Fanigan

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO FANIGAN (Fanigan®)

Composición:

Principios activos: paracetamol, diclofenaco sódico;

1 tableta contiene 500 mg de paracetamol, 50 mg de diclofenaco sódico;

Sustancias auxiliares: almidón de maíz, povidona K-30, carboximetilalmidón sodio, celulosa microcristalina, estearato de magnesio, amarillo FCF (E 110).

Forma farmacéutica. Tabletas.

Propiedades físico-químicas principales: tabletas de forma capsular, de color naranja con manchas blancas.

Grupo farmacoterapéutico. Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y antirreumáticos.

Código ATC M01AB55.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

Fanigan es un medicamento combinado que ejerce un marcado efecto antiinflamatorio, analgésico y antipirético. La actividad farmacológica del medicamento se debe a las propiedades del diclofenaco y del paracetamol, que forman parte de su composición.

El diclofenaco sódico ejerce un marcado efecto antiinflamatorio y analgésico, así como un efecto antipirético moderado. Es un inhibidor de la prostaglandina sintetasa (ciclooxigenasa).

In vitro, el diclofenaco en concentraciones equivalentes a las alcanzadas durante el tratamiento de pacientes no inhibe la biosíntesis de proteoglicanos del cartílago articular. El paracetamol ejerce un marcado efecto analgésico, así como un leve efecto antipirético y antiinflamatorio. Su mecanismo de acción está relacionado con la inhibición de la síntesis de prostaglandinas en el sistema nervioso central.

Farmacocinética.

Diclofenaco.

El diclofenaco sódico se absorbe rápidamente en la sangre; la concentración máxima en plasma se alcanza a las 1-2 horas. La unión a las proteínas plasmáticas es superior al 99 %. Penetra bien en los tejidos y en el líquido sinovial, donde su concentración aumenta lentamente, alcanzando valores superiores a los del plasma a las 4 horas. Los alimentos pueden ralentizar la velocidad de absorción, sin afectar la extensión total de la misma. La biodisponibilidad es de aproximadamente el 5 %.

El período de semivida en plasma es de 1-2 horas y en el líquido sinovial de 3-6 horas. Aproximadamente el 35 % se elimina en forma de metabolitos por heces; alrededor del 65 % se metaboliza en el hígado y se excreta por los riñones en forma de metabolitos inactivos, y aproximadamente el 1 % se excreta sin cambios.

Paracetamol.

El paracetamol se absorbe rápidamente y casi completamente en el tracto gastrointestinal. La concentración máxima en plasma se alcanza entre los 30 y 60 minutos. El período de semivida es de 1-4 horas. Se distribuye uniformemente en todos los líquidos corporales. La unión a las proteínas plasmáticas es variable. El paracetamol se metaboliza en el hígado y se excreta principalmente por los riñones en forma de metabolitos conjugados.

Tras la administración repetida del medicamento, los parámetros farmacocinéticos de las sustancias activas no cambian. Si se respetan los intervalos recomendados entre las tomas de las tabletas, no se observa acumulación del medicamento.

Características clínicas.

Indicaciones.

• Dolor agudo (muscular, cefalea, dental, localizado en la columna vertebral), en reumatismo no articular, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, osteoartrosis, espondiloartrosis, ataques agudos de gota, dismenorrea primaria, anexitis, faringotonsilitis, otitis.
• Síndrome de dolor post-traumático y postoperatorio.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al diclofenaco, paracetamol o a cualquier otro componente del medicamento.

Úlcera activa del estómago o intestino; hemorragia o perforación gastroenterointestinal.

Hemorragia o perforación del tracto gastrointestinal en anamnesis relacionadas con el tratamiento previo con antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Forma activa de úlcera/hemorragia o úlcera recurrente/hemorragia en anamnesis (dos o más episodios separados de úlcera diagnosticada o hemorragia).

Alto riesgo de hemorragias postoperatorias, trastornos de la coagulación sanguínea, alteraciones del hemostasio, trastornos hematopoyéticos o hemorragias cerebrovasculares.

Insuficiencia hepática.

Insuficiencia renal (velocidad de filtración glomerular < 15 ml/min/1,73 m²).

Insuficiencia cardíaca congestiva (clase funcional II-IV según los criterios de la NYHA).

Enfermedad isquémica del corazón en pacientes con angina de pecho o que han sufrido infarto de miocardio.

Contraindicado en pacientes en quienes el uso de ibuprofeno, diclofenaco, paracetamol, ácido acetilsalicílico u otros AINE provoca ataques de asma bronquial («asma inducida por aspirina»), angioedema, urticaria o rinitis aguda, pólipos nasales u otros síntomas alérgicos.

Enfermedades de la sangre, alteraciones de la hematopoyesis de origen desconocido, leucopenia, anemia grave.

Hiperbilirrubinemia congénita, síndrome de Gilbert.

Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

Enfermedades inflamatorias intestinales (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa).

Alcoholismo.

No debe usarse para el tratamiento del dolor postoperatorio tras derivación aortocoronaria (o cuando se utiliza un dispositivo de circulación extracorpórea).

Enfermedad arterial periférica.

Enfermedades cerebrovasculares en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular o episodios de ataques isquémicos transitorios.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.

Diclofenaco.

Litio. En caso de administración concomitante, el diclofenaco puede aumentar la concentración de litio en plasma. Se recomienda el monitoreo del nivel de litio en suero sanguíneo.

Digoxina. En caso de administración concomitante, el diclofenaco puede aumentar la concentración de digoxina en plasma. Se recomienda el monitoreo de los niveles de digoxina en suero sanguíneo.

Diuréticos y antihipertensivos. Como otros AINE, la administración concomitante de diclofenaco con diuréticos y antihipertensivos (por ejemplo, bloqueadores β, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [ECA]) puede reducir su efecto antihipertensivo mediante la inhibición de la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras. Por lo tanto, esta combinación debe usarse con precaución, y los pacientes, especialmente los de edad avanzada, deben estar bajo estricta vigilancia respecto al nivel de presión arterial. Los pacientes deben recibir adecuada hidratación, y se recomienda también el monitoreo de la función renal tras el inicio de la terapia concomitante y de forma regular posteriormente, especialmente con diuréticos e inhibidores de la ECA, debido al aumento del riesgo de nefrotoxicidad.

Medicamentos que provocan hiperkalemia. El tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim puede asociarse con un aumento del nivel de potasio en suero sanguíneo, por lo que el monitoreo del estado del paciente debe realizarse con mayor frecuencia.

Anticoagulantes y agentes antitrombóticos. La administración concomitante puede aumentar el riesgo de hemorragia, por lo que se recomienda tomar precauciones. Aunque no existen datos convincentes sobre el efecto del diclofenaco sobre la actividad de los anticoagulantes, hay evidencia de un aumento del riesgo de hemorragia en pacientes que toman diclofenaco y anticoagulantes simultáneamente. Por lo tanto, para asegurarse de que no se requieran cambios en la dosificación de los anticoagulantes, se recomienda un monitoreo cuidadoso de estos pacientes. Como otros antiinflamatorios no esteroideos, el diclofenaco en dosis altas puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria.

Otros AINE, incluidos los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, y corticosteroides. La administración simultánea de diclofenaco con otros AINE o corticosteroides puede aumentar el riesgo de hemorragia gastrointestinal o úlceras. Debe evitarse la administración simultánea de dos o más AINE.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
La administración concomitante de AINE e ISRS puede aumentar el riesgo de hemorragia gastrointestinal.

Medicamentos antidiabéticos. Se ha demostrado que el diclofenaco puede usarse junto con medicamentos antidiabéticos orales sin cambios en su efecto terapéutico. Sin embargo, hay algunos informes sobre el desarrollo tanto de hipoglucemia como de hiperglucemia en tales casos, lo que ha requerido ajustes en la dosis de los medicamentos antidiabéticos durante el tratamiento con diclofenaco. Por esta razón, se recomienda controlar el nivel de glucosa en sangre durante la terapia combinada.

Además, hay informes aislados de casos de acidosis metabólica con el uso concomitante de diclofenaco, especialmente en pacientes con alteraciones preexistentes de la función renal.

Metotrexato. El diclofenaco puede inhibir la depuración del metotrexato en los túbulos renales, lo que conduce a un aumento de los niveles de metotrexato. Debe tenerse precaución al usar AINE, incluido el diclofenaco, menos de 24 horas antes o después de la administración de metotrexato, ya que en tales casos puede aumentar la concentración de metotrexato en sangre y potenciarse su acción tóxica. Existen datos sobre casos de toxicidad grave cuando el intervalo entre la administración de metotrexato y AINE, incluido el diclofenaco, fue inferior a 24 horas. Esta interacción está mediada por la acumulación de metotrexato debido a la alteración de la excreción renal en presencia de AINE.

Ciclosporina. El efecto del diclofenaco, como de otros AINE, sobre la síntesis de prostaglandinas en los riñones puede potenciar la nefrotoxicidad de la ciclosporina; por lo tanto, el diclofenaco debe administrarse en dosis más bajas en pacientes que toman ciclosporina.

Tacrolimus. Al usar AINE con tacrolimus, puede aumentar el riesgo de nefrotoxicidad, lo que puede estar mediado por los efectos anti-prostaglandínicos renales de los AINE y los inhibidores de la calcineurina.

Antibióticos quinolónicos. Puede desarrollarse convulsiones en pacientes que toman derivados de quinolona y AINE simultáneamente. Esto puede ocurrir tanto en pacientes con epilepsia o antecedentes de convulsiones como en aquellos sin ellos. Por lo tanto, debe tenerse precaución al decidir administrar quinolonas a pacientes que ya reciben AINE.

Fenitoína. Al administrar fenitoína simultáneamente con diclofenaco, se recomienda monitorear las concentraciones de fenitoína en plasma sanguíneo debido al aumento esperado del efecto de la fenitoína.

Colestipol y colestiramina. Estos medicamentos pueden causar retraso o disminución de la absorción del diclofenaco. Por lo tanto, se recomienda administrar el diclofenaco al menos 1 hora antes o 4-6 horas después de la administración de colestipol/colestiramina.

Glucósidos cardíacos. La administración simultánea de glucósidos cardíacos y AINE puede agravar la insuficiencia cardíaca, reducir la TFG y aumentar los niveles de glucósidos en plasma sanguíneo.

Mifepristona. Los AINE no deben usarse entre 8 y 12 días después de la administración de mifepristona, ya que los AINE pueden reducir el efecto de la mifepristona.

Inhibidores de CYP2C9. Es necesaria precaución al administrar simultáneamente diclofenaco con inhibidores de CYP2C9 (por ejemplo, voriconazol), lo que puede provocar un aumento significativo de las concentraciones máximas en plasma y la exposición al diclofenaco.

Inductores de CYP2C9. Es necesaria precaución al administrar simultáneamente diclofenaco con inductores de CYP2C9 (por ejemplo, rifampicina). Esto puede provocar una disminución significativa de la concentración en plasma y la exposición al diclofenaco.

Paracetamol.

La velocidad de absorción del paracetamol puede aumentar con metoclopramida y domperidona y disminuir con colestiramina. El efecto anticoagulante de la warfarina y otros cumarínicos puede potenciarse con el uso concomitante prolongado y diario regular de paracetamol, aumentando el riesgo de hemorragia. El uso ocasional no tiene un efecto significativo.

Los barbitúricos reducen el efecto antipirético del paracetamol.

Debe tenerse precaución al usar paracetamol concomitantemente con flucloxacilina, ya que su administración conjunta se asocia con acidosis metabólica con alto déficit aniónico, especialmente en pacientes con factores de riesgo (ver sección «Precauciones de uso»).

Los medicamentos anticonvulsivos (incluyendo fenitoína, barbitúricos, carbamazepina), que estimulan la actividad de las enzimas microsomales hepáticas, pueden aumentar el efecto tóxico del paracetamol sobre el hígado debido al aumento del grado de conversión del fármaco en metabolitos hepatotóxicos. Al usar paracetamol concomitantemente con medicamentos hepatotóxicos, aumenta el efecto tóxico de estos sobre el hígado.

La administración concomitante de altas dosis de paracetamol con isoniazida aumenta el riesgo de desarrollar síndrome hepatotóxico. El paracetamol reduce la eficacia de los diuréticos.

No debe usarse concomitantemente con alcohol.

Características de uso.

Generales

Para minimizar los efectos indeseables, el tratamiento debe iniciarse con la dosis más baja eficaz durante el período más corto necesario para controlar los síntomas.

Para el diclofenaco.

Debe evitarse la administración concomitante de diclofenaco con AINE sistémicos, tales como inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, debido a la ausencia de evidencia de efecto sinérgico y al riesgo potencial de efectos adversos aditivos.

Se ha detectado un aumento del riesgo de complicaciones trombóticas cardiovasculares y cerebrovasculares con el uso de ciertos inhibidores selectivos de la COX-2. La correlación directa entre este riesgo y la selectividad de los AINE individuales hacia COX-1/COX-2 aún no ha sido establecida. Debido a la falta de datos de estudios clínicos sobre el tratamiento a largo plazo con las dosis máximas de diclofenaco, no puede descartarse este riesgo aumentado. Por lo tanto, antes de prescribir diclofenaco, debe realizarse una evaluación cuidadosa del riesgo y beneficio en pacientes con enfermedad isquémica cardíaca confirmada clínicamente, trastornos cerebrovasculares, enfermedades oclusivas arteriales periféricas o factores de riesgo significativos (tales como hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo). Debe emplearse la dosis más baja eficaz durante el período de tratamiento más breve posible.

El efecto de los AINE sobre los riñones incluye retención de líquidos con edemas y/o hipertensión arterial. Por ello, el diclofenaco debe administrarse con precaución a pacientes con alteración de la función cardíaca y otros estados que favorezcan la retención de líquidos. También debe tenerse precaución en pacientes que toman diuréticos o inhibidores de la ECA concomitantemente o que tienen un riesgo aumentado de hipovolemia.

Generalmente, las consecuencias son más graves en pacientes de edad avanzada. El medicamento debe administrarse con precaución a personas de edad avanzada. Es necesaria precaución al usarlo en pacientes mayores de 65 años. En particular, se recomienda emplear la dosis eficaz más baja en pacientes ancianos debilitados y en pacientes con bajo peso corporal.

Si ocurren hemorragias gastrointestinales o úlceras en pacientes que reciben tratamiento con diclofenaco, su uso debe suspenderse.

Como con otros AINE, pueden ocurrir reacciones alérgicas, incluyendo reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluso sin exposición previa al diclofenaco.

Las reacciones de hipersensibilidad también pueden progresar al síndrome de Kounis, una reacción alérgica grave que puede provocar infarto de miocardio. Los síntomas de tales reacciones pueden incluir dolor en el pecho que aparece junto con una reacción alérgica al diclofenaco.

Debido a sus propiedades farmacodinámicas, el diclofenaco, como otros AINE, puede enmascarar signos y síntomas de infección.

Efecto sobre el tracto digestivo.

Con el uso de todos los AINE, selectivos o no para COX-2, incluyendo el diclofenaco, se han registrado casos de hemorragia gastrointestinal (vómitos con sangre, melena), formación de úlceras o perforación, que pueden ser fatales y ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento, con o sin síntomas de advertencia o antecedentes previos de eventos graves del tracto gastrointestinal. Estos eventos generalmente tienen consecuencias más graves en pacientes de edad avanzada. Si se observan signos de hemorragia gastrointestinal o formación de úlceras en pacientes que reciben diclofenaco, el uso del medicamento debe suspenderse.

Como con otros AINE, incluyendo el diclofenaco, es obligatorio el control médico y especial precaución en pacientes con síntomas que sugieran alteraciones del tracto digestivo (TD). El riesgo de hemorragia, úlcera o perforación en el TD aumenta con el incremento de la dosis de AINE, incluyendo el diclofenaco.

Los pacientes de edad avanzada tienen mayor frecuencia de reacciones adversas al uso de AINE, especialmente hemorragia gastrointestinal y perforación, que pueden ser fatales.

Para reducir el riesgo de este efecto tóxico sobre el TD, el tratamiento debe iniciarse y mantenerse con las dosis más bajas eficaces. Para estos pacientes, así como para aquellos que requieren tratamiento concomitante con dosis bajas de ácido acetilsalicílico (AAS/aspirina u otros medicamentos que puedan aumentar el riesgo de efectos adversos sobre el TD), debe considerarse el uso de terapia combinada con agentes protectores (por ejemplo, inhibidores de la bomba de protones o misoprostol). Los pacientes con antecedentes de toxicidad gastrointestinal, especialmente ancianos, deben informar sobre cualquier síntoma abdominal inusual (especialmente hemorragia gastrointestinal). También se requiere precaución en pacientes que reciben medicamentos concomitantes que aumentan el riesgo de úlcera o hemorragia, tales como corticosteroides sistémicos, anticoagulantes (por ejemplo, warfarina), agentes antitrombóticos (por ejemplo, AAS) o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

Los AINE, incluyendo el diclofenaco, se han asociado con un mayor riesgo de insuficiencia de anastomosis gastrointestinal. Se recomienda una observación médica cuidadosa y precaución al usar diclofenaco tras cirugía del tracto gastrointestinal.

Efecto sobre el hígado.

Se requiere una supervisión médica cuidadosa cuando el diclofenaco se administra a pacientes con alteración de la función hepática, ya que su estado puede empeorar.

Con el uso de AINE, incluyendo el diclofenaco, puede aumentar el nivel de una o más enzimas hepáticas. El aumento de enzimas generalmente fue reversible tras la interrupción del medicamento. Este aumento fue muy frecuente en estudios clínicos con diclofenaco (aproximadamente en el 15 % de los pacientes), pero rara vez se asoció con síntomas clínicos. En la mayoría de los casos, no excedió los valores normales. Con frecuencia (en el 2,5 % de los casos) se observó un aumento moderado (≥ 3 a < 8 veces el límite superior normal), mientras que la frecuencia de aumento marcado (≥ 8 veces el límite superior normal) permaneció aproximadamente en el 1 %. El aumento de enzimas hepáticas se asoció con daño hepático clínicamente evidente en el 0,5 % de los casos en los estudios clínicos mencionados.

Durante el tratamiento prolongado con el medicamento, se recomienda la supervisión regular de la función hepática y los niveles de enzimas hepáticas. Si las alteraciones de la función hepática persisten o empeoran, si los síntomas clínicos pueden relacionarse con enfermedades hepáticas progresivas o si se observan otros signos (por ejemplo, eosinofilia, erupción cutánea), debe suspenderse el uso del medicamento Fanigan.

Además del aumento de enzimas hepáticas, se han notificado casos aislados de reacciones hepáticas graves, incluyendo ictericia y hepatitis fulminante, necrosis hepática e insuficiencia hepática, que en ocasiones han conducido a la muerte.

Las enfermedades como las hepatitis pueden evolucionar sin síntomas prodrómicos. Debe tenerse precaución si Fanigan se administra a pacientes con porfiria hepática, debido al riesgo de desencadenar un ataque.

Efecto sobre los riñones.

Los AINE, incluyendo el diclofenaco, reducen los niveles de prostaglandinas, que son importantes para mantener el flujo sanguíneo renal.

Dado que durante el tratamiento con AINE, incluyendo el diclofenaco, se han registrado frecuentemente (1−10 %) casos de retención de líquidos, aparición de edemas e hipertensión, debe prestarse especial atención a pacientes con alteraciones de la función cardíaca o renal, antecedentes de hipertensión arterial, pacientes ancianos, pacientes que reciben terapia concomitante con diuréticos o medicamentos que afectan significativamente la función renal, así como a pacientes con reducción significativa del volumen extracelular por cualquier causa, por ejemplo antes o después de cirugía mayor. En tales casos, se recomienda el monitoreo de la función renal. La interrupción del tratamiento generalmente conduce a la recuperación del estado previo al tratamiento.

Efecto sobre la piel.

Con el uso de AINE, incluyendo el diclofenaco, muy raramente se han registrado reacciones graves de la piel (algunas de ellas fatales), incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. El riesgo más alto de estas reacciones ocurre al comienzo del tratamiento: la aparición de reacciones se observa en la mayoría de los casos durante el primer mes de tratamiento. El uso del medicamento Fanigan debe suspenderse ante la primera aparición de erupciones cutáneas, lesiones de mucosas o cualquier otro signo de hipersensibilidad.

LE y enfermedades mixtas del tejido conectivo.

En pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) y enfermedades mixtas del tejido conectivo, el tratamiento con diclofenaco aumenta el riesgo de meningitis aséptica.

