Ketymina-Zn

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU DO ZASTOSOWANIA MEDYCZNEGO KETYMINA-ZN (KETAMINE-ZN)

Skład:

substancja czynna: ketamina;

1 ml roztworu zawiera 50 mg ketaminy (w postaci ketaminy hydrochloranu);

substancje pomocnicze: benzetonium chlorurek, natrium chloratum, woda do wstrzykiwań.

Postać leku. Roztwór do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizykochemiczne: przejrzysta, bezbarwna lub prawie bezbarwna ciecz.

Grupa farmakoterapeutyczna. Środki do znieczulenia ogólnego. Kod ATC N01AX03.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Ketymina-Zn ― środek znieczulający o wyraźnym działaniu przeciwbólowym. Lek powoduje tzw. znieczulenie dysocjacyjne, opisywane jako funkcjonalna dysocjacja między układem talamo-neokorym a układem limbicznym. Działanie przeciwbólowe leku pojawia się już przy dawce poddysocjacyjnej i trwa dłużej niż znieczulenie. Działanie uspokajające i hipnotyczne jest słabsze. W odcinku rdzenia kręgowego oraz w nerwach obwodowych lek wykazuje działanie znieczulające miejscowe.

Podczas stosowania ketyminy napięcie mięśniowe pozostaje niezmienione lub może się nasilać. W związku z tym odruchy ochronne są zazwyczaj zachowane. Próg padaczkowy nie jest obniżony. Przy oddychaniu spontanicznym może dochodzić do wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego; tego zjawiska można uniknąć poprzez oddychanie kontrolowane.

Ponieważ ketymina powoduje sympatykotonię, ciśnienie tętnicze oraz częstość skurczów serca mogą wzrastać; równocześnie przy wzroście przepływu krwi przez naczynia wieńcowe mięśnia sercowego wzrasta zapotrzebowanie na tlen. Ketymina wykazuje negatywne działanie inotropowe oraz działanie przeciwarytmiczne (bezpośrednie działanie kardiakalne). Dzięki działaniu antagonistycznemu opór naczyń obwodowych nie ulega zmianie.

Po podaniu ketyminy obserwuje się wyraźną hipwentylację bez istotnych odchyleń parametrów gazów we krwi. Ketymina rozluźnia mięśnie oskrzeli.

Farmakokinetyka.

Ketymina-Zn jest rozpuszczalna w tłuszczach. Maksymalne stężenie w osoczu krwi obserwuje się po jednej minucie po podaniu dożylnym i po 20 (5–30) minutach po podaniu do mięśni. Po podaniu do mięśni biologiczna dostępność leku wynosi 93%. Około 47% ketyminy wiąże się z białkami osocza krwi. Pierwsza faza działania leku (faza alfa) trwa około 45 minut, T½ = 10–15 minut. Klinicznie pierwsza faza przejawia się działaniem znieczulającym leku. Ketymina szybko rozprowadza się do dobrze unaczynionych tkanek (np. do mózgu). Stężenie ketyminy w tkankach odpowiada dwufazowemu modelowi otwartemu. Przerwanie działania znieczulającego następuje wskutek ponownego rozprowadzenia leku z OUN do tkanek obwodowych, gdzie ukrwienie jest mniejsze, oraz biotransformacji w wątrobie do aktywnych metabolitów. Wśród metabolitów ketyminy występuje taki, który wykazuje działanie usypiające. Czas półtrwania drugiej fazy (fazy beta) wynosi około 2,5 godziny. 90% metabolitów wydala się przez nerki. Ketymina przenika przez łożysko.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Stosowany jako środek znieczulający (monoterapia) podczas krótkotrwałych procedur diagnostycznych i zabiegów chirurgicznych u dzieci oraz w niektórych szczególnych przypadkach u dorosłych: indukcja narkozy i utrzymanie narkozy.

Do przeprowadzenia ogólnego znieczenia ogólnego w połączeniu z innymi lekami (szczególnie z benzodiazepiną) lek stosuje się w niższej dawce.

Specjalne wskazania do stosowania ketaminy (samodzielnie lub w połączeniu z innym lekiem):

• bolesne procedury (zmiana opatrunku u pacjenta z oparzeniami);
• procedury neurodiagnostyczne (pneumoencefalografia, wентрикулографія, mielografię);
• endoskopia;
• niektóre procedury w okulistyce;
• zabiegi diagnostyczne i chirurgiczne w obszarze szyi lub jamy ustnej; podczas leczenia zębów;
• zabiegi w laryngologii;
• ginekologiczne zabiegi ekstraperitonealne;
• zabiegi w położnictwie, indukcja narkozy do cięcia cesarskiego;
• zabiegi w ortopedii i traumatologii;
• przeprowadzenie narkozy u pacjentów w stanie wstrząsu i z hipotensją, ze względu na szczególne działanie ketaminy na serce i krążenie;
• przeprowadzenie narkozy u pacjentów, u których preferowane jest wstrzyknięcie do mięśnia (np. u dzieci).

