Фаниган

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства Фаниган (Fanigan®)

Состав:

действующие вещества: парацетамол, диклофенак натрия;

1 таблетка содержит парацетамола 500 мг, диклофенака натрия 50 мг;

вспомогательные вещества: крахмал кукурузный, повидон К-30, натрия кроскармеллоза, целлюлоза микрокристаллическая, стеарат магния, желтый азотистый FCF (Е 110).

Лекарственная форма. Таблетки.

Основные физико-химические свойства: таблетки капсуловидной формы, оранжевого цвета с белыми вкраплениями.

Фармакотерапевтическая группа. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства.

Код АТХ М01А В55.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Фаниган — комбинированный препарат, оказывающий выраженное противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Фармакологическая активность препарата обусловлена свойствами диклофенака и парацетамола, входящих в его состав.

Диклофенак натрия оказывает выраженное противовоспалительное и анальгезирующее, а также умеренное жаропонижающее действие. Он является ингибитором простагландинсинтетазы (циклооксигеназы).

In vitro диклофенак в концентрациях, эквивалентных тем, которые достигаются при лечении пациентов, не угнетает биосинтез протеогликанов хрящевой ткани. Парацетамол проявляет выраженный анальгезирующий, незначительный жаропонижающий и слабое противовоспалительное действие. Механизм действия связан с ингибированием синтеза простагландинов в центральной нервной системе.

Фармакокинетика.

Диклофенак.

Диклофенак натрия быстро всасывается в кровь — максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1–2 часа. Связывание с белками плазмы крови — более 99 %. Хорошо проникает в ткани и синовиальную жидкость, где его концентрация нарастает медленно, через 4 часа достигая более высоких значений, чем в плазме крови. Пища может замедлять скорость всасывания, не влияя на полноту всасывания. Биодоступность — около 5 %.

Период полувыведения из плазмы крови составляет 1–2 часа, из синовиальной жидкости — 3–6 часов. Около 35 % выводится в виде метаболитов с калом; около 65 % — метаболизируется в печени и выводится почками в виде неактивных производных, около 1 % — в неизменённом виде.

Парацетамол.

Парацетамол быстро и почти полностью абсорбируется в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 30–60 минут. Период полувыведения составляет 1–4 часа. Равномерно распределяется во всех жидкостях организма. Связывание с белками плазмы крови вариабельно. Парацетамол метаболизируется в печени и выводится преимущественно почками в виде конъюгированных метаболитов.

При повторном применении препарата фармакокинетические показатели активных веществ не изменяются. При соблюдении рекомендованных интервалов между приёмом таблеток кумуляция препарата не отмечается.

Клинические характеристики.

Показания.

• Острая боль (мышечная, головная, зубная, локализованная в позвоночнике), при несуставном ревматизме, ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите, остеоартрозе, спондилоартрите, острых приступах подагры, первичной дисменорее, аднексите, фаринготонзиллите, отите.
• Посттравматический и послеоперационный болевой синдром.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к диклофенаку, парацетамолу или к любому другому компоненту препарата.

Острая язва желудка или кишечника; желудочно-кишечное кровотечение или перфорация.

Кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта в анамнезе, связанные с предыдущим лечением нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС).

Активная форма язвенной болезни/кровотечения или рецидивирующая язва/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода диагностированной язвы или кровотечения).

Высокий риск развития послеоперационных кровотечений, нарушения свёртываемости крови, нарушения гемостаза, гемопоэтические нарушения или цереброваскулярные кровотечения.

Печеночная недостаточность.

Почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации < 15 мл/мин/1,73 м²).

Хроническая сердечная недостаточность (функциональный класс II–IV по критериям NYHA).

Ишемическая болезнь сердца у пациентов с стенокардией или перенесённым инфарктом миокарда.

Противопоказано пациентам, у которых в ответ на применение ибупрофена, диклофенака, парацетамола, ацетилсалициловой кислоты или других НПВС возникают приступы бронхиальной астмы («аспириновая астма»), ангионевротический отёк, крапивница или острый ринит, полипы носа и другие аллергические симптомы.

Заболевания крови, нарушения кроветворения неясного генеза, лейкопения, выраженная анемия.

Врождённая гипербилирубинемия, синдром Жильбера.

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона или язвенный колит).

Алкоголизм.

Не применять для лечения послеоперационной боли после аортокоронарного шунтирования (или при использовании аппарата искусственного кровообращения).

Заболевания периферических артерий.

Цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или имевших эпизоды транзиторных ишемических атак.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Диклофенак.

Литий. При одновременном применении диклофенак может повысить концентрацию лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня лития в сыворотке крови.

Дигоксин. При одновременном применении диклофенак может повысить концентрацию дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровней дигоксина в сыворотке крови.

Диуретики и антигипертензивные средства. Как и другие НПВС, совместное применение диклофенака с диуретиками и антигипертензивными средствами (например, β-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента [АПФ]) может привести к снижению их антигипертензивного эффекта за счёт ингибирования синтеза сосудорасширяющих простагландинов. Таким образом, подобную комбинацию применяют с осторожностью, и пациенты, особенно пожилого возраста, должны находиться под тщательным наблюдением по уровню артериального давления. Пациенты должны получать адекватную гидратацию, рекомендуется также мониторинг функции почек после начала сопутствующей терапии и на регулярной основе после неё, особенно при применении диуретиков и ингибиторов АПФ, в связи с увеличением риска нефротоксичности.

Препараты, вызывающие гиперкалиемию. Совместное лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с увеличением уровня калия в сыворотке крови, поэтому мониторинг состояния пациентов следует проводить чаще.

Антикоагулянты и антиагреганты. Совместное применение может повысить риск кровотечения, поэтому рекомендуется соблюдать осторожность. Хотя отсутствуют убедительные данные о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, имеются данные о повышении риска кровотечения у пациентов, одновременно принимающих диклофенак и антикоагулянты. Поэтому для уверенности в том, что не требуется изменение дозировки антикоагулянтов, рекомендуется тщательный мониторинг таких пациентов. Как и другие нестероидные противовоспалительные препараты, диклофенак в высоких дозах может временно подавлять агрегацию тромбоцитов.

Другие НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, и кортикостероиды. Одновременное применение диклофенака и других НПВС или кортикостероидов может повысить риск желудочно-кишечного кровотечения или язв. Следует избегать одновременного применения двух или более НПВС.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).
Совместное применение НПВС и СИОЗС может увеличивать риск желудочно-кишечных кровотечений.

Антидиабетические препараты. Доказано, что диклофенак можно применять вместе с пероральными антидиабетическими средствами, при этом их терапевтический эффект не изменяется. Однако имеются отдельные сообщения о развитии как гипогликемии, так и гипергликемии, что требовало изменения дозы антидиабетических средств при применении диклофенака. По этой причине рекомендуется контролировать уровень глюкозы в крови во время комбинированной терапии.

Также имеются отдельные сообщения о случаях метаболического ацидоза при одновременном применении с диклофенаком, особенно у пациентов с уже существующими нарушениями функции почек.

Метотрексат. Диклофенак может подавлять клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровней метотрексата. Следует соблюдать осторожность при применении НПВС, включая диклофенак, менее чем за 24 часа до или после применения метотрексата, поскольку в таких случаях может повышаться концентрация метотрексата в крови и усиливаться его токсическое действие. Имеются данные о случаях серьёзной токсичности, когда интервал между применением метотрексата и НПВС, включая диклофенак, был в пределах 24 часов. Это взаимодействие опосредовано накоплением метотрексата вследствие нарушения почечной экскреции в присутствии НПВС.

Циклоспорин. Влияние диклофенака, как и других НПВС, на синтез простагландинов в почках может усиливать нефротоксичность циклоспорина, в связи с чем диклофенак следует применять в более низких дозах, чем пациентам, не принимающим циклоспорин.

Такролимус. При применении НПВС с такролимусом возможно повышение риска нефротоксичности, что может быть опосредовано антипростагландиновыми эффектами НПВС и ингибиторами кальциневрина на почки.

Антибактериальные хинолоны. Возможна судорожная активность у пациентов, одновременно принимавших производные хинолона и НПВС. Это может наблюдаться как у пациентов с эпилепсией и судорогами в анамнезе, так и у пациентов без них. Таким образом, следует проявлять осторожность при решении вопроса о применении хинолонов пациентам, уже получающим НПВС.

Фенитоин. При одновременном применении фенитоина с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентраций фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением действия фенитоина.

Холестирамин и колестирамин. Эти препараты могут вызывать задержку или снижение всасывания диклофенака. Таким образом, рекомендуется назначать диклофенак не менее чем за 1 час до или через 4–6 часов после применения колестирамина/холестирамина.

Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВС может усилить сердечную недостаточность, уменьшить СКФ и повысить уровни гликозидов в плазме крови.

Мифепристон. НПВС не следует применять в течение 8–12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВС могут уменьшить эффект мифепристона.

Ингибиторы CYP2C9. Требуется осторожность при одновременном назначении диклофенака с ингибиторами CYP2C9 (например, вориконазолом), что может привести к значительному увеличению максимальных концентраций в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Индукторы CYP2C9. Требуется осторожность при одновременном назначении диклофенака с индукторами CYP2C9 (например, рифампицином). Это может привести к значительному уменьшению концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Парацетамол.

Скорость всасывания парацетамола может увеличиваться при применении метоклопрамида и домперидона и уменьшаться при применении холестирамина. Антикоагулянтный эффект варфарина и других кумаринов может усиливаться при одновременном длительном регулярном ежедневном применении парацетамола, с повышением риска кровотечения. Периодический приём не оказывает значительного эффекта.

Барбитураты уменьшают жаропонижающий эффект парацетамола.

Следует быть осторожными при одновременном применении парацетамола с флуклоксациллином, поскольку одновременный приём ассоциируется с метаболическим ацидозом с высоким анионным дефицитом, особенно у пациентов с факторами риска (см. раздел «Особенности применения»).

Противосудорожные препараты (включая фенитоин, барбитураты, карбамазепин), стимулирующие активность микросомальных ферментов печени, могут усиливать токсическое действие парацетамола на печень вследствие повышения степени превращения препарата в гепатотоксичные метаболиты. При одновременном применении парацетамола с гепатотоксичными средствами возрастает токсическое действие препаратов на печень.

Одновременное применение высоких доз парацетамола с изониазидом повышает риск развития гепатотоксического синдрома. Парацетамол снижает эффективность диуретиков.

Не применять одновременно с алкоголем.

Особенности применения.

Общие

Для минимизации нежелательных эффектов лечение следует начинать с наименьшей эффективной дозы на короткий период времени, необходимый для контроля симптомов.

Для диклофенака.

Следует избегать одновременного применения диклофенака с системными НПВП, такими как селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, из-за отсутствия доказательств синергического эффекта и в связи с потенциальными аддитивными побочными эффектами.

Установлено повышенный риск развития тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений при применении некоторых селективных ингибиторов ЦОГ-2. Прямая корреляция этого риска с селективностью отдельных НПВП к ЦОГ-1/ЦОГ-2 в настоящее время не установлена. Из-за отсутствия данных клинических исследований о длительном лечении максимальными дозами диклофенака такой повышенный риск не может быть исключён. Следовательно, перед назначением диклофенака необходимо провести тщательную оценку риска и пользы для пациентов с клинически подтверждённой ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными расстройствами, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или значительными факторами риска (такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). Следует применять наименьшую эффективную дозу на максимально короткий срок лечения.

Влияние НПВП на почки включает задержку жидкости с отёками и/или артериальной гипертензией. По этой причине диклофенак следует применять с осторожностью у пациентов с нарушением сердечной функции и другими состояниями, способствующими задержке жидкости. Также следует соблюдать осторожность у пациентов, одновременно принимающих диуретики или ингибиторы АПФ, или имеющих повышенный риск развития гиповолемии.

Обычно последствия более серьёзны у пожилых пациентов. Необходимо с осторожностью назначать препарат лицам пожилого возраста. Требуется особая осторожность при применении у пациентов в возрасте старше 65 лет. В частности, рекомендуется применять наименьшую эффективную дозу ослабленным пожилым пациентам и пациентам с низкой массой тела.

При возникновении желудочно-кишечных кровотечений или язв у пациентов, проходящих лечение диклофенаком, его применение следует прекратить.

Как и при применении других НПВП, могут наблюдаться аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции, даже без предшествующего воздействия диклофенака.

Реакции гиперчувствительности могут также прогрессировать до синдрома Коуниса — серьёзной аллергической реакции, которая может привести к инфаркту миокарда. Симптомы таких реакций могут включать боль в груди, возникающую в сочетании с аллергической реакцией на диклофенак.

Благодаря своим фармакодинамическим свойствам, диклофенак, как и другие НПВП, может маскировать признаки и симптомы инфекции.

Влияние на желудочно-кишечный тракт.

При применении всех НПВП, селективных к ЦОГ-2 или нет, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (случаи рвоты кровью, мелены), образования язв или перфораций, которые могут быть летальными и возникать в любое время в процессе лечения при наличии или отсутствии предупреждающих симптомов или предшествующего анамнеза серьёзных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Эти явления обычно имеют более серьёзные последствия у пожилых пациентов. Если у пациентов, получающих диклофенак, наблюдаются явления желудочно-кишечного кровотечения или образования язв, применение препарата необходимо прекратить.

Как и при применении других НПВП, включая диклофенак, для пациентов с симптомами, указывающими на нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), обязательны медицинский контроль и особая осторожность. Риск возникновения кровотечения, язв или перфораций в ЖКТ возрастает с увеличением дозы НПВП, включая диклофенак.

Пожилые пациенты имеют повышенную частоту нежелательных реакций на применение НПВП, особенно желудочно-кишечных кровотечений и перфораций, которые могут быть летальными.

Чтобы уменьшить риск такого токсического воздействия на ЖКТ, лечение следует начинать и поддерживать на наименьших эффективных дозах. Для таких пациентов, а также тех, кто нуждается в сопутствующем применении низких доз ацетилсалициловой кислоты (АСК/аспирин или других лекарственных средств, способных повышать риск нежелательного действия на ЖКТ), следует рассмотреть вопрос о применении комбинированной терапии с использованием защитных средств (например, ингибиторов протонной помпы или мизопростола). Пациенты с анамнезом желудочно-кишечной токсичности, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечения в ЖКТ). Также требуется осторожность для пациентов, одновременно получающих лекарственные средства, повышающие риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например, варфарин), антиагреганты (например, АСК) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

НПВП, включая диклофенак, связаны с повышенным риском нарушения заживления желудочно-кишечных анастомозов. Рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность при применении диклофенака после операций на желудочно-кишечном тракте.

Влияние на печень.

Требуется тщательный медицинский контроль при назначении диклофенака пациентам с нарушением функции печени, поскольку их состояние может ухудшиться.

При применении НПВП, включая диклофенак, может повышаться уровень одного или нескольких печеночных ферментов. Повышение уровня ферментов обычно было обратимым после прекращения применения препарата. Такое повышение очень часто наблюдалось при применении диклофенака в клинических исследованиях (примерно у 15 % пациентов), но очень редко сопровождалось клиническими симптомами. В большинстве случаев оно не превышало норму. Часто (в 2,5 % случаев) наблюдалось умеренное повышение (в ≥ 3 — < 8 раз выше верхней границы нормы), тогда как частота выраженного увеличения (в ≥ 8 раз выше верхней границы нормы) оставалась примерно на уровне 1 %. Повышение уровней печеночных ферментов сопровождалось клинически выраженным поражением печени в 0,5 % случаев в вышеуказанных клинических исследованиях.

При длительном лечении препаратом рекомендуется регулярное наблюдение за функцией печени и уровнями печеночных ферментов. Если нарушения функции печени сохраняются или ухудшаются, и если клинические симптомы могут быть связаны с прогрессирующими заболеваниями печени или наблюдаются другие проявления (например, эозинофилия, сыпь), применение лекарственного средства Фаниган следует прекратить.

Помимо повышения уровня печеночных ферментов, сообщалось также об отдельных случаях тяжёлых реакций со стороны печени, включая желтуху и фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, которые иногда приводили к смерти.

Течение заболеваний, таких как гепатиты, может проходить без продромальных симптомов. Осторожность необходима при применении Фанигана пациентам с печеночной порфирией из-за вероятности провоцирования приступа.

Влияние на почки.

НПВП, включая диклофенак, снижают уровень простагландинов, которые важны для поддержания почечного кровотока.

Поскольку при лечении НПВП, включая диклофенак, часто (1–10 %) регистрировались случаи задержки жидкости, возникновения отёков и гипертензии, особое внимание следует уделять пациентам с нарушениями функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, пожилым пациентам, пациентам, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, существенно влияющими на функцию почек, а также пациентам с существенным снижением внеклеточного объёма жидкости по любой причине, например до или после серьёзного хирургического вмешательства. В таких случаях рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии обычно приводит к возвращению к состоянию, предшествовавшему лечению.

Влияние на кожу.

В связи с применением НПВП, включая диклофенак, очень редко регистрировались серьёзные реакции со стороны кожи (некоторые из них были летальными, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз). У пациентов наибольший риск развития этих реакций наблюдается в начале курса терапии: появление реакции отмечается в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. Применение препарата Фаниган необходимо прекратить при первом появлении кожных высыпаний, поражениях слизистой оболочки или при появлении любых других признаков повышенной чувствительности.

