Fanigan

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL FARMACO Fanigan (Fanigan®)

Composizione:

principi attivi: paracetamolo, diclofenac sodico;

1 compressa contiene 500 mg di paracetamolo, 50 mg di sodio diclofenac;

sostanze ausiliarie: amido di mais, povidone K-30, sodio croscarmellosa, cellulosa microcristallina, magnesio stearato, giallo tramonto FCF (E 110).

Forma farmaceutica. Compresse.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: compresse di forma capsulare, di colore arancione con macchie bianche.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici.

Codice ATC M01AB55.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Fanigan è un medicinale combinato che esercita un marcato effetto antiinfiammatorio, analgesico e antipiretico. L'attività farmacologica del medicinale è determinata dalle proprietà del diclofenac e del paracetamolo contenuti nella sua composizione.

Il diclofenac sodico esercita un marcato effetto antiinfiammatorio e analgesico, nonché un moderato effetto antipiretico. È un inibitore della prostaglandina sintetasi (cicloossigenasi).

In vitro, il diclofenac, a concentrazioni equivalenti a quelle raggiunte durante il trattamento dei pazienti, non inibisce la biosintesi dei proteoglicani del tessuto cartilagineo. Il paracetamolo esercita un marcato effetto analgesico, un lieve effetto antipiretico e un effetto antiinfiammatorio trascurabile. Il meccanismo d'azione è legato all'inibizione della sintesi delle prostaglandine nel sistema nervoso centrale.

Farmacocinetica.

Diclofenac.

Il diclofenac sodico viene rapidamente assorbito nel sangue: la concentrazione massima nel plasma viene raggiunta entro 1-2 ore. Il legame con le proteine plasmatiche supera il 99%. Penetra bene nei tessuti e nel liquido sinoviale, dove la sua concentrazione aumenta lentamente, raggiungendo valori superiori a quelli plasmatici dopo 4 ore. L'alimentazione può rallentare la velocità di assorbimento, senza influire sull'entità complessiva dell'assorbimento. La biodisponibilità è di circa il 5%.

Il tempo di dimezzamento dal plasma è di 1-2 ore, mentre dal liquido sinoviale è di 3-6 ore. Circa il 35% viene escreto sotto forma di metaboliti con le feci; circa il 65% viene metabolizzato nel fegato ed eliminato dai reni sotto forma di derivati inattivi, circa l'1% viene escreto in forma immodificata.

Paracetamolo.

Il paracetamolo viene rapidamente e quasi completamente assorbito dal tratto gastrointestinale. La concentrazione massima nel plasma viene raggiunta entro 30-60 minuti. Il tempo di dimezzamento è di 1-4 ore. Si distribuisce uniformemente in tutti i liquidi corporei. Il legame con le proteine plasmatiche è variabile. Il paracetamolo viene metabolizzato nel fegato ed eliminato principalmente dai reni sotto forma di metaboliti coniugati.

Dopo somministrazioni ripetute del medicinale, i parametri farmacocinetici delle sostanze attive non cambiano. Rispettando gli intervalli raccomandati tra le assunzioni delle compresse, non si osserva cumulo del medicinale.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

• Dolore acuto (muscolare, cefalea, dolore dentale, dolore localizzato nella colonna vertebrale), nel reumatismo non articolare, artrite reumatoide, spondilite anchilosante, osteoartrosi, spondiloartrite, attacchi acuti di gotta, dismenorrea primaria, adnexitide, faringotonsillite, otite.
• Sindrome dolorosa post-traumatica e post-operatoria.

Controindicazioni.

Ipersensibilità al diclofenac, al paracetamolo o a qualsiasi altro componente del medicinale.

Ulcerazione acuta dello stomaco o dell’intestino; emorragia o perforazione gastrointestinale.

Emorragia o perforazione del tratto gastrointestinale in anamnesi, correlata a un precedente trattamento con farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS).

Forma attiva di ulcera/emorragia o ulcera emorragica ricorrente in anamnesi (due o più episodi distinti di ulcera diagnosticata o emorragia).

Alto rischio di emorragie post-operatorie, alterazioni della coagulazione, disturbi dell’emostasi, alterazioni emopoietiche o emorragie cerebrovascolari.

Insufficienza epatica.

Insufficienza renale (velocità di filtrazione glomerulare < 15 ml/min/1,73 m2).

Insufficienza cardiaca congestizia (classe funzionale II–IV secondo i criteri NYHA).

Malattia coronarica ischemica in pazienti con angina pectoris o che hanno avuto un infarto miocardico.

Controindicato nei pazienti nei quali l’uso di ibuprofene, diclofenac, paracetamolo, acido acetilsalicilico o altri FANS provoca attacchi di asma bronchiale («asma da aspirina»), angioedema, orticaria o rinite acuta, polipi nasali e altri sintomi allergici.

Malattie del sangue, alterazioni della formazione del sangue di origine sconosciuta, leucopenia, anemia grave.

Iperbilirubinemia congenita, sindrome di Gilbert.

Deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi.

Malattie infiammatorie intestinali (malattia di Crohn o colite ulcerosa).

Alcolismo.

Non utilizzare per il trattamento del dolore post-operatorio in caso di bypass aortocoronarico (o con l’uso di un dispositivo di circolazione extracorporea).

Malattie delle arterie periferiche.

Malattie cerebrovascolari in pazienti che hanno avuto un ictus o episodi di attacchi ischemici transitori.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Diclofenac.

Litio. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare la concentrazione di litio nel plasma sanguigno. Si raccomanda il monitoraggio del livello di litio nel siero.

Digossina. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare la concentrazione di digossina nel plasma sanguigno. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli di digossina nel siero.

Diuretici e farmaci antipertensivi. Come per altri FANS, l’uso concomitante di diclofenac con diuretici e farmaci antipertensivi (ad esempio β-bloccanti, inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina [ACE]) può portare a una riduzione del loro effetto antipertensivo, inibendo la sintesi di prostaglandine vasodilatatorie. Pertanto, tale combinazione deve essere usata con cautela e i pazienti, specialmente anziani, devono essere attentamente monitorati per quanto riguarda la pressione arteriosa. I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione e si raccomanda anche il monitoraggio della funzionalità renale all’inizio della terapia concomitante e regolarmente successivamente, specialmente per quanto riguarda diuretici e inibitori dell’ACE, a causa dell’aumentato rischio di nefrotossicità.

Farmaci che causano iperkaliemia. La terapia concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associata a un aumento del livello di potassio nel siero; pertanto, il monitoraggio dei pazienti deve essere effettuato più frequentemente.

Anticoagulanti e agenti antitrombotici. L’uso concomitante può aumentare il rischio di emorragia, quindi si raccomandano misure precauzionali. Sebbene non ci siano dati convincenti sull’effetto del diclofenac sull’attività degli anticoagulanti, esistono dati sull’aumento del rischio di emorragia nei pazienti che assumono contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti. Per maggiore sicurezza, e per assicurarsi che non siano necessari cambiamenti nel dosaggio degli anticoagulanti, si raccomanda un attento monitoraggio di tali pazienti. Come per altri farmaci antiinfiammatori non steroidei, il diclofenac in dosi elevate può temporaneamente inibire l’aggregazione piastrinica.

Altri FANS, inclusi inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, e corticosteroidi. L’uso contemporaneo di diclofenac con altri FANS o corticosteroidi può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale o ulcere. Si deve evitare l’uso concomitante di due o più FANS.

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI).
L’uso concomitante di FANS e SSRI può aumentare il rischio di emorragie gastrointestinale.

Farmaci antidiabetici. È stato dimostrato che il diclofenac può essere usato insieme ai farmaci antidiabetici orali senza modificare il loro effetto terapeutico. Tuttavia, ci sono segnalazioni isolate di ipoglicemia e iperglicemia che hanno richiesto un aggiustamento della dose dei farmaci antidiabetici durante il trattamento con diclofenac. Per questo motivo, si raccomanda di monitorare il livello di glucosio nel sangue durante la terapia combinata.

Sono inoltre riportati singoli casi di acidosi metabolica con deficit anionico elevato in seguito all’uso concomitante con diclofenac, specialmente in pazienti con alterazioni preesistenti della funzionalità renale.

Metotrexato. Il diclofenac può inibire la clearance renale del metotrexato, portando a un aumento dei livelli di metotrexato. Si raccomanda cautela nell’uso di FANS, inclusi il diclofenac, meno di 24 ore prima o dopo la somministrazione di metotrexato, poiché in tali casi può aumentare la concentrazione di metotrexato nel sangue e intensificarsi la sua azione tossica. Sono riportati casi di tossicità grave quando l’intervallo tra la somministrazione di metotrexato e FANS, inclusi il diclofenac, era entro 24 ore. Questa interazione è mediata dall’accumulo di metotrexato dovuto all’alterazione dell’escrezione renale in presenza di FANS.

Ciclosporina. L’effetto del diclofenac, come di altri FANS, sull’inibizione della sintesi delle prostaglandine nei reni può aggravare la nefrotossicità della ciclosporina; pertanto, il diclofenac deve essere usato a dosi inferiori rispetto ai pazienti che non assumono ciclosporina.

Tacrolimus. L’uso concomitante di FANS con tacrolimus può aumentare il rischio di nefrotossicità, mediato dagli effetti renali anti-prostaglandinici dei FANS e dagli inibitori della calcineurina.

Antibatterici chinolonici. È possibile lo sviluppo di convulsioni in pazienti che assumono contemporaneamente derivati delle chinoloni e FANS. Questo può verificarsi sia in pazienti con epilessia o convulsioni in anamnesi, sia in pazienti senza storia di convulsioni. Pertanto, si raccomanda cautela nella decisione di somministrare chinoloni a pazienti già in trattamento con FANS.

Fenitoina. Nell’uso concomitante di fenitoina con diclofenac si raccomanda il monitoraggio delle concentrazioni di fenitoina nel plasma sanguigno a causa dell’atteso aumento dell’effetto della fenitoina.

Colestipolo e colestiramina. Questi farmaci possono causare un ritardo o una riduzione dell’assorbimento del diclofenac. Pertanto, si raccomanda di somministrare il diclofenac almeno 1 ora prima o 4-6 ore dopo l’assunzione di colestipolo/colestiramina.

Glicosidi cardiaci. L’uso concomitante di glicosidi cardiaci e FANS può aggravare l’insufficienza cardiaca, ridurre la GFR e aumentare i livelli di glicosidi nel plasma sanguigno.

Mifepristone. I FANS non devono essere usati entro 8-12 giorni dopo la somministrazione di mifepristone, poiché i FANS possono ridurre l’effetto del mifepristone.

Inibitori del CYP2C9. È necessaria cautela nella prescrizione contemporanea di diclofenac con inibitori del CYP2C9 (ad esempio voriconazolo), che può portare a un significativo aumento delle concentrazioni massime nel plasma e all’esposizione al diclofenac.

Induttori del CYP2C9. È necessaria cautela nella prescrizione contemporanea di diclofenac con induttori del CYP2C9 (ad esempio rifampicina). Questo può portare a una significativa riduzione della concentrazione nel plasma e dell’esposizione al diclofenac.

Paracetamolo.

La velocità di assorbimento del paracetamolo può aumentare con metoclopramide e domperidone e diminuire con colestiramina. L’effetto anticoagulante della warfarina e di altri cumarinici può essere potenziato dall’uso concomitante prolungato e regolare di paracetamolo, con aumento del rischio di emorragia. L’uso occasionale non ha effetti significativi.

I barbiturici riducono l’effetto antipiretico del paracetamolo.

È necessario prestare cautela nell’uso concomitante di paracetamolo con flucloxacillina, poiché l’assunzione concomitante è associata ad acidosi metabolica con elevato deficit anionico, specialmente in pazienti con fattori di rischio (vedi sezione «Particolari avvertenze»).

I farmaci anticonvulsivanti (inclusi fenitoina, barbiturici, carbamazepina), che stimolano l’attività degli enzimi microsomiali epatici, possono aumentare l’effetto tossico del paracetamolo sul fegato a causa dell’aumento della trasformazione del farmaco in metaboliti epatotossici. L’uso concomitante di paracetamolo con agenti epatotossici aumenta l’effetto tossico dei farmaci sul fegato.

L’uso concomitante di alte dosi di paracetamolo con isoniazide aumenta il rischio di sviluppare sindrome epatotossica. Il paracetamolo riduce l’efficacia dei diuretici.

Non usare contemporaneamente con alcol.

Caratteristiche d'uso.

Generali

Per minimizzare gli effetti indesiderati, il trattamento deve essere iniziato con la dose efficace più bassa per il periodo di tempo più breve necessario al controllo dei sintomi.

Per il diclofenac.

Si deve evitare l'uso concomitante di diclofenac con FANS sistemici, come inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, a causa dell'assenza di evidenze di effetto sinergico e a causa degli effetti indesiderati additivi potenziali.

È stato osservato un aumento del rischio di complicanze trombotiche cardiovascolari e cerebrovascolari con l'uso di alcuni inibitori selettivi della COX-2. La correlazione diretta di questo rischio con la selettività di singoli FANS verso COX-1/COX-2 non è attualmente stabilita. A causa della mancanza di dati di studi clinici sul trattamento a lungo termine con dosi massime di diclofenac, tale rischio aumentato non può essere escluso. Pertanto, prima di prescrivere diclofenac, è necessaria una valutazione accurata del rapporto rischio/beneficio nei pazienti con malattia coronarica clinicamente confermata, disturbi cerebrovascolari, malattie occlusive delle arterie periferiche o fattori di rischio significativi (come ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo). Si deve utilizzare la dose efficace più bassa per il periodo di trattamento più breve possibile.

L'effetto dei FANS sui reni comprende ritenzione idrica con edemi e/o ipertensione arteriosa. Per questo motivo, il diclofenac deve essere usato con cautela nei pazienti con compromissione della funzione cardiaca e altre condizioni che favoriscono la ritenzione idrica. Si deve inoltre prestare cautela nei pazienti che assumono contemporaneamente diuretici o inibitori dell'ACE o che hanno un rischio aumentato di ipovolemia.

Di norma, le conseguenze sono più gravi nei pazienti anziani. Il farmaco deve essere prescritto con cautela agli anziani. È necessaria cautela nell'uso nei pazienti di età superiore a 65 anni. In particolare, si raccomanda di utilizzare la dose efficace più bassa nei pazienti anziani debilitati e nei pazienti con basso peso corporeo.

In caso di emorragie gastrointestinali o ulcere nei pazienti in trattamento con diclofenac, l'uso del farmaco deve essere interrotto.

Come con altri FANS, possono verificarsi reazioni allergiche, comprese reazioni anafilattiche/anafilattoidi, anche in assenza di esposizione pregressa al diclofenac.

Le reazioni di ipersensibilità possono anche progredire al sindrome di Kounis, una grave reazione allergica che può causare infarto miocardico. I sintomi di tali reazioni possono includere dolore toracico che si verifica in concomitanza con una reazione allergica al diclofenac.

Grazie alle sue proprietà farmacodinamiche, il diclofenac, come altri FANS, può mascherare segni e sintomi di infezione.

Effetto sul tratto gastrointestinale.

Con l'uso di tutti i FANS, selettivi per COX-2 o meno, compreso il diclofenac, sono stati riportati casi di emorragie gastrointestinali (vomito di sangue, melena), formazione di ulcere o perforazione, che possono essere letali e verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento, con o senza sintomi premonitori o anamnesi pregressa di eventi gravi a carico del tratto gastrointestinale. Tali eventi hanno di norma conseguenze più gravi nei pazienti anziani. Se nei pazienti in trattamento con diclofenac si verificano segni di emorragia gastrointestinale o formazione di ulcere, l'uso del farmaco deve essere interrotto.

Come con altri FANS, compreso il diclofenac, nei pazienti con sintomi indicativi di disturbi del tratto gastrointestinale (TG) è obbligatorio un monitoraggio medico e particolare cautela. Il rischio di emorragia, ulcera o perforazione del TG aumenta con l'aumento della dose di FANS, compreso il diclofenac.

I pazienti anziani hanno una frequenza aumentata di reazioni avverse all'uso di FANS, specialmente emorragia gastrointestinale e perforazione, che possono essere letali.

Per ridurre il rischio di tale tossicità sul TG, il trattamento deve essere iniziato e mantenuto con le dosi efficaci più basse. Per tali pazienti, e per quelli che necessitano di terapia concomitante con basse dosi di acido acetilsalicilico (AAS/aspirina o altri farmaci che possono aumentare il rischio di effetti indesiderati sul TG), si deve considerare la terapia combinata con agenti protettivi (ad esempio inibitori della pompa protonica o misoprostolo). I pazienti con tossicità gastrointestinale in anamnesi, specialmente anziani, devono riferire qualsiasi sintomo addominale insolito (soprattutto emorragia gastrointestinale). È necessaria cautela anche nei pazienti che assumono contemporaneamente farmaci che aumentano il rischio di ulcera o emorragia, come corticosteroidi sistemici, anticoagulanti (ad esempio warfarin), agenti antitrombotici (ad esempio AAS) o inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.

I FANS, compreso il diclofenac, sono associati a un rischio aumentato di insuccesso dell'anastomosi gastrointestinale. Si raccomanda un attento monitoraggio medico e cautela nell'uso di diclofenac dopo interventi chirurgici sul tratto gastrointestinale.

Effetto sul fegato.

È necessario un attento monitoraggio medico quando il diclofenac viene somministrato a pazienti con compromissione della funzione epatica, poiché il loro stato può peggiorare.

Con l'uso di FANS, compreso il diclofenac, il livello di uno o più enzimi epatici può aumentare. L'aumento degli enzimi è di solito reversibile dopo l'interruzione del farmaco. Tale aumento è stato molto frequentemente osservato negli studi clinici con diclofenac (circa nel 15% dei pazienti), ma molto raramente accompagnato da sintomi clinici. Nella maggior parte dei casi, non superava i limiti normali. Un aumento moderato (≥ 3 - < 8 volte il limite superiore della norma) è stato osservato frequentemente (nel 2,5% dei casi), mentre la frequenza di un aumento marcato (≥ 8 volte il limite superiore della norma) è rimasta intorno all'1%. L'aumento dei livelli degli enzimi epatici è stato associato a danno epatico clinicamente evidente nello 0,5% dei casi negli studi clinici sopra citati.

Durante un trattamento prolungato con il farmaco, si raccomanda un monitoraggio regolare della funzionalità epatica e dei livelli degli enzimi epatici. Se il disturbo della funzione epatica persiste o peggiora e se i sintomi clinici possono essere correlati a malattie epatiche in progressione o se si osservano altri segni (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee), l'uso del medicinale Fanigan deve essere interrotto.

Oltre all'aumento dei livelli degli enzimi epatici, sono stati riportati casi isolati di gravi reazioni epatiche, inclusa ittero, epatite fulminante, necrosi epatica e insufficienza epatica, che talvolta hanno portato alla morte.

L'andamento di malattie come epatiti può avvenire senza sintomi prodromici. È necessaria cautela se Fanigan viene somministrato a pazienti con porfiria epatica, a causa della possibile induzione di un attacco.

Effetto sui reni.

I FANS, compreso il diclofenac, riducono i livelli di prostaglandine, che sono importanti per il mantenimento del flusso sanguigno renale.

Poiché con il trattamento con FANS, compreso il diclofenac, sono stati spesso (1-10%) riportati casi di ritenzione idrica, edemi e ipertensione, particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti con compromissione della funzione cardiaca o renale, ipertensione arteriosa in anamnesi, pazienti anziani, pazienti in terapia concomitante con diuretici o farmaci che influenzano significativamente la funzione renale e pazienti con marcata riduzione del volume extracellulare per qualsiasi causa, ad esempio prima o dopo un intervento chirurgico grave. In tali casi, si raccomanda il monitoraggio della funzione renale. L'interruzione della terapia di solito determina il ritorno allo stato precedente il trattamento.

Effetto sulla pelle.

