Ketamina-Zn

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE KETAMINA-ZN (KETAMINA-ZN)

Composizione:

Principio attivo: ketamina;

1 ml di soluzione contiene 50 mg di cloridrato di ketamina, calcolato come ketamina;

Eccipienti: cloruro di benzetonio, cloruro di sodio, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: liquido trasparente, incolore o quasi incolore.

Gruppo farmacoterapeutico. Agenti per anestesia generale. Codice ATC N01AX03.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

La ketamina è un agente anestetico con marcata azione analgesica. Il farmaco induce quella che viene definita anestesia dissociativa, descritta come una dissociazione funzionale tra i sistemi talamo-neocorticale e limbico. L'azione analgesica si manifesta già a dosi subdissociative e dura più a lungo dell'anestesia. Gli effetti sedativi e ipnotici sono meno pronunciati. A livello del midollo spinale e dei nervi periferici, il farmaco esercita un'azione anestetica locale.

Con l'uso della ketamina, il tono muscolare rimane invariato o può aumentare. Di conseguenza, i riflessi protettivi generalmente non sono compromessi. La soglia convulsiva non viene ridotta. Nella respirazione spontanea può aumentare la pressione intracranica; tale fenomeno può essere evitato con ventilazione controllata.

Poiché la ketamina induce simpaticotonia, la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca possono aumentare; contemporaneamente all'aumento del flusso ematico coronarico nel miocardio aumenta anche il fabbisogno di ossigeno. La ketamina ha un effetto negativo inotropo e un'azione antiaritmica (effetto cardiaco diretto). Grazie al suo effetto antagonista, la resistenza vascolare periferica non cambia.

Dopo l'applicazione della ketamina si osserva una marcata iperventilazione senza significative alterazioni dei parametri dei gas nel sangue. La ketamina rilassa la muscolatura dei bronchi.

Farmacocinetica.

La ketamina è liposolubile. La concentrazione massima nel plasma si osserva un minuto dopo somministrazione endovenosa e dopo 20 (5-30) minuti dopo somministrazione intramuscolare. Dopo somministrazione intramuscolare, la biodisponibilità del farmaco è del 93%. Circa il 47% della ketamina si lega alle proteine plasmatiche. La prima fase d'azione del farmaco (fase alfa) dura circa 45 minuti, con emivita T½ = 10-15 minuti. Clinicamente, la prima fase si manifesta con l'effetto anestetico del farmaco. La ketamina si distribuisce rapidamente nei tessuti ben vascolarizzati (ad esempio nel cervello). La concentrazione della ketamina nei tessuti segue un modello a due fasi aperto. La cessazione dell'effetto anestetico è dovuta al ripartizionamento dalla SNC ai tessuti periferici, dove l'irrorazione ematica è minore, e al metabolismo epatico in metaboliti attivi. Tra i metaboliti della ketamina ve n'è uno con effetto sedativo. Il tempo di emivita della seconda fase (fase beta) è di circa 2,5 ore. Il 90% dei metaboliti viene eliminato attraverso i reni. La ketamina attraversa la placenta.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Viene utilizzato come agente anestetico (monoterapia) per procedure diagnostiche di breve durata e interventi chirurgici in bambini e in alcuni casi particolari negli adulti: induzione e mantenimento dell'anestesia.

Per l'induzione dell'anestesia generale in combinazione con altri farmaci (soprattutto benzodiazepine), il farmaco viene somministrato a dosi inferiori.

Indicazioni specifiche per l'uso della ketamina (da sola o in combinazione con un altro farmaco):

• procedure dolorose (cambiamento di medicazione in pazienti con ustioni);
• procedure neurodiagnostiche (pneumoencefalografi a, ventricolografia, mielografia);
• endoscopia;
• alcuni interventi in oftalmologia;
• interventi diagnostici e chirurgici nell'area del collo o della cavità orale; trattamento dentale;
• interventi otorinolaringoiatrici;
• interventi ginecologici extraperitoneali;
• interventi in ostetricia, induzione dell'anestesia per il parto cesareo;
• interventi in ortopedia e traumatologia;
• induzione dell'anestesia in pazienti in stato di shock o con ipotensione, grazie alle particolari caratteristiche dell'azione della ketamina sul cuore e sulla circolazione;
• induzione dell'anestesia in pazienti nei quali si preferisce la somministrazione intramuscolare del farmaco (ad esempio nei bambini).

