Ketorolac-farmak

ISTRUZIONE PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE Ketorolac-farmak (Ketorolac-Farmak)

Composizione:

principio attivo: chetorolac trometamolo;

1 compressa rivestita con film contiene chetorolac trometamolo 10 mg;

eccipienti: cellulosa microcristallina; lattosio monoidrato; magnesio stearato;

rivestimento a film: ipromellosa, biossido di titanio (E 171), macrogol.

Forma farmaceutica. Compresse rivestite con film.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: compresse di forma rotonda con superficie biconvessa, rivestite con film di colore bianco o quasi bianco.

Gruppo farmacoterapeutico. Agenti che agiscono sull'apparato locomotore. Agenti antinfiammatori e antireumatici.

Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici. Derivati dell'acido acetico e composti correlati. Chetorolac. Codice ATC M01A B15.

Proprietà farmacodinamiche

Farmacodinamica

Il ketorolac trometamolo appartiene al gruppo dei farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS). Il suo effetto principale consiste nell'inibizione della sintesi delle prostaglandine, in particolare PGE2 e PGF2α.

Negli studi farmacologici preclinici, il ketorolac ha dimostrato un'attività analgesica 350 volte più potente rispetto all'acido acetilsalicilico nei topi nel test di inibizione del dolore indotto dal fenilchinone, e 800 volte più potente rispetto all'acido acetilsalicilico nei ratti nel dolore indotto dalla flessione dell'articolazione tibiotarsica della zampa del ratto con artrite indotta.

Il ketorolac ha mostrato anche un'attività antiinfiammatoria (più potente di quella del fenilbutazone) e un'attività antipiretica (più potente di quella dell'acido acetilsalicilico).

Il ketorolac si è dimostrato 37 volte più attivo dell'acido acetilsalicilico nell'inibire l'aggregazione piastrinica umana indotta dal collagene.

Il ketorolac non ha effetti sul sistema nervoso centrale; i suoi effetti sul sistema cardiovascolare e respiratorio sono minimi.

Studi clinici hanno dimostrato che l'attività analgesica del ketorolac alla dose di 10 mg è paragonabile a quella di 650 mg di acido acetilsalicilico; 600 e 1000 mg di paracetamolo; combinazione di 600 mg e 1000 mg di paracetamolo con 60 mg di codeina; 400 mg di glafenina; 400 mg di ibuprofene; 50 mg di diclofenac.

L'effetto analgesico si manifesta dopo 1 ora dall'assunzione orale; il massimo effetto analgesico si raggiunge rispettivamente dopo 2-3 ore.

La durata dell'effetto analgesico è mediamente di 4-6 ore.

Il ketorolac non ha effetti simili alla morfina, non provoca depressione respiratoria e la frequenza degli effetti collaterali a carico del sistema nervoso centrale (sonnolenza) è significativamente inferiore rispetto alla morfina.

Farmacocinetica

Assorbimento: il ketorolac trometamolo viene rapidamente e completamente assorbito dopo somministrazione orale, raggiungendo una concentrazione massima nel plasma di 0,87 mg/kg dopo 35 minuti dall'assunzione di una dose singola di 10 mg.

La farmacocinetica del ketorolac nell'uomo è lineare sia dopo somministrazione singola che ripetuta; lo stato stazionario nel plasma viene raggiunto dopo un giorno di trattamento ogni 6 ore.

Il tempo di dimezzamento plasmatico è mediamente di 5,4 ore. Negli individui anziani (età media di 72 anni) è di 6,2 ore.

L'assunzione di antiacidi non influenza l'assorbimento del ketorolac.

Distribuzione: il 99% del ketorolac nel plasma è legato alle proteine.

Concentrazioni terapeutiche di digossina, warfarin, ibuprofene, naprossene, piroxicam, acetaminofene, fenitoina e tolbutamide non alterano il legame del ketorolac alle proteine.

Il volume di distribuzione è di 0,11 l/kg.

Biotrasformazione: il ketorolac viene metabolizzato nel fegato; i principali metaboliti sono derivati para-idrossilati (12%) e glucuronidi (75%), entrambi inattivi.

Eliminazione: la via principale di eliminazione del ketorolac e dei suoi metaboliti è renale, attraverso l'urina, mentre il residuo viene eliminato con le feci.

La clearance renale del ketorolac è di 0,35-0,55 ml/min/kg.

Caratteristiche cliniche

Indicazioni

Trattamento a breve termine del dolore di intensità moderata, compreso il dolore postoperatorio.