Con l'uso di FANS, incluso il diclofenac, sono stati riportati molto raramente gravi reazioni cutanee (alcune delle quali letali), tra cui dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica. Nei pazienti, il rischio più alto di sviluppare tali reazioni si verifica all'inizio del trattamento: la comparsa della reazione si verifica nella maggior parte dei casi entro il primo mese di terapia. L'uso del medicinale Fanigan deve essere interrotto al primo insorgere di eruzioni cutanee, lesioni delle mucose o qualsiasi altro segno di ipersensibilità.

LES e malattie miste del tessuto connettivo.

Nei pazienti con lupus eritematoso sistemico (LES) e malattie miste del tessuto connettivo, il trattamento con diclofenac aumenta il rischio di meningite asettica.

Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari.

Il trattamento con diclofenac di norma non è raccomandato nei pazienti con malattie cardiovascolari diagnosticate (insufficienza cardiaca, malattia coronarica, malattie delle arterie periferiche) o ipertensione arteriosa non controllata.

Il diclofenac può essere prescritto a pazienti con significativi fattori di rischio cardiovascolari (come ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo una valutazione clinica accurata e solo a dosi fino a 100 mg al giorno per un trattamento superiore a 4 settimane. Poiché i rischi cardiovascolari con l'uso di diclofenac aumentano con l'aumento della dose e della durata del trattamento, deve essere usato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. Si deve periodicamente rivedere la necessità del paziente di usare diclofenac per il sollievo dei sintomi e la risposta alla terapia.

Per i pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia di grado lieve o moderato, è necessario un monitoraggio adeguato e raccomandazioni, poiché con l'uso di FANS, compreso il diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione idrica ed edemi.

Il diclofenac deve essere usato con cautela nei pazienti che assumono contemporaneamente diuretici o inibitori dell'ACE o che hanno un rischio aumentato di ipovolemia.

Dati di studi clinici ed epidemiologici indicano che l'uso di diclofenac, specialmente a dosi elevate (150 mg/giorno) e per trattamenti prolungati, è associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto miocardico o ictus).

Non è raccomandato prescrivere diclofenac a pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, malattia coronarica stabile e/o malattia cerebrovascolare; se necessario, può essere usato solo dopo una valutazione accurata del rapporto rischio/beneficio a dosi non superiori a 100 mg al giorno. Una valutazione simile deve essere effettuata prima di iniziare un trattamento a lungo termine in pazienti con fattori di rischio per eventi cardiovascolari (ad esempio pazienti con ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito e fumatori).

I pazienti devono essere informati della possibilità di sviluppare gravi eventi tromboembolici (dolore toracico, dispnea, debolezza, disturbi del linguaggio) in qualsiasi momento. In tal caso, si deve consultare immediatamente un medico.

Effetto sugli indici ematologici.

Con l'uso prolungato di questo farmaco, come con altri FANS, si raccomanda il monitoraggio dell'emocromo completo.

Il diclofenac può temporaneamente inibire l'aggregazione piastrinica. Si deve osservare attentamente i pazienti con alterazioni dell'emeostasi, diatesi emorragica o disturbi ematologici.

Astma in anamnesi.

Nei pazienti con asma, rinite allergica stagionale, edema della mucosa nasale (cioè polipi nasali), malattie ostruttive croniche dei polmoni o infezioni croniche delle vie respiratorie (specialmente quelle associate a sintomi allergici simili a rinite) si verificano più frequentemente reazioni ai FANS, come peggioramento dell'asma (cosiddetta intolleranza agli analgesici/asma da analgesici), angioedema di Quincke o orticaria. Per questo motivo, per tali pazienti si raccomandano misure preventive specifiche (disponibilità di pronto soccorso). Ciò vale anche per i pazienti con reazioni allergiche ad altre sostanze, come eruzioni cutanee, prurito o orticaria.

Come altri farmaci che inibiscono l'attività della prostaglandina sintetasi, il diclofenac sodico e altri FANS possono provocare broncospasmo quando somministrati a pazienti con asma bronchiale o con anamnesi di asma bronchiale.

Fertilità.

L'uso di diclofenac, come di altri FANS, può causare alterazioni della fertilità nelle donne; pertanto non è raccomandato alle donne che desiderano una gravidanza. Se una donna ha difficoltà di concepimento o viene sottoposta a indagini per infertilità, si deve considerare l'opportunità di sospendere il medicinale Fanigan.

Sulla base dei dati degli studi sugli animali, non si può escludere un effetto avverso sulla funzione riproduttiva nei maschi. La rilevanza di questi dati nell'uomo non è stabilita.

Effetto sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell'embrione/feto.

L'inibizione della sintesi delle prostaglandine da parte del diclofenac può avere effetti negativi sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell'embrione/feto. I dati degli studi epidemiologici indicano un aumento del rischio di aborto spontaneo e/o di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l'uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nei primi stadi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiovascolari è aumentato da meno dell'1% a circa l'1,5%. Negli animali, l'amministrazione di inibitori della sintesi delle prostaglandine ha portato a un aumento della perdita pre- e post-impianto e della mortalità dell'embrione/feto. Inoltre, negli animali trattati con inibitori della sintesi delle prostaglandine durante l'organogenesi, è stata osservata una frequenza aumentata di diverse malformazioni, comprese quelle del sistema cardiovascolare.

A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l'uso di diclofenac può causare oligoidramnios a causa di disfunzione renale fetale. Ciò può verificarsi poco dopo l'inizio del trattamento ed è di solito reversibile dopo l'interruzione del trattamento.

Durante il terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono causare nel feto:

• tossicità cardio-polmonare (con prematura chiusura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
• compromissione della funzione renale (vedi sopra).

Nella madre e nel neonato alla fine della gravidanza:

• possibile allungamento del tempo di sanguinamento, effetto antiaggregante che può verificarsi anche con dosi molto basse;
• inibizione delle contrazioni uterine, che porta a ritardo o prolungamento del travaglio.

Per il paracetamolo.

Il medicinale contiene paracetamolo; pertanto non deve essere usato contemporaneamente con altri prodotti contenenti paracetamolo e usati, ad esempio, per ridurre la febbre, trattare il dolore, i sintomi di influenza e raffreddore o l'insonnia. L'uso concomitante con altri farmaci contenenti paracetamolo può portare a sovradosaggio. Il sovradosaggio di paracetamolo può causare insufficienza epatica, che può richiedere trapianto di fegato o portare a esito letale.

In caso di malattie epatiche o renali, si deve consultare un medico prima dell'uso del farmaco.

Si deve considerare che nei pazienti con malattie epatiche aumenta il rischio di epatotossicità da paracetamolo.

Sono stati riportati casi di alterazione della funzione epatica/insufficienza epatica in pazienti con ridotto livello di glutatione, ad esempio in caso di grave deperimento, anoressia, basso indice di massa corporea, alcolismo cronico o sepsi.

Si raccomanda cautela nell'uso concomitante di paracetamolo con floxacillina a causa del rischio aumentato di acidosi metabolica con deficit anionico elevato, specialmente nei pazienti con grave insufficienza renale, sepsi, malnutrizione e altre cause di deficit di glutatione (ad esempio alcolismo cronico), e in quelli che assumono dosi giornaliere massime di paracetamolo. Si raccomanda un attento monitoraggio, compresa la misurazione del 5-ossoprolina nelle urine.

Nei pazienti con riduzione del livello di glutatione, l'assunzione di paracetamolo aumenta il rischio di acidosi metabolica. I sintomi di acidosi metabolica includono respiro profondo, accelerato o difficoltoso, nausea, vomito, perdita di appetito. Si deve consultare immediatamente un medico in caso di comparsa di tali sintomi. Non superare le dosi indicate. Un uso prolungato senza controllo medico può essere pericoloso.

Il medicinale deve essere usato solo quando chiaramente necessario.

Se i sintomi non scompaiono, si deve consultare un medico.

Conservare il medicinale fuori dalla vista e dalla portata dei bambini.

Il medicinale contiene il colorante giallo FCF (E 110), pertanto può causare reazioni allergiche.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Il medicinale Fanigan è controindicato durante la gravidanza o l'allattamento.

Capacità di influenzare la velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari.

I pazienti che durante il trattamento con il farmaco manifestano disturbi della vista, vertigini (vertigini), sonnolenza, letargia, affaticamento o altri disturbi del sistema nervoso centrale devono astenersi dalla guida di autoveicoli o dall'uso di macchinari.

Modalità e dosaggio.

Non superare la dose raccomandata. Si deve utilizzare la dose più bassa efficace per il periodo più breve necessario al raggiungimento dell'obiettivo terapeutico.

Il dosaggio viene stabilito dal medico per ogni paziente individualmente, in base all'età del paziente, alla natura e al decorso della malattia, alla tollerabilità individuale e all'efficacia terapeutica del medicinale.

Adulti e bambini a partire dai 14 anni: 1 compressa da 2 a 3 volte al giorno dopo i pasti.

L'intervallo tra le somministrazioni deve essere di almeno 4 ore.

La durata del trattamento non deve superare i 5-7 giorni ed è subordinata al decorso della malattia.

La dose massima giornaliera del medicinale per adulti e bambini a partire dai 14 anni non deve superare le 3 compresse.

La durata massima di utilizzo senza consultare un medico è di 3 giorni.

Non assumere contemporaneamente ad altri medicinali contenenti paracetamolo.

Pazienti anziani (età pari o superiore a 65 anni).

Sebbene la farmacocinetica del diclofenac nei pazienti anziani non peggiori fino a un livello clinicamente significativo, i FANS devono essere utilizzati con particolare cautela in questi pazienti, che sono generalmente più suscettibili agli effetti indesiderati. In particolare, nei pazienti anziani debilitati o con basso indice di massa corporea, si raccomanda l'uso della dose efficace più bassa; inoltre, i pazienti devono essere monitorati per quanto riguarda il rischio di emorragie gastrointestinali durante il trattamento con FANS.

Presenza di patologie cardiovascolari o di significativi fattori di rischio.

Il medicinale può essere prescritto a pazienti con significativi fattori di rischio cardiovascolare (come ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo un'accurata valutazione clinica. Poiché il rischio cardiovascolare aumenta con l'aumento della dose e della durata del trattamento, il diclofenac deve essere utilizzato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. È necessario rivedere periodicamente la necessità del paziente di assumere diclofenac per il sollievo dei sintomi e la risposta alla terapia.

Pazienti con compromissione della funzione renale.

Il medicinale è controindicato nei pazienti con insufficienza renale (velocità di filtrazione glomerulare < 15 ml/min/1,73 m²; vedere sezione «Controindicazioni»).

Non sono stati condotti studi specifici su pazienti con compromissione della funzione renale, pertanto non possono essere fornite raccomandazioni per l'adeguamento del dosaggio. Il diclofenac deve essere usato con cautela nei pazienti con compromissione della funzione renale (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Pazienti con compromissione della funzione epatica.

Il medicinale è controindicato nei pazienti con insufficienza epatica (vedere sezione «Controindicazioni»).

Non sono stati condotti studi specifici su pazienti con compromissione della funzione epatica, pertanto non possono essere fornite raccomandazioni per l'adeguamento del dosaggio. Il diclofenac deve essere usato con cautela nei pazienti con compromissione epatica lieve o moderata (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Bambini.

Il medicinale è controindicato nei bambini di età inferiore ai 14 anni.

Sovradosaggio.

Diclofenac.

Sintomi.

Non esiste un quadro clinico tipico specifico per il sovradosaggio di diclofenac. Il sovradosaggio può causare sintomi come cefalea, nausea, vomito, dolore epigastrico, emorragia gastrointestinale, diarrea, vertigini, disorientamento, eccitazione, coma, sonnolenza, acufene o convulsioni. Insufficienza renale acuta e danno epatico sono possibili in caso di intossicazione grave.

Trattamento.

Il trattamento dell'avvelenamento acuto da FANS, compreso il diclofenac, consiste nel fornire terapia di supporto e sintomatica. Ciò include il trattamento di manifestazioni come ipotensione arteriosa, insufficienza renale, convulsioni, disturbi gastrointestinali e depressione respiratoria. È improbabile che misure terapeutiche specifiche come diuresi forzata, dialisi o emoperfusione siano efficaci nell'eliminare i FANS, compreso il diclofenac, poiché i principi attivi di questi medicinali si legano in larga misura alle proteine plasmatiche e subiscono un intenso metabolismo. Dopo l'assunzione di dosi potenzialmente tossiche, si raccomanda l'uso di carbone attivo; dopo l'assunzione di dosi potenzialmente letali, si raccomanda il lavaggio gastrico (ad esempio, induzione del vomito, lavanda gastrica).

Paracetamolo.

Il sovradosaggio di paracetamolo può causare insufficienza epatica, che può richiedere il trapianto di fegato o portare a esito letale. I segni clinici di danno epatico dopo sovradosaggio di paracetamolo compaiono generalmente entro 24-48 ore dall'assunzione e raggiungono il picco dopo 4-6 giorni.

Esiste un rischio aumentato di avvelenamento da paracetamolo, in particolare negli anziani, nei bambini, nei pazienti con malattie epatiche, nell'alcolismo cronico e nella malnutrizione cronica.

Sintomi del sovradosaggio nelle prime 24 ore: pallore, nausea, vomito, anoressia e dolore addominale. Il sovradosaggio può anche manifestarsi in forma asintomatica. Il sovradosaggio di paracetamolo in una singola assunzione negli adulti e nei bambini può causare necrosi epatica reversibile o irreversibile, che può portare a disturbi del metabolismo del glucosio, acidosi metabolica, insufficienza epatocellulare, encefalopatia, emorragie, ipoglicemia, coma ed esito letale. Parallelamente, si osserva un aumento dei livelli delle transaminasi epatiche (aspartato aminotransferasi, alanina aminotransferasi), della lattato deidrogenasi e della bilirubina, nonché un aumento del tempo di protrombina, entro 12-48 ore dall'assunzione. Il danno epatico è probabile negli adulti che hanno assunto quantità superiori a quelle raccomandate di paracetamolo. Si ritiene che un metabolita aumentato del paracetamolo (normalmente neutralizzato dall'azione del glutatione con dosi normali di paracetamolo) si leghi irreversibilmente ai tessuti epatici. L'insufficienza renale acuta con necrosi tubulare acuta può manifestarsi con forte dolore alla schiena, ematuria, proteinuria e può svilupparsi anche in assenza di grave danno epatico. Sono state segnalate anche aritmie cardiache e pancreatite acuta, solitamente associate a disfunzione epatica e epatotossicità.

Con l'uso prolungato del medicinale in dosi elevate, a livello del sistema ematopoietico può svilupparsi anemia aplastica, pancitopenia, agranulocitosi, neutropenia, leucopenia, trombocitopenia. A livello del sistema nervoso, con dosi elevate: vertigini, eccitazione psicomotoria e alterazioni dell'orientamento; a livello del sistema urinario: nefrotossicità (colica renale, nefrite interstiziale, necrosi papillare); a livello del sistema digerente: epatonecrosi.

I sintomi possono limitarsi a nausea e vomito oppure non rispecchiare la gravità del sovradosaggio o il rischio di danno d'organo.

I fattori di rischio per il sovradosaggio di paracetamolo sono:

• trattamento prolungato con carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, primidone, rifampicina, erba di San Giovanni e altri medicinali che inducono la sintesi degli enzimi epatici;
• abuso cronico di alcol;
• riduzione dei livelli di glutatione, ad esempio in caso di disturbi nutrizionali, digiuno, cachessia, fibrosi cistica, HIV.

Trattamento: misure urgenti di terapia di supporto e sintomatica.

In caso di sovradosaggio è necessario un intervento medico immediato. Il trattamento in caso di sovradosaggio o anche di semplice sospetto di sovradosaggio deve essere iniziato immediatamente; il paziente deve essere portato in ospedale, anche in assenza di sintomi precoci, poiché il danno epatico può svilupparsi in ritardo. È necessario misurare la concentrazione plasmatica di paracetamolo dopo almeno 4 ore dall'assunzione (concentrazioni più precoci non sono attendibili).

Se una dose eccessiva di paracetamolo (> 150 mg/kg) è stata assunta entro l'ora precedente, si deve considerare l'opportunità di somministrare carbone attivo. Può essere utile il trattamento con N-acetilcisteina o metionina. È inoltre necessario effettuare un trattamento sintomatico.

Effetti indesiderati.

Disturbi del sistema emolinfopoietico e linfatico: trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosi, anemia, inclusa l'anemia aplastica ed emolitica (soprattutto nei pazienti con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi).

Disturbi del sistema immunitario: reazioni di ipersensibilità, reazioni anafilattiche/anafilattoidi, comprese ipotensione arteriosa e shock anafilattico; angioedema (incluso edema facciale).

Disturbi della cute e del tessuto sottocutaneo: eruzioni cutanee; orticaria; eritema, eruzioni bollose, eczema, eritema, eritema multiforme esudativo, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell), dermatite esfoliativa, perdita di capelli, reazioni di fotosensibilità, porpora, inclusa porpora allergica, prurito.

Disturbi psichici: disorientamento, depressione, insonnia, incubi notturni, irritabilità, disturbi psicotici; allucinazioni.

Disturbi del sistema nervoso: cefalea, capogiri; sonnolenza, affaticamento; parestesie, disturbi della memoria, convulsioni, ansia, tremore, meningite asettica, alterazioni del gusto, disturbi della circolazione cerebrale, ictus; confusione mentale, alterazioni della sensibilità, malessere generale.

Disturbi dell'organo della vista: disturbi visivi, annebbiamento della vista, diplopia; neurite ottica.

Disturbi dell'organo dell'udito: vertigini; tinnito, disturbi dell'udito.

Disturbi del sistema cardiocircolatorio: palpitazioni, dolore toracico, insufficienza cardiaca, infarto del miocardio, ipertensione arteriosa, ipotensione arteriosa, vasculite; sindrome di Kounis.

Disturbi dell'apparato respiratorio, del torace e del mediastino: asma (inclusa dispnea); broncospasmo (soprattutto nei pazienti sensibili all'acido acetilsalicilico e ad altri FANS), polmonite.

Disturbi del sistema gastrointestinale: nausea, vomito, diarrea, dispepsia, dolore addominale, meteorismo, anoressia; gastrite, emorragia gastrointestinale (emettema, melena, diarrea emorragica), ulcere gastriche e intestinali con o senza emorragia, stenosi o perforazione gastrointestinale (talvolta letali, specialmente negli anziani), che possono portare a peritonite; colite (inclusa colite emorragica, colite ischemica e peggioramento della colite ulcerosa o malattia di Crohn), stitichezza, stomatite (inclusa stomatite ulcerosa), glossite, alterazioni della funzione dell'esofago, stenosi diaframmatica intestinale, pancreatite.

Disturbi del sistema epatobiliare: aumento dei livelli di transaminasi; epatite, ittero, alterazioni epatiche; epatite fulminante, necrosi epatica, alterazioni della funzionalità epatica, insufficienza epatica.

Disturbi renali e del sistema urinario: ritenzione idrica, edemi; danno renale acuto (insufficienza renale acuta), ematuria, proteinuria, nefrite interstiziale, sindrome nefrotica, necrosi papillare renale.

Disturbi del sistema riproduttivo e delle ghiandole mammarie: impotenza.

Disturbi generali: edema.

Dati clinici ed epidemiologici indicano un aumentato rischio di complicanze trombotiche (ad esempio infarto del miocardio o ictus) associato all'uso di diclofenac, in particolare a dosi terapeutiche elevate (150 mg al giorno) e con trattamenti prolungati.

Disturbi visivi. Disturbi visivi come alterazioni della vista, peggioramento della vista e diplopia sono effetti della classe dei FANS e generalmente si risolvono dopo l'interruzione del farmaco. Il meccanismo più probabile alla base di tali disturbi è l'inibizione della sintesi di prostaglandine e di altre sostanze correlate, che alterando la regolazione del flusso ematico retinico favoriscono lo sviluppo di disturbi visivi. Se tali sintomi si manifestano durante il trattamento con diclofenac, è necessario effettuare un esame oculistico per escludere altre possibili cause.

