Ketorolac-farmak

INSTRUCCIONES para uso médico del medicamento Ketorolac-Farmak (Ketorolac-Farmak)

Composición:

Principio activo: ketorolaco;

1 ml de solución contiene 30 mg de ketorolaco trometamol;

Excipientes: etanol 96 %, cloruro de sodio, ácido clorhídrico diluido, hidróxido de sodio, agua para inyección.

Forma farmacéutica. Solución inyectable.

Propiedades físico-químicas principales: líquido transparente incoloro o ligeramente amarillento.

Grupo farmacoterapéutico. Medicamentos que afectan al sistema musculoesquelético. Agentes antiinflamatorios y antirreumáticos. Antiinflamatorios no esteroides y agentes antirreumáticos. Derivados del ácido acético y compuestos afines. Ketorolaco.

Código ATC M01A B15.

Propiedades farmacodinámicas

Farmacodinámica

El trometamol de ketorolaco es un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) potente que demuestra actividad analgésica. No es un opioide y no tiene efectos conocidos sobre los receptores opioides. Su mecanismo de acción consiste en la inhibición del sistema de la enzima ciclooxigenasa, lo que a su vez suprime la síntesis de prostaglandinas. En dosis analgésicas, el trometamol de ketorolaco ejerce únicamente un efecto antiinflamatorio leve.

Farmacocinética

Administración intramuscular. Tras la administración intramuscular, el trometamol de ketorolaco se absorbe rápidamente y de forma completa. La concentración máxima media en plasma es de 2,2 µg/mL, alcanzada aproximadamente a los 50 minutos tras una dosis única de 30 mg. El efecto de la edad, la función renal y hepática sobre el período final de semivida en plasma y el aclaramiento total medio se muestra en la tabla siguiente (evaluado tras la administración de una dosis única de ketorolaco de 30 mg por vía intramuscular).

Uso intravenoso. Tras la administración intravenosa de una dosis única de 10 mg de cetorolaco trometamol, la concentración media máxima en plasma alcanzó 2,4 μg/ml a los 5,4 minutos de media; el período terminal de semivida en plasma fue de 5,1 horas, el volumen medio de distribución fue de 0,15 l/kg y la depuración plasmática total fue de 0,35 ml/min/kg.

La farmacocinética del cetorolaco en humanos tras la administración única o múltiple es lineal. Se alcanzan concentraciones plasmáticas en estado de equilibrio tras la administración de una dosis cada 6 horas durante un día. Con la administración prolongada, la depuración no cambia. La vía principal de eliminación del cetorolaco y sus metabolitos es la renal: se recupera en la orina el 91,4 % (en promedio) de la dosis administrada y se excreta por heces el 6,1 % (en promedio).

Más del 99 % del cetorolaco se une a las proteínas plasmáticas en un amplio rango de concentraciones.

Características clínicas

Indicaciones

Alivio del dolor agudo postoperatorio moderado a severo durante un período breve.

El tratamiento debe iniciarse únicamente en hospitales. La duración máxima del tratamiento es de 2 días.

Contraindicaciones

Ketorolaco-Farmak está contraindicado:

• en pacientes con antecedentes de reacciones de hipersensibilidad al ketorolaco, a cualquiera de los excipientes o a otros AINE, y en pacientes con reacciones alérgicas al ácido acetilsalicílico u otros inhibidores de la síntesis de prostaglandinas en la historia clínica (en estos pacientes se han observado reacciones anafilácticas graves). Entre estas reacciones se incluyen asma, rinitis, angioedema y urticaria;
• en pacientes con antecedentes de asma bronquial;
• en niños menores de 16 años;
• en pacientes con úlcera péptica activa, hemorragia gastrointestinal reciente, enfermedad ulcerosa o perforación;
• en pacientes con insuficiencia cardíaca grave, insuficiencia hepática o insuficiencia renal;
• en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave (nivel de creatinina en suero superior a 160 µmol/l) o en pacientes con riesgo de desarrollar insuficiencia renal debido a disminución del volumen de líquidos o deshidratación;
• durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto, y durante la lactancia;
• como analgésico profiláctico antes de la cirugía (debido a la inhibición de la agregación plaquetaria) y durante la cirugía (por el mayor riesgo de hemorragia);
• en pacientes con hemorragia cerebral sospechada o confirmada, en pacientes con hemostasia incompleta, así como en pacientes con alto riesgo de hemorragia, como diatesis hemorrágicas (incluyendo trastornos de la coagulación), debido a la inhibición de la función plaquetaria;
• en pacientes que reciben anticoagulantes, incluyendo warfarina y dosis bajas de heparina (2500–5000 unidades cada 12 horas);
• durante el tratamiento concomitante con ácido acetilsalicílico u otros AINE (incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2);
• para administración neuroaxial (epidural o intratecal), debido al contenido de etanol;
• en combinación con oxpentifilina;
• durante el tratamiento concomitante con probenecid o sales de litio;
• en pacientes con síndrome completo o parcial de pólipos nasales, angioedema o broncoespasmo.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción

El ketorolaco se une en gran medida a las proteínas plasmáticas (en promedio un 99,2 %), y su unión no depende de la concentración.

