Флутизал

ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА ФЛУТИСАЛ® (FLUTISAL®)

Состав:

Активное вещество: флуоксетин;

1 капсула твердая содержит флуоксетина гидрохлорид в пересчете на флуоксетин 20 мг;

Вспомогательные вещества: крахмал кукурузный, натрия крахмалгликолят (тип А), тальк, стеарат магния, желатиновая твердая капсула;

Состав оболочки твердой капсулы: диоксид титана (Е 171), оксид железа желтый (Е 172), желатин, вода очищенная.

Лекарственная форма. Капсулы твердые.

Основные физико-химические свойства: твердая желатиновая капсула размера 2 с непрозрачной крышечкой желтого цвета и непрозрачным корпусом белого цвета, содержащая гранулированный порошок от белого до почти белого цвета.

Фармакотерапевтическая группа. Антидепрессанты. Селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина. Флуоксетин.

Код АТХ N06AB03.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Механизм действия.

Флуоксетин является селективным ингибитором обратного нейронального захвата серотонина, и это, вероятно, объясняет его механизм действия. Флуоксетин практически не обладает сродством к другим рецепторам, таким как α1-, α2- и β-адренергическим, серотонинергическим, дофаминергическим, гистаминергическим (Н1), мускариновым и ГАМК-рецепторам.

Фармакокинетика.

Всасывание

Флуоксетин хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта после перорального приёма. Приём пищи не влияет на биодоступность.

Распределение

Флуоксетин в значительной степени связывается с белками плазмы крови (около 95 %) и распределяется (объём распределения: 20–40 л/кг). Равновесные концентрации в плазме крови достигаются через несколько недель после приёма препарата. Равновесные концентрации при длительном применении аналогичны концентрациям, наблюдаемым на 4–5-й неделе приёма препарата.

Метаболизм

Флуоксетин имеет нелинейный фармакокинетический профиль с эффектом первого прохождения через печень. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 6–8 часов после приёма. Флуоксетин активно метаболизируется полиморфным ферментом CYP2D6. Флуоксетин в основном метаболизируется в печени до активного метаболита — норфлуоксетина (дезметилфлуоксетина) путём деметилирования.

Выведение

Период полувыведения флуоксетина составляет 4–6 дней, норфлуоксетина — 4–16 дней. Такие продолжительные периоды полувыведения являются причиной персистенции препарата в течение 5–6 недель после прекращения лечения. Выводится преимущественно почками (около 60 %). Флуоксетин проникает в грудное молоко.

Специальные популяции

Пациенты пожилого возраста.

Кинетические параметры не изменяются у здоровых лиц пожилого возраста по сравнению с лицами более молодого возраста.

Печеночная недостаточность.

При печеночной недостаточности (алкогольный цирроз) период полувыведения флуоксетина и норфлуоксетина увеличивается до 7 и 12 дней соответственно. Необходимо применение меньшей дозы или снижение кратности приёма препарата.

Почечная недостаточность.

После однократного приёма флуоксетина у здоровых добровольцев и у пациентов с лёгкой, умеренной или тяжёлой почечной недостаточностью (анурией) кинетические параметры между ними не отличались. Однако при многократном приёме может наблюдаться увеличение равновесных плазменных концентраций.

Клинические характеристики.

Показания.

Большие депрессивные эпизоды.

Обсессивно-компульсивное расстройство.

Нервная булимия: флуоксетин показан в качестве дополнения к психотерапии для уменьшения неконтролируемого переедания и очищения кишечника.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к флуоксетину или к любому из других компонентов препарата.

Флуоксетин противопоказан в сочетании с неселективными необратимыми ингибиторами моноаминооксидазы (например, ипрониазидом).

Флуоксетин противопоказан в сочетании с метопрололом, применяемым при сердечной недостаточности.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Период полувыведения.

При рассмотрении фармакодинамических или фармакокинетических взаимодействий лекарственных средств (например, при переходе от флуоксетина к другим антидепрессантам) следует учитывать, что флуоксетин и норфлуоксетин имеют длительный период полувыведения (см. раздел «Фармакологические свойства»).

Противопоказанные комбинации.

Неселективные необратимые ингибиторы моноаминооксидазы (например, ипрониазид). Сообщалось об отдельных случаях серьезных и иногда летальных реакций у пациентов, получавших селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина (СИОЗС) в сочетании с неселективными необратимыми ингибиторами моноаминооксидазы (ИМАО).

Эти случаи характеризовались симптомами, напоминающими серотониновый синдром (который может быть спутан с (или диагностирован как) нейролептический злокачественный синдром). Ципрогептадин или дантролен могут быть полезны для пациентов с такими реакциями. Симптомы лекарственного взаимодействия флуоксетина с неселективными необратимыми ИМАО включают: гипертермию, ригидность, миоклонус, нарушения вегетативной нервной системы с возможными быстрыми изменениями жизненных показателей, изменения психического состояния, включая спутанность сознания, раздражительность и чрезмерное возбуждение, прогрессирующие до делирия и комы.

Таким образом, флуоксетин противопоказан в сочетании с неселективными необратимыми ИМАО (см. раздел «Противопоказания»). Учитывая двухнедельное действие последнего, лечение флуоксетином следует начинать только через 2 недели после прекращения приема неселективного необратимого ИМАО. Аналогично, интервал между окончанием лечения флуоксетином и началом лечения неселективными необратимыми ИМАО должен составлять не менее 5 недель.

Метопролол, применяемый при сердечной недостаточности.

Риск побочных явлений метопролола, включая чрезмерную брадикардию, может быть увеличен из-за ингибирования его метаболизма флуоксетином (см. раздел «Противопоказания»).

Нерекомендуемые комбинации.

Тамоксифен.

В литературе сообщалось о фармакокинетическом взаимодействии между ингибиторами CYP2D6 и тамоксифеном, проявляющемся снижением на 65–75 % плазменных уровней одной из наиболее активных форм тамоксифена — эндоксифена. В некоторых исследованиях сообщалось о снижении эффективности тамоксифена при его одновременном применении с некоторыми антидепрессантами из группы СИОЗС. Поскольку нельзя исключить снижение эффективности тамоксифена, следует по возможности избегать его одновременного применения с мощными ингибиторами CYP2D6, включая флуоксетин (см. раздел «Особенности применения»).

Алкоголь.

В ходе исследований флуоксетин не повышал уровень алкоголя в крови и не усиливает действие алкоголя. Однако одновременное применение СИОЗС и алкоголя не рекомендуется.

ИМАО-А, включая линезолид и хлористый метилтиониний (метиленовый синий).

Существует риск серотонинового синдрома, включающего диарею, тахикардию, потливость, тремор, спутанность сознания или кому. Если избежать одновременного применения этих активных веществ с флуоксетином невозможно, следует проводить тщательное клиническое наблюдение и начинать прием сопутствующих лекарственных средств с наименьших рекомендованных доз (см. раздел «Особенности применения»).

Меквитазин.

Может возрастать риск побочных эффектов меквитазина (таких как удлинение интервала QT) вследствие ингибирования его метаболизма флуоксетином.

Комбинации, требующие осторожности.

Фенитоин.

При комбинированном применении с флуоксетином отмечались изменения уровня фенитоина в крови. В некоторых случаях возникали проявления токсичности. Следует титровать дозу сопутствующего препарата и контролировать клиническое состояние пациентов.

Серотонинергические лекарственные средства (литий, трамадол, триптаны, триптофан, селегилин (ИМАО-В), зверобой (Hypericum perforatum)).

Сообщалось о умеренном серотониновом синдроме при одновременном применении СИОЗС с лекарственными средствами, также обладающими серотонинергическим эффектом. Следовательно, одновременное применение флуоксетина с этими препаратами следует проводить с осторожностью, с более тщательным и частым клиническим мониторингом (см. раздел «Особенности применения»).

Удлинение интервала QT.