Inoltre, dopo l'assunzione di paracetamolo, possono verificarsi le seguenti reazioni avverse: dolore epigastrico, ipoglicemia, fino al coma ipoglicemico, sulfemoglobinemia e metemoglobinemia (cianosi, dispnea, dolore toracico), anemia emolitica, ecchimosi o emorragie, aumento dell'attività degli enzimi epatici, generalmente senza sviluppo di ittero.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette.

La segnalazione delle reazioni avverse dopo l'immissione in commercio del medicinale è di fondamentale importanza. Permette di monitorare continuamente il rapporto rischio/beneficio del farmaco. I professionisti sanitari e farmaceutici, così come i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare tutti i casi sospetti di reazioni avverse e l'assenza di efficacia del medicinale attraverso il Sistema Informativo Automatico di Farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.

Durata della validità. 3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare a una temperatura non superiore a 25 °C nell'imballaggio originale.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Confezione.

4 compresse in blister, 25 blister in confezione di cartone.

10 compresse in blister, 10 blister in confezione di cartone.

Categoria di rilascio. Su prescrizione medica.

Produttore.

S.r.l. «GLEDFARM LTD».

Indirizzo del produttore e sede operativa.

40020, Ucraina, regione di Sumy, città di Sumy, via Davydovskoho Hryhoriia, 54.

ISTRUZIONE

per l'uso medico del medicinale

Fanigan

(Fanigan®)

Composizione:

Principi attivi: paracetamolo, diclofenac sodico;

1 compressa contiene paracetamolo 500 mg, diclofenac sodico 50 mg;

Sostanze ausiliarie: amido di mais, povidone K-30, sodio croscarmellosa, cellulosa microcristallina, magnesio stearato, giallo FCF (E 110).

Forma farmaceutica. Compresse.

Proprietà fisico-chimiche principali: compresse di forma capsulare, di colore arancione con macchie bianche.

Gruppo farmacoterapeutico. FANS e antireumatici non steroidei.

Codice ATC M01AB55.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Fanigan è un medicinale combinato che esercita un marcato effetto antinfiammatorio, analgesico e antipiretico. L'attività farmacologica del medicinale è determinata dalle proprietà del diclofenac e del paracetamolo, componenti del preparato.

Il diclofenac sodico esercita un marcato effetto antinfiammatorio e analgesico, nonché un moderato effetto antipiretico. È un inibitore della prostaglandina sintetasi (cicloossigenasi).

In vitro, il diclofenac alle concentrazioni equivalenti a quelle raggiunte durante il trattamento dei pazienti, non inibisce la biosintesi dei proteoglicani del tessuto cartilagineo. Il paracetamolo manifesta un marcato effetto analgesico, un lieve effetto antipiretico e un effetto antinfiammatorio modesto. Il meccanismo d'azione è correlato all'inibizione della sintesi delle prostaglandine nel sistema nervoso centrale.

Farmacocinetica.

Diclofenac.

Il diclofenac sodico viene rapidamente assorbito nel sangue: la concentrazione massima nel plasma sanguigno viene raggiunta entro 1-2 ore. Il legame con le proteine plasmatiche supera il 99%. Penetra bene nei tessuti e nel liquido sinoviale, dove la sua concentrazione aumenta lentamente, raggiungendo dopo 4 ore valori superiori rispetto a quelli nel plasma. L'alimentazione può rallentare la velocità di assorbimento senza influire sull'entità dell'assorbimento. La biodisponibilità è di circa il 5%.

Il tempo di emivita nel plasma è di 1-2 ore, nel liquido sinoviale di 3-6 ore. Circa il 35% viene escreto sotto forma di metaboliti con le feci; circa il 65% viene metabolizzato nel fegato ed eliminato dai reni sotto forma di derivati inattivi, circa l'1% in forma invariata.

Paracetamolo.

Il paracetamolo viene rapidamente ed quasi completamente assorbito nel tratto gastrointestinale. La concentrazione massima nel plasma sanguigno viene raggiunta entro 30-60 minuti. Il tempo di emivita è di 1-4 ore. Si distribuisce uniformemente in tutti i liquidi corporei. Il legame con le proteine plasmatiche è variabile. Il paracetamolo viene metabolizzato nel fegato ed eliminato principalmente dai reni sotto forma di metaboliti coniugati.

Dopo somministrazioni ripetute del medicinale, i parametri farmacocinetici delle sostanze attive non cambiano. Rispettando gli intervalli raccomandati tra le assunzioni delle compresse, non si osserva cumulazione del medicinale.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

• Dolore acuto (muscolare, cefalea, dolore dentale, dolore localizzato alla colonna vertebrale), nel reumatismo non articolare, artrite reumatoide, spondilite anchilosante, osteoartrosi, spondiloartrosi, attacchi acuti di gotta, dismenorrea primaria, adnexitide, faringotonsillite, otite.
• Sindrome dolorosa post-traumatica e post-operatoria.

Controindicazioni.

Ipersensibilità al diclofenac, al paracetamolo o a qualsiasi altro componente del medicinale.

Ulcera gastrica o intestinale acuta; emorragia gastrointestinale o perforazione.

Emorragia o perforazione del tratto gastrointestinale in anamnesi, correlata a precedenti trattamenti con farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS).

Forma attiva di ulcera/emorragia o ulcera emorragica ricorrente in anamnesi (due o più episodi distinti di ulcera diagnosticata o emorragia).

Alto rischio di emorragie post-operatorie, alterazioni della coagulazione, disturbi dell’emostasi, alterazioni emopoietiche o emorragie cerebrovascolari.

Insufficienza epatica.

Insufficienza renale (velocità di filtrazione glomerulare < 15 ml/min/1,73 m²).

Insufficienza cardiaca congestizia (classe funzionale II-IV secondo i criteri NYHA).

Malattia coronarica ischemica in pazienti con angina pectoris o con anamnesi di infarto miocardico.

Controindicato nei pazienti nei quali l’assunzione di ibuprofene, diclofenac, paracetamolo, acido acetilsalicilico o altri FANS provoca attacchi di asma bronchiale («asma da aspirina»), angioedema, orticaria o rinite acuta, polipi nasali e altri sintomi allergici.

Malattie del sangue, alterazioni ematopoietiche di origine sconosciuta, leucopenia, anemia grave.

Iperbilirubinemia congenita, sindrome di Gilbert.

Deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi.

Malattie infiammatorie intestinali (malattia di Crohn o colite ulcerosa).

Alcolismo.

Non utilizzare per il trattamento del dolore post-operatorio in seguito a bypass aortocoronarico (o con l’uso di un dispositivo di circolazione extracorporea).

Malattie delle arterie periferiche.

Patologie cerebrovascolari in pazienti con anamnesi di ictus o episodi di attacchi ischemici transitori.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Diclofenac.

Litio. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare la concentrazione di litio nel plasma. Si raccomanda il monitoraggio del livello di litio nel siero ematico.

Digossina. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare la concentrazione di digossina nel plasma. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli di digossina nel siero ematico.

Diuretici e farmaci antipertensivi. Come altri FANS, la somministrazione concomitante di diclofenac con diuretici e farmaci antipertensivi (ad esempio β-bloccanti, inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina [ACE]) può ridurre il loro effetto antipertensivo inibendo la sintesi dei prostaglandine vasodilatatorie. Pertanto, tale combinazione deve essere utilizzata con cautela e i pazienti, specialmente anziani, devono essere attentamente monitorati per quanto riguarda la pressione arteriosa. I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione; si raccomanda inoltre il monitoraggio della funzionalità renale all’inizio della terapia concomitante e regolarmente successivamente, specialmente con diuretici e inibitori dell’ACE, a causa dell’aumentato rischio di nefrotossicità.

Farmaci che causano iperkaliemia. La terapia concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associata a un aumento del livello di potassio nel siero ematico; pertanto, il monitoraggio dei pazienti deve essere effettuato più frequentemente.

Anticoagulanti e agenti antitrombotici. L’uso concomitante può aumentare il rischio di emorragia, quindi si raccomandano precauzioni. Sebbene non esistano dati convincenti sull’effetto del diclofenac sull’attività degli anticoagulanti, sono riportati dati sull’aumento del rischio di emorragia nei pazienti che assumono contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti. Per questo motivo, si raccomanda un attento monitoraggio di tali pazienti per assicurarsi che non siano necessarie modifiche alla dose degli anticoagulanti. Come altri farmaci antiinfiammatori non steroidei, il diclofenac in dosi elevate può temporaneamente inibire l’aggregazione piastrinica.

Altri FANS, inclusi inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, e corticosteroidi. L’uso concomitante di diclofenac con altri FANS o corticosteroidi può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale o ulcere. Si deve evitare l’uso concomitante di due o più FANS.

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI).
L’uso concomitante di FANS e SSRI può aumentare il rischio di emorragie gastrointestinali.

Farmaci antidiabetici. È stato dimostrato che il diclofenac può essere utilizzato insieme ai farmaci antidiabetici orali senza alterazioni del loro effetto terapeutico. Tuttavia, sono stati segnalati alcuni casi di ipoglicemia e iperglicemia che hanno richiesto un aggiustamento della dose dei farmaci antidiabetici durante il trattamento con diclofenac. Per questo motivo, si raccomanda il monitoraggio del livello di glucosio nel sangue durante la terapia combinata.

Sono stati inoltre riportati singoli casi di acidosi metabolica con deficit anionico elevato in seguito a somministrazione concomitante con diclofenac, specialmente in pazienti con preesistenti alterazioni della funzionalità renale.

Metotrexato. Il diclofenac può inibire la clearance renale del metotrexato nei tubuli renali, portando a un aumento dei livelli di metotrexato. Si raccomanda cautela nell’uso di FANS, inclusi il diclofenac, meno di 24 ore prima o dopo la somministrazione di metotrexato, poiché in tali casi può aumentare la concentrazione ematica di metotrexato e intensificarsi la sua tossicità. Sono stati riportati casi di tossicità grave quando l’intervallo tra la somministrazione di metotrexato e FANS, inclusi il diclofenac, era inferiore a 24 ore. Questa interazione è mediata dall’accumulo di metotrexato a causa dell’alterata escrezione renale in presenza di FANS.

Ciclosporina. L’effetto del diclofenac, come di altri FANS, sull’inibizione della sintesi delle prostaglandine nei reni può aggravare la nefrotossicità della ciclosporina; pertanto, il diclofenac deve essere somministrato a dosi inferiori nei pazienti che assumono ciclosporina.

Tacrolimus. L’uso concomitante di FANS con tacrolimus può aumentare il rischio di nefrotossicità, mediato dagli effetti antiprostaglandinici renali dei FANS e degli inibitori della calcineurina.

Antibatterici chinolonici. È possibile lo sviluppo di convulsioni in pazienti che assumono contemporaneamente derivati delle chinoloni e FANS. Ciò può verificarsi sia in pazienti con epilessia o anamnesi di convulsioni, sia in quelli senza. Pertanto, si raccomanda cautela nella decisione di somministrare chinoloni a pazienti già in trattamento con FANS.

Fenitoina. Nell’assunzione concomitante di fenitoina con diclofenac, si raccomanda il monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche di fenitoina a causa dell’atteso aumento dell’effetto della fenitoina.

Colestipolo e colestiramina. Questi farmaci possono causare un ritardo o una riduzione dell’assorbimento del diclofenac. Pertanto, si raccomanda di somministrare il diclofenac almeno 1 ora prima o 4-6 ore dopo l’assunzione di colestipolo/colestiramina.

Glicosidi cardiaci. L’assunzione concomitante di glicosidi cardiaci e FANS può aggravare l’insufficienza cardiaca, ridurre la VFG e aumentare i livelli di glicosidi nel plasma ematico.

Mifepristone. I FANS non devono essere utilizzati entro 8-12 giorni dopo la somministrazione di mifepristone, poiché i FANS possono ridurre l’effetto del mifepristone.

Inibitori del CYP2C9. È necessaria cautela nella somministrazione concomitante di diclofenac con inibitori del CYP2C9 (ad esempio, voriconazolo), che può portare a un significativo aumento delle concentrazioni massime nel plasma e dell’esposizione al diclofenac.

Induttori del CYP2C9. È necessaria cautela nella somministrazione concomitante di diclofenac con induttori del CYP2C9 (ad esempio, rifampicina). Ciò può portare a una significativa riduzione della concentrazione plasmatica e dell’esposizione al diclofenac.

Paracetamolo.

La velocità di assorbimento del paracetamolo può aumentare con metoclopramide e domperidone e ridursi con colestiramina. L’effetto anticoagulante della warfarina e di altri cumarinici può essere potenziato da un uso concomitante prolungato e regolare quotidiano di paracetamolo, con aumento del rischio di emorragia. L’uso occasionale non ha effetti significativi.

I barbiturici riducono l’effetto antipiretico del paracetamolo.

Si deve prestare cautela nell’uso concomitante di paracetamolo con flucloxacillina, poiché l’assunzione concomitante è associata ad acidosi metabolica con elevato deficit anionico, specialmente in pazienti con fattori di rischio (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

I farmaci anticonvulsivanti (inclusi fenitoina, barbiturici, carbamazepina), che stimolano l’attività degli enzimi microsomiali epatici, possono aumentare l’effetto tossico del paracetamolo sul fegato a causa dell’aumento della trasformazione del farmaco in metaboliti epatotossici. L’uso concomitante di paracetamolo con farmaci epatotossici aumenta l’effetto tossico dei farmaci sul fegato.

L’uso concomitante di alte dosi di paracetamolo con isoniazide aumenta il rischio di sviluppare sindrome epatotossica. Il paracetamolo riduce l’efficacia dei diuretici.

Non utilizzare contemporaneamente con alcol.

Caratteristiche particolari di impiego.

Generalità

Per minimizzare gli effetti indesiderati, il trattamento deve essere iniziato con la dose più bassa efficace per il periodo più breve necessario al controllo dei sintomi.

Per il diclofenac.

Si deve evitare l’uso contemporaneo di diclofenac con FANS sistemici, come inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, a causa dell’assenza di evidenze di un effetto sinergico e a causa dei potenziali effetti collaterali additivi.

È stato osservato un aumento del rischio di complicanze trombotiche cardiovascolari e cerebrovascolari con l’uso di alcuni inibitori selettivi della COX-2. Attualmente non è stata stabilita una correlazione diretta tra questo rischio e la selettività di singoli FANS verso COX-1/COX-2. A causa della mancanza di dati da studi clinici sul trattamento a lungo termine con dosi massime di diclofenac, questo rischio aumentato non può essere escluso. Pertanto, prima di prescrivere il diclofenac, è necessaria una valutazione accurata del rapporto rischio/beneficio per i pazienti con malattia coronarica clinicamente confermata, disturbi cerebrovascolari, malattie occlusive delle arterie periferiche o con significativi fattori di rischio (come ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo). Si deve utilizzare la dose efficace più bassa per il periodo di trattamento più breve possibile.

L’effetto dei FANS sui reni comprende ritenzione idrica con edemi e/o ipertensione arteriosa. Per questo motivo, il diclofenac deve essere usato con cautela nei pazienti con compromissione della funzione cardiaca e in altre condizioni che favoriscono la ritenzione idrica. Si deve inoltre usare cautela nei pazienti che assumono contemporaneamente diuretici o inibitori dell’ACE o che hanno un rischio aumentato di ipovolemia.

Di solito le conseguenze sono più gravi nei pazienti anziani. Il farmaco deve essere prescritto con cautela agli anziani. È necessaria particolare cautela nei pazienti di età superiore a 65 anni. In particolare, si raccomanda di utilizzare la dose efficace più bassa nei pazienti anziani debilitati e nei pazienti con basso peso corporeo.

In caso di emorragie gastrointestinali o ulcere nei pazienti in trattamento con diclofenac, l’uso del farmaco deve essere interrotto.

Come con altri FANS, possono verificarsi reazioni allergiche, comprese reazioni anafilattiche/anafilattoidi, anche in assenza di esposizione precedente al diclofenac.

Le reazioni di ipersensibilità possono anche progredire verso la sindrome di Kounis, una grave reazione allergica che può causare infarto miocardico. I sintomi di tali reazioni possono includere dolore toracico che si verifica in concomitanza con una reazione allergica al diclofenac.

Grazie alle sue proprietà farmacodinamiche, il diclofenac, come altri FANS, può mascherare segni e sintomi di infezione.

Effetto sul tratto gastrointestinale.

Con l’uso di tutti i FANS, selettivi per COX-2 o meno, compreso il diclofenac, sono stati riportati casi di emorragie gastrointestinali (vomito di sangue, melena), formazione di ulcere o perforazione, che possono essere letali e verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento, con o senza sintomi premonitori o anamnesi di gravi eventi gastrointestinali. Questi eventi sono solitamente più gravi nei pazienti anziani. Se nei pazienti in trattamento con diclofenac si verificano eventi di emorragia gastrointestinale o formazione di ulcere, l’uso del farmaco deve essere interrotto.

Come con altri FANS, compreso il diclofenac, nei pazienti con sintomi che indicano disturbi del tratto gastrointestinale (TG), è obbligatorio il monitoraggio medico e particolare cautela. Il rischio di emorragia, ulcera o perforazione del TG aumenta con l’aumento della dose di FANS, compreso il diclofenac.

I pazienti anziani hanno una frequenza aumentata di reazioni avverse all’uso di FANS, in particolare emorragia gastrointestinale e perforazione, che possono essere letali.

Per ridurre il rischio di tale tossicità sul TG, il trattamento deve essere iniziato e mantenuto con la dose efficace più bassa. Per questi pazienti, così come per quelli che necessitano di terapia concomitante con basse dosi di acido acetilsalicilico (AAS/aspirina) o altri farmaci che possono aumentare il rischio di effetti indesiderati sul TG, si deve considerare l’uso di una terapia combinata con agenti protettivi (ad esempio inibitori della pompa protonica o misoprostolo). I pazienti con tossicità gastrointestinale anamnestica, specialmente anziani, devono segnalare qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragia gastrointestinale). È necessaria cautela anche nei pazienti che assumono contemporaneamente farmaci che aumentano il rischio di ulcera o emorragia, come corticosteroidi sistemici, anticoagulanti (ad esempio warfarin), agenti antitrombotici (ad esempio AAS) o inibitori selettivi del reuptake della serotonina.

I FANS, incluso il diclofenac, sono associati a un aumento del rischio di insuccesso dell’anastomosi gastrointestinale. Si raccomanda un attento monitoraggio medico e cautela nell’uso di diclofenac dopo interventi chirurgici sul tratto gastrointestinale.

Effetto sul fegato.

È necessario un attento monitoraggio medico quando il diclofenac viene somministrato a pazienti con compromissione della funzione epatica, poiché il loro stato può peggiorare.

Con l’uso di FANS, incluso il diclofenac, il livello di uno o più enzimi epatici può aumentare. L’aumento degli enzimi è solitamente reversibile dopo l’interruzione del farmaco. Tale aumento è stato osservato molto frequentemente negli studi clinici con diclofenac (circa nel 15% dei pazienti), ma raramente accompagnato da sintomi clinici. Nella maggior parte dei casi, non ha superato i limiti normali. Un aumento moderato (≥ 3 – < 8 volte il limite superiore della norma) è stato osservato frequentemente (nel 2,5% dei casi), mentre un aumento marcato (≥ 8 volte il limite superiore della norma) si è verificato in circa l’1% dei casi. L’aumento dei livelli degli enzimi epatici è stato associato a un danno epatico clinicamente evidente nello 0,5% dei casi negli studi clinici sopra citati.

Durante un trattamento prolungato con il farmaco, si raccomanda un monitoraggio regolare della funzionalità epatica e dei livelli degli enzimi epatici. Se la compromissione della funzione epatica persiste o peggiora e se i sintomi clinici possono essere correlati a malattie epatiche in progressione o se si osservano altri segni (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee), l’uso del medicinale Fanigan deve essere interrotto.