Controindicazioni.

Ipersensibilità alla sostanza attiva o ad altri componenti del farmaco.

Pre-eclampsia, eclampsia.

Il farmaco è controindicato nei pazienti con gravi malattie cardiovascolari, in cui vi sia un aumento della pressione arteriosa (negli adulti PA > 180/100 mmHg a riposo, scarsamente controllata), scompenso cardiaco congestizio, nonché in pazienti con trauma cranico, tumori cerebrali, emorragia intracranica, ictus, disturbi della circolazione cerebrale.

Ipertiroidismo non adeguatamente trattato o non trattato.

Anamnesi di convulsioni; malattie psichiatriche (schizofrenia, psicosi acuta).

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

L'uso contemporaneo di barbiturici e/o altri agenti anestetici con la ketamina prolunga il tempo di risveglio dall'anestesia.

La ketamina in combinazione con atracurio e tubocurarina può potenziare il blocco neuromuscolare, compresi l'inibizione della respirazione e l'apnea.

L'uso contemporaneo di anestetici alogenati insieme alla ketamina può prolungare il periodo di emivita di eliminazione della ketamina e aumentare il tempo di risveglio dall'anestesia. L'uso concomitante di ketamina (soprattutto ad alte dosi o con somministrazione rapida) con anestetici alogenati può aumentare il rischio di bradicardia, ipotensione o riduzione della gittata cardiaca.

L'uso della ketamina con altri medicinali che riducono l'attività del sistema nervoso centrale (ad esempio etanolo, fenotiazine, antistaminici o miorilassanti) può potenziare l'inibizione del sistema nervoso centrale (SNC) e/o aumentare il rischio di insufficienza respiratoria. Potrebbe essere necessario ridurre la dose del farmaco quando si somministrano contemporaneamente sonniferi, sedativi e tranquillanti. È stato riportato che la ketamina agisce come antagonista dell'effetto sedativo del tiopentale.

Durante la terapia con ormoni tiroidei, può verificarsi un aumento della pressione arteriosa e tachicardia.

L'uso concomitante di farmaci antiipertensivi e ketamina aumenta il rischio di ipotensione.

La combinazione con aminofillina (teofillina) può abbassare la soglia convulsiva. Sono stati riportati casi imprevedibili di convulsioni dei muscoli estensori in seguito all'assunzione contemporanea di questi farmaci.

Farmaci che inibiscono l'attività enzimatica del CYP3A4 riducono generalmente il clearance epatico, con conseguente aumento della concentrazione plasmatica di farmaci substrati del CYP3A4, come la ketamina. Quando la ketamina viene somministrata contemporaneamente a farmaci che inibiscono l'enzima CYP3A4, potrebbe essere necessario ridurre la dose di ketamina per ottenere l'effetto clinico desiderato. Farmaci che inducono l'attività enzimatica del CYP3A4 aumentano generalmente il clearance epatico, con conseguente riduzione della concentrazione plasmatica di farmaci substrati del CYP3A4, come la ketamina. Quando la ketamina viene utilizzata contemporaneamente a farmaci che inducono l'enzima CYP3A4, potrebbe essere necessario aumentare la dose di ketamina per ottenere l'effetto clinico desiderato.

Caratteristiche di impiego.

Può essere combinato con qualsiasi tipo di anestesia locale.

Il farmaco deve essere somministrato da uno specialista anestesista.

Come per l’uso di altri agenti per anestesia generale, prima dell’applicazione della ketamina è necessario predisporre strumenti ed attrezzature per la rianimazione.

Poiché con l’uso del medicinale è possibile un’inibizione della respirazione, è necessaria la disponibilità di un apparecchio per la ventilazione artificiale. L’uso dell’apparecchio deve essere combinato con l’uso di analettici.

La ketamina deve essere somministrata per via endovenosa lentamente (nell’arco di 1 minuto). L’iniezione rapida del farmaco può provocare inibizione della respirazione ed un brusco aumento della pressione arteriosa.