Фармакокинетические и фармакодинамические исследования с применением флуоксетина и других лекарственных средств, удлиняющих интервал QT, не проводились. Аддитивный эффект флуоксетина и этих лекарственных средств не может быть исключен. Таким образом, одновременный прием флуоксетина с лекарственными средствами, удлиняющими интервал QT, такими как антиаритмические препараты класса IA и III, антипсихотические препараты (например, производные фенотиазина, пимозид, галоперидол), трициклические антидепрессанты, некоторые антимикробные средства (например, спарфлоксацин, моксифлоксацин, эритромицин для внутривенного применения, пентамидин), противомалярийные препараты, особенно галофантрин, некоторые антигистаминные препараты (астемизол, мизоластин), следует применять с осторожностью (см. разделы «Особенности применения», «Передозировка» и «Побочные реакции»).

Препараты, влияющие на гемостаз (пероральные антикоагулянты, независимо от их механизма, антиагреганты, включая аспирин и НПВП).

Существует риск усиления кровотечения. Необходимо проводить клинический мониторинг и более частое наблюдение за МНО при применении флуоксетина совместно с пероральными антикоагулянтами. Может потребоваться коррекция дозы во время лечения флуоксетином и после его прекращения (см. разделы «Особенности применения» и «Побочные реакции»).

Ципрогептадин.

Имеются отдельные сообщения о снижении антидепрессивной активности флуоксетина при его применении в комбинации с ципрогептадином.

Лекарственные средства, вызывающие гипонатриемию.

Гипонатриемия является нежелательным эффектом флуоксетина. Применение в комбинации с другими лекарственными средствами, ассоциированными с гипонатриемией (например, диуретики, десмопрессин, карбамазепин и окскарбазепин), может привести к повышению риска (см. раздел 4.8).

Лекарственные средства, снижающие эпилептогенный порог.

Судороги являются нежелательным эффектом флуоксетина. Применение флуоксетина в комбинации с другими лекарственными средствами, которые могут снижать порог судорожной готовности (например, трициклические антидепрессанты, другие СИОЗС, фенотиазины, бутирофеноны, мефлохин, хлороквин, бупропион, трамадол), может привести к повышению риска судорог.

Другие препараты, метаболизирующиеся CYP2D6.

Флуоксетин является сильным ингибитором фермента CYP2D6, поэтому сопутствующая терапия лекарственными средствами, которые также метаболизируются этой ферментной системой, может привести к лекарственному взаимодействию, особенно с теми, которые титруются и имеют узкий терапевтический индекс (такие как флекаинид, пропафенон и небиволол), а также с атомоксетином, карбамазепином, трициклическими антидепрессантами и рисперидоном. Терапию такими лекарственными средствами следует начинать с наименьшей рекомендованной дозы или корректировать до нее. Это также относится к случаям, если флуоксетин применялся в течение предыдущих 5 недель.

Особенности применения.

Суицид/суицидальные мысли или ухудшение течения заболевания.

Депрессия связана с повышенным риском суицидальных мыслей, самоповреждений и самоубийств (событий, связанных с суицидом). Этот риск сохраняется до наступления выраженной ремиссии. Поскольку улучшение может не наступать в течение первых нескольких или более недель лечения, за пациентами необходимо тщательно наблюдать до наступления такого улучшения. В целом клинический опыт показывает, что риск суицида может возрастать на ранних стадиях выздоровления.

Другие психиатрические состояния, при которых показано применение флуоксетина, также могут быть ассоциированы с повышенным риском событий, связанных с суицидом. Кроме того, эти состояния могут быть коморбидными с большим депрессивным расстройством. Поэтому при лечении пациентов с другими психическими расстройствами следует соблюдать те же меры предосторожности, что и при лечении пациентов с большим депрессивным расстройством.

Известно, что пациенты, в анамнезе которых имеются события, связанные с суицидом, и которые демонстрируют значительную степень суицидальных мыслей до начала лечения, имеют повышенный риск возникновения суицидальных мыслей или попыток самоубийства. Поэтому они должны получать тщательный мониторинг во время приема препарата.

Метаанализ плацебо-контролируемых исследований применения антидепрессантов у взрослых пациентов с психическими расстройствами продемонстрировал увеличение риска суицидального поведения у пациентов в возрасте до 25 лет, принимавших антидепрессанты, по сравнению с плацебо.

Во время терапии флуоксетином (особенно в начале лечения или при изменении дозы) необходимо тщательно наблюдать за пациентами, особенно за теми, у которых высокий риск суицидального поведения. Пациентов (и лиц, ухаживающих за ними) следует предупредить о необходимости контроля состояния пациента и немедленного обращения за медицинской помощью в случае любого ухудшения течения заболевания, появления суицидального поведения/мыслей или необычных изменений в поведении.

Сердечно-сосудистые эффекты.

В постмаркетинговый период сообщалось о случаях удлинения интервала QT и желудочковой аритмии, включая «torsades de pointes» (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий», «Побочные реакции» и «Передозировка»).

Флуоксетин следует с осторожностью применять в следующих случаях:

• врождённое удлинение интервала QT,
• наличие в семейном анамнезе удлинения интервала QT или других клинических состояний, которые могут приводить к аритмии (например, гипокалиемия и гипомагниемия, брадикардия, острый инфаркт миокарда или декомпенсированная сердечная недостаточность);
• повышение концентрации флуоксетина (например, при печеночной недостаточности);
• одновременное применение с лекарственными средствами, которые, как известно, вызывают удлинение интервала QT и/или «torsades de pointes» (см. раздел «Взаимодействи с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

При лечении пациентов со стабильным заболеванием сердца следует провести ЭКГ до начала терапии. Если во время лечения флуоксетином возникают симптомы сердечной аритмии, следует прекратить прием флуоксетина и выполнить ЭКГ.

Неселективные необратимые ингибиторы моноаминоксидазы (например, ипрониазид). Сообщалось об отдельных случаях серьёзных и иногда летальных реакций у пациентов, получавших селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина (СИОЗС) в сочетании с неселективными необратимыми ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО).

Эти случаи характеризовались признаками, напоминающими серотониновый синдром (который может быть смешан с (или диагностирован как) нейролептический злокачественный синдром). Ципрогептадин или дантролен могут быть полезны для пациентов с такими реакциями. Симптомы лекарственного взаимодействия флуоксетина с неселективными необратимыми ИМАО включают: гипертермию, ригидность, миоклонус, нарушения вегетативной нервной системы с возможными быстрыми изменениями жизненных показателей, изменения психического состояния, включая спутанность сознания, раздражительность и чрезмерное возбуждение, прогрессирующие до делирия и комы.

Таким образом, флуоксетин противопоказан в сочетании с неселективными необратимыми ИМАО (см. раздел «Протипоказания»). Учитывая двухнедельный эффект последнего, лечение флуоксетином следует начинать только через 2 недели после прекращения приема неселективного необратимого ИМАО. Аналогично, интервал между завершением лечения флуоксетином и началом лечения неселективными необратимыми ИМАО должен быть не менее 5 недель.

Серотониновый синдром или подобные нейролептическому злокачественному синдрому события.

В редких случаях сообщалось о развитии серотонинового синдрома или подобных нейролептическому злокачественному синдрому событий, связанных с лечением флуоксетином, особенно при его применении в комбинации с другими серотонинергическими (в т.ч. L-триптофан) и/или нейролептическими препаратами (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Поскольку эти синдромы могут привести к потенциально опасным для жизни состояниям в случае появления событий, характеризующихся кластерами таких симптомов, как гипертермия, ригидность, миоклонус, вегетативная нестабильность (с возможными быстрыми изменениями жизненных показателей), изменения психического состояния (включая спутанность сознания, раздражительность, чрезмерное возбуждение, переходящее в делирий и кому), лечение флуоксетином следует прекратить и начать поддерживающую симптоматическую терапию.

Мания.

Антидепрессанты следует с осторожностью применять у пациентов с манией или гипоманией в анамнезе. Как и при применении всех антидепрессантов, в случае появления у пациента признаков перехода заболевания в маниакальную фазу лечение флуоксетином следует прекратить.

Кровотечения.