Oltre all’aumento dei livelli degli enzimi epatici, sono stati riportati casi isolati di gravi reazioni epatiche, inclusa itterizia e epatite fulminante, necrosi epatica e insufficienza epatica, che talvolta hanno portato alla morte.

L’andamento di malattie come epatiti può avvenire senza sintomi prodromici. È necessaria cautela se Fanigan viene somministrato a pazienti con porfiria epatica, a causa della possibile induzione di un attacco.

Effetto sui reni.

I FANS, incluso il diclofenac, riducono i livelli di prostaglandine, che sono importanti per il mantenimento del flusso sanguigno renale.

Poiché durante il trattamento con FANS, incluso il diclofenac, si verificano spesso (1–10%) casi di ritenzione idrica, comparsa di edemi e ipertensione, particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti con compromissione della funzione cardiaca o renale, anamnesi di ipertensione arteriosa, pazienti anziani, pazienti in terapia concomitante con diuretici o farmaci che influenzano significativamente la funzione renale e pazienti con riduzione significativa del volume extracellulare per qualsiasi motivo, ad esempio prima o dopo un intervento chirurgico maggiore. In tali casi si raccomanda il monitoraggio della funzione renale. L’interruzione della terapia di solito determina il ritorno allo stato precedente il trattamento.

Effetto sulla pelle.

In relazione all’uso di FANS, incluso il diclofenac, sono stati riportati molto raramente gravi reazioni cutanee (alcune delle quali letali), tra cui dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica. Nei pazienti, il rischio più elevato di sviluppare queste reazioni si verifica all’inizio del trattamento: la comparsa della reazione si verifica nella maggior parte dei casi entro il primo mese di trattamento. L’uso del medicinale Fanigan deve essere interrotto al primo segno di eruzioni cutanee, lesioni delle mucose o qualsiasi altro segno di ipersensibilità.

LES e malattie miste del tessuto connettivo.

Nei pazienti con lupus eritematoso sistemico (LES) e malattie miste del tessuto connettivo, il trattamento con diclofenac aumenta il rischio di meningite asettica.

Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari.

Il trattamento con diclofenac di solito non è raccomandato nei pazienti con malattie cardiovascolari diagnosticate (insufficienza cardiaca, malattia coronarica, malattie delle arterie periferiche) o ipertensione arteriosa non controllata.

Il diclofenac può essere prescritto a pazienti con significativi fattori di rischio cardiovascolari (come ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo un’accurata valutazione clinica e solo a dosi fino a 100 mg al giorno per un trattamento superiore a 4 settimane. Poiché i rischi cardiovascolari con l’uso di diclofenac aumentano con l’aumento della dose e della durata del trattamento, deve essere usato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. Si deve periodicamente rivedere la necessità del paziente di assumere diclofenac per il sollievo dei sintomi e la risposta alla terapia.

Nei pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia di grado lieve o moderato, è necessario un adeguato monitoraggio e raccomandazioni, poiché durante l’uso di FANS, incluso il diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione idrica ed edemi.

Il diclofenac deve essere usato con cautela nei pazienti che assumono contemporaneamente diuretici o inibitori dell’ACE o che hanno un rischio aumentato di ipovolemia.

Dati clinici ed epidemiologici indicano che l’uso di diclofenac, specialmente a dosi elevate (150 mg/giorno) e per un trattamento prolungato, è associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto miocardico o ictus).

Non è raccomandato prescrivere diclofenac a pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, malattia coronarica stabile e/o malattia cerebrovascolare; in caso di necessità, può essere usato solo dopo un’accurata valutazione del rapporto rischio/beneficio a una dose non superiore a 100 mg al giorno. Una valutazione simile deve essere effettuata prima di iniziare un trattamento a lungo termine in pazienti con fattori di rischio per eventi cardiovascolari (ad esempio pazienti con ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito e fumatori).

I pazienti devono essere informati della possibilità di sviluppare gravi eventi tromboembolici (dolore toracico, dispnea, debolezza, disturbi del linguaggio) in qualsiasi momento. In tal caso, si deve ricorrere immediatamente al medico.

Effetto sugli esami ematologici.

Con l’uso prolungato di questo farmaco, come di altri FANS, si raccomanda il monitoraggio dell’emocromo completo.

Il diclofenac può temporaneamente inibire l’aggregazione piastrinica. Si deve osservare attentamente i pazienti con alterazioni dell’emostasi, diatesi emorragica o disturbi ematologici.

Astma in anamnesi.

Nei pazienti con asma, rinite allergica stagionale, edema della mucosa nasale (cioè polipi nasali), malattie ostruttive croniche dei polmoni o infezioni croniche delle vie respiratorie (specialmente quelle associate a sintomi allergici simili a rinite), si verificano più frequentemente reazioni ai FANS, come peggioramento dell’asma (cosiddetta intolleranza agli analgesici/asma da analgesici), edema di Quincke o orticaria. Per questo motivo, per tali pazienti si raccomandano misure precauzionali specifiche (disponibilità di pronto soccorso). Ciò vale anche per i pazienti con reazioni allergiche ad altre sostanze, come eruzioni cutanee, prurito o orticaria.

Come altri farmaci che inibiscono l’attività della prostaglandina sintetasi, il diclofenac sodico e altri FANS possono provocare lo sviluppo di broncospasmo quando somministrati a pazienti affetti da asma bronchiale o con anamnesi di asma bronchiale.

Fertilità.

L’uso di diclofenac, come di altri FANS, può causare alterazioni della fertilità nelle donne e pertanto non è raccomandato alle donne che desiderano una gravidanza. Se una donna ha difficoltà di concepimento o viene sottoposta a indagini per infertilità, si deve considerare l’opportunità di sospendere il medicinale Fanigan.

Sulla base di dati da studi sugli animali, non è possibile escludere alterazioni della funzione riproduttiva nei maschi. La rilevanza di questi dati nell’uomo non è stata stabilita.

Effetto sulla gravidanza e/o lo sviluppo dell’embrione/feto.

L’inibizione della sintesi delle prostaglandine da parte del diclofenac può influire negativamente sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell’embrione/feto. Dati epidemiologici indicano un aumento del rischio di aborti spontanei e/o di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l’uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nei primi stadi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiovascolari è aumentato da meno dell’1% a circa l’1,5%. Negli animali, l’amministrazione di inibitori della sintesi delle prostaglandine ha portato a un aumento delle perdite pre- e post-impianto e della mortalità dell’embrione/feto. Inoltre, negli animali trattati con inibitori della sintesi delle prostaglandine durante l’organogenesi, è stata osservata una maggiore frequenza di diverse malformazioni, comprese quelle del sistema cardiovascolare.

A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l’uso di diclofenac può causare oligoidramnios a causa di disfunzione renale fetale. Ciò può verificarsi poco dopo l’inizio del trattamento ed è solitamente reversibile dopo l’interruzione del trattamento.

Durante il terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono causare nel feto:

• tossicità cardio-polmonare (con prematura chiusura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
• compromissione della funzione renale (vedi sopra).

Nella madre e nel neonato alla fine della gravidanza:

• possibile prolungamento del tempo di emorragia, effetto antiaggregante che può verificarsi anche con dosi molto basse;
• inibizione delle contrazioni uterine, che può portare a ritardo o prolungamento del travaglio.

Per il paracetamolo.

Il medicinale contiene paracetamolo; pertanto non deve essere usato contemporaneamente ad altri prodotti contenenti paracetamolo e utilizzati, ad esempio, per ridurre la febbre, trattare il dolore, i sintomi di influenza e raffreddore o l’insonnia. L’uso contemporaneo con altri farmaci contenenti paracetamolo può portare a un sovradosaggio. Il sovradosaggio di paracetamolo può causare insufficienza epatica, che può richiedere trapianto di fegato o portare a esito letale.

In caso di malattie epatiche o renali, si deve consultare il medico prima di assumere il farmaco.

Si deve considerare che nei pazienti con malattie epatiche aumenta il rischio di epatotossicità da paracetamolo.

Sono stati riportati casi di alterazione della funzione epatica/insufficienza epatica in pazienti con livelli ridotti di glutatione, ad esempio in caso di grave esaurimento fisico, anoressia, basso indice di massa corporea, alcolismo cronico o sepsi.

Si raccomanda cautela nell’uso concomitante di paracetamolo con flucloxacillina a causa del rischio aumentato di acidosi metabolica con elevato deficit anionico, specialmente nei pazienti con grave insufficienza renale, sepsi, malnutrizione e altre fonti di deficit di glutatione (ad esempio alcolismo cronico), nonché in quelli che assumono dosi giornaliere massime di paracetamolo. Si raccomanda un attento monitoraggio, compresa la misurazione della 5-ossoproline nelle urine.

Nei pazienti con livelli ridotti di glutatione, l’assunzione di paracetamolo aumenta il rischio di acidosi metabolica. I sintomi dell’acidosi metabolica includono respiro profondo, accelerato o difficoltoso, nausea, vomito, perdita di appetito. Si deve ricorrere immediatamente al medico in caso di comparsa di tali sintomi. Non superare le dosi indicate. Un uso prolungato senza controllo medico può essere pericoloso.

Il medicinale deve essere usato solo quando chiaramente necessario.

Se i sintomi non scompaiono, si deve consultare il medico.

Tenere il medicinale fuori dalla vista e dalla portata dei bambini.

Il medicinale contiene il colorante giallo tramonto FCF (E 110), pertanto può causare reazioni allergiche.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento al seno.

Il medicinale Fanigan è controindicato durante la gravidanza o l’allattamento al seno.

Capacità di influire sulla velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell’uso di macchinari.

I pazienti che durante il trattamento con il farmaco manifestano disturbi della vista, vertigini (capogiri), sonnolenza, letargia, affaticamento o altri disturbi del sistema nervoso centrale devono astenersi dalla guida di autoveicoli o dall’uso di macchinari.

Modalità e dosaggio d'uso.

Non superare la dose raccomandata. Si deve utilizzare la dose più bassa efficace per il periodo di tempo più breve necessario per raggiungere l'obiettivo terapeutico.

Il dosaggio viene stabilito dal medico per ogni paziente individualmente, in base all'età del paziente, alla natura e all'andamento della malattia, alla tollerabilità individuale e all'efficacia terapeutica del medicinale.

Adulti e bambini a partire dai 14 anni: 1 compressa da 2 a 3 volte al giorno dopo i pasti.

L'intervallo tra le somministrazioni deve essere di almeno 4 ore.

La durata del trattamento non deve superare i 5-7 giorni ed è subordinata all'andamento della malattia.

La dose massima giornaliera per adulti e bambini a partire dai 14 anni non deve superare le 3 compresse.

Il periodo massimo di utilizzo senza consultare un medico è di 3 giorni.

Non assumere contemporaneamente ad altri medicinali contenenti paracetamolo.

Pazienti anziani (età pari o superiore a 65 anni).

Sebbene la farmacocinetica del diclofenac nei pazienti anziani non peggiori a un livello clinicamente significativo, i FANS devono essere utilizzati con particolare cautela in questi pazienti, che sono generalmente più suscettibili agli effetti indesiderati. In particolare, nei pazienti anziani debilitati o con un basso indice di massa corporea, si raccomanda l'uso della dose efficace più bassa; inoltre, i pazienti devono essere monitorati per possibili emorragie gastrointestinali durante il trattamento con FANS.

Presenza di malattie cardiovascolari o di fattori di rischio significativi.

Il medicinale può essere prescritto ai pazienti con fattori di rischio cardiovascolari significativi (come ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo un'accurata valutazione clinica. Poiché il rischio cardiovascolare aumenta con l'aumentare della dose e della durata del trattamento, il diclofenac deve essere utilizzato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. È necessario rivedere periodicamente la necessità del paziente di assumere diclofenac per il sollievo dei sintomi e la risposta alla terapia.

Pazienti con compromissione della funzionalità renale.

Il medicinale è controindicato nei pazienti con insufficienza renale (velocità di filtrazione glomerulare < 15 ml/min/1,73 m²; vedere sezione «Controindicazioni»).

Non sono stati condotti studi specifici su pazienti con compromissione renale, pertanto non possono essere fornite raccomandazioni per l'adeguamento del dosaggio. Il diclofenac deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con compromissione della funzionalità renale (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni d'impiego»).

Pazienti con compromissione della funzionalità epatica.

Il medicinale è controindicato nei pazienti con insufficienza epatica (vedere sezione «Controindicazioni»).

Non sono stati condotti studi specifici su pazienti con compromissione della funzionalità epatica, pertanto non possono essere fornite raccomandazioni per l'adeguamento del dosaggio. Il diclofenac deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con compromissione epatica lieve o moderata (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni d'impiego»).

Bambini.

Il medicinale è controindicato nei bambini di età inferiore ai 14 anni.

Sovradosaggio.

Diclofenac.

Sintomi.

Non esiste una quadro clinico tipico specifico per il sovradosaggio di diclofenac. Il sovradosaggio può causare sintomi come cefalea, nausea, vomito, dolore epigastrico, emorragia gastrointestinale, diarrea, vertigini, disorientamento, agitazione, coma, sonnolenza, acufeni o convulsioni. Insufficienza renale acuta e danni epatici sono possibili in caso di intossicazione grave.

Trattamento.

Il trattamento dell'avvelenamento acuto da FANS, compreso il diclofenac, consiste in terapia di supporto e sintomatica. Ciò comprende il trattamento di manifestazioni come ipotensione arteriosa, insufficienza renale, convulsioni, disturbi gastrointestinali e depressione respiratoria. È improbabile che misure terapeutiche specifiche come diuresi forzata, dialisi o emoperfusione siano efficaci nell'eliminare i FANS, incluso il diclofenac, poiché le sostanze attive di questi farmaci si legano in larga misura alle proteine plasmatiche e subiscono un intenso metabolismo. Dopo l'assunzione di dosi potenzialmente tossiche si raccomanda l'uso di carbone attivo; dopo l'assunzione di dosi potenzialmente letali si raccomanda la detossificazione gastrica (ad esempio induzione del vomito, lavanda gastrica).

Paracetamolo.

Il sovradosaggio di paracetamolo può causare insufficienza epatica, che può richiedere il trapianto del fegato o portare a esito fatale. I segni clinici di danno epatico dopo sovradosaggio di paracetamolo compaiono generalmente entro 24-48 ore dal sovradosaggio e raggiungono il massimo entro 4-6 giorni.

Esiste un rischio aumentato di avvelenamento da paracetamolo, in particolare negli anziani, nei bambini, nei pazienti con malattie epatiche, nell'alcolismo cronico e nella malnutrizione cronica.

Sintomi del sovradosaggio nelle prime 24 ore: pallore, nausea, vomito, anoressia e dolore addominale. Il sovradosaggio può anche manifestarsi in forma asintomatica. Il sovradosaggio di paracetamolo in una singola assunzione negli adulti e nei bambini può causare necrosi epatocellulare reversibile o irreversibile, che può portare a disturbi del metabolismo del glucosio, acidosi metabolica, insufficienza epatocellulare, encefalopatia, emorragie, ipoglicemia, coma e decesso. Parallelamente, si osserva un aumento dei livelli delle transaminasi epatiche (aspartato aminotransferasi, alanina aminotransferasi), della lattato deidrogenasi e della bilirubina, nonché un aumento del tempo di protrombina, entro 12-48 ore dall'assunzione. Il danno epatico è probabile negli adulti che hanno assunto una quantità superiore a quella raccomandata di paracetamolo. Si ritiene che un'elevata quantità del metabolita del paracetamolo (che normalmente viene neutralizzato dall'azione del glutatione con dosi normali di paracetamolo) si leghi irreversibilmente ai tessuti epatici. L'insufficienza renale acuta con necrosi tubulare acuta può manifestarsi con forte dolore alla schiena, ematuria, proteinuria e può svilupparsi anche in assenza di grave danno epatico. Sono stati segnalati anche aritmie cardiache e pancreatite acuta, solitamente associate a disturbi della funzionalità epatica e a epatotossicità.

Con l'uso prolungato del farmaco in dosi elevate, a livello del sistema ematopoietico può svilupparsi anemia aplastica, pancitopenia, agranulocitosi, neutropenia, leucopenia, trombocitopenia. A livello del sistema nervoso, con dosi elevate: vertigini, eccitazione psicomotoria e alterazioni dell'orientamento; a livello del sistema urinario: nefrotossicità (colica renale, nefrite interstiziale, necrosi papillare); a livello del sistema digerente: epatonecrosi.

I sintomi possono limitarsi a nausea e vomito oppure non rispecchiare la gravità del sovradosaggio o il rischio di danno d'organo.

I fattori di rischio per il sovradosaggio di paracetamolo sono:

• trattamento prolungato con carbamazepina, fenobarbitale, fenitoina, primidone, rifampicina, erba di San Giovanni e altri farmaci che inducono la sintesi degli enzimi epatici;
• abuso cronico di alcol;
• riduzione dei livelli di glutatione, ad esempio in caso di disturbi nutrizionali, digiuno, cachessia, fibrosi cistica, HIV.

Trattamento: misure urgenti di terapia di supporto e sintomatica.

In caso di sovradosaggio è necessario un intervento medico immediato. Il trattamento in caso di sovradosaggio o anche di semplice sospetto di sovradosaggio deve essere iniziato immediatamente; il paziente deve essere portato in ospedale, anche in assenza di sintomi precoci, poiché il danno epatico può non manifestarsi immediatamente. È necessario misurare la concentrazione plasmatica di paracetamolo 4 ore o più dopo l'assunzione (concentrazioni misurate prima non sono affidabili).

Se una dose eccessiva di paracetamolo (> 150 mg/kg) è stata assunta entro l'ora precedente, si deve considerare l'opportunità di somministrare carbone attivo. Può essere utile il trattamento con N-acetilcisteina o metionina. È inoltre necessario effettuare un trattamento sintomatico.

Effetti indesiderati.

Dal sistema emopoietico e linfatico: trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosi, anemia, inclusa l'anemia aplastica ed emolitica (soprattutto nei pazienti con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi).

Dal sistema immunitario: reazioni di ipersensibilità, reazioni anafilattiche/anafilattoidi, compresa ipotensione arteriosa e shock anafilattico; edema angioneurotico (compreso edema del viso).

Da cute e tessuto sottocutaneo: eruzioni cutanee; orticaria; eritema, eruzioni bollose, eczema, eritema, eritema multiforme esudativo, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell), dermatite esfoliativa, perdita dei capelli, reazioni di fotosensibilità, porpora, compresa porpora allergica, prurito.

Dal sistema psichico: disorientamento, depressione, insonnia, incubi notturni, irritabilità, disturbi psicotici; allucinazioni.

Dal sistema nervoso: cefalea, capogiri; sonnolenza, affaticamento; parestesie, disturbi della memoria, convulsioni, ansia, tremore, meningite asettica, alterazioni del gusto, disturbi della circolazione cerebrale, ictus; confusione mentale, alterazioni della sensibilità, malessere generale.

Da organi della vista: disturbi visivi, offuscamento della vista, diplopia; neurite ottica.

Da orecchio e labirinto: vertigini; acufene, alterazioni dell'udito.

Dal sistema cardiocircolatorio: palpitazioni, dolore toracico, insufficienza cardiaca, infarto del miocardio, ipertensione arteriosa, ipotensione arteriosa, vasculite; sindrome di Kounis.

Dal sistema respiratorio, torace e mediastino: asma (compresa dispnea); broncospasmo (soprattutto nei pazienti sensibili all'acido acetilsalicilico e ad altri FANS), pneumonite.

Dal tratto gastrointestinale: nausea, vomito, diarrea, dispepsia, dolore addominale, meteorismo, anoressia; gastrite, emorragia gastrointestinale (ematemisi, melena, diarrea emorragica), ulcere gastriche e intestinali con o senza emorragia, stenosi o perforazione gastrointestinale (a volte letali, specialmente negli anziani), che possono portare a peritonite; colite (compresa colite emorragica, colite ischemica e peggioramento della colite ulcerosa o della malattia di Crohn), stitichezza, stomatite (compresa stomatite ulcerativa), glossite, alterazioni della funzione esofagea, stenosi intestinale a diaframma, pancreatite.

