Ketorolak-Farmak

INSTRUKCJA stosowania leku Ketorolak-Farmak (Ketorolac-Farmak)

Skład:

substancja czynna: ketorolak;

1 ml roztworu zawiera ketorolaku trometamolu 30 mg;

substancje pomocnicze: etanol 96 %, natrium chloridum, kwas chlorowodorowy rozcieńczony, sodu hydroxidum, woda do wstrzykiwań.

Postać leku. Roztwór do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizykochemiczne: przeźroczysta bezbarwna lub bladożółta ciecz.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki wpływające na narząd ruchu. Środki przeciwzapalne i przeciwreumatyczne. Niesterydowe środki przeciwzapalne i przeciwreumatyczne. Pochodne kwasu octowego i związki pokrewne. Ketorolak.

Kod ATC M01A B15.

Właściwości farmakodynamiczne

Farmakodynamika

Ketorolak-Farmak jest silnym niesteroidowym lekiem przeciwbólowym (NLPZ), wykazującym działanie przeciwbólowe. Nie jest on opioidem i nie wykazuje znanych efektów na receptory opioidowe. Mechanizm działania polega na hamowaniu układu enzymu cyklooksygenazy, co z kolei tłumi syntezę prostaglandyn. W dawkach przeciwbólowych ketorolak-Farmak wykazuje jedynie nieznaczne działanie przeciwzapalne.

Farmakokinetyka

Podanie do mięśni. Po wstrzyknięciu do mięśni ketorolak-Farmak jest szybko i całkowicie wchłaniany. Średnie stężenie szczytowe w osoczu wynosi 2,2 μg/ml, osiągane średnio po 50 minutach po dawce jednorazowej 30 mg. Wpływ wieku oraz czynności nerek i wątroby na okres półtrwania wyprowadzenia z osocza krwi oraz średni całkowity klirens przedstawiono w poniższej tabeli (szacowany po podaniu jednorazowej dawki ketorolaku 30 mg do mięśni).

Stosowanie dożylne. Po podaniu jednorazowej dawki 10 mg ketorolaku trometamolu średnie stężenie maksymalne w osoczu osiągało 2,4 μg/ml po średnio 5,4 minuty; końcowy okres półwylu z osocza wynosił 5,1 godziny, średni objętość dystrybucji – 0,15 l/kg, całkowity klirens osoczowy – 0,35 ml/min/kg.

Farmakokinetyka ketorolaku u ludzi po podaniu jednorazowym lub wielokrotnym jest liniowa. Stężenia równowagowe w osoczu osiągane są po podawaniu dawki co 6 godzin w ciągu jednego dnia. Przy długotrwałym stosowaniu klirens nie zmienia się. Główna droga wydalania ketorolaku i jego metabolitów to wydalanie nerkowe: 91,4 % (średnio) podanej dawki wykrywa się w moczu i 6,1 % (średnio) wydala się z kałem.

Ponad 99 % ketorolaku wiąże się z białkami osocza krwi w szerokim zakresie stężeń.

Charakterystyki kliniczne

Wskazania

Zapobieganie umiarkowanemu i silnemu ostrym bólu pooperacyjnemu przez krótki okres czasu.

Leczenie należy rozpoczynać wyłącznie w szpitalach. Maksymalny czas trwania leczenia — 2 dni.

Przeciwwskazania

Ketorolak-Farmak jest przeciwwskazany:

• pacjentom, u których wcześniej wystąpiły reakcje nadwrażliwości na ketorolak, którykolwiek z substancji pomocniczych lub inne LNPZ, oraz pacjentom z alergicznymi reakcjami na aspirynę lub inne inhibitory syntezy prostaglandyn w wywiadzie (u tych pacjentów obserwowano ciężkie reakcje anafilaktyczne). Do takich reakcji należą astma, katar, obrzęk naczynioruchowy i pokrzywka;
• pacjentom z astmą oskrzelową w wywiadzie;
• dzieciom w wieku do 16 lat;
• pacjentom z aktywnym wrzodem peptycznym, niedawną krwawiącą do przewodu pokarmowego, chorobą wrzodową lub perforacją;
• pacjentom z ciężką niewydolnością serca, niewydolnością wątroby i niewydolnością nerek;
• pacjentom z umiarkowaną lub ciężką niewydolnością nerek (stężenie kreatyniny w surowicy powyżej 160 µmol/l) lub pacjentom z ryzykiem rozwoju niewydolności nerek w wyniku zmniejszenia objętości płynu lub odwodnienia;
• w okresie ciąży, podczas porodu i laktacji;
• jako środek przeciwbólowy profilaktyczny przed operacją (z powodu hamowania agregacji płytek krwi) oraz podczas operacji (z powodu zwiększonego ryzyka krwawienia);
• pacjentom z podejrzeniem lub potwierdzonym krwawieniem do mózgu, pacjentom z niepełnym zatrzymaniem krwawienia, a także pacjentom z wysokim ryzykiem krwawienia, takim jak diatezy krwotoczne (w szczególności z zaburzeniami krzepnięcia krwi) — z powodu hamowania funkcji płytek krwi;
• pacjentom przyjmującym leki przeciwkrzepliwe, w tym warfarynę i niskie dawki heparyny (2500–5000 jednostek co 12 godzin);
• w przypadku jednoczesnego leczenia kwasem acetylosalicylowym lub innymi LNPZ (w tym selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2);
• do podania neuroaksjalnego (epiduralnego lub intratekalnego) — z powodu zawartości etanolu;
• w połączeniu z okspentyfilinem;
• w przypadku jednoczesnego leczenia probenecydem lub solami litu;
• pacjentom z pełnym lub częściowym zespołem polipów nosa, obrzękiem naczynioruchowym lub oskrzelospazmem.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji

Ketorolak w znaczny sposób wiąże się z białkami osocza (średnio w 99,2%), a jego wiązanie nie zależy od stężenia.