СКВ и смешанные заболевания соединительной ткани.

У пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) и смешанными заболеваниями соединительной ткани при лечении диклофенаком повышается риск развития асептического менингита.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты.

Лечение диклофенаком, как правило, не рекомендуется пациентам с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями (сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий) или неконтролируемой артериальной гипертензией.

Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска кардиоваскулярных явлений (такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки и только в дозах до 100 мг в сутки при курсе лечения более 4 недель. Поскольку кардиоваскулярные риски при применении диклофенака возрастают с увеличением дозы и продолжительности лечения, его следует применять как можно короче и в наименьшей эффективной дозе. Следует периодически пересматривать необходимость применения диклофенака пациентом для облегчения симптомов и ответ на терапию.

Для пациентов с анамнезом артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточностью лёгкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и консультирование, поскольку при применении НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отёков.

Диклофенак следует применять с осторожностью пациентам, которые одновременно принимают диуретики или ингибиторы АПФ, или у которых повышен риск гиповолемии.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сутки) и при длительном лечении, связано с незначительным увеличением риска развития артериальных тромботических явлений (например, инфаркта миокарда или инсульта).

Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, стабильной ишемической болезнью сердца и/или цереброваскулярной болезнью назначать диклофенак не рекомендуется; в случае необходимости применения возможно только после тщательной оценки риска/пользы в дозировке не более 100 мг в сутки. Подобную оценку следует провести перед началом длительного лечения пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых явлений (например, пациентов с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом и курильщиков).

Пациенты должны быть проинформированы о возможности возникновения серьёзных тромбоэмболических явлений (боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи) в любое время. В этом случае необходимо немедленно обратиться к врачу.

Влияние на гематологические показатели.

При длительном применении данного препарата, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг полного анализа крови.

Диклофенак может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за пациентами с нарушением гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.

Астма в анамнезе.

У пациентов с астмой, сезонным аллергическим ринитом, отёком слизистой оболочки носа (т.е. назальными полипами), хроническими обструктивными заболеваниями лёгких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно такими, которые связаны с аллергическими, подобными риниту, симптомами) чаще возникают реакции на НПВП, такие как обострение астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), отёк Квинке или крапивница. В связи с этим для таких пациентов рекомендованы специальные профилактические меры (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается пациентов с аллергическими реакциями на другие вещества, такими как сыпь, зуд или крапивница.

Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВП могут спровоцировать развитие бронхоспазма при применении пациентам, страдающим бронхиальной астмой, или пациентам с бронхиальной астмой в анамнезе.

Фертильность.

Применение диклофенака, как и других НПВП, может привести к нарушению фертильности у женщин, поэтому не рекомендуется женщинам, желающим забеременеть. Если женщина испытывает трудности с зачатием или проходит обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть целесообразность отмены лекарственного средства Фаниган.

На основании данных исследований на животных невозможно исключить нарушение репродуктивной функции у самцов. Релевантность этих данных для человека не установлена.

Влияние на беременность и/или развитие эмбриона/плода.

Ингибирование синтеза простагландинов диклофенаком может негативно повлиять на беременность и/или развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и/или риске развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков увеличился с менее чем 1 % до приблизительно 1,5 %. Было показано, что у животных введение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационной потери и смертности эмбриона/плода. Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, была зарегистрирована повышенная частота различных пороков развития, включая со стороны сердечно-сосудистой системы.

Начиная с 20-й недели беременности, применение диклофенака может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Это может произойти вскоре после начала лечения и обычно является обратимым после прекращения лечения.

Во время третьего триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут привести к развитию у плода:

• сердечно-лёгочной токсичности (с преждевременным закрытием артериального протока и лёгочной гипертензией);
• нарушения функции почек (см. выше).

У матери и новорождённого в конце беременности:

• возможное удлинение времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может возникнуть даже при очень низких дозах;
• подавление сокращений матки, приводящее к задержке или удлинению родов.

Для парацетамола.

Лекарственное средство содержит парацетамол, поэтому его не следует применять одновременно с другими средствами, содержащими парацетамол и применяемыми, например, для снижения температуры, лечения боли, симптомов гриппа и простуды или бессонницы. Одновременное применение с другими препаратами, содержащими парацетамол, может привести к передозировке. Передозировка парацетамола может вызвать печеночную недостаточность, что может привести к необходимости трансплантации печени или летальному исходу.

При заболеваниях печени или почек перед применением препарата необходимо проконсультироваться с врачом.

Следует учитывать, что у пациентов с заболеваниями печени увеличивается риск гепатотоксического действия парацетамола.

Зарегистрированы случаи нарушения функции печени / печеночной недостаточности у пациентов, имевших сниженный уровень глутатиона, например при серьёзном истощении организма, анорексии, низком индексе массы тела, хроническом алкоголизме или сепсисе.

Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении парацетамола с флуклоксациллином из-за повышенного риска метаболического ацидоза с высоким анионным дефицитом, особенно у пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью, сепсисом, недоеданием и другими источниками дефицита глутатиона (например, хронический алкоголизм), а также у тех, кто принимает максимальные суточные дозы парацетамола. Рекомендуется тщательный мониторинг, включая измерение 5-оксопролина в моче.

У пациентов со сниженным уровнем глутатиона при приёме парацетамола повышается риск возникновения метаболического ацидоза. Симптомами метаболического ацидоза являются глубокое, учащённое или затруднённое дыхание, тошнота, рвота, потеря аппетита. Следует немедленно обратиться к врачу при появлении этих симптомов. Не превышать указанные дозы. Очень длительное применение без контроля со стороны врача может быть опасным.

Лекарственное средство следует применять только в случае явной необходимости.

Если симптомы не исчезают, следует обратиться к врачу.

Хранить препарат вне поля зрения детей и в недоступном для детей месте.

Препарат содержит краситель жёлтый Западный FCF (Е 110), поэтому может вызывать аллергические реакции.

Применение в период беременности или лактации.

Лекарственное средство Фаниган противопоказано в период беременности или лактации.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Пациенты, у которых во время лечения препаратом наблюдаются нарушения зрения, головокружение (вертиго), сонливость, вялость, утомляемость или другие нарушения со стороны центральной нервной системы, должны воздерживаться от управления автотранспортом или другими механизмами.

Способ применения и дозы.

Не превышать рекомендованную дозу. Следует применять самую низкую эффективную дозу в течение кратчайшего времени, необходимого для достижения цели лечения.

Дозу определяет врач для каждого больного индивидуально в зависимости от возраста пациента, характера и течения заболевания, индивидуальной переносимости и лечебной эффективности препарата.

Взрослым и детям в возрасте от 14 лет — по 1 таблетке 2–3 раза в сутки после еды.

Интервал между приемами должен составлять не менее 4 часов.

Продолжительность лечения составляет не более 5–7 дней и зависит от течения заболевания.

Максимальная суточная доза препарата для взрослых и детей в возрасте от 14 лет — не более 3 таблеток.

Максимальный срок применения без консультации врача — 3 дня.

Не принимать одновременно с другими лекарственными средствами, содержащими парацетамол.

Пациенты пожилого возраста (в возрасте от 65 лет).

Хотя у пациентов пожилого возраста фармакокинетика диклофенака не ухудшается до клинически значимой степени, НПВС следует применять с особой осторожностью у таких пациентов, поскольку они, как правило, более склонны к развитию нежелательных реакций. В частности, для ослабленных пациентов пожилого возраста или пациентов с низкой массой тела рекомендуется применять самые низкие эффективные дозы; также пациентов следует обследовать на предмет желудочно-кишечных кровотечений при лечении НПВС.

Наличие сердечно-сосудистых заболеваний или значимых факторов риска.

Назначать лекарственное средство пациентам со значимыми факторами риска сердечно-сосудистых осложнений (такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки. Поскольку сердечно-сосудистые риски возрастают с увеличением дозы и продолжительности лечения, диклофенак необходимо применять в течение максимально короткого периода и в самой низкой эффективной дозе. Следует регулярно пересматривать необходимость применения диклофенака у пациента для облегчения симптомов и оценки ответа на терапию.

Пациенты с нарушением функции почек.

Лекарственное средство противопоказано пациентам с почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации < 15 мл/мин/1,73 м²; см. раздел «Противопоказания»).

Специальные исследования с участием пациентов с нарушением функции почек не проводились, поэтому не могут быть даны рекомендации по коррекции дозы. Следует с осторожностью применять диклофенак пациентам с нарушением функции почек (см. раздел «Особенности применения»).

Пациенты с нарушением функции печени.

Лекарственное средство противопоказано пациентам с печеночной недостаточностью (см. раздел «Противопоказания»).

Специальные исследования с участием пациентов с нарушением функции печени не проводились, поэтому не могут быть даны рекомендации по коррекции дозы. Следует с осторожностью применять диклофенак пациентам с легкими и умеренными нарушениями функции печени (см. раздел «Особенности применения»).

Дети.

Препарат противопоказан детям в возрасте до 14 лет.

Передозировка.

Диклофенак.

Симптомы.

Типичной клинической картины, характерной для передозировки диклофенака, не существует. Передозировка может вызвать такие симптомы, как головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастральной области, желудочно-кишечное кровотечение, диарея, головокружение, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, шум в ушах или судороги. Острая почечная недостаточность и поражение печени возможны при тяжелой интоксикации.

Лечение.

Лечение острого отравления НПВС, включая диклофенак, заключается в проведении поддерживающей и симптоматической терапии. Это касается лечения таких проявлений, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, желудочно-кишечные расстройства, угнетение дыхания. Маловероятно, что такие специфические лечебные мероприятия, как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, будут эффективны для выведения НПВС, включая диклофенак, поскольку активные вещества этих препаратов в значительной степени связываются с белками крови и подвергаются интенсивному метаболизму. После приема потенциально токсических доз рекомендуется применение активированного угля, а после приема потенциально опасных для жизни доз — проведение очищения желудка (например, вызывание рвоты, промывание желудка).

Парацетамол.

Передозировка парацетамола может вызвать печеночную недостаточность, что может привести к необходимости трансплантации печени или летальному исходу. Клинические признаки поражения печени после передозировки парацетамола обычно появляются через 24–48 часов после передозировки и достигают максимума через 4–6 дней.

Существует повышенный риск отравления парацетамолом, в частности у пациентов пожилого возраста, детей, пациентов с заболеваниями печени, при хроническом алкоголизме и хроническом недоедании.

Симптомы передозировки в первые 24 часа: бледность, тошнота, рвота, анорексия и боли в животе. Также возможно бессимптомное течение передозировки. Передозировка парацетамола при однократном применении у взрослых и детей может вызвать обратимый или необратимый некроз клеток печени, что может привести к нарушению метаболизма глюкозы, метаболическому ацидозу, гепатоцеллюлярной недостаточности, энцефалопатии, кровотечениям, гипогликемии, коме и летальному исходу. При этом наблюдается повышение уровня печеночных трансаминаз (аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы), лактатдегидрогеназы и билирубина, а также уровня протромбина — через 12–48 часов после приема. Поражение печени вероятно у взрослых, которые приняли большее, чем рекомендовано, количество парацетамола. Считается, что повышенное количество метаболита парацетамола (который обычно нейтрализуется под действием глутатиона при применении обычных доз парацетамола) необратимо связывается с тканями печени. Острая почечная недостаточность с острым некрозом канальцев может проявляться сильной болью в поясничной области, гематурией, протеинурией и может развиться даже при отсутствии тяжелого поражения печени. Также отмечалась сердечная аритмия и острый панкреатит, которые, как правило, сопровождались нарушениями функции печени и гепатотоксичностью.

При длительном применении препарата в высоких дозах со стороны кроветворной системы может развиться апластическая анемия, панцитопения, агранулоцитоз, нейтропения, лейкопения, тромбоцитопения. При приеме больших доз со стороны нервной системы — головокружение, психомоторное возбуждение и нарушения ориентации; со стороны мочевыделительной системы — нефротоксичность (почечная колика, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз); со стороны пищеварительной системы — гепатонекроз.

Симптомы могут ограничиваться тошнотой и рвотой или могут не отражать тяжесть передозировки или риска поражения органов.

Факторы риска передозировки парацетамолом:

• длительное лечение карбамазепином, фенобарбиталом, фенитоином, примидоном, рифампицином, зверобоем и другими препаратами, индуцирующими синтез ферментов печени;
• регулярное злоупотребление алкоголем;
• снижение уровня глутатиона, например при нарушениях питания, голодании, истощении организма, кистозном фиброзе, ВИЧ.

Лечение: неотложные мероприятия поддерживающей и симптоматической терапии.

При передозировке необходима срочная медицинская помощь. Лечение при передозировке или даже при подозрении на передозировку следует начать немедленно, пациента следует доставить в больницу, даже если отсутствуют ранние симптомы передозировки, поскольку поражение печени может развиваться не сразу. Следует измерить концентрацию парацетамола в плазме крови через 4 часа или позже после приема (более ранние концентрации являются недостоверными).

Если превышена доза парацетамола (более 150 мг/кг) и она была принята в течение 1 часа, следует рассмотреть целесообразность применения активированного угля. Может быть полезным лечение N-ацетилцистеином или метионином. Также необходимо проводить симптоматическое лечение.

Побочные реакции.

Со стороны системы крови и лимфатической системы: тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, анемия, включая апластическую и гемолитическую анемию (особенно у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы).

Со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности, анафилактические/анафилактоидные реакции, включая артериальную гипотензию и анафилактический шок; ангионевротический отек (включая отек лица).

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: кожные высыпания; крапивница; эритема, буллезные высыпания, экзема, эритема, экссудативная мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), экссудативный дерматит, выпадение волос, реакции фоточувствительности, пурпура, в том числе аллергическая пурпура, зуд.

Со стороны психики: дезориентация, депрессия, бессонница, ночные кошмары, раздражительность, психические расстройства; галлюцинации.

Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение; сонливость, утомляемость; парестезии, нарушения памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, нарушения вкуса, нарушения мозгового кровообращения, инсульт; спутанность сознания, нарушения чувствительности, общее недомогание.

Со стороны органов зрения: нарушения зрения, помутнение зрения, диплопия; неврит зрительного нерва.

Со стороны органов слуха: вертиго; звон в ушах, нарушения слуха.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: ощущение сердцебиения, боль в области сердца, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, васкулит; синдром Коуэна.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: астма (включая одышку); бронхоспазм (особенно у пациентов, чувствительных к ацетилсалициловой кислоте и другим НПВП), пневмонит.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, диарея, диспепсия, боль в животе, метеоризм, анорексия; гастрит, желудочно-кишечное кровотечение (гематемезис, мелена, геморрагическая диарея), язвы желудка и кишечника, сопровождающиеся или не сопровождающиеся кровотечением, желудочно-кишечным стенозом или перфорацией (иногда летальные, особенно у пожилых пациентов), которые могут привести к перитониту; колит (включая геморрагический колит, ишемический колит и обострение язвенного колита или болезни Крона), запор, стоматит (включая язвенный стоматит), глоссит, нарушения функции пищевода, диафрагмоподобный стеноз кишечника, панкреатит.

Со стороны печеночно-желчной системы: повышение уровня трансаминаз; гепатит, желтуха, нарушения печени; молниеносный гепатит, некроз печени, нарушения функции печени, печеночная недостаточность.

Со стороны почек и мочевыделительной системы: задержка жидкости, отеки; острое повреждение почек (острая почечная недостаточность), гематурия, протеинурия, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, папиллярный некроз почки.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: импотенция.

Общие расстройства: отек.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске тромботических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт), связанном с применением диклофенака, особенно при высоких терапевтических дозах (150 мг в сутки) и длительном применении.

Нарушения зрения. Такие нарушения зрения, как нарушение зрения, ухудшение зрения и диплопия, являются эффектами класса НПВП и, как правило, обратимы после отмены препарата. Наиболее вероятный механизм нарушений зрения — ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которые, нарушая регуляцию ретинального кровотока, способствуют развитию визуальных нарушений. При возникновении таких симптомов во время лечения диклофенаком необходимо провести офтальмологическое обследование для исключения других возможных причин.

Также после приема парацетамола возможны следующие побочные реакции: боль в эпигастрии, гипогликемия, вплоть до гипогликемической комы, сульфгемоглобинемия и метгемоглобинемия (цианоз, одышка, боль в сердце), гемолитическая анемия, синяки или кровотечения, повышение активности печеночных ферментов, как правило, без развития желтухи.

Сообщение о предполагаемых побочных реакциях.

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

Срок годности. 3 года.

Условия хранения.

Хранить при температуре не выше 25 °С в оригинальной упаковке.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 4 таблетки в блистере, по 25 блистеров в картонной упаковке.

По 10 таблеток в блистере, по 10 блистеров в картонной упаковке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

ООО «ГЛЕДФАРМ ЛТД».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

40020, Украина, Сумская область, г. Сумы, ул. Давидовского Григория, 54.