Dal sistema epatobiliare: aumento dei livelli delle transaminasi; epatite, ittero, alterazioni epatiche; epatite fulminante, necrosi epatica, alterazioni della funzione epatica, insufficienza epatica.

Da reni e sistema urinario: ritenzione idrica, edemi; danno renale acuto (insufficienza renale acuta), ematuria, proteinuria, nefrite interstiziale, sindrome nefrotica, necrosi papillare renale.

Disturbi del sistema riproduttivo e delle ghiandole mammarie: impotenza.

Disturbi generali: edema.

Dati clinici ed epidemiologici indicano un aumentato rischio di complicanze trombotiche (ad esempio infarto del miocardio o ictus) associato all'uso di diclofenac, in particolare a dosi terapeutiche elevate (150 mg al giorno) e con uso prolungato.

Disturbi visivi. Disturbi visivi come alterazioni della vista, peggioramento della vista e diplopia sono effetti della classe dei FANS e generalmente si risolvono dopo l'interruzione del farmaco. Il meccanismo più probabile alla base di questi disturbi è l'inibizione della sintesi di prostaglandine e altre sostanze correlate, che alterando la regolazione del flusso ematico retinico possono favorire lo sviluppo di alterazioni visive. Se tali sintomi si manifestano durante il trattamento con diclofenac, è necessario effettuare un esame oculistico per escludere altre possibili cause.

Inoltre, dopo l'assunzione di paracetamolo, possono verificarsi le seguenti reazioni avverse: dolore epigastrico, ipoglicemia fino al coma ipoglicemico, sulfemoglobinemia e metemoglobinemia (cianosi, dispnea, dolore toracico), anemia emolitica, ecchimosi o emorragie, aumento dell'attività degli enzimi epatici, generalmente senza sviluppo di ittero.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette.

La segnalazione delle reazioni avverse dopo la commercializzazione del medicinale è di fondamentale importanza. Permette di monitorare il rapporto rischio/beneficio del medicinale. Il personale medico e farmaceutico, nonché i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare tutti i casi sospetti di reazioni avverse e l'assenza di efficacia del medicinale attraverso il Sistema Informativo Automatico di Farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.

Durata della validità. 3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare a temperatura non superiore a 25 °C nell'imballaggio originale.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Confezionamento.

4 compresse in blister, 25 blister in confezione di cartone.

10 compresse in blister, 10 blister in confezione di cartone.

Categoria di prescrizione. Su ricetta medica.

Produttore.

S.R.L. «KUSUM PHARM».

Indirizzo del produttore e sede dell'attività.

40020, Ucraina, regione di Sumy, città di Sumy, via Skryabina, 54.

ISTRUZIONE

per l'uso medico del medicinale

Fanigan

(Fanigan®)

Composizione:

Principi attivi: paracetamolo, diclofenac sodico;

1 compressa contiene 500 mg di paracetamolo, 50 mg di diclofenac sodico;

Eccipienti: amido di mais, povidone K-30, sodio croscarmellosa, cellulosa microcristallina, magnesio stearato, colorante giallo FCF (E 110).

Forma farmaceutica. Compresse.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: compresse di forma capsulare, di colore arancione con macchie bianche.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici.

Codice ATC M01A B55.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Fanigan è un farmaco combinato che esercita un marcato effetto antiinfiammatorio, analgesico e antipiretico. L'attività farmacologica del farmaco è determinata dalle proprietà del diclofenac e del paracetamolo presenti nella sua composizione.

Il diclofenac sodico esercita un marcato effetto antiinfiammatorio e analgesico, nonché un moderato effetto antipiretico. È un inibitore della prostaglandinsintetasi (cicloossigenasi).

In vitro, il diclofenac, a concentrazioni equivalenti a quelle raggiunte durante il trattamento dei pazienti, non inibisce la biosintesi dei proteoglicani del tessuto cartilagineo. Il paracetamolo esercita un marcato effetto analgesico, un lieve effetto antipiretico e un effetto antiinfiammatorio trascurabile. Il meccanismo d'azione è legato all'inibizione della sintesi delle prostaglandine nel sistema nervoso centrale.

Farmacocinetica.

Diclofenac.

Il diclofenac sodico viene rapidamente assorbito nel sangue: la concentrazione massima nel plasma sanguigno viene raggiunta entro 1-2 ore. Il legame con le proteine plasmatiche è superiore al 99%. Penetra bene nei tessuti e nel liquido sinoviale, dove la sua concentrazione aumenta lentamente, raggiungendo valori superiori rispetto al plasma entro 4 ore. L'alimentazione può rallentare la velocità di assorbimento, senza tuttavia influire sull'entità complessiva dell'assorbimento. La biodisponibilità è di circa il 5%.

Il tempo di dimezzamento dal plasma sanguigno è di 1-2 ore, dal liquido sinoviale di 3-6 ore. Circa il 35% viene escreto sotto forma di metaboliti con le feci; circa il 65% viene metabolizzato nel fegato ed eliminato dai reni sotto forma di derivati inattivi, circa l'1% in forma invariata.

Paracetamolo.

Il paracetamolo viene rapidamente e quasi completamente assorbito dal tratto gastrointestinale. La concentrazione massima nel plasma sanguigno viene raggiunta entro 30-60 minuti. Il tempo di dimezzamento è di 1-4 ore. Si distribuisce uniformemente in tutti i liquidi corporei. Il legame con le proteine plasmatiche è variabile. Il paracetamolo viene metabolizzato nel fegato ed eliminato principalmente dai reni sotto forma di metaboliti coniugati.

Dopo somministrazioni ripetute del farmaco, i parametri farmacocinetici delle sostanze attive non cambiano. Rispettando gli intervalli raccomandati tra le assunzioni delle compresse, non si osserva cumulazione del farmaco.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

• Dolore acuto (muscolare, cefalalgia, dentale, localizzato alla colonna vertebrale), nel reumatismo non articolare, artrite reumatoide, spondilite anchilosante, osteoartrosi, spondiloartrosi, attacchi acuti di gotta, dismenorrea primaria, adnexitide, faringotonsillite, otite.
• Sindrome dolorosa post-traumatica e post-operatoria.

Controindicazioni.

Ipersensibilità al diclofenac, al paracetamolo o a qualsiasi altro componente del medicinale.

Ulcera gastrica o intestinale acuta; emorragia o perforazione gastrointestinale.

Emorragia o perforazione del tratto gastrointestinale in anamnesi, correlata a un precedente trattamento con farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS).

Forma attiva di ulcera/gastrorragia o ulcera/gastrorragia ricorrente in anamnesi (due o più episodi distinti di ulcera o emorragia diagnosticati).

Alto rischio di emorragie post-operatorie, alterazioni della coagulazione, disturbi dell’emostasi, alterazioni emopoietiche o emorragie cerebrovascolari.

Insufficienza epatica.

Insufficienza renale (velocità di filtrazione glomerulare < 15 ml/min/1,73 m²).

Insufficienza cardiaca congestizia (classe funzionale II-IV secondo i criteri NYHA).

Cardiopatia ischemica in pazienti con angina pectoris o che hanno avuto un infarto miocardico.

Controindicato nei pazienti nei quali l’assunzione di ibuprofene, diclofenac, paracetamolo, acido acetilsalicilico o altri FANS provoca attacchi di asma bronchiale («asma da aspirina»), angioedema, orticaria o rinite acuta, polipi nasali e altri sintomi allergici.

Malattie del sangue, alterazioni della formazione del sangue di origine sconosciuta, leucopenia, anemia grave.

Iperbilirubinemia congenita, sindrome di Gilbert.

Deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi.

Malattie infiammatorie intestinali (malattia di Crohn o colite ulcerosa).

Alcolismo.

Non utilizzare per il trattamento del dolore post-operatorio dopo by-pass aorto-coronarico (o con l’uso di un dispositivo di circolazione extracorporea).

Malattia delle arterie periferiche.

Malattie cerebrovascolari in pazienti che hanno avuto un ictus o episodi di attacchi ischemici transitori.

Interazioni con altri medicinali e altri tipi di interazioni.

Diclofenac.

Litiо. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare la concentrazione plasmatica di litio. Si raccomanda il monitoraggio del livello di litio nel siero ematico.

Digossina. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare la concentrazione plasmatica di digossina. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli di digossina nel siero ematico.

Diuretici e farmaci antipertensivi. Come altri FANS, l’uso concomitante di diclofenac con diuretici e farmaci antipertensivi (ad esempio β-bloccanti, inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina [ACE]) può ridurre l’effetto antipertensivo attraverso l’inibizione della sintesi di prostaglandine vasodilatatorie. Pertanto, tale combinazione deve essere usata con cautela e i pazienti, specialmente anziani, devono essere attentamente monitorati per quanto riguarda la pressione arteriosa. I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione; si raccomanda inoltre il monitoraggio della funzionalità renale all’inizio della terapia concomitante e regolarmente successivamente, specialmente con diuretici e inibitori dell’ACE, a causa dell’aumentato rischio di nefrotossicità.

Farmaci che causano iperkaliemia. La terapia concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associata a un aumento del livello di potassio nel siero ematico; pertanto, il monitoraggio dei pazienti deve essere effettuato più frequentemente.

Anticoagulanti e agenti antitrombotici. L’uso concomitante può aumentare il rischio di emorragia, quindi si raccomandano precauzioni. Sebbene non ci siano dati convincenti sull’effetto del diclofenac sull’attività degli anticoagulanti, esistono dati sull’aumento del rischio di emorragia nei pazienti che assumono contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti. Per questo motivo, si raccomanda un attento monitoraggio di tali pazienti per assicurarsi che non siano necessarie modifiche alla dose degli anticoagulanti. Come altri farmaci antiinfiammatori non steroidei, il diclofenac in alte dosi può temporaneamente inibire l’aggregazione piastrinica.

Altri FANS, inclusi inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, e corticosteroidi. L’uso concomitante di diclofenac con altri FANS o corticosteroidi può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale o ulcere. Si deve evitare l’uso concomitante di due o più FANS.

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI).
L’uso concomitante di FANS e SSRI può aumentare il rischio di emorragie gastrointestinale.

Farmaci antidiabetici. È stato dimostrato che il diclofenac può essere utilizzato insieme ai farmaci antidiabetici orali senza alterazione del loro effetto terapeutico. Tuttavia, ci sono segnalazioni isolate di ipoglicemia e iperglicemia che hanno richiesto modifiche alla dose dei farmaci antidiabetici durante il trattamento con diclofenac. Per questo motivo, si raccomanda il monitoraggio della glicemia durante la terapia combinata.

Sono inoltre riportati singoli casi di acidosi metabolica in seguito all’uso concomitante con diclofenac, specialmente in pazienti con già preesistenti alterazioni della funzionalità renale.

Metotrexato. Il diclofenac può inibire la clearance renale del metotrexato nei tubuli renali, portando a un aumento dei livelli di metotrexato. Si raccomanda cautela nell’uso di FANS, inclusi il diclofenac, meno di 24 ore prima o dopo la somministrazione di metotrexato, poiché in tali casi può aumentare la concentrazione ematica di metotrexato e intensificarsi la sua azione tossica. Sono riportati casi di tossicità grave quando l’intervallo tra la somministrazione di metotrexato e FANS, inclusi il diclofenac, era entro 24 ore. Questa interazione è mediata dall’accumulo di metotrexato dovuto a un’alterata escrezione renale in presenza di FANS.

Ciclosporina. L’effetto del diclofenac, come di altri FANS, sulla sintesi delle prostaglandine a livello renale può aumentare la nefrotossicità della ciclosporina; pertanto, il diclofenac deve essere somministrato a dosi inferiori rispetto ai pazienti che non assumono ciclosporina.

Tacrolimus. L’uso concomitante di FANS con tacrolimus può aumentare il rischio di nefrotossicità, mediato dagli effetti renali anti-prostaglandinici dei FANS e dagli inibitori della calcineurina.

Antibiotici chinolonici. È possibile lo sviluppo di convulsioni in pazienti che assumono contemporaneamente derivati delle chinoloni e FANS. Questo può verificarsi sia in pazienti con epilessia o storia di convulsioni, sia in quelli senza. Pertanto, si raccomanda cautela nella decisione di somministrare chinoloni a pazienti già in trattamento con FANS.

Fenitoina. Nell’assunzione concomitante di fenitoina e diclofenac, si raccomanda il monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche di fenitoina a causa dell’atteso aumento dell’effetto della fenitoina.

Colestipolo e colestiramina. Questi farmaci possono causare un ritardo o una riduzione dell’assorbimento del diclofenac. Pertanto, si raccomanda di somministrare il diclofenac almeno 1 ora prima o 4-6 ore dopo l’assunzione di colestipolo/colestiramina.

Glicosidi cardiaci. L’uso concomitante di glicosidi cardiaci e FANS può aggravare l’insufficienza cardiaca, ridurre la VFG e aumentare i livelli di glicosidi nel plasma ematico.

Mifepristone. I FANS non devono essere somministrati entro 8-12 giorni dopo l’uso di mifepristone, poiché i FANS possono ridurre l’effetto del mifepristone.

Inibitori del CYP2C9. È necessaria cautela nell’associazione contemporanea di diclofenac con inibitori del CYP2C9 (ad esempio voriconazolo), che può portare a un significativo aumento delle concentrazioni massime nel plasma e all’esposizione al diclofenac.

Induttori del CYP2C9. È necessaria cautela nell’associazione contemporanea di diclofenac con induttori del CYP2C9 (ad esempio rifampicina). Ciò può portare a una significativa riduzione della concentrazione plasmatica ed esposizione al diclofenac.

Paracetamolo.

La velocità di assorbimento del paracetamolo può aumentare con metoclopramide e domperidone e diminuire con colestiramina. L’effetto anticoagulante del warfarin e di altri cumarini può essere potenziato da un uso concomitante prolungato e regolare quotidiano di paracetamolo, con aumento del rischio di emorragia. L’uso occasionale non ha effetti significativi.

I barbiturici riducono l’effetto antipiretico del paracetamolo.

È necessaria cautela nell’uso concomitante di paracetamolo con flucloxacillina, poiché l’assunzione concomitante è associata ad acidosi metabolica con elevato deficit anionico, specialmente in pazienti con fattori di rischio (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego»).

Farmaci anticonvulsivanti (inclusi fenitoina, barbiturici, carbamazepina), che stimolano l’attività degli enzimi microsomiali epatici, possono aumentare l’effetto tossico del paracetamolo sul fegato a causa di un aumento della trasformazione del farmaco in metaboliti epatotossici. L’uso concomitante di paracetamolo con agenti epatotossici aumenta l’effetto tossico dei farmaci sul fegato.

L’uso concomitante di alte dosi di paracetamolo con isoniazide aumenta il rischio di sviluppo di sindrome epatotossica. Il paracetamolo riduce l’efficacia dei diuretici.

Non assumere contemporaneamente ad alcol.

Caratteristiche di impiego.

Generalità

Per minimizzare gli effetti indesiderati, il trattamento deve essere iniziato con la dose efficace più bassa per il periodo di tempo più breve necessario per controllare i sintomi.

Per il diclofenac.

Si deve evitare l’uso concomitante di diclofenac con FANS sistemici, come inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, a causa dell’assenza di evidenze di effetto sinergico e del potenziale effetto additivo di effetti indesiderati.

È stato osservato un aumento del rischio di complicanze trombotiche cardiovascolari e cerebrovascolari con l’uso di alcuni inibitori selettivi della COX-2. Una correlazione diretta tra questo rischio e la selettività di singoli FANS verso COX-1/COX-2 non è attualmente stabilita. A causa della mancanza di dati da studi clinici riguardo al trattamento a lungo termine con dosi massime di diclofenac, tale rischio aumentato non può essere escluso. Pertanto, prima di prescrivere diclofenac, è necessaria una valutazione accurata del rapporto rischio/beneficio nei pazienti con malattia coronarica clinicamente confermata, disturbi cerebrovascolari, malattie occlusive delle arterie periferiche o fattori di rischio significativi (come ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo). Si deve utilizzare la dose efficace più bassa per il periodo di trattamento più breve possibile.

L’effetto dei FANS sui reni comprende ritenzione idrica con edema e/o ipertensione arteriosa. Per questo motivo, il diclofenac deve essere usato con cautela nei pazienti con compromissione della funzione cardiaca e altre condizioni che favoriscono la ritenzione idrica. Si deve inoltre prestare cautela nei pazienti che assumono contemporaneamente diuretici o inibitori dell’ACE o che hanno un rischio aumentato di ipovolemia.

Generalmente, le conseguenze sono più gravi nei pazienti anziani. Il farmaco deve essere prescritto con cautela negli anziani. È necessaria particolare cautela nell’uso nei pazienti di età superiore a 65 anni. In particolare, si raccomanda di utilizzare la dose efficace più bassa nei pazienti anziani debilitati e nei pazienti con basso peso corporeo.

In caso di emorragie gastrointestinali o ulcere nei pazienti in trattamento con diclofenac, l’uso del farmaco deve essere interrotto.

Come con altri FANS, possono verificarsi reazioni allergiche, comprese reazioni anafilattiche/anafilattoidi, anche senza esposizione pregressa al diclofenac.

Le reazioni di ipersensibilità possono anche progredire al sindrome di Kounis, una grave reazione allergica che può causare infarto miocardico. I sintomi di tali reazioni possono includere dolore toracico che si verifica in combinazione con una reazione allergica al diclofenac.

Grazie alle sue proprietà farmacodinamiche, il diclofenac, come altri FANS, può mascherare segni e sintomi di infezione.

Effetti sul tratto gastrointestinale.

Con l’uso di tutti i FANS, selettivi o meno per la COX-2, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di emorragie gastrointestinali (vomito di sangue, melena), formazione di ulcere o perforazione, che possono essere letali e verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento, con o senza sintomi premonitori o anamnesi pregressa di eventi gravi a carico del tratto gastrointestinale. Tali eventi sono generalmente più gravi nei pazienti anziani. Se nei pazienti in trattamento con diclofenac si verificano segni di emorragia gastrointestinale o formazione di ulcere, l’uso del farmaco deve essere interrotto.

Come con altri FANS, inclusi il diclofenac, nei pazienti con sintomi indicativi di disturbi gastrointestinali (GI) è obbligatorio un monitoraggio medico e particolare cautela. Il rischio di emorragia, ulcera o perforazione GI aumenta con l’aumento della dose di FANS, inclusi il diclofenac.

I pazienti anziani hanno una frequenza aumentata di reazioni avverse all’uso di FANS, specialmente emorragia gastrointestinale e perforazione, che possono essere letali.

Per ridurre il rischio di tossicità gastrointestinale, il trattamento deve essere iniziato e mantenuto con le dosi efficaci più basse. Per questi pazienti, e per quelli che richiedono terapia concomitante con basse dosi di acido acetilsalicilico (AAS/aspirina o altri farmaci che possono aumentare il rischio di effetti indesiderati GI), si deve considerare la terapia combinata con agenti protettivi (ad esempio inibitori della pompa protonica o misoprostolo). I pazienti con tossicità gastrointestinale in anamnesi, specialmente anziani, devono riferire qualsiasi sintomo addominale insolito (soprattutto emorragia GI). Si richiede cautela anche nei pazienti che assumono contemporaneamente farmaci che aumentano il rischio di ulcera o emorragia, come corticosteroidi sistemici, anticoagulanti (ad esempio warfarin), agenti antitrombotici (ad esempio AAS) o inibitori selettivi del reuptake della serotonina.

I FANS, inclusi il diclofenac, sono associati a un rischio aumentato di insuccesso dell’anastomosi gastrointestinale. Si raccomanda un attento monitoraggio medico e cautela nell’uso di diclofenac dopo interventi chirurgici sul tratto gastrointestinale.