Leki, których nie można przyjmować jednocześnie z ketorolakiem

Nie należy stosować ketorolaku z lekami zawierającymi kwas acetylosalicylowy ani z innymi LNPZ, w tym z selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2, ponieważ w takim przypadku zwiększa się ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych związanych z działaniem LNPZ.

Ketorolak hamuje agregację płytek krwi, obniża stężenie tromboksanu i wydłuża czas krwawienia. W przeciwieństwie do długotrwałego działania aspiryny na funkcję płytek krwi, po zaprzestaniu stosowania ketorolaku funkcja płytek krwi wraca do normy w ciągu 24–48 godzin.

Nie zaleca się łączenia ketorolaku z lekami przeciwkrzepliwymi, takimi jak warfaryna, ponieważ jednoczesne stosowanie LNPZ i leków przeciwkrzepliwych może prowadzić do nasilenia efektu przeciwkrzepliwego.

Chociaż badania nie wskazują na istotny stopień interakcji między ketorolakiem a warfaryną lub heparyną, jednoczesne stosowanie ketorolaku i leków terapeutycznych wpływających na hemostazę, w tym terapeutycznych dawek leków przeciwkrzepliwych (warfaryny), profilaktycznych niskich dawek heparyny (2500–5000 jednostek co 12 godzin) i dekstranów, może być związane ze zwiększonym ryzykiem krwawienia.

Dostępne dane wskazują, że przy stosowaniu niektórych inhibitorów syntezy prostaglandyn obserwuje się hamowanie klirensu nerkowego litu, co prowadzi do wzrostu stężenia litu w osoczu. W trakcie terapii ketorolakiem odnotowano przypadki podwyższonego stężenia litu w osoczu.

Jednoczesne stosowanie ketorolaku i probenecydu prowadziło do podwyższenia stężenia ketorolaku w osoczu i jego T½. Dlatego jednoczesne stosowanie ketorolaku i probenecydu jest przeciwwskazane.

LNPZ nie należy stosować przez 8–12 dni po przyjęciu mifeprystonu, ponieważ może to obniżyć skuteczność mifeprystonu.

W przypadku jednoczesnego podania ketorolaku i okspentyfilinu istnieje zwiększona skłonność do krwawienia.

Leki, które w połączeniu z ketorolakiem należy przyjmować z ostrożnością

Tak jak wszystkie inne LNPZ, ketorolak należy stosować z ostrożnością jednoczesnie z kortykosteroidami ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia do przewodu pokarmowego.

Przy jednoczesnym stosowaniu LNPZ z lekami przeciwpłytkowymi i selektywnymi inhibitorami ponownego wychwytu serotoniny (SIOZSS) zwiększa się ryzyko krwawienia przewodu pokarmowego.

Donoszono, że niektóre inhibitory syntezy prostaglandyn zmniejszają klirens nerkowy metotreksatu i w ten sposób zwiększają jego toksyczność.

Ketorolak trometamol nie zmienia wiązania digoksyny z białkami osocza. W badaniach in vitro przy terapeutycznych stężeniach salicylanów (300 µg/ml) wiązanie ketorolaku zmniejszało się z około 99,2% do 97,5%, co wskazuje na potencjalne podwojenie stężenia niezwiązanego ketorolaku w osoczu. Terapeutyczne stężenia digoksyny, warfaryny, ibuprofenu, naproksenu, piroksykamku, paracetamolu, fenytoiny i tolbutamidu nie wpływają na wiązanie ketorolaku z białkami osocza.

W badaniach u zdrowych ochotników z normalnym objętością krwi ketorolak obniżał działanie moczopęczne furosemidu o około 20%, dlatego przy przepisywaniu ketorolaku pacjentom z dekompensacją serca wymagana jest szczególna ostrożność.

Jednoczesne stosowanie z lekami moczopęcznymi może zmniejszyć działanie moczopędne i zwiększyć ryzyko nefrotoksyczności LNPZ.

Tak jak wszystkie inne LNPZ, ketorolak należy stosować z ostrożnością jednoczesnie z cyklosporyną ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia nefrotoksyczności.

Istnieje również ryzyko rozwoju nefrotoksyczności, gdy LNPZ stosowane są razem z tacroliemusem.

LNPZ mogą osłabiać działanie diuretyków i innych leków przeciwnadciśnieniowych. Przy stosowaniu inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę (ECA) i/lub antagonistów receptorów angiotensyny II w połączeniu z LNPZ zwiększa się ryzyko ostrej niewydolności nerek, zazwyczaj odwracalnej, u niektórych pacjentów z zaburzoną funkcją nerek (np. u odwodnionych pacjentów lub u pacjentów w podeszłym wieku). Dlatego takie kombinacje należy przepisywać z ostrożnością, szczególnie pacjentom starszym. Należy przeprowadzić odpowiednie dozowanie i zwrócić uwagę na monitorowanie funkcji nerek przed rozpoczęciem jednoczesnego stosowania tych leków oraz okresowo kontrolować ją później.

LNPZ mogą nasilać niewydolność serca, zmniejszać szybkość filtracji kłębuszkowej i zwiększać stężenie glikozydów nasierdziowych w osoczu przy jednoczesnym stosowaniu.

W przypadku stosowania ketorolaku w celu złagodzenia bólu pooperacyjnego zmniejsza się potrzebę jednoczesnego stosowania opioidowych środków przeciwbólowych.

Dane eksperymentalne wskazują, że LNPZ zwiększają ryzyko wystąpienia drgawek związanych z przyjmowaniem chinolonów. Pacjenci przyjmujący LNPZ i chinolony mogą mieć zwiększone ryzyko wystąpienia drgawek.

