Кеторолак-фармак

Украина
Торговое название Кеторолак-фармак
Форма выпуска раствор для инъекций
Действующее вещество / Дозировка
кеторолак · 30 мг/мл
Тип рецепта по рецепту
Код АТХ
M01AB15
Регистрационный номер UA/20987/01/01
Производитель АО «Фармак»

Содержание

ИНСТРУКЦИЯ для медицинского применения лекарственного средства Кеторолак-Фармак (Ketorolac-Farmak)

Состав:

действующее вещество: кеторолак;

1 мл раствора содержит кеторолака трометамина 30 мг;

вспомогательные вещества: этанол 96 %, натрия хлорид, кислота соляная разведенная, натрия гидроксид, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачная бесцветная или бледно-желтая жидкость.

Фармакотерапевтическая группа. Средства, влияющие на опорно-двигательный аппарат. Противовоспалительные и противоревматические средства. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Производные уксусной кислоты и родственные соединения. Кеторолак.

Код АТХ М01А В15.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Кеторолака трометамол является мощным нестероидным противовоспалительным средством (НПВС), обладающим анальгезирующим действием. Он не является опиоидом и не оказывает известного влияния на опиоидные рецепторы. Механизм его действия заключается в ингибировании ферментной системы циклооксигеназы, что, в свою очередь, подавляет синтез простагландинов. В обезболивающих дозах кеторолака трометамол проявляет лишь незначительное противовоспалительное действие.

Фармакокинетика

Внутримышечное применение. После внутримышечного введения кеторолака трометамол быстро и полностью абсорбируется; средняя пиковая концентрация в плазме составляет 2,2 мкг/мл и достигается в среднем через 50 минут после однократной дозы 30 мг. Влияние возраста, функции почек и печени на конечный период полувыведения из плазмы крови и средний общий клиренс приведено в таблице ниже (оценка проводилась после введения однократной дозы кеторолака 30 мг внутримышечно).

Категория пациентов

Общий клиренс (л/ч/кг) среднее значение (диапазон)

Конечный период полувыведения (часы) среднее значение (диапазон)

Обычные пациенты (n = 54)

0,023 (0,010–0,046)

5,3 (3,5–9,2)

Пациенты с нарушением функции печени (n = 7)

0,029 (0,013–0,066)

5,4 (2,2–6,9)

Пациенты с почечной недостаточностью (n = 25) (креатинин сыворотки 160–430 мкмоль/л)

0,016 (0,005–0,043)

10,3 (5,9–19,2)

Пациенты на диализе (n = 9)

0,016 (0,003–0,036)

13,6 (8,0–39,1)

Здоровые пациенты пожилого возраста (n = 13) (средний возраст 72)

0,019 (0,013–0,034)

7,0 (4,7–8,6)

Внутривенное применение. После внутривенного введения одной дозы 10 мг кеторолака трометамина средняя пиковая концентрация в плазме достигала 2,4 мкг/мл в среднем через 5,4 минуты; конечный период полувыведения из плазмы составлял 5,1 часа, средний объём распределения — 0,15 л/кг, общий плазменный клиренс — 0,35 мл/мин/кг.

Фармакокинетика кеторолака у людей после однократного или многократного введения является линейной. Равновесные концентрации в плазме крови достигаются после введения дозы каждые 6 часов в течение одного дня. При длительном применении клиренс не изменяется. Основной путь выведения кеторолака и его метаболитов — почечный: 91,4 % (в среднем) введённой дозы определяется в моче и 6,1 % (в среднем) выводится с калом.

Более чем на 99 % кеторолак связывается с белками плазмы крови в широком диапазоне концентраций.

Клинические характеристики

Показания

Купирование умеренной и сильной послеоперационной острой боли в течение короткого периода времени.

Лечение следует начинать только в стационаре. Максимальная продолжительность лечения — 2 дня.

Противопоказания

Кеторолак-Фармак противопоказан:

  • пациентам, у которых ранее наблюдались реакции гиперчувствительности к кеторолаку, любой из вспомогательных веществ или другим НПВС, а также пациентам с аллергическими реакциями на аспирин или другие ингибиторы синтеза простагландинов в анамнезе (у этих пациентов наблюдались тяжелые анафилактические реакции). К таким реакциям относятся астма, ринит, ангионевротический отек и крапивница;
  • пациентам с бронхиальной астмой в анамнезе;
  • детям в возрасте до 16 лет;
  • пациентам с активной язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, недавней желудочно-кишечной кровотечей, язвенной болезнью или перфорацией;
  • пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью, печеночной или почечной недостаточностью;
  • пациентам с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (уровень креатинина в сыворотке крови более 160 мкмоль/л) или пациентам с риском развития почечной недостаточности вследствие снижения объема жидкости или дегидратации;
  • в период беременности, во время родов и лактации;
  • в качестве профилактического обезболивающего средства перед операцией (из-за подавления агрегации тромбоцитов) и во время операции (из-за повышенного риска кровотечения);
  • пациентам с подозреваемым или подтвержденным цереброваскулярным кровоизлиянием, пациентам с неполной остановкой кровотечения, а также пациентам с высоким риском кровотечения, таким как геморрагические диатезы (в частности, с нарушением коагуляции) — из-за подавления функции тромбоцитов;
  • пациентам, получающим антикоагулянты, включая варфарин и низкие дозы гепарина (2500–5000 единиц каждые 12 часов);
  • при одновременном лечении ацетилсалициловой кислотой или другими НПВС (включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2);
  • для нейроаксиального (эпидурального или интратекального) введения — из-за содержания этанола;
  • в комбинации с окспентифиллином;
  • при одновременном лечении пробенецидом или солями лития;
  • пациентам с полным или частичным синдромом носовых полипов, ангионевротическим отеком или бронхоспазмом.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Кеторолак в значительной степени связывается с белками плазмы крови (в среднем на 99,2 %), и его связывание не зависит от концентрации.

Лекарственные средства, которые нельзя принимать одновременно с кеторолаком

Кеторолак не следует применять с препаратами, содержащими ацетилсалициловую кислоту, или с другими НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, поскольку в этом случае повышается риск серьезных нежелательных явлений, связанных с действием НПВС.

Кеторолак подавляет агрегацию тромбоцитов, снижает концентрацию тромбоксана и удлиняет время кровотечения. В отличие от пролонгированного действия на функцию тромбоцитов аспирина, после прекращения применения кеторолака функция тромбоцитов возвращается к норме в течение 24–48 часов.

Не рекомендуется сочетать кеторолак с антикоагулянтами, такими как варфарин, поскольку совместное применение НПВС и антикоагулянтов может привести к усилению антикоагулянтного эффекта.

Хотя исследования не указывают на значительную степень взаимодействия между кеторолаком и варфарином или гепарином, одновременное применение кеторолака и терапевтических препаратов, влияющих на гемостаз, включая терапевтические дозы антикоагулянтов (варфарина), профилактические низкие дозы гепарина (2500–5000 единиц каждые 12 часов) и декстраны, может быть связано с повышенным риском кровотечения.

Согласно имеющимся данным, при применении некоторых ингибиторов синтеза простагландинов наблюдалось подавление почечного клиренса лития, что приводит к увеличению концентрации лития в плазме крови. Во время терапии кеторолаком были зарегистрированы случаи повышения концентрации лития в плазме крови.

Совместное применение кеторолака и пробенецида приводило к повышению плазменных уровней и Т½ кеторолака. Следовательно, одновременное применение кеторолака и пробенецида противопоказано.

НПВС не следует применять в течение 8–12 дней после приема мифепристона, поскольку может снижаться эффективность мифепристона.

При одновременном введении кеторолака и окспентифиллина существует повышенная склонность к кровотечению.

Лекарственные средства, которые в комбинации с кеторолаком следует применять с осторожностью

Как и все другие НПВС, кеторолак следует с осторожностью назначать одновременно с кортикостероидами из-за повышенного риска развития желудочно-кишечного кровотечения.

При одновременном применении НПВС с антиагрегантами и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) повышается риск желудочно-кишечных кровотечений.

Сообщалось, что некоторые ингибиторы синтеза простагландинов уменьшают почечный клиренс метотрексата и, таким образом, усиливают его токсичность.

Кеторолак трометамол не изменяет связывание дигоксина с белками плазмы. При исследованиях in vitro при терапевтических концентрациях салицилатов (300 мкг/мл) связывание кеторолака уменьшалось примерно с 99,2 % до 97,5 %, что демонстрирует потенциальное двукратное увеличение уровней несвязанного кеторолака в плазме крови. Терапевтические концентрации дигоксина, варфарина, ибупрофена, напроксена, пироксикама, парацетамола, фенитоина и толбутамида не изменяют связывание кеторолака с белками плазмы крови.

При исследованиях у здоровых добровольцев с нормальным объемом крови кеторолак снижал диуретический эффект фуросемида примерно на 20 %, поэтому при назначении кеторолака пациентам с декомпенсацией сердечной деятельности требуется особое внимание.

Одновременное применение с мочегонными препаратами может уменьшить диуретический эффект с увеличением риска нефротоксичности НПВС.

Как и все другие НПВС, кеторолак следует с осторожностью назначать одновременно с циклоспорином из-за повышенного риска развития нефротоксического действия.

Также существует риск развития нефротоксичности, когда НПВС применяют совместно с такролимусом.