La durata massima del trattamento è di 5 giorni.

Controindicazioni

Ketorolac-farmak non è indicato per il trattamento del dolore lieve o cronico.

Controindicazioni all'uso del medicinale:

• ipersensibilità al ketorolac o ad altri componenti del medicinale;
  • non utilizzare in pazienti con manifestazioni di ipersensibilità al ketorolac o ad altri FANS, né in pazienti in cui l'acido acetilsalicilico o altri inibitori della sintesi delle prostaglandine provocano reazioni allergiche (a causa della possibile insorgenza di gravi reazioni anafilattiche);
  • ulcera peptica attiva o emorragia gastrointestinale, ulcera o perforazione in anamnesi;
  • emorragia cerebrovascolare in atto, sospetta o pregressa;
  • diatesi emorragica;
  • sindrome dei polipi nasali completa o parziale, angioedema di Quincke o broncospasmo;
  • trattamento concomitante con altri farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS), acido acetilsalicilico, probenecid, sali di litio o pentossifillina (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»);
  • insufficienza cardiaca grave;
  • ictus emorragico in anamnesi, presente o sospetto;
  • asma bronchiale;
  • non utilizzare in pazienti con insufficienza renale moderata o grave (livello di creatinina nel siero superiore a 442 µmol/l) o in pazienti a rischio di insufficienza renale a causa di ipovolemia o disidratazione;
  • cirrosi epatica o epatite grave;
  • tendenza alle emorragie;
  • alterazioni della coagulazione del sangue;
  • non utilizzare in pazienti in trattamento con terapia anticoagulante;
  • ipovolemia, disidratazione;
  • non utilizzare in pazienti sottoposti a terapia diuretica intensiva;
  • non utilizzare per analgesia profilattica prima o durante interventi chirurgici, poiché aumenta il rischio di emorragia a causa dell'inibizione dell'aggregazione piastrinica e del prolungamento del tempo di sanguinamento;
  • non utilizzare in pazienti con sospetta o confermata emorragia cerebrovascolare a causa dell'inibizione della funzione piastrinica da parte del ketorolac;
  • non utilizzare in pazienti sottoposti a interventi chirurgici ad alto rischio emorragico o con emostasi incompleta, né in soggetti con alto rischio emorragico;
  • il medicinale è controindicato durante il III trimestre di gravidanza, il parto e durante l'allattamento (vedi sezione «Uso in gravidanza o allattamento»);
• non utilizzare nei bambini e negli adolescenti di età inferiore ai 16 anni.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

È necessario evitare l'uso concomitante del medicinale Ketorolac-farmak con altri FANS.

L'uso concomitante con corticosteroidi aumenta il rischio di sviluppare ulcere o emorragia gastrointestinale (vedi sezione «Precauzioni particolari»).

I FANS possono potenziare l'effetto di anticoagulanti come il warfarin. Il ketorolac inibisce l'aggregazione piastrinica, riduce la concentrazione di trombossano e prolunga il tempo di sanguinamento. A differenza dell'effetto prolungato dell'acido acetilsalicilico, la funzione piastrinica ritorna alla normalità entro 24-48 ore dall'interruzione del ketorolac.

Il rischio di emorragia gastrointestinale aumenta con l'uso concomitante di agenti antiaggreganti e inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) insieme ai FANS (vedi sezione «Precauzioni particolari»).

Nei pazienti già in trattamento con acido acetilsalicilico (AAS) o altri FANS, aumenta il rischio di reazioni avverse gravi associate ai FANS.

L'uso concomitante di ketorolac con pentossifillina aumenta la predisposizione all'emorragia.

È stato riportato che l'uso concomitante di ketorolac con probenecid determina una riduzione della clearance plasmatica e del volume di distribuzione del ketorolac, un aumento della sua concentrazione plasmatica e un prolungamento della sua emivita.

È noto che alcuni farmaci inibitori della sintesi delle prostaglandine riducono la clearance del metotrexato e quindi possono aumentarne la tossicità.

È stato inoltre dimostrato che alcuni inibitori della sintesi delle prostaglandine inibiscono la clearance renale del litio, determinando un aumento della concentrazione plasmatica di litio. Durante la terapia con ketorolac sono stati osservati casi di aumento delle concentrazioni plasmatiche di litio.