Jednoczesne stosowanie LNPZ z zydowudyną zwiększa ryzyko toksyczności hematologicznej. Istnieje zwiększone ryzyko hemartrozy i hematoma u osób zakażonych HIV, które cierpią na hemofilię i są leczone jednocześnie zydowudyną i ibuprofenem.

W badaniach na zwierzętach i ludziach nie stwierdzono dowodów na to, że ketorolak trometamol indukuje lub hamuje enzymy wątroby biorące udział w metabolizmie samego ketorolaku lub innych leków. Dlatego mało prawdopodobne jest, że ketorolak będzie wpływał na farmakokinetykę innych leków poprzez indukcję lub hamowanie enzymów.

Szczególne wskazania dotyczące stosowania

Dane epidemiologiczne wskazują, że ketorolak może być związany z wysokim ryzykiem poważnej toksyczności przewodu pokarmowego w porównaniu z niektórymi innymi NLPZ, szczególnie przy stosowaniu poza zarejestrowanymi wskazaniami i/lub przez dłuższy czas.

Lekarze powinni wiedzieć, że u niektórych pacjentów działanie przeciwbólowe pojawia się dopiero po 30 minutach od podania dożylnego lub domięśniowego.

Należy unikać jednoczesnego stosowania ketorolaku z NLPZ, w szczególności z selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2 (COX-2).

Niepożądane efekty można zminimalizować, stosując najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy czas konieczny do kontrolowania objawów.

Wrzody, krwawienia i perforacje przewodu pokarmowego

Podczas stosowania wszystkich NLPZ obserwowano krwawienia, wrzody i perforacje przewodu pokarmowego, czasem zakończone śmiertelnie, niezależnie od obecności objawów ostrzegawczych lub wcześniejszych poważnych zaburzeń przewodu pokarmowego w wywiadzie.

W niezrandomizowanym, obserwacyjnym badaniu po marketingowym w warunkach szpitalnych stwierdzono wyższe wskaźniki klinicznie poważnych krwawień z przewodu pokarmowego u pacjentów w wieku < 65 lat, którzy otrzymywali średnie dobowe dawki > 90 mg ketorolaku domięśniowo, w porównaniu z pacjentami otrzymującymi leki opioidowe dożylne.

U osób starszych obserwuje się zwiększoną częstość działań niepożądanych podczas stosowania NLPZ, szczególnie krwawień i perforacji przewodu pokarmowego, czasem zakończonych śmiercią.

Ryzyko wystąpienia krwawienia, wrzodów lub perforacji przewodu pokarmowego zwiększa się przy stosowaniu wyższych dawek NLPZ, w tym ketorolaku dożylnie. Ryzyko zwiększa się również u pacjentów, którzy wcześniej mieli wrzody, szczególnie z powikłaniami (krwawienie lub perforacja), oraz u osób starszych. Ryzyko wystąpienia klinicznie istotnych krwawień z przewodu pokarmowego zależy od dawki. Takim pacjentom należy rozpocząć leczenie możliwie najniższą dawką. W takich przypadkach, jak również przy stosowaniu kwasu acetylosalicylowego w małych dawkach lub innych leków zwiększających ryzyko zaburzeń przewodu pokarmowego, należy rozważyć dodatkowe stosowanie leków gastroprotekcyjnych, np. misoprostolu lub inhibitorów pompy protonowej. Zwiększone ryzyko krwawień i perforacji przewodu pokarmowego z wiekiem jest charakterystyczne dla wszystkich NLPZ. W porównaniu z młodymi ludźmi, pacjenci starsi mają wydłużony okres półtrwania w osoczu i obniżoną klirens osoczowy ketorolaku. Zaleca się wydłużenie odstępu między dawkami.

NLPZ należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami zapalnymi jelit w wywiadzie (colitis ulcerosa, choroba Crohna), ponieważ mogą one się nasilać. Pacjenci z chorobami przewodu pokarmowego w wywiadzie, szczególnie osoby starsze, powinni zgłaszać wszelkie nietypowe objawy brzuszne (szczególnie krwawienia z przewodu pokarmowego), szczególnie na wczesnych etapach leczenia. Jeśli u pacjenta otrzymującego ketorolak dożylnie wystąpi krwawienie z przewodu pokarmowego lub wrzody, leczenie należy przerwać.

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów, którzy jednocześnie przyjmują leki zwiększające ryzyko wystąpienia wrzodów lub krwawień, np. kortykosteroidy doustne, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) lub leki antytrombotyczne (np. kwas acetylosalicylowy).

Jednoczesne stosowanie z lekami przeciwkrzepliwymi (np. warfaryną) jest przeciwwskazane.

Jak w przypadku innych NLPZ, częstość i nasilenie powikłań przewodu pokarmowego mogą wzrastać wraz ze wzrostem dawki i czasu trwania leczenia ketorolakiem dożylnie. Ryzyko wystąpienia klinicznie istotnych krwawień z przewodu pokarmowego zależy od dawki. Dotyczy to szczególnie pacjentów starszych, którzy otrzymują dożylne średnie dobowe dawki ketorolaku powyżej 60 mg/dobę. Obecność wrzodów w wywiadzie zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju poważnych powikłań przewodu pokarmowego podczas terapii ketorolakiem.

NLPZ, w tym ketorolak, mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem niewydolności przewodu pokarmowego po anastomozie. Zaleca się staranne monitorowanie medyczne i ostrożność przy stosowaniu ketorolaku po operacjach przewodu pokarmowego.