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na substancję czynną lub inne składniki leku.

Eklampsja, przedrzucawica.

Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi chorobami sercowo-naczyniowymi, u których występuje podwyższone ciśnienie tętnicze (u dorosłych ciśnienie > 180/100 mm Hg w spoczynku, trudne do kontrolowania), przewlekła niewydolność serca, u pacjentów z urazem głowy, guzami mózgu, krwotokiem śródczaszkowym, udarem mózgu, zaburzeniami krążenia mózgowego.

Nieleczony lub niedostatecznie leczony nadczynność tarczycy.

W wywiadzie napady drgawkowe; choroby psychiczne (schizofrenia, ostry psychóza).

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Jednoczesne stosowanie barbituranów i/lub innych środków znieczulających z ketaminą wydłuża czas przebudzenia po narkozie.

Ketamina w połączeniu z atrakuriumem i tubokuraryną może nasilać blokadę przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, w tym hamowanie oddychania i apneę.

Jednoczesne stosowanie halogenowanych środków znieczulających z ketaminą może wydłużyć okres półtrwania ketaminy i wydłużyć czas przebudzenia po narkozie. Jednoczesne stosowanie ketaminy (szczególnie w wysokich dawkach lub przy szybkim wstrzyknięciu) z halogenowanymi anestetykami może zwiększyć ryzyko wystąpienia bradykardii, hipotensji lub zmniejszenia wyrzutu serca.

Stosowanie ketaminy z innymi lekami obniżającymi aktywność ośrodkowego układu nerwowego (np. etanol, fenotiazyny, leki przeciwhistaminowe lub miorelaksanta) może nasilać hamowanie ośrodkowego układu nerwowego (OUN) i/lub zwiększać ryzyko wystąpienia niewydolności oddechowej. Może być konieczne zmniejszenie dawki leku przy jednoczesnym stosowaniu środków nasennie, uspokajających i tranquilizatorów. Opisywano, że ketamina działa antagonistycznie wobec działania nasennego tiopentalu.

Podczas terapii hormonami tarczycy może wystąpić podwyższenie ciśnienia tętniczego i tachykardia.

Jednoczesne stosowanie leków przeciw nadciśnieniu i ketaminy zwiększa ryzyko wystąpienia hipotensji.

W połączeniu z aminofiliną (teofiliną) może obniżyć próg drgawkowy. Opisywano nieprzewidywalne napady drgawkowe mięśni rozprostujących po jednoczesnym przyjęciu tych leków.

Leki, które hamują aktywność enzymu CYP3A4, ogólnie zmniejszają klirens wątrobowy,
w wyniku czego wzrasta stężenie w osoczu krwi leków będących substratami CYP3A4, takich jak
ketamina. Przy jednoczesnym podaniu ketaminy z lekami hamującymi enzym CYP3A4,
może być konieczne zmniejszenie dawki ketaminy w celu osiągnięcia pożądanego efektu klinicznego.
Leki indukujące aktywność enzymu CYP3A4 ogólnie zwiększają klirens wątrobowy,
w wyniku czego zmniejsza się stężenie w osoczu krwi leków będących substratami CYP3A4, takich jak ketamina. Przy jednoczesnym stosowaniu ketaminy z lekami indukującymi enzym CYP3A4,
może być konieczne zwiększenie dawki ketaminy w celu osiągnięcia pożądanego efektu klinicznego.

Szczególne środki ostrożności dotyczące stosowania.

Można łączyć z dowolnym rodzajem znieczulenia miejscowego.

Lekarstwo powinien przepisać specjalista – anestezjolog.

Tak jak w przypadku stosowania innych środków do znieczulenia ogólnego, przed zastosowaniem ketaminy należy przygotować sprzęt i urządzenia do reanimacji.

Ponieważ przy stosowaniu leku możliwe jest osłabienie oddychania, konieczna jest obecność aparatu do sztucznej wentylacji płuc. Stosowanie aparatu należy połączyć ze zastosowaniem analeptyków.

Ketaminę dożylnie należy wprowadzać powoli (w ciągu 1 minuty). Szybkie wprowadzenie leku może prowadzić do osłabienia oddychania oraz gwałtownego wzrostu ciśnienia tętniczego.