ИНСТРУКЦИЯ

для медицинского применения лекарственного средства

Фаниган

(Fanigan®)

Состав:

действующие вещества: парацетамол, диклофенак натрия;

1 таблетка содержит парацетамола 500 мг, диклофенака натрия 50 мг;

вспомогательные вещества: крахмал кукурузный, повидон К-30, натрия кроскармеллоза, целлюлоза микрокристаллическая, стеарат магния, желтый краситель FCF (Е 110).

Лекарственная форма. Таблетки.

Основные физико-химические свойства: таблетки капсуловидной формы, оранжевого цвета с белыми вкраплениями.

Фармакотерапевтическая группа. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства.

Код АТХ М01А В55.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Фаниган — комбинированный препарат, оказывающий выраженное противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Фармакологическая активность препарата обусловлена свойствами диклофенака и парацетамола, входящих в его состав.

Диклофенак натрия оказывает выраженное противовоспалительное и обезболивающее, а также умеренное жаропонижающее действие. Он является ингибитором простагландинсинтетазы (циклооксигеназы).

In vitro диклофенак в концентрациях, эквивалентных тем, которые достигаются при лечении пациентов, не угнетает биосинтез протеогликанов хрящевой ткани. Парацетамол проявляет выраженный анальгезирующий, незначительный жаропонижающий и слабый противовоспалительный эффект. Механизм действия связан с ингибированием синтеза простагландинов в центральной нервной системе.

Фармакокинетика.

Диклофенак.

Диклофенак натрия быстро всасывается в кровь — максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1–2 часа. Связывание с белками плазмы крови — более 99 %. Хорошо проникает в ткани и синовиальную жидкость, где его концентрация нарастает медленно, через 4 часа достигая более высоких значений, чем в плазме крови. Пища может замедлять скорость всасывания, не влияя на полноту всасывания. Биодоступность — около 5 %.

Период полувыведения из плазмы крови составляет 1–2 часа, из синовиальной жидкости — 3–6 часов. Около 35 % выводится в виде метаболитов с калом; около 65 % — метаболизируется в печени и выводится почками в виде неактивных производных, около 1 % — в неизменённом виде.

Парацетамол.

Парацетамол быстро и почти полностью абсорбируется в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 30–60 минут. Период полувыведения составляет 1–4 часа. Равномерно распределяется во всех жидкостях организма. Связывание с белками плазмы крови варьирует. Парацетамол метаболизируется в печени и выводится преимущественно почками в форме конъюгированных метаболитов.

При повторном применении препарата фармакокинетические показатели активных веществ не изменяются. При соблюдении рекомендованных интервалов между приёмом таблеток кумуляция препарата не наблюдается.

Клинические характеристики.

Показания.

• Острая боль (мышечная, головная, зубная, с локализацией в позвоночнике), при несуставном ревматизме, ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите, остеоартрозе, спондилоартрите, острых приступах подагры, первичной дисменорее, аднексите, фаринготонзиллите, отите.
• Посттравматический и послеоперационный болевой синдром.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к диклофенаку, парацетамолу или к любому другому компоненту препарата.

Острая язва желудка или кишечника; желудочно-кишечное кровотечение или перфорация.

Кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта в анамнезе, связанные с предыдущим лечением нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС).

Активная форма язвенной болезни/кровотечения или рецидивирующая язва/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода диагностированной язвы или кровотечения).

Высокий риск развития послеоперационных кровотечений, нарушения свёртываемости крови, нарушения гемостаза, гемопоэтические нарушения или цереброваскулярные кровотечения.

Печеночная недостаточность.

Почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации < 15 мл/мин/1,73 м²).

Хроническая сердечная недостаточность (функциональный класс II–IV по критериям NYHA).

Ишемическая болезнь сердца у пациентов с стенокардией или перенесённым инфарктом миокарда.

Противопоказано пациентам, у которых в ответ на применение ибупрофена, диклофенака, парацетамола, ацетилсалициловой кислоты или других НПВС возникают приступы бронхиальной астмы («аспириновая астма»), ангионевротический отёк, крапивница или острый ринит, полипы носа и другие аллергические симптомы.

Заболевания крови, нарушения кроветворения неясного генеза, лейкопения, выраженная анемия.

Врождённая гипербилирубинемия, синдром Жильбера.

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона или язвенный колит).

Алкоголизм.

Не применять для лечения послеоперационной боли при аортокоронарном шунтировании (или при использовании аппарата искусственного кровообращения).

Заболевания периферических артерий.

Цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или имевших эпизоды транзиторных ишемических атак.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Диклофенак.

Литий. При одновременном применении диклофенак может повышать концентрацию лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня лития в сыворотке крови.

Дигоксин. При одновременном применении диклофенак может повышать концентрацию дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровней дигоксина в сыворотке крови.

Диуретики и антигипертензивные средства. Как и другие НПВС, одновременное применение диклофенака с диуретиками и антигипертензивными средствами (например, β-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента [АПФ]) может привести к снижению их антигипертензивного эффекта за счёт ингибирования синтеза сосудорасширяющих простагландинов. Таким образом, такую комбинацию следует применять с осторожностью, а пациенты, особенно пожилого возраста, должны находиться под тщательным наблюдением по уровню артериального давления. Пациенты должны получать адекватную гидратацию, рекомендуется также мониторинг функции почек после начала сопутствующей терапии и на регулярной основе после неё, особенно при применении диуретиков и ингибиторов АПФ, в связи с увеличением риска нефротоксичности.

Препараты, вызывающие гиперкалиемию. Сопутствующее лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с повышением уровня калия в сыворотке крови, поэтому мониторинг состояния пациентов следует проводить чаще.

Антикоагулянты и антиагреганты. Одновременное применение может повысить риск кровотечений, поэтому рекомендуется соблюдать осторожность. Хотя отсутствуют убедительные данные о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, имеются данные о повышении риска кровотечений у пациентов, одновременно принимающих диклофенак и антикоагулянты. Поэтому для уверенности в том, что не требуется изменение дозировки антикоагулянтов, рекомендован тщательный мониторинг таких пациентов. Как и другие нестероидные противовоспалительные препараты, диклофенак в высоких дозах может временно подавлять агрегацию тромбоцитов.

Другие НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, и кортикостероиды. Одновременное применение диклофенака и других НПВС или кортикостероидов может повысить риск желудочно-кишечного кровотечения или язв. Следует избегать одновременного применения двух или более НПВС.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).
Одновременное применение НПВС и СИОЗС может увеличивать риск желудочно-кишечных кровотечений.

Антидиабетические препараты. Доказано, что диклофенак можно применять одновременно с пероральными антидиабетическими средствами без изменения их терапевтического эффекта. Однако имеются отдельные сообщения о развитии как гипогликемии, так и гипергликемии, что требовало изменения дозы антидиабетических средств при применении диклофенака. По этой причине рекомендовано контролировать уровень глюкозы в крови при комбинированной терапии.

Также имеются отдельные сообщения о случаях метаболического ацидоза при одновременном применении с диклофенаком, особенно у пациентов с уже существующими нарушениями функции почек.

Метотрексат. Диклофенак может подавлять клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровней метотрексата. Следует соблюдать осторожность при применении НПВС, включая диклофенак, менее чем за 24 часа до или после применения метотрексата, поскольку в таких случаях может повышаться концентрация метотрексата в крови и усиливаться его токсическое действие. Имеются данные о случаях серьёзной токсичности, когда интервал между применением метотрексата и НПВС, включая диклофенак, был в пределах 24 часов. Это взаимодействие опосредовано накоплением метотрексата в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПВС.

Циклоспорин. Влияние диклофенака, как и других НПВС, на синтез простагландинов в почках может усиливать нефротоксичность циклоспорина, поэтому диклофенак следует применять в более низких дозах у пациентов, принимающих циклоспорин.

Такролимус. При одновременном применении НПВС с такролимусом возможен повышенный риск нефротоксичности, что может быть опосредовано антипростагландиновыми эффектами НПВС и ингибиторов кальциневрина в почках.

Антибактериальные хинолоны. Возможна судорожная активность у пациентов, одновременно принимающих производные хинолона и НПВС. Это может наблюдаться как у пациентов с эпилепсией и судорогами в анамнезе, так и у пациентов без них. Таким образом, следует проявлять осторожность при решении вопроса о применении хинолонов пациентам, уже получающим НПВС.

Фенитоин. При одновременном применении фенитоина с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентраций фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением действия фенитоина.

Холестирамин и колестирамин. Эти препараты могут вызвать задержку или снижение всасывания диклофенака. Таким образом, рекомендуется назначать диклофенак не менее чем за 1 час до или через 4–6 часов после применения колестирамина/холестирамина.

Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВС может усилить сердечную недостаточность, снизить СКФ и повысить уровни гликозидов в плазме крови.

Мифепристон. НПВС не следует применять в течение 8–12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВС могут ослабить эффект мифепристона.

Ингибиторы CYP2C9. Необходима осторожность при одновременном назначении диклофенака с ингибиторами CYP2C9 (например, вориконазолом), что может привести к значительному увеличению максимальных концентраций в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Индукторы CYP2C9. Необходима осторожность при одновременном назначении диклофенака с индукторами CYP2C9 (например, рифампицином). Это может привести к значительному снижению концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Парацетамол.

Скорость всасывания парацетамола может увеличиваться при применении метоклопрамида и домперидона и уменьшаться при применении холестирамина. Антикоагулянтный эффект варфарина и других кумаринов может усиливаться при одновременном длительном регулярном ежедневном применении парацетамола, с повышением риска кровотечений. Периодический приём не оказывает значительного эффекта.

Барбитураты уменьшают жаропонижающий эффект парацетамола.

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении парацетамола с флуклоксациллином, поскольку одновременный приём ассоциируется с метаболическим ацидозом с высоким анионным дефицитом, особенно у пациентов с факторами риска (см. раздел «Особенности применения»).

Противосудорожные препараты (включая фенитоин, барбитураты, карбамазепин), стимулирующие активность микросомальных ферментов печени, могут усиливать токсическое действие парацетамола на печень вследствие повышения степени превращения препарата в гепатотоксичные метаболиты. При одновременном применении парацетамола с гепатотоксичными средствами возрастает токсическое действие препаратов на печень.

Одновременное применение высоких доз парацетамола с изониазидом повышает риск развития гепатотоксического синдрома. Парацетамол снижает эффективность диуретиков.

Не применять одновременно с алкоголем.

Особенности применения.

Общие

Для минимизации нежелательных эффектов лечение следует начинать с наименьшей эффективной дозы на короткий период времени, необходимый для контроля симптомов.

Для диклофенака.

Следует избегать одновременного применения диклофенака с системными НПВП, такими как селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, из-за отсутствия доказательств синергического эффекта и в связи с потенциальными аддитивными побочными эффектами.

При применении некоторых селективных ингибиторов ЦОГ-2 выявлено повышенный риск развития тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений. Прямая корреляция этого риска с селективностью отдельных НПВП к ЦОГ-1/ЦОГ-2 в настоящее время не установлена. Из-за отсутствия данных клинических исследований относительно длительного лечения максимальными дозами диклофенака такой повышенный риск не может быть исключён. Следовательно, перед назначением диклофенака необходимо провести тщательную оценку соотношения риска и пользы у пациентов с клинически подтверждённой ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными расстройствами, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или значительными факторами риска (такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). Следует применять наименьшую эффективную дозу на максимально короткий срок лечения.

Влияние НПВП на почки включает задержку жидкости с отёками и/или артериальной гипертензией. В связи с этим диклофенак следует применять с осторожностью у пациентов с нарушением сердечной функции и другими состояниями, способствующими задержке жидкости. Также следует соблюдать осторожность у пациентов, одновременно принимающих диуретики или ингибиторы АПФ, а также у пациентов с повышенным риском развития гиповолемии.

Обычно последствия являются более серьёзными у пациентов пожилого возраста. Необходимо с осторожностью назначать препарат лицам пожилого возраста. Требуется осторожность при применении пациентам старше 65 лет. В частности, рекомендуется применять наименьшую эффективную дозу ослабленным пациентам пожилого возраста и пациентам с низкой массой тела.

В случае возникновения желудочно-кишечных кровотечений или язв у пациентов, проходящих лечение диклофенаком, его применение следует прекратить.

Как и при применении других НПВП, могут наблюдаться аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции, даже без предшествующего воздействия диклофенака.

Реакции гиперчувствительности могут также прогрессировать до синдрома Коунса — серьёзной аллергической реакции, которая может привести к инфаркту миокарда. Симптомы таких реакций могут включать боль в груди, возникающую в сочетании с аллергической реакцией на диклофенак.

Благодаря своим фармакодинамическим свойствам, диклофенак, как и другие НПВП, может маскировать признаки и симптомы инфекции.

Влияние на желудочно-кишечный тракт.

При применении всех НПВП, селективных к ЦОГ-2 или нет, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (случаи рвоты кровью, мелены), образования язв или перфораций, которые могут быть летальными и возникать в любое время в процессе лечения при наличии или отсутствии предупреждающих симптомов или предшествующего анамнеза серьёзных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Эти явления обычно имеют более серьёзные последствия у пациентов пожилого возраста. Если у пациентов, получающих диклофенак, наблюдаются явления желудочно-кишечного кровотечения или образования язв, применение препарата необходимо прекратить.

Как и при применении других НПВП, включая диклофенак, пациентам с симптомами, указывающими на нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), обязательны медицинский контроль и особая осторожность. Риск возникновения кровотечения, язвы или перфорации ЖКТ увеличивается с повышением дозы НПВП, включая диклофенак.

Пациенты пожилого возраста имеют повышенную частоту нежелательных реакций на применение НПВП, особенно желудочно-кишечного кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными.

Чтобы уменьшить риск такого токсического воздействия на ЖКТ, лечение следует начинать и поддерживать на наименьших эффективных дозах. Для таких пациентов, а также тех, кто нуждается в сопутствующем применении низких доз ацетилсалициловой кислоты (АСК/аспирин или других лекарственных средств, способных повышать риск нежелательного действия на ЖКТ), следует рассмотреть вопрос о применении комбинированной терапии с использованием защитных средств (например, ингибиторов протонной помпы или мизопростола). Пациенты с анамнезом желудочно-кишечной токсичности, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечения в ЖКТ). Также требуется осторожность у пациентов, одновременно получающих лекарственные средства, повышающие риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например, варфарин), антиагреганты (например, АСК) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

НПВП, включая диклофенак, связаны с повышенным риском развития несостоятельности желудочно-кишечного анастомоза. Рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность при применении диклофенака после операции на желудочно-кишечном тракте.

Влияние на печень.

Тщательный медицинский контроль необходим в случае, когда диклофенак назначается пациентам с нарушением функции печени, поскольку их состояние может ухудшиться.

При применении НПВП, включая диклофенак, может повышаться уровень одного или нескольких ферментов печени. Повышение уровня ферментов обычно было обратимым после прекращения применения препарата. Такое повышение очень часто наблюдалось при применении диклофенака в клинических исследованиях (приблизительно у 15 % пациентов), но очень редко сопровождалось клиническими симптомами. В большинстве случаев оно не превышало норму. Часто (в 2,5 % случаев) наблюдалось умеренное повышение (в ≥ 3 — < 8 раз выше верхней границы нормы), тогда как частота выраженного увеличения (в ≥ 8 раз выше верхней границы нормы) оставалась приблизительно на уровне 1 %. Повышение уровней печеночных ферментов сопровождалось клинически выраженным поражением печени в 0,5 % случаев в вышеуказанных клинических исследованиях.

Во время длительного лечения препаратом рекомендуется регулярное наблюдение за функциями печени и уровнями печеночных ферментов. Если нарушения функции печени сохраняются или ухудшаются, и если клинические симптомы могут быть связаны с прогрессирующими заболеваниями печени или наблюдаются другие проявления (например, эозинофилия, сыпь), применение лекарственного средства Фаниган следует прекратить.

Помимо повышения уровня печеночных ферментов, сообщалось также о редких случаях тяжёлых реакций со стороны печени, включая желтуху и фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, которые иногда приводили к летальному исходу.

Течение заболеваний, таких как гепатиты, может проходить без продромальных симптомов. Осторожность необходима в случае, если Фаниган применять пациентам с печеночной порфирией, из-за вероятности провоцирования приступа.

Влияние на почки.

НПВП, включая диклофенак, снижают уровень простагландинов, которые важны для поддержания почечного кровотока.

Поскольку при лечении НПВП, включая диклофенак, часто (1−10 %) регистрировались случаи задержки жидкости, возникновения отёков и гипертензии, особое внимание следует уделить пациентам с нарушениями функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, пациентам пожилого возраста, пациентам, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, существенно влияющими на функцию почек, а также пациентам с существенным снижением внеклеточного объёма жидкости по любой причине, например до или после серьёзного хирургического вмешательства. В таких случаях рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии обычно приводит к возвращению к состоянию, предшествовавшему лечению.

Влияние на кожу

В связи с применением НПВП, включая диклофенак, очень редко регистрировались серьёзные реакции со стороны кожи (некоторые из них были летальными, включая экссудативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз). У пациентов наибольший риск развития этих реакций наблюдается в начале курса терапии: появление реакции отмечается в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. Применение препарата Фаниган необходимо прекратить при первом появлении кожных высыпаний, поражении слизистых оболочек или при появлении любых других признаков повышенной чувствительности.

