Кеторолак-фармак

ИНСТРУКЦИЯ для медицинского применения лекарственного средства Кеторолак-Фармак (Ketorolac-Farmak)

Состав:

действующее вещество: кеторолака трометамол;

1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит кеторолака трометамола 10 мг;

вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая; лактоза моногидрат; магния стеарат;

пленочная оболочка: гипромеллоза, титана диоксид (Е 171), макрогол.

Лекарственная форма. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Основные физико-химические свойства: таблетки круглой формы с двояковыпуклой поверхностью, покрытые пленочной оболочкой белого или почти белого цвета.

Фармакотерапевтическая группа. Средства, влияющие на костно-мышечную систему. Противовоспалительные и противоревматические средства.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Производные уксусной кислоты и родственные соединения. Кеторолак. Код АТХ М01А В15.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Кеторолака трометамол относится к группе нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Его действие в основном заключается в ингибировании синтеза простагландинов, в частности PGE2 и PGF2α.

В доклинических фармакологических исследованиях кеторолак показал анальгетическую активность, которая в 350 раз сильнее, чем у ацетилсалициловой кислоты у мышей по тесту ингибирования боли, вызванной фенилхиноном, и в 800 раз сильнее анальгетической активности ацетилсалициловой кислоты у крыс при боли, вызванной сгибанием пяточно-берцового сустава лапы крысы с индуцированным артритом.

Кеторолак также показал противовоспалительную активность (сильнее, чем у фенилбутазона) и жаропонижающую активность (сильнее, чем у ацетилсалициловой кислоты).

Кеторолак оказался в 37 раз более активным, чем ацетилсалициловая кислота, в ингибировании агрегации тромбоцитов человека, индуцированной коллагеном.

Кеторолак не оказывает влияния на центральную нервную систему; его эффекты на сердечно-сосудистую и дыхательную системы минимальны.

Клинические исследования показали, что анальгетическая активность кеторолака в дозе 10 мг не уступает таковой ацетилсалициловой кислоты 650 мг; парацетамола 600 и 1000 мг; комбинации парацетамола 600 мг и 1000 мг и кодеина 60 мг; глафенина 400 мг, ибупрофена 400 мг, диклофенака 50 мг.

Анальгезирующий эффект наступает через 1 час после перорального приема; максимальный обезболивающий эффект достигается соответственно через 2–3 часа.

Длительность анальгезирующего действия в среднем составляет 4–6 часов.

Кеторолак не обладает морфиноподобными эффектами, не вызывает респираторной депрессии, а частота побочных эффектов со стороны центральной нервной системы (сонливость) значительно ниже по сравнению с морфином.

Фармакокинетика

Абсорбция: кеторолака трометамол быстро и полностью абсорбируется после перорального применения с пиковой концентрацией 0,87 мг/кг в плазме крови через 35 минут после приема однократной дозы 10 мг.

Фармакокинетика кеторолака у человека как после однократного, так и после многократного приема является линейной; стационарное состояние в плазме крови достигается через один день приема каждые 6 часов.

Период полувыведения из плазмы крови составляет в среднем 5,4 часа. У пожилых лиц (средний возраст 72 года) он составляет 6,2 часа.

Прием антацидов не влияет на всасывание кеторолака.

Распределение: 99 % кеторолака в плазме крови связывается с белками.

Терапевтические концентрации дигоксина, варфарина, ибупрофена, напроксена, пиросикама, ацетаминофена, фенитоина и толбутамида не изменяют связывание кеторолака с белками.

Объем распределения составляет 0,11 л/кг.

Биотрансформация: кеторолак метаболизируется в печени; основными метаболитами являются пара-гидроксилированные производные (12 %) и глюкурониды (75 %), которые являются неактивными.

Выведение: основным путем выведения кеторолака и его метаболитов является почечный — с мочой, а остаток выводится с калом.

Почечный клиренс кеторолака составляет 0,35–0,55 мл/мин/кг.

Клинические характеристики

Показания

Кратковременное лечение боли умеренной интенсивности, включая послеоперационную боль.