Il trometamolo del ketorolac non influenza il legame del digossina alle proteine.
Studi in vitro hanno mostrato che alle concentrazioni terapeutiche di salicilato (300 µg/ml), il legame del ketorolac alle proteine si riduce approssimativamente dal 99,2% al 97,5%, corrispondente a un potenziale raddoppio della concentrazione plasmatica di ketorolac non legato.

Concentrazioni terapeutiche di farmaci come digossina, warfarin, ibuprofene, naprossene, piroxicam, paracetamolo, fenitoina e tolbutamide non modificano il legame del trometamolo del ketorolac alle proteine.

Sebbene gli studi non indichino un'interazione clinicamente significativa tra ketorolac e warfarin o eparina, l'uso concomitante di ketorolac con farmaci che influenzano l'omeostasi ematica — in particolare con dosi terapeutiche di anticoagulanti (warfarin), dosi profilattiche basse di eparina (2500-5000 unità ogni 12 ore) e destrani — può aumentare il rischio di emorragia.

I FANS possono ridurre l'efficacia dei diuretici e degli agenti antipertensivi.
Il rischio di sviluppare insufficienza renale acuta, generalmente reversibile, può aumentare in alcuni pazienti con funzionalità renale compromessa (ad esempio, pazienti disidratati o anziani) quando si associano inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina (ACE) e/o antagonisti dei recettori dell'angiotensina II ai FANS. Pertanto, tale combinazione deve essere utilizzata con cautela, specialmente nei pazienti anziani. È necessario effettuare un'adeguata titolazione della dose e idratazione del paziente, nonché monitorare la funzionalità renale all'inizio della terapia concomitante e periodicamente in seguito.

Il ketorolac riduce la necessità di analgesici oppioidi concomitanti nel trattamento del dolore postoperatorio.

L'assunzione orale di compresse di ketorolac dopo un pasto grasso ha causato un ritardo e una riduzione della concentrazione plasmatica massima del ketorolac di circa 1 ora.
Gli antiacidi non hanno influenzato il grado di assorbimento.

Caratteristiche di impiego

Ketorolac non può essere considerato un comune analgesico: deve essere utilizzato sotto stretta supervisione medica.

Ketorolac non deve essere impiegato per il trattamento del dolore lieve o cronico.

I dati epidemiologici indicano che ketorolac è associato a un rischio maggiore di tossicità gastrointestinale rispetto ad altri FANS, specialmente se utilizzato al di fuori delle indicazioni approvate e/o per un periodo prolungato (vedi sezioni «Indicazioni», «Controindicazioni», «Modalità di somministrazione e posologia»).

È necessario evitare l’uso concomitante di ketorolac con altri FANS, in particolare con inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 (COX-2).

Per ridurre il rischio di effetti indesiderati, il trattamento con ketorolac deve essere effettuato per il minor tempo possibile e alla dose più bassa necessaria per controllare il dolore.

Prima di iniziare il trattamento con ketorolac, è necessario accertarsi che il paziente non abbia avuto in precedenza reazioni di ipersensibilità a ketorolac, acido acetilsalicilico o ad altri FANS.

Effetto sulla fertilità

L’uso di ketorolac, come di qualsiasi farmaco che inibisce la sintesi della cicloossigenasi/prostaglandine, può ridurre la fertilità ed è sconsigliato nelle donne che desiderano una gravidanza. Nelle donne con difficoltà di concepimento o sottoposte a indagini sulla fertilità, si deve considerare l’interruzione del trattamento con ketorolac.

Pazienti anziani

Particolare cautela è richiesta nei pazienti anziani o debilitati, poiché la frequenza di alcuni effetti indesiderati può essere maggiore rispetto ai pazienti più giovani.

Nei pazienti anziani è stata osservata una maggiore frequenza di reazioni avverse ai FANS, in particolare emorragie e perforazioni gastrointestinali, che possono avere esito letale (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Nei pazienti anziani può inoltre verificarsi un aumento del tempo di emivita di ketorolac e una corrispondente riduzione del clearance. Pertanto, oltre alla riduzione della dose totale, potrebbe rendersi necessario un aumento dell’intervallo tra le somministrazioni di ketorolac.

Effetto sul tratto gastrointestinale

Ketorolac-Farmak può causare irritazione del tratto gastrointestinale, ulcere ed emorragie nei pazienti, indipendentemente dalla presenza di patologia gastrointestinale anamnestica. I pazienti con precedenti di malattie infiammatorie gastrointestinali accertate o attive devono essere trattati solo sotto stretta supervisione medica. La frequenza di questi effetti aumenta con l’aumento della dose e della durata del trattamento.