Wpływ na hemostazę

Pacjenci z zaburzeniami krzepnięcia krwi nie powinni otrzymywać leczenia ketorolakiem. Jednoczesne stosowanie ketorolaku u pacjentów otrzymujących terapię przeciwkrzepliwą zwiększa ryzyko krwawienia. Nie przeprowadzono szczegółowych badań jednoczesnego stosowania ketorolaku z profilaktycznymi małymi dawkami heparyny (2500–5000 jednostek co 12 godzin) i dekstranami, ale taki schemat może również zwiększać ryzyko krwawienia. Pacjenci, którzy już przyjmują leki przeciwkrzepliwe lub którzy wymagają podania małych dawek heparyny, nie powinni otrzymywać ketorolaku. U pacjentów przyjmujących inne leki wpływające negatywnie na hemostazę należy dokładnie monitorować stan podczas podawania ketorolaku. W kontrolowanych badaniach klinicznych częstość klinicznie istotnych krwawień pooperacyjnych była mniejsza niż 1%.

Ketorolak hamuje agregację płytek krwi i wydłuża czas krwawienia. U pacjentów z normalnym krzepnięciem krwi czas krwawienia wydłużał się, ale nie przekraczał normalnego zakresu wynoszącego 2–11 minut. W przeciwieństwie do długotrwałego działania na funkcję płytek krwi kwasu acetylosalicylowego, po odstawieniu ketorolaku funkcja płytek krwi wraca do normy w ciągu 24–48 godzin.

W okresie po rejestracji zgłaszano przypadki krwawień z ran pooperacyjnych związanych z nagłym dożylnym lub domięśniowym podaniem ketorolaku podczas operacji. Dlatego ketorolak nie powinien być stosowany u pacjentów, u których przeprowadzono operacje wiążące się z dużym ryzykiem krwawienia lub u których krwawienie nie zostało jeszcze całkowicie zatrzymane. Należy zachować ostrożność w przypadkach, gdy stabilna hemostaza jest ważna, np. przy operacjach plastycznych lub ambulatoryjnych, resekcji gruczołu krokowego lub tonsylektomii. Podczas stosowania ketorolaku obserwowano siniaki i inne objawy krwawienia z ran, a także krwawienia z nosa. Przy przepisywaniu ketorolaku należy wziąć pod uwagę jego podobieństwo do innych NLPZ hamujących cyklooksygenazę i potencjalne ryzyko krwawienia, szczególnie u pacjentów starszych.

Reakcje skórne

Podczas stosowania NLPZ bardzo rzadko zgłaszano poważne reakcje skórne, czasem zakończone śmiercią, w tym łuszczycę egzfoliatywną, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekroliozy. Najwyższe ryzyko tych reakcji występuje na początku leczenia, a pierwsze objawy pojawiają się zazwyczaj w ciągu pierwszego miesiąca terapii. Stosowanie ketorolaku należy przerwać przy pierwszych objawach wysypek skórnych, uszkodzeń błon śluzowych lub innych objawach nadwrażliwości.

Sclerose czerwona układowa i mieszane choroby tkanki łącznej

U pacjentów ze sclerose czerwoną układową (SLE) i mieszanymi chorobami tkanki łącznej istnieje zwiększone ryzyko rozwoju aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Zatrzymanie sodu/płynu przy chorobach układu sercowo-naczyniowego i obrzękach obwodowych

Należy zachować ostrożność u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i/lub niewydolnością serca w wywiadzie, ponieważ zgłaszano zatrzymanie płynu i obrzęki związane ze stosowaniem NLPZ.

Zatrzymanie płynu, nadciśnienie i obrzęki wystąpiły u niektórych pacjentów przyjmujących NLPZ, w tym ketorolak. Dlatego ketorolak należy stosować ostrożnie u pacjentów z dekompensacją serca, nadciśnieniem tętniczym lub podobnymi chorobami.

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy i krążenie mózgowe

Należy dokładnie monitorować stan pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i/lub lekką i umiarkowaną niewydolnością serca w wywiadzie, ponieważ zgłaszano zatrzymanie płynu i obrzęki związane z terapią NLPZ.

Z wyników badań klinicznych i epidemiologicznych wynika, że stosowanie koksibów i niektórych NLPZ (szczególnie w wysokich dawkach) może być związane z pewnym zwiększeniem ryzyka powstania zjawisk trombotycznych tętniczych (np. zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu). Chociaż podczas leczenia ketorolakiem nie stwierdzono zwiększenia częstości zjawisk trombotycznych, takich jak zawał mięśnia sercowego, dane są niewystarczające, aby wykluczyć takie ryzyko przy stosowaniu ketorolaku.

Pacjentom z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, ustaloną chorobą niedokrwienną serca, chorobami tętnic obwodowych i/lub naczyń mózgowych ketorolak należy przepisać tylko po dokładnej ocenie wszystkich korzyści i ryzyka takiego leczenia. Tak samo należy rozważyć celowość przepisania ketorolaku pacjentom z ryzykiem rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego (np. pacjentom z nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, cukrzycą, a także palaczom).

Pacjenci z zaburzeniami układu sercowo-naczyniowego, funkcji nerek i wątroby

Lek należy przepisywać ostrożnie pacjentom z chorobami, które mogą prowadzić do zmniejszenia objętości krwi i/lub przepływu krwi przez nerki, gdy prostaglandyny nerkowe odgrywają rolę kompensacyjną w utrzymaniu perfuzji nerek. W takich przypadkach stosowanie NLPZ może spowodować zależne od dawki zmniejszenie produkcji prostaglandyn i sprowokować ostre niewydolność nerek. Ryzyko tej reakcji jest najwyższe u pacjentów z zaburzeniami równowagi wodnej w wyniku utraty krwi lub silnego odwodnienia, u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek i wątroby, niewydolnością serca, u osób starszych i pacjentów przyjmujących diuretyki. U takich pacjentów należy monitorować funkcję nerek. Zazwyczaj po odstawieniu leczenia NLPZ stan pacjenta wraca do stanu sprzed rozpoczęcia leczenia. Nieodpowiednie uzupełnienie utraconej podczas operacji płynu/krwi, prowadzące do hipowolemii, może być przyczyną dysfunkcji nerek, która z kolei może się nasilić przy stosowaniu ketorolaku. Należy korygować zmniejszenie objętości płynu międzykomórkowego; konieczna jest staranna kontrola poziomu mocznika i kreatyniny w surowicy oraz obserwacja wydalania moczu, dopóki objętość krwi nie wróci do normy. U pacjentów poddawanych dializę nerek klirens ketorolaku jest około dwa razy mniejszy niż normalnie, a końcowy okres półtrwania wydłużony jest około trzy razy.