НПВС могут ослаблять эффект диуретиков и других антигипертензивных препаратов. При применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и/или антагонистов рецепторов ангиотензина II в сочетании с НПВС повышается риск острой почечной недостаточности, как правило, обратимой, у некоторых пациентов с нарушением функции почек (например, у обезвоженных пациентов или у пожилых пациентов). Поэтому такие комбинации следует назначать с осторожностью, особенно пожилым пациентам. Необходимо провести соответствующее титрование и обратить внимание на мониторинг функции почек до начала одновременного применения таких препаратов и с периодическим контролем в дальнейшем.

НПВС могут ухудшать сердечную недостаточность, уменьшать скорость клубочковой фильтрации и повышать плазменные уровни сердечных гликозидов при одновременном применении.

При применении кеторолака для облегчения послеоперационной боли уменьшается потребность в одновременном применении опиоидных анальгетиков.

Экспериментальные данные свидетельствуют, что НПВС повышают риск развития судорог, связанных с приемом хинолонов. Пациенты, принимающие НПВС и хинолоны, могут иметь повышенный риск развития судорог.

Одновременное применение НПВС с зидовудином повышает риск гематологической токсичности. Существует повышенный риск гемартроза и гематомы у ВИЧ-инфицированных, страдающих гемофилией и получающих одновременно зидовудин и ибупрофен.

В исследованиях на животных и людях не было выявлено доказательств того, что кеторолак трометамол индуцирует или ингибирует ферменты печени, участвующие в метаболизме самого кеторолака или других лекарственных средств. Поэтому маловероятно, что кеторолак будет влиять на фармакокинетику других препаратов посредством индукции или подавления ферментов.

Особенности применения

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что кеторолак может быть связан с высоким риском серьёзной желудочно-кишечной токсичности по сравнению с некоторыми другими НПВП, особенно при применении не по зарегистрированным показаниям и/или в течение длительного времени.

Врачам следует знать, что у некоторых пациентов обезболивающий эффект наступает только через 30 минут после внутривенного или внутримышечного введения.

Следует избегать одновременного применения кеторолака с НПВП, в частности с селективными ингибиторами циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2).

Нежелательные эффекты можно свести к минимуму, если применять наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего необходимого промежутка времени для контроля симптомов.

Язвы, кровотечения и перфорации желудочно-кишечного тракта

При применении всех НПВП наблюдались желудочно-кишечные кровотечения, язвы или перфорации, в некоторых случаях со смертельным исходом, независимо от наличия предупреждающих симптомов или серьёзных заболеваний желудочно-кишечного тракта в анамнезе.

В нерандомизированном постмаркетинговом наблюдательном исследовании в условиях стационара повышенные показатели клинически серьёзных кровотечений из желудочно-кишечного тракта отмечались у пациентов в возрасте < 65 лет, получавших среднюю суточную дозу > 90 мг кеторолака внутримышечно, по сравнению с пациентами, получавшими опиоиды парентерально.

У пожилых пациентов наблюдается повышенная частота побочных реакций при применении НПВП, особенно желудочно-кишечных кровотечений и перфораций, в некоторых случаях — со смертельным исходом.

Риск возникновения кровотечения, язвы или перфорации желудочно-кишечного тракта увеличивается при приёме более высоких доз НПВП, включая кеторолак внутривенно. Риск также возрастает у пациентов, ранее имевших язву, особенно с осложнениями (кровотечением или перфорацией), а также у пожилых пациентов. Риск развития клинически значимых желудочно-кишечных кровотечений зависит от дозы. Эти пациенты должны начинать лечение с минимальной дозы. В таких случаях, а также при приёме аспирина в малых дозах или других лекарственных средств, повышающих риск поражений желудочно-кишечного тракта, следует рассмотреть возможность дополнительного назначения гастропротекторов, например мизопростола или ингибиторов протонной помпы. Возрастное увеличение риска желудочно-кишечных кровотечений и перфораций характерно для всех НПВП. По сравнению с молодыми людьми, у пожилых пациентов увеличен период полувыведения из плазмы крови и снижена плазменная клиренс кеторолака. Рекомендуется увеличить интервал между введениями доз.

НПВП следует назначать с осторожностью пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника в анамнезе (язвенный колит, болезнь Крона), поскольку эти состояния могут обостряться. Пациенты с заболеваниями желудочно-кишечного тракта в анамнезе, особенно пожилые, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечениях из желудочно-кишечного тракта), особенно на ранних этапах лечения. Если у пациента, получающего кеторолак внутривенно, развивается желудочно-кишечное кровотечение или язва, лечение следует прекратить.

Особой осторожности требуют пациенты, одновременно принимающие лекарственные средства, способные повысить риск язвы или кровотечения: например, при применении внутрь кортикостероидов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) или антикоагулянтов (например, аспирина).

Одновременное применение с антикоагулянтами (такими как варфарин) противопоказано.