Efectos cardiovasculares y cerebrovasculares.

El tratamiento con diclofenaco generalmente no se recomienda en pacientes con enfermedades cardiovasculares diagnosticadas (insuficiencia cardíaca, enfermedad isquémica cardíaca, enfermedad arterial periférica) o hipertensión arterial no controlada.

El diclofenaco puede administrarse a pacientes con factores de riesgo cardiovasculares significativos (como hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo) solo tras una evaluación clínica cuidadosa y únicamente en dosis de hasta 100 mg/día si el tratamiento dura más de 4 semanas. Dado que los riesgos cardiovasculares aumentan con la dosis y la duración del tratamiento con diclofenaco, debe usarse durante el período más corto posible y con la dosis eficaz más baja. Debe revisarse periódicamente la necesidad del paciente de usar diclofenaco para aliviar síntomas y su respuesta al tratamiento.

Para pacientes con antecedentes de hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca congestiva leve o moderada, es necesario realizar monitoreo adecuado y proporcionar recomendaciones, ya que durante el uso de AINE, incluyendo el diclofenaco, se han registrado casos de retención de líquidos y edemas.

El diclofenaco debe usarse con precaución en pacientes que toman diuréticos o inhibidores de la ECA concomitantemente o que tienen riesgo aumentado de hipovolemia.

Datos de estudios clínicos y datos epidemiológicos indican que el uso de diclofenaco, especialmente en dosis altas (150 mg/día) y durante tratamiento prolongado, se asocia con un ligero aumento del riesgo de eventos trombóticos arteriales (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular).

No se recomienda prescribir diclofenaco a pacientes con hipertensión arterial no controlada, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad isquémica cardíaca estable o enfermedad cerebrovascular. Si es necesario su uso, solo puede considerarse tras una evaluación cuidadosa del riesgo/beneficio, con dosis no superiores a 100 mg/día. Una evaluación similar debe realizarse antes de iniciar tratamiento prolongado en pacientes con factores de riesgo de eventos cardiovasculares (por ejemplo, pacientes con hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus y fumadores).

Los pacientes deben informarse sobre la posibilidad de eventos tromboembólicos graves (dolor en el pecho, dificultad para respirar, debilidad, alteración del habla) en cualquier momento. En tal caso, debe buscarse atención médica inmediata.

Efecto sobre parámetros hematológicos.

Con el uso prolongado de este medicamento, como con otros AINE, se recomienda el monitoreo del hemograma completo.

El diclofenaco puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria. Debe observarse cuidadosamente a pacientes con alteraciones de la hemostasia, diatesis hemorrágica o trastornos hematológicos.

Asma en antecedentes.

En pacientes con asma, rinitis alérgica estacional, edema de la mucosa nasal (por ejemplo, pólipos nasales), enfermedades obstructivas crónicas pulmonares o infecciones respiratorias crónicas (especialmente aquellas asociadas con síntomas alérgicos similares a rinitis), con mayor frecuencia ocurren reacciones a AINE, tales como empeoramiento del asma (llamada "intolerancia a analgésicos/asma analgésica"), angioedema de Quincke o urticaria. Por ello, se recomiendan medidas preventivas especiales para estos pacientes (preparación para atención de emergencia). Esto también aplica a pacientes con reacciones alérgicas a otras sustancias, tales como erupciones cutáneas, prurito o urticaria.

Como otros medicamentos que inhiben la actividad de la prostaglandina sintetasa, el diclofenaco sódico y otros AINE pueden provocar broncoespasmo al administrarse a pacientes con asma bronquial o con antecedentes de asma bronquial.

Fertilidad.

El uso de diclofenaco, como otros AINE, puede alterar la fertilidad en mujeres, por lo que no se recomienda en mujeres que intentan concebir. Si una mujer tiene dificultades para concebir o se somete a evaluación por infertilidad, debe considerarse la conveniencia de suspender el medicamento Fanigan.

Basado en datos de estudios en animales, no puede descartarse una alteración de la función reproductiva en machos. La relevancia de estos datos en humanos no ha sido establecida.

Efecto sobre el embarazo y/o desarrollo del embrión/feto.

La inhibición de la síntesis de prostaglandinas por el diclofenaco puede afectar negativamente el embarazo y/o el desarrollo del embrión/feto. Datos de estudios epidemiológicos indican un riesgo aumentado de abortos espontáneos y/o malformaciones cardíacas y gastrosquisis tras el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas en las primeras etapas del embarazo. El riesgo absoluto de malformaciones cardiovasculares aumentó de menos del 1 % a aproximadamente 1,5 %. Se ha demostrado que en animales, la administración de un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas provoca un aumento de la pérdida pre y postimplantación y mortalidad del embrión/feto. Además, en animales que recibieron el inhibidor durante el período de organogénesis, se observó una mayor frecuencia de diversas malformaciones, incluyendo del sistema cardiovascular.

A partir de la semana 20 de embarazo, el uso de diclofenaco puede provocar oligohidramnios debido a disfunción renal fetal. Esto puede ocurrir poco después del inicio del tratamiento y generalmente es reversible tras la interrupción del mismo.

Durante el tercer trimestre del embarazo, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden provocar en el feto:

• toxicidad cardio-pulmonar (con cierre prematuro del conducto arterioso e hipertensión pulmonar);
• alteración de la función renal (ver más arriba).

En la madre y el recién nacido al final del embarazo:

• posible prolongación del tiempo de sangrado, efecto antiagregante que puede ocurrir incluso con dosis muy bajas;
• supresión de las contracciones uterinas, lo que puede provocar retraso o prolongación del parto.

Para el paracetamol.

El medicamento contiene paracetamol, por lo tanto no debe usarse junto con otros productos que contengan paracetamol y que se usan, por ejemplo, para reducir la fiebre, tratar el dolor, síntomas de gripe y resfriado o insomnio. La administración concomitante con otros medicamentos que contienen paracetamol puede provocar sobredosis. La sobredosis de paracetamol puede causar insuficiencia hepática, que puede requerir trasplante hepático o tener consecuencias fatales.

En caso de enfermedad hepática o renal, debe consultarse al médico antes de usar el medicamento.

Debe tenerse en cuenta que en pacientes con enfermedad hepática, aumenta el riesgo de efecto hepatotóxico del paracetamol.

Se han registrado casos de alteración de la función hepática/insuficiencia hepática en pacientes con niveles reducidos de glutatión, por ejemplo en casos de agotamiento severo, anorexia, bajo índice de masa corporal, alcoholismo crónico o sepsis.

Se recomienda precaución al usar paracetamol concomitantemente con flucloxacilina debido al mayor riesgo de acidosis metabólica con alto déficit aniónico, especialmente en pacientes con insuficiencia renal grave, sepsis, desnutrición y otras causas de déficit de glutatión (por ejemplo, alcoholismo crónico), así como en aquellos que toman las dosis diarias máximas recomendadas de paracetamol. Se recomienda un monitoreo cuidadoso, incluyendo la medición de 5-oxoproline en orina.

En pacientes con niveles reducidos de glutatión, el uso de paracetamol aumenta el riesgo de acidosis metabólica. Los síntomas de acidosis metabólica incluyen respiración profunda, acelerada o dificultosa, náuseas, vómitos y pérdida de apetito. Debe buscarse atención médica inmediatamente si aparecen estos síntomas. No exceder las dosis indicadas. Un uso muy prolongado sin control médico puede ser peligroso.

El medicamento debe usarse solo cuando sea claramente necesario.

Si los síntomas no desaparecen, debe consultarse al médico.

Mantener el medicamento fuera del alcance y de la vista de los niños.

El medicamento contiene el colorante amarillo FCF (E 110), por lo tanto puede provocar reacciones alérgicas.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

El medicamento Fanigan está contraindicado durante el embarazo o la lactancia.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

Los pacientes que experimenten alteraciones visuales, mareo (vértigo), somnolencia, letargo, fatiga u otros trastornos del sistema nervioso central durante el tratamiento con el medicamento deben abstenerse de conducir vehículos o manejar maquinaria.

Vía de administración y dosis.

No exceder la dosis recomendada. Debe administrarse la dosis más baja eficaz durante el menor tiempo posible necesario para alcanzar el objetivo terapéutico.

La dosis la determina el médico individualmente para cada paciente, según la edad, la naturaleza y evolución de la enfermedad, la tolerancia individual y la eficacia terapéutica del medicamento.

Adultos y niños a partir de 14 años: 1 comprimido, 2-3 veces al día, después de las comidas.

El intervalo entre las tomas debe ser de al menos 4 horas.

La duración del tratamiento no debe superar los 5-7 días y depende de la evolución de la enfermedad.

La dosis diaria máxima del medicamento para adultos y niños a partir de 14 años no debe exceder de 3 comprimidos.

El período máximo de uso sin consulta médica es de 3 días.

No tomar junto con otros medicamentos que contengan paracetamol.

Pacientes de edad avanzada (a partir de 65 años).

Aunque la farmacocinética del diclofenaco no se ve clínicamente afectada en grado significativo en pacientes de edad avanzada, los AINE deben usarse con especial precaución en estos pacientes, que suelen ser más susceptibles a reacciones adversas. En particular, en pacientes ancianos frágiles o con bajo índice de masa corporal, se recomienda emplear las dosis más bajas eficaces; asimismo, se debe realizar un seguimiento para detectar posibles hemorragias gastrointestinales durante el tratamiento con AINE.

Presencia de enfermedades cardiovasculares o factores de riesgo significativos.

El medicamento solo puede prescribirse a pacientes con factores de riesgo cardiovasculares significativos (como hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo) tras una evaluación clínica cuidadosa. Dado que el riesgo cardiovascular aumenta con la dosis y la duración del tratamiento, el diclofenaco debe administrarse durante el menor tiempo posible y en la dosis más baja eficaz. Se debe revisar periódicamente la necesidad del paciente de continuar con el diclofenaco para aliviar los síntomas y su respuesta al tratamiento.

Pacientes con alteración de la función renal.

El medicamento está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal (velocidad de filtración glomerular < 15 ml/min/1,73 m²; véase la sección «Contraindicaciones»).

No se han realizado estudios específicos en pacientes con alteración de la función renal, por lo que no pueden darse recomendaciones sobre ajuste de dosis. Se debe usar el diclofenaco con precaución en pacientes con alteración de la función renal (véase la sección «Precauciones de uso»).

Pacientes con alteración de la función hepática.

El medicamento está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática (véase la sección «Contraindicaciones»).

No se han realizado estudios específicos en pacientes con alteración de la función hepática, por lo que no pueden darse recomendaciones sobre ajuste de dosis. Se debe usar el diclofenaco con precaución en pacientes con alteración hepática leve o moderada (véase la sección «Precauciones de uso»).

Niños.

El medicamento está contraindicado en niños menores de 14 años.

Sobredosis.

Diclofenaco.

• Síntomas.*

No existe un cuadro clínico típico característico de la sobredosis de diclofenaco. La sobredosis puede provocar síntomas como dolor de cabeza, náuseas, vómitos, dolor epigástrico, hemorragia gastrointestinal, diarrea, vértigo, desorientación, excitación, coma, somnolencia, zumbidos en los oídos o convulsiones. La insuficiencia renal aguda y el daño hepático son posibles en casos de intoxicación grave.

Tratamiento.

El tratamiento de la intoxicación aguda por AINE, incluido el diclofenaco, consiste en terapia de soporte y sintomática. Esto incluye el manejo de manifestaciones como hipotensión arterial, insuficiencia renal, convulsiones, trastornos gastrointestinales y depresión respiratoria. Es poco probable que medidas terapéuticas específicas como diuresis forzada, diálisis o hemoperfusión sean eficaces para eliminar los AINE, incluido el diclofenaco, ya que los principios activos de estos medicamentos se unen en gran medida a las proteínas plasmáticas y sufren un intenso metabolismo. Tras la ingestión de dosis potencialmente tóxicas, se recomienda el uso de carbón activado; tras la ingestión de dosis potencialmente mortales, se recomienda la realización de limpieza gastrointestinal (por ejemplo, inducción del vómito, lavado gástrico).

Paracetamol.

La sobredosis de paracetamol puede provocar insuficiencia hepática, que puede requerir trasplante hepático o tener consecuencias letales. Las manifestaciones clínicas del daño hepático tras sobredosis de paracetamol suelen aparecer entre 24 y 48 horas después de la ingestión y alcanzan su punto máximo entre los 4 y 6 días.

Existe un riesgo aumentado de intoxicación por paracetamol, especialmente en pacientes de edad avanzada, niños, pacientes con enfermedad hepática, alcoholismo crónico y desnutrición crónica.

Síntomas durante las primeras 24 horas: palidez, náuseas, vómitos, anorexia y dolor abdominal. También puede presentarse sobredosis asintomática. La sobredosis de paracetamol en una sola toma, tanto en adultos como en niños, puede provocar necrosis reversible o irreversible de las células hepáticas, lo que puede llevar a alteraciones del metabolismo de la glucosa, acidosis metabólica, insuficiencia hepatocelular, encefalopatía, hemorragias, hipoglucemia, coma e incluso muerte. Al mismo tiempo, se observa un aumento de los niveles de transaminasas hepáticas (aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa), lactato deshidrogenasa y bilirrubina, así como un aumento del tiempo de protrombina, entre 12 y 48 horas tras la ingestión. El daño hepático es probable en adultos que hayan ingerido una cantidad superior a la recomendada de paracetamol. Se considera que una cantidad elevada del metabolito del paracetamol (normalmente neutralizado por el glutatión tras dosis habituales) se une de forma irreversible a los tejidos hepáticos. La insuficiencia renal aguda con necrosis tubular aguda puede manifestarse con intenso dolor lumbar, hematuria, proteinuria y puede desarrollarse incluso en ausencia de daño hepático grave. También se ha descrito arritmia cardíaca y pancreatitis aguda, que generalmente se asocian con alteraciones de la función hepática y hepatotoxicidad.

Con el uso prolongado del medicamento en dosis elevadas, a nivel del sistema hematopoyético puede desarrollarse anemia aplásica, pancitopenia, agranulocitosis, neutropenia, leucopenia y trombocitopenia. A nivel del sistema nervioso, con la ingestión de dosis elevadas: vértigo, excitación psicomotora y alteraciones de la orientación; a nivel del sistema urinario: nefrotoxicidad (cólico renal, nefritis intersticial, necrosis papilar); a nivel del sistema digestivo: necrosis hepática.

Los síntomas pueden limitarse a náuseas y vómitos o pueden no reflejar la gravedad de la sobredosis ni el riesgo de daño orgánico.

Factores de riesgo de sobredosis de paracetamol:

• Tratamiento prolongado con carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, primidona, rifampicina, hipérico y otros medicamentos que inducen la síntesis de enzimas hepáticas;
• Abuso crónico de alcohol;
• Disminución del nivel de glutatión, por ejemplo, en alteraciones nutricionales, ayuno, desnutrición, fibrosis quística, VIH.

Tratamiento: medidas urgentes de terapia de soporte y sintomática.

En caso de sobredosis se requiere asistencia médica inmediata. El tratamiento ante una sobredosis, o incluso ante sospecha de sobredosis, debe iniciarse de inmediato; el paciente debe trasladarse al hospital, incluso si no presenta síntomas iniciales, ya que el daño hepático puede no manifestarse de inmediato. Se debe medir la concentración plasmática de paracetamol a las 4 horas, o más tarde, tras la ingestión (concentraciones anteriores no son fiables).

Si se ha ingerido una dosis excesiva de paracetamol (más de 150 mg/kg) en el plazo de 1 hora, debe considerarse la conveniencia de administrar carbón activado. Puede ser útil el tratamiento con N-acetilcisteína o metionina. También es necesario realizar un tratamiento sintomático.

Reacciones adversas.

Del sistema sanguíneo y del sistema linfático: trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis, anemia, incluyendo anemia aplásica y hemolítica (especialmente en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa).

Del sistema inmunitario: reacciones de hipersensibilidad, reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluyendo hipotensión arterial y shock anafiláctico; angioedema (incluyendo edema facial).

De la piel y del tejido celular subcutáneo: erupciones cutáneas; urticaria; eritema, erupciones ampollares, eccema, eritema, eritema multiforme exudativo, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), dermatitis exfoliativa, caída del cabello, reacciones de fotosensibilidad, púrpura, incluyendo púrpura alérgica, prurito.

Del sistema psíquico: desorientación, depresión, insomnio, pesadillas, irritabilidad, trastornos psicóticos; alucinaciones.

Del sistema nervioso: cefalea, mareo; somnolencia, fatiga; parestesias, alteraciones de la memoria, convulsiones, ansiedad, temblor, meningitis aséptica, trastornos del gusto, alteraciones de la circulación cerebral, accidente cerebrovascular; confusión, alteraciones sensoriales, malestar general.

De los órganos de la visión: alteraciones visuales, visión borrosa, diplopía; neuritis óptica.

De los órganos del oído: vértigo; acúfenos, trastornos auditivos.

Del sistema cardiovascular: palpitaciones, dolor torácico, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, hipertensión arterial, hipotensión arterial, vasculitis; síndrome de Kounis.

Del sistema respiratorio, del tórax y del mediastino: asma (incluyendo disnea); broncoespasmo (especialmente en pacientes sensibles al ácido acetilsalicílico y a otros AINE), neumonitis.

Del tracto gastrointestinal: náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia, dolor abdominal, flatulencia, anorexia; gastritis, hemorragia gastrointestinal (hematemesis, melena, diarrea hemorrágica), úlceras gástricas e intestinales con o sin hemorragia, estenosis o perforación gastrointestinal (a veces letales, especialmente en pacientes de edad avanzada), que pueden provocar peritonitis; colitis (incluyendo colitis hemorrágica, colitis isquémica y exacerbación de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn), estreñimiento, estomatitis (incluyendo estomatitis ulcerosa), glossitis, alteraciones de la función del esófago, estenosis diafragmática del intestino, pancreatitis.

Del sistema hepatobiliar: aumento de los niveles de transaminasas; hepatitis, ictericia, alteraciones hepáticas; hepatitis fulminante, necrosis hepática, alteraciones de la función hepática, insuficiencia hepática.

De los riñones y del sistema urinario: retención de líquidos, edemas; daño renal agudo (insuficiencia renal aguda), hematuria, proteinuria, nefritis intersticial, síndrome nefrótico, necrosis papilar renal.

Alteraciones del sistema reproductivo y de las glándulas mamarias: impotencia.

Alteraciones generales: edema.

Los datos de estudios clínicos y datos epidemiológicos indican un riesgo aumentado de complicaciones trombóticas (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) asociadas con el uso de diclofenaco, especialmente a dosis terapéuticas altas (150 mg por día) y con un uso prolongado.

Alteraciones visuales. Alteraciones visuales como trastornos de la visión, empeoramiento de la visión y diplopía son efectos de clase de los AINE y generalmente son reversibles tras la interrupción del fármaco. El mecanismo más probable de las alteraciones visuales es la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y otras sustancias afines, que alteran la regulación del flujo sanguíneo retiniano y favorecen el desarrollo de trastornos visuales. Si aparecen estos síntomas durante el tratamiento con diclofenaco, se debe realizar un examen oftalmológico para descartar otras causas posibles.

También tras la ingestión de paracetamol pueden presentarse las siguientes reacciones adversas: dolor epigástrico, hipoglucemia, incluso hasta coma hipoglucémico, sulfhemoglobinemia y metemoglobinemia (cianosis, disnea, dolor torácico), anemia hemolítica, moretones o hemorragias, aumento de la actividad de las enzimas hepáticas, generalmente sin desarrollo de ictericia.

Notificación de reacciones adversas sospechosas.

La notificación de reacciones adversas tras la autorización del medicamento es importante. Permite realizar un seguimiento continuo de la relación beneficio-riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben notificar todos los casos sospechosos de reacciones adversas y la falta de eficacia del medicamento a través del Sistema de Información Automatizado de Vigilancia Farmacológica en el enlace: https://aisf.dec.gov.ua.

Período de validez. 3 años.

Condiciones de conservación.

Conservar a una temperatura no superior a 25 °C en el envase original.

Conservar en un lugar fuera del alcance y de la vista de los niños.

Envase.

4 comprimidos por blíster, 25 blísteres por envase de cartón.

10 comprimidos por blíster, 10 blísteres por envase de cartón.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante.

S.L. «GLEDFARM LTD».

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de actividad.

40020, Ucrania, región de Sumy, ciudad de Sumy, calle Davydovskogo Hryhoriya, 54.