СКВ и смешанные заболевания соединительной ткани.

У пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) и смешанными заболеваниями соединительной ткани при лечении диклофенаком повышается риск развития асептического менингита.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты.

Лечение диклофенаком, как правило, не рекомендуется пациентам с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями (сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий) или неконтролируемой артериальной гипертензией.

Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска сердечно-сосудистых явлений (такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки и только в дозах до 100 мг в сутки при курсе лечения более 4 недель. Поскольку сердечно-сосудистые риски при применении диклофенака возрастают с увеличением дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять как можно короче и в наименьшей эффективной дозе. Следует периодически пересматривать потребность пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответ на терапию.

Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточности лёгкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и предоставление рекомендаций, поскольку при применении НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отёков.

Диклофенак следует применять с осторожностью пациентам, которые одновременно принимают диуретики или ингибиторы АПФ, или у которых повышен риск гиповолемии.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сутки) и при длительном лечении, связано с незначительным увеличением риска развития артериальных тромботических явлений (например, инфаркта миокарда или инсульта).

Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, стойкой ишемической болезнью сердца и/или цереброваскулярным заболеванием назначать диклофенак не рекомендуется; в случае необходимости применения возможно только после тщательной оценки соотношения риска/пользы в дозировке не более 100 мг в сутки. Подобную оценку следует провести перед началом длительного лечения пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых явлений (например, пациентов с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом и курильщиков).

Пациенты должны быть проинформированы о возможности возникновения серьёзных тромбоэмболических явлений (боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи) в любое время. В этом случае необходимо немедленно обратиться к врачу.

Влияние на гематологические показатели.

При длительном применении данного препарата, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг общего анализа крови.

Диклофенак может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за пациентами с нарушением гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.

Астма в анамнезе.

У пациентов с астмой, сезонным аллергическим ринитом, отёком слизистой оболочки носа (т.е. назальными полипами), хроническими обструктивными заболеваниями лёгких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно такими, что связаны с аллергическими, подобными риниту, симптомами) чаще возникают реакции на НПВП, такие как обострение астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), отёк Квинке или крапивница. В связи с этим для таких пациентов рекомендованы специальные профилактические меры (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также относится к пациентам с аллергическими реакциями на другие вещества, такие как высыпания, зуд или крапивница.

Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВП могут спровоцировать развитие бронхоспазма при применении пациентам, страдающим бронхиальной астмой, или пациентам с бронхиальной астмой в анамнезе.

Фертильность.

Применение диклофенака, как и других НПВП, может привести к нарушению фертильности у женщин, поэтому не рекомендуется женщинам, стремящимся к зачатию. Если у женщины возникают трудности с зачатием или проводится обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть целесообразность отмены лекарственного средства Фаниган.

На основании данных исследований на животных невозможно исключить нарушение репродуктивной функции у самцов. Релевантность этих данных для человека не установлена.

Влияние на беременность и/или развитие эмбриона/плода.

Ингибирование синтеза простагландинов диклофенаком может негативно отразиться на беременности и/или развитии эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и/или риске развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков увеличился с менее чем 1 % до приблизительно 1,5 %. Было показано, что у животных введение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационной потери и смертности эмбриона/плода. Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, была зарегистрирована повышенная частота различных пороков развития, включая со стороны сердечно-сосудистой системы.

Начиная с 20-й недели беременности, применение диклофенака может привести к олигогидрамниону вследствие дисфункции почек плода. Это может произойти вскоре после начала лечения и обычно является обратимым после прекращения лечения.

Во время третьего триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут привести к развитию у плода:

• сердечно-лёгочной токсичности (с преждевременным закрытием артериального протока и лёгочной гипертензией);
• нарушения функции почек (см. выше).

У матери и новорождённого в конце беременности:

• возможное удлинение времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может возникнуть даже при очень низких дозах;
• подавление сокращений матки, приводящее к задержке или удлинению родов.

Для парацетамола.

Лекарственное средство содержит парацетамол, поэтому не следует применять его вместе с другими средствами, содержащими парацетамол и применяемыми, например, для снижения температуры, лечения боли, симптомов гриппа и простуды или бессонницы. Одновременное применение с другими препаратами, содержащими парацетамол, может привести к передозировке. Передозировка парацетамола может вызвать печеночную недостаточность, что может привести к необходимости трансплантации печени или летальному исходу.

При заболеваниях печени или почек перед применением препарата необходимо проконсультироваться с врачом.

Следует учитывать, что у пациентов с заболеваниями печени увеличивается риск гепатотоксического действия парацетамола.

Зарегистрированы случаи нарушения функции печени / печеночной недостаточности у пациентов, имевших сниженный уровень глутатиона, например при серьёзном истощении организма, анорексии, низком индексе массы тела, хроническом алкоголизме или сепсисе.

Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении парацетамола с флуклоксацилином из-за повышенного риска метаболического ацидоза с высоким анионным дефицитом, особенно у пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью, сепсисом, недоеданием и другими источниками дефицита глутатиона (например, хроническим алкоголизмом), а также у тех, кто принимает максимальные суточные дозы парацетамола. Рекомендуется тщательный мониторинг, включая измерение 5-оксопролина в моче.

У пациентов со снижением уровня глутатиона при приёме парацетамола повышается риск возникновения метаболического ацидоза. Симптомами метаболического ацидоза являются глубокое, ускоренное или затруднённое дыхание, тошнота, рвота, потеря аппетита. Следует немедленно обратиться к врачу в случае появления этих симптомов. Не превышать указанных доз. Очень длительное применение без контроля со стороны врача может быть опасным.

Лекарственное средство следует применять только тогда, когда это явно необходимо.

Если симптомы не исчезают, следует обратиться к врачу.

Хранить препарат вне поля зрения детей и в недоступном для детей месте.

Препарат содержит краситель жёлтый «Западный №5» (Е 110), поэтому может вызывать аллергические реакции.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Лекарственное средство Фаниган противопоказано в период беременности или кормления грудью.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Пациенты, у которых во время лечения препаратом наблюдаются нарушения зрения, головокружение (вертиго), сонливость, вялость, утомляемость или другие нарушения со стороны центральной нервной системы, должны воздерживаться от управления автотранспортом или другими механизмами.

Способ применения и дозы.

Не превышать рекомендованную дозу. Следует применять наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего времени, необходимого для достижения цели лечения.

Дозу определяет врач для каждого больного индивидуально в зависимости от возраста пациента, характера и течения заболевания, индивидуальной переносимости и терапевтической эффективности препарата.

Взрослым и детям в возрасте от 14 лет — по 1 таблетке 2–3 раза в сутки после еды.

Интервал между приемами должен составлять не менее 4 часов.

Продолжительность лечения составляет не более 5–7 дней и зависит от течения заболевания.

Максимальная суточная доза препарата для взрослых и детей в возрасте от 14 лет составляет не более 3 таблеток.

Максимальный срок применения без консультации врача — 3 дня.

Не принимать одновременно с другими лекарственными средствами, содержащими парацетамол.

Пациенты пожилого возраста (в возрасте от 65 лет).

Хотя фармакокинетика диклофенака у пациентов пожилого возраста не ухудшается до клинически значимой степени, НПВС следует применять с особой осторожностью у таких пациентов, которые, как правило, более склонны к развитию нежелательных реакций. В частности, для ослабленных пациентов пожилого возраста или пациентов с низким показателем массы тела рекомендуется применять наименьшие эффективные дозы; также пациентов следует обследовать на наличие желудочно-кишечных кровотечений при лечении НПВС.

Наличие сердечно-сосудистых заболеваний или значительных факторов риска.

Назначать лекарственное средство пациентам со значительными факторами риска сердечно-сосудистых явлений (такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки. Поскольку сердечно-сосудистые риски возрастают с увеличением дозы и продолжительности лечения, диклофенак необходимо применять в течение как можно более короткого периода и в наименьшей эффективной дозе. Следует периодически пересматривать необходимость применения диклофенака пациентом для облегчения симптомов и ответ на терапию.

Пациенты с нарушением функции почек.

Лекарственное средство противопоказано пациентам с почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации < 15 мл/мин/1,73 м²; см. раздел «Противопоказания»).

Специальные исследования с участием пациентов с нарушением функции почек не проводились, поэтому не могут быть даны рекомендации по коррекции дозы. Следует с осторожностью применять диклофенак пациентам с нарушением функции почек (см. раздел «Особенности применения»).

Пациенты с нарушением функции печени.

Лекарственное средство противопоказано пациентам с печеночной недостаточностью (см. раздел «Противопоказания»).

Специальные исследования с участием пациентов с нарушением функции печени не проводились, поэтому не могут быть даны рекомендации по коррекции дозы. Следует с осторожностью применять диклофенак пациентам с легкими и умеренными нарушениями функции печени (см. раздел «Особенности применения»).

Дети.

Препарат противопоказан детям в возрасте до 14 лет.

Передозировка.

Диклофенак.

Симптомы.

Типичной клинической картины, характерной для передозировки диклофенака, не существует. Передозировка может вызвать такие симптомы, как головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастре, желудочно-кишечное кровотечение, диарея, головокружение, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, шум в ушах или судороги. Острая почечная недостаточность и поражение печени возможны при тяжелой интоксикации.

Лечение.

Лечение острого отравления НПВС, включая диклофенак, заключается в проведении поддерживающей и симптоматической терапии. Это касается лечения таких проявлений, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, желудочно-кишечные расстройства, угнетение дыхания. Маловероятно, что такие специфические лечебные меры, как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, будут эффективны для выведения НПВС, включая диклофенак, поскольку активные вещества этих препаратов в значительной степени связываются с белками крови и подвергаются интенсивному метаболизму. После приема потенциально токсических доз рекомендуется применение активированного угля, а после приема потенциально опасных для жизни доз — проведение очищения желудка (например, вызывание рвоты, промывание желудка).

Парацетамол.

Передозировка парацетамола может вызывать печеночную недостаточность, что может привести к необходимости трансплантации печени или летальному исходу. Клинические признаки поражения печени после передозировки парацетамолом появляются обычно через 24–48 часов после передозировки и достигают максимума через 4–6 дней.

Существует повышенный риск отравления парацетамолом, в частности у пациентов пожилого возраста, детей, пациентов с заболеваниями печени, при хроническом алкоголизме и хроническом недоедании.

Симптомы передозировки в первые 24 часа: бледность, тошнота, рвота, анорексия и боли в животе. Также возможно бессимптомное течение передозировки. Передозировка парацетамола при однократном применении у взрослых и детей может вызывать обратимый или необратимый некроз клеток печени, что может приводить к нарушению метаболизма глюкозы, метаболическому ацидозу, гепатоцеллюлярной недостаточности, энцефалопатии, кровотечениям, гипогликемии, коме и летальному исходу. При этом наблюдается повышение уровня печеночных трансаминаз (аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы), лактатдегидрогеназы и билирубина, а также уровня протромбина — через 12–48 часов после приема. Поражение печени является вероятным у взрослых, которые приняли большее, чем рекомендовано, количество парацетамола. Считается, что повышенное количество метаболита парацетамола (который обычно нейтрализуется действием глутатиона при применении обычных доз парацетамола) необратимо связывается с тканями печени. Острая почечная недостаточность с острым некрозом канальцев может проявляться сильной болью в поясничной области, гематурией, протеинурией и может развиться даже при отсутствии тяжелого поражения печени. Также отмечалась сердечная аритмия и острый панкреатит, которые обычно сопровождались нарушениями функции печени и гепатотоксичностью.

При длительном применении препарата в больших дозах со стороны органов кроветворения может развиться апластическая анемия, панцитопения, агранулоцитоз, нейтропения, лейкопения, тромбоцитопения. При приеме больших доз со стороны нервной системы — головокружение, психомоторное возбуждение и нарушения ориентации; со стороны мочевыделительной системы — нефротоксичность (почечная колика, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз); со стороны пищеварительной системы — гепатонекроз.

Симптомы могут ограничиваться тошнотой и рвотой или могут не отражать тяжесть передозировки или риск поражения органов.

Факторами риска передозировки парацетамола являются:

• длительное лечение карбамазепином, фенобарбиталом, фенитоином, примидоном, рифампицином, зверобоем и другими препаратами, которые индуцируют синтез ферментов печени;
• регулярное злоупотребление алкоголем;
• снижение уровня глутатиона, например при нарушениях питания, голодании, истощении организма, кистозном фиброзе, ВИЧ.

Лечение: неотложные мероприятия поддерживающей и симптоматической терапии.

При передозировке необходима срочная медицинская помощь. Лечение при передозировке или даже при подозрении на передозировку следует начинать немедленно, необходимо доставить пациента в больницу, даже если отсутствуют ранние симптомы передозировки, поскольку поражение печени может развиваться не сразу. Следует измерять концентрацию парацетамола в плазме крови через 4 часа или позже после приема (более ранние концентрации являются недостоверными).

Если избыточная доза парацетамола (более 150 мг/кг) была принята в течение 1 часа, следует рассмотреть целесообразность применения активированного угля. Может быть полезным лечение N-ацетилцистеином или метионином. Также необходимо проводить симптоматическое лечение.

Побочные реакции.

Со стороны системы крови и лимфатической системы: тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, анемия, включая апластическую и гемолитическую анемию (особенно у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы).

Со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности, анафилактические/анафилактоидные реакции, включая артериальную гипотензию и анафилактический шок; ангионевротический отек (включая отек лица).

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: кожные высыпания; крапивница; эритема, буллезные высыпания, экзема, эритема, экссудативная мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), экссудативный дерматит, выпадение волос, реакции фоточувствительности, пурпура, включая аллергическую пурпуру, зуд.

Со стороны психики: дезориентация, депрессия, бессонница, ночные кошмары, раздражительность, психические расстройства; галлюцинации.

Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение; сонливость, утомляемость; парестезии, нарушения памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, нарушения вкуса, нарушения мозгового кровообращения, инсульт; спутанность сознания, нарушения чувствительности, общее недомогание.

Со стороны органов зрения: нарушения зрения, помутнение зрения, диплопия; неврит зрительного нерва.

Со стороны органов слуха: вертиго; звон в ушах, нарушения слуха.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: ощущение сердцебиения, боль в области сердца, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, васкулит; синдром Коунина.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: астма (включая одышку); бронхоспазм (особенно у пациентов, чувствительных к ацетилсалициловой кислоте и другим НПВС), пневмонит.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, диарея, диспепсия, боль в животе, метеоризм, анорексия; гастрит, желудочно-кишечное кровотечение (гематемезис, мелена, геморрагическая диарея), язвы желудка и кишечника, сопровождающиеся или не сопровождающиеся кровотечением, гастроинтестинальным стенозом или перфорацией (иногда летальные, особенно у пожилых пациентов), что может привести к перитониту; колит (включая геморрагический колит, ишемический колит и обострение язвенного колита или болезнь Крона), запор, стоматит (включая язвенный стоматит), глоссит, нарушения функции пищевода, диафрагмальный стеноз кишечника, панкреатит.

Со стороны гепатобилиарной системы: повышение уровня трансаминаз; гепатит, желтуха, нарушения функции печени; молниеносный гепатит, некроз печени, нарушения функции печени, печеночная недостаточность.

Со стороны почек и мочевыделительной системы: задержка жидкости, отеки; острое повреждение почек (острая почечная недостаточность), гематурия, протеинурия, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, папиллярный некроз почки.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: импотенция.

Общие расстройства: отек.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске тромботических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт), связанном с применением диклофенака, особенно при высоких терапевтических дозах (150 мг в сутки) и длительном применении.

Нарушения зрения. Такие нарушения зрения, как нарушение зрения, ухудшение зрения и диплопия, являются эффектами класса НПВС и, как правило, обратимы после отмены препарата. Наиболее вероятный механизм нарушений зрения — ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которые, нарушая регуляцию ретинального кровотока, способствуют развитию визуальных нарушений. Если такие симптомы возникают во время лечения диклофенаком, необходимо провести офтальмологическое обследование для исключения других возможных причин.

Также после приема парацетамола возможны следующие побочные реакции: боль в эпигастрии, гипогликемия, вплоть до гипогликемической комы, сульфгемоглобинемия и метгемоглобинемия (цианоз, одышка, боль в сердце), гемолитическая анемия, синяки или кровотечения, повышение активности печеночных ферментов, как правило, без развития желтухи.

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях.

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

Срок годности. 3 года.

Условия хранения.

Хранить при температуре не выше 25 °С в оригинальной упаковке.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 4 таблетки в блистере, по 25 блистеров в картонной упаковке.

По 10 таблеток в блистере, по 10 блистеров в картонной упаковке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

ООО «КУСУМ ФАРМ».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

40020, Украина, Сумская область, г. Сумы, ул. Скрябина, 54.

ИНСТРУКЦИЯ

для медицинского применения лекарственного средства

Фаниган

(Fanigan®)

Состав:

действующие вещества: парацетамол, диклофенак натрия;

1 таблетка содержит парацетамола 500 мг, диклофенака натрия 50 мг;

вспомогательные вещества: крахмал кукурузный, повидон К-30, натрия кроскармеллоза, целлюлоза микрокристаллическая, стеарат магния, желтый «Западный фьюшн» FCF (Е 110).