Сообщалось о появлении на коже экхимозов и пурпуры при применении СИОЗС. Экхимозы при лечении флуоксетином возникали редко. Другие геморрагические проявления (гинекологические или желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в кожу или слизистые оболочки) также наблюдались редко. Пациентам, которые принимают СИОЗС и имеют в анамнезе кровотечения, следует соблюдать осторожность, особенно при одновременном применении пероральных антикоагулянтов и препаратов, влияющих на функцию тромбоцитов (например, атипичные антипсихотические средства, такие как клозапин, фенотиазины, большинство трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные средства), или других лекарственных средств, которые могут увеличивать риск кровотечения (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Судороги.

При применении антидепрессантов существует потенциальный риск возникновения судорог. Поэтому, как и другие антидепрессанты, флуоксетин следует применять с осторожностью у пациентов с судорогами в анамнезе. Терапию следует прекратить у пациентов, у которых развиваются судороги, или в случаях, когда наблюдается увеличение частоты приступов. Следует избегать применения флуоксетина у пациентов с нестабильными судорожными расстройствами/эпилепсией. За пациентами с контролируемой эпилепсией следует тщательно наблюдать (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Электросудорожная терапия (ЭСТ).

При проведении ЭСТ у пациентов, принимавших флуоксетин, редко возникали случаи пролонгированных судорог. Поэтому у этих пациентов следует соблюдать осторожность.

Тамоксифен.

Флуоксетин, мощный ингибитор CYP2D6, может приводить к снижению концентрации эндоксифена — одного из важнейших активных метаболитов тамоксифена. Таким образом, по возможности следует избегать одновременного применения тамоксифена и флуоксетина (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Акитзия/психомоторное возбуждение.

Применение флуоксетина связано с развитием акитзии, характеризующейся субъективно неприятным или тревожным беспокойством и необходимостью двигаться, часто с невозможностью стоять или сидеть. Возникновение таких симптомов более вероятно в первые недели лечения. У пациентов, у которых развились данные симптомы, увеличение дозы может быть опасным.

Сахарный диабет.

У пациентов с сахарным диабетом во время лечения СИОЗС может изменяться гликемический контроль. Гипогликемия возникала в течение лечения флуоксетином. После отмены препарата развивалась гипергликемия. Может потребоваться коррекция дозы инсулина и/или пероральных гипогликемических препаратов.

Функция печени/почек.

Флуоксетин активно метаболизируется в печени и выводится почками. Пациентам с выраженными нарушениями функции печени рекомендуется принимать низкую, например альтернативную, суточную дозу. Не было выявлено различий между пациентами с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <10 мл/мин) или пациентами с нормальной функцией почек по уровням флуоксетина или норфлуоксетина в плазме крови при применении ими флуоксетина в дозе 20 мг в сутки в течение 2 месяцев.

Кожные высыпания и аллергические реакции.

Сообщалось о случаях кожных высыпаний, анафилактоидных реакций и прогрессирующих системных явлений, иногда серьёзных (с поражением кожи, почек, печени и лёгких). При появлении кожных высыпаний или других аллергических проявлений, альтернативная этиология которых не может быть определена, прием флуоксетина следует прекратить.

Снижение массы тела.

У пациентов, принимающих флуоксетин, может наблюдаться снижение массы тела, но оно обычно пропорционально исходной массе тела.

Симптомы отмены, наблюдаемые при прекращении лечения СИОЗС.

Симптомы отмены при прекращении лечения являются частыми, особенно при резкой отмене (см. раздел «Побочные реакции»). Риск возникновения симптомов отмены может зависеть от нескольких факторов, включая продолжительность и дозу терапии и скорость снижения дозы. Наиболее часто сообщали о головокружении, сенсорных нарушениях (включая парестезию), нарушениях сна (включая бессонницу и тяжелые сновидения), астении, возбуждении или тревожности, тошноте и/или рвоте, треморе и головной боли. Симптомы отмены имеют умеренную или среднюю степень тяжести, но могут быть и тяжелыми. Обычно они возникают в течение первых нескольких дней после прекращения лечения. Как правило, эти симптомы самостоятельно исчезают в течение 2 недель, хотя у некоторых лиц они могут сохраняться 2–3 месяца или более. Поэтому рекомендуется постепенно снижать дозу флуоксетина при прекращении лечения в течение не менее 1–2 недель в соответствии с потребностями пациента.

Мидриаз.

Сообщалось о возникновении мидриаза при применении флуоксетина, поэтому следует соблюдать осторожность при назначении флуоксетина пациентам с повышенным внутриглазным давлением или риском развития острой закрытоугольной глаукомы.

Сексуальная дисфункция

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)/ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСиН) могут вызывать симптомы сексуальной дисфункции (см. раздел «Побочные реакции»). Сообщалось о длительной сексуальной дисфункции, когда симптомы сохранялись, несмотря на прекращение применения СИОЗС/ИОЗСиН.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность

Отдельные эпидемиологические исследования свидетельствуют о повышенном риске сердечно-сосудистых пороков, связанных с применением флуоксетина в I триместре. Механизм их возникновения неизвестен. В целом данные свидетельствуют, что риск рождения ребёнка с сердечно-сосудистой патологией после применения флуоксетина матерью составляет 2/100 по сравнению с ожидаемым показателем таких дефектов приблизительно 1/100 в общей популяции.

Эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение СИОЗС в период беременности, особенно на поздних сроках, может увеличить риск персистирующей лёгочной гипертензии у новорождённых (ПЛГН). Наблюдаемый риск составлял приблизительно 5 случаев на 1000 беременностей. В общей популяции наблюдается от 1 до 2 случаев ПЛГН на 1000 беременностей.

Флуоксетин не следует применять в период беременности, за исключением случаев, когда клиническое состояние женщины требует лечения флуоксетином и оправдывает потенциальный риск для плода. В период беременности следует избегать резкого прекращения терапии (см. раздел «Способ применения и дозы»). Если флуоксетин применяется в период беременности, следует соблюдать осторожность, особенно на поздних сроках или непосредственно перед началом родов, поскольку у новорождённых отмечались некоторые другие эффекты: возбуждение, тремор, гипотония, продолжительный плач, затруднения при сосании или засыпании. Эти симптомы могут указывать либо на серотонинергические эффекты, либо на синдром отмены. Время возникновения и продолжительность этих симптомов могут быть связаны с длительным периодом полувыведения флуоксетина (4–6 дней) и его активного метаболита, норфлуоксетина (4–16 дней).

Кормление грудью

Известно, что флуоксетин и его метаболит норфлуоксетин проникают в грудное молоко человека. Сообщалось о побочных явлениях у грудных детей. Если лечение флуоксетином считается необходимым, следует рассмотреть возможность прекращения кормления грудью; однако, если грудное вскармливание продолжается, следует назначать наименьшую эффективную дозу флуоксетина.

Фертильность

Данные, полученные в ходе исследований на животных, показали, что флуоксетин может влиять на качество спермы.

Описания клинических случаев у людей с применением отдельных СИОЗС показали, что влияние на качество спермы является обратимым.

Влияние на фертильность человека до сих пор не наблюдалось.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Флуоксетин не влияет или оказывает незначительное влияние на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами. Хотя показано, что флуоксетин не влияет на психомоторные показатели у здоровых добровольцев, любое психоактивное лекарственное средство может ухудшить восприятие или навыки. Пациентам следует рекомендовать избегать управления автотранспортом или эксплуатации опасной техники, пока они не будут достаточно уверены, что применение флуоксетина не влияет на их работу.

Способ применения и дозы.

Применять перорально в виде одной или нескольких разделенных доз во время или между приемами пищи.

Большие депрессивные эпизоды.

Рекомендуемая доза составляет 20 мг в сутки. Дозировку следует пересматривать и, при необходимости, корректировать в течение первых 3–4 недель от начала терапии, а также после того, как сделаны выводы о её клинической целесообразности. Хотя при более высоких дозах возрастает риск возникновения нежелательных эффектов, у некоторых пациентов с недостаточной реакцией на дозу 20 мг допускается постепенное её увеличение до максимальной дозы, составляющей 60 мг в сутки. Коррекцию дозировки следует проводить с осторожностью и с учётом индивидуальных особенностей пациента. Поддерживающую терапию следует проводить с применением наименьшей эффективной дозы.