Ponieważ przy terapii ketaminą odruchy gardłowe są zazwyczaj zachowane, należy unikać mechanicznego drażnienia gardła. W przypadku zabiegów na krtani, gardle lub tchawicy konieczne jest połączenie ketaminy z lekami rozkurczowymi mięśni oraz dokładna kontrola oddychania.

Podczas zabiegów chirurgicznych obejmujących drogi bólczuwe narządów wewnętrznych może być konieczne podanie innych środków przeciwbólowych.

W przypadku stosowania ketaminy w warunkach ambulatoryjnych pacjenta można wypuścić dopiero po pełnym powrocie przytomności, w towarzystwie dorosłej osoby.

W przypadku zabiegów położniczych wymagających pełnego rozluźnienia mięśni macicy nie wskazane jest stosowanie ketaminy w monoterapii.

Podczas zabiegów diagnostycznych lub terapeutycznych na narządach wzroku stosowanie miejscowych środków przeciwbólowych nie jest wskazane.

Ketaminę należy stosować z szczególną ostrożnością w następujących stanach:

• przewlekłym alkoholizmie i ostrym zatruciu alkoholem;

ketamina metabolizowana jest w wątrobie, a pełne wydalenie jej przez wątrobę prowadzi do ustąpienia efektów klinicznych. Wydłużenie czasu działania może wystąpić u chorych z marskością wątroby lub przy innych rodzajach niewydolności wątroby. Dlatego dawkę ketaminy należy obniżyć u takich pacjentów. Opisywano odchylenia wyników badań wątrobowych od normy, związane z długotrwałym stosowaniem leku, w szczególności obserwowano te odchylenia u pacjentów, którzy przyjmowali lek ponad 3 dni lub u osób uzależnionych od środków odurzających. Przy powtarzalnym stosowaniu opisywano również rozszerzenie dróg żółciowych, z objawami obturacji lub bez nich.

• przy podwyższonym ciśnieniu w kanałach mózgowo-rdzeniowych;
• u pacjentów z przebijającym urazem oka i/lub podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym (np. jaskra), ponieważ ciśnienie może się znacznie zwiększyć nawet po jednorazowym zastosowaniu ketaminy;
• u pacjentów z ostrą porfirią przerywaną;
• u pacjentów otrzymujących zastępczą terapię lekami tarczycy (zwiększa się ryzyko podwyższenia ciśnienia tętniczego i częstości skurczów serca);
• u pacjentów z infekcyjnymi chorobami dróg oddechowych górnych i płuc (ponieważ ketamina zwiększa wrażliwość odruchu gardłowego, który z kolei może spowodować laryngospazm);
• przy podwyższonym ciśnieniu wewnątrzczaszkowym;
• w ciągu 6 miesięcy po napadzie niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego.

Reakcje i cechy szczególne, które mogą wystąpić po wybudzeniu pacjenta ze znieczulenia.

Zaburzenia psychiczne mogą wahać się od najłagodniejszych do cięższych, takich jak fantastyczne przeżycia przypominające sny, jasne wizje, halucynacje, koszmary nocne, deliryj poanestetyczne (często przejawiające się odczuciami dysocjacyjnymi i uczuciem swobodnego lotu), w niektórych przypadkach stany te towarzyszyły zamieszaniu, pobudzeniu psychoruchowemu, nielogicznemu zachowaniu.

W okresie wybudzania ze znieczulenia może wystąpić ostry delirium. Reakcji tej można zapobiec poprzez podanie benzodiazepin lub zmniejszenie bodźców werbalnych, dotykowych i wzrokowych. Jednakże nie wyklucza to konieczności monitorowania parametrów życiowych.

Ponieważ ketamina zwiększa zużycie tlenu przez mięsień sercowy, należy ją stosować z ostrożnością u pacjentów z hipowolemią, odwodnieniem lub chorobami serca, szczególnie przy chorobie niedokrwiennego serca (np. niewydolność serca, stan niedokrwienia i zawał mięśnia sercowego). Z ostrożnością stosuje się również ketaminę u pacjentów z lekkim i umiarkowanym stopniem nadciśnienia płucnego oraz przy tachyarytmii.

Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym lub niewydolnością serca wymagają ciągłego monitorowania czynności serca podczas znieczulenia. Premedykacja diazepamem zmniejsza reakcję nadciśnieniową. Maksymalny wzrost ciśnienia tętniczego (o 20–25%) obserwuje się kilka minut po dożylnej podaniu leku, ale po 15 minutach ciśnienie tętnicze wraca do wartości wyjściowych. W zależności od stanu pacjenta, wzrost ciśnienia tętniczego może być postrzegany jako efekt pozytywny lub w innych przypadkach jako działanie niepożądane. Działaniu kardiostymulującemu ketaminy można zapobiec poprzez wcześniejsze dożylne podanie diazepamu w dawce 0,2–0,25 mg/kg masy ciała.

Ketamina nie jest wskazana ani zalecana do stosowania przez dłuższy okres czasu. Istnieją doniesienia o przypadkach zapalenia pęcherza, w tym zapalenia pęcherza krwotocznego, u pacjentów, którzy przyjmowali ketaminę przez dłuższy czas (od 1 miesiąca do kilku lat).

Opisywano również przypadki nadużywania ketaminy. Dane wskazują, że ketamina sprzyja powstawaniu objawów takich jak: dysforia, halucynacje, objaw „odwróconego kadru”, uczucie strachu i niepokoju, bezsenność lub dezorientacja, a także przypadki zapalenia pęcherza lub zapalenia pęcherza krwotocznego. Codzienne stosowanie ketaminy przez kilka tygodni może prowadzić do uzależnienia, szczególnie u osób, które mają lub miały uzależnienie od środków odurzających. Dlatego lek należy stosować pod ścisłym nadzorem personelu medycznego oraz z ostrożnością w przypadku wyżej wymienionych stanów i chorób.

Ten lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg)/dawkę sodu, czyli jest praktycznie pozbawiony sodu.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Ketamina przenika przez łożysko. Należy to wziąć pod uwagę podczas operacyjnych zabiegów położniczych w czasie ciąży. Nie przeprowadzono kontrolowanych badań klinicznych w czasie ciąży. Stosowanie w czasie ciąży nie zostało zbadane i nie jest zalecane, z wyjątkiem podania leku podczas cesarskiego cięcia lub porodu naturalnego.

Dawki dożylne ketaminy ≥ 1,5 mg/kg mogą prowadzić do osłabienia oddychania i niskich wyników skali Apgar u noworodków, co może wymagać reanimacji.

Znaczny wzrost ciśnienia tętniczego i napięcia macicy obserwowano przy dawkach dożylnej przekraczających 2 mg/kg.

Brak danych dotyczących wstrzyknięć domięśniowych i infuzji podtrzymujących u ciężarnych.

Karmienie piersią

Bezpieczne stosowanie ketaminy w czasie karmienia piersią nie zostało ustalone i nie jest zalecane.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi urządzeniami.

Pacjentów należy ostrzec, że prowadzenie samochodu lub pracy z innymi urządzeniami oraz uczestnictwo w jakichkolwiek innych niebezpiecznych działaniach jest zabronione przez 24 godziny lub dłużej po znieczuleniu.

Ketamina może pogarszać funkcje poznawcze, co może wpływać na zdolność prowadzenia pojazdu.

Sposób i dawki stosowania.

Indywidualna reakcja na lek, tak jak i na inne środki znieczulające działające ogólnie, zależy od dawki, drogi podania oraz wieku pacjenta. Dlatego doboru dawki należy dokonywać indywidualnie.

W przypadku stosowania łączonego dawkę ketaminy należy obniżyć.

Poniższe dawki zaleca się dla dorosłych, pacjentów w wieku podeszłym (powyżej 65 roku życia) oraz dzieci.

Podanie dożylnie. Podawać powoli w ciągu 1 minuty.

Dawka początkowa – 0,7–2 mg/kg masy ciała, zapewnia znieczulenie chirurgiczne trwające 5–10 minut, około 30 sekund po podaniu (u pacjentów z wysokim ryzykiem, w wieku podeszłym lub u chorych w stanie wstrząsu zalecana dawka to 0,5 mg/kg masy ciała).

Podanie domięśniowe.

Dawka początkowa – 4–8 mg/kg masy ciała, zapewnia znieczulenie chirurgiczne trwające 12–25 minut, kilka minut po podaniu.

Podanie dożylnie kroplowo.

500 mg ketaminy dodać do 500 ml 5 % roztworu glukozy lub 0,9 % roztworu sodu chlorku. Dawka początkowa: 80–100 kropel na minutę.

Dawka utrzymaniowa: 20–60 kropel na minutę (2–6 mg/kg masy ciała na godzinę).

Dawka dla dorosłych wynosi 2–6 mg/kg masy ciała na godzinę.

Znieczulenie utrzymaniowe.