Wpływ na nerki

Tak jak inne NLPZ, ketorolak należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek lub z chorobą nerek w wywiadzie, ponieważ jest silnym inhibitorem syntezy prostaglandyn. Należy zachować ostrożność, ponieważ podczas stosowania ketorolaku i innych NLPZ obserwowano nefrotoksyczność u pacjentów z chorobami, które mogły prowadzić do zmniejszenia objętości krwi i/lub przepływu krwi przez nerki, gdy prostaglandyny nerkowe odgrywają rolę kompensacyjną w utrzymaniu perfuzji nerek.

W takich przypadkach stosowanie NLPZ, w tym ketorolaku, może spowodować zależne od dawki zmniejszenie produkcji prostaglandyn i sprowokować ostre niewydolność nerek. Do grupy ryzyka należą: pacjenci z zaburzoną funkcją nerek, hipowolemią, niewydolnością serca, zaburzeniami funkcji wątroby, pacjenci stosujący diuretyki oraz pacjenci starsi. Zazwyczaj po odstawieniu leczenia ketorolakiem lub innymi NLPZ stan pacjenta wraca do stanu sprzed rozpoczęcia leczenia.

Podczas stosowania ketorolaku trometamolu, tak jak innych inhibitorów syntezy prostaglandyn, zgłaszano podwyższenie poziomu mocznika, kreatyniny i potasu w surowicy, nawet po podaniu jednej dawki leku.

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek: ponieważ ketorolak trometamol i jego metabolity są wydalane głównie przez nerki, nie można podawać ketorolaku pacjentom z umiarkowanym i ciężkim zaburzeniem funkcji nerek (kreatynina w surowicy >160 µmol/l). Pacjentom z łagodnymi zaburzeniami funkcji nerek należy dobrać niższe dawki (nie więcej niż 60 mg na dobę domięśniowo lub dożylnie) i okresowo kontrolować funkcje nerek.

Stosowanie u pacjentów z chorobami wątroby: u pacjentów z zaburzoną funkcją wątroby z powodu marskości klirens ketorolaku i końcowy okres półtrwania nie zmieniają się klinicznie istotnie.

Możliwe jest zwiększenie jednego lub kilku parametrów badań wątrobowych. Te odchylenia mogą być przemijające, pozostawać bez zmian lub postępować, jeśli leczenie trwa. W kontrolowanych badaniach klinicznych u mniej niż 1% pacjentów stwierdzono podwyższenie poziomu alaninotransaminazy [ALT] lub asparaginianotransaminazy [AST] (ponad trzykrotnie wyższe niż norma). Jeśli wystąpią objawy kliniczne wskazujące na zaburzenia funkcji wątroby lub widoczne objawy systemowe, stosowanie ketorolaku należy przerwać.

Reakcje anafilaktyczne (anafilaktoidealne)

Reakcje anafilaktyczne (anafilaktoidealne) (np. anafilaksja, skurcz oskrzeli, zaczerwienienie, wysypka, hipotensja tętnicza, obrzęk krtani i obrzęk naczynioruchowy) mogą wystąpić zarówno u pacjentów, u których wcześniej stwierdzono nadwrażliwość na kwas acetylosalicylowy, inne NLPZ lub na ketorolak podany dożylne, jak i u tych, u których wcześniej nie obserwowano reakcji nadwrażliwości. Te reakcje są możliwe u osób z obrzękiem naczynioruchowym, reakcjami oskrzelospastycznymi w wywiadzie (np. z astmą) lub polipami nosa. Takie reakcje anafilaktoidealne, jak anafilaksja, mogą mieć śmiertelny skutek. Dlatego ketorolak nie powinien być stosowany pacjentom z astmą w wywiadzie, pacjentom z pełnym lub częściowym zespołem polipów nosa, obrzękiem lub oskrzelospazmem.

Środki ostrożności związane z płodnością

Tak jak inne inhibitory syntezy cyklooksygenazy/prostaglandyn, ketorolak może negatywnie wpływać na płodność. Lek nie powinien być stosowany u kobiet planujących zajść w ciążę. Kobiety mające problemy z poczęciem lub poddawane badaniom z powodu bezpłodności powinny przerwać stosowanie ketorolaku.

Zatrzymanie płynu i obrzęki

U niektórych pacjentów przyjmujących ketorolak obserwowano zatrzymanie płynu, nadciśnienie i obrzęki. Dlatego ketorolak należy stosować ostrożnie u pacjentów z dekompensacją serca, nadciśnieniem tętniczym lub podobnymi chorobami.

Zaleca się zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu z lekami hamującymi syntezę prostaglandyn, metotreksatem, ponieważ zmniejszają one klirens nerkowy metotreksatu i w ten sposób zwiększają jego toksyczność.

Nadużycie i uzależnienie od leków

Ketorolak nie powoduje uzależnienia. Po nagłym odstawieniu dożylnej aplikacji ketorolaku nie obserwowano żadnych objawów uzależnienia od leku.

