Кетамин-зн

ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА КЕТАМИН-ЗН (KETAMIN-ZN)

Состав:

действующее вещество: ketamine;

1 мл раствора содержит кетамина гидрохлорида в пересчете на кетамин 50 мг;

вспомогательные вещества: бензетония хлорид, натрия хлорид, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачная, бесцветная или почти бесцветная жидкость.

Фармакотерапевтическая группа. Средства для общей анестезии. Код АТХ N01A X03.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Кетамин — анестезирующее средство с выраженным обезболивающим действием. Препарат вызывает так называемую диссоциативную анестезию, которая описывается как функциональная диссоциация между таламо-неокортикальной и лимбической системами. Анальгезирующее действие препарата проявляется уже при субдиссоциативной дозе и продолжается дольше, чем анестезия. Седативное и гипнотическое действия выражены слабее. В области спинного мозга и периферических нервов препарат оказывает местноанестезирующее действие.

При применении кетамина мышечный тонус остаётся неизменным или может повышаться. Поэтому защитные рефлексы, как правило, не нарушаются. Порог судорожной готовности не снижается. При спонтанном дыхании может повышаться внутричерепное давление; избежать этого явления можно при контролируемой вентиляции лёгких.

Поскольку кетамин вызывает симпатикотонию, артериальное давление и частота сердечных сокращений могут увеличиваться; одновременно с повышением коронарного кровотока в миокарде возрастает потребность в кислороде. Кетамин обладает отрицательным инотропным эффектом и антиаритмическим действием (прямое кардиальное действие). Благодаря антагонистическому эффекту периферическое сосудистое сопротивление не изменяется.

После применения кетамина наблюдается выраженная гипервентиляция без существенных отклонений в показателях газов крови. Кетамин расслабляет мускулатуру бронхов.

Фармакокинетика.

Кетамин — жирорастворимое вещество. Максимальная концентрация в плазме крови наблюдается через одну минуту после внутривенного введения и через 20 (5–30) минут после внутримышечного введения. При внутримышечном введении биодоступность препарата составляет 93 %. Около 47 % кетамина связывается с белками крови. Первая фаза действия препарата (альфа-фаза) продолжается приблизительно 45 минут, Т½ = 10–15 минут. Клинически первая фаза проявляется анестезирующим действием препарата. Кетамин быстро распределяется в хорошо васкуляризированных тканях (например, в головном мозге). Концентрация кетамина в тканях соответствует двухфазовой открытой модели. Прекращение анестезирующего эффекта происходит вследствие перераспределения из ЦНС в периферические ткани с меньшим кровоснабжением и биотрансформации в печени в активные метаболиты. Среди метаболитов кетамина есть такой, который обладает снотворным эффектом. Период полувыведения второй фазы (бета-фазы) составляет приблизительно 2,5 часа. 90 % метаболитов выводится через почки. Кетамин проникает через плаценту.

Клинические характеристики.

Показания.

Применяют как анестезирующее средство (монотерапия) при проведении кратковременных диагностических процедур и хирургических вмешательств у детей и в некоторых особых случаях у взрослых: введение в наркоз и поддержание наркоза.

Для проведения общего наркоза в комбинации с другими препаратами (особенно с бензодиазепином) препарат назначают в меньшей дозе.

Специальные показания для применения кетамина (самостоятельно или в комбинации с другим препаратом):

• болезненные процедуры (смена повязки у больного с ожогами);
• нейродиагностические процедуры (пневмоэнцефалография, вентрикулография, миелография);
• эндоскопия;
• некоторые процедуры в офтальмологии;
• диагностические и хирургические вмешательства в области шеи или полости рта; при лечении зубов;
• отоларингологические вмешательства;
• гинекологические экстраперитонеальные вмешательства;
• вмешательства в акушерстве, введение в наркоз для операции кесарева сечения;
• вмешательства в ортопедии и травматологии;
• проведение наркоза у больных в шоковом состоянии и с гипотензией, в связи с особенностями действия кетамина на сердце и кровообращение;
• проведение наркоза больным, которым отдаётся предпочтение внутримышечного введения препарата (например, у детей).

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к действующему веществу или другим компонентам препарата.

Преэклампсия, эклампсия.

Препарат противопоказан пациентам с тяжёлыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, при которых повышается артериальное давление (у взрослых АД > 180/100 мм рт. ст. в покое, плохо поддающееся контролю), застойная сердечная недостаточность, больным с черепно-мозговой травмой, опухолями головного мозга, внутричерепным кровоизлиянием, инсультом, нарушением мозгового кровообращения.

Гипертиреоз, недостаточно леченый или не леченый.