Effetti sul fegato.

Un attento monitoraggio medico è necessario quando il diclofenac viene somministrato a pazienti con compromissione della funzione epatica, poiché il loro stato può peggiorare.

Con l’uso di FANS, inclusi il diclofenac, il livello di uno o più enzimi epatici può aumentare. L’aumento degli enzimi è generalmente reversibile dopo l’interruzione del farmaco. Tale aumento è stato molto spesso osservato negli studi clinici con diclofenac (circa nel 15% dei pazienti), ma raramente accompagnato da sintomi clinici. Nella maggior parte dei casi, non superava i limiti normali. Spesso (nel 2,5% dei casi) si è osservato un aumento moderato (≥ 3 — < 8 volte il limite superiore della norma), mentre la frequenza di aumento marcato (≥ 8 volte il limite superiore della norma) è rimasta circa all’1%. L’aumento dei livelli degli enzimi epatici è stato associato a danno epatico clinicamente evidente nello 0,5% dei casi negli studi clinici sopra citati.

Durante un trattamento prolungato con il farmaco, si raccomanda un monitoraggio regolare della funzione epatica e dei livelli degli enzimi epatici. Se il disturbo della funzione epatica persiste o peggiora, se i sintomi clinici possono essere correlati a malattie epatiche progressive o se si osservano altri segni (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee), l’uso del medicinale Fanigan deve essere interrotto.

Oltre all’aumento degli enzimi epatici, sono stati riportati casi isolati di gravi reazioni epatiche, inclusa ittero, epatite fulminante, necrosi epatica e insufficienza epatica, che talvolta hanno portato alla morte.

L’andamento di malattie come epatiti può avvenire senza sintomi prodromici. È necessaria cautela se Fanigan viene somministrato a pazienti con porfiria epatica, a causa della possibile induzione di un attacco.

Effetti sui reni.

I FANS, inclusi il diclofenac, riducono i livelli di prostaglandine, importanti per il mantenimento del flusso sanguigno renale.

Poiché durante il trattamento con FANS, inclusi il diclofenac, sono stati spesso (1−10%) riportati casi di ritenzione idrica, edema e ipertensione, particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti con compromissione della funzione cardiaca o renale, ipertensione arteriosa in anamnesi, pazienti anziani, pazienti in terapia concomitante con diuretici o farmaci che influenzano significativamente la funzione renale, e pazienti con riduzione significativa del volume extracellulare per qualsiasi causa, ad esempio prima o dopo un intervento chirurgico grave. In tali casi, si raccomanda il monitoraggio della funzione renale. L’interruzione della terapia di solito determina il ritorno allo stato precedente il trattamento.

Effetti sulla cute.

Con l’uso di FANS, inclusi il diclofenac, sono state molto raramente riportate gravi reazioni cutanee (alcune delle quali letali, inclusa dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica). Il rischio più alto di sviluppare tali reazioni si verifica all’inizio del trattamento: la comparsa della reazione si verifica nella maggior parte dei casi entro il primo mese di terapia. L’uso del medicinale Fanigan deve essere interrotto al primo segno di eruzioni cutanee, lesioni delle mucose o qualsiasi altro segno di ipersensibilità.

LES e malattie miste del tessuto connettivo.

Nei pazienti con lupus eritematoso sistemico (LES) e malattie miste del tessuto connettivo, il trattamento con diclofenac aumenta il rischio di meningite asettica.

Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari.

Il trattamento con diclofenac, in generale, non è raccomandato nei pazienti con malattie cardiovascolari diagnosticate (insufficienza cardiaca, malattia coronarica, malattie delle arterie periferiche) o ipertensione arteriosa non controllata.

Il diclofenac può essere prescritto ai pazienti con fattori di rischio cardiovascolari significativi (come ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo una valutazione clinica accurata e solo a dosi fino a 100 mg al giorno per un trattamento superiore a 4 settimane. Poiché i rischi cardiovascolari con l’uso di diclofenac aumentano con l’aumento della dose e della durata del trattamento, deve essere usato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. La necessità del paziente di usare diclofenac per alleviare i sintomi e la risposta alla terapia devono essere periodicamente riconsiderate.

Nei pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia di grado lieve o moderato, è necessario un monitoraggio adeguato e raccomandazioni, poiché durante l’uso di FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione idrica e edema.

Il diclofenac deve essere usato con cautela nei pazienti che assumono contemporaneamente diuretici o inibitori dell’ACE o che hanno un rischio aumentato di ipovolemia.

Dati clinici ed epidemiologici indicano che l’uso di diclofenac, specialmente a dosi elevate (150 mg/giorno) e per periodi prolungati, è associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto miocardico o ictus).

Il diclofenac non è raccomandato nei pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, malattia coronarica stabile e/o malattia cerebrovascolare; se necessario, può essere usato solo dopo una valutazione accurata del rapporto rischio/beneficio a dosi non superiori a 100 mg al giorno. Una valutazione simile deve essere effettuata prima di iniziare un trattamento a lungo termine in pazienti con fattori di rischio per eventi cardiovascolari (ad esempio pazienti con ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito e fumatori).

I pazienti devono essere informati della possibilità di sviluppare gravi eventi tromboembolici (dolore toracico, dispnea, debolezza, disturbi del linguaggio) in qualsiasi momento. In tal caso, è necessario rivolgersi immediatamente al medico.

Effetti sugli esami ematologici.

Con l’uso prolungato di questo farmaco, come di altri FANS, si raccomanda il monitoraggio dell’emocromo completo.

Il diclofenac può temporaneamente inibire l’aggregazione piastrinica. Si deve osservare con attenzione nei pazienti con alterazioni dell’emostasi, diatesi emorragica o disturbi ematologici.

Astma in anamnesi.

Nei pazienti con asma, rinite allergica stagionale, edema della mucosa nasale (cioè polipi nasali), malattie ostruttive croniche dei polmoni o infezioni croniche delle vie respiratorie (specialmente quelle associate a sintomi allergici simili a rinite) si verificano più frequentemente reazioni ai FANS, come peggioramento dell’asma (cosiddetta intolleranza agli analgesici/asma da analgesici), angioedema di Quincke o orticaria. Per questo motivo, per tali pazienti si raccomandano misure preventive specifiche (prontezza per assistenza d’urgenza). Ciò vale anche per pazienti con reazioni allergiche ad altre sostanze, come eruzioni cutanee, prurito o orticaria.

Come altri farmaci che inibiscono l’attività della prostaglandina sintetasi, il diclofenac sodico e altri FANS possono provocare broncospasmo quando somministrati a pazienti con asma bronchiale o con anamnesi di asma bronchiale.

Fertilità.

L’uso di diclofenac, come di altri FANS, può portare a disturbi della fertilità nelle donne; pertanto non è raccomandato alle donne che desiderano concepire. Se una donna ha difficoltà di concepimento o viene sottoposta a indagini per infertilità, si deve considerare l’opportunità di sospendere il medicinale Fanigan.

Sulla base di dati da studi sugli animali, non è possibile escludere disturbi della funzione riproduttiva nei maschi. La rilevanza di questi dati per l’uomo non è stabilita.

Effetti sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell’embrione/feto.

L’inibizione della sintesi delle prostaglandine da parte del diclofenac può avere effetti negativi sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell’embrione/feto. Dati epidemiologici indicano un aumento del rischio di aborto spontaneo e/o di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l’uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nei primi stadi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiovascolari è aumentato da meno dell’1% a circa l’1,5%. Negli animali, l’amministrazione di inibitori della sintesi delle prostaglandine ha dimostrato di aumentare le perdite pre- e post-impianto e la mortalità dell’embrione/feto. Inoltre, negli animali trattati con inibitori della sintesi delle prostaglandine durante l’organogenesi, è stata osservata una frequenza aumentata di varie malformazioni, comprese quelle del sistema cardiovascolare.

A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l’uso di diclofenac può causare oligoidramnios a causa di disfunzione renale fetale. Ciò può verificarsi poco dopo l’inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l’interruzione del trattamento.

Durante il terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono causare nel feto:

• tossicità cardio-polmonare (con prematura chiusura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
• compromissione della funzione renale (vedi sopra).

Nella madre e nel neonato alla fine della gravidanza:

• possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, effetto antiaggregante che può verificarsi anche con dosi molto basse;
• inibizione delle contrazioni uterine, che porta a ritardo o prolungamento del travaglio.

Per il paracetamolo.

Il medicinale contiene paracetamolo; pertanto non deve essere usato contemporaneamente ad altri prodotti contenenti paracetamolo, utilizzati ad esempio per ridurre la febbre, trattare il dolore, i sintomi di influenza e raffreddore o l’insonnia. L’uso concomitante con altri medicinali contenenti paracetamolo può portare a un sovradosaggio. Il sovradosaggio di paracetamolo può causare insufficienza epatica, che può richiedere trapianto di fegato o portare a esito letale.

In caso di malattie epatiche o renali, si deve consultare il medico prima dell’uso del farmaco.

Si deve considerare che nei pazienti con malattie epatiche aumenta il rischio di epatotossicità del paracetamolo.

Sono stati riportati casi di compromissione della funzione epatica/insufficienza epatica in pazienti con livelli ridotti di glutatione, ad esempio in caso di grave deperimento, anoressia, basso indice di massa corporea, alcolismo cronico o sepsi.

Si raccomanda cautela nell’uso concomitante di paracetamolo con floxacillina a causa del rischio aumentato di acidosi metabolica con elevato deficit anionico, specialmente nei pazienti con grave insufficienza renale, sepsi, malnutrizione e altre fonti di deficit di glutatione (ad esempio alcolismo cronico), e in quelli che assumono dosi giornaliere massime di paracetamolo. Si raccomanda un attento monitoraggio, incluso il dosaggio dell’5-ossoprolina nelle urine.

Nei pazienti con livelli ridotti di glutatione, l’assunzione di paracetamolo aumenta il rischio di acidosi metabolica. I sintomi di acidosi metabolica includono respirazione profonda, accelerata o difficoltosa, nausea, vomito, perdita di appetito. Si deve consultare immediatamente il medico in caso di comparsa di tali sintomi. Non superare le dosi indicate. Un uso prolungato senza controllo medico può essere pericoloso.

Il medicinale deve essere usato solo quando chiaramente necessario.

Se i sintomi non scompaiono, si deve consultare il medico.

Tenere il medicinale fuori dalla vista e dalla portata dei bambini.

Il medicinale contiene il colorante giallo tramonto FCF (E 110), pertanto può causare reazioni allergiche.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento.

Il medicinale Fanigan è controindicato durante la gravidanza o l’allattamento.

Capacità di influenzare la capacità di guidare veicoli a motore o di usare macchinari.

I pazienti che durante il trattamento con il farmaco manifestano disturbi della vista, vertigini (vertigini), sonnolenza, letargia, affaticamento o altri disturbi del sistema nervoso centrale devono astenersi dalla guida di veicoli a motore o dall’uso di macchinari.

Modalità e dosaggio d'uso.

Non superare la dose raccomandata. Si deve utilizzare la dose più bassa efficace per il periodo più breve necessario per raggiungere l'obiettivo terapeutico.

La dose è stabilita dal medico per ogni paziente singolarmente, in base all'età del paziente, alla natura e al decorso della malattia, alla tollerabilità individuale e all'efficacia terapeutica del farmaco.

Adulti e bambini di età pari o superiore a 14 anni: 1 compressa da 2 a 3 volte al giorno dopo i pasti.

L'intervallo tra le somministrazioni deve essere di almeno 4 ore.

La durata del trattamento non deve superare i 5-7 giorni ed è subordinata al decorso della malattia.

La dose massima giornaliera del farmaco per adulti e bambini di età pari o superiore a 14 anni non deve superare le 3 compresse.

La durata massima di utilizzo senza consultare un medico è di 3 giorni.

Non assumere contemporaneamente ad altri medicinali contenenti paracetamolo.

Pazienti anziani (età pari o superiore a 65 anni).

Sebbene la farmacocinetica del diclofenac nei pazienti anziani non peggiori a un livello clinicamente significativo, i FANS devono essere utilizzati con particolare cautela in questi pazienti, che sono generalmente più predisposti allo sviluppo di reazioni avverse. In particolare, nei pazienti anziani debilitati o con basso indice di massa corporea si raccomanda l'uso delle dosi efficaci più basse; inoltre, i pazienti devono essere monitorati per quanto riguarda emorragie gastrointestinali durante il trattamento con FANS.

Presenza di malattie cardiovascolari o di significativi fattori di rischio.

Il medicinale può essere prescritto ai pazienti con significativi fattori di rischio cardiovascolari (come ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo un'accurata valutazione clinica. Poiché il rischio cardiovascolare aumenta con l'aumento della dose e della durata del trattamento, il diclofenac deve essere utilizzato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. È necessario rivedere periodicamente la necessità del paziente di assumere diclofenac per il sollievo dei sintomi e la risposta alla terapia.

Pazienti con compromissione della funzionalità renale.

Il medicinale è controindicato nei pazienti con insufficienza renale (velocità di filtrazione glomerulare < 15 ml/min/1,73 m²; vedere sezione «Controindicazioni»).

Non sono stati condotti studi specifici su pazienti con compromissione della funzionalità renale, pertanto non possono essere fornite raccomandazioni per l'aggiustamento della dose. Il diclofenac deve essere usato con cautela nei pazienti con compromissione della funzionalità renale (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Pazienti con compromissione della funzionalità epatica.

Il medicinale è controindicato nei pazienti con insufficienza epatica (vedere sezione «Controindicazioni»).

Non sono stati condotti studi specifici su pazienti con compromissione della funzionalità epatica, pertanto non possono essere fornite raccomandazioni per l'aggiustamento della dose. Il diclofenac deve essere usato con cautela nei pazienti con compromissione epatica lieve o moderata (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Bambini.

Il medicinale è controindicato nei bambini di età inferiore a 14 anni.

Sovradosaggio.

Diclofenac.

Sintomi.

Non esiste una quadro clinico tipico specifico per il sovradosaggio di diclofenac. Il sovradosaggio può causare sintomi come cefalea, nausea, vomito, dolore epigastrico, emorragia gastrointestinale, diarrea, vertigini, disorientamento, eccitazione, coma, sonnolenza, acufeni o convulsioni. Insufficienza renale acuta e danni epatici sono possibili in caso di intossicazione grave.

Trattamento.

Il trattamento dell'avvelenamento acuto da FANS, incluso il diclofenac, consiste nel fornire terapia di supporto e sintomatica. Ciò comprende il trattamento di manifestazioni come ipotensione arteriosa, insufficienza renale, convulsioni, disturbi gastrointestinali e depressione respiratoria. È improbabile che misure terapeutiche specifiche come diuresi forzata, dialisi o emoperfusione siano efficaci nell'eliminare i FANS, incluso il diclofenac, poiché le sostanze attive di questi farmaci si legano in larga misura alle proteine plasmatiche e subiscono un intenso metabolismo. Dopo l'assunzione di dosi potenzialmente tossiche si raccomanda l'uso di carbone attivo; dopo l'assunzione di dosi potenzialmente letali si raccomanda il lavaggio gastrico (ad esempio, induzione del vomito, lavanda gastrica).

Paracetamolo.

Il sovradosaggio di paracetamolo può causare insufficienza epatica, che può richiedere trapianto di fegato o portare a esito fatale. I segni clinici di danno epatico dopo sovradosaggio di paracetamolo compaiono di solito entro 24-48 ore e raggiungono il massimo tra i 4 e i 6 giorni.

Esiste un rischio aumentato di avvelenamento da paracetamolo, in particolare negli anziani, nei bambini, nei pazienti con malattie epatiche, in caso di alcolismo cronico e di denutrizione cronica.

Sintomi del sovradosaggio entro le prime 24 ore: pallore, nausea, vomito, anoressia e dolore addominale. Il sovradosaggio può anche decorrere in forma asintomatica. Il sovradosaggio di paracetamolo, dopo un'unica assunzione, negli adulti e nei bambini può causare necrosi epatica reversibile o irreversibile, che può portare a disturbi del metabolismo del glucosio, acidosi metabolica, insufficienza epatocellulare, encefalopatia, emorragie, ipoglicemia, coma e decesso. Parallelamente, si osserva un aumento dei livelli delle transaminasi epatiche (aspartato aminotransferasi, alanina aminotransferasi), della lattato deidrogenasi e della bilirubina, nonché un aumento del tempo di protrombina, entro 12-48 ore dall'assunzione. Il danno epatico è probabile negli adulti che hanno assunto una quantità superiore a quella raccomandata di paracetamolo. Si ritiene che un metabolita aumentato del paracetamolo (che normalmente viene neutralizzato dall'azione del glutatione con dosi normali di paracetamolo) si leghi irreversibilmente ai tessuti epatici. L'insufficienza renale acuta con necrosi tubulare acuta può manifestarsi con forte dolore lombare, ematuria, proteinuria e può svilupparsi anche in assenza di grave danno epatico. Sono state segnalate anche aritmie cardiache e pancreatite acuta, solitamente associate a disturbi della funzione epatica e a epatotossicità.

Con l'uso prolungato del farmaco in dosi elevate, a livello del sistema emopoietico può svilupparsi anemia aplastica, pancitopenia, agranulocitosi, neutropenia, leucopenia, trombocitopenia. A livello del sistema nervoso, con l'assunzione di alte dosi: vertigini, eccitazione psicomotoria e alterazioni dell'orientamento; a livello del sistema urinario: nefrotossicità (colica renale, nefrite interstiziale, necrosi papillare); a livello del sistema digerente: necrosi epatica.

I sintomi possono limitarsi a nausea e vomito oppure non rispecchiare la gravità del sovradosaggio o il rischio di danno d'organo.

I fattori di rischio per il sovradosaggio di paracetamolo sono:

• trattamento prolungato con carbamazepina, fenobarbitale, fenitoina, primidone, rifampicina, erba di San Giovanni e altri farmaci che inducono la sintesi degli enzimi epatici;
• abuso cronico di alcol;
• riduzione dei livelli di glutatione, ad esempio in caso di disturbi nutrizionali, digiuno, esaurimento fisico, fibrosi cistica, HIV.

Trattamento: misure urgenti di terapia di supporto e sintomatica.

In caso di sovradosaggio è necessario un intervento medico immediato. Il trattamento in caso di sovradosaggio o anche di sospetto sovradosaggio deve essere iniziato immediatamente; il paziente deve essere portato in ospedale, anche in assenza di sintomi precoci, poiché il danno epatico può svilupparsi con ritardo. È necessario misurare la concentrazione plasmatica di paracetamolo 4 ore o più dopo l'assunzione (concentrazioni più precoci non sono affidabili).

Se una dose eccessiva di paracetamolo (oltre 150 mg/kg) è stata assunta entro l'ora precedente, si deve considerare l'opportunità di somministrare carbone attivo. Può essere utile il trattamento con N-acetilcisteina o metionina. È inoltre necessario effettuare un trattamento sintomatico.

Effetti indesiderati.

Dal sistema emolinfopoietico: trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosi, anemia, inclusa l'anemia aplastica ed emolitica (soprattutto nei pazienti con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi).

Dal sistema immunitario: reazioni di ipersensibilità, reazioni anafilattiche/anafilattoidi, comprese ipotensione arteriosa e shock anafilattico; edema angioneurotico (compreso edema del viso).

Da cute e tessuto sottocutaneo: eruzioni cutanee; orticaria; eritema, eruzioni bollose, eczema, eritema, eritema multiforme esudativo, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell), dermatite esfoliativa, perdita dei capelli, reazioni di fotosensibilità, porpora, compresa porpora allergica, prurito.

Dal sistema psichico: disorientamento, depressione, insonnia, incubi notturni, irritabilità, disturbi psicotici; allucinazioni.