Как и при применении других НПВП, частота и тяжесть желудочно-кишечных осложнений могут возрастать с увеличением дозы и продолжительности применения кеторолака внутривенно. Риск развития клинически значимых желудочно-кишечных кровотечений зависит от дозы. Это особенно касается пожилых пациентов, получающих внутривенно среднюю суточную дозу кеторолака более 60 мг/сут. Наличие язвенной болезни в анамнезе увеличивает вероятность развития серьёзных желудочно-кишечных осложнений во время терапии кеторолаком.

НПВП, включая кеторолак, могут быть связаны с повышенным риском несостоятельности желудочно-кишечного анастомоза. Рекомендуется тщательный медицинский контроль и осторожность при применении кеторолака после операций на желудочно-кишечном тракте.

Влияние на гемостаз

Пациенты с нарушениями свёртывания крови не должны получать лечение кеторолаком. При одновременном применении кеторолака у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, возрастает риск возникновения кровотечения. Детальные исследования одновременного применения кеторолака и профилактических низких доз гепарина (2500–5000 единиц каждые 12 часов) и декстранов не проводились, однако такой режим также может повышать риск кровотечения. Пациенты, уже принимающие антикоагулянты, или нуждающиеся во введении низких доз гепарина, не должны получать кеторолак. За пациентами, принимающими другие средства, негативно влияющие на гемостаз, при введении кеторолака следует тщательно наблюдать. В контролируемых клинических исследованиях частота клинически значимых послеоперационных кровотечений составляла менее 1 %.

Кеторолак подавляет агрегацию тромбоцитов и удлиняет время кровотечения. У пациентов с нормальной свёртываемостью крови время кровотечения увеличивалось, но не превышало нормальный диапазон (2–11 минут). В отличие от продолжительного действия на функцию тромбоцитов аспирина, после прекращения применения кеторолака функция тромбоцитов возвращается к норме в течение 24–48 часов.

В постмаркетинговый период поступали сообщения о кровотечениях из послеоперационных ран, связанных с неотложным парентеральным внутривенным или внутримышечным введением кеторолака во время операции. Поэтому кеторолак нельзя назначать пациентам, которым проведены операции с высоким риском кровотечения, или у которых кровотечение ещё не полностью остановлено. Следует соблюдать осторожность, когда стабильный гемостаз имеет важное значение, например при косметических или амбулаторных операциях, резекции предстательной железы или тонзиллэктомии. При применении кеторолака наблюдались гематомы и другие признаки кровотечения из ран, а также носовые кровотечения. Назначая кеторолак, следует учитывать его сходство с другими НПВП, ингибирующими циклооксигеназу, и потенциальный риск кровотечения, особенно у пожилых пациентов.

Кожные реакции

При применении НПВП очень редко сообщалось о развитии серьёзных кожных реакций, иногда со смертельным исходом, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Наибольший риск этих реакций возникает в начале курса лечения, причём первые проявления появляются в основном в течение первого месяца терапии. Применение кеторолака следует прекратить при первых признаках кожной сыпи, поражения слизистых оболочек или других признаков гиперчувствительности.

Системная красная волчанка и смешанное заболевание соединительной ткани

У пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) и смешанным заболеванием соединительной ткани существует повышенный риск развития асептического менингита.

Задержка натрия/жидкости при сердечно-сосудистых заболеваниях и периферических отёках

Следует проявлять осторожность у пациентов с гипертонией и/или сердечной недостаточностью в анамнезе, поскольку сообщалось о задержке жидкости и отёках при применении НПВП.

Задержка жидкости, гипертония и отёки отмечались у некоторых пациентов, принимавших НПВП, включая кеторолак. Следовательно, кеторолак следует применять с осторожностью пациентам с декомпенсированной сердечной недостаточностью, гипертонией или аналогичными заболеваниями.

Влияние на сердечно-сосудистую систему и мозговое кровообращение

Необходимо тщательно наблюдать за состоянием пациентов с артериальной гипертензией и/или лёгкой и умеренной застойной сердечной недостаточностью в анамнезе, поскольку сообщалось о задержке жидкости и отёках на фоне терапии НПВП.

По результатам клинических и эпидемиологических исследований применение коксибов и некоторых НПВП (особенно в высоких дозах) может быть связано с некоторым увеличением риска артериальных тромботических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт). Хотя при лечении кеторолаком не было выявлено увеличения частоты тромботических явлений, таких как инфаркт миокарда, данных недостаточно, чтобы исключить такой риск при применении кеторолака.

Пациентам с неконтролируемой гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или сосудов головного мозга кеторолак следует назначать только после тщательной оценки всех преимуществ и рисков такого лечения. Аналогично следует взвешивать целесообразность назначения кеторолака пациентам с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (например, пациентам с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, а также курильщикам).