Пациенты с депрессией должны получать лечение в течение достаточного периода времени, не менее 6 месяцев, чтобы убедиться в отсутствии у них симптомов заболевания.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)

Рекомендуемая доза — 20 мг в сутки. Хотя при более высоких дозах возрастает риск возникновения нежелательных эффектов, у некоторых пациентов с недостаточной реакцией на дозу 20 мг через 2 недели допускается постепенное её увеличение до максимальной дозы, составляющей 60 мг в сутки.

Если в течение 10 недель лечения не наблюдается улучшения состояния пациента, лечение флуоксетином следует пересмотреть. Если получена достаточная терапевтическая реакция, лечение флуоксетином может быть продолжено индивидуально подобранной дозой. Хотя нет рекомендаций по продолжительности терапии, учитывая, что ОКР является хроническим заболеванием, целесообразно решить вопрос о её продолжении после

10 недель лечения у тех пациентов, у которых была получена достаточная клиническая реакция. Коррекцию дозировки следует проводить с осторожностью и с учётом индивидуальных особенностей пациента. Поддерживающую терапию следует проводить с применением наименьшей эффективной дозы. Необходимость в терапии следует периодически пересматривать. Существуют рекомендации по совместному применению поведенческой психотерапии у пациентов с достаточной клинической реакцией на фармакотерапию.

Нет данных о долгосрочной эффективности (более 24 недель) у пациентов с ОКР.

Нервная булимия.

Рекомендуемая доза — 60 мг в сутки. Нет данных о долгосрочной эффективности (более 3 месяцев) у пациентов с нервной булимией.

Общие рекомендации.

Рекомендуемую дозу можно увеличивать или уменьшать. Нет должным образом оценённых данных по дозам свыше 80 мг в сутки.

Пациенты пожилого возраста.

Следует соблюдать осторожность при увеличении дозы. Обычно суточная доза не должна превышать 40 мг. Максимальная рекомендуемая доза — 60 мг в сутки.

Пациенты с нарушением функции печени.

У пациентов с нарушением функции печени или при одновременном применении препаратов, которые потенциально могут взаимодействовать с флуоксетином, следует рассмотреть возможность применения более низкой дозы или уменьшить частоту приёма (например, 20 мг через день).

Симптомы отмены терапии.

Следует избегать резкого прекращения терапии флуоксетином. При необходимости отмены терапии флуоксетином необходимо постепенное уменьшение дозы в течение не менее

1–2 недель с целью снижения риска симптомов отмены. Если после снижения дозы или прекращения приёма препарата возникают симптомы, плохо переносимые пациентом, может быть рассмотрен вопрос о восстановлении терапии в той дозе, которая применялась ранее. Через некоторое время врач может возобновить постепенное уменьшение дозы, но с большей осторожностью.

После отмены препарата действующее вещество циркулирует в организме в течение нескольких недель. Это следует учитывать при начале или прекращении лечения флуоксетином.

Дети.

Лекарственное средство не применять детям.

Передозировка .

Симптомы.

Передозировка только флуоксетином, как правило, протекает умеренно. Симптомы передозировки могут включать тошноту, рвоту, судороги, сердечно-сосудистые расстройства — от бессимптомных аритмий (включая нарушения синусового ритма и желудочковые аритмии) или изменений на ЭКГ, указывающих на удлинение интервала QT, до остановки сердца (включая редкие случаи «torsades de pointes» ), нарушения дыхания, симптомы поражения со стороны ЦНС (от возбуждения до комы). Летальные случаи, обусловленные передозировкой только флуоксетином, отмечались чрезвычайно редко.

Лечение.

Рекомендуется мониторинг сердечной и основных жизненно важных функций организма наряду с общепринятыми симптоматическими и поддерживающими мероприятиями. Специфического антидота не существует. Принудительный диурез, диализ, гемоперфузия и заменное переливание крови являются малоэффективными. Активированный уголь, который можно применять с сорбитолом, может быть таким же или более эффективным, чем вызывание рвоты или промывание желудка. При лечении передозировки необходимо учитывать вероятность приёма нескольких препаратов. Может потребоваться длительное тщательное медицинское наблюдение за пациентами, которые приняли избыточное количество трициклических антидепрессантов, а также если они принимали или недавно применяли флуоксетин.

Побочные реакции.

Наиболее часто сообщаемыми побочными реакциями при лечении флуоксетином были головная боль, тошнота, бессонница, утомление и диарея. Интенсивность и частота побочных реакций могут уменьшаться при продолжении терапии и, как правило, не приводят к прекращению лечения.

В таблице ниже приведены побочные реакции, наблюдавшиеся у взрослых пациентов при лечении флуоксетином. Некоторые из этих побочных реакций являются общими для других СИОЗС. Частота их возникновения определена следующим образом: очень часто (≥1/10), часто (от > 1/100 до <1/10), нечасто (от > 1/1000 до <1/100), редко (от > 1/10000 до <1/1000).

1 Включая анорексию.

2 Включая раннее пробуждение утром, нарушения засыпания, интрасомнические расстройства.

3 Включая потерю либидо.

4 Включая кошмары.

5 Включая аноргазмию.

6 Включая завершённые суициды, суицидальную депрессию, преднамеренное самоповреждение, мысли о самоповреждении, суицидальное поведение, суицидальные мысли, попытки суицида, болезненные мысли, поведение, направленное на самоповреждение. Эти симптомы могут быть связаны с основным заболеванием.

7 Включая гиперсомнию, седацию.

8 На основании ЭКГ во время клинических испытаний.

9 Включая приливы.

10 Включая ателектаз, интерстициальную болезнь лёгких, пневмонит.

11 Включая наиболее часто кровотечения из дёсен, гематемезис, гематохезию, ректальное кровотечение, геморрагическую диарею, мелену и кровотечение из язвы желудка.

12 Включая эритему, экссудативные высыпания, потницу, кожные высыпания, эритематозные высыпания, фолликулярные высыпания, генерализованные высыпания, макулярные высыпания, макулопапулёзные высыпания, кореподобные высыпания, папулёзные высыпания, высыпания со зудом, везикулярные высыпания, эритематозные высыпания вокруг пупка.

13 Включая поллакиурию.

14 Включая кровотечение из шейки матки, дисфункцию матки, маточное кровотечение, геморрагии из половых органов, менометроррагию, меноррагию, метроррагию, полименорею, постменопаузальное кровотечение, маточные геморрагии, вагинальные геморрагии.

15 Включая недостаточность эякуляции, дисфункцию эякуляции, преждевременную эякуляцию, задержку эякуляции, ретроградную эякуляцию.

16 Включая астению.

в) Описание отдельных побочных реакций

Суицидальные мысли/поведение или ухудшение течения заболевания.

Случаи суицидальных мыслей и попыток суицида сообщались во время терапии флуоксетином или сразу после прекращения лечения (см. раздел «Особенности применения»).

Переломы костей.

Повышенный риск переломов костей наблюдается у пациентов, получающих ингибиторы обратного захвата серотонина и трициклические антидепрессанты. Механизм этого риска неизвестен.

Симптомы отмены.

Прекращение приёма флуоксетина, как правило, приводит к возникновению симптомов отмены. Наиболее часто возникают следующие симптомы: головокружение, нарушения чувствительности (включая парестезии), нарушения сна (включая бессонницу и тяжёлые сновидения), астения, ажитация или возбуждение, тошнота и/или рвота, тремор и головная боль. В целом эти симптомы имеют умеренную или среднюю степень тяжести и проходят без необходимости лечения, но могут быть и тяжёлыми, и продолжительными (см. раздел «Особенности применения»). Таким образом, если в лечении флуоксетином больше нет необходимости, рекомендуется постепенно снижать дозу препарата.

Срок годности.

2 года.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 10 капсул в блистере, по 3 или по 6 блистеров в картонной упаковке.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

Кусум Хелтхкер Пвт Лтд /
Kusum Healthcare Pvt Ltd.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

СП-289 (А), РИИКО Промышленная зона, Чопанки, Бхивади, округ Алвар (Раджастхан), Индия /
SP-289 (A), RIICO Industrial area, Chopanki, Bhiwadi, Dist. Alwar (Rajasthan), India.