INSTRUCCIÓN

para uso médico del medicamento

FANIGAN

(Fanigan®)

Composición:

Principios activos: paracetamol, diclofenaco sódico;

1 comprimido contiene 500 mg de paracetamol, 50 mg de diclofenaco sódico;

Sustancias auxiliares: almidón de maíz, povidona K-30, carboximetilalmidón sódico, celulosa microcristalina, estearato de magnesio, amarillo FCF (E 110).

Forma farmacéutica. Comprimidos.

Propiedades físico-químicas principales: comprimidos de forma similar a cápsulas, de color naranja con pequeñas partículas blancas.

Grupo farmacoterapéutico. Fármacos antiinflamatorios y antirreumáticos no esteroideos.

Código ATC M01AB55.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

Fanigan es un medicamento combinado que ejerce un marcado efecto antiinflamatorio, analgésico y antipirético. La actividad farmacológica del medicamento se debe a las propiedades del diclofenaco y del paracetamol, que forman parte de su composición.

El diclofenaco sódico ejerce un fuerte efecto antiinflamatorio y analgésico, así como un efecto antipirético moderado. Es un inhibidor de la prostaglandina sintetasa (ciclooxigenasa).

In vitro, el diclofenaco en concentraciones equivalentes a las alcanzadas durante el tratamiento de los pacientes no inhibe la biosíntesis de proteoglicanos del tejido cartilaginoso. El paracetamol muestra un marcado efecto analgésico, un leve efecto antipirético y un efecto antiinflamatorio insignificante. El mecanismo de acción está relacionado con la inhibición de la síntesis de prostaglandinas en el sistema nervioso central.

Farmacocinética.

Diclofenaco.

El diclofenaco sódico se absorbe rápidamente en la sangre; la concentración máxima en plasma se alcanza en 1-2 horas. La unión a las proteínas plasmáticas es superior al 99 %. Penetra bien en los tejidos y en el líquido sinovial, donde su concentración aumenta lentamente, alcanzando valores más altos que en el plasma sanguíneo a las 4 horas. Los alimentos pueden ralentizar la velocidad de absorción sin afectar la extensión total de la misma. La biodisponibilidad es de aproximadamente el 5 %.

El período de semivida de eliminación del plasma sanguíneo es de 1-2 horas y del líquido sinovial de 3-6 horas. Aproximadamente el 35 % se excreta en forma de metabolitos por las heces; alrededor del 65 % se metaboliza en el hígado y se excreta por los riñones en forma de derivados inactivos, y cerca del 1 % se excreta sin cambios.

Paracetamol.

El paracetamol se absorbe rápidamente y casi completamente en el tracto gastrointestinal. La concentración máxima en plasma se alcanza entre 30 y 60 minutos. El período de semivida es de 1-4 horas. Se distribuye uniformemente en todos los líquidos corporales. La unión a las proteínas plasmáticas es variable. El paracetamol se metaboliza en el hígado y se excreta principalmente por los riñones en forma de metabolitos conjugados.

Tras la administración repetida del medicamento, los parámetros farmacocinéticos de las sustancias activas no cambian. Cuando se respetan los intervalos recomendados entre las tomas de las tabletas, no se observa acumulación del medicamento.

Características clínicas.

Indicaciones.

• Dolor agudo (muscular, cefalea, dental, localizado en la columna vertebral), en reumatismo no articular, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, osteoartrosis, espondiloartrosis, ataques agudos de gota, dismenorrea primaria, anexitis, faringotonsilitis, otitis.
• Síndrome doloroso post-traumático y posoperatorio.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al diclofenaco, paracetamol o a cualquier otro componente del medicamento.

Úlcera activa del estómago o intestino; hemorragia o perforación gastrointestinales.

Hemorragia o perforación del tracto gastrointestinal en la historia clínica relacionada con el tratamiento previo con antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Forma activa de úlcera/hemorragia o úlcera/hemorragia recurrente en la historia clínica (dos o más episodios separados de úlcera diagnosticada o hemorragia).

Alto riesgo de hemorragia posoperatoria, trastornos de la coagulación, alteraciones del hemostasio, trastornos hematopoyéticos o hemorragias cerebrovasculares.

Insuficiencia hepática.

Insuficiencia renal (velocidad de filtración glomerular < 15 ml/min/1,73 m²).

Insuficiencia cardíaca congestiva (clase funcional II–IV según los criterios de la NYHA).

Enfermedad isquémica del corazón en pacientes con angina de pecho o que han sufrido infarto de miocardio.

Contraindicado en pacientes en los que la administración de ibuprofeno, diclofenaco, paracetamol, ácido acetilsalicílico u otros AINE provoque ataques de asma bronquial («asma inducida por aspirina»), angioedema, urticaria o rinitis aguda, pólipos nasales u otros síntomas alérgicos.

Enfermedades sanguíneas, trastornos de la hematopoyesis de origen desconocido, leucopenia, anemia grave.

Hiperbilirrubinemia congénita, síndrome de Gilbert.

Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

Enfermedades inflamatorias intestinales (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa).

Alcoholismo.

No debe utilizarse para el tratamiento del dolor posoperatorio tras un puente aortocoronario (o cuando se utiliza un dispositivo de circulación extracorpórea).

Enfermedad arterial periférica.

Enfermedades cerebrovasculares en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular o episodios de ataques isquémicos transitorios.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.

Diclofenaco.

Litio. En caso de administración concomitante, el diclofenaco puede aumentar la concentración de litio en plasma. Se recomienda el control del nivel de litio en suero.

Digoxina. En caso de administración concomitante, el diclofenaco puede aumentar la concentración de digoxina en plasma. Se recomienda el control de los niveles de digoxina en suero.

Diuréticos y antihipertensivos. Al igual que otros AINE, la administración concomitante de diclofenaco con diuréticos y antihipertensivos (por ejemplo, β-bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [ECA]) puede reducir su efecto antihipertensivo mediante la inhibición de la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras. Por lo tanto, esta combinación debe utilizarse con precaución, y los pacientes, especialmente los de edad avanzada, deben estar bajo estricta vigilancia respecto al nivel de presión arterial. Los pacientes deben recibir una hidratación adecuada; también se recomienda el control de la función renal tras el inicio del tratamiento concomitante y de forma regular posteriormente, especialmente con diuréticos e inhibidores de la ECA, debido al aumento del riesgo de nefrotoxicidad.

Medicamentos que provocan hiperkalemia. El tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim puede asociarse con un aumento del nivel de potasio en suero; por lo tanto, el control del estado del paciente debe realizarse con mayor frecuencia.

Anticoagulantes y agentes antitrombóticos. La administración concomitante puede aumentar el riesgo de hemorragia, por lo que se recomienda adoptar precauciones. Aunque no existen datos convincentes sobre el efecto del diclofenaco sobre la actividad de los anticoagulantes, hay datos que indican un aumento del riesgo de hemorragia en pacientes que toman diclofenaco y anticoagulantes simultáneamente. Por esta razón, para asegurarse de que no se requieren cambios en la dosificación de los anticoagulantes, se recomienda un control riguroso de estos pacientes. Como otros antiinflamatorios no esteroideos, el diclofenaco en dosis altas puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria.

Otros AINE, incluidos los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, y corticosteroides. La administración simultánea de diclofenaco con otros AINE o corticosteroides puede aumentar el riesgo de hemorragia o úlceras gastrointestinales. Debe evitarse la administración simultánea de dos o más AINE.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
La administración concomitante de AINE e ISRS puede aumentar el riesgo de hemorragia gastrointestinal.

Medicamentos antidiabéticos. Se ha demostrado que el diclofenaco puede administrarse junto con antidiabéticos orales sin que se altere su efecto terapéutico. Sin embargo, hay algunos informes sobre casos de hipoglucemia e hiperglucemia que han requerido ajuste de la dosis de los antidiabéticos durante el tratamiento con diclofenaco. Por esta razón, se recomienda el control del nivel de glucosa en sangre durante la terapia combinada.

Asimismo, hay informes aislados de casos de acidosis metabólica con la administración concomitante de diclofenaco, especialmente en pacientes con alteraciones preexistentes de la función renal.

Metotrexato. El diclofenaco puede inhibir la depuración del metotrexato en los túbulos renales, lo que provoca un aumento de los niveles de metotrexato. Debe tenerse precaución al administrar AINE, incluido el diclofenaco, menos de 24 horas antes o después de la administración de metotrexato, ya que en tales casos puede aumentar la concentración de metotrexato en sangre y potenciarse su acción tóxica. Existen datos sobre casos de toxicidad grave cuando el intervalo entre la administración de metotrexato y AINE, incluido el diclofenaco, fue inferior a 24 horas. Esta interacción está mediada por la acumulación de metotrexato debido a la alteración de la excreción renal en presencia de AINE.

Ciclosporina. El efecto del diclofenaco, como el de otros AINE, sobre la síntesis de prostaglandinas en los riñones puede potenciar la nefrotoxicidad de la ciclosporina; por lo tanto, el diclofenaco debe administrarse en dosis más bajas en pacientes que reciben ciclosporina.

Tacrolimus. La administración conjunta de AINE con tacrolimus puede aumentar el riesgo de nefrotoxicidad, lo cual puede estar mediado por los efectos anti-prostaglandínicos renales de los AINE y los inhibidores de la calcineurina.

Antibacterianos quinolónicos. Puede desarrollarse convulsiones en pacientes que toman derivados de quinolona y AINE simultáneamente. Esto puede ocurrir tanto en pacientes con epilepsia o antecedentes de convulsiones como en aquellos sin ellos. Por lo tanto, debe tenerse precaución al decidir administrar quinolonas a pacientes que ya reciben AINE.

Fenitoína. En caso de administración conjunta de fenitoína con diclofenaco, se recomienda el control de las concentraciones de fenitoína en plasma debido al posible aumento de su efecto.

Colestipol y colestiramina. Estos medicamentos pueden provocar un retraso o disminución de la absorción del diclofenaco. Por lo tanto, se recomienda administrar el diclofenaco al menos 1 hora antes o 4-6 horas después de la administración de colestipol/colestiramina.

Glucósidos cardíacos. La administración simultánea de glucósidos cardíacos y AINE puede agravar la insuficiencia cardíaca, reducir la TFG y aumentar los niveles de glucósidos en plasma.

Mifepristona. Los AINE no deben administrarse durante 8-12 días después de la administración de mifepristona, ya que los AINE pueden reducir el efecto de la mifepristona.

Inhibidores del CYP2C9. Es necesaria precaución al administrar diclofenaco junto con inhibidores del CYP2C9 (por ejemplo, voriconazol), lo que puede provocar un aumento significativo de las concentraciones máximas en plasma y la exposición al diclofenaco.

Inductores del CYP2C9. Es necesaria precaución al administrar diclofenaco junto con inductores del CYP2C9 (por ejemplo, rifampicina). Esto puede provocar una disminución significativa de la concentración en plasma y la exposición al diclofenaco.

Paracetamol.

La velocidad de absorción del paracetamol puede aumentar con metoclopramida y domperidona, y disminuir con colestiramina. El efecto anticoagulante de la warfarina y otros cumarínicos puede potenciarse con el uso concomitante prolongado y diario de paracetamol, aumentando el riesgo de hemorragia. El uso ocasional no tiene un efecto significativo.

Los barbitúricos reducen el efecto antipirético del paracetamol.

Debe tenerse precaución al administrar paracetamol junto con flucloxacilina, ya que su uso concomitante se ha asociado con acidosis metabólica con alto déficit aniónico, especialmente en pacientes con factores de riesgo (ver sección «Precauciones de uso»).

Los medicamentos anticonvulsivantes (incluyendo fenitoína, barbitúricos, carbamazepina), que estimulan la actividad de las enzimas microsomales hepáticas, pueden aumentar el efecto tóxico del paracetamol sobre el hígado debido al aumento en la transformación del fármaco en metabolitos hepatotóxicos. La administración concomitante de paracetamol con agentes hepatotóxicos incrementa el efecto tóxico de los medicamentos sobre el hígado.

La administración concomitante de altas dosis de paracetamol con isoniazida aumenta el riesgo de desarrollar síndrome hepatotóxico. El paracetamol disminuye la eficacia de los diuréticos.

No debe administrarse junto con alcohol.

Características de uso.

Generales

Para minimizar los efectos adversos, el tratamiento debe iniciarse con la dosis más baja eficaz durante el período más corto necesario para controlar los síntomas.

Para el diclofenaco.

Debe evitarse la administración concomitante de diclofenaco con AINE sistémicos, como inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, debido a la falta de evidencia de efecto sinérgico y al riesgo potencial de efectos adversos aditivos.

Se ha observado un aumento del riesgo de complicaciones trombóticas cardiovasculares y cerebrovasculares con el uso de ciertos inhibidores selectivos de la COX-2. La correlación directa entre este riesgo y la selectividad de cada AINE hacia COX-1/COX-2 aún no se ha establecido. Debido a la falta de datos de estudios clínicos sobre el tratamiento a largo plazo con dosis máximas de diclofenaco, no puede descartarse este riesgo aumentado. Por lo tanto, antes de prescribir diclofenaco, debe realizarse una evaluación cuidadosa del riesgo y beneficio en pacientes con enfermedad isquémica cardíaca confirmada clínicamente, trastornos cerebrovasculares, enfermedades oclusivas arteriales periféricas o factores de riesgo significativos (como hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo). Debe utilizarse la dosis más baja eficaz durante el período de tratamiento más breve posible.

El efecto de los AINE sobre los riñones incluye retención de líquidos con edemas y/o hipertensión arterial. Por ello, el diclofenaco debe administrarse con precaución a pacientes con alteración de la función cardíaca y otros estados que favorezcan la retención de líquidos. También debe tenerse precaución en pacientes que toman diuréticos o inhibidores de la ECA, o que tienen un riesgo aumentado de hipovolemia.

Generalmente, las consecuencias son más graves en pacientes de edad avanzada. El medicamento debe prescribirse con precaución en personas mayores. Es necesaria precaución al administrarlo a pacientes mayores de 65 años. En particular, se recomienda utilizar la dosis eficaz más baja en pacientes ancianos debilitados y en pacientes con bajo peso corporal.

Si ocurren hemorragias gastrointestinales o úlceras en pacientes que reciben tratamiento con diclofenaco, debe suspenderse su uso.

Como con otros AINE, pueden presentarse reacciones alérgicas, incluyendo reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluso sin exposición previa al diclofenaco.

Las reacciones de hipersensibilidad también pueden progresar al síndrome de Kounis, una reacción alérgica grave que puede provocar infarto de miocardio. Los síntomas de estas reacciones pueden incluir dolor en el pecho que aparece junto con una reacción alérgica al diclofenaco.

Debido a sus propiedades farmacodinámicas, el diclofenaco, al igual que otros AINE, puede enmascarar signos y síntomas de infección.

Efecto sobre el tracto digestivo.

Durante el uso de todos los AINE, selectivos o no para COX-2, incluyendo el diclofenaco, se han registrado casos de hemorragia gastrointestinal (vómitos con sangre, melena), formación de úlceras o perforación, que pueden ser letales y ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento, con o sin síntomas de advertencia o antecedentes previos de eventos graves gastrointestinales. Estos eventos generalmente tienen consecuencias más graves en pacientes de edad avanzada. Si se observan signos de hemorragia gastrointestinal o formación de úlceras en pacientes que reciben diclofenaco, debe suspenderse el uso del medicamento.

Como con otros AINE, incluyendo el diclofenaco, es obligatorio el seguimiento médico y especial precaución en pacientes con síntomas que sugieran alteraciones gastrointestinales (GI). El riesgo de hemorragia, úlcera o perforación GI aumenta con la dosis de AINE, incluyendo el diclofenaco.

Los pacientes de edad avanzada tienen mayor frecuencia de reacciones adversas al uso de AINE, especialmente hemorragia gastrointestinal y perforación, que pueden ser letales.

Para reducir el riesgo de este efecto tóxico sobre el tracto GI, el tratamiento debe iniciarse y mantenerse con las dosis más bajas eficaces. En estos pacientes, así como en aquellos que requieren tratamiento concomitante con dosis bajas de ácido acetilsalicílico (AAS/aspirina u otros medicamentos que aumentan el riesgo de efectos adversos GI), debe considerarse la terapia combinada con agentes protectores (por ejemplo, inhibidores de la bomba de protones o misoprostol). Los pacientes con antecedentes de toxicidad gastrointestinal, especialmente ancianos, deben informar sobre cualquier síntoma abdominal inusual (especialmente hemorragia GI). También se requiere precaución en pacientes que reciben medicamentos concomitantes que aumentan el riesgo de úlcera o hemorragia, como corticosteroides sistémicos, anticoagulantes (por ejemplo, warfarina), agentes antiplaquetarios (por ejemplo, AAS) o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

Los AINE, incluyendo el diclofenaco, se han asociado con un mayor riesgo de insuficiencia de anastomosis gastrointestinal. Se recomienda un seguimiento médico cuidadoso y precaución al usar diclofenaco tras cirugía gastrointestinal.

Efecto sobre el hígado.

Se requiere un seguimiento médico cuidadoso cuando se administra diclofenaco a pacientes con alteración de la función hepática, ya que su estado puede empeorar.

Durante el uso de AINE, incluyendo el diclofenaco, puede aumentar el nivel de una o más enzimas hepáticas. El aumento de enzimas generalmente fue reversible tras la suspensión del medicamento. Este aumento se observó con frecuencia en estudios clínicos con diclofenaco (aproximadamente en el 15 % de los pacientes), pero rara vez se asoció con síntomas clínicos. En la mayoría de los casos, no excedió los valores normales. Con frecuencia (en el 2,5 % de los casos) se observó un aumento moderado (≥ 3 — < 8 veces por encima del límite superior normal), mientras que la frecuencia de aumento marcado (≥ 8 veces por encima del límite superior normal) permaneció en torno al 1 %. El aumento de enzimas hepáticas se asoció con daño hepático clínicamente evidente en el 0,5 % de los casos en los estudios clínicos mencionados.

Durante el tratamiento prolongado, se recomienda el monitoreo regular de la función hepática y niveles de enzimas hepáticas. Si la alteración de la función hepática persiste o empeora, si los síntomas clínicos pueden relacionarse con enfermedades hepáticas progresivas o si se observan otros signos (por ejemplo, eosinofilia, erupción cutánea), debe suspenderse el uso del medicamento Fanigan.

Además del aumento de enzimas hepáticas, se han notificado casos aislados de reacciones hepáticas graves, incluyendo ictericia, hepatitis fulminante, necrosis hepática e insuficiencia hepática, que en ocasiones han conducido a la muerte.

Las enfermedades como hepatitis pueden presentarse sin síntomas prodrómicos. Debe tenerse precaución si Fanigan se administra a pacientes con porfiria hepática, debido al riesgo de provocar un ataque.

Efecto sobre los riñones.

Los AINE, incluyendo el diclofenaco, reducen los niveles de prostaglandinas, que son importantes para mantener el flujo sanguíneo renal.

Dado que durante el tratamiento con AINE, incluyendo el diclofenaco, se han registrado con frecuencia (1−10 %) casos de retención de líquidos, edemas e hipertensión, debe prestarse especial atención a pacientes con alteraciones de la función cardíaca o renal, antecedentes de hipertensión arterial, pacientes ancianos, pacientes que reciben terapia concomitante con diuréticos o medicamentos que afectan significativamente la función renal, así como pacientes con reducción significativa del volumen extracelular por cualquier causa, por ejemplo antes o después de cirugía mayor. En tales casos, se recomienda el monitoreo de la función renal. La suspensión del tratamiento generalmente restaura el estado previo al tratamiento.

Efecto sobre la piel.

Debido al uso de AINE, incluyendo el diclofenaco, se han registrado muy raramente reacciones graves de la piel (algunas letales, incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica). El riesgo más alto de estas reacciones ocurre al inicio del tratamiento: la reacción aparece en la mayoría de los casos durante el primer mes de tratamiento. El uso del medicamento Fanigan debe suspenderse ante la primera aparición de erupciones cutáneas, lesiones de mucosas o cualquier otro signo de hipersensibilidad.

LES y enfermedades mixtas del tejido conectivo.

En pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) y enfermedades mixtas del tejido conectivo, el tratamiento con diclofenaco aumenta el riesgo de meningitis aséptica.

Efectos cardiovasculares y cerebrovasculares.

El tratamiento con diclofenaco generalmente no se recomienda en pacientes con enfermedades cardiovasculares diagnosticadas (insuficiencia cardíaca, enfermedad isquémica cardíaca, enfermedades arteriales periféricas) o hipertensión arterial no controlada.