Non si deve utilizzare Ketorolac-Farmak contemporaneamente ad altri FANS.

I FANS, inclusi ketorolac, possono essere associati a un aumentato rischio di insuccesso dell’anastomosi gastrointestinale. Si raccomanda un’attenta supervisione medica e cautela nell’uso di ketorolac dopo interventi chirurgici sul tratto gastrointestinale.

Ulcerazione gastrointestinale, emorragia e perforazione

Durante l’uso di FANS, inclusi ketorolac, sono stati riportati casi di emorragie gastrointestinali, formazione di ulcere o perforazioni, talvolta con esito letale. Queste complicanze possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento, indipendentemente dalla presenza di sintomi premonitori o di gravi disturbi gastrointestinali anamnestici.

Nei pazienti anziani è stata osservata una maggiore frequenza di reazioni avverse ai FANS, in particolare emorragie e perforazioni gastrointestinali, che possono avere esito letale. I pazienti debilitati tollerano peggio le ulcere e le emorragie rispetto ad altri. La maggior parte dei casi letali correlati a complicanze gastrointestinali associate all’uso di FANS si è verificata in pazienti anziani e/o debilitati.

Il rischio di emorragia, ulcera o perforazione gastrointestinale aumenta con l’aumento della dose di FANS, in particolare di ketorolac, e nei pazienti con anamnesi di ulcera, specialmente complicata da emorragia o perforazione, e nei pazienti anziani. Il rischio di emorragia clinicamente significativa è dose-dipendente. In tali casi, i pazienti devono iniziare il trattamento con la dose più bassa disponibile. Per questi pazienti, e per quelli che assumono contemporaneamente basse dosi di acido acetilsalicilico o altri farmaci che aumentano il rischio per il tratto digerente, può essere indicata una terapia combinata con agenti protettivi (ad esempio misoprostolo o inibitori della pompa protonica) (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

I FANS devono essere utilizzati con cautela nei pazienti con anamnesi di malattie infiammatorie intestinali (malattia di Crohn, colite ulcerosa), poiché il loro stato può peggiorare (vedi sezione «Effetti indesiderati»).

I pazienti con disturbi gastrointestinali anamnestici, in particolare i pazienti anziani, devono riferire qualsiasi sintomo gastrointestinale insolito (in particolare emorragie gastrointestinali), specialmente nelle fasi iniziali del trattamento.

In caso di emorragia gastrointestinale o formazione di ulcere nei pazienti in trattamento con Ketorolac-Farmak, il trattamento deve essere interrotto.

Ketorolac-Farmak deve essere utilizzato con cautela nei pazienti che ricevono contemporaneamente terapie farmacologiche che aumentano il rischio di ulcere o emorragie, ad esempio corticosteroidi per via orale, anticoagulanti come warfarin, inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) o agenti antiaggreganti, come l’acido acetilsalicilico (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

La frequenza e la gravità delle complicanze gastrointestinali, come nel caso di altri FANS, può aumentare con l’aumento della dose e della durata del trattamento con ketorolac. Il rischio di emorragia gastrointestinale grave è dose-dipendente, specialmente nei pazienti anziani che ricevono una dose giornaliera media di ketorolac superiore a 60 mg/die in forma iniettabile. L’anamnesi di ulcera aumenta la probabilità di sviluppare gravi complicanze gastrointestinali durante la terapia con ketorolac.

Effetto sulla funzione respiratoria

A causa dell’effetto sul metabolismo dell’acido arachidonico, il medicinale può indurre attacchi di broncospasmo in pazienti affetti da asma o in soggetti con ipersensibilità, nonché altre reazioni pseudoallergiche o shock.

Reazioni anafilattiche

Sono state osservate reazioni anafilattiche/anafilattoidi (in particolare anafilassi, broncospasmo, arrossamento, eruzioni cutanee, ipotensione, edema della laringe ed edema angioneurotico) in pazienti indipendentemente dalla presenza di ipersensibilità ad altri FANS, acido acetilsalicilico o ketorolac trometamolo anamnestici. Possono inoltre verificarsi in soggetti con anamnesi di edema angioneurotico, reattività broncospastica (ad esempio asma) e adenoidi. Le reazioni anafilattoidi, come l’anafilassi, possono avere esito letale. Pertanto, ketorolac trometamolo deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con anamnesi di asma e nei pazienti con sindrome completa o parziale di polipi nasali, edema angioneurotico e broncospasmo.

Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari

Durante l’uso di FANS in pazienti con ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia anamnestica sono stati osservati ritenzione idrica ed edemi; pertanto, tali pazienti devono ricevere informazioni adeguate e un’attenta supervisione.

Studi clinici ed epidemiologici indicano che l’uso di inibitori selettivi della COX-2 e di alcuni FANS (soprattutto a dosi elevate) aumenta leggermente il rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto del miocardio o ictus). Sebbene l’uso di ketorolac non abbia dimostrato un aumento della frequenza di eventi trombotici come l’infarto del miocardio, i dati disponibili non sono sufficienti per escludere tale rischio.

Ai pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, malattia ischemica cronica del cuore, malattie delle arterie periferiche e/o malattie cerebrovascolari si può iniziare il trattamento con ketorolac solo dopo un’attenta valutazione del rischio. Tale valutazione deve essere effettuata anche prima di iniziare il trattamento in pazienti con fattori di rischio cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito e fumo).

Effetto sui reni

Ketorolac, come altri FANS, deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con compromissione della funzionalità renale o con anamnesi di malattia renale, poiché ketorolac è un potente inibitore della sintesi delle prostaglandine, che può causare nefrotossicità, inclusi glomerulonefrite, nefrite interstiziale, necrosi papillare, sindrome nefrosica e insufficienza renale acuta.

È necessaria cautela poiché la tossicità renale è stata osservata con l’uso di ketorolac e altri FANS in pazienti con ridotto volume ematico circolante e/o flusso ematico renale, quando le prostaglandine renali svolgono un ruolo compensatorio nel mantenimento della perfusione renale.

In tali pazienti, la somministrazione di ketorolac o di altri FANS può ridurre in modo dose-dipendente la produzione di prostaglandine renali e portare a decompensazione o insufficienza renale. Il rischio maggiore riguarda pazienti con funzionalità renale ridotta, stati di ipoperfusione renale, malattie renali, ipovolemia, insufficienza cardiaca, alterazioni della funzionalità epatica, cirrosi epatica o epatite grave, pazienti in trattamento con diuretici e pazienti anziani.

Dopo l’interruzione del trattamento con ketorolac o altri FANS, di solito si osserva il ripristino della funzionalità renale ai livelli iniziali.

Pazienti con compromissione della funzionalità renale

Poiché ketorolac e i suoi metaboliti sono eliminati principalmente attraverso i reni, è necessario prestare cautela nell’uso di ketorolac nei pazienti con ridotta funzionalità renale. In particolare, l’uso di ketorolac in pazienti con livelli di creatinina sierica superiori a 442 µmol/l è controindicato.

Ketorolac-Farmak è controindicato durante terapia diuretica intensiva.

Ritenzione di sodio e liquidi in pazienti con malattie cardiovascolari ed edemi periferici

Sono stati riportati ritenzione idrica ed edemi associati alla terapia con FANS; pertanto, ketorolac deve essere prescritto con cautela nei pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e insufficienza cardiaca.

Ritenzione idrica, ipertensione arteriosa ed edemi periferici sono stati osservati in alcuni pazienti che assumevano FANS, inclusi ketorolac. Pertanto, il medicinale deve essere prescritto con cautela in pazienti con insufficienza cardiaca, ipertensione arteriosa o condizioni simili.

Pazienti con compromissione della funzionalità epatica

In pazienti con compromissione della funzionalità epatica dovuta a cirrosi epatica, non sono state osservate alterazioni clinicamente significative del clearance o del tempo di emivita di ketorolac. È possibile un lieve aumento di uno o più parametri epatici. Tali alterazioni possono essere transitorie, rimanere stabili o progredire con la prosecuzione della terapia. Un aumento significativo dei livelli sierici delle transaminasi — alanina aminotransferasi (ALT) o aspartato aminotransferasi (AST) — superiore a tre volte il valore normale è stato registrato in meno dell’1% dei pazienti negli studi clinici controllati.

In caso di comparsa di segni clinici o sintomi persistenti indicativi di malattia epatica o di reazioni sistemiche al farmaco Ketorolac-Farmak, il trattamento deve essere interrotto.

Effetti ematologici

Ketorolac inibisce l’aggregazione piastrinica e prolunga il tempo di sanguinamento.

Ketorolac-Farmak non deve essere somministrato a pazienti con alterazioni della coagulazione.