Medicamentos que no deben tomarse simultáneamente con ketorolaco

No se debe administrar ketorolaco con medicamentos que contengan ácido acetilsalicílico ni con otros AINE, incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, ya que en tales casos aumenta el riesgo de efectos adversos graves relacionados con la acción de los AINE.

El ketorolaco inhibe la agregación plaquetaria, disminuye la concentración de tromboxano y prolonga el tiempo de sangrado. A diferencia del efecto prolongado sobre la función plaquetaria del ácido acetilsalicílico, tras la interrupción del tratamiento con ketorolaco, la función plaquetaria se normaliza en un plazo de 24–48 horas.

No se recomienda combinar ketorolaco con anticoagulantes como la warfarina, ya que la administración conjunta de AINE y anticoagulantes puede provocar un aumento del efecto anticoagulante.

Aunque los estudios no indican un grado significativo de interacción entre ketorolaco y warfarina o heparina, la administración simultánea de ketorolaco y medicamentos terapéuticos que afectan la hemostasia, incluyendo dosis terapéuticas de anticoagulantes (warfarina), dosis profilácticas bajas de heparina (2500–5000 unidades cada 12 horas) y dextranos, puede estar asociada con un mayor riesgo de hemorragia.

Según datos disponibles, durante el tratamiento con ciertos inhibidores de la síntesis de prostaglandinas se ha observado supresión del aclaramiento renal del litio, lo que conduce a un aumento de la concentración de litio en plasma. Durante la terapia con ketorolaco se han registrado casos de concentraciones elevadas de litio en plasma.

La administración concomitante de ketorolaco y probenecid provocó un aumento de los niveles plasmáticos y de la semivida (T½) del ketorolaco. Por lo tanto, la administración simultánea de ketorolaco y probenecid está contraindicada.

No se deben administrar AINE durante 8–12 días tras la administración de mifepristona, ya que podría reducirse la eficacia de esta última.

La administración simultánea de ketorolaco y oxpentifilina conlleva un mayor riesgo de hemorragia.

Medicamentos que deben administrarse con precaución en combinación con ketorolaco

Como todos los demás AINE, el ketorolaco debe administrarse con precaución junto con corticosteroides debido al mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal.

La administración concomitante de AINE con agentes antiagregantes plaquetarios e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) aumenta el riesgo de hemorragias gastrointestinales.

Se ha informado que algunos inhibidores de la síntesis de prostaglandinas reducen el aclaramiento renal del metotrexato y, por tanto, aumentan su toxicidad.

El trometamol de ketorolaco no modifica la unión del digoxino a las proteínas plasmáticas. En estudios in vitro, con concentraciones terapéuticas de salicilatos (300 µg/ml), la unión del ketorolaco disminuyó aproximadamente del 99,2 % al 97,5 %, mostrando un potencial doble incremento en los niveles de ketorolaco libre en plasma. Las concentraciones terapéuticas de digoxina, warfarina, ibuprofeno, naproxeno, piroxicam, paracetamol, fenitoína y tolbutamida no alteran la unión del ketorolaco a las proteínas plasmáticas.

En estudios realizados en voluntarios sanos con volumen sanguíneo normal, el ketorolaco redujo el efecto diurético de la furosemida en aproximadamente un 20 %; por lo tanto, se requiere especial atención al administrar ketorolaco a pacientes con descompensación cardíaca.

La administración concomitante con diuréticos puede reducir el efecto diurético y aumentar el riesgo de nefrotoxicidad de los AINE.

Como todos los demás AINE, el ketorolaco debe administrarse con precaución junto con ciclosporina debido al mayor riesgo de efectos nefrotóxicos.

También existe riesgo de nefrotoxicidad cuando los AINE se administran conjuntamente con tacrolimus.

Los AINE pueden disminuir el efecto de los diuréticos y otros medicamentos antihipertensivos. Al administrar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y/o antagonistas del receptor de angiotensina II en combinación con AINE, aumenta el riesgo de insuficiencia renal aguda, generalmente reversible, en algunos pacientes con función renal alterada (por ejemplo, pacientes deshidratados o de edad avanzada). Por lo tanto, estas combinaciones deben administrarse con precaución, especialmente en pacientes de edad avanzada. Se debe realizar una adecuada titulación y prestar atención al monitoreo de la función renal antes del inicio del tratamiento combinado y con controles periódicos posteriores.

Los AINE pueden empeorar la insuficiencia cardíaca, disminuir la velocidad de filtración glomerular y aumentar los niveles plasmáticos de glucósidos cardíacos cuando se administran simultáneamente.

Cuando se utiliza ketorolaco para aliviar el dolor postoperatorio, disminuye la necesidad de administrar analgésicos opioides concomitantes.

Datos experimentales indican que los AINE aumentan el riesgo de convulsiones asociadas con el uso de quinolonas. Los pacientes que toman AINE y quinolonas pueden tener un riesgo aumentado de convulsiones.