Максимальная продолжительность лечения — 5 дней.

Противопоказания

Кеторолак-Фармак не предназначен для лечения лёгкой или хронической боли.

Противопоказания к применению лекарственного средства:

• повышенная чувствительность к кеторолаку или к другим компонентам лекарственного средства;
  • не применять у пациентов с проявлениями гиперчувствительности к кеторолаку или другим НПВС, а также у пациентов, у которых ацетилсалициловая кислота или другие ингибиторы синтеза простагландинов вызывают аллергические реакции (из-за возможности возникновения тяжёлых анафилактических реакций);
  • активная язвенная болезнь или желудочно-кишечное кровотечение, язва или перфорация в анамнезе;
  • перенесённая, подозреваемая или активная цереброваскулярная кровотеча;
  • геморрагический диатез;
  • полный или частичный синдром назальных полипов, отёк Квинке или бронхоспазм;
  • одновременное лечение другими нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), ацетилсалициловой кислотой, пробенецидом, солями лития или пентоксифиллином (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»);
  • тяжёлая сердечная недостаточность;
  • геморрагический инсульт в анамнезе, наличие или подозрение на него;
  • бронхиальная астма;
  • не применять у пациентов с умеренной и тяжёлой почечной недостаточностью (уровень креатинина в сыворотке крови более 442 мкмоль/л) или у пациентов с риском развития почечной недостаточности вследствие гиповолемии или обезвоживания;
  • цирроз печени или тяжёлый гепатит;
  • склонность к кровотечениям;
  • нарушения свёртывания крови;
  • не применять у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию;
  • гиповолемия, обезвоживание;
  • не применять у пациентов, получающих интенсивную диуретическую терапию;
  • не применять для профилактического обезболивания перед хирургическим вмешательством и во время операции, поскольку повышается риск кровотечения из-за подавления агрегации тромбоцитов и удлинения времени кровотечения;
  • не применять у пациентов с подозреваемым или подтверждённым цереброваскулярным кровоизлиянием из-за подавления функции тромбоцитов кеторолаком;
  • не применять у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство с высоким риском кровотечения или неполного гемостаза, и лиц с высоким риском кровотечения;
  • лекарственное средство противопоказано во II триместре беременности, родах и в период грудного вскармливания (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»);
• не применять детям и подросткам в возрасте до 16 лет.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Следует избегать одновременного применения лекарственного средства Кеторолак-Фармак и других НПВС.

При одновременном применении с кортикостероидами повышается риск возникновения язвы или желудочно-кишечного кровотечения (см. раздел «Особенности применения»).

НПВС могут усиливать действие антикоагулянтов, таких как варфарин. Кеторолак подавляет агрегацию тромбоцитов, снижает концентрацию тромбоксана и удлиняет время кровотечения. В отличие от пролонгированного действия ацетилсалициловой кислоты, функция тромбоцитов восстанавливается в течение 24–48 часов после прекращения приёма кеторолака.

Риск желудочно-кишечного кровотечения возрастает при одновременном применении антиагрегантов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) вместе с НПВС (см. раздел «Особенности применения»).

У пациентов, которые уже принимают ацетилсалициловую кислоту (АСК) или другие НПВС, возрастает риск возникновения серьёзных побочных реакций, связанных с НПВС.

Одновременное применение кеторолака с пентоксифиллином повышает склонность к кровотечению.

При одновременном применении кеторолака с пробенецидом сообщалось о снижении плазменного клиренса и объёма распределения кеторолака, увеличении его плазменной концентрации и удлинении периода полувыведения.

Известно, что некоторые препараты, подавляющие синтез простагландинов, снижают клиренс метотрексата и, соответственно, могут повышать его токсичность.

Также установлено, что некоторые ингибиторы синтеза простагландинов тормозят почечный клиренс лития, что приводит к повышению концентрации лития в плазме крови. При терапии кеторолаком были зарегистрированы случаи увеличения плазменных концентраций лития.