Dal sistema nervoso: cefalea, vertigini; sonnolenza, affaticamento; parestesie, disturbi della memoria, convulsioni, ansia, tremore, meningite asettica, alterazioni del gusto, disturbi della circolazione cerebrale, ictus; confusione mentale, alterazioni della sensibilità, malessere generale.

Da organi della vista: disturbi visivi, offuscamento della vista, diplopia; neurite ottica.

Da orecchio e labirinto: vertigini; tinnito, alterazioni dell'udito.

Dal sistema cardiocircolatorio: palpitazioni, dolore toracico, scompenso cardiaco, infarto del miocardio, ipertensione arteriosa, ipotensione arteriosa, vasculite; sindrome di Kounis.

Dal sistema respiratorio, torace e mediastino: asma (compresa dispnea); broncospasmo (soprattutto nei pazienti sensibili all'acido acetilsalicilico e ad altri FANS), polmonite.

Dal tratto gastrointestinale: nausea, vomito, diarrea, dispepsia, dolore addominale, meteorismo, anoressia; gastrite, emorragia gastrointestinale (ematemessi, melena, diarrea emorragica), ulcere gastriche e intestinali con o senza emorragia, stenosi o perforazione gastrointestinale (a volte letali, specialmente negli anziani), che possono portare a peritonite; colite (compresa colite emorragica, colite ischemica e riacutizzazione di colite ulcerosa o malattia di Crohn), stitichezza, stomatite (compresa stomatite ulcerosa), glossite, alterazioni della funzione dell'esofago, stenosi intestinale a diaframma, pancreatite.

Dal sistema epatobiliare: aumento dei livelli delle transaminasi; epatite, ittero, alterazioni epatiche; epatite fulminante, necrosi epatica, alterazioni della funzionalità epatica, insufficienza epatica.

Da reni e apparato urinario: ritenzione idrica, edemi; danno renale acuto (insufficienza renale acuta), ematuria, proteinuria, nefrite interstiziale, sindrome nefrotica, necrosi papillare renale.

Alterazioni del sistema riproduttivo e delle ghiandole mammarie: impotenza.

Disturbi generali: edema.

Dati di studi clinici ed epidemiologici indicano un aumentato rischio di complicanze trombotiche (ad esempio infarto del miocardio o ictus) associato all'uso di diclofenac, in particolare a dosi terapeutiche elevate (150 mg al giorno) e con trattamenti prolungati.

Disturbi visivi. Disturbi visivi come alterazioni della vista, peggioramento della vista e diplopia sono effetti della classe dei FANS e generalmente si risolvono dopo l'interruzione del farmaco. Il meccanismo più probabile alla base di tali disturbi è l'inibizione della sintesi di prostaglandine e altre sostanze correlate, che alterando la regolazione del flusso ematico retinico possono favorire lo sviluppo di alterazioni visive. Se tali sintomi si manifestano durante il trattamento con diclofenac, è necessario effettuare un esame oculistico per escludere altre possibili cause.

Inoltre, dopo l'assunzione di paracetamolo, possono verificarsi le seguenti reazioni avverse: dolore epigastrico, ipoglicemia, fino al coma ipoglicemico, sulfemoglobinemia e metemoglobinemia (cianosi, dispnea, dolore toracico), anemia emolitica, ecchimosi o emorragie, aumento dell'attività degli enzimi epatici, generalmente senza sviluppo di ittero.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette.

La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l'autorizzazione del medicinale è di fondamentale importanza. Permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Il personale sanitario e farmaceutico, così come i pazienti o i loro legali rappresentanti, devono segnalare tutti i casi sospetti di reazioni avverse e mancanza di efficacia del medicinale attraverso il Sistema Informatizzato di Farmacovigilanza all'indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.

Durata della conservazione. 3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare a temperatura non superiore a 25 °C nell'imballaggio originale.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Confezionamento.

4 compresse in blister, 25 blister in confezione di cartone.

10 compresse in blister, 10 blister in confezione di cartone.

Categoria di vendita. Con ricetta medica.

Produttore.

Kusum Healthcare Pvt Ltd.

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell'attività.

SP-289 (A), RIICO Industrial area, Chopanki, Bhiwadi, Dist. Alwar (Rajasthan), India.

ISTRUZIONE

per l'uso medico del medicinale

Fanigan

(Fanigan®)

Composizione:

Principi attivi: paracetamolo, diclofenac sodico;

1 compressa contiene 500 mg di paracetamolo, 50 mg di diclofenac sodico;

Sostanze ausiliarie: amido di mais, povidone K-30, sodio croscarmellosa, cellulosa microcristallina, magnesio stearato, colorante giallo FCF (E 110).

Forma farmaceutica. Compresse.

Proprietà fisico-chimiche principali: compresse di forma capsulare, di colore arancione con piccole inclusioni bianche.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici.

Codice ATC M01AB55.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Fanigan è un medicinale combinato che esercita un marcato effetto antinfiammatorio, analgesico e antipiretico. L'attività farmacologica del medicinale è determinata dalle proprietà del diclofenac e del paracetamolo, presenti nella sua composizione.

Il diclofenac sodico esercita un pronunciato effetto antinfiammatorio e analgesico, nonché un moderato effetto antipiretico. È un inibitore della prostaglandina sintetasi (cicloossigenasi).

In vitro, il diclofenac, a concentrazioni equivalenti a quelle raggiunte durante il trattamento dei pazienti, non inibisce la biosintesi dei proteoglicani del tessuto cartilagineo. Il paracetamolo esercita un marcato effetto analgesico, un modesto effetto antipiretico e un debole effetto antinfiammatorio. Il meccanismo d'azione è legato all'inibizione della sintesi delle prostaglandine nel sistema nervoso centrale.

Farmacocinetica.

Diclofenac.

Il diclofenac sodico viene rapidamente assorbito nel sangue: la concentrazione massima nel plasma viene raggiunta entro 1-2 ore. Il legame con le proteine plasmatiche è superiore al 99%. Penetra bene nei tessuti e nel liquido sinoviale, dove la sua concentrazione aumenta lentamente, raggiungendo valori superiori a quelli plasmatici dopo 4 ore. L'assunzione di cibo può rallentare la velocità di assorbimento, senza tuttavia influire sull'entità complessiva dell'assorbimento. La biodisponibilità è di circa il 5%.

Il tempo di dimezzamento dal plasma è di 1-2 ore, dal liquido sinoviale di 3-6 ore. Circa il 35% viene escreto sotto forma di metaboliti con le feci; circa il 65% viene metabolizzato nel fegato ed escreto dai reni sotto forma di derivati inattivi, circa l'1% in forma invariata.

Paracetamolo.

Il paracetamolo viene rapidamente e quasi completamente assorbito dal tratto gastrointestinale. La concentrazione massima nel plasma viene raggiunta entro 30-60 minuti. Il tempo di dimezzamento è di 1-4 ore. Si distribuisce uniformemente in tutti i liquidi corporei. Il legame con le proteine plasmatiche è variabile. Il paracetamolo viene metabolizzato nel fegato ed escreto principalmente dai reni sotto forma di metaboliti coniugati.

Dopo somministrazioni ripetute del medicinale, i parametri farmacocinetici delle sostanze attive non cambiano. Rispettando gli intervalli raccomandati tra le assunzioni delle compresse, non si osserva cumulo del medicinale.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

• Dolore acuto (muscolare, cefalea, dolore dentale, dolore localizzato alla colonna vertebrale), nel reumatismo non articolare, artrite reumatoide, spondilite anchilosante, osteoartrosi, spondiloartrosi, attacchi acuti di gotta, dismenorrea primaria, adnexitide, faringotonsillite, otite.
• Sindrome dolorosa post-traumatica e post-operatoria.

Controindicazioni.

Ipersensibilità al diclofenac, al paracetamolo o a qualsiasi altro componente del medicinale.

Ulcera gastrica o intestinale acuta; emorragia gastrointestinale o perforazione.

Emorragia o perforazione del tratto gastrointestinale in anamnesi, correlate a un precedente trattamento con farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS).

Forma attiva di ulcera/emorragia o ulcera/emorragia ricorrente in anamnesi (due o più episodi distinti di ulcera o emorragia diagnosticati).

Alto rischio di emorragia post-operatoria, alterazioni della coagulazione, disturbi dell’emostasi, alterazioni emopoietiche o emorragie cerebrovascolari.

Insufficienza epatica.

Insufficienza renale (velocità di filtrazione glomerulare < 15 ml/min/1,73 m²).

Insufficienza cardiaca congestizia (classe funzionale II-IV secondo i criteri NYHA).

Malattia coronarica ischemica in pazienti con angina pectoris o che hanno avuto un infarto miocardico.

Controindicato nei pazienti nei quali l’assunzione di ibuprofene, diclofenac, paracetamolo, acido acetilsalicilico o altri FANS provoca attacchi di asma bronchiale («asma da aspirina»), angioedema, orticaria o rinite acuta, polipi nasali e altri sintomi allergici.

Malattie del sangue, alterazioni della formazione del sangue di origine sconosciuta, leucopenia, anemia grave.

Iperbilirubinemia congenita, sindrome di Gilbert.

Deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi.

Malattie infiammatorie intestinali (morbo di Crohn o colite ulcerosa).

Alcolismo.

Non utilizzare per il trattamento del dolore post-operatorio dopo bypass aortocoronarico (o quando si utilizza un dispositivo di circolazione extracorporea).

Malattie delle arterie periferiche.

Malattie cerebrovascolari in pazienti che hanno avuto un ictus o episodi di attacchi ischemici transitori.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Diclofenac.

Litio. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare la concentrazione di litio nel plasma. Si raccomanda il monitoraggio del livello di litio nel siero ematico.

Digossina. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare la concentrazione di digossina nel plasma. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli di digossina nel siero ematico.

Diuretici e farmaci antipertensivi. Come per altri FANS, l’uso concomitante di diclofenac con diuretici e farmaci antipertensivi (ad esempio β-bloccanti, inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina [ACE]) può portare a una riduzione del loro effetto antipertensivo, inibendo la sintesi dei prostaglandini vasodilatatori. Pertanto, tale combinazione deve essere utilizzata con cautela e i pazienti, specialmente anziani, devono essere attentamente monitorati per quanto riguarda la pressione arteriosa. I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione; si raccomanda inoltre il monitoraggio della funzionalità renale all’inizio della terapia concomitante e regolarmente in seguito, specialmente per quanto riguarda diuretici e inibitori dell’ACE, a causa dell’aumentato rischio di nefrotossicità.

Farmaci che causano iperkaliemia. La terapia concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associata a un aumento del livello di potassio nel siero ematico; pertanto, il monitoraggio dei pazienti deve essere effettuato più frequentemente.

Anticoagulanti e agenti antitrombotici. L’uso concomitante può aumentare il rischio di emorragia, quindi si raccomandano misure precauzionali. Sebbene non esistano dati convincenti sull’effetto del diclofenac sull’attività degli anticoagulanti, sono stati riportati casi di aumento del rischio di emorragia in pazienti che assumono contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti. Per questo motivo, si raccomanda un attento monitoraggio di tali pazienti per assicurarsi che non siano necessarie modifiche alla dose degli anticoagulanti. Come altri farmaci antiinfiammatori non steroidei, il diclofenac in dosi elevate può temporaneamente inibire l’aggregazione piastrinica.

Altri FANS, inclusi inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, e corticosteroidi. L’uso concomitante di diclofenac con altri FANS o corticosteroidi può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale o ulcere. Si deve evitare l’uso concomitante di due o più FANS.

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI).
L’uso concomitante di FANS e SSRI può aumentare il rischio di emorragie gastrointestinale.

Farmaci antidiabetici. È stato dimostrato che il diclofenac può essere utilizzato insieme ai farmaci antidiabetici orali senza alterare il loro effetto terapeutico. Tuttavia, sono stati riportati alcuni casi di ipoglicemia e iperglicemia che hanno richiesto un aggiustamento della dose dei farmaci antidiabetici durante l’assunzione di diclofenac. Per questo motivo, si raccomanda il monitoraggio del livello di glucosio nel sangue durante la terapia combinata.

Sono inoltre stati riportati singoli casi di acidosi metabolica con deficit anionico elevato in seguito all’uso concomitante con diclofenac, specialmente in pazienti con alterazioni preesistenti della funzionalità renale.

Metotrexato. Il diclofenac può inibire il clearance renale del metotrexato nei tubuli renali, portando ad un aumento dei livelli di metotrexato. Si raccomanda cautela nell’uso di FANS, inclusi il diclofenac, meno di 24 ore prima o dopo l’assunzione di metotrexato, poiché in questi casi può aumentare la concentrazione ematica di metotrexato e intensificarsi la sua azione tossica. Sono stati riportati casi di tossicità grave quando l’intervallo tra l’assunzione di metotrexato e FANS, inclusi il diclofenac, era inferiore a 24 ore. Questa interazione è mediata dall’accumulo di metotrexato a causa dell’alterata escrezione renale in presenza di FANS.

Ciclosporina. L’effetto del diclofenac, come di altri FANS, sulla sintesi delle prostaglandine a livello renale può aggravare la nefrotossicità della ciclosporina; pertanto, il diclofenac deve essere somministrato a dosi inferiori rispetto ai pazienti che non assumono ciclosporina.

Tacrolimus. L’uso concomitante di FANS con tacrolimus può aumentare il rischio di nefrotossicità, mediato dagli effetti antiprostaglandinici renali dei FANS e dagli inibitori della calcineurina.

Antibatterici chinolonici. È possibile lo sviluppo di convulsioni in pazienti che assumono contemporaneamente derivati chinolonici e FANS. Questo può verificarsi sia in pazienti con epilessia o storia di convulsioni, sia in quelli senza tale storia. Pertanto, si deve prestare cautela nella decisione di somministrare chinolonici a pazienti già in trattamento con FANS.

Fenitoina. In caso di somministrazione concomitante di fenitoina e diclofenac, si raccomanda il monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche di fenitoina a causa dell’atteso aumento dell’effetto della fenitoina.

Colestipolo e colestiramina. Questi farmaci possono causare un ritardo o una riduzione dell’assorbimento del diclofenac. Pertanto, si raccomanda di somministrare il diclofenac almeno 1 ora prima o 4-6 ore dopo l’assunzione di colestipolo/colestiramina.

Glicosidi cardiaci. L’uso concomitante di glicosidi cardiaci e FANS può aggravare l’insufficienza cardiaca, ridurre la FGR e aumentare i livelli di glicosidi nel plasma ematico.

Mifepristone. I FANS non devono essere utilizzati entro 8-12 giorni dall’assunzione di mifepristone, poiché i FANS possono ridurre l’effetto del mifepristone.

Inibitori del CYP2C9. È necessaria cautela nell’associazione contemporanea di diclofenac con inibitori del CYP2C9 (ad esempio voriconazolo), che può portare ad un significativo aumento delle concentrazioni massime nel plasma e dell’esposizione al diclofenac.

Induttori del CYP2C9. È necessaria cautela nell’associazione contemporanea di diclofenac con induttori del CYP2C9 (ad esempio rifampicina). Ciò può portare ad una significativa riduzione della concentrazione plasmatica ed esposizione al diclofenac.

Paracetamolo.

La velocità di assorbimento del paracetamolo può aumentare con metoclopramide e domperidone e diminuire con colestiramina. L’effetto anticoagulante della warfarina e di altri cumarini può essere potenziato dall’uso concomitante prolungato e regolare di paracetamolo, con aumento del rischio di emorragia. L’uso occasionale non ha effetti significativi.

I barbiturici riducono l’effetto antipiretico del paracetamolo.

Si deve prestare cautela nell’uso concomitante di paracetamolo con flucloxacillina, poiché l’assunzione concomitante è associata ad acidosi metabolica con elevato deficit anionico, specialmente in pazienti con fattori di rischio (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Farmaci anticonvulsivanti (inclusi fenitoina, barbiturici, carbamazepina), che stimolano l’attività degli enzimi microsomiali epatici, possono aumentare l’effetto tossico del paracetamolo sul fegato a causa dell’aumento della trasformazione del farmaco in metaboliti epatotossici. L’uso concomitante di paracetamolo con agenti epatotossici aumenta l’effetto tossico dei farmaci sul fegato.

L’uso concomitante di alte dosi di paracetamolo con isoniazide aumenta il rischio di sviluppo di sindrome epatotossica. Il paracetamolo riduce l’efficacia dei diuretici.

Non assumere contemporaneamente ad alcol.

Caratteristiche particolari di impiego.

Generalità

Per minimizzare gli effetti indesiderati, il trattamento deve essere iniziato con la dose più bassa efficace per il periodo più breve necessario al controllo dei sintomi.

Per il diclofenac.

Si deve evitare l’uso contemporaneo di diclofenac con FANS sistemici, come inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, a causa dell’assenza di evidenze di effetto sinergico e a causa dei potenziali effetti indesiderati additivi.

È stato osservato un aumento del rischio di complicanze trombotiche cardiovascolari e cerebrovascolari con l’uso di alcuni inibitori selettivi della COX-2. Attualmente non è stata stabilita una correlazione diretta tra questo rischio e la selettività dei singoli FANS per COX-1/COX-2. A causa della mancanza di dati clinici riguardo al trattamento a lungo termine con dosi massime di diclofenac, tale aumento del rischio non può essere escluso. Pertanto, prima di prescrivere il diclofenac, è necessaria una valutazione accurata del rapporto rischio/beneficio nei pazienti con malattia coronarica clinicamente confermata, disturbi cerebrovascolari, malattie occlusive delle arterie periferiche o con significativi fattori di rischio (come ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo). Si deve utilizzare la dose più bassa efficace per il periodo di tempo più breve possibile.

L’effetto dei FANS sui reni comprende il ritenzione di liquidi con edemi e/o ipertensione arteriosa. Per questo motivo, il diclofenac deve essere usato con cautela nei pazienti con compromissione della funzione cardiaca e in altre condizioni che favoriscono la ritenzione di liquidi. Si deve inoltre prestare cautela nei pazienti che assumono contemporaneamente diuretici o inibitori dell’ACE o che hanno un rischio aumentato di ipovolemia.

Generalmente, le conseguenze sono più gravi nei pazienti anziani. Il farmaco deve essere prescritto con cautela agli anziani. È necessaria particolare cautela nell’uso nei pazienti di età superiore ai 65 anni. In particolare, si raccomanda di utilizzare la dose efficace più bassa nei pazienti anziani debilitati e nei pazienti con basso peso corporeo.

In caso di emorragie gastrointestinali o ulcere nei pazienti in trattamento con diclofenac, l’uso del farmaco deve essere interrotto.

Come con altri FANS, possono verificarsi reazioni allergiche, comprese reazioni anafilattiche/anafilattoidi, anche in assenza di esposizione precedente al diclofenac.

Le reazioni di ipersensibilità possono anche progredire verso il sindrome di DRESS, una grave reazione allergica che può causare infarto miocardico. I sintomi di tali reazioni possono includere dolore toracico che si manifesta in concomitanza con una reazione allergica al diclofenac.

Grazie alle sue proprietà farmacodinamiche, il diclofenac, come altri FANS, può mascherare i segni e i sintomi di infezione.

Effetto sul tratto gastrointestinale.

Con l’uso di tutti i FANS, selettivi o meno per la COX-2, compreso il diclofenac, sono stati riportati casi di emorragie gastrointestinali (vomito di sangue, melena), formazione di ulcere o perforazione, che possono essere letali e verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento, con o senza sintomi premonitori o anamnesi pregressa di eventi gravi a carico del tratto gastrointestinale. Tali eventi hanno generalmente conseguenze più gravi nei pazienti anziani. Se nei pazienti in trattamento con diclofenac si verificano segni di emorragia gastrointestinale o formazione di ulcere, l’uso del farmaco deve essere interrotto.

Come con altri FANS, compreso il diclofenac, nei pazienti con sintomi indicativi di disturbi del tratto gastrointestinale (TG) è obbligatorio il monitoraggio medico e particolare cautela. Il rischio di emorragia, ulcere o perforazione del TG aumenta con l’aumento della dose dei FANS, compreso il diclofenac.