La administración concomitante de AINE con zidovudina aumenta el riesgo de toxicidad hematológica. Existe un mayor riesgo de hemartrosis y hematomas en pacientes con VIH que padecen hemofilia y que reciben tratamiento simultáneo con zidovudina e ibuprofeno.

En estudios en animales y humanos no se han encontrado pruebas de que el trometamol de ketorolaco induzca o inhiba las enzimas hepáticas implicadas en el metabolismo del propio ketorolaco u otros medicamentos. Por lo tanto, es poco probable que el ketorolaco influya en la farmacocinética de otros fármacos mediante inducción o inhibición enzimática.

Características de uso

Los datos epidemiológicos indican que el ketorolaco puede estar asociado con un alto riesgo de toxicidad gastrointestinal grave en comparación con otros AINE, especialmente cuando se utiliza fuera de las indicaciones aprobadas y/o durante períodos prolongados.

Los médicos deben saber que en algunos pacientes el alivio del dolor puede tardar hasta 30 minutos tras la administración intravenosa o intramuscular.

Debe evitarse la administración concomitante de ketorolaco con otros AINE, incluidos los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2).

Los efectos adversos pueden minimizarse mediante el uso de la dosis eficaz más baja durante el período más corto necesario para controlar los síntomas.

Úlceras, hemorragias y perforaciones gastrointestinales

Con el uso de todos los AINE se han observado hemorragias gastrointestinales, úlceras o perforaciones, en algunos casos con resultado fatal, independientemente de la presencia de síntomas de advertencia o de antecedentes de eventos gastrointestinales graves.

En un estudio observacional postcomercialización no aleatorizado realizado en entornos hospitalarios, se observaron tasas más altas de hemorragias gastrointestinales clínicamente graves en pacientes menores de 65 años que recibieron una dosis diaria media superior a 90 mg de ketorolaco por vía intramuscular, en comparación con pacientes que recibieron opioides parenterales.

En personas de edad avanzada, se observa una mayor frecuencia de reacciones adversas durante el tratamiento con AINE, especialmente hemorragias y perforaciones gastrointestinales, en algunos casos con resultado fatal.

El riesgo de hemorragia, úlcera o perforación gastrointestinal aumenta con dosis más altas de AINE, incluido el ketorolaco por vía intravenosa. El riesgo también aumenta en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente con complicaciones (hemorragia o perforación), así como en personas de edad avanzada. El riesgo de hemorragia gastrointestinal clínicamente significativa es dependiente de la dosis. A estos pacientes se les debe iniciar el tratamiento con la dosis más baja posible. En tales casos, así como en pacientes que toman aspirina en dosis bajas u otros medicamentos que aumentan el riesgo de trastornos gastrointestinales, debe considerarse la administración adicional de protectores gástricos, como misoprostol o inhibidores de la bomba de protones. El aumento del riesgo de hemorragia y perforación gastrointestinal con la edad es característico de todos los AINE. En comparación con personas jóvenes, los pacientes ancianos tienen un período de semivida plasmática prolongado y un aclaramiento plasmático reducido del ketorolaco. Se recomienda aumentar el intervalo entre dosis.

Los AINE deben administrarse con precaución a pacientes con antecedentes de enfermedades inflamatorias intestinales (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn), ya que estas afecciones pueden exacerbarse. Los pacientes con antecedentes de enfermedades gastrointestinales, especialmente ancianos, deben informar sobre cualquier síntoma abdominal inusual (especialmente hemorragia gastrointestinal), particularmente al inicio del tratamiento. Si un paciente que recibe ketorolaco por vía intravenosa desarrolla hemorragia gastrointestinal o úlceras, el tratamiento debe suspenderse.

Se requiere especial precaución en pacientes que toman simultáneamente medicamentos que pueden aumentar el riesgo de úlcera o hemorragia, por ejemplo, corticosteroides orales, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o agentes antitrombóticos (como la aspirina).

La administración concomitante con anticoagulantes (como la warfarina) está contraindicada.

Como con otros AINE, la frecuencia y gravedad de las complicaciones gastrointestinales pueden aumentar con la dosis y la duración del tratamiento con ketorolaco intravenoso. El riesgo de hemorragia gastrointestinal clínicamente significativa es dependiente de la dosis. Esto es especialmente relevante en pacientes ancianos que reciben una dosis diaria media de ketorolaco intravenoso superior a 60 mg/día. La presencia de antecedentes de úlcera aumenta la probabilidad de complicaciones gastrointestinales graves durante la terapia con ketorolaco.

Los AINE, incluido el ketorolaco, pueden estar asociados con un mayor riesgo de insuficiencia de anastomosis gastrointestinal. Se recomienda una vigilancia médica cuidadosa y precaución al usar ketorolaco después de cirugías gastrointestinales.