ИНСТРУКЦИЯ

для медицинского применения лекарственного средства

ФЛУТИСАЛ®

(FLUTISAL®)

Состав:

действующее вещество: fluoxetine;

1 твердая капсула содержит флуоксетина гидрохлорид в пересчете на флуоксетин 20 мг;

вспомогательные вещества: крахмал кукурузный, натрия крахмалгликолят (тип А), тальк, магния стеарат, твердая желатиновая капсула;

состав оболочки для твердой капсулы: диоксид титана (Е 171), оксид железа желтый (Е 172), желатин, вода очищенная.

Лекарственная форма. Капсулы твердые.

Основные физико-химические свойства: твердая желатиновая капсула размером 2 с непрозрачной крышечкой желтого цвета и непрозрачным корпусом белого цвета, содержащая гранулированный порошок от белого до почти белого цвета.

Фармакотерапевтическая группа. Антидепрессанты. Селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина. Флуоксетин.

Код АТХ N06A B03.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Механизм действия.

Флуоксетин является селективным ингибитором обратного нейронального захвата серотонина, и это, вероятно, объясняет его механизм действия. Флуоксетин практически не имеет сродства к другим рецепторам, таким как α1-, α2- и β-адренергическим, серотонинергическим, допаминергическим, гистаминергическим (Н1), мускариновым и ГАМК-рецепторам.

Фармакокинетика.

Всасывание

Флуоксетин хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта после перорального приёма. Приём пищи не влияет на биодоступность.

Распределение

Флуоксетин в значительной степени связывается с белками плазмы крови (около 95 %) и распределяется (объём распределения: 20–40 л/кг). Равновесные концентрации в плазме крови достигаются через несколько недель после приёма препарата. Равновесные концентрации при длительном применении схожи с концентрациями, наблюдаемыми на 4–5-й неделе приёма препарата.

Метаболизм

Флуоксетин имеет нелинейный фармакокинетический профиль с эффектом первого прохождения через печень. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 6–8 часов после приёма. Флуоксетин активно метаболизируется полиморфным ферментом CYP2D6. Флуоксетин в основном метаболизируется в печени до активного метаболита — норфлуоксетина (дезметилфлуоксетина) путём деметилирования.

Выведение

Период полувыведения флуоксетина составляет 4–6 дней, норфлуоксетина — 4–16 дней. Такие продолжительные периоды полувыведения являются причиной персистенции препарата в течение 5–6 недель после прекращения лечения. Выводится преимущественно почками (около 60 %). Флуоксетин проникает в грудное молоко.

Специальные популяции

Пациенты пожилого возраста.

Кинетические параметры не изменяются у здоровых лиц пожилого возраста по сравнению с лицами более молодого возраста.

Печеночная недостаточность.

При печеночной недостаточности (алкогольный цирроз) период полувыведения флуоксетина и норфлуоксетина увеличивается до 7 и 12 дней соответственно. Необходимо применение меньшей дозы или уменьшение частоты приёма препарата.

Почечная недостаточность.

После однократного приёма флуоксетина у здоровых добровольцев и у пациентов с лёгкой, умеренной или тяжёлой почечной недостаточностью (анурией) кинетические параметры между ними не отличались. Однако при многократном приёме может наблюдаться увеличение равновесных плазменных концентраций.

Клинические характеристики.

Показания.

Большие депрессивные эпизоды.

Обсессивно-компульсивное расстройство.

Нервная булимия: флуоксетин показан в качестве дополнения к психотерапии для уменьшения неконтролируемого переедания и очищения кишечника.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к флуоксетину или к любому из других компонентов препарата.

Флуоксетин противопоказан в сочетании с неселективными необратимыми ингибиторами моноаминоксидазы (например, ипрониазидом).

Флуоксетин противопоказан в сочетании с метопрололом, применяемым при сердечной недостаточности.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Период полувыведения.

При рассмотрении фармакодинамических или фармакокинетических взаимодействий лекарственных средств (например, при переходе от флуоксетина к другим антидепрессантам) следует учитывать, что флуоксетин и норфлуоксетин имеют длительный период полувыведения (см. раздел «Фармакологические свойства»).

Противопоказанные комбинации.

Неселективные необратимые ингибиторы моноаминоксидазы (например, ипрониазид). Сообщалось об отдельных случаях тяжёлых и иногда летальных реакций у пациентов, получавших селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина (СИОЗС) в сочетании с неселективными необратимыми ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО).

Эти случаи характеризовались симптомами, напоминающими серотониновый синдром (который может быть спутан с (или диагностирован как) нейролептический злокачественный синдром). Ципрогептадин или дантролен могут быть полезны для пациентов с такими реакциями. Симптомы лекарственного взаимодействия флуоксетина с неселективными необратимыми ИМАО включают: гипертермию, ригидность, миоклонус, нарушения вегетативной нервной системы с возможными быстрыми изменениями жизненных показателей, изменения психического состояния, включая спутанность сознания, раздражительность и чрезмерное возбуждение, прогрессирующие до делирия и комы.

Таким образом, флуоксетин противопоказан в сочетании с неселективными необратимыми ИМАО (см. раздел «Противопоказания»). С учётом двухнедельного эффекта последнего, начало лечения флуоксетином следует проводить только через 2 недели после прекращения приёма неселективного необратимого ИМАО. Аналогично, интервал между окончанием лечения флуоксетином и началом лечения неселективными необратимыми ИМАО должен составлять не менее 5 недель.

Метопролол, применяемый при сердечной недостаточности.

Риск побочных явлений метопролола, включая чрезмерную брадикардию, может увеличиваться вследствие ингибирования его метаболизма флуоксетином (см. раздел «Противопоказания»).

Нерекомендуемые комбинации.

Тамоксифен.

В литературе сообщалось о фармакокинетическом взаимодействии между ингибиторами CYP2D6 и тамоксифеном, проявляющемся в снижении на 65–75 % плазменных уровней одной из наиболее активных форм тамоксифена — эндоксифена. В некоторых исследованиях сообщалось о снижении эффективности тамоксифена при его одновременном применении с некоторыми антидепрессантами из группы СИОЗС. Поскольку нельзя исключить снижение эффективности тамоксифена, следует по возможности избегать одновременного его применения с мощными ингибиторами CYP2D6, включая флуоксетин (см. раздел «Особенности применения»).

Алкоголь.

В ходе исследований флуоксетин не повышал уровень алкоголя в крови и не усиливал действие алкоголя. Однако одновременное применение СИОЗС и алкоголя не рекомендуется.

ИМАО-А, включая линезолид и хлорид метилтиония (метиленовый синий).

Существует риск серотонинового синдрома, включающий диарею, тахикардию, потливость, тремор, спутанность сознания или кому. Если одновременное применение этих активных веществ с флуоксетином невозможно избежать, следует проводить тщательный клинический мониторинг и начинать приём сопутствующих лекарственных средств с минимальных рекомендованных доз (см. раздел «Особенности применения»).

Меквитазин.

Может увеличиваться риск побочных эффектов меквитазина (таких как удлинение интервала QT) вследствие ингибирования его метаболизма флуоксетином.

Комбинации, требующие осторожности.

Фенитоин.

При комбинированном применении с флуоксетином отмечались изменения уровня фенитоина в крови. В некоторых случаях возникали проявления токсичности. Следует титровать дозу сопутствующего препарата и контролировать клиническое состояние пациентов.

Серотонинергические лекарственные средства (литий, трамадол, триптаны, триптофан, селегилин (ИМАО-В), зверобой (Hypericum perforatum)).

Сообщалось о развитии умеренного серотонинового синдрома при одновременном применении СИОЗС и лекарственных средств, обладающих серотонинергическим эффектом. Следовательно, одновременное применение флуоксетина с этими препаратами следует проводить с осторожностью, с более тщательным и частым клиническим мониторингом (см. раздел «Особенности применения»).

Удлинение интервала QT.