Лекарственная форма. Таблетки.

Основные физико-химические свойства: таблетки капсуловидной формы, оранжевого цвета с белыми вкраплениями.

Фармакотерапевтическая группа. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства.

Код АТХ М01А В55.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Фаниган — комбинированный препарат, оказывающий выраженное противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Фармакологическая активность препарата обусловлена свойствами диклофенака и парацетамола, входящих в его состав.

Диклофенак натрия оказывает выраженное противовоспалительное и анальгезирующее, а также умеренное жаропонижающее действие. Он является ингибитором простагландинсинтетазы (циклооксигеназы).

In vitro диклофенак в концентрациях, эквивалентных тем, которые достигаются при лечении пациентов, не угнетает биосинтез протеогликанов хрящевой ткани. Парацетамол проявляет выраженный анальгетический, незначительный жаропонижающий и противовоспалительный эффект. Механизм действия связан с ингибированием синтеза простагландинов в центральной нервной системе.

Фармакокинетика.

Диклофенак.

Диклофенак натрия быстро всасывается в кровь — максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1–2 часа. Связывание с белками плазмы крови — более 99 %. Хорошо проникает в ткани и синовиальную жидкость, где его концентрация нарастает медленно, через 4 часа достигая более высоких значений, чем в плазме крови. Пища может замедлять скорость всасывания, не влияя на полноту всасывания. Биодоступность — около 5 %.

Период полувыведения из плазмы крови составляет 1–2 часа, из синовиальной жидкости — 3–6 часов. Около 35 % выводится в виде метаболитов с калом; около 65 % — метаболизируется в печени и выводится почками в виде неактивных производных, около 1 % — в неизменённом виде.

Парацетамол.

Парацетамол быстро и почти полностью абсорбируется в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 30–60 минут. Период полувыведения составляет 1–4 часа. Равномерно распределяется по всем жидкостям организма. Связывание с белками плазмы крови варьирует. Парацетамол метаболизируется в печени и выводится преимущественно почками в виде конъюгированных метаболитов.

При повторном применении препарата фармакокинетические показатели активных веществ не изменяются. При соблюдении рекомендованных интервалов между приёмом таблеток кумуляция препарата не наблюдается.

Клинические характеристики.

Показания.

• Острая боль (мышечная, головная, зубная, локализованная в позвоночнике), при несуставном ревматизме, ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите, остеоартрозе, спондилоартрите, острых приступах подагры, первичной дисменорее, аднексите, фаринготонзиллите, отите.
• Посттравматический и послеоперационный болевой синдром.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к диклофенаку, парацетамолу или к любому другому компоненту препарата.

Острая язва желудка или кишечника; желудочно-кишечное кровотечение или перфорация.

Кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта в анамнезе, связанные с предыдущей терапией нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС).

Активная форма язвенной болезни/кровотечения или рецидивирующая язва/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода диагностированной язвы или кровотечения).

Высокий риск развития послеоперационных кровотечений, нарушения свёртываемости крови, нарушения гемостаза, гематологические нарушения или цереброваскулярные кровотечения.

Печеночная недостаточность.

Почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации < 15 мл/мин/1,73 м²).

Хроническая сердечная недостаточность (функциональный класс II–IV по критериям NYHA).

Ишемическая болезнь сердца у пациентов с стенокардией или перенесённым инфарктом миокарда.

Противопоказано пациентам, у которых в ответ на применение ибупрофена, диклофенака, парацетамола, ацетилсалициловой кислоты или других НПВС возникают приступы бронхиальной астмы («аспириновая астма»), ангионевротический отёк, крапивница или острый ринит, полипы носа и другие аллергические симптомы.

Заболевания крови, нарушения кроветворения неясного генеза, лейкопения, выраженная анемия.

Врождённая гипербилирубинемия, синдром Жильбера.

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона или язвенный колит).

Алкоголизм.

Не применять для лечения послеоперационной боли при аортокоронарном шунтировании (или при использовании аппарата искусственного кровообращения).

Заболевания периферических артерий.

Цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или имевших эпизоды транзиторных ишемических атак.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Диклофенак.

Литий. При одновременном применении диклофенак может повысить концентрацию лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня лития в сыворотке крови.

Дигоксин. При одновременном применении диклофенак может повысить концентрацию дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровней дигоксина в сыворотке крови.

Диуретики и антигипертензивные средства. Как и другие НПВС, одновременное применение диклофенака с диуретиками и антигипертензивными средствами (например, β-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента [АПФ]) может привести к снижению их антигипертензивного эффекта вследствие ингибирования синтеза сосудорасширяющих простагландинов. Таким образом, подобную комбинацию следует применять с осторожностью, а пациенты, особенно пожилого возраста, должны находиться под тщательным наблюдением по уровню артериального давления. Пациенты должны получать адекватную гидратацию, рекомендуется также мониторинг функции почек после начала сопутствующей терапии и на регулярной основе после неё, особенно при применении диуретиков и ингибиторов АПФ, в связи с увеличением риска нефротоксичности.

Препараты, вызывающие гиперкалиемию. Совместное лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с повышением уровня калия в сыворотке крови, поэтому мониторинг состояния пациентов следует проводить чаще.

Антикоагулянты и антитромботические средства. Совместное применение может повысить риск кровотечения, поэтому рекомендуется соблюдать меры предосторожности. Хотя отсутствуют убедительные данные о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, имеются данные о повышении риска кровотечения у пациентов, одновременно принимающих диклофенак и антикоагулянты. Поэтому для уверенности в том, что не требуется изменение дозировки антикоагулянтов, рекомендуется тщательный мониторинг таких пациентов. Как и другие нестероидные противовоспалительные препараты, диклофенак в высоких дозах может временно подавлять агрегацию тромбоцитов.

Другие НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, и кортикостероиды. Одновременное применение диклофенака и других НПВС или кортикостероидов может повысить риск желудочно-кишечного кровотечения или язв. Следует избегать одновременного применения двух или более НПВС.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).
Совместное применение НПВС и СИОЗС может увеличивать риск желудочно-кишечных кровотечений.

Антидиабетические препараты. Доказано, что диклофенак можно применять одновременно с пероральными антидиабетическими средствами, при этом их терапевтический эффект не изменяется. Однако имеются отдельные сообщения о развитии как гипогликемии, так и гипергликемии, что требовало изменения дозы антидиабетических средств при применении диклофенака. По этой причине рекомендуется контролировать уровень глюкозы в крови во время комбинированной терапии.

Также имеются отдельные сообщения о случаях метаболического ацидоза при одновременном применении с диклофенаком, особенно у пациентов с уже существующими нарушениями функции почек.

Метотрексат. Диклофенак может подавлять клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровней метотрексата. Следует соблюдать осторожность при применении НПВС, включая диклофенак, менее чем за 24 часа до или после применения метотрексата, поскольку в таких случаях может повышаться концентрация метотрексата в крови и усиливаться его токсическое действие. Имеются данные о случаях серьёзной токсичности, когда интервал между применением метотрексата и НПВС, включая диклофенак, был в пределах 24 часов. Это взаимодействие опосредовано накоплением метотрексата в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПВС.

Циклоспорин. Влияние диклофенака, как и других НПВС, на синтез простагландинов в почках может усиливать нефротоксичность циклоспорина, в связи с чем диклофенак следует применять в более низких дозах, чем пациентам, не принимающим циклоспорин.

Такролимус. При применении НПВС с такролимусом возможен повышенный риск нефротоксичности, что может быть опосредовано антипростагландиновыми эффектами НПВС в почках и ингибиторами кальциневрина.

Антибактериальные хинолоны. Возможное развитие судорог у пациентов, одновременно принимавших производные хинолона и НПВС. Это может наблюдаться как у пациентов с эпилепсией и судорогами в анамнезе, так и у пациентов без них. Таким образом, следует проявлять осторожность при решении вопроса о применении хинолона пациентам, которые уже получают НПВС.

Фенитоин. При одновременном применении фенитоина с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентраций фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением действия фенитоина.

Холестирамин и холестипол. Эти препараты могут вызывать задержку или снижение всасывания диклофенака. Таким образом, рекомендуется назначать диклофенак не менее чем за 1 час до или через 4–6 часов после применения холестирамина/холестипола.

Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВС может усугубить сердечную недостаточность, уменьшить СКФ и повысить уровни гликозидов в плазме крови.

Мифепристон. НПВС не следует применять в течение 8–12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВС могут снизить эффект мифепристона.

Ингибиторы CYP2C9. Необходима осторожность при одновременном назначении диклофенака с ингибиторами CYP2C9 (например, вориконазолом), что может привести к значительному увеличению максимальных концентраций в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Индукторы CYP2C9. Необходима осторожность при одновременном назначении диклофенака с индукторами CYP2C9 (например, рифампицином). Это может привести к значительному снижению концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Парацетамол.

Скорость всасывания парацетамола может увеличиваться при применении метоклопрамида и домперидона и уменьшаться при применении холестирамина. Антикоагулянтный эффект варфарина и других кумаринов может усиливаться при одновременном длительном регулярном ежедневном применении парацетамола, с повышением риска кровотечения. Эпизодический приём не оказывает значительного эффекта.

Барбитураты уменьшают жаропонижающий эффект парацетамола.

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении парацетамола с флуклоксациллином, поскольку одновременный приём ассоциируется с метаболическим ацидозом с высоким анионным дефицитом, особенно у пациентов с факторами риска (см. раздел «Особенности применения»).

Противосудорожные препараты (включая фенитоин, барбитураты, карбамазепин), стимулирующие активность микросомальных ферментов печени, могут усиливать токсическое действие парацетамола на печень вследствие повышения степени превращения препарата в гепатотоксичные метаболиты. При одновременном применении парацетамола с гепатотоксичными средствами возрастает токсическое действие препаратов на печень.

Одновременное применение высоких доз парацетамола с изониазидом повышает риск развития гепатотоксического синдрома. Парацетамол снижает эффективность диуретиков.

Не применять одновременно с алкоголем.

Особенности применения.

Общие

Для минимизации нежелательных эффектов лечение следует начинать с наименьшей эффективной дозы на коротком промежутке времени, необходимом для контроля симптомов.

Для диклофенака.

Следует избегать одновременного применения диклофенака с системными НПВП, такими как селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, из-за отсутствия доказательств синергического эффекта и в связи с потенциальными аддитивными побочными эффектами.

Установлен повышенный риск развития тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений при применении некоторых селективных ингибиторов ЦОГ-2. Прямая корреляция этого риска с селективностью отдельных НПВП к ЦОГ-1/ЦОГ-2 в настоящее время не установлена. Из-за отсутствия данных клинических исследований относительно длительного лечения максимальными дозами диклофенака такой повышенный риск не может быть исключён. Следовательно, перед назначением диклофенака необходимо проводить тщательную оценку соотношения риска и пользы для пациентов с клинически подтверждённой ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными расстройствами, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или значительными факторами риска (такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). Следует применять наименьшую эффективную дозу на максимально короткий срок лечения.

Влияние НПВП на почки включает задержку жидкости с отёками и/или артериальной гипертензией. По этой причине диклофенак следует применять с осторожностью пациентам с нарушением сердечной функции и другими состояниями, способствующими задержке жидкости. Также следует соблюдать осторожность пациентам, которые одновременно принимают диуретики или ингибиторы АПФ, или имеют повышенный риск развития гиповолемии.

Обычно последствия являются более серьёзными у пациентов пожилого возраста. Необходимо с осторожностью назначать препарат лицам пожилого возраста. Требуется особая осторожность при применении пациентам в возрасте старше 65 лет. В частности, рекомендуется применять наименьшую эффективную дозу ослабленным пациентам пожилого возраста и пациентам с низкой массой тела.

В случае возникновения желудочно-кишечных кровотечений или язв у пациентов, проходящих лечение диклофенаком, его применение следует прекратить.

Как и при применении других НПВП, могут наблюдаться аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции, даже без предшествующего воздействия диклофенака.

Реакции гиперчувствительности могут также прогрессировать до синдрома Коунса — серьёзной аллергической реакции, которая может привести к инфаркту миокарда. Симптомы таких реакций могут включать боль в груди, возникающую в сочетании с аллергической реакцией на диклофенак.

Благодаря своим фармакодинамическим свойствам, диклофенак, как и другие НПВП, может маскировать признаки и симптомы инфекции.

Влияние на желудочно-кишечный тракт.

При применении всех НПВП, селективных или неселективных по отношению к ЦОГ-2, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (рвота кровью, мелена), образования язв или перфораций, которые могут быть летальными и возникать в любое время в процессе лечения при наличии или отсутствии предупреждающих симптомов или предшествующего анамнеза серьёзных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Эти явления обычно имеют более серьёзные последствия у пациентов пожилого возраста. Если у пациентов, получающих диклофенак, наблюдаются явления желудочно-кишечного кровотечения или образования язв, применение препарата необходимо прекратить.

Как и при применении других НПВП, включая диклофенак, для пациентов с симптомами, указывающими на нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), обязательны медицинский контроль и особая осторожность. Риск возникновения кровотечения, язв или перфораций в ЖКТ возрастает с увеличением дозы НПВП, включая диклофенак.

Пациенты пожилого возраста имеют повышенную частоту нежелательных реакций на применение НПВП, особенно желудочно-кишечного кровотечения и перфораций, которые могут быть летальными.

Чтобы уменьшить риск такого токсического влияния на ЖКТ, лечение следует начинать и поддерживать на наименьших эффективных дозах. Для таких пациентов, а также тех, кто нуждается в сопутствующем применении низких доз ацетилсалициловой кислоты (АСК/аспирин или других лекарственных средств, способных повышать риск нежелательного действия на ЖКТ), следует рассмотреть вопрос о применении комбинированной терапии с использованием защитных средств (например, ингибиторов протонной помпы или мизопростола). Пациенты с анамнезом желудочно-кишечной токсичности, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечения в ЖКТ). Также требуется осторожность для пациентов, получающих одновременно лекарственные средства, повышающие риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например, варфарин), антиагреганты (например, АСК) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

НПВП, включая диклофенак, связаны с повышенным риском несостоятельности желудочно-кишечных анастомозов. Рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность при применении диклофенака после операций на желудочно-кишечном тракте.

Влияние на печень.

Тщательный медицинский контроль необходим в случае, когда диклофенак назначается пациентам с нарушением функции печени, поскольку их состояние может ухудшиться.

При применении НПВП, включая диклофенак, уровень одного или нескольких ферментов печени может повышаться. Повышение уровня ферментов обычно было обратимым после прекращения применения препарата. Такое повышение очень часто наблюдалось при применении диклофенака в клинических исследованиях (приблизительно у 15 % пациентов), но очень редко сопровождалось клиническими симптомами. В большинстве случаев оно не превышало нормы. Часто (в 2,5 % случаев) наблюдалось умеренное повышение (в ≥ 3 — < 8 раз выше верхней границы нормы), тогда как частота выраженного увеличения (в ≥ 8 раз выше верхней границы нормы) оставалась приблизительно на уровне 1 %. Повышение уровней печеночных ферментов сопровождалось клинически выраженным поражением печени в 0,5 % случаев в вышеуказанных клинических исследованиях.

Во время длительного лечения препаратом рекомендуется регулярное наблюдение за функциями печени и уровнями печеночных ферментов. Если нарушения функции печени сохраняются или ухудшаются, и если клинические симптомы могут быть связаны с прогрессирующими заболеваниями печени, или если наблюдаются другие проявления (например, эозинофилия, сыпь), применение лекарственного средства Фаниган следует прекратить.

Помимо повышения уровня печеночных ферментов, сообщалось также об отдельных случаях тяжёлых реакций со стороны печени, включая желтуху и фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, которые иногда приводили к смерти.

Течение заболеваний, таких как гепатиты, может проходить без продромальных симптомов. Осторожность необходима в случае, если Фаниган применяется пациентам с печеночной порфирией, из-за вероятности провоцирования приступа.

Влияние на почки.

НПВП, включая диклофенак, снижают уровень простагландинов, которые важны для поддержания почечного кровотока.

Поскольку при лечении НПВП, включая диклофенак, часто (1−10 %) регистрировались случаи задержки жидкости, возникновения отёков и гипертензии, особое внимание следует уделить пациентам с нарушениями функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, пациентам пожилого возраста, пациентам, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, существенно влияющими на функцию почек, а также пациентам с существенным снижением внеклеточного объёма жидкости по любой причине, например до или после серьёзного хирургического вмешательства. В таких случаях рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии обычно приводит к возвращению к состоянию, предшествовавшему лечению.

Влияние на кожу

В связи с применением НПВП, включая диклофенак, очень редко регистрировались серьёзные реакции со стороны кожи (некоторые из них были летальными, включая экссудативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз). У пациентов наибольший риск развития этих реакций наблюдается в начале курса терапии: появление реакции отмечается в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. Применение препарата Фаниган необходимо прекратить при первом появлении кожных высыпаний, поражений слизистых оболочек или при появлении любых других признаков повышенной чувствительности.