Efecto sobre la hemostasia

Los pacientes con trastornos de la coagulación no deben recibir tratamiento con ketorolaco. La administración concomitante de ketorolaco en pacientes que reciben terapia anticoagulante aumenta el riesgo de hemorragia. No se han realizado estudios detallados sobre la administración concomitante de ketorolaco con dosis profilácticas bajas de heparina (2500–5000 unidades cada 12 horas) o dextranos, pero este régimen también podría aumentar el riesgo de hemorragia. Los pacientes que ya toman anticoagulantes o que requieren la administración de dosis bajas de heparina no deben recibir ketorolaco. Debe observarse estrechamente a los pacientes que toman otros medicamentos que afectan negativamente la hemostasia durante la administración de ketorolaco. En estudios clínicos controlados, la frecuencia de hemorragias postoperatorias clínicamente significativas fue inferior al 1 %.

El ketorolaco inhibe la agregación plaquetaria y prolonga el tiempo de sangrado. En pacientes con coagulación normal, el tiempo de sangrado aumentó, pero no excedió el rango normal de 2–11 minutos. A diferencia del efecto prolongado sobre la función plaquetaria de la aspirina, tras la interrupción del ketorolaco, la función plaquetaria vuelve a la normalidad en 24–48 horas.

Durante el período poscomercialización, se han notificado casos de hemorragia en heridas postoperatorias asociadas con la administración parenteral inmediata de ketorolaco intravenoso o intramuscular durante la cirugía. Por lo tanto, el ketorolaco no debe administrarse a pacientes sometidos a cirugías con alto riesgo de hemorragia o en quienes no se ha detenido completamente la hemorragia. Debe tenerse precaución cuando el hemostasia estable es crucial, por ejemplo en cirugías estéticas o ambulatorias, resección de próstata o amigdalectomía. Con el uso de ketorolaco se han observado hematomas y otros signos de hemorragia en heridas, así como epistaxis. Al prescribir ketorolaco, debe considerarse su similitud con otros AINE que inhiben la ciclooxigenasa y el riesgo potencial de hemorragia, especialmente en pacientes ancianos.

Reacciones cutáneas

Muy raramente se han notificado reacciones cutáneas graves, a veces fatales, con el uso de AINE, incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. El riesgo más alto de estas reacciones ocurre al inicio del tratamiento, y las primeras manifestaciones suelen aparecer durante el primer mes de tratamiento. El uso de ketorolaco debe suspenderse ante la primera aparición de erupciones cutáneas, lesiones en las membranas mucosas u otros signos de hipersensibilidad.

Lupus eritematoso sistémico y enfermedad mixta del tejido conectivo

Los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) y enfermedad mixta del tejido conectivo tienen un riesgo aumentado de desarrollar meningitis aséptica.

Retención de sodio/líquidos en enfermedades cardiovasculares y edemas periféricos

Debe tenerse precaución con pacientes con antecedentes de hipertensión y/o insuficiencia cardíaca, ya que se han notificado retención de líquidos y edemas asociados con el uso de AINE.

Se han observado retención de líquidos, hipertensión y edemas en algunos pacientes que toman AINE, incluido el ketorolaco. Por lo tanto, el ketorolaco debe usarse con precaución en pacientes con descompensación cardíaca, hipertensión o enfermedades similares.

Efecto sobre el sistema cardiovascular y la circulación cerebral

Debe vigilarse estrechamente a pacientes con hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca leve o moderada en antecedentes, ya que se han notificado retención de líquidos y edemas durante la terapia con AINE.

Según estudios clínicos y epidemiológicos, el uso de coxibs y algunos AINE (especialmente en dosis altas) puede estar asociado con un ligero aumento del riesgo de complicaciones trombóticas arteriales (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular). Aunque durante el tratamiento con ketorolaco no se ha detectado un aumento en la frecuencia de eventos trombóticos como el infarto de miocardio, los datos son insuficientes para excluir tal riesgo con el uso de ketorolaco.

El ketorolaco debe administrarse solo tras una evaluación cuidadosa de beneficios y riesgos en pacientes con hipertensión no controlada, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad coronaria establecida, enfermedades arteriales periféricas y/o cerebrovasculares. Asimismo, debe considerarse la conveniencia de prescribir ketorolaco a pacientes con riesgo de enfermedades cardiovasculares (por ejemplo, pacientes con hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus o fumadores).

Pacientes con alteraciones cardiovasculares, renales y hepáticas

Debe administrarse con precaución a pacientes con patologías que puedan provocar disminución del volumen sanguíneo y/o del flujo sanguíneo renal, cuando las prostaglandinas renales desempeñan un papel compensador en el mantenimiento de la perfusión renal. En tales casos, el uso de AINE puede provocar una disminución dependiente de la dosis en la producción de prostaglandinas y desencadenar insuficiencia renal aguda. El riesgo de esta reacción es más alto en pacientes con desequilibrio hidroelectrolítico debido a pérdida de sangre o deshidratación severa, pacientes con disfunción renal o hepática, insuficiencia cardíaca, personas de edad avanzada y pacientes que toman diuréticos. En estos pacientes debe controlarse la función renal. Normalmente, tras la interrupción del tratamiento con AINE, el estado del paciente regresa al previo al tratamiento. La alteración en la recuperación de líquidos/sangre perdidos durante cirugía, que provoca hipovolemia, puede causar disfunción renal, que a su vez puede agravarse con el uso de ketorolaco. Debe corregirse la disminución del volumen extracelular; se requiere un control cuidadoso de los niveles séricos de urea y creatinina y observación de la diuresis hasta que el volumen sanguíneo se normalice. En pacientes sometidos a diálisis renal, el aclaramiento del ketorolaco es aproximadamente dos veces menor que lo normal y el período de semivida final se prolonga aproximadamente tres veces.