Фармакокинетические и фармакодинамические исследования с применением флуоксетина и других лекарственных средств, удлиняющих интервал QT, не проводились. Аддитивный эффект флуоксетина и этих лекарственных средств исключить нельзя. Таким образом, одновременный приём флуоксетина с лекарственными средствами, удлиняющими интервал QT, такими как антиаритмические препараты класса IA и III, антипсихотические препараты (например, производные фенотиазина, пимозид, галоперидол), трициклические антидепрессанты, некоторые антимикробные средства (например, спарфлоксацин, моксифлоксацин, эритромицин для внутривенного введения, пентамидин), противомалярийные препараты, особенно галофантрин, некоторые антигистаминные препараты (астемизол, мизоластин), следует применять с осторожностью (см. разделы «Особенности применения», «Передозировка» и «Побочные реакции»).

Препараты, влияющие на гемостаз (пероральные антикоагулянты, независимо от их механизма, антиагреганты, включая аспирин и НПВП).

Существует риск усиления кровотечения. Необходимо проводить клинический мониторинг и более частое наблюдение за МНО при применении флуоксетина совместно с пероральными антикоагулянтами. Может потребоваться коррекция дозы во время лечения флуоксетином и после его прекращения (см. разделы «Особенности применения» и «Побочные реакции»).

Ципрогептадин.

Имеются отдельные сообщения о снижении антидепрессивной активности флуоксетина при его применении в комбинации с ципрогептадином.

Лекарственные средства, вызывающие гипонатриемию.

Гипонатриемия является нежелательным эффектом флуоксетина. Применение в комбинации с другими лекарственными средствами, ассоциированными с гипонатриемией (например, диуретиками, десмопрессином, карбамазепином и окскарбазепином), может привести к повышению риска (см. раздел 4.8).

Лекарственные средства, снижающие эпилептогенный порог.

Судороги являются нежелательным эффектом флуоксетина. Применение флуоксетина в комбинации с другими лекарственными средствами, которые могут снижать порог судорожной готовности (например, трициклические антидепрессанты, другие СИОЗС, фенотиазины, бутирофеноны, мефлохин, хлорохин, бупропион, трамадол), может привести к повышению риска судорог.

Другие препараты, метаболизирующиеся CYP2D6.

Флуоксетин является сильным ингибитором фермента CYP2D6, поэтому сопутствующая терапия лекарственными средствами, которые также метаболизируются этой ферментной системой, может привести к лекарственному взаимодействию, особенно с теми, которые титруются и имеют узкий терапевтический индекс (такие как флекаинид, пропафенон и небиволол), а также с атомоксетином, карбамазепином, трициклическими антидепрессантами и рисперидоном. Терапию такими лекарственными средствами следует начинать с минимальной рекомендованной дозы или корректировать до неё. Это также относится к случаям, если флуоксетин применялся в течение предыдущих 5 недель.

Особенности применения.

Суицид/суицидальные мысли или ухудшение течения заболевания.

Депрессия связана с повышенным риском суицидальных мыслей, самоповреждений и самоубийств (событий, связанных с суицидом). Этот риск сохраняется до наступления выраженной ремиссии. Поскольку улучшение может не наступать в течение первых нескольких или более недель лечения, за пациентами необходимо тщательно наблюдать до наступления такого улучшения. В целом клинический опыт показывает, что риск суицида может возрастать на ранних стадиях выздоровления.

Другие психиатрические состояния, при которых показано применение флуоксетина, также могут быть ассоциированы с повышенным риском событий, связанных с суицидом. Кроме того, эти состояния могут быть коморбидными с тяжелым депрессивным расстройством. Поэтому при лечении пациентов с другими психическими расстройствами следует соблюдать те же меры предосторожности, что и при лечении пациентов с тяжелым депрессивным расстройством.

Известно, что пациенты, имеющие в анамнезе события, связанные с суицидом, и демонстрирующие значительную степень суицидальных мыслей до начала лечения, имеют повышенный риск возникновения суицидальных мыслей или попыток самоубийства. Поэтому они должны получать тщательный мониторинг во время приема препарата.

Метаанализ плацебо-контролируемых исследований применения антидепрессантов у взрослых пациентов с психическими расстройствами продемонстрировал увеличение риска суицидального поведения у пациентов в возрасте до 25 лет, принимающих антидепрессанты, по сравнению с плацебо.

Во время терапии флуоксетином (особенно в начале лечения или при изменении дозы) необходимо тщательно наблюдать за пациентами, особенно за теми, у которых высокий риск суицидального поведения. Пациентов (и лиц, ухаживающих за ними) следует предупредить о необходимости контроля состояния пациента и, в случае любого ухудшения течения заболевания, появления суицидального поведения/мыслей или необычных изменений в поведении, немедленно обращаться за медицинской помощью.

Сердечно-сосудистые эффекты.

В постмаркетинговый период сообщали о случаях удлинения интервала QT и желудочковой аритмии, включая «torsades de pointes» (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий», «Побочные реакции» и «Передозировка»).

Флуоксетин следует с осторожностью применять в следующих случаях:

• врожденное удлинение интервала QT,
• наличие в семейном анамнезе удлинения интервала QT или других клинических состояний, которые могут приводить к аритмии (например, гипокалиемия и гипомагниемия, брадикардия, острый инфаркт миокарда или декомпенсированная сердечная недостаточность);
• повышение концентрации флуоксетина (например, при печеночной недостаточности);
• одновременное применение с лекарственными средствами, которые, как известно, вызывают удлинение интервала QT и/или «torsades de pointes» (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

При лечении пациентов со стабильным заболеванием сердца следует провести ЭКГ до начала терапии. Если во время лечения флуоксетином возникают симптомы сердечной аритмии, следует прекратить прием флуоксетина и выполнить ЭКГ.

Неселективные необратимые ингибиторы моноаминоксидазы (например, ипрониазид). Сообщали об отдельных случаях серьезных и иногда летальных реакций у пациентов, получавших селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина (СИОЗС) в сочетании с неселективными необратимыми ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО).

Эти случаи характеризовались симптомами, напоминающими серотониновый синдром (который может быть спутан с (или диагностирован как) нейролептический злокачественный синдром). Ципрогептадин или дантролен могут быть полезны для пациентов с такими реакциями. Симптомы лекарственного взаимодействия флуоксетина с неселективными необратимыми ИМАО включают: гипертермию, ригидность, миоклонус, нарушения вегетативной нервной системы с возможными быстрыми изменениями жизненных показателей, изменения психического состояния, включая спутанность сознания, раздражительность и чрезмерное возбуждение, прогрессирующие до делирия и комы.

Таким образом, флуоксетин противопоказан в сочетании с неселективными необратимыми ИМАО (см. раздел «Противопоказания»). Учитывая двухнедельное действие последнего, лечение флуоксетином следует начинать только через 2 недели после прекращения приема неселективного необратимого ИМАО. Аналогично, интервал между завершением лечения флуоксетином и началом лечения неселективными необратимыми ИМАО должен быть не менее 5 недель.

Серотониновый синдром или подобные нейролептическому злокачественному синдрому события.

В редких случаях сообщали о развитии серотонинового синдрома или событий, подобных нейролептическому злокачественному синдрому, связанных с лечением флуоксетином, особенно при его применении в комбинации с другими серотонинергическими (в т.ч. L-триптофан) и/или нейролептическими препаратами (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Поскольку эти синдромы могут привести к потенциально опасным для жизни состояниям в случае появления событий, характеризующихся кластерами таких симптомов, как гипертермия, ригидность, миоклонус, вегетативная нестабильность (с возможными быстрыми изменениями жизненных показателей), изменения психического состояния (включая спутанность сознания, раздражительность, чрезмерное возбуждение, переходящее в делирий и кому), лечение флуоксетином следует прекратить и начать поддерживающую симптоматическую терапию.

Мания.

Антидепрессанты следует с осторожностью применять у пациентов с манией или гипоманией в анамнезе. Как и при применении всех антидепрессантов, при появлении у пациента признаков перехода заболевания в маниакальную фазу лечение флуоксетином следует прекратить.

Кровотечения.