Poiché con la terapia a base di ketamina i riflessi faringei di norma sono conservati, si deve evitare lo stimolo meccanico della faringe. In caso di interventi sulla laringe, faringe o trachea è necessaria la combinazione della ketamina con miorilassanti ed un rigoroso controllo della funzione respiratoria.

In interventi chirurgici che coinvolgono le vie viscerali della sensibilità al dolore può essere necessaria la somministrazione di altri analgesici.

In caso di uso ambulatoriale della ketamina, il paziente può essere dimesso solo dopo il completo recupero della coscienza e in presenza di un adulto.

Negli interventi ostetrici che richiedono un completo rilassamento muscolare dell’utero, l’uso della ketamina come monoterapia non è indicato.

Negli interventi diagnostici o terapeutici sugli organi della vista non è indicato l’uso di analgesici locali.

La ketamina deve essere usata con particolare cautela nelle seguenti condizioni:

• alcolismo cronico e intossicazione acuta da alcol;

la ketamina viene metabolizzata nel fegato e la sua completa eliminazione epatica determina la cessazione degli effetti clinici. Un prolungamento della durata d’azione può verificarsi in pazienti con cirrosi epatica o altre forme di insufficienza epatica. Pertanto, la dose di ketamina deve essere ridotta in tali pazienti. Sono stati riportati casi di alterazioni degli esami epatici, correlati all’uso prolungato del farmaco, in particolare osservati in pazienti che hanno assunto il medicinale per più di 3 giorni o in soggetti con dipendenza da sostanze stupefacenti. Con l’uso ripetuto sono stati inoltre riportati casi di dilatazione delle vie biliari, con o senza segni di ostruzione.

• in caso di aumento della pressione nel canale midollare;
• in pazienti con trauma penetrante all’occhio e/o aumento della pressione intraoculare (ad es. glaucoma), poiché la pressione può aumentare notevolmente anche dopo un singolo uso di ketamina;
• in pazienti con porfiria intermittente acuta;
• in pazienti in terapia sostitutiva con farmaci tiroidei (aumenta il rischio di aumento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca);
• in pazienti con infezioni delle vie respiratorie superiori e dei polmoni (poiché la ketamina aumenta la sensibilità del riflesso faringeo, che a sua volta può causare laringospasmo);
• in caso di aumento della pressione intracranica;
• entro i 6 mesi successivi a un episodio di angina instabile o infarto miocardico.

Reazioni e caratteristiche che possono manifestarsi dopo il risveglio dall’anestesia.

I disturbi psicologici possono variare da lievi a più gravi, come esperienze fantastiche simili a sogni, visioni vivide, allucinazioni, incubi notturni, delirio post-anestesia (spesso caratterizzato da sensazioni dissociative e sensazione di volo libero), in alcuni casi accompagnati da confusione mentale, agitazione psicomotoria e comportamento irrazionale.

Nel periodo di risveglio dall’anestesia può verificarsi delirio acuto. Tale reazione può essere prevenuta somministrando benzodiazepine o riducendo gli stimoli verbali, tattili e visivi. Tuttavia, ciò non esclude la necessità di monitorare i parametri vitali.

Poiché la ketamina aumenta il consumo di ossigeno da parte del miocardio, deve essere usata con cautela in pazienti con ipovolemia, disidratazione o malattie cardiache, specialmente in caso di cardiopatia ischemica (ad es. insufficienza cardiaca congestizia, stato di ischemia o infarto miocardico). La ketamina viene inoltre usata con cautela in pazienti con ipertensione arteriosa polmonare di grado lieve o moderato e in caso di tachiaritmie.

I pazienti con ipertensione o insufficienza cardiaca richiedono un monitoraggio costante della funzione cardiaca durante l’anestesia. La premedicazione con diazepam riduce la reazione ipertensiva. Il massimo aumento della pressione arteriosa (20-25%) si verifica alcuni minuti dopo la somministrazione endovenosa del farmaco, ma entro 15 minuti la pressione arteriosa ritorna ai valori iniziali. A seconda delle condizioni del paziente, l’aumento della pressione arteriosa può essere considerato un effetto positivo o, in altri casi, una reazione avversa. L’effetto cardiostimolante della ketamina può essere prevenuto mediante somministrazione endovenosa preventiva di diazepam alla dose di 0,2-0,25 mg/kg di peso corporeo.