СКВ и смешанные заболевания соединительной ткани.

У пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) и смешанными заболеваниями соединительной ткани при лечении диклофенаком повышается риск развития асептического менингита.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты.

Лечение диклофенаком, как правило, не рекомендуется пациентам с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями (сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий) или неконтролируемой артериальной гипертензией.

Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска кардиоваскулярных явлений (такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки и только в дозах до 100 мг в сутки при курсе лечения более 4 недель. Поскольку кардиоваскулярные риски при применении диклофенака возрастают с увеличением дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять как можно короче и в наименьшей эффективной дозе. Следует периодически пересматривать потребность пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответ на терапию.

Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточности лёгкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и предоставление рекомендаций, поскольку при применении НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отёков.

Диклофенак следует применять с осторожностью пациентам, которые одновременно принимают диуретики или ингибиторы АПФ, или у которых повышен риск гиповолемии.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сутки) и при длительном лечении, связано с незначительным увеличением риска развития артериальных тромботических явлений (например, инфаркта миокарда или инсульта).

Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, стабильной ишемической болезнью сердца и/или цереброваскулярной болезнью назначать диклофенак не рекомендуется; в случае необходимости применения возможно только после тщательной оценки соотношения риска/пользы в дозировке не более 100 мг в сутки. Подобную оценку следует провести перед началом длительного лечения пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых явлений (например, пациентов с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом и курильщиков).

Пациенты должны быть проинформированы о возможности возникновения серьёзных тромбоэмболических явлений (боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи) в любое время. В этом случае необходимо немедленно обратиться к врачу.

Влияние на гематологические показатели.

При длительном применении данного препарата, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг общего анализа крови.

Диклофенак может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за пациентами с нарушением гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.

Астма в анамнезе.

У пациентов с астмой, сезонным аллергическим ринитом, отёком слизистой оболочки носа (т.е. назальными полипами), хроническими обструктивными заболеваниями лёгких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно такими, которые связаны с аллергическими, подобными риниту, симптомами) чаще возникают реакции на НПВП, такие как обострение астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), отёк Квинке или крапивница. В связи с этим для таких пациентов рекомендованы специальные профилактические меры (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается пациентов с аллергическими реакциями на другие вещества, такими как сыпь, зуд или крапивница.

Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВП могут спровоцировать развитие бронхоспазма при применении пациентам, страдающим бронхиальной астмой, или пациентам с бронхиальной астмой в анамнезе.

Фертильность.

Применение диклофенака, как и других НПВП, может привести к нарушению фертильности у женщин, поэтому не рекомендуется женщинам, которые планируют беременность. Если женщина испытывает трудности с зачатием или проходит обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть целесообразность отмены лекарственного средства Фаниган.

На основании данных исследований на животных невозможно исключить нарушение репродуктивной функции у самцов. Релевантность этих данных для человека не установлена.

Влияние на беременность и/или развитие эмбриона/плода.

Ингибирование синтеза простагландинов диклофенаком может негативно сказаться на беременности и/или развитии эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и/или риске развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков был увеличен с менее чем 1 % до приблизительно 1,5 %. Было показано, что у животных введение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационной потери и смертности эмбриона/плода. Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, была зарегистрирована повышенная частота различных пороков развития, включая со стороны сердечно-сосудистой системы.

Начиная с 20-й недели беременности, применение диклофенака может привести к олигогидрамниону вследствие дисфункции почек плода. Это может произойти вскоре после начала лечения и обычно является обратимым после прекращения лечения.

Во время третьего триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут привести к развитию у плода:

• сердечно-лёгочной токсичности (с преждевременным закрытием артериального протока и лёгочной гипертензией);
• нарушения функции почек (см. выше).

У матери и новорождённого в конце беременности:

• возможное удлинение времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может возникнуть даже при очень низких дозах;
• подавление сокращений матки, что приводит к задержке или удлинению родов.

Для парацетамола.

Лекарственное средство содержит парацетамол, поэтому не следует применять его одновременно с другими средствами, содержащими парацетамол и применяемыми, например, для снижения температуры, лечения боли, симптомов гриппа и простуды или бессонницы. Одновременное применение с другими препаратами, содержащими парацетамол, может привести к передозировке. Передозировка парацетамола может вызвать печеночную недостаточность, что может потребовать трансплантации печени или привести к летальному исходу.

При заболеваниях печени или почек перед применением препарата необходимо проконсультироваться с врачом.

Следует учитывать, что у пациентов с заболеваниями печени увеличивается риск гепатотоксического действия парацетамола.

Зарегистрированы случаи нарушения функции печени / печеночной недостаточности у пациентов, имевших сниженный уровень глутатиона, например при серьёзном истощении организма, анорексии, низком индексе массы тела, хроническом алкоголизме или сепсисе.

Рекомендуется быть осторожными при одновременном применении парацетамола с флуклоксацилином из-за повышенного риска метаболического ацидоза с высоким анионным дефицитом, особенно у пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью, сепсисом, недоеданием и другими источниками дефицита глутатиона (например, хронический алкоголизм), а также тех, кто принимает максимальные суточные дозы парацетамола. Рекомендуется тщательный мониторинг, включая измерение 5-оксопролина в моче.

У пациентов со сниженным уровнем глутатиона при приёме парацетамола повышается риск возникновения метаболического ацидоза. Симптомами метаболического ацидоза являются глубокое, учащённое или затруднённое дыхание, тошнота, рвота, потеря аппетита. Следует немедленно обратиться к врачу в случае появления этих симптомов. Не превышать указанных доз. Очень длительное применение без контроля со стороны врача может быть опасным.

Лекарственное средство следует применять только тогда, когда это явно необходимо.

Если симптомы не исчезают, следует обратиться к врачу.

Хранить препарат вне поля зрения детей и в недоступном для детей месте.

Препарат содержит краситель жёлтый «Западный» FCF (Е 110), поэтому может вызывать аллергические реакции.

Применение в период беременности или лактации.

Лекарственное средство Фаниган противопоказано в период беременности или лактации.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Пациенты, у которых во время лечения препаратом наблюдаются нарушения зрения, головокружение (вертиго), сонливость, вялость, утомляемость или другие нарушения со стороны центральной нервной системы, должны воздерживаться от управления автотранспортом или другими механизмами.

Способ применения и дозы.

Не превышать рекомендованную дозу. Следует применять наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего времени, необходимого для достижения цели лечения.

Дозу определяет врач для каждого пациента индивидуально в зависимости от возраста пациента, характера и течения заболевания, индивидуальной переносимости и терапевтической эффективности препарата.

Взрослым и детям в возрасте от 14 лет — по 1 таблетке 2–3 раза в сутки после еды.

Интервал между приемами должен составлять не менее 4 часов.

Продолжительность лечения составляет не более 5–7 дней и зависит от течения заболевания.

Максимальная суточная доза препарата для взрослых и детей в возрасте от 14 лет составляет не более 3 таблеток.

Максимальный срок применения без консультации врача — 3 дня.

Не принимать одновременно с другими лекарственными средствами, содержащими парацетамол.

Пациенты пожилого возраста (в возрасте от 65 лет).

Хотя фармакокинетика диклофенака у пациентов пожилого возраста не ухудшается до клинически значимой степени, НПВС следует применять с особой осторожностью у таких пациентов, поскольку они, как правило, более склонны к развитию нежелательных реакций. В частности, для ослабленных пациентов пожилого возраста или пациентов с низкой массой тела рекомендуется применять наименьшие эффективные дозы; также пациентов необходимо обследовать на предмет желудочно-кишечных кровотечений при лечении НПВС.

Наличие сердечно-сосудистых заболеваний или значимых факторов риска.

Назначать лекарственное средство пациентам со значимыми факторами риска сердечно-сосудистых явлений (такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки. Поскольку сердечно-сосудистые риски возрастают с увеличением дозы и продолжительности лечения, диклофенак необходимо применять в течение как можно более короткого периода и в наименьшей эффективной дозе. Следует периодически пересматривать необходимость применения диклофенака пациентом для облегчения симптомов и ответ на терапию.

Пациенты с нарушением функции почек.

Лекарственное средство противопоказано пациентам с почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации < 15 мл/мин/1,73 м²; см. раздел «Противопоказания»).

Специальные исследования с участием пациентов с нарушением функции почек не проводились, поэтому не могут быть даны рекомендации по коррекции дозы. Следует с осторожностью применять диклофенак пациентам с нарушением функции почек (см. раздел «Особенности применения»).

Пациенты с нарушением функции печени.

Лекарственное средство противопоказано пациентам с печеночной недостаточностью (см. раздел «Противопоказания»).

Специальные исследования с участием пациентов с нарушением функции печени не проводились, поэтому не могут быть даны рекомендации по коррекции дозы. Следует с осторожностью применять диклофенак пациентам с легким и умеренным нарушением функции печени (см. раздел «Особенности применения»).

Дети.

Препарат противопоказан детям в возрасте до 14 лет.

Передозировка.

Диклофенак.

Симптомы.

Типичной клинической картины, характерной для передозировки диклофенака, не существует. Передозировка может вызвать такие симптомы, как головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастральной области, желудочно-кишечное кровотечение, диарея, головокружение, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, шум в ушах или судороги. Острая почечная недостаточность и поражение печени возможны при тяжелой интоксикации.

Лечение.

Лечение острого отравления НПВС, включая диклофенак, заключается в проведении поддерживающей и симптоматической терапии. Это касается лечения таких проявлений, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, желудочно-кишечные расстройства, угнетение дыхания. Маловероятно, что такие специфические лечебные мероприятия, как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, будут эффективны для выведения НПВС, включая диклофенак, поскольку активные вещества этих препаратов в значительной степени связываются с белками крови и подвергаются интенсивному метаболизму. После приема потенциально токсичных доз рекомендуется применение активированного угля, а после приема потенциально опасных для жизни доз — проведение очищения желудка (например, вызывание рвоты, промывание желудка).

Парацетамол.

Передозировка парацетамола может вызвать печеночную недостаточность, которая может привести к необходимости трансплантации печени или летальному исходу. Клинические признаки поражения печени после передозировки парацетамола обычно появляются через 24–48 часов после передозировки и достигают максимума через 4–6 дней.

Существует повышенный риск отравления парацетамолом, в частности у пациентов пожилого возраста, детей, пациентов с заболеваниями печени, при хроническом алкоголизме и хроническом недоедании.

Симптомы передозировки в первые 24 часа: бледность, тошнота, рвота, анорексия и боли в животе. Также возможно бессимптомное течение передозировки. Передозировка парацетамола при однократном применении у взрослых и детей может вызвать обратимый или необратимый некроз клеток печени, что может приводить к нарушению метаболизма глюкозы, метаболическому ацидозу, гепатоцеллюлярной недостаточности, энцефалопатии, кровотечениям, гипогликемии, коме и летальному исходу. В то же время наблюдается повышение уровня печеночных трансаминаз (аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы), лактатдегидрогеназы и билирубина, а также уровня протромбина — через 12–48 часов после приема. Поражение печени является вероятным у взрослых, которые приняли большее, чем рекомендовано, количество парацетамола. Считается, что повышенное количество метаболита парацетамола (который обычно нейтрализуется под действием глутатиона при применении обычных доз парацетамола) необратимо связывается с тканями печени. Острая почечная недостаточность с острым некрозом канальцев может проявляться сильной болью в поясничной области, гематурией, протеинурией и может развиться даже при отсутствии тяжелого поражения печени. Также отмечалась сердечная аритмия и острый панкреатит, которые обычно сопровождались нарушениями функции печени и гепатотоксичностью.

При длительном применении препарата в больших дозах со стороны органов кроветворения может развиться апластическая анемия, панцитопения, агранулоцитоз, нейтропения, лейкопения, тромбоцитопения. При приеме больших доз со стороны нервной системы — головокружение, психомоторное возбуждение и нарушение ориентации; со стороны мочевыделительной системы — нефротоксичность (почечная колика, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз); со стороны пищеварительной системы — гепатонекроз.

Симптомы могут быть ограничены тошнотой и рвотой или могут не отражать тяжесть передозировки или риск поражения органов.

Факторы риска передозировки парацетамолом:

• длительное лечение карбамазепином, фенобарбиталом, фенилтоином, примидоном, рифампицином, зверобоем и другими препаратами, которые индуцируют синтез ферментов печени;
• регулярное злоупотребление алкоголем;
• снижение уровня глутатиона, например при нарушениях питания, голодании, истощении организма, кистозном фиброзе, ВИЧ.

Лечение: неотложные мероприятия поддерживающей и симптоматической терапии.

При передозировке необходима срочная медицинская помощь. Лечение при передозировке или даже при подозрении на передозировку следует начинать немедленно, необходимо доставить пациента в больницу, даже если отсутствуют ранние симптомы передозировки, поскольку поражение печени может развиваться не сразу. Следует измерять концентрацию парацетамола в плазме крови через 4 часа или позже после приема (более ранние концентрации являются недостоверными).

Если превышающая доза парацетамола (более 150 мг/кг) была принята в течение 1 часа, следует рассмотреть целесообразность применения активированного угля. Может быть полезным лечение N-ацетилцистеином или метионином. Также необходимо проводить симптоматическое лечение.

Побочные реакции.

Со стороны крови и лимфатической системы: тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, анемия, включая апластическую и гемолитическую анемию (особенно у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы).

Со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности, анафилактические/анафилактоидные реакции, включая артериальную гипотензию и анафилактический шок; ангионевротический отек (включая отек лица).

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: кожные высыпания; крапивница; эритема, буллезные высыпания, экзема, эритема, экссудативная мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, выпадение волос, реакции фоточувствительности, пурпура, в том числе аллергическая пурпура, зуд.

Со стороны психики: дезориентация, депрессия, бессонница, ночные кошмары, раздражительность, психические расстройства; галлюцинации.

Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение; сонливость, утомляемость; парестезии, нарушения памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, нарушения вкуса, нарушения мозгового кровообращения, инсульт; спутанность сознания, нарушения чувствительности, общее недомогание.

Со стороны органов зрения: нарушения зрения, помутнение зрения, диплопия; неврит зрительного нерва.

Со стороны органов слуха: вертиго; звон в ушах, нарушения слуха.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: ощущение сердцебиения, боль в области сердца, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, васкулит; синдром Коуниса.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: астма (включая одышку); бронхоспазм (особенно у пациентов, чувствительных к ацетилсалициловой кислоте и другим НПВП), пневмонит.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, диарея, диспепсия, боль в животе, метеоризм, анорексия; гастрит, желудочно-кишечное кровотечение (гематемезис, мелена, геморрагическая диарея), язвы желудка и кишечника, сопровождающиеся или не сопровождающиеся кровотечением, желудочно-кишечным стенозом или перфорацией (иногда летальные, особенно у пожилых пациентов), которые могут привести к перитониту; колит (включая геморрагический колит, ишемический колит и обострение язвенного колита или болезнь Крона), запор, стоматит (включая язвенный стоматит), глоссит, нарушения функции пищевода, диафрагмоподобный стеноз кишечника, панкреатит.

Со стороны печеночно-желчной системы: повышение уровня трансаминаз; гепатит, желтуха, нарушения печени; молниеносный гепатит, некроз печени, нарушения функции печени, печеночная недостаточность.

Со стороны почек и мочевыделительной системы: задержка жидкости, отеки; острое повреждение почек (острая почечная недостаточность), гематурия, протеинурия, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, папиллярный некроз почки.

Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез: импотенция.

Общие расстройства: отек.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске тромботических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт), связанном с применением диклофенака, особенно при высоких терапевтических дозах (150 мг в сутки) и длительном применении.

Нарушения зрения. Такие нарушения зрения, как нарушение зрения, ухудшение зрения и диплопия, являются эффектами класса НПВП и, как правило, обратимы после отмены препарата. Наиболее вероятный механизм нарушений зрения — ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которые, нарушая регуляцию ретинального кровотока, способствуют развитию визуальных нарушений. Если такие симптомы возникают во время лечения диклофенаком, необходимо провести офтальмологическое обследование для исключения других возможных причин.

Также после приема парацетамола возможны следующие побочные реакции: боль в эпигастрии, гипогликемия, вплоть до гипогликемической комы, сульфгемоглобинемия и метгемоглобинемия (цианоз, одышка, боль в сердце), гемолитическая анемия, синяки или кровотечения, повышение активности печеночных ферментов, как правило без развития желтухи.

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях.

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

Срок годности. 3 года.

Условия хранения.

Хранить при температуре не выше 25 °С в оригинальной упаковке.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 4 таблетки в блистере, по 25 блистеров в картонной упаковке.

По 10 таблеток в блистере, по 10 блистеров в картонной упаковке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

Кусум Хелтхкер Пвт Лтд /
Kusum Healthcare Pvt Ltd.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

СП-289 (A), РИИКО Промышленная зона, Чопанки, Бхивади, округ Алвар (Раджастан), Индия /
SP-289 (A), RIICO Industrial area, Chopanki, Bhiwadi, Dist. Alwar (Rajasthan), India.