W razie potrzeby można powtórnie podać połowę dawki początkowej lub dawkę początkową domięśniowo lub dożylnie.

Pojawienie się niestagmu lub reakcji ruchowej na bodźce wskazuje na niewystarczającą głębokość znieczulenia, w takim przypadku może istnieć konieczność ponownego podania dawki. Jednak niezamierzone ruchy kończyn mogą pojawiać się niezależnie od głębokości znieczulenia.

Dzieci. Lek stosuje się w praktyce pediatrycznej.

Przedawkowanie.

Ketymina-Zn ma szeroki indeks terapeutyczny.

Przy szybkim podaniu dożylnym lub podaniu dużych dawek może wystąpić osłabienie lub zatrzymanie oddychania. W takim przypadku należy prowadzić sztuczną wentylację płuc aż do przywrócenia wystarczającego oddychania samoczynnego.

Efekty uboczne.

Ze strony układu odpornościowego: reakcje anafilaktyczne.

Ze strony przemiany materii: anoreksja.

Zaburzenia psychiczne: dezorientacja, nieadekwatne zachowanie, uczucie strachu, niepokój, objaw „odwrotnej taśmy”, dysforia, bezsenność, dezorientacja.

W okresie powrotu do przytomności mogą występować jasne sny, halucynacje wzrokowe, zaburzenia emocjonalne, delirium, pobudzenie psychomotoryczne, zamieszanie. Zjawiska te występują rzadziej u chorych poniżej 15 roku życia i powyżej 65 roku życia.

Ze strony układu nerwowego: nystagmus, zwiększony napięcie mięśni szkieletowych oraz ruchy toniczno-kloniczne, które nie wskazują na zmniejszenie głębokości narkozy, a więc nie wymagają podania dodatkowej dawki leku.

Ze strony narządów wzroku: podwójne widzenie, umiarkowany wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: często obserwuje się krótkotrwałe podwyższenie ciśnienia tętniczego (CT) oraz częstości akcji serca. Maksymalne podwyższenie ciśnienia tętniczego (o 20–25%) występuje kilka minut po wstrzyknięciu dożylnym leku, ale po 15 minutach CT wraca do wartości wyjściowych. Działaniu kardiostymulującemu ketaminy można zapobiec poprzez wcześniejsze dożylne podanie diazepamu w dawce 0,2–0,25 mg/kg masy ciała.

Może również występować bradykardia, hipotensja tętnicza, arytmia.

Ze strony układu oddechowego: zwiększenie częstości oddechów, przy szybkim podaniu lub przedawkowaniu często występuje stłumienie oddychania, obturacja dróg oddechowych lub zatrzymanie oddechu. Laryngospazm obserwowano rzadko.

Ze strony układu wątrobowo-żółciowego: zmiany w badaniach laboratoryjnych funkcji wątroby, rozszerzenie dróg żółciowych z objawami obturacji lub bez nich przy powtarzalnym stosowaniu.

Ze strony przewodu pokarmowego: utrata apetytu, nudności, wymioty, ślinotok.

Ze strony skóry i tkanek podskórnych: pokrzywka, przejściowe zaczerwienienie i/lub wysypka typu ospowata.

Ze strony nerek i układu moczowego: zapalenie pęcherza, zapalenie pęcherza krwawe.

Zaburzenia ogólne i reakcje w miejscu podania: reakcje w miejscu podania, w tym ból i/lub wysypka w miejscu wstrzyknięcia leku.

Przy powtarzalnym stosowaniu w krótkim czasie, szczególnie u małych dzieci, obserwowano tolerancję na lek. W takich przypadkach pożądany efekt można osiągnąć odpowiednim zwiększeniem dawki.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w opakowaniu pierwotnym w temperaturze nie wyższej niż 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Niezgodność.

Barbiturany z powodu niezgodności chemicznej z ketaminą nie mogą być podawane w jednej strzykawce z ketaminą.

W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania ketaminy z diazepamem leki należy podawać oddzielnie; nie wolno ich mieszać w jednej strzykawce ani w roztworze do infuzji.

Opakowanie.

Po 2 ml w ampułce; po 10 ampułek w pudełku z tektury.

Po 2 ml w ampułce; po 5 ampułek w blisterze, po 2 blistry w pudełku z tektury.

Kategoria do odpuszczenia. Na receptę.

Producent.

Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością „Charkowskie Przedsiębiorstwo Farmaceutyczne „Zdrowie Narodu”.

Miejsce położenia producenta oraz adres siedziby prowadzonej działalności.

Ukraina, 61002, obwód charkowski, miasto Charków, ulica Kułykowska 41.