Środek ten zawiera 10 obj.% etanolu (alkoholu), tj. 100 mg/ml, co odpowiada 3 ml piwa, 1,25 ml wina w dawce. Jest szkodliwy dla chorych na alkoholizm. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu u kobiet w ciąży i karmiących piersią, dzieci, pacjentów z chorobami wątroby i chorych na padaczkę.

1 ml roztworu do wstrzykiwań ketorolaku trometamolu zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg)/dawkę sodu, tj. praktycznie bez sodu.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią

Ze względu na udowodniony wpływ NLPZ na układ sercowo-naczyniowy płodu (wczesne zamknięcie przewodu tętniczego) ketorolak jest przeciwwskazany w okresie ciąży, porodu i karmienia piersią.

Nie potwierdzono bezpieczeństwa stosowania ketorolaku u kobiet w ciąży. W badaniach na szczurach i królikach przy stosowaniu leku w dawkach toksycznych dla matki nie stwierdzono działania teratogennego. U szczurów zaobserwowano wydłużenie czasu ciąży i/lub opóźnienie porodu. Zarejestrowano wady wrodzone po stosowaniu NLPZ u ludzi, jednak ich częstość jest niska i nie obserwuje się żadnej wyraźnej tendencji.

Hamowanie syntezy prostaglandyn może negatywnie wpływać na ciążę i/lub rozwój embrionalny i płodowy. Dane badań epidemiologicznych wskazują na zwiększone ryzyko poronienia, wad serca i gastroschizy po stosowaniu inhibitorów syntezy prostaglandyn we wczesnych stadiach ciąży. Absolutne ryzyko wystąpienia wad sercowo-naczyniowych wzrasta z mniej niż 1% do około 1,5%. Uważa się, że ryzyko wzrasta wraz ze wzrostem dawki i czasu trwania leczenia. W eksperymentach na zwierzętach stosowanie inhibitorów syntezy prostaglandyn prowadzi do przed- i poimplantacyjnych utrat oraz śmierci embrionalnej i płodowej. Ponadto zgłaszano zwiększoną liczbę wad wrodzonych rozwojowych, w tym wad sercowo-naczyniowych, u zwierząt, którym podawano inhibitory syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy.

Od 20. tygodnia ciąży stosowanie ketorolaku może powodować oligohydramnios z powodu dysfunkcji nerek płodu. To zaburzenie może wystąpić wkrótce po rozpoczęciu leczenia i zazwyczaj jest odwracalne po jego przerwaniu. Ponadto zgłaszano zwężenie przewodu tętniczego po stosowaniu inhibitorów syntezy prostaglandyn w II trymestrze, które zazwyczaj ustępuje po odstawieniu leku. Dlatego w I i II trymestrze ciąży ketorolak nie powinien być przepisywany bez pilnej potrzeby.

Jeśli ketorolak stosują kobiety próbujące zajść w ciążę lub w I i II trymestrze ciąży, dawka powinna być jak najniższa, a czas leczenia jak najkrótszy.

Po kilku dniach stosowania ketorolaku od 20. tygodnia ciąży należy rozważyć możliwość monitorowania prenatalnego w kierunku oligohydramniosu i zwężenia przewodu tętniczego. Jeśli stwierdzono oligohydramnios lub zwężenie przewodu tętniczego, stosowanie ketorolaku należy przerwać.

W III trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą powodować następujące zaburzenia:

u płodu:

• toksyczność sercowo-płucna (przedwczesne zwężenie/zamknięcie otwartego przewodu tętniczego i nadciśnienie płucne);
• dysfunkcja nerek (patrz wyżej);

u matki pod koniec ciąży i u noworodka:

• wydłużenie czasu krwawienia (ponieważ efekt przeciwagregacyjny może występować nawet przy małych dawkach);
• hamowanie czynności skurczowej macicy, co może prowadzić do opóźnionych lub przedłużonych porodów.

Zatem ketorolak jest przeciwwskazany w III trymestrze ciąży (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Karmienie piersią

Badania wykazały, że ketorolak i jego metabolity przechodzą do płodu i mleka u zwierząt. Stwierdzono niskie stężenia ketorolaku w mleku ludzkim, dlatego lek ten jest przeciwwskazany dla matek karmiących piersią.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów lub innych urządzeń

U niektórych pacjentów po zastosowaniu ketorolaku może wystąpić zawroty głowy, senność, zmęczenie, zaburzenia widzenia, ból głowy, zawroty głowy, bezsenność lub depresja. Jeśli wystąpią takie zaburzenia, pacjenci nie powinni prowadzić pojazdów ani pracować z mechanizmami.

Sposób stosowania i dawki

Ketorolak-Farmak przeznaczony jest do wstrzykiwań domięśniowych lub do bolusowego wstrzykiwania dożylnej. Dawkę dożylne w formie bolusu należy wprowadzać przez nie mniej niż 15 sekund. Nie należy stosować Ketorolak-Farmak do podania do przestrzeni okołomózgowej lub podpajęczynówkowej.

Działanie przeciwbólowe pojawia się około 30 minut po wstrzyknięciu i osiąga maksymalną intensywność w ciągu 1–2 godzin. Średnia długość trwania analgezji wynosi 4–6 godzin.

Dawkę należy dobrać i dostosować w zależności od intensywności bólu oraz odpowiedzi na leczenie.

Bezprzerwowe podawanie domięśniowe lub dożylne wielokrotnych dawek dziennych ketorolaku nie powinno trwać dłużej niż 2 dni, ponieważ przy dłuższym stosowaniu zwiększa się ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Doświadczenie długotrwałego stosowania jest ograniczone, ponieważ większość pacjentów przechodziła na doustne leki przeciwbólowe lub nie wymagała już leczenia przeciwbólowego.

Prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych można zminimalizować, stosując najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy czas konieczny do kontrolowania objawów.

Dorośli

Zalecana dawka początkowa ketorolaku wynosi 10 mg, a następnie 10–30 mg co 4–6 godzin (jeśli jest taka potrzeba). W wczesnym okresie popołożnym ketorolak można w razie potrzeby podawać co 2 godziny. Należy przepisać najniższą skuteczną dawkę. Całkowita dawka dzienna nie powinna przekraczać 90 mg u młodszych pacjentów, 60 mg – u pacjentów starszych, pacjentów z niewydolnością nerek oraz pacjentów o masie ciała mniejszej niż 50 kg. Maksymalny czas leczenia nie powinien przekraczać 2 dni.

U pacjentów o masie ciała mniejszej niż 50 kg należy zmniejszyć dawkę.

W wczesnym okresie popołożnym, gdy ból jest najbardziej ostry, możliwe jest współrzędne stosowanie leków przeciwbólowych opioidowych (morfiny, petydyny) w celu osiągnięcia optymalnego efektu analgetycznego. Ketorolak nie wpływa negatywnie na wiązanie się z receptorami opioidowymi i nie nasila przytłumienia oddychania ani działania uspokajającego leków opioidowych. W połączeniu z domięśniowym/dożylnej podawaniem ketorolaku dawka opioidu jest zazwyczaj niższa niż zwykle. Należy jednak brać pod uwagę działania niepożądane opioidów, szczególnie po zabiegach chirurgicznych.

Pacjenci starsi

U osób starszych zwiększone jest ryzyko poważnych skutków działań niepożądanych. Jeśli użycie leków przeciwwzapalnych niesteroidowych (LZS) jest konieczne, należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy czas. Podczas leczenia LZS należy regularnie monitorować występowanie krwawień z przewodu pokarmowego u pacjenta. Całkowita dawka dzienna nie powinna przekraczać 60 mg.

Upośledzenie funkcji nerek

Lek jest przeciwwskazany w przypadku umiarkowanego i ciężkiego upośledzenia funkcji nerek. W przypadku mniej nasilonych zaburzeń należy zmniejszyć dawkę (nie więcej niż 60 mg/dobę dożylnie lub domięśniowo).

Dzieci

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania u dzieci nie zostały ustalone. Dlatego nie zaleca się stosowania ketorolaku u dzieci poniżej 16 roku życia.

Przedawkowanie

Objawy

Jednorazowe przedawkowanie ketorolaku w różnych przypadkach prowadziło do bólu brzucha, nudności, wymiotów, nadwentylacji, wrzodów peptycznych, zapalenia żołądka erozyjnego oraz zaburzeń funkcji nerek, które ustępowały samoistnie.

Może wystąpić krwawienie z przewodu pokarmowego. Ponadto po przyjęciu LZS mogą wystąpić nadciśnienie, ostre niewydolność nerek, przytłumienie oddychania i śpiączka, choć takie objawy pojawiają się rzadko.

Dodatkowo możliwe są bóle głowy, ból w nadbrzuszu, dezorientacja, pobudzenie, senność, zawroty głowy, szumy w uszach i omdlenia, a także rzadkie przypadki biegunki lub pojedyncze napady drgawkowe.

Po przyjęciu dawek terapeutycznych LZS odnotowano reakcje anafilaktyczne, które mogą również wystąpić w przypadku przedawkowania.

Leczenie

W przypadku przedawkowania LZS pacjentom należy przepisać terapię objawową oraz środki wspierające funkcje życiowe. Nie istnieje specyficzny antydotum. Dializa nie zapewnia istotnego usunięcia ketorolaku z krwi ze względu na silne wiązanie z białkami.

W przypadku przedawkowania, które może prowadzić do toksyczności, w ciągu pierwszej godziny można stosować węgiel aktywowany lub przemywanie żołądka jako terapię u dorosłych pacjentów, gdy istnieje zagrożenie życia.

Ponadto należy zapewnić odpowiedni diurezę. Należy również prowadzić monitorowanie funkcji wątroby i nerek: pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 4 godziny po przyjęciu toksycznej dawki. W przypadku wystąpienia nawracających lub długotrwałych napadów drgawkowych należy stosować diazepan. Możliwe jest również zastosowanie innych środków terapeutycznych w zależności od stanu klinicznego pacjenta.

Efekty uboczne

Poniżej wymienione są działania niepożądane obserwowane w okresie pogwarancyjnym u pacjentów otrzymujących ketorolak dożylnie. Częstość działań niepożądanych jest nieznana, ponieważ dane oparte są na dobrowolnych zgłoszeniach, a liczba pacjentów nie jest określona.

Zaburzenia ze strony układu pokarmowego. Najczęściej obserwowane działania niepożądane mają charakter żołądkowo-jelitowy. Może wystąpić wrzód peptyczny, wrzód, perforacja lub krwawienie z przewodu pokarmowego, czasem zakończone śmiercią, szczególnie u osób starszych. Zgłaszano nudności, wymioty, biegunkę, zaparcia, dyspepsję, ból/niekomfort brzucha, melenu, wymioty krwią, stomatytę, wrzodziejącą stomatytę, odbijanie, wzdęcia, zapalenie przełyku, wrzód przewodu pokarmowego, krwawienia z odbytu, zapalenie trzustki, suchość w ustach, uczucie przepełnienia żołądka, nasilenie się wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i choroby Crohna. Rzadziej obserwowano zapalenie żołądka.

Zakażenia. Zapalenie opon mózgowych bezprzyczynowe (szczególnie u pacjentów z zaburzeniami autoimmunologicznymi, takimi jak SLE, mieszane choroby tkanki łącznej), z objawami takimi jak sztywność mięśni karku, ból głowy, nudności, wymioty, gorączka lub dezorientacja.