Кеторолак трометамол не влияет на связывание дигоксина с белками.
Исследования in vitro показали, что при терапевтических концентрациях салицилата (300 мкг/мл) связывание кеторолака с белками снижается примерно с 99,2 % до 97,5 %, что соответствует потенциальному двукратному увеличению плазменной концентрации несвязанного кеторолака.

Терапевтические концентрации таких препаратов, как дигоксин, варфарин, ибупрофен, напроксен, пироксикам, парацетамол, фенитоин и толбутамид, не изменяют связывание кеторолака трометамола с белками.

Хотя исследования не указывают на значимое взаимодействие между кеторолаком и варфарином или гепарином, одновременное применение кеторолака с препаратами, влияющими на гемостаз, — в частности с терапевтическими дозами антикоагулянтов (варфарин), профилактическими низкими дозами гепарина (2500–5000 единиц каждые 12 часов) и декстранами — может повысить риск кровотечения.

НПВС могут снижать эффективность диуретиков и антигипертензивных средств.
Риск развития острой почечной недостаточности, которая обычно является обратимой, может возрастать у некоторых пациентов с нарушением функции почек (например, у обезвоженных пациентов или у пожилых лиц) при одновременном применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и/или антагонистов рецепторов ангиотензина II с НПВС. Поэтому такую комбинацию следует применять с осторожностью, особенно у пожилых пациентов. Необходимо проводить адекватное титрование дозировки и гидратацию пациента, а также мониторинг функции почек в начале сопутствующей терапии и периодически в дальнейшем.

Кеторолак снижает потребность в сопутствующем применении опиоидных анальгетиков при послеоперационном обезболивании.

Приём таблеток кеторолака внутрь после приёма жирной пищи приводил к задержке и снижению пиковой концентрации кеторолака примерно на 1 час.
Антациды не влияли на степень абсорбции.

Особенности применения

Кеторолак нельзя считать обычным обезболивающим средством — применять его следует под тщательным наблюдением врача.

Кеторолак не следует применять для лечения легкого или хронического болевого синдрома.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что кеторолак связан с более высоким риском желудочно-кишечной токсичности по сравнению с другими НПВС, особенно при его применении вне разрешенных показаний и/или в течение длительного времени (см. разделы «Показания», «Противопоказания», «Способ применения и дозы»).

Следует избегать одновременного применения кеторолака с НПВС, в частности с селективными ингибиторами циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2).

Для снижения риска развития нежелательных эффектов лечение кеторолаком следует проводить в течение как можно более короткого времени и в минимальных дозах, необходимых для контроля боли.

Перед началом применения кеторолака необходимо убедиться, что у пациента ранее не было реакций гиперчувствительности к кеторолаку, ацетилсалициловой кислоте или другим НПВС.

Влияние на фертильность

Применение кеторолака, как и любого препарата, ингибирующего синтез циклооксигеназы/простагландинов, может снизить фертильность и не рекомендуется женщинам, планирующим беременность. Женщинам, которые не могут забеременеть или проходят обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть вопрос о прекращении применения кеторолака.

Пациенты пожилого возраста

Особая осторожность необходима у пациентов пожилого возраста или ослабленных пациентов, поскольку частота возникновения у них некоторых нежелательных эффектов может быть выше, чем у более молодых пациентов.

У пациентов пожилого возраста отмечалась повышенная частота побочных реакций на НПВС, особенно желудочно-кишечных кровотечений и перфораций, которые могут иметь летальный исход (см. раздел «Способ применения и дозы»).

У пациентов пожилого возраста также может наблюдаться увеличение периода полувыведения кеторолака и соответствующее снижение клиренса. Поэтому, помимо уменьшения общей дозы, может потребоваться увеличение интервала между приемами кеторолака.

Влияние на желудочно-кишечный тракт

Кеторолак-Фармак может вызывать раздражение желудочно-кишечного тракта, язвы и кровотечения у пациентов независимо от наличия в анамнезе заболеваний желудочно-кишечного тракта. Пациентам с ранее установленными или активными воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта следует проводить лечение только под тщательным медицинским наблюдением. Частота возникновения этих эффектов возрастает с увеличением дозы и продолжительности применения.