El diclofenaco puede administrarse a pacientes con factores de riesgo cardiovasculares significativos (como hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo) solo tras una evaluación clínica cuidadosa y únicamente en dosis de hasta 100 mg/día si el tratamiento dura más de 4 semanas. Dado que los riesgos cardiovasculares aumentan con la dosis y duración del tratamiento con diclofenaco, debe usarse durante el período más corto posible y con la dosis eficaz más baja. Debe revisarse periódicamente la necesidad del paciente de usar diclofenaco para aliviar síntomas y su respuesta al tratamiento.

Es necesario realizar monitoreo adecuado y proporcionar recomendaciones a pacientes con antecedentes de hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca congestiva leve o moderada, ya que durante el uso de AINE, incluyendo el diclofenaco, se han registrado casos de retención de líquidos y edemas.

El diclofenaco debe administrarse con precaución a pacientes que toman diuréticos o inhibidores de la ECA o que tienen riesgo aumentado de hipovolemia.

Datos de estudios clínicos y epidemiológicos indican que el uso de diclofenaco, especialmente en dosis altas (150 mg/día) y durante tratamiento prolongado, se asocia con un ligero aumento del riesgo de eventos trombóticos arteriales (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular).

No se recomienda prescribir diclofenaco a pacientes con hipertensión arterial no controlada, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad isquémica cardíaca estable o enfermedad cerebrovascular; si es necesario, solo puede usarse tras una evaluación cuidadosa de riesgo/beneficio con dosis no superiores a 100 mg/día. Debe realizarse evaluación similar antes de iniciar tratamiento prolongado en pacientes con factores de riesgo de eventos cardiovasculares (por ejemplo, pacientes con hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus y fumadores).

Los pacientes deben informarse sobre la posibilidad de eventos tromboembólicos graves (dolor en el pecho, dificultad para respirar, debilidad, alteración del habla) en cualquier momento. En tal caso, deben buscar atención médica inmediatamente.

Efecto sobre los parámetros hematológicos.

Durante el uso prolongado de este medicamento, al igual que con otros AINE, se recomienda monitorear el hemograma completo.

El diclofenaco puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria. Debe observarse cuidadosamente a pacientes con alteraciones de la hemostasia, diatesis hemorrágica o trastornos hematológicos.

Asma en antecedentes.

En pacientes con asma, rinitis alérgica estacional, edema de la mucosa nasal (es decir, pólipos nasales), enfermedades obstructivas crónicas pulmonares o infecciones respiratorias crónicas (especialmente aquellas asociadas con síntomas alérgicos similares a rinitis), son más frecuentes las reacciones a AINE, como empeoramiento del asma (llamada "intolerancia a analgésicos/asma analgésica"), edema de Quincke o urticaria. Por ello, se recomiendan medidas preventivas especiales (preparación para emergencias) en estos pacientes. Esto también aplica a pacientes con reacciones alérgicas a otras sustancias, como erupciones cutáneas, prurito o urticaria.

Como otros medicamentos que inhiben la actividad de la prostaglandina sintetasa, el diclofenaco sódico y otros AINE pueden provocar broncoespasmo en pacientes con asma bronquial o con antecedentes de asma bronquial.

Fertilidad.

El uso de diclofenaco, como otros AINE, puede alterar la fertilidad en mujeres, por lo que no se recomienda en mujeres que desean quedar embarazadas. Si una mujer tiene dificultades para concebir o se somete a evaluación por infertilidad, debe considerarse la conveniencia de suspender el medicamento Fanigan.

Basado en datos de estudios en animales, no puede descartarse la alteración de la función reproductiva en machos. La relevancia de estos datos en humanos no está establecida.

Efecto sobre el embarazo y/o desarrollo del embrión/feto.

La inhibición de la síntesis de prostaglandinas por el diclofenaco puede afectar negativamente el embarazo y/o el desarrollo del embrión/feto. Datos epidemiológicos indican un mayor riesgo de abortos espontáneos y/o malformaciones cardíacas y gastrosquisis tras el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas en las primeras etapas del embarazo. El riesgo absoluto de malformaciones cardiovasculares aumentó de menos del 1 % a aproximadamente 1,5 %. En animales, la administración de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas ha demostrado aumentar las pérdidas pre y postimplantación y la mortalidad del embrión/feto. Además, en animales que recibieron inhibidores de la síntesis de prostaglandinas durante el período de organogénesis, se observó una mayor frecuencia de malformaciones, incluyendo cardiovasculares.

A partir de la semana 20 de gestación, el uso de diclofenaco puede causar oligohidramnios debido a disfunción renal fetal. Esto puede ocurrir poco después del inicio del tratamiento y generalmente es reversible tras la suspensión del medicamento.

Durante el tercer trimestre del embarazo, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden provocar en el feto:

• toxicidad cardiopulmonar (cierre prematuro del conducto arterioso e hipertensión pulmonar);
• alteración de la función renal (ver más arriba).

En la madre y el recién nacido al final del embarazo:

• posible prolongación del tiempo de sangrado, efecto antiagregante que puede ocurrir incluso con dosis muy bajas;
• inhibición de las contracciones uterinas, lo que puede provocar retraso o prolongación del parto.

Para el paracetamol.

El medicamento contiene paracetamol, por lo que no debe administrarse junto con otros productos que contengan paracetamol y que se usen, por ejemplo, para reducir la fiebre, tratar el dolor, síntomas de gripe y resfriado o insomnio. La administración concomitante con otros medicamentos que contienen paracetamol puede provocar sobredosis. La sobredosis de paracetamol puede causar insuficiencia hepática, que puede requerir trasplante de hígado o tener consecuencia letal.

Antes de usar el medicamento, debe consultarse con el médico en caso de enfermedad hepática o renal.

Debe tenerse en cuenta que en pacientes con enfermedad hepática aumenta el riesgo de hepatotoxicidad por paracetamol.

Se han registrado casos de alteración de la función hepática/insuficiencia hepática en pacientes con niveles reducidos de glutatión, por ejemplo en desnutrición grave, anorexia, bajo índice de masa corporal, alcoholismo crónico o sepsis.

Se recomienda precaución al administrar paracetamol con flucloxacilina debido al mayor riesgo de acidosis metabólica con alto déficit aniónico, especialmente en pacientes con insuficiencia renal grave, sepsis, desnutrición y otras causas de déficit de glutatión (por ejemplo, alcoholismo crónico), así como en aquellos que toman dosis diarias máximas de paracetamol. Se recomienda un monitoreo cuidadoso, incluyendo la medición de 5-oxoproline en orina.

En pacientes con niveles reducidos de glutatión, el uso de paracetamol aumenta el riesgo de acidosis metabólica. Los síntomas de acidosis metabólica incluyen respiración profunda, acelerada o dificultosa, náuseas, vómitos y pérdida de apetito. Debe buscarse atención médica inmediatamente si aparecen estos síntomas. No exceder las dosis indicadas. El uso prolongado sin control médico puede ser peligroso.

El medicamento debe usarse solo cuando sea claramente necesario.

Si los síntomas no desaparecen, debe consultarse al médico.

Mantener el medicamento fuera del alcance y de la vista de los niños.

El medicamento contiene el colorante amarillo FCF (E 110), por lo que puede provocar reacciones alérgicas.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

El medicamento Fanigan está contraindicado durante el embarazo o la lactancia.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

Los pacientes que presenten alteraciones visuales, vértigo (vértigo), somnolencia, letargo, fatiga u otros trastornos del sistema nervioso central durante el tratamiento con el medicamento deben abstenerse de conducir vehículos o manejar maquinaria.

Vía de administración y dosis.

No exceder la dosis recomendada. Se debe utilizar la dosis más baja eficaz durante el período más corto necesario para alcanzar el objetivo del tratamiento.

La dosis debe ser determinada por el médico para cada paciente individualmente, según la edad del paciente, la naturaleza y evolución de la enfermedad, la tolerancia individual y la eficacia terapéutica del medicamento.

Adultos y niños a partir de 14 años: 1 comprimido de 2 a 3 veces al día, después de las comidas.

El intervalo entre las tomas debe ser de al menos 4 horas.

La duración del tratamiento no debe superar los 5-7 días y depende de la evolución de la enfermedad.

La dosis máxima diaria del medicamento para adultos y niños a partir de 14 años no debe exceder de 3 comprimidos.

El período máximo de uso sin consulta médica es de 3 días.

No tomar junto con otros medicamentos que contengan paracetamol.

Pacientes de edad avanzada (a partir de 65 años).

Aunque la farmacocinética del diclofenaco no se ve deteriorada clínicamente de forma significativa en pacientes de edad avanzada, los AINE deben usarse con especial precaución en estos pacientes, que generalmente son más susceptibles a reacciones adversas. En particular, en pacientes ancianos debilitados o con bajo índice de masa corporal, se recomienda utilizar las dosis más bajas eficaces; asimismo, se debe evaluar la posibilidad de hemorragias gastrointestinales durante el tratamiento con AINE.

Presencia de enfermedades cardiovasculares o factores de riesgo significativos.

El medicamento solo puede administrarse a pacientes con factores de riesgo cardiovasculares significativos (como hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo) tras una evaluación clínica cuidadosa. Dado que el riesgo cardiovascular aumenta con la dosis y la duración del tratamiento, el diclofenaco debe usarse durante el período más corto posible y a la dosis más baja eficaz. Se debe revisar periódicamente la necesidad del paciente de continuar con el diclofenaco para aliviar los síntomas y su respuesta al tratamiento.

Pacientes con alteración de la función renal.

El medicamento está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal (velocidad de filtración glomerular < 15 ml/min/1,73 m²; véase la sección «Contraindicaciones»).

No se han realizado estudios específicos en pacientes con alteración de la función renal, por lo que no pueden darse recomendaciones sobre el ajuste de la dosis. Se debe tener precaución al administrar diclofenaco a pacientes con alteración de la función renal (véase la sección «Precauciones de uso»).

Pacientes con alteración de la función hepática.

El medicamento está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática (véase la sección «Contraindicaciones»).

No se han realizado estudios específicos en pacientes con alteración de la función hepática, por lo que no pueden darse recomendaciones sobre el ajuste de la dosis. Se debe tener precaución al administrar diclofenaco a pacientes con alteración hepática leve o moderada (véase la sección «Precauciones de uso»).

Niños.

El medicamento está contraindicado en niños menores de 14 años.

Sobredosis.

Diclofenaco.

Síntomas.

No existe un cuadro clínico típico característico de sobredosis de diclofenaco. La sobredosis puede provocar síntomas como cefalea, náuseas, vómitos, dolor epigástrico, hemorragia gastrointestinal, diarrea, mareo, desorientación, excitación, coma, somnolencia, acúfenos o convulsiones. La insuficiencia renal aguda y el daño hepático son posibles en caso de intoxicación grave.

Tratamiento.

El tratamiento de la intoxicación aguda por AINE, incluyendo el diclofenaco, consiste en terapia de soporte y sintomática. Esto incluye el manejo de manifestaciones como hipotensión arterial, insuficiencia renal, convulsiones, trastornos gastrointestinales y depresión respiratoria. Es poco probable que medidas terapéuticas específicas como diuresis forzada, diálisis o hemoperfusión sean eficaces para eliminar los AINE, incluyendo el diclofenaco, ya que los principios activos de estos medicamentos se unen en gran medida a las proteínas plasmáticas y están sujetos a un intenso metabolismo. Tras la ingestión de dosis potencialmente tóxicas, se recomienda el uso de carbón activado; tras la ingestión de dosis potencialmente mortales, se recomienda la limpieza del estómago (por ejemplo, inducción del vómito, lavado gástrico).

Paracetamol.

La sobredosis de paracetamol puede causar insuficiencia hepática, que puede requerir trasplante hepático o tener consecuencias letales. Los signos clínicos de daño hepático tras sobredosis de paracetamol generalmente aparecen entre 24 y 48 horas después de la ingestión y alcanzan su punto máximo entre los 4 y 6 días.

Existe un riesgo aumentado de intoxicación por paracetamol, especialmente en pacientes de edad avanzada, niños, pacientes con enfermedad hepática, alcoholismo crónico y desnutrición crónica.

Síntomas durante las primeras 24 horas: palidez, náuseas, vómitos, anorexia y dolor abdominal. También es posible que la sobredosis transcurra sin síntomas. La sobredosis de paracetamol en una sola toma, tanto en adultos como en niños, puede provocar necrosis reversible o irreversible de las células hepáticas, lo que puede llevar a alteraciones del metabolismo de la glucosa, acidosis metabólica, insuficiencia hepatocelular, encefalopatía, hemorragias, hipoglucemia, coma e incluso muerte. Al mismo tiempo, se observa un aumento de los niveles de transaminasas hepáticas (aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa), lactato deshidrogenasa y bilirrubina, así como un aumento del tiempo de protrombina, entre 12 y 48 horas tras la ingestión. El daño hepático es probable en adultos que han ingerido una cantidad mayor de la recomendada de paracetamol. Se considera que un metabolito aumentado del paracetamol (normalmente neutralizado por la acción del glutatión con dosis habituales) se une irreversiblemente a los tejidos hepáticos. La insuficiencia renal aguda con necrosis tubular aguda puede manifestarse con intenso dolor lumbar, hematuria, proteinuria y puede desarrollarse incluso en ausencia de daño hepático grave. También se han descrito arritmias cardíacas y pancreatitis aguda, que generalmente se asocian con alteraciones de la función hepática y hepatotoxicidad.

Con el uso prolongado del medicamento en dosis elevadas, pueden desarrollarse alteraciones en el sistema hematopoyético como anemia aplásica, pancitopenia, agranulocitosis, neutropenia, leucopenia y trombocitopenia. A nivel del sistema nervioso, con la ingestión de dosis elevadas, pueden presentarse mareos, excitación psicomotora y alteraciones de la orientación; en el sistema urinario, nefrotoxicidad (cólico renal, nefritis intersticial, necrosis papilar); en el sistema digestivo, necrosis hepática.

Los síntomas pueden limitarse a náuseas y vómitos o pueden no reflejar la gravedad de la sobredosis ni el riesgo de daño orgánico.

Factores de riesgo de sobredosis de paracetamol:

• Tratamiento prolongado con carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, primidona, rifampicina, hipérico y otros medicamentos que inducen la síntesis de enzimas hepáticas;
• Consumo crónico excesivo de alcohol;
• Disminución de los niveles de glutatión, por ejemplo, en alteraciones nutricionales, ayuno, desgaste corporal, fibrosis quística, VIH.

Tratamiento: medidas urgentes de terapia de soporte y sintomática.

En caso de sobredosis, se requiere asistencia médica inmediata. El tratamiento ante una sobredosis, o incluso ante la sospecha de sobredosis, debe iniciarse inmediatamente; el paciente debe ser trasladado al hospital, incluso si no hay síntomas iniciales, ya que el daño hepático puede no desarrollarse de inmediato. Se debe medir la concentración plasmática de paracetamol 4 horas o más después de la ingestión (concentraciones más tempranas no son fiables).

Si se ha ingerido una dosis excesiva de paracetamol (> 150 mg/kg) en el plazo de 1 hora, se debe considerar la conveniencia de administrar carbón activado. Puede ser útil el tratamiento con N-acetilcisteína o metionina. También se debe realizar tratamiento sintomático.

Reacciones adversas.

Del sistema sanguíneo y linfático: trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis, anemia, incluyendo anemia aplásica y hemolítica (especialmente en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa).

Del sistema inmunitario: reacciones de hipersensibilidad, reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluyendo hipotensión arterial y shock anafiláctico; edema angioneurótico (incluyendo edema facial).

De la piel y del tejido subcutáneo: erupciones cutáneas; urticaria; eritema, erupciones ampollares, eccema, eritema, eritema multiforme exudativo, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), dermatitis exfoliativa, pérdida del cabello, reacciones de fotosensibilidad, púrpura, incluyendo púrpura alérgica, prurito.

Del sistema psíquico: desorientación, depresión, insomnio, pesadillas, irritabilidad, trastornos psicóticos; alucinaciones.

Del sistema nervioso: cefalea, mareo; somnolencia, fatiga; parestesias, alteraciones de la memoria, convulsiones, ansiedad, temblor, meningitis aséptica, trastornos del gusto, alteraciones de la circulación cerebral, accidente cerebrovascular; confusión mental, alteraciones sensoriales, malestar general.

De los órganos de la vista: trastornos visuales, visión borrosa, diplopía; neuritis óptica.

De los órganos del oído: vértigo; acúfenos, trastornos auditivos.

Del sistema cardiovascular: palpitaciones, dolor torácico, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, hipertensión arterial, hipotensión arterial, vasculitis; síndrome de Kounis.

Del sistema respiratorio, del tórax y de los mediastinos: asma (incluyendo disnea); broncoespasmo (especialmente en pacientes sensibles al ácido acetilsalicílico y a otros AINE), neumonitis.

Del tracto gastrointestinal: náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia, dolor abdominal, flatulencia, anorexia; gastritis, hemorragia gastrointestinal (hematemesis, melena, diarrea hemorrágica), úlceras gástricas e intestinales con o sin hemorragia, estenosis o perforación gastrointestinales (a veces letales, especialmente en pacientes de edad avanzada), que pueden provocar peritonitis; colitis (incluyendo colitis hemorrágica, colitis isquémica y exacerbación de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn), estreñimiento, estomatitis (incluyendo estomatitis ulcerosa), glossitis, alteraciones de la función esofágica, estenosis diafragmática del intestino, pancreatitis.

Del sistema hepatobiliar: aumento de los niveles de transaminasas; hepatitis, ictericia, alteraciones hepáticas; hepatitis fulminante, necrosis hepática, alteraciones de la función hepática, insuficiencia hepática.

De los riñones y del sistema urinario: retención de líquidos, edemas; daño renal agudo (insuficiencia renal aguda), hematuria, proteinuria, nefritis intersticial, síndrome nefrótico, necrosis papilar renal.

Alteraciones del sistema reproductivo y de las glándulas mamarias: impotencia.

Alteraciones generales: edema.

Datos de estudios clínicos y datos epidemiológicos indican un riesgo aumentado de complicaciones trombóticas (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) asociado con el uso de diclofenaco, especialmente a dosis terapéuticas altas (150 mg por día) y con uso prolongado.

Trastornos visuales. Trastornos visuales como alteraciones de la visión, empeoramiento de la visión y diplopía son efectos de clase de los AINE y generalmente son reversibles tras la interrupción del medicamento. El mecanismo más probable de los trastornos visuales es la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y otras sustancias afines, que al alterar la regulación del flujo sanguíneo retiniano favorecen el desarrollo de trastornos visuales. Si aparecen tales síntomas durante el tratamiento con diclofenaco, debe realizarse un examen oftalmológico para descartar otras causas posibles.

También tras la ingestión de paracetamol pueden ocurrir las siguientes reacciones adversas: dolor epigástrico, hipoglucemia, hasta coma hipoglucémico, sulfhemoglobinemia y metahemoglobinemia (cianosis, disnea, dolor torácico), anemia hemolítica, moretones o hemorragias, aumento de la actividad de las enzimas hepáticas, generalmente sin desarrollo de ictericia.

Notificación de reacciones adversas sospechadas.

La notificación de reacciones adversas tras la comercialización del medicamento es importante. Permite realizar el seguimiento del balance beneficio-riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben notificar todos los casos de reacciones adversas sospechosas y la falta de eficacia del medicamento a través del Sistema de Información Automatizado de Farmacovigilancia en el enlace: https://aisf.dec.gov.ua.

Período de validez. 3 años.

Condiciones de conservación.

Conservar a una temperatura no superior a 25 °C en el envase original.

Mantener fuera del alcance de los niños.

Envase.

4 comprimidos por blíster, 25 blísteres por envase de cartón.

10 comprimidos por blíster, 10 blísteres por envase de cartón.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante.

S.A. «KUSUM PHARM».

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de actividad.

40020, Ucrania, región de Sumy, ciudad de Sumy, calle Skriabina, 54.

INSTRUCCIÓN

para uso médico del medicamento

Fanigan

(Fanigan®)

Composición:

Principios activos: paracetamol, diclofenaco sódico;

1 tableta contiene 500 mg de paracetamol y 50 mg de diclofenaco sódico;

Excipientes: almidón de maíz, povidona K-30, croscarmelosa sódica, celulosa microcristalina, estearato de magnesio, amarillo FCF (E 110).

Forma farmacéutica. Tabletas.

Características físicas y químicas principales: tabletas de forma similar a cápsulas, de color naranja con manchas blancas.