Zaburzenia ze strony krwi i układu limfatycznego. Trombocytopenia. Ponadto obserwowano purpurę, neutropenię, agranulocytozę, anemię aplastyczną i anemię hemolityczną.

Zaburzenia ze strony układu odpornościowego. Anafilaksja, reakcje anafilaktyczne i podobne do anafilaksji reakcje anafilaktyczne, które mogą mieć śmiertelny skutek; reakcje nadwrażliwości, takie jak skurcz oskrzeli, napływy gorąca, wysypka, hipotensja, obrzęk krtani.

Te reakcje mogą wystąpić u osób z obrzękiem naczynioruchowym, z przeszłością reakcji oskrzelowych (np. z astmą lub polipami nosa).

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania. Anoreksja, hiperkaliemia, hiponatremia.

Zaburzenia psychiczne. Myślenie patologiczne, depresja, bezsenność, niepokój, nerwowość, reakcje psychotyczne, nietypowe sny, halucynacje, euforia, zaburzenia koncentracji, senność.

Obserwowano dezorientację i pobudzenie.

Zaburzenia ze strony układu nerwowego. Ból głowy, zawroty głowy, drgawki, parestezje, hiperkineza, zmiana wrażenia smaku.

Zaburzenia ze strony narządów wzroku. Zaburzenia widzenia, nieostre widzenie, zapalenie nerwu wzrokowego.

Zaburzenia ze strony narządów słuchu. Odczucie ciągłego szumu w uszach, utrata słuchu, zawroty głowy.

Zaburzenia ze strony nerek i układu moczowego. Ostra niewydolność nerek, zwiększenie częstości oddawania moczu, zapalenie nerek międzywątkowe, zespół nerczycowy, zatrzymanie moczu, oliguria, zespół hemolityczno-mocznicowy, ból w boku (z krwią w moczu lub bez, z azotemią lub bez). Ponadto, tak jak przy stosowaniu innych inhibitorów syntezy prostaglandyn, zgłaszano objawy niewydolności nerek, w szczególności wzrost stężenia kreatyniny i potasu na tle stosowania ketorolaku, które mogą wystąpić po wstrzyknięciu jednej dawki leku dożylnie.

Zaburzenia ze strony serca. Kołatanie serca, bradykardia, niewydolność serca.

Zaburzenia ze strony układu naczyniowego. Nadciśnienie, niedociśnienie, siniaki, napływy gorąca, bladość, krwawienia z ran operacyjnych.

Na podstawie badań klinicznych i epidemiologicznych, stosowanie koksibów i niektórych NSAID (szczególnie w dużych dawkach) może wiązać się z pewnym wzrostem ryzyka wystąpienia naczyniowych powikłań zakrzepowych (np. zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu). Choć przy leczeniu ketorolakiem nie stwierdzono zwiększenia częstości zjawisk trombotycznych, takich jak zawał mięśnia sercowego, dane są jednak niewystarczające, aby wykluczyć takie ryzyko.

Zaburzenia ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych. Bezpłodność u kobiet.

Zaburzenia oddechowe, piersiowe i śródpiersia. Astma, duszność, obrzęk płuc. Ponadto obserwowano krwawienie z nosa.

Zaburzenia hepatobilinarne. Zapalenie wątroby, żółtaczka cholestatyczna, niewydolność wątroby.

Zaburzenia ze strony skóry i tkanek podskórnych. Dermatyt odłuszczający, wysypka makularna i plamniczo-grudkowa, swędzenie, pokrzywka, purpura, obrzęk naczynioruchowy, potliwość, dermatyt pęcherzowy, w szczególności zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekrolioza (bardzo rzadko).

Dodatkowo obserwowano rumień mnogoboczny i podwyższoną wrażliwość skóry na światło.

Zaburzenia ze strony układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej. Bóle mięśni, zaburzenia funkcjonalne.

Zaburzenia ogólne i powikłania w miejscu podania leku. Nadmierne pragnienie, osłabienie, obrzęki, reakcje i ból w miejscu wstrzyknięcia, gorączka, ból w klatce piersiowej.

Obserwowano również niedowagę, zwiększone zmęczenie i przyrost masy ciała.

Badania laboratoryjne. Wydłużony czas krwawienia, podwyższony poziom mocznika w surowicy, podwyższony poziom kreatyniny, zaburzenia czynności wątroby.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Zgłaszanie działań niepożądanych po rejestracji leku ma duże znaczenie. Umożliwia to monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w przypadku stosowania tego leku. Personel medyczny i farmaceutyczny, a także pacjenci lub ich ustawowi przedstawiciele, powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych i braku skuteczności leku poprzez Automatyczny System Informacyjny Nadzoru Farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności. 2 lata.

Nie stosować leku po upływie okresu ważności wskazanego na opakowaniu.

Warunki przechowywania

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu. Nie wymaga specjalnych warunków przechowywania. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Niezgodność

Ketorolaku nie należy mieszać w jednej strzykawce z następującymi lekami: siarczan morfiny, chlorowodorek petydyny, chlorowodorek prometazyny, chlorowodorek hydroksyzyny, ponieważ ketorolak wytrąci się w postać osadu.

Ketorolak jest zgodny z roztworem fizjologicznym, 5 % roztworem dekstrozy, roztworem Ringera, roztworem Ringera z laktem, roztworem „Plazmalit”.

Zgodność ketorolaku z innymi lekami jest nieznana.

Opakowanie. Po 1 ml w ampułce. Po 5 ampułek w blisterze; po 1 lub 2 blisterach w opakowaniu.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent. AT „Farmak”.

Miejsce położenia producenta i adres miejsca prowadzenia działalności.

Ukraina, 04080, miasto Kijów, ul. Kirylivska 74.