La ketamina non è indicata né raccomandata per un uso prolungato. Sono stati registrati casi di cistite, inclusa la cistite emorragica, in pazienti che hanno ricevuto ketamina per un lungo periodo (da 1 mese a diversi anni).

Sono stati inoltre riportati casi di abuso di ketamina. Esistono dati che indicano che la ketamina può provocare sintomi come disforia, allucinazioni, sensazione di “riavvolgimento”, paura e ansia, insonnia o disorientamento, nonché casi di cistite o cistite emorragica. L’uso quotidiano di ketamina per alcune settimane può causare dipendenza, specialmente in soggetti con storia di dipendenza da sostanze stupefacenti. Pertanto, il farmaco deve essere usato sotto stretta supervisione del personale medico e con cautela nelle condizioni e malattie sopra citate.

Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg)/dose di sodio, cioè è praticamente privo di sodio.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento.

Gravidanza

La ketamina attraversa la placenta. Ciò deve essere tenuto in considerazione durante interventi ostetrici in gravidanza. Non sono stati condotti studi clinici controllati durante la gravidanza. L’uso in gravidanza non è stato studiato e non è raccomandato, eccetto per la somministrazione durante un taglio cesareo o il parto naturale.

Dosi endovenose di ketamina ≥ 1,5 mg/kg possono causare inibizione della respirazione e bassi punteggi di Apgar nei neonati, che potrebbero richiedere rianimazione.

Un marcato aumento della pressione arteriosa e del tono uterino è stato osservato quando le dosi endovenose superavano i 2 mg/kg.

Non esistono dati riguardo alle iniezioni intramuscolari e alle infusioni di mantenimento in donne in gravidanza.

Allattamento

L’uso sicuro della ketamina durante l’allattamento non è stato stabilito e non è raccomandato.

Capacità di influenzare la capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari.

I pazienti devono essere avvertiti che guidare veicoli, lavorare con macchinari o partecipare ad altre attività pericolose è proibito per almeno 24 ore o più dopo l’anestesia.

La ketamina può compromettere la funzione cognitiva, influendo sulla capacità di guidare un veicolo.

Modalità e dosi di somministrazione.

La reazione individuale al farmaco, come per altri anestetici ad azione sistemica, dipende dalla dose, dalla via di somministrazione e dall'età del paziente. Pertanto, la scelta della dose deve essere effettuata in modo individuale.

Nel caso di utilizzo combinato, la dose di ketamina deve essere ridotta.

Le dosi riportate di seguito sono raccomandate per adulti, pazienti anziani (oltre i 65 anni) e bambini.

Somministrazione endovenosa. Deve essere somministrato lentamente nell'arco di 1 minuto.

Dose iniziale – 0,7-2 mg/kg di peso corporeo, che garantisce un'anestesia chirurgica per 5-10 minuti, raggiunta circa 30 secondi dopo la somministrazione (nei pazienti ad alto rischio, negli anziani o in pazienti in stato di shock, la dose raccomandata è di 0,5 mg/kg di peso corporeo).

Somministrazione intramuscolare.

Dose iniziale – 4-8 mg/kg di peso corporeo, che garantisce un'anestesia chirurgica per 12-25 minuti, raggiunta alcuni minuti dopo la somministrazione.

Infusione endovenosa in gocce.

500 mg di ketamina aggiunti a 500 ml di soluzione glucosata al 5% o di soluzione di sodio cloruro allo 0,9%. Dose iniziale: 80-100 gocce al minuto.

Dose di mantenimento: 20-60 gocce al minuto (2-6 mg/kg di peso corporeo all'ora).

La dose per l'adulto è di 2-6 mg/kg di peso corporeo all'ora.

Anestesia di mantenimento.

Se necessario, metà della dose iniziale o la dose iniziale completa può essere somministrata nuovamente per via intramuscolare o endovenosa.