Sebbene gli studi non indichino un’interazione significativa tra ketorolac e warfarin o eparina, l’uso concomitante di ketorolac con farmaci che influenzano l’emostasi (in particolare con dosi terapeutiche di anticoagulanti, inclusi warfarin, con basse dosi profilattiche di eparina — 2500–5000 unità ogni 12 ore — o con destrani) può essere associato a un aumento del rischio di emorragia (vedi sezione «Controindicazioni»).

Nel periodo post-marketing sono stati riportati ematomi post-operatori e altre manifestazioni di emorragia da ferite, associati all’uso perioperatorio di ketorolac in forma di soluzione iniettabile.

Si deve considerare il potenziale rischio di emorragia nei casi in cui il mantenimento dell’emostasi è cruciale, ad esempio in resezione della prostata, tonsillectomia, chirurgia plastica (vedi sezione «Controindicazioni»).

Effetti dermatologici

Molto raramente sono state riportate gravi reazioni cutanee, talvolta con esito letale, associate all’uso di FANS, inclusi dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica (vedi sezione «Effetti indesiderati»). Il rischio di tali reazioni è maggiore all’inizio del trattamento. In caso di comparsa dei primi segni di eruzioni cutanee, lesioni delle mucose o qualsiasi altro segno di ipersensibilità, l’uso del medicinale Ketorolac-Farmak deve essere interrotto.

Ketorolac non deve essere utilizzato contemporaneamente a probenecid, poiché con tale associazione sono state osservate alterazioni della farmacocinetica di ketorolac.

Si raccomanda cautela nell’uso concomitante con metotrexato, poiché è stato dimostrato che alcuni inibitori della sintesi delle prostaglandine riducono il clearance di metotrexato e quindi possono aumentarne la tossicità.

Abuso e dipendenza

Ketorolac non causa dipendenza: non è stato osservato sindrome da astinenza alla sospensione del farmaco.

Lattosio

Le compresse rivestite con film di Ketorolac-Farmak contengono lattosio. Se il paziente ha una nota intolleranza a certi zuccheri, deve consultare il medico prima di assumere questo medicinale.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento

Gravidanza
L’uso del medicinale Ketorolac-Farmak è controindicato nel terzo trimestre di gravidanza, durante il parto e l’allattamento (vedi sezione «Controindicazioni»).

L’inibizione della sintesi delle prostaglandine può influire negativamente sulla gravidanza e/o sullo sviluppo embrionale/fetale.

I risultati degli studi epidemiologici indicano un aumento del rischio di aborto spontaneo, malformazioni cardiache congenite e gastroschisi con l’uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nei primi stadi della gravidanza.

Il rischio assoluto di malformazioni cardiache congenite aumenta da meno dell’1% a circa l’1,5%. È stato osservato che il rischio aumenta con l’aumento della dose e della durata del trattamento. Negli animali, l’uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine ha causato un aumento delle perdite pre- e post-impianto e della mortalità embrionale-fetale.

Sono stati inoltre riportati aumenti della frequenza di diverse malformazioni congenite, comprese quelle cardiovascolari, negli animali trattati con inibitori della sintesi delle prostaglandine durante l’organogenesi.

A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l’uso di ketorolac può causare oligoidramnios a causa di alterazioni della funzionalità renale fetale. Questo stato può manifestarsi poco dopo l’inizio del trattamento ed è generalmente reversibile alla sospensione della terapia.

Nel secondo trimestre sono stati riportati casi di restringimento del dotto arterioso, che in genere scompaiono alla sospensione del trattamento. Pertanto, nel primo e secondo trimestre di gravidanza ketorolac non deve essere utilizzato, eccetto in caso di stretta necessità.

Se ketorolac viene assunto da una donna che pianifica una gravidanza o durante il primo o secondo trimestre di gravidanza, si deve utilizzare la dose efficace più bassa per il minor tempo possibile.

In caso di uso di ketorolac per diversi giorni a partire dalla 20ª settimana di gravidanza o successivamente, si deve considerare la possibilità di un monitoraggio prenatale per oligoidramnios e restringimento del dotto arterioso. Se si riscontra oligoidramnios o restringimento del dotto arterioso, il trattamento con ketorolac deve essere interrotto.

Nel terzo trimestre di gravidanza tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono causare nel feto:

• tossicità cardio-polmonare (precoce restringimento/chiusura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
• alterazioni della funzionalità renale (vedi sopra).

Alla fine della gravidanza, in madre e neonato, questi farmaci possono causare:

• aumento del tempo di sanguinamento a causa dell’effetto antiaggregante, che può manifestarsi anche con dosi molto basse;
• inibizione delle contrazioni uterine, che può portare a ritardo o prolungamento del parto.