Нельзя применять Кеторолак-Фармак одновременно с другими НПВС.

НПВС, включая кеторолак, могут быть связаны с повышенным риском несостоятельности желудочно-кишечного анастомоза. Рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность при применении кеторолака после операций на желудочно-кишечном тракте.

Язва желудка и кишечника, кровотечение и перфорация

При применении НПВС, включая кеторолак, сообщалось о случаях желудочно-кишечных кровотечений, образования язв или перфораций, иногда с летальным исходом. Эти осложнения могут возникать в любое время в ходе лечения, независимо от наличия симптомов-предвестников или тяжелых нарушений со стороны пищеварительного тракта в анамнезе.

У пациентов пожилого возраста отмечалась повышенная частота побочных реакций на НПВС, особенно желудочно-кишечных кровотечений и перфораций, которые могут иметь летальный исход. Ослабленные пациенты хуже поддаются лечению язв и кровотечений, чем другие. Большинство летальных случаев, связанных с осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта при применении НПВС, возникали у пациентов пожилого возраста и/или ослабленных пациентов.

Риск возникновения желудочно-кишечных кровотечений, язв или перфораций возрастает с увеличением дозы НПВС, в частности кеторолака, а также у пациентов с наличием в анамнезе язв, особенно осложненных кровотечением или перфорацией, и у пациентов пожилого возраста. Риск клинически значимых кровотечений зависит от дозы. В таких случаях пациентам следует начинать лечение с минимальной доступной дозы. Для этих пациентов, а также для пациентов, одновременно принимающих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты или других препаратов, увеличивающих риск для пищеварительного тракта, может быть назначено комбинированное лечение с защитными средствами (например, мизопростолом или ингибиторами протонной помпы) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

НПВС следует применять с осторожностью пациентам с воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта в анамнезе (болезнь Крона, язвенный колит), поскольку их состояние может ухудшиться (см. раздел «Побочные реакции»).

Пациенты с нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта в анамнезе, особенно пациенты пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных симптомах со стороны желудочно-кишечного тракта (особенно желудочно-кишечных кровотечениях), особенно на ранних стадиях лечения.

При возникновении желудочно-кишечного кровотечения или образования язв у пациентов, получающих Кеторолак-Фармак, курс лечения следует прекратить.

Кеторолак-Фармак следует с осторожностью применять пациентам, одновременно получающим медикаментозное лечение, которое увеличивает риск образования язв или кровотечений, например пероральные кортикостероиды, антикоагулянты, такие как варфарин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или антиагреганты, такие как ацетилсалициловая кислота (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Частота и тяжесть желудочно-кишечных осложнений, как и при применении других НПВС, могут возрастать с увеличением дозы и продолжительности применения кеторолака. Риск развития тяжелого желудочно-кишечного кровотечения зависит от дозы, особенно у пациентов пожилого возраста, получающих среднюю суточную дозу кеторолака более 60 мг/сут в инъекционной форме. Язвенная болезнь в анамнезе повышает вероятность развития тяжелых желудочно-кишечных осложнений во время терапии кеторолаком.

Влияние на дыхательную функцию

Вследствие влияния на метаболизм арахидоновой кислоты лекарственное средство может вызывать у больных астмой и у лиц с повышенной чувствительностью приступы бронхоспазма, а также другие псевдоаллергические реакции или шок.