Пациенты с нарушением функции сердечно-сосудистой системы, почек и печени

С осторожностью назначать препарат пациентам с патологиями, которые могут привести к снижению объёма крови и/или почечного кровотока, когда почечные простагландины играют компенсаторную роль в поддержании почечной перфузии. В таких случаях применение НПВП может вызвать дозозависимое снижение продукции простагландинов и спровоцировать острую почечную недостаточность. Риск такой реакции наиболее высок у пациентов с нарушением водного баланса вследствие потери крови или сильного обезвоживания, у пациентов с нарушением функции почек и печени, сердечной недостаточностью, у пожилых пациентов и пациентов, принимающих диуретики. У таких пациентов необходимо контролировать функцию почек. Обычно после прекращения лечения НПВП состояние пациента возвращается к такому, каким оно было до начала терапии. Нарушение восстановления потерянной жидкости/крови во время операции, приводящее к гиповолемии, может стать причиной почечной дисфункции, которая, в свою очередь, может усилиться при применении кеторолака. Следует корректировать снижение объёма внеклеточной жидкости; необходим тщательный контроль уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови и наблюдение за выделением мочи, пока объём крови не будет соответствовать норме. У пациентов, которым проводят почечный диализ, клиренс кеторолака примерно в два раза ниже нормы, а конечный период полувыведения увеличен примерно в 3 раза.

Влияние на почки

Как и другие НПВП, кеторолак следует применять с осторожностью пациентам с нарушением функции почек или с заболеваниями почек в анамнезе, поскольку он является мощным ингибитором синтеза простагландинов. Необходимо соблюдать осторожность, поскольку при применении кеторолака и других НПВП наблюдалась нефротоксичность у пациентов с патологиями, которые могли привести к снижению объёма крови и/или почечного кровотока, когда почечные простагландины играют компенсаторную роль в поддержании почечной перфузии.

В таких случаях применение НПВП, включая кеторолак, может вызвать дозозависимое снижение продукции простагландинов и спровоцировать острую почечную недостаточность. В группу риска входят: пациенты с нарушением функции почек, гиповолемией, сердечной недостаточностью, нарушением функции печени, пациенты, принимающие диуретики, и пожилые пациенты. Обычно после прекращения лечения кеторолаком или другими НПВП состояние пациента возвращается к такому, каким оно было до начала терапии.

При применении кеторолака трометамола, как и других ингибиторов синтеза простагландина, сообщалось о повышении уровня сывороточной мочевины, креатинина и калия, даже после применения одной дозы препарата.

Применение пациентам с нарушением функции почек: поскольку кеторолак трометамол и его метаболиты выводятся в основном почками, вводить кеторолак нельзя пациентам с нарушением функции почек средней и тяжёлой степени (креатинин в сыворотке крови >160 мкмоль/л). Пациентам с лёгкими нарушениями функции почек следует назначать меньшие дозы (не более 60 мг в сутки внутримышечно или внутривенно) и периодически контролировать функцию почек.

Применение пациентам с заболеваниями печени: у пациентов с нарушением функции печени вследствие цирроза клиренс кеторолака и конечный период полувыведения клинически значимо не изменяются.

Возможно увеличение одного или нескольких показателей печеночных проб. Эти отклонения могут быть преходящими, оставаться неизменными или прогрессировать, если лечение продолжается. В контролируемых клинических исследованиях менее чем у 1 % пациентов наблюдалось повышение уровня аланинаминотрансферазы [АЛТ] или аспартатаминотрансферазы [АСТ] (более чем в три раза выше нормы). Если появляются клинические симптомы, указывающие на нарушение функции печени, или системные проявления, применение кеторолака следует прекратить.

Анафилактические (анафилактоидные) реакции

Анафилактические (анафилактоидные) реакции (такие как анафилаксия, бронхоспазм, покраснение, сыпь, артериальная гипотензия, отёк гортани и ангионевротический отёк) могут возникнуть как у пациентов, у которых ранее наблюдалась чувствительность к аспирину, другим НПВП или к кеторолаку, введённому внутривенно, так и у тех, у кого ранее реакции повышенной чувствительности не наблюдались. Эти реакции возможны у лиц с ангионевротическим отёком, бронхоспастическими реакциями в анамнезе (например, с астмой) или полипами в носу. Такие анафилактоидные реакции, как анафилаксия, могут иметь летальный исход. Поэтому пациентам с астмой в анамнезе, пациентам с полным или частичным синдромом носовых полипов, отёком или бронхоспазмом кеторолак применять нельзя.

Меры предосторожности, связанные с фертильностью

Как и другие ингибиторы синтеза циклооксигеназы/простагландинов, кеторолак может негативно влиять на фертильность. Препарат не рекомендуется применять женщинам, планирующим беременность. Женщинам, имеющим проблемы с зачатием или обследующимся по поводу бесплодия, следует прекратить применение кеторолака.