Grupo farmacoterapéutico. Medicamentos antiinflamatorios no esteroides y antirreumáticos.

Código ATC M01AB55.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

Fanigan es un medicamento combinado que ejerce un marcado efecto antiinflamatorio, analgésico y antipirético. La actividad farmacológica del medicamento se debe a las propiedades del diclofenaco y del paracetamol, que forman parte de su composición.

El diclofenaco sódico ejerce un fuerte efecto antiinflamatorio y analgésico, así como un efecto antipirético moderado. Es un inhibidor de la prostaglandina sintetasa (ciclooxigenasa).

In vitro, el diclofenaco en concentraciones equivalentes a las alcanzadas durante el tratamiento de pacientes no inhibe la biosíntesis de proteoglicanos en el tejido cartilaginoso. El paracetamol produce un marcado efecto analgésico, un leve efecto antipirético y un efecto antiinflamatorio insignificante. Su mecanismo de acción está relacionado con la inhibición de la síntesis de prostaglandinas en el sistema nervioso central.

Farmacocinética.

Diclofenaco.

El diclofenaco sódico se absorbe rápidamente en la sangre; la concentración máxima en plasma se alcanza a las 1-2 horas. La unión a las proteínas plasmáticas es superior al 99 %. Penetra bien en los tejidos y en el líquido sinovial, donde su concentración aumenta lentamente, alcanzando valores más altos que en el plasma a las 4 horas. Los alimentos pueden ralentizar la velocidad de absorción, sin afectar la extensión total de la misma. La biodisponibilidad es aproximadamente del 5 %.

El período de semivida en plasma es de 1-2 horas y en el líquido sinovial de 3-6 horas. Aproximadamente el 35 % se elimina en forma de metabolitos por heces; alrededor del 65 % se metaboliza en el hígado y se excreta por los riñones en forma de derivados inactivos, y cerca del 1 % se elimina sin cambios.

Paracetamol.

El paracetamol se absorbe rápidamente y casi completamente en el tracto gastrointestinal. La concentración máxima en plasma se alcanza entre los 30 y 60 minutos. El período de semivida es de 1-4 horas. Se distribuye uniformemente en todos los líquidos corporales. La unión a las proteínas plasmáticas es variable. El paracetamol se metaboliza en el hígado y se excreta principalmente por los riñones en forma de metabolitos conjugados.

Tras la administración repetida del medicamento, los parámetros farmacocinéticos de las sustancias activas no cambian. Si se respetan los intervalos recomendados entre las tomas de las tabletas, no se observa acumulación del medicamento.

Características clínicas.

Indicaciones.

• Dolor agudo (muscular, de cabeza, dental, localizado en la columna vertebral), en reumatismo no articular, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, osteoartrosis, espondiloartrosis, ataques agudos de gota, dismenorrea primaria, anexitis, faringotonsilitis, otitis.
• Síndrome doloroso posttraumático y posoperatorio.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al diclofenaco, al paracetamol o a cualquier otro componente del medicamento.

Úlcera gástrica o intestinal en fase aguda; hemorragia o perforación gastrointestinales.

Hemorragia o perforación del tracto gastrointestinal en anamnesis, relacionadas con un tratamiento previo con antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Forma activa de úlcera/gastroduodenal o hemorragia, o úlcera/gastroduodenal recidivante o hemorragia en anamnesis (dos o más episodios independientes de úlcera diagnosticada o hemorragia).

Alto riesgo de hemorragia posoperatoria, trastornos de la coagulación, alteraciones del hemostasis, trastornos hematopoyéticos o hemorragias cerebrovasculares.

Insuficiencia hepática.

Insuficiencia renal (velocidad de filtración glomerular < 15 ml/min/1,73 m²).

Insuficiencia cardíaca congestiva (clase funcional II–IV según los criterios de la NYHA).

Enfermedad coronaria isquémica en pacientes con angina de pecho o que han sufrido infarto de miocardio.

Contraindicado en pacientes en los que la administración de ibuprofeno, diclofenaco, paracetamol, ácido acetilsalicílico u otros AINE provoque ataques de asma bronquial («asma inducida por aspirina»), angioedema, urticaria o rinitis aguda, pólipos nasales u otros síntomas alérgicos.

Enfermedades sanguíneas, alteraciones de la hematopoyesis de origen desconocido, leucopenia, anemia grave.

Hiperbilirrubinemia congénita, síndrome de Gilbert.

Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

Enfermedades inflamatorias intestinales (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa).

Alcoholismo.

No debe utilizarse para el tratamiento del dolor posoperatorio tras derivación aortocoronaria (o cuando se utiliza una máquina de circulación extracorpórea).

Enfermedad arterial periférica.

Enfermedades cerebrovasculares en pacientes que han sufrido un ictus o episodios de ataques isquémicos transitorios.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.

Diclofenaco.

Litio. En caso de administración concomitante, el diclofenaco puede aumentar la concentración de litio en plasma. Se recomienda el monitoreo del nivel de litio en suero sanguíneo.

Digoxina. En caso de administración concomitante, el diclofenaco puede aumentar la concentración de digoxina en plasma. Se recomienda el monitoreo de los niveles de digoxina en suero sanguíneo.

Diuréticos y antihipertensivos. Al igual que otros AINE, la administración concomitante de diclofenaco con diuréticos y antihipertensivos (por ejemplo, bloqueadores β, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [ECA]) puede provocar una reducción de su efecto antihipertensivo mediante la inhibición de la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras. Por lo tanto, esta combinación debe usarse con precaución, y los pacientes, especialmente los de edad avanzada, deben estar bajo estricta vigilancia respecto al nivel de presión arterial. Los pacientes deben recibir una hidratación adecuada; también se recomienda el monitoreo de la función renal tras el inicio de la terapia concomitante y de forma regular posteriormente, especialmente con diuréticos e inhibidores de la ECA, debido al aumento del riesgo de nefrotoxicidad.

Medicamentos que provocan hiperkalemia. El tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim puede asociarse con un aumento del nivel de potasio en suero sanguíneo; por lo tanto, el monitoreo del estado del paciente debe realizarse con mayor frecuencia.

Anticoagulantes y agentes antitrombóticos. La administración concomitante puede aumentar el riesgo de hemorragia, por lo que se recomienda adoptar medidas preventivas. Aunque no existen datos convincentes sobre el efecto del diclofenaco sobre la actividad de los anticoagulantes, hay evidencia de un aumento del riesgo de hemorragia en pacientes que toman simultáneamente diclofenaco y anticoagulantes. Por esta razón, para asegurarse de que no se requieran cambios en la dosificación de los anticoagulantes, se recomienda un monitoreo cuidadoso de estos pacientes. Como otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, el diclofenaco en dosis altas puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria.

Otros AINE, incluidos los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, y corticosteroides. La administración simultánea de diclofenaco con otros AINE o corticosteroides puede aumentar el riesgo de hemorragia gastrointestinal o úlceras. Se debe evitar la administración simultánea de dos o más AINE.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
La administración concomitante de AINE e ISRS puede aumentar el riesgo de hemorragia gastrointestinal.

Medicamentos antihipoglucemiantes. Se ha demostrado que el diclofenaco puede administrarse junto con medicamentos antihipoglucemiantes orales sin que se altere su efecto terapéutico. Sin embargo, hay algunos informes sobre el desarrollo tanto de hipoglucemia como de hiperglucemia en tales casos, lo que ha requerido ajustes en la dosis de los medicamentos antihipoglucemiantes durante el tratamiento con diclofenaco. Por esta razón, se recomienda el control del nivel de glucosa en sangre durante la terapia combinada.

Asimismo, hay informes aislados de casos de acidosis metabólica con la administración concomitante de diclofenaco, especialmente en pacientes con alteraciones preexistentes de la función renal.

Metotrexato. El diclofenaco puede inhibir la depuración del metotrexato en los túbulos renales, lo que conduce a un aumento de los niveles de metotrexato. Se debe tener precaución al administrar AINE, incluido el diclofenaco, menos de 24 horas antes o después de la administración de metotrexato, ya que en tales casos puede aumentar la concentración de metotrexato en sangre y potenciarse su efecto tóxico. Existen datos sobre casos de toxicidad grave cuando el intervalo entre la administración de metotrexato y AINE, incluido el diclofenaco, fue inferior a 24 horas. Esta interacción está mediada por la acumulación de metotrexato como resultado de la alteración de la excreción renal en presencia de AINE.

Ciclosporina. El efecto del diclofenaco, como de otros AINE, sobre la síntesis de prostaglandinas en los riñones puede potenciar la nefrotoxicidad de la ciclosporina; por lo tanto, el diclofenaco debe administrarse en dosis más bajas en pacientes que toman ciclosporina.

Tacrolimus. La administración conjunta de AINE con tacrolimus puede aumentar el riesgo de nefrotoxicidad, posiblemente mediado por los efectos anti-prostaglandínicos renales de los AINE y los inhibidores de la calcineurina.

Antibióticos quinolónicos. Puede desarrollarse convulsiones en pacientes que administran simultáneamente derivados de quinolona y AINE. Esto puede ocurrir tanto en pacientes con epilepsia o antecedentes de convulsiones como en aquellos sin ellos. Por lo tanto, se debe tener precaución al decidir administrar quinolonas a pacientes que ya reciben AINE.

Fenitoína. Durante la administración concomitante de fenitoína con diclofenaco, se recomienda el monitoreo de las concentraciones de fenitoína en plasma sanguíneo debido al posible aumento de su efecto.

Colestipol y colestiramina. Estos medicamentos pueden provocar un retraso o disminución de la absorción del diclofenaco. Por lo tanto, se recomienda administrar el diclofenaco al menos 1 hora antes o 4-6 horas después de la administración de colestipol/colestiramina.

Glucósidos cardíacos. La administración simultánea de glucósidos cardíacos y AINE puede agravar la insuficiencia cardíaca, reducir la tasa de filtración glomerular (TFG) y aumentar los niveles de glucósidos en plasma sanguíneo.

Mifepristona. Los AINE no deben administrarse dentro de los 8-12 días posteriores a la administración de mifepristona, ya que los AINE pueden reducir su efecto.

Inhibidores del CYP2C9. Es necesaria precaución al administrar simultáneamente diclofenaco con inhibidores del CYP2C9 (por ejemplo, voriconazol), lo que puede provocar un aumento significativo de las concentraciones máximas en plasma y la exposición al diclofenaco.

Inductores del CYP2C9. Es necesaria precaución al administrar simultáneamente diclofenaco con inductores del CYP2C9 (por ejemplo, rifampicina). Esto puede provocar una disminución significativa de la concentración en plasma y la exposición al diclofenaco.

Paracetamol.

La velocidad de absorción del paracetamol puede aumentar con la administración de metoclopramida y domperidona, y disminuir con la administración de colestiramina. El efecto anticoagulante de la warfarina y otros cumarínicos puede potenciarse con la administración concomitante prolongada y regular diaria de paracetamol, aumentando el riesgo de hemorragia. La administración ocasional no tiene un efecto significativo.

Los barbitúricos reducen el efecto antipirético del paracetamol.

Debe tenerse precaución al administrar paracetamol concomitantemente con floxacilina, ya que esta combinación se asocia con acidosis metabólica con alto déficit aniónico, especialmente en pacientes con factores de riesgo (véase la sección «Precauciones de uso»).

Los medicamentos anticonvulsivos (incluyendo fenitoína, barbitúricos, carbamazepina), que estimulan la actividad de las enzimas microsomáticas hepáticas, pueden potenciar el efecto tóxico del paracetamol sobre el hígado debido al aumento en la formación de metabolitos hepatotóxicos. La administración concomitante de paracetamol con medicamentos hepatotóxicos incrementa el riesgo de hepatotoxicidad.

La administración concomitante de altas dosis de paracetamol con isoniazida aumenta el riesgo de desarrollar síndrome hepatotóxico. El paracetamol reduce la eficacia de los diuréticos.

No administrar simultáneamente con alcohol.

Características de uso.

Generales

Para minimizar los efectos adversos, el tratamiento debe iniciarse con la dosis más baja eficaz durante el período más corto necesario para controlar los síntomas.

Para el diclofenaco.

Debe evitarse la administración concomitante de diclofenaco con AINE sistémicos, tales como inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, debido a la falta de evidencia de un efecto sinérgico y al riesgo potencial de efectos adversos aditivos.

Se ha observado un aumento del riesgo de complicaciones trombóticas cardiovasculares y cerebrovasculares con el uso de ciertos inhibidores selectivos de la COX-2. La correlación directa entre este riesgo y la selectividad de cada AINE hacia COX-1/COX-2 no se ha establecido aún. Debido a la falta de datos de estudios clínicos sobre el tratamiento a largo plazo con las dosis máximas de diclofenaco, no puede descartarse este riesgo aumentado. Por lo tanto, antes de prescribir diclofenaco, debe realizarse una evaluación cuidadosa del riesgo y beneficio en pacientes con enfermedad isquémica cardíaca confirmada clínicamente, trastornos cerebrovasculares, enfermedades oclusivas de las arterias periféricas o factores de riesgo significativos (como hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo). Debe emplearse la dosis más baja eficaz durante el período de tratamiento más corto posible.

El efecto de los AINE sobre los riñones incluye retención de líquidos con edemas y/o hipertensión arterial. Por ello, el diclofenaco debe administrarse con precaución en pacientes con alteración de la función cardíaca y otras condiciones que favorezcan la retención de líquidos. También debe tenerse precaución en pacientes que toman diuréticos o inhibidores de la ECA o que tienen un riesgo aumentado de hipovolemia.

Generalmente, las consecuencias son más graves en pacientes de edad avanzada. Debe tenerse precaución al administrar el medicamento a personas de edad avanzada. Es necesaria precaución especial en pacientes mayores de 65 años. En particular, se recomienda emplear la dosis eficaz más baja en pacientes ancianos debilitados y en pacientes con bajo peso corporal.

En caso de hemorragia gastrointestinal o úlceras en pacientes que están siendo tratados con diclofenaco, debe suspenderse su uso.

Como con otros AINE, pueden presentarse reacciones alérgicas, incluyendo reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluso sin exposición previa al diclofenaco.

Las reacciones de hipersensibilidad también pueden progresar al síndrome de Kounis, una reacción alérgica grave que puede provocar infarto de miocardio. Los síntomas de estas reacciones pueden incluir dolor en el pecho que aparece junto con una reacción alérgica al diclofenaco.

Debido a sus propiedades farmacodinámicas, el diclofenaco, como otros AINE, puede enmascarar signos y síntomas de infección.

Efecto sobre el tracto digestivo.

Durante el uso de todos los AINE, selectivos o no para COX-2, incluyendo el diclofenaco, se han registrado casos de hemorragia gastrointestinal (vómitos con sangre, melena), formación de úlceras o perforación, que pueden ser fatales y ocurrir en cualquier momento del tratamiento, con o sin síntomas de advertencia o antecedentes previos de trastornos graves del tracto gastrointestinal. Estos eventos generalmente tienen consecuencias más graves en pacientes de edad avanzada. Si en pacientes que reciben diclofenaco se observan signos de hemorragia gastrointestinal o formación de úlceras, debe suspenderse el uso del medicamento.

Como con otros AINE, incluyendo el diclofenaco, es obligatorio el seguimiento médico y especial precaución en pacientes con síntomas que sugieran alteraciones del tracto digestivo (TD). El riesgo de hemorragia, úlcera o perforación en el TD aumenta con el incremento de la dosis de AINE, incluyendo el diclofenaco.

Los pacientes de edad avanzada tienen mayor frecuencia de reacciones adversas al uso de AINE, especialmente hemorragia gastrointestinal y perforación, que pueden ser fatales.

Para reducir el riesgo de este efecto tóxico sobre el TD, el tratamiento debe iniciarse y mantenerse con la dosis más baja eficaz. En estos pacientes, así como en aquellos que requieren tratamiento concomitante con dosis bajas de ácido acetilsalicílico (AAS/aspirina u otros medicamentos que puedan aumentar el riesgo de efectos adversos sobre el TD), debe considerarse la posibilidad de una terapia combinada con agentes protectores (por ejemplo, inhibidores de la bomba de protones o misoprostol). Los pacientes con antecedentes de toxicidad gastrointestinal, especialmente ancianos, deben informar sobre cualquier síntoma abdominal inusual (especialmente hemorragia gastrointestinal). También se requiere precaución en pacientes que reciben medicamentos concomitantes que aumentan el riesgo de úlcera o hemorragia, como corticosteroides sistémicos, anticoagulantes (por ejemplo, warfarina), agentes antitrombóticos (por ejemplo, AAS) o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

Los AINE, incluyendo el diclofenaco, se asocian con un mayor riesgo de insuficiencia del anastomosis gastrointestinal. Se recomienda un seguimiento médico cuidadoso y precaución al usar diclofenaco tras cirugía del tracto gastrointestinal.

Efecto sobre el hígado.

Se requiere un seguimiento médico cuidadoso cuando se administra diclofenaco a pacientes con alteración de la función hepática, ya que su estado puede empeorar.

Durante el uso de AINE, incluyendo el diclofenaco, puede aumentar el nivel de una o más enzimas hepáticas. El aumento de enzimas generalmente fue reversible tras la suspensión del medicamento. Este aumento se observó muy frecuentemente en estudios clínicos con diclofenaco (aproximadamente en el 15 % de los pacientes), pero rara vez se acompañó de síntomas clínicos. En la mayoría de los casos, no excedió los límites normales. Con frecuencia (en el 2,5 % de los casos) se observó un aumento moderado (≥ 3 — < 8 veces por encima del límite superior normal), mientras que la frecuencia de aumento marcado (≥ 8 veces por encima del límite superior normal) permaneció aproximadamente en el 1 %. El aumento de enzimas hepáticas se asoció con daño hepático clínicamente evidente en el 0,5 % de los casos en los estudios clínicos mencionados.

Durante el tratamiento prolongado con el medicamento, se recomienda la monitorización regular de la función hepática y los niveles de enzimas hepáticas. Si la alteración de la función hepática persiste o empeora, si los síntomas clínicos pueden relacionarse con enfermedades hepáticas progresivas o si se observan otros signos (por ejemplo, eosinofilia, erupción cutánea), debe suspenderse el uso del medicamento Fanigan.

Además del aumento de enzimas hepáticas, se han notificado casos aislados de reacciones hepáticas graves, incluyendo ictericia, hepatitis fulminante, necrosis hepática e insuficiencia hepática, que en ocasiones han conducido a la muerte.

Las enfermedades como las hepatitis pueden presentarse sin síntomas prodromales. Debe tenerse precaución si Fanigan se administra a pacientes con porfiria hepática, debido al riesgo de provocar un ataque.

Efecto sobre los riñones.

Los AINE, incluyendo el diclofenaco, reducen los niveles de prostaglandinas, que son importantes para mantener el flujo sanguíneo renal.

Debido a que durante el tratamiento con AINE, incluyendo el diclofenaco, se registraron frecuentemente (1−10 %) casos de retención de líquidos, aparición de edemas e hipertensión, debe prestarse especial atención a pacientes con alteraciones de la función cardíaca o renal, antecedentes de hipertensión arterial, pacientes ancianos, pacientes que reciben terapia concomitante con diuréticos o medicamentos que afectan significativamente la función renal, así como pacientes con reducción significativa del volumen extracelular de líquidos por cualquier causa, por ejemplo antes o después de una intervención quirúrgica importante. En tales casos, se recomienda la monitorización de la función renal. La suspensión del tratamiento generalmente conduce a la recuperación del estado previo al tratamiento.

Efecto sobre la piel.

Debido al uso de AINE, incluyendo el diclofenaco, se han notificado muy raramente reacciones graves de la piel (algunas de ellas fatales, incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica). En los pacientes, el riesgo más alto de desarrollar estas reacciones se observa al comienzo del tratamiento: la aparición de la reacción se registra en la mayoría de los casos durante el primer mes de tratamiento. El uso del medicamento Fanigan debe suspenderse ante la primera aparición de erupciones cutáneas, lesiones de las membranas mucosas o cualquier otro signo de hipersensibilidad.

LES y enfermedades mixtas del tejido conectivo.

En pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) y enfermedades mixtas del tejido conectivo, el tratamiento con diclofenaco aumenta el riesgo de meningitis aséptica.

Efectos cardiovasculares y cerebrovasculares.

El tratamiento con diclofenaco generalmente no se recomienda en pacientes con enfermedades cardiovasculares diagnosticadas (insuficiencia cardíaca, enfermedad isquémica del corazón, enfermedad de las arterias periféricas) o hipertensión arterial no controlada.