Pertanto, ketorolac è controindicato nel terzo trimestre di gravidanza.

Ketorolac può essere utilizzato solo se strettamente necessario durante i primi due trimestri di gravidanza.
Circa il 10% di ketorolac attraversa la placenta.

Nelle donne in età fertile, prima di iniziare il trattamento si deve sempre escludere una possibile gravidanza e durante il trattamento si deve garantire un’efficace contraccezione.

Parto
Ketorolac è controindicato durante il parto poiché inibisce la sintesi delle prostaglandine, il che può influire negativamente sulla circolazione fetale e causare gravi disturbi respiratori nel neonato. Inoltre, inibisce le contrazioni uterine, il che può causare ritardo del parto e aumentare il rischio di emorragia uterina.

Allattamento

Ketorolac e i suoi metaboliti sono stati riscontrati nell’organismo del feto e nel latte degli animali.
Il medicinale passa in piccole quantità nel latte materno; pertanto, il suo uso è controindicato durante l’allattamento.

Fertilità
L’uso di ketorolac, come di qualsiasi medicinale che inibisce la cicloossigenasi/sintesi delle prostaglandine, può ridurre la fertilità ed è sconsigliato nelle donne che desiderano una gravidanza.

Se una donna ha difficoltà di concepimento o sottoposta a indagini per infertilità, si deve considerare la possibilità di interrompere il trattamento con ketorolac.

Capacità di influire sulla capacità di guidare veicoli a motore o di usare macchinari

Nonostante l’assenza di effetti narcotici e sull’apparato nervoso centrale, ketorolac può causare sonnolenza.

Durante l’uso di ketorolac alcuni pazienti possono avvertire sonnolenza, capogiri, vertigini, insonnia o depressione. Se i pazienti avvertono questi o altri effetti indesiderati simili, devono prestare particolare attenzione durante attività che richiedono concentrazione.

In particolare, si deve prestare particolare cautela nella guida di veicoli e nell’uso di macchinari.

Modalità e posologia

La durata totale del trattamento non deve superare i 5 giorni.

Adulti

Deve essere utilizzata la dose minima efficace necessaria per controllare il dolore e la risposta del paziente.

La dose raccomandata per gli adulti è di 10 mg (1 compressa rivestita con film) secondo necessità ogni 4 o 6 ore, ma non più di 40 mg/giorno.

Nel giorno del passaggio da somministrazione parenterale a somministrazione orale, la dose totale giornaliera non deve superare i 90 mg, considerando che la dose orale massima non deve superare i 40 mg.

Nei pazienti con peso corporeo inferiore a 50 kg, la dose deve essere ridotta.

Pazienti anziani (≥ 65 anni)

Per i pazienti anziani, il dosaggio deve essere stabilito dal medico, che dovrà prendere in considerazione la possibile riduzione delle dosi sopra indicate.

Bambini. Non utilizzare nei bambini di età inferiore ai 16 anni.

Sovradosaggio

Sintomi

Singoli casi di sovradosaggio con ketorolac sono stati associati a dolore addominale, nausea, vomito, iperventilazione, ulcera peptica e/o gastrite erosiva e alterazioni della funzionalità renale, che sono scomparsi dopo l’interruzione del trattamento. Può verificarsi emorragia gastrointestinale. Raramente, dopo l’assunzione di FANS, possono manifestarsi ipertensione, insufficienza renale acuta, depressione respiratoria e coma.

In seguito a sovradosaggio possono verificarsi anche reazioni anafilattoidi, già osservate in seguito a terapia con FANS.

Trattamento
In caso di sovradosaggio con FANS, il trattamento deve essere sintomatico e di supporto, applicando le misure standard di sicurezza (induzione del vomito, lavanda gastrica, somministrazione di carbone attivo). Non esistono antidoti specifici. L’emodialisi non determina un significativo eliminazione del ketorolac dalla circolazione.

Effetti indesiderati

Di seguito sono riportati gli effetti indesiderati osservati nei pazienti trattati con ketorolac. La frequenza di questi effetti non può essere determinata dai dati disponibili.

Infezioni e infestazioni: meningite asettica.

Disturbi del sistema emopoietico: trombocitopenia, porpora, epistassi.

Disturbi del sistema immunitario: reazioni anafilattoidi, come anafilassi, talvolta con esito fatale; reazioni di ipersensibilità, come broncospasmo, vasodilatazione, vampate, eruzioni cutanee, ipotensione, edema della laringe.