Efecto sobre los riñones

Como otros AINE, el ketorolaco debe usarse con precaución en pacientes con disfunción renal o antecedentes de enfermedad renal, ya que es un potente inhibidor de la síntesis de prostaglandinas. Debe tenerse precaución, ya que con el uso de ketorolaco y otros AINE se ha observado nefrotoxicidad en pacientes con patologías que podrían provocar disminución del volumen sanguíneo y/o del flujo sanguíneo renal, cuando las prostaglandinas renales desempeñan un papel compensador en el mantenimiento de la perfusión renal.

En tales casos, el uso de AINE, incluido el ketorolaco, puede provocar una disminución dependiente de la dosis en la producción de prostaglandinas y desencadenar insuficiencia renal aguda. Los pacientes en riesgo incluyen aquellos con disfunción renal, hipovolemia, insuficiencia cardíaca, disfunción hepática, pacientes que toman diuréticos y pacientes ancianos. Normalmente, tras la interrupción del tratamiento con ketorolaco u otros AINE, el estado del paciente regresa al previo al tratamiento.

Durante el uso de trometamol de ketorolaco, al igual que con otros inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, se ha notificado aumento en los niveles séricos de urea, creatinina y potasio, incluso tras una sola dosis del medicamento.

Uso en pacientes con disfunción renal: dado que el trometamol de ketorolaco y sus metabolitos se excretan principalmente por los riñones, no debe administrarse a pacientes con disfunción renal moderada o grave (creatinina sérica >160 µmol/l). En pacientes con disfunción renal leve se deben usar dosis más bajas (no más de 60 mg/día por vía intramuscular o intravenosa) y debe controlarse periódicamente la función renal.

Uso en pacientes con enfermedad hepática: en pacientes con disfunción hepática debido a cirrosis, el aclaramiento del ketorolaco y el período de semivida final no cambian clínicamente de forma significativa.

Puede producirse un aumento en uno o más parámetros de las pruebas hepáticas. Estas alteraciones pueden ser transitorias, permanecer sin cambios o progresar si el tratamiento continúa. En estudios clínicos controlados, menos del 1 % de los pacientes presentaron aumento de alanina aminotransferasa (ALT) o aspartato aminotransferasa (AST) (más de tres veces por encima del límite normal). Si aparecen síntomas clínicos que sugieran disfunción hepática o manifestaciones sistémicas evidentes, debe suspenderse el uso de ketorolaco.

Reacciones anafilácticas (anafilactoides)

Pueden ocurrir reacciones anafilácticas (anafilactoides) (como anafilaxia, broncoespasmo, enrojecimiento, erupción cutánea, hipotensión arterial, edema laríngeo y angioedema) tanto en pacientes con antecedentes de sensibilidad al ácido acetilsalicílico, otros AINE o al ketorolaco administrado intravenosamente, como en aquellos sin antecedentes de reacciones de hipersensibilidad. Estas reacciones son posibles en personas con angioedema, antecedentes de reacciones broncoespásticas (por ejemplo, asma) o pólipos nasales. Dichas reacciones anafilactoides, como la anafilaxia, pueden tener consecuencias fatales. Por lo tanto, el ketorolaco no debe usarse en pacientes con antecedentes de asma, síndrome de pólipos nasales completo o parcial, edema o broncoespasmo.

Medidas de seguridad relacionadas con la fertilidad

Como otros inhibidores de la síntesis de ciclooxigenasa/prostaglandinas, el ketorolaco puede afectar negativamente la fertilidad. No se recomienda su uso en mujeres que intentan quedar embarazadas. Las mujeres con problemas de fertilidad o que se están evaluando por infertilidad deben suspender el uso de ketorolaco.

Retención de líquidos y edema

En algunos pacientes que toman ketorolaco se han observado retención de líquidos, hipertensión y edemas. Por lo tanto, el ketorolaco debe usarse con precaución en pacientes con descompensación cardíaca, hipertensión u otras enfermedades similares.

Se recomienda tener precaución con la administración concomitante de medicamentos que inhiben la síntesis de prostaglandinas, como el metotrexato, ya que reducen el aclaramiento renal del metotrexato y, por lo tanto, aumentan su toxicidad.

Abuso y dependencia de medicamentos

El ketorolaco no causa dependencia. No se han observado síntomas de abstinencia tras la interrupción repentina del uso intravenoso de ketorolaco.

Este medicamento contiene un 10 % v/v de etanol (alcohol), es decir, 100 mg/ml, lo que equivale a 3 ml de cerveza o 1,25 ml de vino por dosis. Es perjudicial para pacientes con alcoholismo. Debe tenerse precaución al usarlo en mujeres embarazadas y lactantes, niños, pacientes con enfermedad hepática y pacientes con epilepsia.