El diclofenaco puede administrarse a pacientes con factores de riesgo cardiovasculares significativos (como hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo) solo tras una evaluación clínica cuidadosa y únicamente en dosis de hasta 100 mg al día si el tratamiento dura más de 4 semanas. Dado que los riesgos cardiovasculares aumentan con la dosis y la duración del tratamiento con diclofenaco, debe usarse durante el período más corto posible y en la dosis eficaz más baja. Debe revisarse periódicamente la necesidad del paciente de usar diclofenaco para aliviar los síntomas y su respuesta al tratamiento.

En pacientes con antecedentes de hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca congestiva leve o moderada, es necesario realizar un monitoreo y proporcionar recomendaciones adecuadas, ya que durante el uso de AINE, incluyendo el diclofenaco, se han registrado casos de retención de líquidos y edemas.

El diclofenaco debe administrarse con precaución a pacientes que toman concomitantemente diuréticos o inhibidores de la ECA o que tienen un riesgo aumentado de hipovolemia.

Los datos de estudios clínicos y epidemiológicos indican que el uso de diclofenaco, especialmente en dosis altas (150 mg/día) y durante tratamientos prolongados, se asocia con un ligero aumento del riesgo de eventos trombóticos arteriales (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular).

No se recomienda prescribir diclofenaco a pacientes con hipertensión arterial no controlada, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad isquémica cardíaca estable o enfermedad cerebrovascular; si fuera necesario, solo puede considerarse tras una evaluación cuidadosa del riesgo/beneficio, con una dosis no superior a 100 mg al día. Una evaluación similar debe realizarse antes de iniciar un tratamiento a largo plazo en pacientes con factores de riesgo de eventos cardiovasculares (por ejemplo, pacientes con hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus y fumadores).

Los pacientes deben informarse sobre la posibilidad de eventos tromboembólicos graves (dolor en el pecho, dificultad para respirar, debilidad, alteración del habla) en cualquier momento. En tal caso, deben buscar atención médica inmediatamente.

Efecto sobre los parámetros hematológicos.

Durante el uso prolongado de este medicamento, como con otros AINE, se recomienda la monitorización del hemograma completo.

El diclofenaco puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria. Debe observarse cuidadosamente a pacientes con alteraciones de la hemostasia, diatesis hemorrágica o trastornos hematológicos.

Asma en antecedentes.

En pacientes con asma, rinitis alérgica estacional, edema de la mucosa nasal (p. ej., pólipos nasales), enfermedades obstructivas crónicas pulmonares o infecciones respiratorias crónicas (especialmente aquellas asociadas con síntomas alérgicos similares a la rinitis), son más frecuentes las reacciones a AINE, como empeoramiento del asma (llamada intolerancia a analgésicos/asma analgésica), angioedema de Quincke o urticaria. Por ello, se recomiendan medidas preventivas especiales para estos pacientes (preparación para atención de emergencia). Esto también se aplica a pacientes con reacciones alérgicas a otras sustancias, como erupciones cutáneas, picazón o urticaria.

Como otros medicamentos que inhiben la actividad de la prostaglandina sintetasa, el diclofenaco sódico y otros AINE pueden provocar broncoespasmo en pacientes con asma bronquial o con antecedentes de asma bronquial.

Fertilidad.

El uso de diclofenaco, como otros AINE, puede provocar alteraciones en la fertilidad en mujeres, por lo que no se recomienda en mujeres que desean quedar embarazadas. Si una mujer tiene dificultades para concebir o se somete a evaluación por infertilidad, debe considerarse la conveniencia de suspender el medicamento Fanigan.

Basado en datos de estudios en animales, no puede descartarse la alteración de la función reproductiva en machos. La relevancia de estos datos en humanos no está establecida.

Efecto sobre el embarazo y/o desarrollo del embrión/feto.

La inhibición de la síntesis de prostaglandinas por el diclofenaco puede tener efectos negativos sobre el embarazo y/o el desarrollo del embrión/feto. Los datos epidemiológicos indican un riesgo aumentado de abortos espontáneos y/o malformaciones cardíacas y gastrosquisis tras el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas en las primeras etapas del embarazo. El riesgo absoluto de malformaciones cardiovasculares aumentó de menos del 1 % a aproximadamente el 1,5 %. Se ha demostrado que en animales la administración de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas provoca un aumento de la pérdida pre y postimplantación y de la mortalidad del embrión/feto. Además, en animales que recibieron inhibidores de la síntesis de prostaglandinas durante el período de organogénesis, se observó una mayor frecuencia de diversas malformaciones, incluyendo las del sistema cardiovascular.

A partir de la semana 20 de embarazo, el uso de diclofenaco puede provocar oligohidramnios debido a disfunción renal fetal. Esto puede ocurrir poco después del inicio del tratamiento y generalmente es reversible tras la suspensión del mismo.

Durante el tercer trimestre del embarazo, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden provocar en el feto:

• toxicidad cardiopulmonar (con cierre prematuro del conducto arterioso e hipertensión pulmonar);
• alteración de la función renal (ver más arriba).

En la madre y el recién nacido al final del embarazo:

• posible prolongación del tiempo de sangrado, efecto antiagregante que puede ocurrir incluso con dosis muy bajas;
• supresión de las contracciones uterinas, lo que puede provocar retraso o prolongación del parto.

Para el paracetamol.

El medicamento contiene paracetamol, por lo tanto no debe administrarse junto con otros productos que contengan paracetamol y que se usen, por ejemplo, para reducir la fiebre, tratar el dolor, síntomas de gripe y resfriado o insomnio. La administración concomitante con otros medicamentos que contienen paracetamol puede provocar sobredosis. La sobredosis de paracetamol puede causar insuficiencia hepática, que puede requerir trasplante de hígado o tener consecuencias fatales.

En caso de enfermedad hepática o renal, debe consultarse con el médico antes de usar el medicamento.

Debe tenerse en cuenta que en pacientes con enfermedad hepática aumenta el riesgo de efecto hepatotóxico del paracetamol.

Se han registrado casos de alteración de la función hepática/insuficiencia hepática en pacientes con niveles reducidos de glutatión, por ejemplo en casos de agotamiento severo del organismo, anorexia, bajo índice de masa corporal, alcoholismo crónico o sepsis.

Se recomienda precaución al administrar paracetamol concomitantemente con flucloxacilina debido al mayor riesgo de acidosis metabólica con alto déficit aniónico, especialmente en pacientes con insuficiencia renal grave, sepsis, desnutrición y otras causas de déficit de glutatión (por ejemplo, alcoholismo crónico), así como en aquellos que toman las dosis diarias máximas de paracetamol. Se recomienda una monitorización cuidadosa, incluyendo la medición de 5-oxoproline en orina.

En pacientes con niveles reducidos de glutatión, el uso de paracetamol aumenta el riesgo de acidosis metabólica. Los síntomas de acidosis metabólica incluyen respiración profunda, acelerada o dificultosa, náuseas, vómitos y pérdida de apetito. Debe buscarse atención médica inmediatamente si aparecen estos síntomas. No exceder las dosis indicadas. Un uso muy prolongado sin control médico puede ser peligroso.

El medicamento debe usarse solo cuando sea claramente necesario.

Si los síntomas no desaparecen, debe consultarse al médico.

Mantener el medicamento fuera del alcance y de la vista de los niños.

El medicamento contiene el colorante Amarillo del amaranto FCF (E 110), por lo que puede provocar reacciones alérgicas.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

El medicamento Fanigan está contraindicado durante el embarazo o la lactancia.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

Los pacientes que experimenten alteraciones visuales, mareo (vértigo), somnolencia, letargo, fatiga u otros trastornos del sistema nervioso central durante el tratamiento con el medicamento deben abstenerse de conducir vehículos o manejar maquinaria.

Vía de administración y dosis.

No exceder la dosis recomendada. Se debe utilizar la dosis más baja eficaz durante el menor tiempo necesario para alcanzar el objetivo del tratamiento.

La dosis la determina el médico individualmente para cada paciente, según la edad del paciente, la naturaleza y evolución de la enfermedad, la tolerancia individual y la eficacia terapéutica del medicamento.

Adultos y niños a partir de 14 años: 1 comprimido, 2-3 veces al día, después de las comidas.

El intervalo entre las tomas debe ser de al menos 4 horas.

La duración del tratamiento no debe superar los 5-7 días y depende de la evolución de la enfermedad.

La dosis máxima diaria del medicamento para adultos y niños a partir de 14 años no debe exceder de 3 comprimidos.

El período máximo de uso sin consulta médica es de 3 días.

No tomar junto con otros medicamentos que contengan paracetamol.

Pacientes de edad avanzada (a partir de 65 años).

Aunque la farmacocinética del diclofenaco no se deteriora hasta un grado clínicamente significativo en pacientes de edad avanzada, los AINE deben utilizarse con especial precaución en estos pacientes, que suelen ser más susceptibles a reacciones adversas. En particular, para pacientes ancianos debilitados o pacientes con bajo índice de masa corporal, se recomienda utilizar las dosis eficaces más bajas; también se debe examinar a los pacientes en busca de hemorragias gastrointestinales durante el tratamiento con AINE.

Presencia de enfermedades cardiovasculares o factores de riesgo significativos.

El medicamento puede prescribirse a pacientes con factores de riesgo cardiovasculares significativos (como hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo) solo tras una evaluación clínica cuidadosa. Dado que el riesgo cardiovascular aumenta con la dosis y la duración del tratamiento, el diclofenaco debe utilizarse durante el menor tiempo posible y a la dosis eficaz más baja. Se debe revisar periódicamente la necesidad del paciente de usar diclofenaco para aliviar los síntomas y la respuesta al tratamiento.

Pacientes con alteración de la función renal.

El medicamento está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal (velocidad de filtración glomerular < 15 ml/min/1,73 m²; véase la sección «Contraindicaciones»).

No se han realizado estudios específicos en pacientes con alteración de la función renal, por lo que no pueden darse recomendaciones sobre el ajuste de la dosis. Se debe utilizar el diclofenaco con precaución en pacientes con alteración de la función renal (véase la sección «Precauciones de uso»).

Pacientes con alteración de la función hepática.

El medicamento está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática (véase la sección «Contraindicaciones»).

No se han realizado estudios específicos en pacientes con alteración de la función hepática, por lo que no pueden darse recomendaciones sobre el ajuste de la dosis. Se debe utilizar el diclofenaco con precaución en pacientes con alteración hepática leve o moderada (véase la sección «Precauciones de uso»).

Niños.

El medicamento está contraindicado en niños menores de 14 años.

Sobredosis.

Diclofenaco.

• Síntomas.*

No existe un cuadro clínico típico característico de la sobredosis de diclofenaco. La sobredosis puede provocar síntomas como dolor de cabeza, náuseas, vómitos, dolor epigástrico, hemorragia gastrointestinal, diarrea, vértigo, desorientación, excitación, coma, somnolencia, zumbidos en los oídos o convulsiones. La insuficiencia renal aguda y el daño hepático son posibles en caso de intoxicación grave.

Tratamiento.

El tratamiento de la intoxicación aguda por AINE, incluyendo el diclofenaco, consiste en terapia de soporte y sintomática. Esto incluye el tratamiento de manifestaciones como hipotensión arterial, insuficiencia renal, convulsiones, trastornos gastrointestinales y depresión respiratoria. Es poco probable que medidas terapéuticas específicas como diuresis forzada, diálisis o hemoperfusión sean eficaces para eliminar los AINE, incluyendo el diclofenaco, ya que los principios activos de estos medicamentos se unen en gran medida a las proteínas plasmáticas y sufren un intenso metabolismo. Tras la ingestión de dosis potencialmente tóxicas se recomienda el uso de carbón activado, y tras la ingestión de dosis potencialmente mortales se recomienda la realización de lavado gástrico (por ejemplo, inducción de vómitos, lavado gástrico).

Paracetamol.

La sobredosis de paracetamol puede provocar insuficiencia hepática, que puede requerir trasplante hepático o causar la muerte. Los signos clínicos de daño hepático tras sobredosis de paracetamol suelen aparecer generalmente entre 24 y 48 horas después de la sobredosis y alcanzan su punto máximo entre los 4 y 6 días.

Existe un riesgo aumentado de intoxicación por paracetamol, especialmente en pacientes de edad avanzada, niños, pacientes con enfermedades hepáticas, alcoholismo crónico y desnutrición crónica.

Síntomas de sobredosis durante las primeras 24 horas: palidez, náuseas, vómitos, anorexia y dolor abdominal. También es posible un curso asintomático de la sobredosis. La sobredosis de paracetamol en una sola toma en adultos y niños puede provocar necrosis reversible o irreversible de las células hepáticas, lo que puede llevar a alteraciones en el metabolismo de la glucosa, acidosis metabólica, insuficiencia hepatocelular, encefalopatía, hemorragias, hipoglucemia, coma e incluso muerte. Al mismo tiempo, se observa un aumento de los niveles de transaminasas hepáticas (aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa), lactato deshidrogenasa y bilirrubina, así como del tiempo de protrombina, entre 12 y 48 horas tras la ingestión. El daño hepático es probable en adultos que hayan ingerido una cantidad mayor de la recomendada de paracetamol. Se considera que una cantidad elevada del metabolito del paracetamol (normalmente neutralizado por la acción del glutatión con dosis habituales de paracetamol) se une irreversiblemente a los tejidos hepáticos. La insuficiencia renal aguda con necrosis tubular aguda puede manifestarse con intenso dolor en la región lumbar, hematuria, proteinuria y puede desarrollarse incluso en ausencia de daño hepático grave. También se han descrito arritmias cardíacas y pancreatitis aguda, que generalmente se asocian con alteraciones de la función hepática y hepatotoxicidad.

Con el uso prolongado del medicamento en dosis elevadas, del sistema hematopoyético puede desarrollarse anemia aplásica, pancitopenia, agranulocitosis, neutropenia, leucopenia, trombocitopenia. Con la ingestión de dosis elevadas, del sistema nervioso pueden presentarse vértigo, excitación psicomotora y alteraciones de la orientación; del sistema urinario, nefrotoxicidad (cólico renal, nefritis intersticial, necrosis papilar); y del sistema digestivo, necrosis hepática.

Los síntomas pueden limitarse a náuseas y vómitos o pueden no reflejar la gravedad de la sobredosis o el riesgo de daño orgánico.

Los factores de riesgo de sobredosis de paracetamol son:

• tratamiento prolongado con carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, primidona, rifampicina, hipérico y otros medicamentos que inducen la síntesis de enzimas hepáticas;
• consumo regular excesivo de alcohol;
• disminución de los niveles de glutatión, por ejemplo, en trastornos nutricionales, ayuno, desnutrición, fibrosis quística, VIH.

Tratamiento: medidas urgentes de terapia de soporte y sintomática.

En caso de sobredosis se requiere asistencia médica inmediata. El tratamiento ante una sobredosis, o incluso ante sospecha de sobredosis, debe iniciarse de inmediato; el paciente debe ser trasladado al hospital, incluso si no hay síntomas precoces de sobredosis, ya que el daño hepático puede no desarrollarse inmediatamente. Se debe medir la concentración de paracetamol en plasma a las 4 horas, o más tarde, tras la ingestión (las concentraciones anteriores no son fiables).

Si se ha ingerido una dosis excesiva de paracetamol (más de 150 mg/kg) en el transcurso de la primera hora, se debe considerar la conveniencia de administrar carbón activado. Puede ser útil el tratamiento con N-acetilcisteína o metionina. También se debe realizar tratamiento sintomático.

Reacciones adversas.

Del sistema sanguíneo y linfático: trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis, anemia, incluyendo anemia aplásica y hemolítica (especialmente en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa).

Del sistema inmunitario: reacciones de hipersensibilidad, reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluyendo hipotensión arterial y shock anafiláctico; edema angioneurótico (incluyendo edema facial).

De la piel y del tejido subcutáneo: erupciones cutáneas; urticaria; eritema, erupciones ampollares, eccema, eritema, eritema multiforme exudativo, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), dermatitis exfoliativa, caída del cabello, reacciones de fotosensibilidad, púrpura, incluyendo púrpura alérgica, prurito.

Del sistema psíquico: desorientación, depresión, insomnio, pesadillas, irritabilidad, trastornos psicóticos; alucinaciones.

Del sistema nervioso: dolor de cabeza, mareo; somnolencia, fatiga; parestesias, alteraciones de la memoria, convulsiones, ansiedad, temblor, meningitis aséptica, alteraciones del gusto, alteraciones de la circulación cerebral, accidente cerebrovascular; confusión mental, alteraciones sensitivas, malestar general.

De los órganos de la visión: alteraciones visuales, visión borrosa, diplopía; neuritis óptica.

De los órganos de la audición: vértigo; acúfenos, alteraciones auditivas.

Del sistema cardiovascular: palpitaciones, dolor en el pecho, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, hipertensión arterial, hipotensión arterial, vasculitis; síndrome de Kounis.

Del sistema respiratorio, del tórax y del mediastino: asma (incluyendo disnea); broncoespasmo (especialmente en pacientes sensibles al ácido acetilsalicílico y a otros AINE), neumonitis.

Del tracto gastrointestinal: náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia, dolor abdominal, flatulencia, anorexia; gastritis, hemorragia gastrointestinal (hematemesis, melena, diarrea hemorrágica), úlceras gástricas e intestinales con o sin hemorragia, estenosis o perforación gastrointestinal (a veces letales, especialmente en pacientes de edad avanzada), que pueden provocar peritonitis; colitis (incluyendo colitis hemorrágica, colitis isquémica y exacerbación de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn), estreñimiento, estomatitis (incluyendo estomatitis ulcerosa), glossitis, alteraciones de la función del esófago, estenosis diafragmática del intestino, pancreatitis.

Del sistema hepatobiliar: aumento de los niveles de transaminasas; hepatitis, ictericia, alteraciones hepáticas; hepatitis fulminante, necrosis hepática, alteraciones de la función hepática, insuficiencia hepática.

De los riñones y del sistema urinario: retención de líquidos, edemas; daño renal agudo (insuficiencia renal aguda), hematuria, proteinuria, nefritis intersticial, síndrome nefrótico, necrosis papilar renal.

Alteraciones del sistema reproductivo y de las glándulas mamarias: impotencia.

Alteraciones generales: edema.

Los datos de estudios clínicos y datos epidemiológicos indican un riesgo aumentado de complicaciones trombóticas (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) asociado con el uso de diclofenaco, especialmente a dosis terapéuticas altas (150 mg por día) y con un uso prolongado.

Alteraciones visuales. Alteraciones visuales como trastornos de la visión, empeoramiento de la visión y diplopía son efectos de clase de los AINE y, por lo general, son reversibles tras la suspensión del medicamento. El mecanismo más probable de las alteraciones visuales es la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y otras sustancias relacionadas, que alteran la regulación del flujo sanguíneo retiniano y favorecen el desarrollo de trastornos visuales. Si aparecen tales síntomas durante el tratamiento con diclofenaco, debe realizarse un examen oftalmológico para descartar otras causas posibles.

También tras la ingestión de paracetamol pueden ocurrir las siguientes reacciones adversas: dolor epigástrico, hipoglucemia, hasta coma hipoglucémico, sulfhemoglobinemia y metahemoglobinemia (cianosis, disnea, dolor en el pecho), anemia hemolítica, moretones o hemorragias, aumento de la actividad de las enzimas hepáticas, generalmente sin desarrollo de ictericia.

Notificación de reacciones adversas sospechosas.

La notificación de reacciones adversas tras la autorización del medicamento es importante. Permite realizar el seguimiento de la relación beneficio-riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben informar sobre todos los casos sospechosos de reacciones adversas y sobre la falta de eficacia del medicamento a través del Sistema de Información Automatizado de Farmacovigilancia en el enlace: https://aisf.dec.gov.ua.

Período de validez. 3 años.

Condiciones de conservación.

Conservar a una temperatura no superior a 25 °C en el envase original.

Conservar en un lugar inaccesible para los niños.

Envase.

4 comprimidos por blíster, 25 blísteres por envase de cartón.

10 comprimidos por blíster, 10 blísteres por envase de cartón.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante.

Kusum Healthcare Pvt Ltd.

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

SP-289 (A), RIICO Industrial area, Chopanki, Bhiwadi, Dist. Alwar (Rajasthan), India.

INSTRUCCIÓN

para uso médico del medicamento

FANIGAN

(Fanigan®)

Composición:

Principios activos: paracetamol, diclofenaco sódico;

1 tableta contiene 500 mg de paracetamol, 50 mg de diclofenaco sódico;

Excipientes: almidón de maíz, povidona K-30, croscarmelosa sódica, celulosa microcristalina, estearato de magnesio, colorante amarillo FCF (E 110).