Наличие в анамнезе судорог; психические заболевания (шизофрения, острый психоз).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Одновременное использование барбитуратов и/или других средств для наркоза с кетамином приводит к удлинению времени пробуждения после наркоза.

Кетамин в комбинации с атракурием и тубокурарином может усиливать блокаду нервно-мышечной передачи, включая угнетение дыхания и апноэ.

Использование галогенированных анестетиков одновременно с кетамином может удлинить период полувыведения кетамина и увеличить время пробуждения после наркоза. Одновременное применение кетамина (особенно в высоких дозах или при быстром введении) с галогенированными анестетиками может повысить риск развития брадикардии, гипотензии или снижения сердечного выброса.

Применение кетамина с другими лекарственными средствами, которые снижают активность центральной нервной системы (например, этанол, фенотиазины, антигистаминные препараты или миорелаксанты) может усиливать угнетение центральной нервной системы (ЦНС) и/или увеличивать риск развития дыхательной недостаточности. Может возникнуть необходимость в уменьшении дозы препарата при одновременном применении снотворных, седативных и транквилизаторов. Сообщалось, что кетамин является антагонистом снотворного эффекта тиопентала.

При терапии тиреоидными гормонами может наблюдаться повышение артериального давления и тахикардия.

Одновременное применение антигипертензивных препаратов и кетамина увеличивает риск развития гипотензии.

При комбинации с аминофиллином (теофиллином) может снижаться судорожный порог. Имеются данные о непредсказуемых судорогах мышц-разгибателей, сопровождавшихся одновременным приёмом этих лекарственных средств.

Препараты, которые ингибируют ферментативную активность CYP3A4, в целом снижают клиренс печени,
в результате чего повышается концентрация в плазме крови препаратов-субстратов CYP3A4, таких как
кетамин. При одновременном введении кетамина с препаратами, ингибирующими фермент CYP3A4,
может потребоваться снижение дозы кетамина для достижения желаемого клинического результата.
Препараты, индуцирующие ферментативную активность CYP3A4, в целом повышают клиренс печени,
в результате чего снижается концентрация в плазме крови препаратов-субстратов CYP3A4, таких как кетамин. При одновременном применении кетамина с препаратами, индуцирующими фермент CYP3A4,
может потребоваться увеличение дозы кетамина для достижения желаемого клинического результата.

Особенности применения.

Можно комбинировать с любым видом местной анестезии.

Препарат должен назначать специалист — анестезиолог.

Как и при применении других средств для общей анестезии, при использовании кетамина необходимо подготовить инструменты и оборудование для реанимации.

Поскольку при применении лекарственного средства возможно угнетение дыхания, необходимо наличие аппарата для искусственной вентиляции лёгких. Применение аппарата следует сочетать с применением аналептиков.

Внутривенно кетамин необходимо вводить медленно (в течение 1 минуты). Быстрое введение препарата может привести к угнетению дыхания и резкому повышению артериального давления.

Поскольку при терапии кетамином глоточные рефлексы, как правило, сохраняются, следует избегать механического раздражения глотки. При вмешательствах на гортани, глотке или трахее необходима комбинация кетамина с миорелаксантами и тщательный контроль дыхания.

При хирургических вмешательствах с участием висцеральных путей болевой чувствительности может потребоваться введение других анальгетиков.

При применении кетамина в амбулаторных условиях пациента можно выписывать только после полного восстановления сознания и в сопровождении взрослого человека.

При акушерских вмешательствах, требующих полного расслабления мышц матки, применение кетамина в виде монотерапии не показано.

При диагностических или терапевтических вмешательствах на органах зрения применение местных анальгетиков не показано.

Кетамин следует применять с особой осторожностью при следующих состояниях:

• хроническом алкоголизме и острой алкогольной интоксикации;

кетамин метаболизируется в печени, и полное его выведение через печень приводит к прекращению клинических эффектов. Удлинение продолжительности действия может наблюдаться у пациентов с циррозом печени или при других видах печеночной недостаточности. Поэтому дозу кетамина следует снижать у таких пациентов. Сообщалось о нарушениях печеночных проб, связанных с длительным применением препарата, в частности эти отклонения наблюдались у пациентов, принимавших лекарственное средство более 3 дней, или у лиц с наркотической зависимостью. При повторном применении также сообщалось о расширении желчевыводящих путей с признаками обструкции или без них.

