodność (u kobiet).

Ogólne zaburzenia i objawy w miejscu wstrzyknięcia

Rzadko: osłabienie, zmęczenie, astenia, gorączka.

Niekorzystnie: ból w miejscu wstrzyknięcia.

Częstość nieznana: nadmierne pragnienie, zwiększona potliwość.

Zmiany wyników badań laboratoryjnych

Częstość nieznana: hiponatremia, hiperkaliemia, podwyższone stężenie mocznika i kreatyniny w surowicy, wydłużenie czasu krwawienia, trombocytopenia, neutropenia, agranulocytoza, anemia aplastyczna, anemia hemolityczna, odchylenia od normy w testach czynności wątroby.

Termin ważności. 4 lata.

Nie stosować po upływie terminu ważności.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 25 °C. Nie mrozić.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed działaniem światła.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Niezgodność.

W małej objętości (np. w strzykawce) ketorolaku trometamolu nie wolno mieszać (stosować w połączeniu) z siarczanem morfiny, chlorowodorem meperydyny, chlorowodorem prometazyny i chlorowodorem hydroksyzyny, ponieważ może dojść do wytrącenia ketorolaku.

Ketorolak trometamol jest zgodny z roztworem fizjologicznym, 5% roztworem glukozy, roztworem Ringera, roztworem Ringera-laktatu lub substytutami osocza.

Opakowanie.

1 ml w ampułce z bezbarwnego szkła typu I hydrolytycznego klasy 1 z linią lub punktem załamania i dwoma znacznikami w kolorze fioletowym.

5 ampułek w opakowaniu konturowym (blisterze) z folii poliwinylchlorowej.

2 lub 20 opakowań konturowych (blisterów) w pudełku z tektury.

Kategoria sprzedaży.

Na receptę.

Producent.

Producent odpowiedzialny za wydanie serii, w tym kontrolę serii/badania:

AT „Grindex”.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

ul. Krustpils 53, Ryga, LV-1057, Łotwa.

Wnioskodawca.

AT „Grindex”.

Adres wnioskodawcy.

ul. Krustpils 53, Ryga, LV-1057, Łotwa.

Tel./faks: +371 67083205 / +371 67083505.

E-mail: [email protected]