Forma farmacéutica. Tabletas.

Propiedades físicas y químicas principales: tabletas de forma capsular, de color naranja con pequeñas inclusiones blancas.

Grupo farmacoterapéutico. Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y antirreumáticos.

Código ATC M01A B55.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

Fanigan es un medicamento combinado que ejerce un marcado efecto antiinflamatorio, analgésico y antipirético. La actividad farmacológica del medicamento está determinada por las propiedades del diclofenaco y del paracetamol, que forman parte de su composición.

El diclofenaco sódico ejerce un marcado efecto antiinflamatorio y analgésico, así como un efecto antipirético moderado. Es un inhibidor de la prostaglandina sintetasa (ciclooxigenasa).

In vitro, el diclofenaco en concentraciones equivalentes a las alcanzadas durante el tratamiento de pacientes no inhibe la biosíntesis de proteoglicanos del tejido cartilaginoso. El paracetamol muestra un marcado efecto analgésico, un leve efecto antipirético y un efecto antiinflamatorio insignificante. Su mecanismo de acción está relacionado con la inhibición de la síntesis de prostaglandinas en el sistema nervioso central.

Farmacocinética.

Diclofenaco.

El diclofenaco sódico se absorbe rápidamente en la sangre; la concentración máxima en plasma se alcanza en 1-2 horas. La unión a las proteínas plasmáticas supera el 99 %. Penetra bien en los tejidos y en el líquido sinovial, donde su concentración aumenta lentamente, alcanzando valores superiores a los del plasma sanguíneo a las 4 horas. Los alimentos pueden ralentizar la velocidad de absorción, sin afectar la extensión total de la absorción. La biodisponibilidad es de aproximadamente el 5 %.

El período de semivida en plasma es de 1-2 horas y en el líquido sinovial de 3-6 horas. Aproximadamente el 35 % se elimina en forma de metabolitos por las heces; alrededor del 65 % se metaboliza en el hígado y se excreta por los riñones en forma de derivados inactivos, y aproximadamente el 1 % se elimina sin cambios.

Paracetamol.

El paracetamol se absorbe rápidamente y casi completamente en el tracto gastrointestinal. La concentración máxima en plasma se alcanza entre los 30 y 60 minutos. El período de semivida es de 1-4 horas. Se distribuye uniformemente en todos los líquidos corporales. La unión a las proteínas plasmáticas es variable. El paracetamol se metaboliza en el hígado y se excreta principalmente por los riñones en forma de metabolitos conjugados.

Tras la administración repetida del medicamento, los parámetros farmacocinéticos de las sustancias activas no cambian. Si se respetan los intervalos recomendados entre las tomas de tabletas, no se observa acumulación del medicamento.

Características clínicas.

Indicaciones.

• Dolor agudo (muscular, cefalea, dental, localizado en la columna vertebral), en reumatismo no articular, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, osteoartrosis, espondiloartrosis, ataques agudos de gota, dismenorrea primaria, anexitis, faringotonsilitis, otitis.
• Síndrome de dolor post-traumático y postoperatorio.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al diclofenaco, paracetamol o a cualquiera de los demás componentes del medicamento.

Úlcera gástrica o intestinal activa; hemorragia o perforación gastrointestinales.

Hemorragia o perforación del tracto gastrointestinal en anamnesis relacionada con un tratamiento previo con antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Forma activa de enfermedad ulcerosa/gastrointestinal o hemorragia recurrente de úlcera/gastrointestinal en anamnesis (dos o más episodios separados de úlcera diagnosticada o hemorragia).

Alto riesgo de hemorragias postoperatorias, alteraciones de la coagulación, trastornos del hemostasio, alteraciones hematopoyéticas o hemorragias cerebrovasculares.

Insuficiencia hepática.

Insuficiencia renal (velocidad de filtración glomerular < 15 ml/min/1,73 m²).

Insuficiencia cardíaca congestiva (clase funcional II-IV según los criterios de la NYHA).

Enfermedad coronaria isquémica en pacientes con angina de pecho o que han sufrido infarto de miocardio.

Contraindicado en pacientes en los que la administración de ibuprofeno, diclofenaco, paracetamol, ácido acetilsalicílico u otros AINE provoque ataques de asma bronquial («asma inducida por aspirina»), angioedema, urticaria o rinitis aguda, pólipos nasales u otros síntomas alérgicos.

Enfermedades sanguíneas, alteraciones de la hematopoyesis de origen desconocido, leucopenia, anemia grave.

Hiperbilirrubinemia congénita, síndrome de Gilbert.

Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

Enfermedades inflamatorias intestinales (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa).

Alcoholismo.

No debe utilizarse para el tratamiento del dolor postoperatorio tras un puente aortocoronario (o cuando se utiliza una máquina de circulación extracorpórea).

Enfermedad arterial periférica.

Enfermedades cerebrovasculares en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular o episodios de ataques isquémicos transitorios.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.

Diclofenaco.

Litio. En caso de administración concomitante, el diclofenaco puede aumentar la concentración de litio en plasma. Se recomienda el monitoreo del nivel de litio en suero sanguíneo.

Digoxina. En caso de administración concomitante, el diclofenaco puede aumentar la concentración de digoxina en plasma. Se recomienda el monitoreo de los niveles de digoxina en suero sanguíneo.

Diuréticos y antihipertensivos. Al igual que otros AINE, la administración concomitante de diclofenaco con diuréticos y antihipertensivos (por ejemplo, β-bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina [ECA]) puede provocar una reducción de su efecto antihipertensivo mediante la inhibición de la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras. Por lo tanto, esta combinación debe utilizarse con precaución, y los pacientes, especialmente los de edad avanzada, deben estar bajo estricta vigilancia respecto al nivel de presión arterial. Los pacientes deben recibir una hidratación adecuada, y se recomienda también el monitoreo de la función renal tras el inicio del tratamiento concomitante y de forma regular posteriormente, especialmente con diuréticos e inhibidores de la ECA, debido al aumento del riesgo de nefrotoxicidad.

Medicamentos que provocan hiperkalemia. El tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim puede asociarse con un aumento del nivel de potasio en suero sanguíneo; por lo tanto, el monitoreo del paciente debe realizarse con mayor frecuencia.

Anticoagulantes y agentes antitrombóticos. La administración concomitante puede aumentar el riesgo de hemorragia, por lo que se recomienda tomar precauciones. Aunque no existen datos convincentes sobre el efecto del diclofenaco sobre la actividad de los anticoagulantes, hay evidencia de un aumento del riesgo de hemorragia en pacientes que toman simultáneamente diclofenaco y anticoagulantes. Por esta razón, para asegurarse de que no se requieren cambios en la dosificación de los anticoagulantes, se recomienda un monitoreo cuidadoso de estos pacientes. Al igual que otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, el diclofenaco en dosis altas puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria.

Otros AINE, incluidos los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, y corticosteroides. La administración simultánea de diclofenaco con otros AINE o corticosteroides puede aumentar el riesgo de hemorragia o úlceras gastrointestinales. Debe evitarse la administración simultánea de dos o más AINE.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
La administración concomitante de AINE y ISRS puede aumentar el riesgo de hemorragias gastrointestinales.

Medicamentos antidiabéticos. Se ha demostrado que el diclofenaco puede administrarse junto con antidiabéticos orales sin que se altere su efecto terapéutico. Sin embargo, hay algunos informes sobre el desarrollo tanto de hipoglucemia como de hiperglucemia en tales casos, lo que ha requerido ajustes en la dosis de los antidiabéticos durante el tratamiento con diclofenaco. Por esta razón, se recomienda el control del nivel de glucosa en sangre durante la terapia combinada.

Además, hay informes aislados de casos de acidosis metabólica con la administración concomitante de diclofenaco, especialmente en pacientes con alteraciones preexistentes de la función renal.

Metotrexato. El diclofenaco puede inhibir la depuración del metotrexato en los túbulos renales, lo que conduce a un aumento de los niveles de metotrexato. Debe tenerse precaución al administrar AINE, incluido el diclofenaco, menos de 24 horas antes o después de la administración de metotrexato, ya que en tales casos puede aumentar la concentración de metotrexato en sangre y potenciarse su efecto tóxico. Existen datos sobre casos de toxicidad grave cuando el intervalo entre la administración de metotrexato y AINE, incluido el diclofenaco, fue inferior a 24 horas. Esta interacción está mediada por la acumulación de metotrexato debido a la alteración de la excreción renal en presencia de AINE.

Ciclosporina. El efecto del diclofenaco, al igual que otros AINE, sobre la síntesis de prostaglandinas en los riñones puede potenciar la nefrotoxicidad de la ciclosporina; por lo tanto, el diclofenaco debe administrarse en dosis más bajas en pacientes que reciben ciclosporina.

Tacrolimus. La administración conjunta de AINE con tacrolimus puede aumentar el riesgo de nefrotoxicidad, lo que puede estar mediado por los efectos anti-prostaglandínicos renales de los AINE y los inhibidores de la calcineurina.

Quinolonas antibacterianas. Puede desarrollarse convulsiones en pacientes que administran simultáneamente derivados de quinolona y AINE. Esto puede ocurrir tanto en pacientes con epilepsia o antecedentes de convulsiones como en aquellos sin ellos. Por lo tanto, debe tenerse precaución al decidir la administración de quinolonas en pacientes que ya reciben AINE.

Fenitoína. Al administrar fenitoína simultáneamente con diclofenaco, se recomienda realizar un monitoreo de las concentraciones de fenitoína en plasma sanguíneo debido al aumento esperado del efecto de la fenitoína.

Colestipol y colestiramina. Estos medicamentos pueden provocar un retraso o disminución de la absorción del diclofenaco. Por lo tanto, se recomienda administrar el diclofenaco al menos 1 hora antes o 4-6 horas después de la administración de colestipol/colestiramina.

Glucósidos cardíacos. La administración simultánea de glucósidos cardíacos y AINE puede agravar la insuficiencia cardíaca, reducir la TFG y aumentar los niveles de glucósidos en plasma sanguíneo.

Mifepristona. Los AINE no deben administrarse durante los 8-12 días posteriores a la administración de mifepristona, ya que los AINE pueden reducir el efecto de la mifepristona.

Inhibidores del CYP2C9. Se requiere precaución al administrar simultáneamente diclofenaco con inhibidores del CYP2C9 (por ejemplo, voriconazol), lo que puede provocar un aumento significativo de las concentraciones máximas en plasma y la exposición al diclofenaco.

Inductores del CYP2C9. Se requiere precaución al administrar simultáneamente diclofenaco con inductores del CYP2C9 (por ejemplo, rifampicina). Esto puede provocar una disminución significativa de la concentración en plasma y la exposición al diclofenaco.

Paracetamol.

La velocidad de absorción del paracetamol puede aumentar con la administración de metoclopramida y domperidona, y disminuir con la administración de colestiramina. El efecto anticoagulante de la warfarina y otros cumarínicos puede potenciarse con la administración concomitante prolongada y diaria regular de paracetamol, aumentando el riesgo de hemorragia. La administración ocasional no tiene un efecto significativo.

Los barbitúricos reducen el efecto antipirético del paracetamol.

Debe tenerse precaución al administrar paracetamol concomitantemente con flucloxacilina, ya que la administración simultánea se asocia con acidosis metabólica con alto déficit aniónico, especialmente en pacientes con factores de riesgo (ver sección «Precauciones de uso»).

Los medicamentos anticonvulsivantes (incluyendo fenitoína, barbitúricos, carbamazepina), que estimulan la actividad de los enzimas microsomales hepáticos, pueden potenciar el efecto tóxico del paracetamol sobre el hígado debido al aumento en la transformación del fármaco en metabolitos hepatotóxicos. La administración concomitante de paracetamol con agentes hepatotóxicos aumenta el efecto tóxico de los medicamentos sobre el hígado.

La administración concomitante de altas dosis de paracetamol con isoniazida aumenta el riesgo de desarrollar síndrome hepatotóxico. El paracetamol disminuye la eficacia de los diuréticos.

No administrar simultáneamente con alcohol.

Características de uso.

Generales

Para minimizar los efectos adversos, el tratamiento debe iniciarse con la dosis más baja eficaz durante el período más corto necesario para controlar los síntomas.

Para el diclofenaco.

Debe evitarse la administración concomitante de diclofenaco con AINE sistémicos, como los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, debido a la ausencia de evidencia de efecto sinérgico y al riesgo potencial de efectos adversos aditivos.

Se ha detectado un mayor riesgo de complicaciones trombóticas cardiovasculares y cerebrovasculares con el uso de ciertos inhibidores selectivos de la COX-2. La correlación directa entre este riesgo y la selectividad de cada AINE respecto a COX-1/COX-2 no se ha establecido aún. Debido a la falta de datos de estudios clínicos sobre el tratamiento a largo plazo con las dosis máximas de diclofenaco, no puede descartarse este riesgo aumentado. Por lo tanto, antes de prescribir diclofenaco, debe realizarse una evaluación cuidadosa del riesgo y beneficio en pacientes con enfermedad isquémica cardíaca confirmada clínicamente, trastornos cerebrovasculares, enfermedades oclusivas arteriales periféricas o factores de riesgo significativos (como hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo). Debe emplearse la dosis más baja eficaz durante el período de tratamiento más breve posible.

El efecto de los AINE sobre los riñones incluye retención de líquidos con edemas y/o hipertensión arterial. Por ello, el diclofenaco debe administrarse con precaución a pacientes con alteración de la función cardíaca y otros estados que favorezcan la retención de líquidos. También debe tenerse precaución en pacientes que toman diuréticos o inhibidores de la ECA simultáneamente o que tengan un riesgo elevado de hipovolemia.

Generalmente, las consecuencias son más graves en pacientes de edad avanzada. Se debe tener precaución al prescribir el medicamento a personas de edad avanzada. Es necesaria precaución en pacientes mayores de 65 años. En particular, se recomienda emplear la dosis más baja eficaz en pacientes ancianos debilitados y en pacientes con bajo peso corporal.

Si se presentan hemorragias gastrointestinales o úlceras en pacientes que están siendo tratados con diclofenaco, debe suspenderse su uso.

Como con otros AINE, pueden presentarse reacciones alérgicas, incluyendo reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluso sin exposición previa al diclofenaco.

Las reacciones de hipersensibilidad también pueden progresar al síndrome de Kounis, una reacción alérgica grave que puede provocar infarto de miocardio. Los síntomas de estas reacciones pueden incluir dolor en el pecho que aparece junto con una reacción alérgica al diclofenaco.

Debido a sus propiedades farmacodinámicas, el diclofenaco, al igual que otros AINE, puede enmascarar signos y síntomas de infección.

Efecto sobre el tracto digestivo.

Durante el uso de todos los AINE, selectivos o no para COX-2, incluyendo el diclofenaco, se han registrado casos de hemorragia gastrointestinal (vómitos con sangre, melena), formación de úlceras o perforación, que pueden ser mortales y ocurrir en cualquier momento del tratamiento, con o sin síntomas de advertencia o antecedentes previos de trastornos graves del tracto gastrointestinal. Estos eventos generalmente tienen consecuencias más graves en pacientes de edad avanzada. Si se observan signos de hemorragia gastrointestinal o formación de úlceras en pacientes que reciben diclofenaco, debe suspenderse el uso del medicamento.

Como con otros AINE, incluyendo el diclofenaco, es obligatorio el seguimiento médico y especial precaución en pacientes con síntomas que indiquen alteraciones del tracto digestivo (TD). El riesgo de hemorragia, úlcera o perforación gastrointestinal aumenta con el incremento de la dosis de AINE, incluyendo el diclofenaco.

Los pacientes de edad avanzada tienen mayor frecuencia de reacciones adversas al uso de AINE, especialmente hemorragia gastrointestinal y perforación, que pueden ser mortales.

Para reducir el riesgo de este efecto tóxico sobre el TD, el tratamiento debe iniciarse y mantenerse con la dosis más baja eficaz. Para estos pacientes, así como para aquellos que requieran tratamiento concomitante con dosis bajas de ácido acetilsalicílico (AAS/aspirina u otros medicamentos que puedan aumentar el riesgo de efectos adversos sobre el TD), debe considerarse la posibilidad de terapia combinada con agentes protectores (por ejemplo, inhibidores de la bomba de protones o misoprostol). Los pacientes con antecedentes de toxicidad gastrointestinal, especialmente ancianos, deben informar sobre cualquier síntoma abdominal inusual (especialmente hemorragia gastrointestinal). También se requiere precaución en pacientes que reciben simultáneamente medicamentos que aumentan el riesgo de úlcera o hemorragia, como corticosteroides sistémicos, anticoagulantes (por ejemplo, warfarina), agentes antitrombóticos (por ejemplo, AAS) o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

Los AINE, incluyendo el diclofenaco, se han asociado con un mayor riesgo de insuficiencia de anastomosis gastrointestinal. Se recomienda un seguimiento médico cuidadoso y precaución al usar diclofenaco tras cirugía gastrointestinal.

Efecto sobre el hígado.

Se requiere un seguimiento médico cuidadoso cuando se administra diclofenaco a pacientes con alteración de la función hepática, ya que su estado puede empeorar.

Durante el uso de AINE, incluyendo el diclofenaco, puede aumentar el nivel de una o más enzimas hepáticas. El aumento de enzimas generalmente fue reversible tras la suspensión del medicamento. Este aumento se observó muy frecuentemente durante el uso de diclofenaco en estudios clínicos (aproximadamente en el 15 % de los pacientes), pero rara vez se acompañó de síntomas clínicos. En la mayoría de los casos, no excedió los valores normales. Con frecuencia (en el 2,5 % de los casos) se observó un aumento moderado (≥ 3 a < 8 veces por encima del límite superior normal), mientras que la frecuencia de aumento marcado (≥ 8 veces por encima del límite superior normal) permaneció aproximadamente en el 1 %. El aumento de enzimas hepáticas se asoció con lesión hepática clínicamente evidente en el 0,5 % de los casos en los estudios clínicos mencionados anteriormente.

Durante el tratamiento prolongado con el medicamento, se recomienda la monitorización regular de la función hepática y niveles de enzimas hepáticas. Si la alteración de la función hepática persiste o empeora, si los síntomas clínicos pueden relacionarse con enfermedades hepáticas progresivas o si se observan otros signos (por ejemplo, eosinofilia, erupción cutánea), debe suspenderse el uso del medicamento Fanigan.

Además del aumento de enzimas hepáticas, se han notificado casos aislados de reacciones hepáticas graves, incluyendo ictericia, hepatitis fulminante, necrosis hepática e insuficiencia hepática, que en ocasiones han conducido a la muerte.

La evolución de enfermedades como hepatitis puede ocurrir sin síntomas prodrómicos. Debe tenerse precaución si Fanigan se administra a pacientes con porfiria hepática, debido al riesgo de desencadenar un ataque.

Efecto sobre los riñones.

Los AINE, incluyendo el diclofenaco, reducen los niveles de prostaglandinas, que son importantes para mantener el flujo sanguíneo renal.

Dado que durante el tratamiento con AINE, incluyendo el diclofenaco, se han registrado frecuentemente (1−10 %) casos de retención de líquidos, aparición de edemas e hipertensión, debe prestarse especial atención a pacientes con alteraciones de la función cardíaca o renal, antecedentes de hipertensión arterial, pacientes ancianos, pacientes que reciben terapia concomitante con diuréticos o medicamentos que afectan significativamente la función renal, así como pacientes con una reducción significativa del volumen extracelular de líquidos por cualquier causa, por ejemplo antes o después de una cirugía mayor. En tales casos, se recomienda el monitoreo de la función renal. La suspensión del tratamiento generalmente conduce a la recuperación del estado previo al tratamiento.

Efecto sobre la piel.

Debido al uso de AINE, incluyendo el diclofenaco, se han notificado muy raramente reacciones graves de la piel (algunas de ellas mortales), incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. El riesgo más alto para estas reacciones ocurre al comienzo del tratamiento: la aparición de la reacción se observa en la mayoría de los casos durante el primer mes de tratamiento. El uso del medicamento Fanigan debe suspenderse ante la primera aparición de erupciones cutáneas, lesiones de las membranas mucosas o cualquier otro signo de hipersensibilidad.

LES y enfermedades mixtas del tejido conectivo.

En pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) y enfermedades mixtas del tejido conectivo, el tratamiento con diclofenaco aumenta el riesgo de meningitis aséptica.