1 ml de solución inyectable de trometamol de ketorolaco contiene menos de 1 mmol (23 mg)/dosis de sodio, es decir, prácticamente libre de sodio.

Uso durante el embarazo o la lactancia

Debido al efecto demostrado de los AINE sobre el sistema cardiovascular fetal (cierre prematuro del conducto arterioso), el ketorolaco está contraindicado durante el embarazo, el parto, el trabajo de parto y la lactancia.

No se ha confirmado la seguridad del uso de ketorolaco en mujeres embarazadas. En estudios con ratas y conejos, con dosis tóxicas para la madre, no se observó efecto teratogénico. En ratas se observó prolongación del período de gestación y/o retraso en el parto. Se han registrado anomalías congénitas con el uso de AINE en humanos, aunque la frecuencia es baja y no se observa una tendencia clara.

La inhibición de la síntesis de prostaglandinas puede afectar negativamente el embarazo y/o el desarrollo del embrión y feto. Los datos epidemiológicos indican un mayor riesgo de aborto espontáneo, malformaciones cardíacas y gastrosquisis tras el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas en las primeras etapas del embarazo. El riesgo absoluto de malformaciones cardiovasculares aumenta de menos del 1 % a aproximadamente el 1,5 %. Se considera que el riesgo aumenta con la dosis y la duración del tratamiento. En estudios con animales, el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas provoca pérdidas pre y postimplantación y muerte del embrión y feto. Además, se ha notificado un aumento en la frecuencia de malformaciones congénitas, incluidas enfermedades cardiovasculares, en animales tratados con inhibidores de la síntesis de prostaglandinas durante la organogénesis.

A partir de la semana 20 de embarazo, el uso de ketorolaco puede provocar oligohidramnios debido a disfunción renal fetal. Este trastorno puede ocurrir poco después del inicio del tratamiento y generalmente es reversible tras su interrupción. Además, se ha notificado estrechamiento del conducto arterioso tras el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas en el segundo trimestre, que generalmente desaparece tras la interrupción del tratamiento. Por lo tanto, durante el primer y segundo trimestre del embarazo, el ketorolaco no debe administrarse sin una necesidad urgente.

Si se usa ketorolaco en mujeres que intentan quedar embarazadas o durante el primer y segundo trimestre del embarazo, la dosis debe ser la más baja posible y la duración del tratamiento la más corta posible.

Tras el uso de ketorolaco durante varios días, a partir de la semana 20 de embarazo, debe considerarse la posibilidad de realizar un monitoreo prenatal para detectar oligohidramnios y estrechamiento del conducto arterioso. Si se detecta oligohidramnios o estrechamiento del conducto arterioso, debe suspenderse el uso de ketorolaco.

Durante el tercer trimestre del embarazo, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden provocar los siguientes trastornos:

En el feto:

• Toxicidad cardiopulmonar (estrechamiento o cierre prematuro del conducto arterioso abierto e hipertensión pulmonar);
• Disfunción renal (ver arriba);

En la madre al final del embarazo y en el recién nacido:

• Aumento del tiempo de sangrado (ya que el efecto antiagregante puede observarse incluso con dosis bajas);
• Inhibición de la actividad contráctil uterina, lo que puede provocar partos tardíos o prolongados.

Por lo tanto, el ketorolaco está contraindicado durante el tercer trimestre del embarazo (ver sección «Contraindicaciones»).

Lactancia

Estudios han demostrado que el ketorolaco y sus metabolitos pasan al feto y a la leche en animales. Se han detectado concentraciones bajas de ketorolaco en la leche materna humana; por lo tanto, este medicamento está contraindicado en madres que amamantan.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria

En algunos pacientes puede observarse mareo, somnolencia, fatiga, alteraciones visuales, cefalea, vértigo, insomnio o depresión tras la administración de ketorolaco. Si ocurren estos trastornos, los pacientes no deben conducir vehículos ni operar maquinaria.

Vía de administración y dosis

Ketorolac-Farmak está indicado para administración intramuscular o inyección intravenosa en bolo. Las dosis intravenosas en bolo deben administrarse durante un período de no menos de 15 segundos. No se debe utilizar Ketorolac-Farmak para administración epidural o espinal.

El efecto analgésico comienza aproximadamente a los 30 minutos tras la inyección y alcanza su máxima intensidad entre 1 y 2 horas. La duración media de la analgesia es de 4 a 6 horas.

La dosis debe ajustarse y modificarse según la intensidad del dolor y la respuesta al tratamiento.

La administración continua por vía intramuscular o intravenosa de dosis múltiples diarias de ketorolaco no debe prolongarse más de 2 días, ya que el uso prolongado incrementa el riesgo de reacciones adversas. La experiencia con el uso prolongado es limitada, ya que la mayoría de los pacientes pasan a tratamiento oral o ya no requieren terapia analgésica.

El riesgo de efectos adversos puede minimizarse utilizando la dosis eficaz más baja durante el período más corto necesario para controlar los síntomas.