Задержка жидкости и отёки

У некоторых пациентов, принимавших кеторолак, отмечались задержка жидкости, гипертония и отёки. Следовательно, кеторолак следует применять с осторожностью пациентам с декомпенсированной сердечной недостаточностью, гипертонией или аналогичными заболеваниями.

Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении с препаратами, подавляющими синтез простагландинов, метотрексатом, поскольку они уменьшают почечный клиренс метотрексата и, таким образом, увеличивают его токсичность.

Злоупотребление и зависимость от лекарств

Кеторолак не вызывает зависимости. После внезапного прекращения внутривенного применения кеторолака не наблюдалось никаких симптомов привыкания к препарату.

Этот препарат содержит 10 об. % этанола (спирта), то есть 100 мг/мл, что эквивалентно 3 мл пива, 1,25 мл вина в дозе. Он вреден для больных алкоголизмом. Следует быть осторожным при применении у беременных и кормящих грудью женщин, детей, пациентов с заболеваниями печени и больных эпилепсией.

1 мл раствора кеторолака трометамола для инъекций содержит менее 1 ммоль (23 мг)/дозу натрия, то есть практически свободен от натрия.

Применение в период беременности или лактации

В связи с доказанным влиянием НПВП на сердечно-сосудистую систему плода (раннее закрытие артериального протока) кеторолак противопоказан в период беременности, родов или грудного вскармливания.

Безопасность применения кеторолака у беременных женщин не подтверждена. В исследованиях на крысах и кроликах при применении препарата в дозах, токсичных для матери, тератогенного действия не было выявлено. У крыс отмечалось удлинение срока гестации и/или задержка родов. Были зарегистрированы врождённые аномалии при применении НПВП у людей, однако их частота низка и чёткой тенденции не наблюдается.

Подавление синтеза простагландинов может негативно влиять на беременность и/или развитие эмбриона и плода. Данные эпидемиологических исследований указывают на повышенный риск выкидыша, сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибиторов синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск развития сердечно-сосудистых пороков развития возрастает с менее чем 1 % до около 1,5 %. Считается, что риск возрастает с увеличением дозы и продолжительности лечения. В экспериментах на животных применение ингибиторов синтеза простагландинов приводит к пред- и постимплантационным потерям и гибели эмбриона и плода. Кроме того, сообщалось о повышенном количестве врождённых пороков развития, включая сердечно-сосудистые заболевания, у животных, которым применяли ингибиторы синтеза простагландинов во время органогенеза.

Начиная с 20-й недели беременности, применение кеторолака может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Это нарушение может возникнуть вскоре после начала лечения и обычно обратимо после его прекращения. Кроме того, сообщалось о сужении артериального протока после применения ингибиторов синтеза простагландинов во II триместре, которое в большинстве случаев проходило после прекращения лечения. Поэтому во I и II триместрах беременности кеторолак не следует назначать без острой необходимости.

Если кеторолак применяют женщинам, пытающимся забеременеть, или во время I и II триместров беременности, доза должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения — как можно короче.

После применения кеторолака в течение нескольких дней, начиная с 20-й недели беременности, следует рассмотреть возможность антенатального мониторинга на предмет олигогидрамниона и сужения артериального протока. Если выявлен олигогидрамнион или сужение артериального протока, применение кеторолака следует прекратить.

Во III триместре беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут вызывать следующие нарушения:

у плода:

  • сердечно-лёгочная токсичность (преждевременное сужение/закрытие открытого артериального протока и лёгочная гипертензия);
  • почечная дисфункция (см. выше);

у матери в конце беременности и новорождённого:

  • увеличение времени кровотечения (поскольку антиагрегантный эффект может наблюдаться даже при малых дозах);
  • ингибирование сократительной деятельности матки, что может привести к запоздалым или затяжным родам.

Следовательно, кеторолак противопоказан в III триместре беременности (см. раздел «Противопоказания»).

Грудное вскармливание

Исследования показали, что кеторолак и его метаболиты проникают к плоду и в молоко у животных. Низкие концентрации кеторолака были обнаружены в грудном молоке человека, поэтому этот препарат противопоказан кормящим матерям.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами

У некоторых пациентов после применения кеторолака может наблюдаться головокружение, сонливость, утомление, нарушение зрения, головная боль, вертиго, бессонница или депрессия. Если возникают такие расстройства, пациентам не следует управлять транспортными средствами или работать с механизмами.

Способ применения и дозы

Кеторолак-Фармак предназначен для внутримышечного или болюсного внутривенного введения. Болюсные внутривенные дозы следует вводить в течение не менее 15 секунд. Кеторолак-Фармак не следует применять для эпидурального или спинального введения.