Efectos cardiovasculares y cerebrovasculares.

El tratamiento con diclofenaco generalmente no se recomienda en pacientes con enfermedades cardiovasculares diagnosticadas (insuficiencia cardíaca, enfermedad isquémica cardíaca, enfermedad arterial periférica) o hipertensión arterial no controlada.

El diclofenaco puede administrarse a pacientes con factores de riesgo cardiovasculares significativos (como hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo) solo tras una evaluación clínica cuidadosa y únicamente en dosis de hasta 100 mg por día si el tratamiento dura más de 4 semanas. Dado que los riesgos cardiovasculares aumentan con la dosis y la duración del tratamiento con diclofenaco, debe usarse durante el período más corto posible y en la dosis más baja eficaz. Debe revisarse periódicamente la necesidad del paciente de usar diclofenaco para aliviar los síntomas y su respuesta al tratamiento.

Es necesario realizar un monitoreo adecuado y proporcionar recomendaciones a pacientes con antecedentes de hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca congestiva leve o moderada, ya que durante el uso de AINE, incluyendo el diclofenaco, se han registrado casos de retención de líquidos y edemas.

El diclofenaco debe usarse con precaución en pacientes que toman simultáneamente diuréticos o inhibidores de la ECA o que tienen un riesgo elevado de hipovolemia.

Los datos de estudios clínicos y epidemiológicos indican que el uso de diclofenaco, especialmente en dosis altas (150 mg/día) y durante tratamientos prolongados, se asocia con un ligero aumento del riesgo de eventos trombóticos arteriales (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular).

No se recomienda prescribir diclofenaco a pacientes con hipertensión arterial no controlada, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad isquémica cardíaca estable o enfermedad cerebrovascular. Si es necesario su uso, solo puede considerarse tras una evaluación cuidadosa del riesgo/beneficio, con una dosis no superior a 100 mg por día. Una evaluación similar debe realizarse antes de iniciar un tratamiento a largo plazo en pacientes con factores de riesgo de eventos cardiovasculares (por ejemplo, pacientes con hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus y fumadores).

Los pacientes deben informarse sobre la posibilidad de eventos tromboembólicos graves (dolor en el pecho, dificultad para respirar, debilidad, alteración del habla) en cualquier momento. En tal caso, debe buscarse atención médica inmediata.

Efecto sobre los parámetros hematológicos.

Durante el uso prolongado de este medicamento, como con otros AINE, se recomienda la monitorización del hemograma completo.

El diclofenaco puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria. Debe observarse cuidadosamente a pacientes con alteraciones de la hemostasia, diatesis hemorrágica o trastornos hematológicos.

Asma en antecedentes.

En pacientes con asma, rinitis alérgica estacional, edema de la mucosa nasal (es decir, pólipos nasales), enfermedades obstructivas crónicas pulmonares o infecciones crónicas de las vías respiratorias (especialmente aquellas asociadas con síntomas alérgicos similares a rinitis), con mayor frecuencia ocurren reacciones a AINE, como empeoramiento del asma (llamada intolerancia a analgésicos/asma analgésica), angioedema de Quincke o urticaria. Por ello, se recomiendan medidas preventivas especiales para estos pacientes (preparación para atención de emergencia). Esto también aplica a pacientes con reacciones alérgicas a otras sustancias, como erupciones cutáneas, picazón o urticaria.

Como otros medicamentos que inhiben la actividad de la prostaglandina sintetasa, el diclofenaco sódico y otros AINE pueden provocar el desarrollo de broncoespasmo en pacientes con asma bronquial o con antecedentes de asma bronquial.

Fertilidad.

El uso de diclofenaco, como otros AINE, puede provocar alteraciones en la fertilidad en mujeres, por lo que no se recomienda en mujeres que desean quedar embarazadas. Si una mujer tiene dificultades para concebir o está siendo evaluada por infertilidad, debe considerarse la conveniencia de suspender el medicamento Fanigan.

Basado en datos de estudios en animales, no puede descartarse una alteración de la función reproductiva en machos. La relevancia de estos datos en humanos no se ha establecido.

Efecto sobre el embarazo y/o desarrollo del embrión/feto.

La inhibición de la síntesis de prostaglandinas por el diclofenaco puede afectar negativamente el embarazo y/o el desarrollo del embrión/feto. Los datos epidemiológicos indican un mayor riesgo de abortos espontáneos y/o malformaciones cardíacas y gastrosquisis tras el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas en las primeras etapas del embarazo. El riesgo absoluto de malformaciones cardiovasculares aumentó de menos del 1 % a aproximadamente el 1,5 %. Se ha demostrado que en animales, la administración de un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas provoca un aumento de la pérdida pre y postimplantación y mortalidad del embrión/feto. Además, en animales que recibieron un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas durante el período de organogénesis, se observó una mayor frecuencia de diversas malformaciones, incluyendo las del sistema cardiovascular.

A partir de la semana 20 de embarazo, el uso de diclofenaco puede provocar oligohidramnios debido a disfunción renal fetal. Esto puede ocurrir poco después del inicio del tratamiento y generalmente es reversible tras la suspensión del mismo.

Durante el tercer trimestre del embarazo, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden provocar en el feto:

• toxicidad cardio-pulmonar (con cierre prematuro del conducto arterioso e hipertensión pulmonar);
• alteración de la función renal (ver más arriba).

En la madre y el recién nacido al final del embarazo:

• posible prolongación del tiempo de sangrado, efecto antiagregante que puede ocurrir incluso con dosis muy bajas;
• supresión de las contracciones uterinas, lo que puede provocar retraso o prolongación del parto.

Para el paracetamol.

El medicamento contiene paracetamol, por lo que no debe usarse junto con otros productos que contengan paracetamol y que se emplean, por ejemplo, para reducir la fiebre, tratar el dolor, síntomas de gripe y resfriado o insomnio. La administración concomitante con otros medicamentos que contienen paracetamol puede provocar sobredosis. La sobredosis de paracetamol puede causar insuficiencia hepática, que puede requerir trasplante de hígado o tener consecuencias fatales.

En caso de enfermedad hepática o renal, debe consultarse con el médico antes de usar el medicamento.

Debe tenerse en cuenta que en pacientes con enfermedad hepática aumenta el riesgo de efecto hepatotóxico del paracetamol.

Se han notificado casos de alteración de la función hepática/insuficiencia hepática en pacientes con niveles reducidos de glutatión, como en casos de desnutrición grave, anorexia, bajo índice de masa corporal, alcoholismo crónico o sepsis.

Se recomienda precaución al usar paracetamol concomitantemente con floxacilina debido al mayor riesgo de acidosis metabólica con alto déficit aniónico, especialmente en pacientes con insuficiencia renal grave, sepsis, desnutrición y otras causas de déficit de glutatión (por ejemplo, alcoholismo crónico), así como en aquellos que toman las dosis diarias máximas de paracetamol. Se recomienda un monitoreo cuidadoso, incluyendo la medición de 5-oxoprolina en orina.

En pacientes con niveles reducidos de glutatión, el uso de paracetamol aumenta el riesgo de acidosis metabólica. Los síntomas de acidosis metabólica incluyen respiración profunda, rápida o dificultosa, náuseas, vómitos y pérdida de apetito. Debe buscarse atención médica inmediata si aparecen estos síntomas. No exceder las dosis indicadas. Un uso muy prolongado sin control médico puede ser peligroso.

El medicamento debe usarse solo cuando sea claramente necesario.

Si los síntomas no desaparecen, debe consultarse con el médico.

Mantener el medicamento fuera del alcance y de la vista de los niños.

El medicamento contiene el colorante amarillo del lago FCF (E 110), por lo que puede provocar reacciones alérgicas.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

El medicamento Fanigan está contraindicado durante el embarazo o la lactancia.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

Los pacientes que experimenten alteraciones visuales, mareo (vértigo), somnolencia, letargo, fatiga u otros trastornos del sistema nervioso central durante el tratamiento con este medicamento deben abstenerse de conducir vehículos o manejar maquinaria.

Vía de administración y dosis.

No exceder la dosis recomendada. Debe utilizarse la dosis más baja eficaz durante el período más corto necesario para alcanzar el objetivo del tratamiento.

La dosis la determina el médico individualmente para cada paciente, según la edad del paciente, la naturaleza y evolución de la enfermedad, la tolerancia individual y la eficacia terapéutica del medicamento.

Adultos y niños a partir de 14 años: 1 comprimido de 2 a 3 veces al día, después de las comidas.

El intervalo entre las tomas debe ser de al menos 4 horas.

La duración del tratamiento no debe superar los 5-7 días y depende de la evolución de la enfermedad.

La dosis máxima diaria del medicamento para adultos y niños a partir de 14 años no debe exceder de 3 comprimidos.

El período máximo de uso sin consulta médica es de 3 días.

No tomar junto con otros medicamentos que contengan paracetamol.

Pacientes de edad avanzada (a partir de 65 años).

Aunque la farmacocinética del diclofenaco no se ve deteriorada clínicamente de forma significativa en pacientes de edad avanzada, los AINE deben utilizarse con especial precaución en estos pacientes, que suelen ser más susceptibles a reacciones adversas. En particular, en pacientes ancianos frágiles o con bajo índice de masa corporal, se recomienda utilizar las dosis más bajas eficaces; además, estos pacientes deben ser evaluados periódicamente en busca de signos de hemorragia gastrointestinal durante el tratamiento con AINE.

Presencia de enfermedades cardiovasculares o factores de riesgo significativos.

La administración de este medicamento a pacientes con factores de riesgo cardiovascular significativos (como hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo) solo debe realizarse tras una evaluación clínica cuidadosa. Dado que el riesgo cardiovascular aumenta con la dosis y la duración del tratamiento, el diclofenaco debe administrarse durante el período más breve posible y en la dosis más baja eficaz. Debe revisarse periódicamente la necesidad del paciente de continuar con el diclofenaco para aliviar los síntomas y su respuesta al tratamiento.

Pacientes con alteración de la función renal.

El medicamento está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal (velocidad de filtración glomerular < 15 ml/min/1,73 m²; véase la sección «Contraindicaciones»).

No se han realizado estudios específicos en pacientes con alteración de la función renal, por lo que no pueden darse recomendaciones sobre ajuste de dosis. El diclofenaco debe utilizarse con precaución en pacientes con alteración de la función renal (véase la sección «Precauciones de uso»).

Pacientes con alteración de la función hepática.

El medicamento está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática (véase la sección «Contraindicaciones»).

No se han realizado estudios específicos en pacientes con alteración de la función hepática, por lo que no pueden darse recomendaciones sobre ajuste de dosis. El diclofenaco debe utilizarse con precaución en pacientes con alteración hepática leve o moderada (véase la sección «Precauciones de uso»).

Niños.

El medicamento está contraindicado en niños menores de 14 años.

Sobredosis.

Diclofenaco.

Síntomas.

No existe un cuadro clínico típico característico de la sobredosis de diclofenaco. La sobredosis puede provocar síntomas como cefalea, náuseas, vómitos, dolor epigástrico, hemorragia gastrointestinal, diarrea, vértigo, desorientación, excitación, coma, somnolencia, acúfenos o convulsiones. La insuficiencia renal aguda y el daño hepático son posibles en casos de intoxicación grave.

Tratamiento.

El tratamiento de la intoxicación aguda por AINE, incluyendo el diclofenaco, consiste en terapia de soporte y sintomática. Esto incluye el tratamiento de manifestaciones como hipotensión arterial, insuficiencia renal, convulsiones, trastornos gastrointestinales y depresión respiratoria. Es poco probable que medidas terapéuticas específicas como diuresis forzada, diálisis o hemoperfusión sean eficaces para eliminar los AINE, incluyendo el diclofenaco, ya que los principios activos de estos medicamentos se unen en gran medida a las proteínas plasmáticas y sufren un intenso metabolismo. Tras la ingestión de dosis potencialmente tóxicas, se recomienda la administración de carbón activado, y tras la ingestión de dosis potencialmente mortales, se recomienda la realización de lavado gástrico (por ejemplo, inducción de vómitos, lavado gástrico).

Paracetamol.

La sobredosis de paracetamol puede provocar insuficiencia hepática, que puede requerir trasplante hepático o tener consecuencias letales. Las manifestaciones clínicas de daño hepático tras sobredosis de paracetamol suelen aparecer entre 24 y 48 horas después de la ingestión y alcanzan su máximo entre los 4 y 6 días.

Existe un riesgo aumentado de intoxicación por paracetamol, especialmente en pacientes de edad avanzada, niños, pacientes con enfermedad hepática, alcoholismo crónico y desnutrición crónica.

Síntomas de sobredosis en las primeras 24 horas: palidez, náuseas, vómitos, anorexia y dolor abdominal. También es posible una presentación asintomática. La sobredosis de paracetamol en una sola toma en adultos y niños puede provocar necrosis reversible o irreversible de las células hepáticas, lo que puede llevar a alteraciones del metabolismo de la glucosa, acidosis metabólica, insuficiencia hepatocelular, encefalopatía, hemorragias, hipoglucemia, coma e incluso muerte. Al mismo tiempo, se observa un aumento de los niveles de transaminasas hepáticas (aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa), lactato deshidrogenasa y bilirrubina, así como un aumento del tiempo de protrombina, entre 12 y 48 horas tras la ingestión. El daño hepático es probable en adultos que hayan ingerido una cantidad mayor que la recomendada de paracetamol. Se considera que una cantidad elevada del metabolito del paracetamol (normalmente neutralizado por la acción del glutatión tras el uso de dosis normales) se une de forma irreversible a los tejidos hepáticos. La insuficiencia renal aguda con necrosis tubular aguda puede manifestarse con un fuerte dolor lumbar, hematuria, proteinuria y puede desarrollarse incluso en ausencia de daño hepático grave. También se han descrito arritmias cardíacas y pancreatitis aguda, que generalmente se asocian con alteraciones de la función hepática y hepatotoxicidad.

Con el uso prolongado del medicamento en dosis elevadas, pueden desarrollarse alteraciones en el sistema hematopoyético como anemia aplásica, pancitopenia, agranulocitosis, neutropenia, leucopenia y trombocitopenia. Con dosis altas, el sistema nervioso puede presentar vértigo, excitación psicomotora y alteraciones de la orientación; el sistema urinario puede presentar nefrotoxicidad (cólico renal, nefritis intersticial, necrosis papilar); y el sistema digestivo puede presentar necrosis hepática.

Los síntomas pueden limitarse a náuseas y vómitos o pueden no reflejar la gravedad de la sobredosis ni el riesgo de daño orgánico.

Los factores de riesgo de sobredosis de paracetamol incluyen:

• tratamiento prolongado con carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, primidona, rifampicina, hipérico y otros medicamentos que inducen la síntesis de enzimas hepáticas;
• consumo crónico excesivo de alcohol;
• disminución de los niveles de glutatión, por ejemplo, en alteraciones nutricionales, ayuno, desnutrición, fibrosis quística, VIH.

Tratamiento: medidas urgentes de terapia de soporte y sintomática.

En caso de sobredosis, se requiere atención médica inmediata. El tratamiento ante una sobredosis, o incluso ante sospecha de sobredosis, debe iniciarse inmediatamente; el paciente debe trasladarse al hospital, incluso si no presenta síntomas precoces, ya que el daño hepático puede no desarrollarse de forma inmediata. Se debe medir la concentración de paracetamol en plasma a las 4 horas o más tarde tras la ingestión (las concentraciones anteriores no son fiables).

Si se ha ingerido una dosis excesiva de paracetamol (más de 150 mg/kg) en el plazo de 1 hora, debe considerarse la conveniencia de administrar carbón activado. Puede ser útil el tratamiento con N-acetilcisteína o metionina. También es necesario realizar un tratamiento sintomático.

Reacciones adversas.

Del sistema sanguíneo y del sistema linfático: trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis, anemia, incluyendo anemia aplásica y hemolítica (especialmente en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa).

Del sistema inmunitario: reacciones de hipersensibilidad, reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluyendo hipotensión arterial y shock anafiláctico; angioedema (incluyendo edema de la cara).

De la piel y del tejido subcutáneo: erupciones cutáneas; urticaria; eritema, erupciones ampollares, eccema, eritema, eritema multiforme exudativo, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), dermatitis exfoliativa, pérdida del cabello, reacciones de fotosensibilidad, púrpura, incluyendo púrpura alérgica, prurito.

Del sistema psíquico: desorientación, depresión, insomnio, pesadillas, irritabilidad, trastornos psicóticos; alucinaciones.

Del sistema nervioso: dolor de cabeza, mareo; somnolencia, fatiga; parestesias, alteraciones de la memoria, convulsiones, ansiedad, temblor, meningitis aséptica, alteraciones del gusto, alteraciones de la circulación cerebral, accidente cerebrovascular; confusión mental, alteraciones sensoriales, malestar general.

De los órganos de la vista: alteraciones visuales, visión borrosa, diplopía; neuritis óptica.

De los órganos de la audición: vértigo; acúfenos, alteraciones auditivas.

Del sistema cardiovascular: palpitaciones, dolor en el área del corazón, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, hipertensión arterial, hipotensión arterial, vasculitis; síndrome de Kounis.

Del sistema respiratorio, órganos del tórax y mediastino: asma (incluyendo disnea); broncoespasmo (especialmente en pacientes sensibles al ácido acetilsalicílico y a otros AINE), neumonitis.

Del tracto gastrointestinal: náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia, dolor abdominal, flatulencia, anorexia; gastritis, hemorragia gastrointestinal (hematemesis, melena, diarrea hemorrágica), úlceras gástricas e intestinales con o sin hemorragia, estenosis o perforación gastrointestinal (a veces letales, especialmente en pacientes de edad avanzada), que pueden provocar peritonitis; colitis (incluyendo colitis hemorrágica, colitis isquémica y exacerbación de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn), estreñimiento, estomatitis (incluyendo estomatitis ulcerosa), glossitis, alteraciones de la función del esófago, estenosis diafragmática del intestino, pancreatitis.

Del sistema hepatobiliar: aumento de los niveles de transaminasas; hepatitis, ictericia, alteraciones hepáticas; hepatitis fulminante, necrosis hepática, alteraciones de la función hepática, insuficiencia hepática.

De los riñones y del sistema urinario: retención de líquidos, edemas; daño renal agudo (insuficiencia renal aguda), hematuria, proteinuria, nefritis intersticial, síndrome nefrótico, necrosis papilar renal.

Alteraciones del sistema reproductivo y de las glándulas mamarias: impotencia.

Alteraciones generales: edema.

Los datos de estudios clínicos y datos epidemiológicos indican un riesgo aumentado de complicaciones trombóticas (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) asociado con el uso de diclofenaco, especialmente a dosis terapéuticas altas (150 mg por día) y con un uso prolongado.

Alteraciones visuales. Alteraciones visuales como trastornos de la visión, empeoramiento de la visión y diplopía son efectos de clase de los AINE y, por lo general, son reversibles tras la suspensión del medicamento. El mecanismo más probable de las alteraciones visuales es la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y otras sustancias afines, que alteran la regulación del flujo sanguíneo retiniano y favorecen el desarrollo de trastornos visuales. Si aparecen estos síntomas durante el tratamiento con diclofenaco, se debe realizar un examen oftalmológico para descartar otras causas posibles.

También tras la ingestión de paracetamol pueden presentarse las siguientes reacciones adversas: dolor en el epigastrio, hipoglucemia, hasta coma hipoglucémico, sulfhemoglobinemia y metahemoglobinemia (cianosis, disnea, dolor en el corazón), anemia hemolítica, equimosis o hemorragias, aumento de la actividad de las enzimas hepáticas, generalmente sin desarrollo de ictericia.

Notificación de reacciones adversas sospechadas.

La notificación de reacciones adversas tras la autorización del medicamento es importante. Permite realizar el seguimiento continuo de la relación beneficio-riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben informar sobre todos los casos sospechosos de reacciones adversas y sobre la falta de eficacia del medicamento a través del Sistema de Información Automatizado de Farmacovigilancia en el enlace: https://aisf.dec.gov.ua.

Período de validez. 3 años.

Condiciones de conservación.

Conservar a una temperatura no superior a 25 °C en el envase original.

Mantener fuera del alcance de los niños.

Envase.

4 comprimidos por blíster, 25 blísteres por envase de cartón.

10 comprimidos por blíster, 10 blísteres por envase de cartón.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante.

Kusum Healthcare Pvt Ltd.

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

Plot No. M-3, Indore Special Economic Zone, Phase-II, Pithampur, Distt. Dhar, Madhya Pradesh, Pin 454774, India.