Анафилактические реакции

Анафилактические/анафилактоидные реакции (в частности, анафилаксия, бронхоспазм, покраснение, сыпь, гипотензия, отек гортани и ангионевротический отек) возникали у пациентов независимо от наличия гиперчувствительности к любому другому НПВС или ацетилсалициловой кислоте, или кеторолаку трометамолу в анамнезе. Они также могут возникать у лиц с ангионевротическим отеком в анамнезе, бронхоспастической реактивностью (например, астмой) и аденоидами в анамнезе. Анафилактоидные реакции, такие как анафилаксия, могут иметь летальный исход. Поэтому кеторолаку трометамолу следует с осторожностью применять пациентам с астмой в анамнезе и пациентам с полным или частичным синдромом полипов носа, ангионевротическим отеком и бронхоспазмом.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты

При применении НПВС у пациентов с артериальной гипертензией и/или застойной сердечной недостаточностью в анамнезе отмечались задержка жидкости и отеки, поэтому таким пациентам необходимо предоставить соответствующую информацию и обеспечить тщательное наблюдение.

Клинические испытания и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 и некоторых НПВС (преимущественно в высоких дозах) несколько повышает риск возникновения артериальных тромботических явлений (например: инфаркт миокарда или инсульт). Хотя применение кеторолака не продемонстрировало увеличения частоты тромботических явлений, таких как инфаркт миокарда, имеющихся данных недостаточно, чтобы исключить такой риск.

Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, хронической ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярными заболеваниями можно начинать лечение кеторолаком только после тщательной оценки рисков. Такую оценку следует проводить также перед началом лечения пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет и курение).

Влияние на почки

Кеторолак, как и другие НПВС, следует с осторожностью применять пациентам с нарушением функции почек или заболеваниями почек в анамнезе, поскольку кеторолак является мощным ингибитором синтеза простагландинов, что может вызвать нефротоксичность, в частности гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз, нефротический синдром и острую почечную недостаточность.

Следует проявлять осторожность, поскольку токсичность для почек была зафиксирована при применении кеторолака и других НПВС у пациентов с уменьшением объема циркулирующей крови и/или почечного кровотока, когда почечные простагландины играют компенсаторную роль в поддержании перфузии почек.

У таких пациентов введение кеторолака или других НПВС может дозозависимо снижать выработку простагландинов в почках и привести к декомпенсации или почечной недостаточности. Наибольший риск имеют пациенты со сниженной функцией почек, состояниями гипоперфузии почек, заболеваниями почек, гиповолемией, сердечной недостаточностью, нарушениями функции печени, циррозом печени или тяжелым гепатитом, пациенты, принимающие диуретики, и пожилые люди.

После прекращения терапии кеторолаком или другими НПВС обычно наблюдается восстановление функции почек до исходного уровня.

Пациенты с нарушением функции почек

Поскольку кеторолак и его метаболиты преимущественно выводятся почками, следует соблюдать осторожность при применении кеторолака пациентам со сниженной функцией почек. В частности, применение кеторолака пациентам с уровнем креатинина в сыворотке крови выше 442 мкмоль/л противопоказано.

Кеторолак-Фармак противопоказан при интенсивной диуретической терапии.

Задержка натрия, жидкости у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и периферические отеки

Сообщалось о задержке жидкости и отеках, связанных с терапией НПВС, поэтому кеторолак следует назначать с осторожностью пациентам с артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью в анамнезе.

Задержка жидкости, артериальная гипертензия и периферические отеки наблюдались у некоторых пациентов, принимавших НПВС, включая кеторолак. Поэтому лекарственное средство следует с осторожностью назначать пациентам с сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией или подобными состояниями.

Пациенты с нарушением функции печени

У пациентов с нарушением функции печени вследствие цирроза печени не наблюдалось никаких клинически значимых изменений клиренса или периода полувыведения кеторолака. Возможны незначительные повышения одного или нескольких показателей печеночных проб. Такие отклонения могут быть транзиторными, оставаться неизменными или прогрессировать при продолжении терапии. Значительное повышение уровней сывороточных трансаминаз — аланинаминотрансферазы (АЛТ) или аспартатаминотрансферазы (АСТ) — более чем в 3 раза от нормы было зарегистрировано менее чем у 1 % пациентов в контролируемых клинических исследованиях.

При развитии клинических признаков или стойких симптомов, указывающих на заболевание печени, или проявлений системных реакций применения лекарственного средства Кеторолак-Фармак следует прекратить.