Сообщали о появлении на коже экхимозов и пурпуры при применении СИОЗС. Экхимозы при лечении флуоксетином возникали редко. Другие геморрагические проявления (гинекологические или желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в кожу или слизистые оболочки) также наблюдались редко. Пациентам, которые принимают СИОЗС и имеют в анамнезе кровотечения, следует соблюдать осторожность, особенно при одновременном применении пероральных антикоагулянтов и препаратов, влияющих на функцию тромбоцитов (например, атипичные антипсихотические средства, такие как клозапин, фенотиазины, большинство трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные средства), или других лекарственных средств, которые могут увеличивать риск кровотечения (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Судороги.

При применении антидепрессантов существует потенциальный риск возникновения судорог. Поэтому, как и другие антидепрессанты, флуоксетин следует применять с осторожностью у пациентов с судорогами в анамнезе. Терапию следует прекратить у пациентов, у которых развиваются судороги, или в случаях, когда наблюдается увеличение частоты приступов. Следует избегать применения флуоксетина у пациентов с нестабильными судорожными расстройствами/эпилепсией. За пациентами с контролируемой эпилепсией следует тщательно наблюдать (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Электросудорожная терапия (ЭСТ).

При проведении ЭСТ у пациентов, принимавших флуоксетин, редко отмечались случаи пролонгированных судорог. Поэтому у этих пациентов следует соблюдать осторожность.

Тамоксифен.

Флуоксетин, мощный ингибитор CYP2D6, может приводить к снижению концентрации эндоксифена, одного из наиболее важных активных метаболитов тамоксифена. Таким образом, по возможности следует избегать одновременного применения тамоксифена и флуоксетина (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Акитзия/психомоторное возбуждение.

Применение флуоксетина связано с развитием акитзии, характеризующейся субъективно неприятным или тревожным беспокойством и необходимостью двигаться, часто с невозможностью стоять или сидеть. Возникновение таких симптомов наиболее вероятно в первые недели лечения. У пациентов, у которых развились данные симптомы, увеличение дозы может быть опасным.

Сахарный диабет.

У пациентов с сахарным диабетом во время лечения СИОЗС может изменяться гликемический контроль. Гипогликемия возникала в течение лечения флуоксетином. После отмены препарата развивалась гипергликемия. Может потребоваться коррекция доз инсулина и/или пероральных гипогликемических препаратов.

Функция печени/почек.

Флуоксетин активно метаболизируется в печени и выводится почками. Пациентам с выраженными нарушениями функции печени рекомендуется принимать низкую, например альтернативную, суточную дозу. Не было выявлено различий между пациентами с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <10 мл/мин) или пациентами с нормальной функцией почек по уровням флуоксетина или норфлуоксетина в плазме крови при применении ими флуоксетина в дозе 20 мг в сутки в течение 2 месяцев.

Кожные высыпания и аллергические реакции.

Сообщали о случаях кожных высыпаний, анафилактоидных реакций и прогрессирующих системных явлений, иногда серьезных (с участием кожи, почек, печени и легких). При появлении кожных высыпаний или других аллергических проявлений, альтернативная этиология которых не может быть определена, прием флуоксетина следует прекратить.

Снижение массы тела.

У пациентов, принимающих флуоксетин, может наблюдаться снижение массы тела, но оно обычно пропорционально начальной массе тела.

Симптомы отмены, наблюдаемые при прекращении лечения СИОЗС.

Симптомы отмены при прекращении лечения являются частыми, особенно при резкой отмене (см. раздел «Побочные реакции»). Риск возникновения симптомов отмены может зависеть от нескольких факторов, включая продолжительность и дозу терапии и скорость уменьшения дозы. Наиболее часто сообщали о головокружении, сенсорных нарушениях (включая парестезию), нарушениях сна (включая бессонницу и тяжелые сновидения), астении, возбуждении или тревожности, тошноте и/или рвоте, треморе и головной боли. Симптомы отмены имеют умеренную или среднюю степень тяжести, но могут быть и тяжелыми. Обычно они возникают в течение первых нескольких дней после прекращения лечения. Как правило, эти симптомы самостоятельно исчезают в течение 2 недель, хотя у некоторых лиц они могут длиться 2–3 месяца или более. Поэтому рекомендуется постепенно уменьшать дозу флуоксетина при прекращении лечения в течение не менее 1–2 недель в соответствии с потребностями пациента.

Мидриаз.

Сообщали о возникновении мидриаза при применении флуоксетина, поэтому следует соблюдать осторожность при назначении флуоксетина пациентам с повышенным внутриглазным давлением или риском развития острой закрытоугольной глаукомы.

Сексуальная дисфункция

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)/ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИЗСН) могут вызывать симптомы сексуальной дисфункции (см. раздел «Побочные реакции»). Сообщали о длительной сексуальной дисфункции, когда симптомы сохранялись, несмотря на прекращение применения СИОЗС/ИЗСН.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность

Отдельные эпидемиологические исследования свидетельствуют о повышенном риске сердечно-сосудистых пороков, связанных с применением флуоксетина в I триместре. Механизм их возникновения неизвестен. В целом данные свидетельствуют, что риск рождения ребенка с сердечно-сосудистой патологией после применения флуоксетина матерью составляет 2/100 по сравнению с ожидаемым показателем таких дефектов приблизительно 1/100 в общей популяции.

Эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение СИОЗС в период беременности, особенно на поздних сроках, может увеличить риск персистирующей легочной гипертензии у новорожденных (ПЛГН). Наблюдаемый риск составлял приблизительно 5 случаев на 1000 беременностей. В общей популяции наблюдается от 1 до 2 случаев ПЛГН на 1000 беременностей.

Флуоксетин не следует применять в период беременности, за исключением случаев, когда клиническое состояние женщины требует лечения флуоксетином и оправдывает потенциальный риск для плода. В период беременности следует избегать резкого прекращения терапии (см. раздел «Способ применения и дозы»). Если флуоксетин применяют в период беременности, следует соблюдать осторожность, особенно на поздних сроках или непосредственно перед началом родов, поскольку у новорожденных отмечали некоторые другие эффекты: возбуждение, тремор, гипотонию, продолжительный плач, затруднения при сосании или засыпании. Эти симптомы могут указывать либо на серотонинергические эффекты, либо на синдром отмены. Время возникновения и продолжительность этих симптомов могут быть связаны с длительным периодом полувыведения флуоксетина (4–6 дней) и его активного метаболита, норфлуоксетина (4–16 дней).

Кормление грудью

Известно, что флуоксетин и его метаболит норфлуоксетин проникают в грудное молоко человека. Сообщали о побочных явлениях у грудных детей. Если лечение флуоксетином считается необходимым, следует рассмотреть возможность прекращения кормления грудью; однако, если грудное вскармливание продолжается, следует назначать наименьшую эффективную дозу флуоксетина.

Фертильность

Данные, полученные в ходе исследований на животных, показали, что флуоксетин может влиять на качество спермы.

Описания клинических случаев у людей с применением отдельных СИОЗС показали, что влияние на качество спермы является обратимым.

Влияние на фертильность человека до сих пор не наблюдалось.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Флуоксетин не влияет или оказывает незначительное влияние на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами. Хотя показано, что флуоксетин не влияет на психомоторные показатели у здоровых добровольцев, любое психоактивное лекарственное средство может ухудшить восприятие или навыки. Пациентам следует рекомендовать избегать управления автотранспортом или эксплуатации опасной техники, пока они не будут достаточно уверены, что применение флуоксетина не влияет на их работу.

Способ применения и дозы.

Применять перорально в виде одной или нескольких разделённых доз, во время или между приёмами пищи.

Большие депрессивные эпизоды.

Рекомендуемая доза составляет 20 мг в сутки. Дозировку следует пересматривать и, при необходимости, корректировать в течение первых 3–4 недель с начала терапии, а также после того, как будут сделаны выводы о её клинической целесообразности. Хотя при более высоких дозах возрастает риск возникновения нежелательных эффектов, у некоторых пациентов с недостаточным ответом на дозу 20 мг допускается постепенное её увеличение до максимальной, составляющей 60 мг в сутки. Коррекцию дозировки следует проводить с осторожностью и с учётом индивидуальных особенностей пациента. Поддерживающую терапию следует проводить с применением наименьшей эффективной дозы.