Disturbi metabolici e nutrizionali: iponatriemia, iperkaliemia, anoressia.

Disturbi psichici: alterazioni del pensiero, depressione, insonnia, ansia, irritabilità, nervosismo, reazioni psicotiche, sogni anomali, allucinazioni, euforia, ridotta capacità di concentrazione, stati di stordimento, confusione mentale.

Disturbi del sistema nervoso: cefalea, capogiri, convulsioni, parestesia, ipercinesia, alterazioni del gusto.

Disturbi della vista: alterazioni visive, anomalie della vista.

Disturbi dell'udito: perdita dell'udito, acufene, vertigini.

Disturbi cardiaci: tachicardia, bradicardia, insufficienza cardiaca.

Sono stati riportati edemi, ipertensione e insufficienza cardiaca associati all'uso di FANS.

Disturbi vascolari: ipertensione, vasodilatazione, ipotensione, ematomi, arrossamento, pallore, emorragia dalla ferita postoperatoria.

Studi clinici ed evidenze epidemiologiche indicano che l'uso di coxib e di alcuni FANS (soprattutto a dosi elevate e per periodi prolungati) aumenta leggermente il rischio di eventi tromboembolici arteriosi (ad esempio infarto del miocardio o ictus) (vedere il paragrafo «Informazioni importanti di sicurezza»). Sebbene non sia stato dimostrato che ketorolac aumenti il rischio di eventi tromboembolici come l'infarto del miocardio, i dati disponibili non sono sufficienti per escludere completamente tale rischio.

Disturbi dell'apparato respiratorio: dispnea, asma, edema polmonare.

Disturbi gastrointestinali — gli effetti indesiderati più comuni dei FANS. Possono verificarsi ulcere peptiche, ulcere, perforazioni o emorragie gastrointestinali, talvolta con esito fatale, specialmente negli anziani (vedere il paragrafo «Informazioni importanti di sicurezza»). Dopo l'assunzione di ketorolac sono stati segnalati: nausea, vomito, diarrea, meteorismo, stitichezza, dispepsia, dolore/senso di disagio addominale, sensazione di pienezza gastrica, melena, emorragia rettale, ematemesi, stomatite, stomatite ulcerosa, esofagite, eruttazione, ulcera gastrointestinale, pancreatite, secchezza orale, peggioramento del colite e della malattia di Crohn (vedere il paragrafo «Informazioni importanti di sicurezza»). Raramente è stata osservata gastrite.

Disturbi epatobiliari: epatite, ittero colestatico, insufficienza epatica.

Disturbi della cute e del tessuto sottocutaneo: angioedema, dermatite esfoliativa, sudorazione, eruzioni maculopapulose, orticaria, prurito, porpora, reazioni bollose, inclusi il sindromo di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica (molto raramente).

Disturbi del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo: mialgia.

Disturbi del sistema urinario: poliuria, aumento della frequenza urinaria, oliguria, insufficienza renale acuta, sindrome emolitico-uremica, nefrite interstiziale, ritenzione urinaria, sindrome nefrotica, dolore laterale (con o senza ematuria o azotemia). Come con altri farmaci che inibiscono la sintesi delle prostaglandine, dopo l'assunzione di una singola dose di ketorolac possono manifestarsi segni di insufficienza renale, come aumento dei livelli di creatinina e potassio.

Disturbi del sistema riproduttivo: infertilità femminile.

Disturbi generali: astenia, febbre, edema, dolore toracico, eccessiva sete.

Risultati di test diagnostici: aumento del tempo di sanguinamento, aumento dell'azotemia, aumento della creatinina, alterazioni degli esami della funzionalità epatica.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l'autorizzazione del medicinale è di grande importanza, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. I professionisti sanitari e farmaceutici, così come i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare qualsiasi caso sospetto di reazione avversa e mancata efficacia del medicinale attraverso il Sistema informatizzato automatizzato di farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.

Durata della conservazione. 2 anni.

Non utilizzare il medicinale dopo la data di scadenza indicata sull’imballaggio.

Condizioni di conservazione

Non richiede condizioni particolari di conservazione. Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini.

Confezione. 10 compresse in un blister. 1 o 10 blister in una confezione.

Categoria di prescrizione. Medicinale soggetto a prescrizione medica.

Produttore. S.P. «Farmak».

Indirizzo del produttore e sede dell'attività.

Ucraina, 04080, Kiev, via Kirilivska, 74.