Гематологические эффекты

Кеторолак ингибирует агрегацию тромбоцитов и удлиняет время кровотечения.

Пациентам с нарушением свертываемости крови не следует назначать Кеторолак-Фармак.

Хотя исследования не указывают на значимое взаимодействие между кеторолаком и варфарином или гепарином, одновременное применение кеторолака с лекарственными средствами, влияющими на гемостаз (в частности, с терапевтическими дозами антикоагулянтов, включая варфарин, с профилактическими низкими дозами гепарина — 2500–5000 единиц каждые 12 часов или с декстранами) может быть связано с повышенным риском кровотечения (см. раздел «Противопоказания»).

В постмаркетинговый период сообщалось о послеоперационных гематомах и других признаках кровотечения из ран, связанных с периоперационным применением кеторолака в лекарственной форме раствора для инъекций.

Следует учитывать потенциальный риск кровотечения в случаях, когда сохранение гемостаза имеет решающее значение, например при резекции простаты, тонзиллэктомии, пластической хирургии (см. раздел «Противопоказания»).

Кожные эффекты

Очень редко сообщалось о серьезных кожных реакциях, иногда с летальным исходом, связанных с применением НПВС, включая экссудативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (см. раздел «Побочные реакции»). Повышенный риск таких реакций существует в начале лечения. При появлении первых признаков сыпи на коже, поражения слизистых оболочек или любых других признаков повышенной чувствительности применение лекарственного средства Кеторолак-Фармак следует прекратить.

Кеторолак не следует применять одновременно с пробенецидом, поскольку при таком сочетании были зафиксированы изменения в фармакокинетике кеторолака.

Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении с метотрексатом, поскольку установлено, что некоторые ингибиторы синтеза простагландинов снижают клиренс метотрексата и, следовательно, могут повышать его токсичность.

Злоупотребление и зависимость

Кеторолак не вызывает зависимости — синдрома отмены при прекращении приема препарата зафиксировано не было.

Лактоза

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, Кеторолак-Фармак содержат лактозу. Если у пациента установлено непереносимость некоторых сахаров, необходимо проконсультироваться с врачом перед приемом этого лекарственного средства.

Применение в период беременности или лактации

Беременность
Применение лекарственного средства Кеторолак-Фармак противопоказано в третьем триместре беременности, во время родов и грудного вскармливания (см. раздел «Противопоказания»).

Ингибирование синтеза простагландинов может негативно повлиять на течение беременности и/или эмбриональное/фетальное развитие.

Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидыша, врожденных пороков сердца и гастрошизиса при применении ингибиторов синтеза простагландинов на ранних сроках беременности.

Абсолютный риск врожденных пороков сердца возрастал с менее чем 1 % до приблизительно 1,5 %. Установлено, что риск повышается с увеличением дозы и продолжительности лечения. У животных применение ингибиторов синтеза простагландинов приводило к увеличению до- и послеимплантационных потерь и эмбрионально-фетальной смертности.

Также сообщалось об увеличении частоты различных врожденных пороков, включая пороки сердечно-сосудистой системы, у животных, которым вводили ингибиторы синтеза простагландинов в период органогенеза.

Начиная с 20-й недели беременности, применение кеторолака может вызвать олигогидрамнион вследствие нарушения функции почек плода. Это состояние может возникнуть вскоре после начала лечения и, как правило, является обратимым после прекращения терапии.

Во втором триместре были зарегистрированы случаи сужения артериального протока, которые в большинстве случаев исчезали после прекращения лечения. Поэтому в первом и втором триместрах беременности кеторолак не следует применять, кроме случаев острой необходимости.

Если кеторолак применяется женщиной, планирующей беременность, или во время первого или второго триместра беременности, следует использовать минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего возможного времени.

При применении кеторолака в течение нескольких дней с 20-й недели беременности и позже следует рассмотреть возможность пренатального мониторинга на предмет олигогидрамниона и сужения артериального протока. Если выявлен олигогидрамнион или сужение артериального протока, лечение кеторолаком должно быть прекращено.