• при повышенном давлении в спинномозговом канале;
• у пациентов с проникающей травмой глаза и/или повышением внутриглазного давления (например, глаукома), поскольку давление может значительно увеличиться даже после однократного применения кетамина;
• пациентам с острым интермиттирующим порфирией;
• пациентам, получающим заместительную терапию препаратами щитовидной железы (увеличивается риск повышения артериального давления и частоты сердечных сокращений);
• пациентам с инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей и лёгких (поскольку кетамин повышает чувствительность глоточного рефлекса, который, в свою очередь, может вызвать ларингоспазм);
• при повышенном внутричерепном давлении;
• в течение 6 месяцев после приступа нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда.

Реакции и особенности, которые могут наблюдаться после выхода пациента из наркоза.

Психологические расстройства могут варьироваться от лёгких до более тяжёлых, таких как фантастические переживания, подобные сновидениям, яркие видения, галлюцинации, ночные кошмары, постнаркозный делирий (часто проявлявшийся диссоциативными ощущениями и чувством свободного полёта), в некоторых случаях эти состояния сопровождаются спутанностью сознания, психомоторным возбуждением, иррациональным поведением.

В период выхода из наркоза может наблюдаться острый делирий. Предотвратить эту реакцию можно путём введения бензодиазепинов или снижения вербальных, тактильных и визуальных раздражителей. Однако это не исключает необходимости наблюдения за жизненно важными показателями.

Поскольку кетамин повышает потребление миокардом кислорода, его следует с осторожностью применять пациентам с гиповолемией, дегидратацией или заболеваниями сердца, особенно при ишемической болезни сердца (например, застойная сердечная недостаточность, состояние ишемии и инфаркт миокарда). Также с осторожностью применяют кетамин у пациентов с артериальной гипертензией лёгкой и умеренной степени и при тахиаритмиях.

Пациентам с гипертензией или сердечной недостаточностью требуется постоянный мониторинг сердечной функции во время наркоза. Премедикация диазепамом уменьшает гипертензивную реакцию. Максимальное повышение артериального давления (на 20–25 %) наблюдается через несколько минут после внутривенного введения препарата, но через 15 минут артериальное давление возвращается к исходным значениям. В зависимости от состояния пациента, повышение артериального давления может рассматриваться как позитивный эффект, или в других случаях — как побочная реакция. Кардиостимулирующему действию кетамина можно предотвратить предварительным внутривенным введением диазепама в дозе 0,2–0,25 мг/кг массы тела.

Кетамин не предназначен и не рекомендуется для длительного применения. Имеются данные о зарегистрированных случаях цистита, включая геморрагический цистит у пациентов, получавших кетамин в течение длительного срока (от 1 месяца до нескольких лет).

Также сообщалось о случаях злоупотребления кетамином. Имеются данные, указывающие на то, что кетамин способствует возникновению таких проявлений, как дисфория, галлюцинации, симптом «обратного кадра», чувство страха и тревожности, бессонница или дезориентация, а также случаев цистита или геморрагического цистита. Ежедневное использование кетамина в течение нескольких недель может привести к зависимости, особенно у лиц, имеющих или имевших наркотическую зависимость. Поэтому применять препарат необходимо под тщательным наблюдением медицинского персонала и с осторожностью при вышеуказанных состояниях и заболеваниях.

Данный лекарственный препарат содержит менее 1 ммоль (23 мг)/дозу натрия, то есть практически свободен от натрия.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность

Кетамин проникает через плаценту. Это следует учитывать при оперативных акушерских манипуляциях в период беременности. Контролируемые клинические исследования в период беременности не проводились. Применение в период беременности не изучено и не рекомендуется, за исключением введения препарата во время операции кесарева сечения или естественных родов.

Внутривенные дозы кетамина ≥ 1,5 мг/кг могут привести к угнетению дыхания и низким показателям по шкале Апгар у новорождённых, что может потребовать реанимации.

Заметное повышение артериального давления и тонуса матки наблюдалось при внутривенных дозах, превышающих 2 мг/кг.

Отсутствуют данные о внутримышечных инъекциях и поддерживающих инфузиях у беременных.

Лактация

Безопасность применения кетамина во время грудного вскармливания не установлена, и такое применение не рекомендуется.

Влияние на способность управлять транспортными средствами или другими механизмами.

Пациентов следует предупредить, что управление автомобилем, работа с другими механизмами и участие в любой другой опасной деятельности запрещены в течение 24 часов или более после анестезии.

Кетамин может ухудшать когнитивную функцию, что может повлиять на способность управлять транспортным средством.

Способ применения и дозы.

Индивидуальная реакция на препарат, как и на другие анестетики системного действия, зависит от дозы, пути введения и возраста пациента. Поэтому подбор дозы препарата должен проводиться индивидуально.