Adultos

La dosis inicial recomendada de ketorolaco es de 10 mg, seguida de dosis de 10–30 mg cada 4–6 horas según sea necesario. En el período postoperatorio inmediato, el ketorolaco puede administrarse cada 2 horas si es necesario. Debe administrarse la dosis eficaz más baja posible. La dosis diaria total no debe exceder los 90 mg en pacientes jóvenes, ni los 60 mg en pacientes de edad avanzada, pacientes con insuficiencia renal o pacientes con peso corporal inferior a 50 kg. La duración máxima del tratamiento no debe superar los 2 días.

En pacientes con peso corporal inferior a 50 kg, la dosis debe reducirse.

En el período postoperatorio temprano, cuando el dolor es más intenso, puede considerarse el uso concomitante de analgésicos opioides (como morfina o meperidina) para lograr un efecto analgésico óptimo. El ketorolaco no tiene efecto negativo sobre la unión a los receptores opioides y no potencia la depresión respiratoria ni el efecto sedante de los fármacos opioides. Cuando se utiliza junto con la administración intramuscular/intravenosa de ketorolaco, la dosis diaria de opioides suele ser menor de lo habitual. Sin embargo, deben tenerse en cuenta los efectos adversos de los opioides, especialmente tras intervenciones quirúrgicas.

Pacientes de edad avanzada

En personas de edad avanzada, el riesgo de consecuencias graves de reacciones adversas está aumentado. Si se considera necesario el uso de AINEs, debe emplearse la dosis eficaz más baja durante el período más breve posible. Durante el tratamiento con AINEs, debe vigilarse regularmente la aparición de hemorragia gastrointestinal. La dosis diaria total no debe exceder los 60 mg.

Alteración de la función renal

El medicamento está contraindicado en casos de alteración de la función renal de grado moderado a severo. En alteraciones más leves, debe reducirse la dosis (no más de 60 mg/día por vía intravenosa o intramuscular).

Niños

La seguridad y eficacia en niños no han sido establecidas. Por lo tanto, el ketorolaco no se recomienda en niños menores de 16 años.

Sobredosis

Síntomas

Una sobredosis aguda de ketorolaco en diferentes casos ha provocado dolor abdominal, náuseas, vómitos, hiperventilación, úlceras pépticas, gastritis erosiva y alteración de la función renal, que generalmente han sido autolimitadas.

Puede ocurrir hemorragia gastrointestinal. Además, tras la ingestión de AINEs se han observado hipertensión, insuficiencia renal aguda, depresión respiratoria y coma, aunque estos síntomas son raros.

Asimismo, pueden presentarse cefalea, dolor epigástrico, desorientación, excitación, somnolencia, mareo, vértigo, acúfenos y pérdida de conciencia, así como casos raros de diarrea o convulsiones aisladas.

Tras la administración de dosis terapéuticas de AINEs se han registrado reacciones anafilactoides, que también pueden presentarse en caso de sobredosis.

Tratamiento

En caso de sobredosis de AINEs, debe administrarse terapia sintomática y medidas dirigidas al mantenimiento de las funciones vitales. No existe antídoto específico. La diálisis no elimina significativamente el ketorolaco de la sangre debido a su elevada unión a proteínas.

En caso de sobredosis que pueda provocar toxicidad, puede utilizarse carbón activado o lavado gástrico como tratamiento en pacientes adultos cuando existe riesgo vital, dentro de la primera hora tras la ingestión.

Además, debe asegurarse un adecuado diuresis. También debe realizarse un monitoreo de la función hepática y renal: el paciente debe permanecer bajo observación durante al menos 4 horas tras la ingestión de una dosis tóxica. En caso de convulsiones repetidas o prolongadas, debe utilizarse diazepam. También pueden emplearse otras medidas terapéuticas según el estado clínico del paciente.

Reacciones adversas

A continuación se describen los efectos adversos observados durante el período poscomercialización en pacientes que recibieron ketorolaco por vía intravenosa. La frecuencia de los efectos adversos es desconocida, ya que los datos se basan en notificaciones voluntarias y el tamaño de la población de pacientes no está definido.

Alteraciones del sistema gastrointestinal. Los efectos adversos más frecuentemente observados son de tipo gastrointestinal. Puede presentarse úlcera péptica, úlcera, perforación o hemorragia gastrointestinal, a veces con desenlace fatal, especialmente en personas de edad avanzada. Se han notificado náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, dispepsia, dolor/molestia abdominal, melena, vómito con sangre, estomatitis, estomatitis ulcerosa, eructos, flatulencia, esofagitis, úlcera gastrointestinal, hemorragia rectal, pancreatitis, sequedad de boca, sensación de plenitud gástrica, empeoramiento de la colitis ulcerosa y de la enfermedad de Crohn. Con menor frecuencia se ha observado gastritis.

Infecciones. Meningitis aséptica (especialmente en pacientes con trastornos autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico o enfermedades mixtas del tejido conectivo), con síntomas como rigidez de nuca, cefalea, náuseas, vómitos, fiebre o desorientación.

Alteraciones del sistema sanguíneo y linfático. Trombocitopenia. Además, se han observado púrpura, neutropenia, agranulocitosis, anemia aplásica y anemia hemolítica.