В третьем триместре беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут вызывать у плода:

• кардиопульмональную токсичность (преждевременное сужение/закрытие артериального протока и легочную гипертензию);
• нарушение функции почек (см. выше).

В конце беременности у матери и новорожденного эти лекарства могут вызывать:

• увеличение времени кровотечения вследствие антиагрегантного действия, которое может проявиться даже при применении очень малых доз;
• подавление сокращений матки, что может привести к задержке или удлинению родов.

Следовательно, кеторолак противопоказан в третьем триместре беременности.

Кеторолак можно применять только при необходимости в течение первых двух триместров беременности.
Около 10 % кеторолака проходит через плаценту.

У женщин репродуктивного возраста перед началом лечения всегда следует исключить возможную беременность, а во время лечения обеспечить эффективную контрацепцию.

Роды
Кеторолак противопоказан во время родов, поскольку он подавляет синтез простагландинов, что может негативно повлиять на кровообращение плода, вызывая серьезные нарушения дыхания новорожденного. Кроме того, он подавляет сокращения матки, что может привести к задержке родов и повысить риск маточного кровотечения.

Грудное вскармливание

Кеторолак и его метаболиты были обнаружены в организме плода и в молоке животных.
Лекарственное средство проникает в небольших количествах в грудное молоко, поэтому его применение противопоказано во время грудного вскармливания.

Фертильность
Применение кеторолака, как и любого лекарственного средства, ингибирующего циклооксигеназу/синтез простагландинов, может снижать фертильность и не рекомендуется женщинам, планирующим беременность.

Если женщина испытывает трудности с зачатием или проходит обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть возможность прекращения применения кеторолака.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами

Несмотря на отсутствие наркотического действия и влияния на центральную нервную систему, кеторолак может вызывать сонливость.

При применении кеторолака некоторые пациенты могут испытывать сонливость, головокружение, вертиго, бессонницу или депрессию. Если пациенты испытывают эти или другие подобные побочные эффекты, они должны быть осторожны при выполнении работ, требующих концентрации внимания.

В частности, следует проявлять особую осторожность при управлении транспортными средствами и использовании механизмов.

Способ применения и дозы

Общая продолжительность лечения не должна превышать 5 дней.

Взрослые

Следует применять наименьшую эффективную дозу для контроля боли и реакции пациента.

Рекомендуемая доза для взрослых составляет 10 мг (1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой) по необходимости каждые 4 или 6 часов, но не более 40 мг/сут.

В день перехода с парентерального на пероральное применение нельзя превышать общую суточную дозу 90 мг, учитывая, что максимальная пероральная доза не должна превышать 40 мг.

Для пациентов с массой тела менее 50 кг дозу необходимо снизить.

Пациенты пожилого возраста (≥ 65 лет)

Для пациентов пожилого возраста дозировку определяет врач, который должен рассмотреть возможность снижения вышеуказанных доз.

Дети. Не применять у детей в возрасте до 16 лет.

Передозировка

Симптомы

Отдельные случаи передозировки кеторолака были связаны с болью в животе, тошнотой, рвотой, гипервентиляцией, язвой желудка и/или эрозивным гастритом и нарушением функции почек, которые проходили после прекращения лечения. Может возникнуть желудочно-кишечное кровотечение. Редко после приема НПВП могут наблюдаться гипертония, острая почечная недостаточность, респираторная депрессия и кома.

В результате передозировки могут возникнуть анафилактоидные реакции, которые были зарегистрированы после терапевтического применения НПВП.

Лечение
При передозировке НПВП лечение должно быть симптоматическим и поддерживающим, с применением стандартных мер безопасности (вызвать рвоту, промывание желудка, введение активированного угля). Специфических антидотов нет. Диализ не приводит к значительному выведению кеторолака из кровотока.

Побочные реакции

Ниже приведены побочные реакции, возникавшие у пациентов, получавших кеторолак. Частоту возникновения этих реакций невозможно определить по имеющимся данным.

Инфекции и инвазии: асептический менингит.