ИНСТРУКЦИЯ

для медицинского применения лекарственного средства

Фаниган

(Fanigan®)

Состав:

действующие вещества: парацетамол, диклофенак натрия;

1 таблетка содержит парацетамола 500 мг, диклофенака натрия 50 мг;

вспомогательные вещества: крахмал кукурузный, повидон К-30, натрия кроскармеллоза, целлюлоза микрокристаллическая, магния стеарат, желтый краситель FCF (Е 110).

Лекарственная форма. Таблетки.

Основные физико-химические свойства: таблетки капсуловидной формы, оранжевого цвета с белыми вкраплениями.

Фармакотерапевтическая группа. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства.

Код АТХ М01А В55.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Фаниган — комбинированный препарат, оказывающий выраженное противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Фармакологическая активность препарата обусловлена свойствами диклофенака и парацетамола, входящих в его состав.

Диклофенак натрия оказывает выраженное противовоспалительное и анальгезирующее, а также умеренное жаропонижающее действие. Он является ингибитором простагландинсинтетазы (циклооксигеназы).

In vitro диклофенак в концентрациях, эквивалентных тем, которые достигаются при лечении пациентов, не угнетает биосинтез протеогликанов хрящевой ткани. Парацетамол проявляет выраженный анальгезирующий, незначительный жаропонижающий и противовоспалительный эффект. Механизм действия связан с ингибированием синтеза простагландинов в центральной нервной системе.

Фармакокинетика.

Диклофенак.

Диклофенак натрия быстро всасывается в кровь — максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1–2 часа. Связывание с белками плазмы крови — более 99 %. Хорошо проникает в ткани и синовиальную жидкость, где его концентрация нарастает медленно, через 4 часа достигая более высоких значений, чем в плазме крови. Пища может замедлять скорость всасывания, не влияя на полноту всасывания. Биодоступность — около 5 %.

Период полувыведения из плазмы крови составляет 1–2 часа, из синовиальной жидкости — 3–6 часов. Около 35 % выводится в виде метаболитов с калом; около 65 % — метаболизируется в печени и выводится почками в виде неактивных производных, около 1 % — в неизменённом виде.

Парацетамол.

Парацетамол быстро и почти полностью абсорбируется в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 30–60 минут. Период полувыведения составляет 1–4 часа. Равномерно распределяется во всех жидкостях организма. Связывание с белками плазмы крови варьируется. Парацетамол метаболизируется в печени и выводится преимущественно почками в форме конъюгированных метаболитов.

После повторного применения препарата фармакокинетические показатели активных веществ не изменяются. При соблюдении рекомендуемых интервалов между приёмом таблеток кумуляция препарата не наблюдается.

Клинические характеристики.

Показания.

• Острая боль (мышечная, головная, зубная, локализованная в позвоночнике), при несуставном ревматизме, ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите, остеоартрозе, спондилоартрите, острых приступах подагры, первичной дисменорее, аднексите, фаринготонзиллите, отите.
• Посттравматический и послеоперационный болевой синдром.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к диклофенаку, парацетамолу или к любому другому компоненту препарата.

Острая язва желудка или кишечника; желудочно-кишечное кровотечение или перфорация.

Кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта в анамнезе, связанные с предыдущей терапией нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС).

Активная форма язвенной болезни/кровотечение или рецидивирующая язва/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода диагностированной язвы или кровотечения).

Высокий риск развития послеоперационных кровотечений, нарушения свёртываемости крови, нарушения гемостаза, гемопоэтические нарушения или цереброваскулярные кровотечения.

Печеночная недостаточность.

Почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации < 15 мл/мин/1,73 м²).

Хроническая сердечная недостаточность (функциональный класс II–IV по критериям NYHA).

Ишемическая болезнь сердца у пациентов с стенокардией или перенесённым инфарктом миокарда.

Противопоказано пациентам, у которых в ответ на применение ибупрофена, диклофенака, парацетамола, ацетилсалициловой кислоты или других НПВС возникают приступы бронхиальной астмы («аспириновая астма»), ангионевротический отёк, крапивница или острый ринит, полипы носа и другие аллергические симптомы.

Заболевания крови, нарушения кроветворения неясного генеза, лейкопения, выраженная анемия.

Врождённая гипербилирубинемия, синдром Жильбера.

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона или язвенный колит).

Алкоголизм.

Не применять для лечения послеоперационной боли после аортокоронарного шунтирования (или при использовании аппарата искусственного кровообращения).

Заболевания периферических артерий.

Цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или имевших эпизоды транзиторных ишемических атак.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Диклофенак.

Литий. При одновременном применении диклофенак может повысить концентрацию лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня лития в сыворотке крови.

Дигоксин. При одновременном применении диклофенак может повысить концентрацию дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровней дигоксина в сыворотке крови.

Диуретики и антигипертензивные средства. Как и другие НПВС, одновременное применение диклофенака с диуретиками и антигипертензивными средствами (например, β-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента [АПФ]) может привести к снижению их антигипертензивного эффекта за счёт ингибирования синтеза сосудорасширяющих простагландинов. Таким образом, такую комбинацию применяют с осторожностью, и пациенты, особенно пожилого возраста, должны находиться под тщательным наблюдением по уровню артериального давления. Пациенты должны получать адекватную гидратацию, рекомендуется также мониторинг функции почек после начала сопутствующей терапии и на регулярной основе после неё, особенно при применении диуретиков и ингибиторов АПФ, в связи с увеличением риска нефротоксичности.

Препараты, вызывающие гиперкалиемию. Совместное лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с повышением уровня калия в сыворотке крови, поэтому мониторинг состояния пациентов следует проводить чаще.

Антикоагулянты и антитромботические средства. Совместное применение может повысить риск кровотечения, поэтому рекомендуется соблюдать меры предосторожности. Хотя отсутствуют убедительные данные о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, имеются данные о повышении риска кровотечения у пациентов, одновременно принимающих диклофенак и антикоагулянты. Поэтому для уверенности в том, что изменения в дозировке антикоагулянтов не требуются, рекомендуется тщательный мониторинг таких пациентов. Как и другие нестероидные противовоспалительные препараты, диклофенак в высоких дозах может временно подавлять агрегацию тромбоцитов.

Другие НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, и кортикостероиды. Одновременное применение диклофенака и других НПВС или кортикостероидов может повысить риск желудочно-кишечного кровотечения или язв. Следует избегать одновременного применения двух или более НПВС.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).
Совместное применение НПВС и СИОЗС может увеличивать риск желудочно-кишечных кровотечений.

Антидиабетические препараты. Доказано, что диклофенак можно применять одновременно с пероральными антидиабетическими средствами, при этом их терапевтический эффект не изменяется. Однако имеются отдельные сообщения о развитии как гипогликемии, так и гипергликемии, что требовало изменения дозы антидиабетических средств при применении диклофенака. По этой причине рекомендуется контролировать уровень глюкозы в крови во время комбинированной терапии.

Также имеются отдельные сообщения о случаях метаболического ацидоза при одновременном применении с диклофенаком, особенно у пациентов с уже существующими нарушениями функции почек.

Метотрексат. Диклофенак может подавлять клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровней метотрексата. Следует соблюдать осторожность при применении НПВС, включая диклофенак, менее чем за 24 часа до или после применения метотрексата, поскольку в таких случаях может повышаться концентрация метотрексата в крови и усиливаться его токсическое действие. Имеются данные о случаях серьёзной токсичности, когда интервал между применением метотрексата и НПВС, включая диклофенак, был в пределах 24 часов. Это взаимодействие опосредовано накоплением метотрексата в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПВС.

Циклоспорин. Влияние диклофенака, как и других НПВС, на синтез простагландинов в почках может усиливать нефротоксичность циклоспорина, в связи с чем диклофенак следует применять в более низких дозах, чем пациентам, не принимающим циклоспорин.

Такролимус. При применении НПВС с такролимусом возможно повышение риска нефротоксичности, что может быть опосредовано почечными антипростагландиновыми эффектами НПВС и ингибиторами кальциневрина.

Антибактериальные хинолоны. Возможна судорожная активность у пациентов, одновременно принимавших производные хинолона и НПВС. Это может наблюдаться как у пациентов с эпилепсией и судорогами в анамнезе, так и без них. Таким образом, следует проявлять осторожность при решении вопроса о применении хинолона пациентам, уже получающим НПВС.

Фенитоин. При одновременном применении фенитоина с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентраций фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением действия фенитоина.

Холестирамин и колестипол. Эти препараты могут вызвать задержку или снижение всасывания диклофенака. Таким образом, рекомендуется назначать диклофенак не менее чем за 1 час до или через 4–6 часов после применения колестипола/холестирамина.

Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВС может усилить сердечную недостаточность, уменьшить СКФ и повысить уровни гликозидов в плазме крови.

Мифепристон. НПВС не следует применять в течение 8–12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВС могут уменьшить эффект мифепристона.

Ингибиторы CYP2C9. Необходима осторожность при одновременном назначении диклофенака с ингибиторами CYP2C9 (например, вориконазолом), что может привести к значительному увеличению максимальных концентраций в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Индукторы CYP2C9. Необходима осторожность при одновременном назначении диклофенака с индукторами CYP2C9 (например, рифампицином). Это может привести к значительному снижению концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Парацетамол.

Скорость всасывания парацетамола может увеличиваться при применении метоклопрамида и домперидона и уменьшаться при применении холестирамина. Антикоагулянтный эффект варфарина и других кумаринов может усиливаться при одновременном длительном регулярном ежедневном применении парацетамола, с повышением риска кровотечения. Эпизодический приём не оказывает значительного эффекта.

Барбитураты уменьшают жаропонижающий эффект парацетамола.

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении парацетамола с флуклоксациллином, поскольку одновременный приём ассоциируется с метаболическим ацидозом с высоким анионным дефицитом, особенно у пациентов с факторами риска (см. раздел «Особенности применения»).

Противосудорожные препараты (включая фенитоин, барбитураты, карбамазепин), стимулирующие активность микросомальных ферментов печени, могут усиливать токсическое действие парацетамола на печень вследствие повышения степени превращения препарата в гепатотоксичные метаболиты. При одновременном применении парацетамола с гепатотоксичными средствами усиливается токсическое действие препаратов на печень.

Одновременное применение высоких доз парацетамола с изониазидом повышает риск развития гепатотоксического синдрома. Парацетамол снижает эффективность диуретиков.

Не применять одновременно с алкоголем.

Особенности применения.

Общие

Для минимизации нежелательных эффектов лечение следует начинать с наименьшей эффективной дозы на коротчайший период времени, необходимый для контроля симптомов.

Для диклофенака.

Следует избегать одновременного применения диклофенака с системными НПВП, такими как селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, из-за отсутствия каких-либо доказательств синергического эффекта и в связи с потенциальными аддитивными побочными эффектами.

Выявлено повышенный риск развития тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений при применении некоторых селективных ингибиторов ЦОГ-2. Прямая корреляция этого риска с селективностью отдельных НПВП к ЦОГ-1/ЦОГ-2 в настоящее время не установлена. В связи с отсутствием данных клинических исследований о длительном лечении максимальными дозами диклофенака такой повышенный риск не может быть исключён. Следовательно, перед назначением диклофенака необходимо провести тщательную оценку риска и пользы для пациентов с клинически подтверждённой ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными нарушениями, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или значительными факторами риска (такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). Следует применять наименьшую эффективную дозу на максимально короткий возможный срок лечения.

Влияние НПВП на почки включает задержку жидкости с отёками и/или артериальной гипертензией. По этой причине диклофенак следует применять с осторожностью пациентам с нарушением сердечной функции и другими состояниями, способствующими задержке жидкости. Также следует соблюдать осторожность пациентам, которые одновременно принимают диуретики или ингибиторы АПФ, или имеют повышенный риск развития гиповолемии.

Обычно последствия являются более серьёзными у пациентов пожилого возраста. Необходимо с осторожностью назначать препарат лицам пожилого возраста. Требуется особая осторожность при применении пациентам в возрасте старше 65 лет. В частности, рекомендуется применять наименьшую эффективную дозу ослабленным пациентам пожилого возраста и пациентам с низкой массой тела.

В случае возникновения желудочно-кишечных кровотечений или язв у пациентов, проходящих лечение диклофенаком, его применение следует прекратить.

Как и при применении других НПВП, могут наблюдаться аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции, даже без предшествующего воздействия диклофенака.

Реакции гиперчувствительности могут также прогрессировать до синдрома Коуниса — серьёзной аллергической реакции, которая может привести к инфаркту миокарда. Симптомы таких реакций могут включать боль в груди, возникающую в сочетании с аллергической реакцией на диклофенак.

Благодаря своим фармакодинамическим свойствам, диклофенак, как и другие НПВП, может маскировать признаки и симптомы инфекции.

Влияние на желудочно-кишечный тракт.

При применении всех НПВП, селективных к ЦОГ-2 или нет, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (рвота кровью, мелена), образования язв или перфораций, которые могут быть летальными и возникать в любое время в процессе лечения, как при наличии, так и при отсутствии предупреждающих симптомов или предшествующего анамнеза серьёзных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Эти явления обычно имеют более серьёзные последствия у пациентов пожилого возраста. Если у пациентов, получающих диклофенак, наблюдаются явления желудочно-кишечного кровотечения или образования язв, применение препарата необходимо прекратить.

Как и при применении других НПВП, включая диклофенак, для пациентов с симптомами, указывающими на нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), обязательны медицинский контроль и особая осторожность. Риск возникновения кровотечения, язв или перфораций в ЖКТ возрастает с увеличением дозы НПВП, включая диклофенак.

Пациенты пожилого возраста имеют повышенную частоту нежелательных реакций на применение НПВП, особенно желудочно-кишечных кровотечений и перфораций, которые могут быть летальными.

Чтобы уменьшить риск такого токсического воздействия на ЖКТ, лечение следует начинать и поддерживать на наименьших эффективных дозах. Для таких пациентов, а также тех, кто нуждается в сопутствующем применении низких доз ацетилсалициловой кислоты (АСК/аспирин или других лекарственных средств, способных повышать риск нежелательного действия на ЖКТ), следует рассмотреть вопрос о применении комбинированной терапии с использованием защитных средств (например, ингибиторов протонной помпы или мизопростола). Пациенты с анамнезом желудочно-кишечной токсичности, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечения в ЖКТ). Также требуется осторожность для пациентов, получающих одновременно лекарственные средства, повышающие риск язв или кровотечений, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например, варфарин), антиагреганты (например, АСК) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

НПВП, включая диклофенак, связаны с повышенным риском несостоятельности желудочно-кишечных анастомозов. Рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность при применении диклофенака после операций на желудочно-кишечном тракте.

Влияние на печень.

Тщательный медицинский контроль необходим в случае назначения диклофенака пациентам с нарушением функции печени, поскольку их состояние может ухудшиться.

При применении НПВП, включая диклофенак, может повышаться уровень одного или нескольких печеночных ферментов. Повышение уровня ферментов обычно было обратимым после прекращения применения препарата. Такое повышение очень часто наблюдалось при применении диклофенака в клинических исследованиях (приблизительно у 15 % пациентов), но очень редко сопровождалось клиническими симптомами. В большинстве случаев оно не превышало нормы. Часто (в 2,5 % случаев) наблюдалось умеренное повышение (в ≥ 3 — < 8 раз выше верхней границы нормы), тогда как частота выраженного увеличения (в ≥ 8 раз выше верхней границы нормы) оставалась приблизительно на уровне 1 %. Повышение уровней печеночных ферментов сопровождалось клинически выраженным поражением печени в 0,5 % случаев в вышеуказанных клинических исследованиях.

Во время длительного лечения препаратом рекомендуется регулярное наблюдение за функциями печени и уровнями печеночных ферментов. Если нарушения функции печени сохраняются или ухудшаются, а также если клинические симптомы могут быть связаны с прогрессирующими заболеваниями печени или наблюдаются другие проявления (например, эозинофилия, сыпь), применение лекарственного средства Фаниган следует прекратить.

Помимо повышения уровня печеночных ферментов, сообщалось также об отдельных случаях тяжёлых реакций со стороны печени, включая желтуху и фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, которые иногда приводили к смерти.

Течение заболеваний, таких как гепатиты, может протекать без продромальных симптомов. Осторожность необходима в случае, если Фаниган применяется пациентам с печеночной порфирией, из-за вероятности провокации приступа.

Влияние на почки.

НПВП, включая диклофенак, снижают уровень простагландинов, которые важны для поддержания почечного кровотока.

Поскольку при лечении НПВП, включая диклофенак, часто (1–10 %) регистрировались случаи задержки жидкости, возникновения отёков и гипертензии, особое внимание следует уделить пациентам с нарушениями функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, пациентам пожилого возраста, пациентам, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, существенно влияющими на функцию почек, а также пациентам с существенным снижением внеклеточного объёма жидкости по любой причине, например до или после серьёзного хирургического вмешательства. В таких случаях рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии обычно приводит к возвращению к состоянию, предшествовавшему лечению.

Влияние на кожу

В связи с применением НПВП, включая диклофенак, очень редко регистрировались серьёзные реакции со стороны кожи (некоторые из них были летальными, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз). У пациентов наибольший риск развития этих реакций наблюдается в начале курса терапии: появление реакции отмечается в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. Применение препарата Фаниган необходимо прекратить при первом появлении кожных высыпаний, поражений слизистых оболочек или при появлении любых других признаков повышенной чувствительности.