Alteraciones del sistema inmunitario. Anafilaxia, reacciones anafilactoides similares a la anafilaxia, que pueden tener un desenlace fatal; reacciones de hipersensibilidad, tales como broncoespasmo, sofocos, erupción cutánea, hipotensión, edema de laringe.

Estas reacciones pueden ocurrir en personas con antecedentes de angioedema o reacciones broncoespásticas (por ejemplo, con asma o pólipos nasales).

Alteraciones del metabolismo y de la nutrición. Anorexia, hiperkalemia, hiponatremia.

Alteraciones psiquiátricas. Pensamiento patológico, depresión, insomnio, ansiedad, nerviosismo, reacciones psicóticas, sueños inusuales, alucinaciones, euforia, dificultad de concentración, somnolencia.

Se han observado confusión mental y excitación.

Alteraciones del sistema nervioso. Cefalea, vértigo, convulsiones, parestesias, hiperquinesia, alteración del gusto.

Alteraciones oculares. Trastornos visuales, visión borrosa, neuritis óptica.

Alteraciones del oído y del laberinto. Sensación de zumbido persistente en los oídos, pérdida de audición, vértigo.

Alteraciones renales y del tracto urinario. Insuficiencia renal aguda, aumento de la frecuencia urinaria, nefritis intersticial, síndrome nefrótico, retención urinaria, oliguria, síndrome hemolítico-urémico, dolor en el flanco (con o sin hematuria, con o sin azotemia). Asimismo, al igual que con otros inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, se han notificado signos de insuficiencia renal, incluyendo aumento de los niveles de creatinina y potasio durante el tratamiento con ketorolaco, que pueden aparecer tras la administración intravenosa de una sola dosis del medicamento.

Alteraciones cardíacas. Palpitaciones, bradicardia, insuficiencia cardíaca.

Alteraciones del sistema vascular. Hipertensión, hipotensión, hematomas, sofocos, palidez, hemorragias en heridas postoperatorias.

De acuerdo con los resultados de estudios clínicos y epidemiológicos, el uso de coxibs y de algunos AINE (especialmente en dosis altas) puede estar asociado con un cierto aumento del riesgo de complicaciones trombóticas arteriales (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular). Aunque durante el tratamiento con ketorolaco no se ha detectado un aumento en la frecuencia de eventos trombóticos como el infarto de miocardio, los datos disponibles son insuficientes para excluir este riesgo.

Alteraciones del sistema reproductivo y de las glándulas mamarias. Infertilidad femenina.

Alteraciones respiratorias, torácicas y mediastínicas. Asma, disnea, edema pulmonar. Además, se ha observado hemorragia nasal.

Alteraciones hepatobiliares. Hepatitis, ictericia colestásica, insuficiencia hepática.

Alteraciones de la piel y del tejido subcutáneo. Dermatitis exfoliativa, erupción maculopapular, picor, urticaria, púrpura, angioedema, sudoración, dermatitis ampollosa, especialmente síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica (muy raro).

Además, se han observado eritema multiforme y fotosensibilidad aumentada.

Alteraciones del sistema músculo-esquelético y del tejido conectivo. Mialgia, trastornos funcionales.

Alteraciones generales y complicaciones en el lugar de administración. Sed excesiva, astenia, edemas, reacciones y dolor en el lugar de inyección, fiebre, dolor en el pecho.

También se han notificado malestar general, fatiga excesiva y aumento de peso.

Pruebas de laboratorio. Tiempo de sangrado prolongado, aumento de la urea en suero, aumento de la creatinina, alteraciones en las pruebas funcionales hepáticas.

Notificación de reacciones adversas sospechadas

La notificación de reacciones adversas tras la autorización del medicamento es de gran importancia. Permite realizar el seguimiento continuo de la relación beneficio-riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben informar sobre todos los casos de reacciones adversas sospechosas y sobre la falta de eficacia del medicamento a través del Sistema de Información Automatizado de Farmacovigilancia en el enlace: https://aisf.dec.gov.ua.

Período de validez. 2 años.

No utilizar el medicamento después de la fecha de caducidad indicada en el envase.

Condiciones de conservación

Conservar en el envase original. No requiere condiciones especiales de conservación. Mantener fuera del alcance de los niños.

Incompatibilidades

El ketorolaco no debe mezclarse en la misma jeringa con los siguientes medicamentos: sulfato de morfina, clorhidrato de meperidina, clorhidrato de prometacina, clorhidrato de hidroxicina, ya que el ketorolaco precipitará.

El ketorolaco es compatible con solución salina fisiológica, solución de dextrosa al 5 %, solución de Ringer, solución de Ringer con lactato, solución «Plasmalyte».

La compatibilidad del ketorolaco con otros medicamentos no está establecida.

Envase. 1 ml en ampolla. 5 ampollas por blíster; 1 o 2 blísteres por caja.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante. S.A. «Farmak».

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de ejercicio de su actividad.

Ucrania, 04080, Kiev, calle Kirilovskaia, 74.