Нарушения со стороны системы кроветворения: тромбоцитопения, пурпура, эпистаксис.

Нарушения со стороны иммунной системы: анафилактоидные реакции, такие как анафилаксия, иногда с летальным исходом, реакции гиперчувствительности, такие как бронхоспазм, вазодилатация, приливы, сыпь, гипотония, отек гортани.

Метаболические нарушения и расстройства питания: гипонатриемия, гиперкалиемия, анорексия.

Психические нарушения: нарушения мышления, депрессия, бессонница, тревога, раздражительность, нервозность, психотические реакции, аномальные сновидения, галлюцинации, эйфория, снижение способности концентрировать внимание, состояния оцепенения, спутанность сознания.

Нарушения со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, судороги, парестезия, гиперкинезия, изменения вкуса.

Нарушения со стороны органов зрения: нарушение зрения, аномалии зрения.

Нарушения со стороны органов слуха: потеря слуха, шум в ушах, вертиго.

Сердечные расстройства: учащенное сердцебиение, брадикардия, сердечная недостаточность.

Сообщалось о случаях отеков, гипертензии и сердечной недостаточности, связанных с применением НПВП.

Сосудистые расстройства: гипертензия, вазодилатация, гипотония, гематомы, покраснение, бледность, кровотечение из послеоперационной раны.

Клинические исследования и эпидемиологические данные указывают на то, что применение коксибов и некоторых НПВП (особенно в высоких дозах и при длительных курсах лечения) несколько повышает риск артериальных тромбоэмболических явлений (например, инфаркта миокарда или инсульта) (см. раздел «Особенности применения»). Хотя не было доказано, что кеторолак увеличивает риск тромбоэмболических явлений, таких как инфаркт миокарда, недостаточно данных для полного исключения подобного риска.

Нарушения со стороны органов дыхания: одышка, астма, отек легких.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта — наиболее частые побочные эффекты НПВП. Могут возникать пептическая язва, язва, перфорация или желудочно-кишечное кровотечение, иногда с летальным исходом, особенно у пожилых людей (см. раздел «Особенности применения»). После применения кеторолака регистрировались: тошнота, рвота, диарея, метеоризм, запор, диспепсия, боль/дискомфорт в животе, ощущение переполнения желудка, мелена, ректальное кровотечение, гематемезис, стоматит, язвенный стоматит, эзофагит, отрыжка, желудочно-кишечная язва, панкреатит, сухость во рту, обострение колита и болезни Крона (см. раздел «Особенности применения»). Редко наблюдался гастрит.

Нарушения со стороны гепатобилиарной системы: гепатит, холестатическая желтуха, печеночная недостаточность.

Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки: ангионевротический отек, экссудативный дерматит, потливость, макулопапулезные высыпания, крапивница, зуд, пурпура, буллезные реакции, включая синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (очень редко).

Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: миалгия.

Нарушения со стороны мочевыделительной системы: полиурия, повышенная частота мочеиспускания, олигурия, острая почечная недостаточность, гемолитический уремический синдром, интерстициальный нефрит, задержка мочи, нефротический синдром, боль в боку (с гематурией, азотемией или без). Как и при применении других препаратов, ингибирующих синтез простагландинов, после приема одной дозы кеторолака могут возникать признаки почечной недостаточности, такие как повышение уровней креатинина и калия.

Нарушения со стороны репродуктивной системы: женское бесплодие.

Общие нарушения: астения, лихорадка, отек, боль в груди, повышенная жажда.

Результаты диагностических тестов: удлинение времени кровотечения, повышение уровня мочевины в сыворотке крови, повышение уровня креатинина, изменения показателей функции печени.

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

Срок годности. 2 года.

Не применять лекарственное средство после истечения срока годности, указанного на упаковке.

Условия хранения

Не требует специальных условий хранения. Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка. По 10 таблеток в блистере. По 1 или 10 блистеров в пачке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель. АТ «Фармак».

Место нахождения производителя и его адрес места осуществления деятельности.

Украина, 04080, г. Киев, ул. Кириловская, 74.