СКВ и смешанные заболевания соединительной ткани.

У пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) и смешанными заболеваниями соединительной ткани при лечении диклофенаком повышается риск развития асептического менингита.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты.

Лечение диклофенаком, как правило, не рекомендуется пациентам с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями (сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий) или неконтролируемой артериальной гипертензией.

Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска кардиоваскулярных явлений (такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки и только в дозах до 100 мг в сутки при курсе лечения более 4 недель. Поскольку кардиоваскулярные риски при применении диклофенака возрастают с увеличением дозы и продолжительности лечения, его следует применять как можно короче и в наименьшей эффективной дозе. Следует периодически пересматривать необходимость пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответ на терапию.

Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточности лёгкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и предоставление рекомендаций, поскольку при применении НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отёков.

Диклофенак следует применять с осторожностью пациентам, которые одновременно принимают диуретики или ингибиторы АПФ или у которых повышен риск гиповолемии.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сутки) и при длительном лечении, связано с незначительным увеличением риска развития артериальных тромботических явлений (например, инфаркта миокарда или инсульта).

Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, стабильной ишемической болезнью сердца и/или цереброваскулярным заболеванием назначать диклофенак не рекомендуется; в случае необходимости применения возможно только после тщательной оценки риска/пользы в дозировке не более 100 мг в сутки. Подобную оценку следует провести перед началом длительного лечения пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых явлений (например, пациентов с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом и курильщиков).

Пациенты должны быть проинформированы о возможности возникновения серьёзных тромбоэмболических явлений (боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи) в любое время. В этом случае необходимо немедленно обратиться к врачу.

Влияние на гематологические показатели.

При длительном применении данного препарата, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг полного анализа крови.

Диклофенак может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за пациентами с нарушением гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.

Астма в анамнезе.

У пациентов с астмой, сезонным аллергическим ринитом, отёком слизистой оболочки носа (т.е. назальными полипами), хроническими обструктивными заболеваниями лёгких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно такими, что связаны с аллергическими, подобными риниту, симптомами) чаще возникают реакции на НПВП, такие как обострение астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), отёк Квинке или крапивница. В связи с этим для таких пациентов рекомендованы специальные профилактические меры (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также относится к пациентам с аллергическими реакциями на другие вещества, такими как сыпь, зуд или крапивница.

Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВП могут спровоцировать развитие бронхоспазма при применении пациентам, страдающим бронхиальной астмой, или пациентам с бронхиальной астмой в анамнезе.

Фертильность.

Применение диклофенака, как и других НПВП, может привести к нарушению фертильности у женщин, поэтому не рекомендуется женщинам, планирующим беременность. Если у женщины возникают трудности с зачатием или проводится обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть целесообразность отмены лекарственного средства Фаниган.

На основании данных исследований на животных невозможно исключить нарушение репродуктивной функции у самцов. Релевантность этих данных для человека не установлена.

Влияние на беременность и/или развитие эмбриона/плода.

Ингибирование синтеза простагландинов диклофенаком может негативно повлиять на беременность и/или развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и/или риске развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков был увеличен с менее чем 1 % до приблизительно 1,5 %. Было показано, что у животных введение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационной потери и смертности эмбриона/плода. Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, была зарегистрирована повышенная частота различных пороков развития, включая со стороны сердечно-сосудистой системы.

Начиная с 20-й недели беременности, применение диклофенака может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Это может произойти вскоре после начала лечения и обычно является обратимым после прекращения лечения.

Во время третьего триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут привести к развитию у плода:

• сердечно-лёгочной токсичности (с преждевременным закрытием артериального протока и лёгочной гипертензией);
• нарушения функции почек (см. выше).

У матери и новорождённого в конце беременности:

• возможное удлинение времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может возникнуть даже при очень низких дозах;
• подавление сокращений матки, приводящее к задержке или удлинению родов.

Для парацетамола.

Лекарственное средство содержит парацетамол, поэтому не следует применять его одновременно с другими средствами, содержащими парацетамол, и применяемыми, например, для снижения температуры, лечения боли, симптомов гриппа и простуды или бессонницы. Одновременное применение с другими препаратами, содержащими парацетамол, может привести к передозировке. Передозировка парацетамола может вызвать печеночную недостаточность, что может привести к необходимости трансплантации печени или летальному исходу.

При заболеваниях печени или почек перед применением препарата необходимо проконсультироваться с врачом.

Следует учитывать, что у пациентов с заболеваниями печени увеличивается риск гепатотоксического действия парацетамола.

Зарегистрированы случаи нарушения функции печени / печеночной недостаточности у пациентов, имевших сниженный уровень глутатиона, например при серьёзном истощении организма, анорексии, низком индексе массы тела, хроническом алкоголизме или сепсисе.

Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении парацетамола с флуклоксацилином из-за повышенного риска метаболического ацидоза с высоким анионным дефицитом, особенно у пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью, сепсисом, недоеданием и другими источниками дефицита глутатиона (например, хронический алкоголизм), а также у тех, кто принимает максимальные суточные дозы парацетамола. Рекомендуется тщательный мониторинг, включающий измерение 5-оксопролина в моче.

У пациентов со сниженным уровнем глутатиона при приёме парацетамола повышается риск возникновения метаболического ацидоза. Симптомами метаболического ацидоза являются глубокое, учащённое или затруднённое дыхание, тошнота, рвота, потеря аппетита. Следует немедленно обратиться к врачу в случае появления этих симптомов. Не превышать указанных доз. Очень длительное применение без контроля со стороны врача может быть опасным.

Лекарственное средство следует применять только при явной необходимости.

Если симптомы не исчезают, следует обратиться к врачу.

Хранить препарат вне поля зрения детей и в недоступном для детей месте.

Препарат содержит краситель жёлтый «Закат» FCF (Е 110), поэтому может вызывать аллергические реакции.

Применение в период беременности или лактации.

Лекарственное средство Фаниган противопоказано в период беременности или лактации.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Пациенты, у которых во время лечения препаратом наблюдаются нарушения зрения, головокружение (вертиго), сонливость, вялость, утомляемость или другие нарушения со стороны центральной нервной системы, должны воздерживаться от управления автотранспортом или другими механизмами.

Способ применения и дозы.

Не превышать рекомендованную дозу. Необходимо применять наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего времени, необходимого для достижения цели лечения.

Дозу определяет врач для каждого пациента индивидуально в зависимости от возраста пациента, характера и течения заболевания, индивидуальной переносимости и терапевтической эффективности препарата.

Взрослым и детям в возрасте от 14 лет — по 1 таблетке 2–3 раза в сутки после еды.

Интервал между приемами должен составлять не менее 4 часов.

Продолжительность лечения составляет не более 5–7 дней и зависит от течения заболевания.

Максимальная суточная доза препарата для взрослых и детей в возрасте от 14 лет составляет не более 3 таблеток.

Максимальный срок применения без консультации врача — 3 дня.

Не принимать одновременно с другими лекарственными средствами, содержащими парацетамол.

Пациенты пожилого возраста (в возрасте от 65 лет).

Хотя фармакокинетика диклофенака у пациентов пожилого возраста не ухудшается до клинически значимой степени, НПВС следует применять с особой осторожностью у таких пациентов, поскольку они, как правило, более склонны к развитию нежелательных реакций. В частности, для ослабленных пациентов пожилого возраста или пациентов с низкой массой тела рекомендуется применять наименьшие эффективные дозы; также пациентов необходимо обследовать на наличие желудочно-кишечных кровотечений при лечении НПВС.

Наличие сердечно-сосудистых заболеваний или значительных факторов риска.

Назначать лекарственное средство пациентам со значительными факторами риска сердечно-сосудистых явлений (такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки. Поскольку сердечно-сосудистые риски возрастают с увеличением дозы и продолжительности лечения, диклофенак необходимо применять в течение как можно более короткого периода и в наименьшей эффективной дозе. Следует периодически пересматривать необходимость применения диклофенака пациентом для облегчения симптомов и ответ на терапию.

Пациенты с нарушением функции почек.

Лекарственное средство противопоказано пациентам с почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации < 15 мл/мин/1,73 м²; см. раздел «Противопоказания»).

Специальные исследования с участием пациентов с нарушением функции почек не проводились, поэтому не могут быть даны рекомендации по коррекции дозы. Диклофенак следует применять с осторожностью у пациентов с нарушением функции почек (см. раздел «Особенности применения»).

Пациенты с нарушением функции печени.

Лекарственное средство противопоказано пациентам с печеночной недостаточностью (см. раздел «Противопоказания»).

Специальные исследования с участием пациентов с нарушением функции печени не проводились, поэтому не могут быть даны рекомендации по коррекции дозы. Диклофенак следует применять с осторожностью у пациентов с легким и умеренным нарушением функции печени (см. раздел «Особенности применения»).

Дети.

Препарат противопоказан детям в возрасте до 14 лет.

Передозировка.

Диклофенак.

Симптомы.

Типичной клинической картины, характерной для передозировки диклофенака, не существует. Передозировка может вызвать такие симптомы, как головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастрии, желудочно-кишечное кровотечение, диарея, головокружение, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, шум в ушах или судороги. Острая почечная недостаточность и поражение печени возможны при тяжелой интоксикации.

Лечение.

Лечение острого отравления НПВС, включая диклофенак, заключается в проведении поддерживающей и симптоматической терапии. Это касается лечения таких проявлений, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, желудочно-кишечные расстройства, угнетение дыхания. Маловероятно, что такие специфические лечебные меры, как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, будут эффективны для выведения НПВС, включая диклофенак, поскольку активные вещества этих препаратов в значительной степени связываются с белками крови и подвергаются интенсивному метаболизму. После приема потенциально токсических доз рекомендуется применение активированного угля, а после приема потенциально опасных для жизни доз — проведение очищения желудка (например, вызывание рвоты, промывание желудка).

Парацетамол.

Передозировка парацетамола может вызвать печеночную недостаточность, что может привести к необходимости трансплантации печени или летальному исходу. Клинические признаки поражения печени после передозировки парацетамолом обычно появляются через 24–48 часов после передозировки и достигают максимума через 4–6 дней.

Существует повышенный риск отравления парацетамолом, в частности у пациентов пожилого возраста, детей, пациентов с заболеваниями печени, при хроническом алкоголизме и хроническом недоедании.

Симптомы передозировки в первые 24 часа: бледность, тошнота, рвота, анорексия и боли в животе. Также возможно бессимптомное течение передозировки. Передозировка парацетамола при однократном применении у взрослых и детей может вызвать обратимый или необратимый некроз клеток печени, что может привести к нарушению метаболизма глюкозы, метаболическому ацидозу, гепатоцеллюлярной недостаточности, энцефалопатии, кровотечениям, гипогликемии, коме и летальному исходу. В то же время наблюдается повышение уровня печеночных трансаминаз (аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы), лактатдегидрогеназы и билирубина, а также уровня протромбина — через 12–48 часов после приема. Поражение печени вероятно у взрослых, которые приняли большее, чем рекомендовано, количество парацетамола. Считается, что повышенное количество метаболита парацетамола (который обычно нейтрализуется действием глутатиона при применении обычных доз парацетамола) необратимо связывается с тканями печени. Острая почечная недостаточность с острым некрозом канальцев может проявляться сильной болью в пояснице, гематурией, протеинурией и может развиться даже при отсутствии тяжелого поражения печени. Также отмечалась сердечная аритмия и острый панкреатит, которые обычно сопровождались нарушениями функции печени и гепатотоксичностью.

При длительном применении препарата в высоких дозах со стороны кроветворной системы может развиться апластическая анемия, панцитопения, агранулоцитоз, нейтропения, лейкопения, тромбоцитопения. При приеме высоких доз со стороны нервной системы — головокружение, психомоторное возбуждение и нарушения ориентации; со стороны мочевыделительной системы — нефротоксичность (почечная колика, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз); со стороны пищеварительной системы — гепатонекроз.

Симптомы могут ограничиваться тошнотой и рвотой или могут не отражать тяжесть передозировки или риск поражения органов.

Факторами риска передозировки парацетамола являются:

• длительное лечение карбамазепином, фенобарбиталом, фенитоином, примидоном, рифампицином, зверобоем и другими препаратами, индуцирующими синтез ферментов печени;
• регулярное злоупотребление алкоголем;
• снижение уровня глутатиона, например при нарушениях питания, голодании, истощении организма, кистозном фиброзе, ВИЧ.

Лечение: неотложные мероприятия поддерживающей и симптоматической терапии.

При передозировке необходима срочная медицинская помощь. Лечение при передозировке или даже при подозрении на передозировку необходимо начинать немедленно, следует доставить пациента в больницу, даже если отсутствуют ранние симптомы передозировки, поскольку поражение печени может развиваться не сразу. Следует измерять концентрацию парацетамола в плазме крови через 4 часа или позже после приема (более ранние концентрации являются недостоверными).

Если превышающая доза парацетамола (более 150 мг/кг) была принята в течение 1 часа, следует рассмотреть целесообразность применения активированного угля. Может быть полезным лечение N-ацетилцистеином или метионином. Также необходимо проводить симптоматическое лечение.

Побочные реакции.

Со стороны системы крови и лимфатической системы: тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, анемия, включая апластическую и гемолитическую анемию (особенно у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы).

Со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности, анафилактические/анафилактоидные реакции, включая артериальную гипотензию и анафилактический шок; ангионевротический отек (включая отек лица).

Со стороны кожи и подкожных тканей: кожные высыпания; крапивница; эритема, буллезные высыпания, экзема, эритема, экссудативная мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), экссудативный дерматит, выпадение волос, реакции фоточувствительности, пурпура, в том числе аллергическая пурпура, зуд.

Со стороны психики: дезориентация, депрессия, бессонница, ночные кошмары, раздражительность, психические расстройства; галлюцинации.

Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение; сонливость, утомляемость; парестезии, нарушения памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, нарушения вкуса, нарушения мозгового кровообращения, инсульт; спутанность сознания, нарушения чувствительности, общее недомогание.

Со стороны органов зрения: нарушения зрения, помутнение зрения, диплопия; неврит зрительного нерва.

Со стороны органов слуха: вертиго; звон в ушах, нарушения слуха.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: ощущение сердцебиения, боль в области сердца, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, васкулит; синдром Коуэна.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: астма (включая одышку); бронхоспазм (особенно у пациентов, чувствительных к ацетилсалициловой кислоте и другим НПВП), пневмонит.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, диарея, диспепсия, боль в животе, метеоризм, анорексия; гастрит, желудочно-кишечное кровотечение (гематемезис, мелена, геморрагическая диарея), язвы желудка и кишечника, сопровождающиеся или не сопровождающиеся кровотечением, желудочно-кишечным стенозом или перфорацией (иногда летальные, особенно у пожилых пациентов), которые могут привести к перитониту; колит (включая геморрагический колит, ишемический колит и обострение язвенного колита или болезни Крона), запор, стоматит (включая язвенный стоматит), глоссит, нарушения функции пищевода, диафрагмальный стеноз кишечника, панкреатит.

Со стороны гепатобилиарной системы: повышение уровня трансаминаз; гепатит, желтуха, нарушения функции печени; молниеносный гепатит, некроз печени, нарушения функции печени, печеночная недостаточность.

Со стороны почек и мочевыделительной системы: задержка жидкости, отеки; острое повреждение почек (острая почечная недостаточность), гематурия, протеинурия, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, папиллярный некроз почки.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: импотенция.

Общие расстройства: отек.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске тромботических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт), связанном с применением диклофенака, особенно при высоких терапевтических дозах (150 мг в сутки) и длительном применении.

Нарушения зрения. Такие нарушения зрения, как нарушение зрения, ухудшение зрения и диплопия, являются эффектами класса НПВП и, как правило, обратимы после отмены препарата. Наиболее вероятный механизм нарушений зрения — это ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которые, нарушая регуляцию ретинального кровотока, способствуют развитию визуальных нарушений. При возникновении таких симптомов во время лечения диклофенаком необходимо провести офтальмологическое обследование для исключения других возможных причин.

Также после приема парацетамола возможны такие побочные реакции: боль в эпигастрии, гипогликемия, вплоть до гипогликемической комы, сульфгемоглобинемия и метгемоглобинемия (цианоз, одышка, боль в сердце), гемолитическая анемия, синяки или кровотечения, повышение активности печеночных ферментов, как правило без развития желтухи.

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях.

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет осуществлять мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

Срок годности. 3 года.

Условия хранения.

Хранить при температуре не выше 25 °С в оригинальной упаковке.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 4 таблетки в блистере, по 25 блистеров в картонной упаковке.

По 10 таблеток в блистере, по 10 блистеров в картонной упаковке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

Кусум Хелтхкер Пвт Лтд /
Kusum Healthcare Pvt Ltd.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Участок № М-3, Индор Спешил Икономик Зон, Фаза-II, Питхампур, Район Дхар, Мадхья Прадеш, Почтовый индекс 454774, Индия /
Plot No. M-3, Indore Special Economic Zone, Phase-II, Pithampur, Distt. Dhar, Madhya Pradesh, Pin 454774, India.