Обезболивающий эффект наступает примерно через 30 минут после инъекции и достигает максимальной интенсивности в течение 1–2 часов. Средняя продолжительность анальгезии составляет 4–6 часов.

Дозу следует подбирать и корректировать с учетом интенсивности боли и реакции на лечение.

Непрерывное внутримышечное или внутривенное введение многократных суточных доз кеторолака должно продолжаться не более 2 дней, поскольку при длительном применении повышается риск развития побочных реакций. Опыт длительного применения ограничен, поскольку большинство пациентов переходили на пероральный прием препарата или больше не нуждались в обезболивающей терапии.

Вероятность возникновения побочных эффектов можно минимизировать, если применять наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего времени, необходимого для контроля симптомов.

Взрослые

Рекомендуемая начальная доза кеторолака составляет 10 мг с последующим введением по 10–30 мг каждые 4–6 часов (при необходимости). В раннем послеоперационном периоде кеторолак при необходимости можно вводить каждые 2 часа. Следует назначать минимальную эффективную дозу. Общая суточная доза не должна превышать 90 мг для пациентов молодого возраста, 60 мг — для пациентов пожилого возраста, пациентов с нарушением функции почек и пациентов с массой тела менее 50 кг. Максимальная продолжительность лечения не должна превышать 2 дня.

Для пациентов с массой тела менее 50 кг дозу необходимо снизить.

В раннем послеоперационном периоде, когда боль наиболее острая, возможно сопутствующее применение опиоидных анальгетиков (морфина, петидина) для достижения оптимального анальгетического эффекта. Кеторолак не оказывает негативного влияния на связывание опиоидных рецепторов и не усиливает угнетение дыхания или седативное действие опиоидных препаратов. При применении в сочетании с внутримышечным/внутривенным введением кеторолака суточная доза опиоида, как правило, ниже обычной. Однако побочные эффекты опиоидов следует учитывать, особенно при хирургическом вмешательстве.

Пациенты пожилого возраста

У лиц пожилого возраста повышен риск серьезных последствий побочных реакций. Если применение НПВП считается необходимым, следует использовать наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего времени. Во время терапии НПВП необходимо регулярно контролировать у пациента появление кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Общая суточная доза не должна превышать 60 мг.

Нарушение функции почек

Препарат противопоказан при нарушении функции почек средней и тяжелой степени. При менее выраженных нарушениях необходимо снижать дозу (не более 60 мг/сут внутривенно или внутримышечно).

Дети

Безопасность и эффективность применения у детей не установлены. Поэтому кеторолак не рекомендуется применять детям в возрасте до 16 лет.

Передозировка

Симптомы

Однократная передозировка кеторолака в различных случаях приводила к боли в животе, тошноте, рвоте, гипервентиляции, пептическим язвам, эрозивному гастриту и нарушению функции почек, которые проходили самостоятельно.

Может возникнуть желудочно-кишечное кровотечение. Также после приема НПВП могут наблюдаться гипертония, острая почечная недостаточность, угнетение дыхания и кома, хотя такие симптомы возникают редко.

Кроме того, возможны головная боль, боль в эпигастральной области, дезориентация, возбуждение, сонливость, головокружение, шум в ушах и потеря сознания, а также редкие случаи диареи или единичные судороги.

При приеме терапевтических доз НПВП были зарегистрированы анафилактоидные реакции, которые также могут возникать при передозировке.

Лечение

При передозировке НПВП пациентам следует назначить симптоматическую терапию и мероприятия, направленные на поддержание жизненно важных функций. Специфического антидота не существует. Диализ не обеспечивает существенного удаления кеторолака из крови из-за значительной степени связывания с белками.

При передозировке, которая может вызвать токсичность, в течение первого часа можно использовать активированный уголь или промывание желудка как терапию для взрослых пациентов, когда существует угроза жизни.

Кроме того, следует обеспечить соответствующий диурез. Также следует проводить мониторинг функции печени и почек: пациент должен находиться под наблюдением не менее 4 часов после приема токсической дозы. При возникновении повторяющихся или продолжительных судорог следует использовать диазепам. Также возможно применение других терапевтических мероприятий в зависимости от клинического состояния пациента.

Побочные реакции

Ниже приведены нежелательные эффекты, наблюдавшиеся в постмаркетинговый период у пациентов, получавших кеторолак внутривенно. Частота побочных явлений неизвестна, поскольку данные основаны на добровольных сообщениях, а размер популяции пациентов не определен.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто наблюдаемые побочные явления носят желудочно-кишечный характер. Может возникать пептическая язва, язва, перфорация или желудочно-кишечное кровотечение, иногда летальные, особенно у пожилых людей. Сообщалось о тошноте, рвоте, диарее, запорах, диспепсии, боли/дискомфорте в животе, мелене, рвоте кровью, стоматите, язвенном стоматите, отрыжке, метеоризме, эзофагите, язве желудочно-кишечного тракта, ректальных кровотечениях, панкреатите, сухости во рту, ощущении переполнения желудка, обострении язвенного колита и болезни Крона. Реже наблюдался гастрит.