L'insorgenza di nistagmo e di reazioni motorie allo stimolo indicano un'anestesia insufficiente; in tal caso può essere necessario somministrare una dose aggiuntiva. Tuttavia, movimenti involontari degli arti possono manifestarsi indipendentemente dalla profondità dell'anestesia.

Bambini. Il farmaco è utilizzato nella pratica pediatrica.

Sovradosaggio.

La ketamina ha un ampio indice terapeutico.

In caso di somministrazione endovenosa rapida o di dosi elevate, può verificarsi depressione o arresto della respirazione. In tale situazione, fino al ripristino di una ventilazione spontanea adeguata, è necessario effettuare la ventilazione artificiale del polmone.

Effetti indesiderati.

Dal sistema immunitario: reazioni anafilattiche.

Dal metabolismo: anoressia.

Disturbi psichici: confusione mentale, comportamento inadeguato, sensazione di paura, ansia, sintomo del "ritorno al passato", disforia, insonnia, disorientamento.

Durante il risveglio possono manifestarsi sogni vividi, allucinazioni visive, alterazioni emotive, delirio, eccitazione psicomotoria, confusione. Questi fenomeni si osservano più raramente nei pazienti al di sotto dei 15 anni e oltre i 65 anni.

Dal sistema nervoso: nistagmo, aumento del tono muscolare scheletrico e movimenti tonico-clonici, che non indicano una riduzione della profondità dell'anestesia e pertanto non richiedono l'assunzione di dosi aggiuntive del farmaco.

Degli organi della vista: diplopia, lieve aumento della pressione intraoculare.

Dal sistema cardiovascolare: si osserva spesso un aumento transitorio della pressione arteriosa (PA) e della frequenza cardiaca. Il massimo aumento della pressione arteriosa (20-25 %) si verifica alcuni minuti dopo la somministrazione endovenosa del farmaco, ma entro 15 minuti la PA ritorna ai valori iniziali. L'effetto cardiostimolante della ketamina può essere prevenuto mediante somministrazione endovenosa preventiva di diazepam in dose di 0,2-0,25 mg/kg di peso corporeo.

Può inoltre manifestarsi bradicardia, ipotensione arteriosa, aritmia.

Dal sistema respiratorio: aumento della frequenza respiratoria; con somministrazione rapida o in caso di sovradosaggio si verifica spesso depressione respiratoria, ostruzione delle vie aeree o arresto respiratorio. Raramente si è osservato laringospasmo.

Dal sistema epatobiliare: alterazioni dei parametri di laboratorio della funzionalità epatica, dilatazione delle vie biliari con o senza segni di ostruzione in caso di somministrazioni ripetute.

Dal tratto gastrointestinale: perdita di appetito, nausea, vomito, salivazione.

Della cute e dei tessuti sottocutanei: orticaria, eritema transitorio e/o eruzione cutanea simile alla scarlattina.

Dai reni e dal sistema urinario: cistite, cistite emorragica.

Disturbi generali e reazioni nel sito di somministrazione: reazioni nel sito di somministrazione, comprese dolore e/o eruzione cutanea nel sito di iniezione del farmaco.

Con l'uso ripetuto in breve tempo, specialmente nei bambini piccoli, è stata osservata tolleranza al farmaco. In tali casi l'effetto desiderato può essere ottenuto aumentando opportunamente la dose.

Durata della conservazione. 3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare nell’imballaggio originale a una temperatura non superiore a 25 °C.

Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini.

Incompatibilità.

I barbiturici, a causa dell'incompatibilità chimica con la ketamina, non devono essere somministrati nello stesso siringa con la ketamina.

Nel caso di somministrazione contemporanea di ketamina e diazepam, i farmaci devono essere iniettati separatamente; non devono essere mescolati nella stessa siringa o nella stessa soluzione per infusione.

Confezione.

2 ml in una fiala; 10 fiale in una scatola di cartone.

2 ml in una fiala; 5 fiale in un blister, 2 blister in una scatola di cartone.

Categoria di vendita. Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Società con responsabilità limitata «Impresa farmaceutica di Kharkiv "Zdorov'ya Narodu"».

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Ucraina, 61002, oblast' di Kharkiv, città di Kharkiv, via Kuikivs'ka, 41.