При комбинированном применении доза кетамина должна быть снижена.

Нижеуказанные дозы рекомендованы для взрослых, пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) и детей.

Внутривенное введение. Вводить следует медленно в течение 1 минуты.

Начальная доза – 0,7–2 мг/кг массы тела, что обеспечивает хирургическую анестезию в течение 5–10 минут примерно через 30 секунд после введения (у пациентов с высоким риском, пожилых или находящихся в состоянии шока рекомендованная доза – 0,5 мг/кг массы тела).

Внутримышечное введение.

Начальная доза – 4–8 мг/кг массы тела, что обеспечивает хирургическую анестезию в течение 12–25 минут через несколько минут после введения.

Капельное внутривенное введение.

500 мг кетамина добавить к 500 мл 5 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора натрия хлорида. Начальная доза: 80–100 капель в минуту.

Поддерживающая доза: 20–60 капель в минуту (2–6 мг/кг массы тела в час).

Доза для взрослого составляет 2–6 мг/кг массы тела в час.

Поддерживающая анестезия.

При необходимости половину начальной дозы или начальную дозу можно вводить повторно внутримышечно или внутривенно.

Появление нистагма, двигательная реакция на раздражение указывают на недостаточность наркоза, поэтому в этом случае может возникнуть необходимость во введении повторной дозы. Однако непроизвольные движения конечностей могут появляться независимо от глубины наркоза.

Дети. Препарат применяют в педиатрической практике.

Передозировка.

Кетамин обладает широким терапевтическим индексом.

При быстром внутривенном введении или при введении больших доз может наблюдаться угнетение или остановка дыхания. В таком случае до восстановления адекватного спонтанного дыхания необходимо проводить искусственную вентиляцию лёгких.

Побочные реакции.

Со стороны иммунной системы: анафилактические реакции.

Со стороны обмена веществ: анорексия.

Психические расстройства: спутанность сознания, неадекватное поведение, ощущение страха, тревожность, симптом «обратного кадра», дисфория, бессонница, дезориентация.

В период возвращения в сознание могут наблюдаться яркие сновидения, зрительные галлюцинации, эмоциональные нарушения, делирий, психомоторное возбуждение, спутанность сознания. Эти явления наблюдаются реже у пациентов младше 15 лет и старше 65 лет.

Со стороны нервной системы: нистагм, повышение тонуса скелетных мышц и тонико-клонические движения, которые не свидетельствуют о снижении глубины наркоза, поэтому не требуют введения дополнительной дозы препарата.

Со стороны органов зрения: диплопия, умеренное повышение внутриглазного давления.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто наблюдается кратковременное повышение артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений. Максимальное повышение артериального давления (20–25 %) наблюдается через несколько минут после внутривенного введения препарата, однако через 15 минут АД возвращается к исходным значениям. Кардиостимулирующее действие кетамина можно предотвратить предварительным внутривенным введением диазепама в дозе 0,2–0,25 мг/кг массы тела.

Также может наблюдаться брадикардия, артериальная гипотензия, аритмия.

Со стороны дыхательной системы: увеличение частоты дыхания, при быстром введении или передозировке — часто угнетение дыхания, обструкция дыхательных путей или остановка дыхания. Ларингоспазм наблюдался редко.

Со стороны гепатобилиарной системы: изменение лабораторных показателей функции печени, расширение желчевыводящих путей с признаками обструкции или без них при повторном применении.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: потеря аппетита, тошнота, рвота, слюнотечение.

Со стороны кожи и подкожных тканей: крапивница, транзиторная эритема и/или кореподобная сыпь.

Со стороны почек и мочевыделительной системы: цистит, геморрагический цистит.

Общие нарушения и реакции в месте введения: реакции в месте введения, включая боль и/или сыпь в месте введения препарата.

При повторном применении в течение короткого периода, особенно у маленьких детей, отмечается толерантность к препарату. В таких случаях желаемый эффект можно достичь соответствующим увеличением дозы.

Срок годности. 3 года.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость.

Барбитураты из-за химической несовместимости с кетамином нельзя вводить в одном шприце с кетамином.

В случае необходимости одновременного применения кетамина с диазепамом препараты следует вводить отдельно; их нельзя смешивать в одном шприце или растворе для инфузий.

Упаковка.

По 2 мл в ампуле; по 10 ампул в картонной коробке.

По 2 мл в ампуле; по 5 ампул в блистере, по 2 блистера в картонной коробке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

Общество с ограниченной ответственностью «Харьковское фармацевтическое предприятие «Здоровье народа».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Украина, 61002, Харьковская обл., город Харьков, улица Куликовская, дом 41.