Инфекции. Асептический менингит (особенно у пациентов с аутоиммунными нарушениями, такими как СКВ, смешанные заболевания соединительной ткани), с такими симптомами, как скованность мышц шеи, головная боль, тошнота, рвота, лихорадка или дезориентация.

Со стороны крови и лимфатической системы. Тромбоцитопения. Кроме того, наблюдались пурпура, нейтропения, агранулоцитоз, апластическая анемия и гемолитическая анемия.

Со стороны иммунной системы. Анафилаксия, анафилактоидные реакции, схожие с анафилаксией, которые могут иметь летальный исход; реакции гиперчувствительности, такие как бронхоспазм, приливы, сыпь, гипотония, отек гортани.

Такие реакции возможны у лиц с ангионевротическим отеком, бронхоспастическими реакциями в анамнезе (например, при астме или полипах в носу).

Нарушения метаболизма и питания. Анорексия, гиперкалиемия, гипонатриемия.

Психические расстройства. Патологическое мышление, депрессия, бессонница, тревога, нервозность, психотические реакции, необычные сновидения, галлюцинации, эйфория, нарушение способности к концентрации, сонливость.

Наблюдались спутанность сознания и возбуждение.

Со стороны нервной системы. Головная боль, головокружение, судороги, парестезии, гиперкинезия, изменение вкусового восприятия.

Со стороны органов зрения. Нарушения зрения, нечеткость зрения, неврит зрительного нерва.

Со стороны органов слуха. Ощущение постоянного шума в ушах, потеря слуха, головокружение.

Со стороны почек и мочевыводящей системы. Острая почечная недостаточность, повышенная частота мочеиспускания, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, задержка мочи, олигурия, гемолитико-уремический синдром, боль в боку (с кровью в моче или без, с азотемией или без). Также, как и при применении других ингибиторов синтеза простагландинов, сообщалось о признаках почечной недостаточности, в частности о повышении уровня креатинина и калия на фоне применения кеторолака, которые могут возникнуть после внутривенного введения одной дозы препарата.

Со стороны сердца. Учащенное сердцебиение, брадикардия, сердечная недостаточность.

Со стороны сосудистой системы. Гипертензия, гипотензия, гематомы, приливы, бледность, кровотечения послеоперационных ран.

По результатам клинических и эпидемиологических исследований, применение коксибов и некоторых НПВС (особенно в высоких дозах) может быть связано с некоторым увеличением риска развития артериальных тромботических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт). Хотя при лечении кеторолаком не было выявлено увеличения частоты тромботических явлений, таких как инфаркт миокарда, однако данных недостаточно, чтобы исключить такой риск.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез. Женское бесплодие.

Респираторные, торакальные и медиастинальные нарушения. Астма, одышка, отек легких. Кроме того, наблюдалось носовое кровотечение.

Гепатобилиарные нарушения. Гепатит, холестатическая желтуха, печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожных тканей. Экссудативный дерматит, макулопапулезная сыпь, зуд, крапивница, пурпура, ангионевротический отек, потливость, буллезный дерматит, в частности синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (очень редко).

Кроме того, наблюдались многоформная эритема и повышенная чувствительность кожи к свету.

Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани. Миалгия, функциональные расстройства.

Общие нарушения и осложнения в месте введения препарата. Повышенная жажда, астения, отеки, реакции и боль в месте инъекции, лихорадка, боль в груди.

Также отмечались недомогание, повышенная утомляемость и увеличение массы тела.

Лабораторные исследования. Удлинение времени кровотечения, повышенный уровень мочевины в сыворотке крови, повышенный уровень креатинина, нарушения функциональных проб печени.

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет большое значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему с фармаконадзором по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

Срок годности. 2 года.

Не применять лекарственное средство после истечения срока годности, указанного на упаковке.

Условия хранения

Хранить в оригинальной упаковке. Не требует специальных условий хранения. Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость

Кеторолак не следует смешивать в одном шприце со следующими лекарственными средствами: морфина сульфат, петидина гидрохлорид, прометазина гидрохлорид, гидроксизина гидрохлорид, — поскольку кеторолак выпадает в осадок.

Кеторолак совместим с физиологическим раствором, 5 % раствором декстрозы, раствором Рингера, раствором Рингера с лактатом, раствором «Плазмалит».

Совместимость кеторолака с другими лекарственными средствами неизвестна.

Упаковка. По 1 мл в ампуле. По 5 ампул в блистере; по 1 или 2 блистера в пачке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель. АТ «Фармак».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Украина, 04080, г. Киев, ул. Кириловская, 74.