Пациенты с депрессией должны получать лечение в течение достаточного периода времени, не менее 6 месяцев, чтобы убедиться в отсутствии у них симптомов заболевания.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)

Рекомендуемая доза — 20 мг в сутки. Хотя при более высоких дозах возрастает риск возникновения нежелательных эффектов, у некоторых пациентов с недостаточным ответом на дозу 20 мг через 2 недели допускается постепенное её увеличение до максимальной, составляющей 60 мг в сутки.

Если в течение 10 недель лечения не наблюдается улучшения состояния пациента, лечение флуоксетином следует пересмотреть. Если была получена достаточная терапевтическая ответная реакция, лечение флуоксетином может быть продолжено индивидуально подобранной дозой. Хотя нет рекомендаций по продолжительности терапии, учитывая, что ОКР является хроническим заболеванием, целесообразно рассмотреть вопрос о её продолжении после

10 недель лечения у тех пациентов, у которых была получена достаточная клиническая ответная реакция. Коррекцию дозировки следует проводить с осторожностью и с учётом индивидуальных особенностей пациента. Поддерживающую терапию следует проводить с применением наименьшей эффективной дозы. Необходимость в терапии следует периодически пересматривать. Существуют рекомендации по сопутствующему применению поведенческой психотерапии у пациентов с достаточной клинической ответной реакцией на фармакотерапию.

Нет данных о долгосрочной эффективности (более 24 недель) у пациентов с ОКР.

Нервная булимия.

Рекомендуемая доза — 60 мг в сутки. Нет данных о долгосрочной эффективности (более 3 месяцев) у пациентов с нервной булимией.

Общие рекомендации.

Рекомендуемую дозу можно увеличить или уменьшить. Нет должным образом оценённых данных по дозам свыше 80 мг в сутки.

Пациенты пожилого возраста.

Следует соблюдать осторожность при увеличении дозы. Обычно суточная доза не должна превышать 40 мг. Максимальная рекомендуемая доза — 60 мг в сутки.

Пациенты с нарушением функции печени.

У пациентов с нарушением функции печени или в случае сопутствующего применения препаратов, которые потенциально могут взаимодействовать с флуоксетином, следует рассмотреть возможность приёма более низкой дозы или уменьшить частоту приёма (например, 20 мг через день).

Симптомы прекращения терапии.

Следует избегать резкого прекращения терапии флуоксетином. При необходимости отмены терапии флуоксетином необходимо постепенное уменьшение дозы в течение не менее

1–2 недель с целью снижения риска симптомов прекращения. Если после снижения дозы или прекращения приёма препарата возникают симптомы, плохо переносимые пациентом, может быть рассмотрен вопрос о восстановлении терапии в той дозе, которая применялась ранее. Через некоторое время врач может возобновить постепенное уменьшение дозы, но с большей осторожностью.

После отмены препарата действующее вещество циркулирует в организме в течение нескольких недель. Это следует учитывать при начале или прекращении лечения флуоксетином.

Дети.

Лекарственное средство не применять детям.

Передозировка .

Симптомы.

Передозировка только флуоксетином, как правило, протекает умеренно. Симптомы передозировки могут включать тошноту, рвоту, судороги, сердечно-сосудистые расстройства — от бессимптомных аритмий (включая нарушения синусового ритма и желудочковые аритмии) или изменений на ЭКГ, указывающих на удлинение интервала QT, до остановки сердца (включая редкие случаи «torsades de pointes»), нарушения дыхания, симптомы поражения со стороны ЦНС (от возбуждения до комы). Летальные случаи, обусловленные передозировкой только флуоксетином, отмечались чрезвычайно редко.

Лечение.

Рекомендуется мониторинг сердечной и основных жизненно важных функций организма наряду с общепринятыми симптоматическими и поддерживающими мероприятиями. Специфического антидота не существует. Принудительный диурез, диализ, гемоперфузия и заменное переливание крови малоэффективны. Активированный уголь, который можно использовать с сорбитолом, может быть таким же или более эффективным, чем вызывание рвоты или промывание желудка. При лечении передозировки необходимо учитывать вероятность приёма нескольких препаратов. Может потребоваться длительное тщательное медицинское наблюдение за пациентами, которые приняли избыточное количество трициклических антидепрессантов, а также если они принимали или недавно применяли флуоксетин.

Побочные реакции.

Наиболее часто сообщаемыми побочными реакциями, возникавшими во время лечения флуоксетином, были головная боль, тошнота, бессонница, утомление и диарея. Интенсивность и частота побочных реакций могут уменьшаться при продолжении терапии и, как правило, не приводят к прекращению лечения.

В таблице ниже приведены побочные реакции, наблюдавшиеся у взрослых пациентов при лечении флуоксетином. Некоторые из этих побочных реакций являются общими для других СИОЗС. Частота их возникновения определена следующим образом: очень часто (≥1/10), часто (от > 1/100 до <1/10), нечасто (от > 1/1000 до <1/100), редко (от > 1/10000 до <1/1000).

1 Включая анорексию.

2 Включая раннее пробуждение утром, нарушения засыпания, интрасомнатические расстройства.

3 Включая потерю либидо.

4 Включая кошмары.

5 Включая аноргазмию.

6 Включая завершённые суициды, суицидальную депрессию, преднамеренные самоповреждения, мысли о самоповреждении, суицидальное поведение, суицидальные мысли, суицидальные попытки, болезненные мысли, поведение, направленное на самоповреждение. Эти симптомы могут быть связаны с основным заболеванием.

7 Включая гиперсомнию, седацию.

8 На основании ЭКГ во время клинических испытаний.

9 Включая приливы.

10 Включая ателектаз, интерстициальную болезнь лёгких, пневмонит.

11 Включая наиболее часто кровотечения из дёсен, гематемезис, гематохезию, ректальное кровотечение, геморрагическую диарею, мелену и кровотечение из язвы желудка.

12 Включая эритему, экссудативные высыпания, потницу, кожные высыпания, эритематозные высыпания, фолликулярные высыпания, генерализованные высыпания, макулярные высыпания, макулопапулёзные высыпания, сыпь, напоминающую корь, папулёзные высыпания, высыпания со зудом, везикулярные высыпания, эритематозные высыпания вокруг пупка.

13 Включая поллакиурию.

14 Включая кровотечение из шейки матки, дисфункцию матки, маточное кровотечение, геморрагии из половых органов, менометроррагию, меноррагию, метроррагию, полименорею, постменопаузальное кровотечение, маточные геморрагии, вагинальные геморрагии.

15 Включая недостаточность эякуляции, дисфункцию эякуляции, преждевременную эякуляцию, задержку эякуляции, ретроградную эякуляцию.

16 Включая астению.

в) Описание отдельных побочных реакций

Суицидальные мысли/поведение или ухудшение течения заболевания.

Случаи суицидальных мыслей и суицидальных попыток сообщались во время терапии флуоксетином или сразу после прекращения лечения (см. раздел «Особенности применения»).

Переломы костей.

Повышенный риск переломов костей наблюдается у пациентов, получающих ингибиторы обратного захвата серотонина и трициклические антидепрессанты. Механизм этого риска неизвестен.

Симптомы отмены.

Прекращение приёма флуоксетина обычно приводит к возникновению симптомов отмены. Наиболее часто возникают следующие симптомы: головокружение, нарушения чувствительности (включая парестезии), нарушения сна (включая бессонницу и тяжёлые сновидения), астения, ажитация или возбуждение, тошнота и/или рвота, тремор и головная боль. В целом эти симптомы имеют умеренную или среднюю степень тяжести и проходят без необходимости лечения, но могут быть и тяжёлыми, и продолжительными (см. раздел «Особенности применения»). Таким образом, если в лечении флуоксетином больше нет необходимости, рекомендуется постепенно снижать дозу препарата.

Срок годности.

2 года.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 ºС.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 10 капсул в блистере, по 3 или по 6 блистеров в картонной упаковке.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

ООО «ГЛЕДФАРМ ЛТД».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

40020, Украина, Сумская область, г. Сумы, ул. Давидовского Григория, 54.