I pazienti anziani hanno una frequenza aumentata di reazioni avverse all’uso di FANS, in particolare emorragia gastrointestinale e perforazione, che possono essere letali.

Per ridurre il rischio di tale tossicità sul TG, il trattamento deve essere iniziato e mantenuto con la dose efficace più bassa. Per questi pazienti, così come per quelli che richiedono l’uso concomitante di basse dosi di acido acetilsalicilico (AAS/aspirina) o di altri farmaci che possono aumentare il rischio di effetti indesiderati sul TG, si deve considerare l’uso di una terapia combinata con agenti protettivi (ad esempio inibitori della pompa protonica o misoprostolo). I pazienti con tossicità gastrointestinale in anamnesi, specialmente se anziani, devono riferire qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragia gastrointestinale). Si deve prestare cautela anche nei pazienti che assumono contemporaneamente farmaci che aumentano il rischio di ulcere o emorragie, come corticosteroidi sistemici, anticoagulanti (ad esempio warfarin), agenti antitrombotici (ad esempio AAS) o inibitori selettivi del reuptake della serotonina.

I FANS, compreso il diclofenac, sono associati a un aumento del rischio di insuccesso dell’anastomosi gastrointestinale. Si raccomanda un attento monitoraggio medico e cautela nell’uso del diclofenac dopo interventi chirurgici sul tratto gastrointestinale.

Effetto sul fegato.

È necessario un attento monitoraggio medico quando il diclofenac viene somministrato a pazienti con compromissione della funzione epatica, poiché il loro stato può peggiorare.

Con l’uso di FANS, compreso il diclofenac, uno o più enzimi epatici possono aumentare. L’aumento degli enzimi è generalmente reversibile dopo l’interruzione del farmaco. Tale aumento è stato osservato molto spesso negli studi clinici con diclofenac (circa nel 15% dei pazienti), ma raramente accompagnato da sintomi clinici. Nella maggior parte dei casi, l’aumento non superava i limiti normali. Un aumento moderato (≥ 3 – < 8 volte il limite superiore della norma) è stato osservato frequentemente (nel 2,5% dei casi), mentre un aumento marcato (≥ 8 volte il limite superiore della norma) si è verificato in circa l’1% dei casi. L’aumento degli enzimi epatici è stato associato a danno epatico clinicamente evidente nello 0,5% dei casi negli studi clinici sopra citati.

Durante un trattamento prolungato con il farmaco, si raccomanda un monitoraggio regolare della funzionalità epatica e dei livelli degli enzimi epatici. Se i disturbi della funzione epatica persistono o peggiorano, se i sintomi clinici possono essere correlati a malattie epatiche in progressione o se si osservano altri segni (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee), l’uso del medicinale Fanigan deve essere interrotto.

Oltre all’aumento degli enzimi epatici, sono stati riportati casi isolati di gravi reazioni epatiche, compresa ittero, epatite fulminante, necrosi epatica e insufficienza epatica, che talvolta hanno portato alla morte.

L’andamento di malattie come epatiti può avvenire senza sintomi prodromali. È necessaria cautela se Fanigan viene somministrato a pazienti con porfiria epatica, a causa della possibile induzione di crisi.

Effetto sui reni.

I FANS, compreso il diclofenac, riducono i livelli di prostaglandine, che sono importanti per il mantenimento del flusso ematico renale.

Poiché durante il trattamento con FANS, compreso il diclofenac, si verificano spesso (1–10%) casi di ritenzione di liquidi, edemi e ipertensione, particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti con compromissione della funzione cardiaca o renale, ipertensione arteriosa in anamnesi, pazienti anziani, pazienti in terapia concomitante con diuretici o farmaci che influenzano significativamente la funzione renale, nonché ai pazienti con riduzione significativa del volume extracellulare per qualsiasi causa, ad esempio prima o dopo un intervento chirurgico maggiore. In tali casi, si raccomanda il monitoraggio della funzione renale. L’interruzione della terapia di solito determina il ritorno allo stato precedente il trattamento.

Effetto sulla cute.

In relazione all’uso di FANS, incluso il diclofenac, sono state riportate molto raramente gravi reazioni cutanee (alcune delle quali letali), compreso dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica. Nei pazienti, il rischio più elevato di sviluppare tali reazioni si verifica all’inizio del trattamento: la reazione si manifesta nella maggior parte dei casi entro il primo mese di terapia. L’uso del medicinale Fanigan deve essere interrotto al primo segno di eruzioni cutanee, lesioni delle mucose o di qualsiasi altro segno di ipersensibilità.

LES e malattie miste del tessuto connettivo.

Nei pazienti con lupus eritematoso sistemico (LES) e malattie miste del tessuto connettivo, il trattamento con diclofenac aumenta il rischio di meningite asettica.

Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari.

Il trattamento con diclofenac, in generale, non è raccomandato nei pazienti con malattie cardiovascolari diagnosticate (insufficienza cardiaca, malattia coronarica, malattie delle arterie periferiche) o ipertensione arteriosa non controllata.

Il diclofenac può essere prescritto a pazienti con significativi fattori di rischio cardiovascolari (come ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo una valutazione clinica accurata e solo con dosi fino a 100 mg al giorno per un trattamento superiore a 4 settimane. Poiché i rischi cardiovascolari con l’uso di diclofenac aumentano con l’aumento della dose e della durata del trattamento, il farmaco deve essere usato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. Si deve periodicamente rivedere la necessità del paziente di assumere diclofenac per il sollievo dei sintomi e la risposta alla terapia.

Nei pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia di grado lieve o moderato, è necessario un adeguato monitoraggio e raccomandazioni, poiché durante l’uso di FANS, incluso il diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione di liquidi ed edemi.

Il diclofenac deve essere usato con cautela nei pazienti che assumono contemporaneamente diuretici o inibitori dell’ACE o che hanno un rischio aumentato di ipovolemia.

Dati clinici e dati epidemiologici indicano che l’uso di diclofenac, specialmente a dosi elevate (150 mg/giorno) e per un trattamento prolungato, è associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto miocardico o ictus).

Ai pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, malattia coronarica stabile e/o malattia cerebrovascolare non è raccomandato il diclofenac; se necessario, può essere usato solo dopo un’attenta valutazione rischio/beneficio con dosaggio non superiore a 100 mg al giorno. Una valutazione simile deve essere effettuata prima di iniziare un trattamento a lungo termine in pazienti con fattori di rischio per eventi cardiovascolari (ad esempio pazienti con ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito e fumatori).

I pazienti devono essere informati della possibilità di sviluppare eventi tromboembolici gravi (dolore toracico, dispnea, debolezza, disturbi del linguaggio) in qualsiasi momento. In tal caso, si deve consultare immediatamente un medico.

Effetto sugli esami ematologici.

Con l’uso prolungato di questo farmaco, come di altri FANS, si raccomanda il monitoraggio dell’emocromo completo.

Il diclofenac può temporaneamente inibire l’aggregazione piastrinica. Si deve osservare attentamente i pazienti con alterazioni dell’emostasi, diatesi emorragica o disturbi ematologici.

Astma in anamnesi.

Nei pazienti con asma, rinite allergica stagionale, edema della mucosa nasale (polipi nasali) o malattie ostruttive croniche polmonari o infezioni croniche delle vie respiratorie (specialmente quelle associate a sintomi allergici simili a rinite) si verificano più frequentemente reazioni ai FANS, come peggioramento dell’asma (cosiddetta intolleranza agli analgesici/asma da analgesici), angioedema di Quincke o orticaria. Per questo motivo, tali pazienti richiedono misure preventive specifiche (disponibilità di pronto soccorso). Ciò vale anche per pazienti con reazioni allergiche ad altre sostanze, come eruzioni cutanee, prurito o orticaria.

Come altri farmaci che inibiscono l’attività della prostaglandina sintetasi, il diclofenac sodico e altri FANS possono provocare broncospasmo nei pazienti con asma bronchiale o con anamnesi di asma bronchiale.

Fertilità.

L’uso di diclofenac, come di altri FANS, può causare alterazioni della fertilità nelle donne; pertanto non è raccomandato alle donne che desiderano rimanere incinte. Se una donna ha difficoltà di concepimento o viene sottoposta a indagini per infertilità, si deve considerare l’opportunità di sospendere il medicinale Fanigan.

Sulla base di dati da studi sugli animali, non è possibile escludere alterazioni della funzione riproduttiva nei maschi. La rilevanza di questi dati nell’uomo non è stata stabilita.

Effetto sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell’embrione/feto.

L’inibizione della sintesi delle prostaglandine da parte del diclofenac può avere effetti negativi sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell’embrione/feto. I dati epidemiologici indicano un aumento del rischio di aborti spontanei e/o di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l’uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nei primi stadi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiovascolari è aumentato da meno dell’1% a circa l’1,5%. Negli animali, l’amministrazione di inibitori della sintesi delle prostaglandine ha portato a un aumento delle perdite pre- e post-impianto e della mortalità dell’embrione/feto. Inoltre, negli animali trattati con inibitori della sintesi delle prostaglandine durante l’organogenesi, è stata osservata una maggiore frequenza di diverse malformazioni, comprese quelle del sistema cardiovascolare.

A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l’uso di diclofenac può causare oligoidramnios a causa della disfunzione renale fetale. Ciò può verificarsi poco dopo l’inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l’interruzione del trattamento.

Durante il terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono causare nel feto:

• tossicità cardio-polmonare (con prematura chiusura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
• alterazione della funzione renale (vedi sopra).

Nella madre e nel neonato a termine:

• possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, effetto antiaggregante che può manifestarsi anche con dosi molto basse;
• inibizione delle contrazioni uterine, con ritardo o prolungamento del travaglio.

Per il paracetamolo.

Il medicinale contiene paracetamolo; pertanto, non deve essere usato contemporaneamente ad altri farmaci contenenti paracetamolo, utilizzati ad esempio per ridurre la febbre, il dolore, i sintomi di influenza e raffreddore o l’insonnia. L’uso contemporaneo con altri farmaci contenenti paracetamolo può portare a un sovradosaggio. Il sovradosaggio di paracetamolo può causare insufficienza epatica, che può richiedere trapianto di fegato o portare a esito letale.

In caso di malattie epatiche o renali, si deve consultare il medico prima di assumere il farmaco.

Si deve considerare che nei pazienti con malattie epatiche aumenta il rischio di epatotossicità da paracetamolo.

Sono stati riportati casi di alterazione della funzione epatica/insufficienza epatica in pazienti con livelli ridotti di glutatione, ad esempio in caso di grave deperimento, anoressia, basso indice di massa corporea, alcolismo cronico o sepsi.

Si raccomanda cautela nell’uso concomitante di paracetamolo e flucloxacillina a causa del rischio aumentato di acidosi metabolica con elevato deficit anionico, specialmente nei pazienti con grave insufficienza renale, sepsi, malnutrizione e altre cause di deficit di glutatione (ad esempio alcolismo cronico), nonché in quelli che assumono dosi giornaliere massime di paracetamolo. Si raccomanda un attento monitoraggio, compresa la misurazione della 5-ossoproline nelle urine.

Nei pazienti con livelli ridotti di glutatione, l’assunzione di paracetamolo aumenta il rischio di acidosi metabolica. I sintomi di acidosi metabolica includono respiro profondo, accelerato o difficoltoso, nausea, vomito, perdita di appetito. Si deve consultare immediatamente un medico in caso di comparsa di tali sintomi. Non superare le dosi indicate. Un uso prolungato senza controllo medico può essere pericoloso.

Il medicinale deve essere usato solo quando chiaramente necessario.

Se i sintomi non scompaiono, si deve consultare un medico.

Tenere il medicinale fuori dalla vista e dalla portata dei bambini.

Il medicinale contiene il colorante giallo tramonto FCF (E 110), pertanto può causare reazioni allergiche.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento.

Il medicinale Fanigan è controindicato durante la gravidanza o l’allattamento.

Capacità di influenzare la capacità di guidare veicoli o usare macchinari.

I pazienti che durante il trattamento con il medicinale manifestano disturbi della vista, vertigini (vertigini), sonnolenza, letargia, affaticamento o altri disturbi del sistema nervoso centrale devono astenersi dalla guida di veicoli o dall’uso di macchinari.

Modalità e dosaggio.

Non superare la dose raccomandata. Si deve utilizzare la dose più bassa efficace per il periodo di tempo più breve necessario per raggiungere l'obiettivo terapeutico.

Il dosaggio è stabilito dal medico per ciascun paziente individualmente, in base all'età del paziente, alla natura e all'andamento della malattia, alla tollerabilità individuale e all'efficacia terapeutica del farmaco.

Adulti e bambini di età pari o superiore a 14 anni: 1 compressa da 2 a 3 volte al giorno dopo i pasti.

L'intervallo tra le somministrazioni deve essere di almeno 4 ore.

La durata del trattamento non deve superare i 5-7 giorni ed è subordinata all'andamento della malattia.

La dose massima giornaliera del farmaco per adulti e bambini di età pari o superiore a 14 anni non deve superare le 3 compresse.

La durata massima di utilizzo senza consultare un medico è di 3 giorni.

Non assumere contemporaneamente ad altri medicinali contenenti paracetamolo.

Pazienti anziani (età pari o superiore a 65 anni).

Sebbene la farmacocinetica del diclofenac nei pazienti anziani non peggiori fino a un grado clinicamente significativo, i FANS devono essere utilizzati con particolare cautela in questi pazienti, che sono generalmente più suscettibili agli effetti indesiderati. In particolare, nei pazienti anziani debilitati o con basso indice di massa corporea, si raccomanda l'uso della dose efficace più bassa; inoltre, i pazienti devono essere sottoposti a controlli per emorragie gastrointestinali durante il trattamento con FANS.

Presenza di malattie cardiovascolari o di significativi fattori di rischio.

Il medicinale può essere prescritto a pazienti con significativi fattori di rischio cardiovascolare (come ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo un'accurata valutazione clinica. Poiché il rischio cardiovascolare aumenta con l'aumento della dose e della durata del trattamento, il diclofenac deve essere utilizzato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. È necessario rivedere periodicamente la necessità del paziente di assumere diclofenac per alleviare i sintomi e la risposta alla terapia.

Pazienti con compromissione della funzionalità renale.

Il medicinale è controindicato nei pazienti con insufficienza renale (velocità di filtrazione glomerulare < 15 ml/min/1,73 m²; vedere sezione «Controindicazioni»).

Non sono stati condotti studi specifici su pazienti con compromissione della funzionalità renale, pertanto non possono essere fornite raccomandazioni per l'aggiustamento della dose. Il diclofenac deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con compromissione della funzionalità renale (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Pazienti con compromissione della funzionalità epatica.

Il medicinale è controindicato nei pazienti con insufficienza epatica (vedere sezione «Controindicazioni»).

Non sono stati condotti studi specifici su pazienti con compromissione della funzionalità epatica, pertanto non possono essere fornite raccomandazioni per l'aggiustamento della dose. Il diclofenac deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con compromissione epatica lieve o moderata (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Bambini.

Il medicinale è controindicato nei bambini di età inferiore a 14 anni.

Sovradosaggio.

Diclofenac.

Sintomi.

Non esiste un quadro clinico tipico specifico per il sovradosaggio di diclofenac. Il sovradosaggio può causare sintomi come cefalea, nausea, vomito, dolore epigastrico, emorragia gastrointestinale, diarrea, vertigini, disorientamento, eccitazione, coma, sonnolenza, acufene o convulsioni. Insufficienza renale acuta e danno epatico sono possibili in caso di intossicazione grave.

Trattamento.

Il trattamento dell'avvelenamento acuto da FANS, incluso il diclofenac, consiste nel fornire terapia di supporto e sintomatica. Ciò comprende il trattamento di manifestazioni come ipotensione arteriosa, insufficienza renale, convulsioni, disturbi gastrointestinali e depressione respiratoria. È improbabile che misure terapeutiche specifiche come diuresi forzata, dialisi o emoperfusione siano efficaci nell'eliminare i FANS, incluso il diclofenac, poiché le sostanze attive di questi farmaci si legano in larga misura alle proteine plasmatiche e subiscono un intenso metabolismo. Dopo l'assunzione di dosi potenzialmente tossiche si raccomanda l'uso di carbone attivo; dopo l'assunzione di dosi potenzialmente letali, si raccomanda il lavaggio gastrico (ad esempio, induzione del vomito, lavanda gastrica).

Paracetamolo.

Il sovradosaggio di paracetamolo può causare insufficienza epatica, che può richiedere il trapianto di fegato o portare a esito letale. I segni clinici di danno epatico dopo sovradosaggio di paracetamolo compaiono generalmente entro 24-48 ore dal sovradosaggio e raggiungono il massimo entro 4-6 giorni.

Esiste un rischio aumentato di avvelenamento da paracetamolo, in particolare negli anziani, nei bambini, nei pazienti con malattie epatiche, nell'alcolismo cronico e nella malnutrizione cronica.

Sintomi del sovradosaggio nelle prime 24 ore: pallore, nausea, vomito, anoressia e dolore addominale. Il sovradosaggio può anche manifestarsi in forma asintomatica. Il sovradosaggio di paracetamolo in un'unica assunzione negli adulti e nei bambini può causare necrosi epatica reversibile o irreversibile, che può portare a disturbi del metabolismo del glucosio, acidosi metabolica, insufficienza epatocellulare, encefalopatia, emorragie, ipoglicemia, coma e esito letale. Parallelamente, si osserva un aumento dei livelli delle transaminasi epatiche (aspartato aminotransferasi, alanina aminotransferasi), della lattato deidrogenasi e della bilirubina, nonché un aumento del tempo di protrombina — entro 12-48 ore dall'assunzione. Il danno epatico è probabile negli adulti che hanno assunto una quantità di paracetamolo superiore a quella raccomandata. Si ritiene che un metabolita aumentato del paracetamolo (che normalmente viene neutralizzato dall'azione del glutatione con dosi normali di paracetamolo) si leghi irreversibilmente ai tessuti epatici. L'insufficienza renale acuta con necrosi tubulare acuta può manifestarsi con forte dolore alla schiena, ematuria, proteinuria e può svilupparsi anche in assenza di grave danno epatico. Sono stati segnalati anche aritmie cardiache e pancreatite acuta, che di solito si accompagnano a disturbi della funzione epatica e a epatotossicità.

Con l'uso prolungato del farmaco in dosi elevate, a livello del sistema ematopoietico può svilupparsi anemia aplastica, pancitopenia, agranulocitosi, neutropenia, leucopenia, trombocitopenia. A livello del sistema nervoso centrale: vertigini, eccitazione psicomotoria e alterazioni dell'orientamento; a livello del sistema urinario: nefrotossicità (colica renale, nefrite interstiziale, necrosi papillare); a livello del sistema digerente: epatonecrosi.

I sintomi possono limitarsi a nausea e vomito oppure non rispecchiare la gravità del sovradosaggio o il rischio di danno d'organo.

I fattori di rischio per il sovradosaggio da paracetamolo sono:

• trattamento prolungato con carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, primidone, rifampicina, erba di San Giovanni e altri farmaci che inducono la sintesi degli enzimi epatici;
• abuso cronico di alcol;
• riduzione dei livelli di glutatione, ad esempio in caso di disturbi nutrizionali, digiuno, cachessia, fibrosi cistica, HIV.

Trattamento: misure urgenti di terapia di supporto e sintomatica.

In caso di sovradosaggio è necessario un intervento medico immediato. Il trattamento in caso di sovradosaggio o anche di semplice sospetto di sovradosaggio deve essere iniziato immediatamente; il paziente deve essere portato in ospedale, anche in assenza di sintomi precoci, poiché il danno epatico può non manifestarsi immediatamente. È necessario misurare la concentrazione plasmatica di paracetamolo dopo 4 ore o più dall'assunzione (concentrazioni più precoci non sono affidabili).

Se una dose eccessiva di paracetamolo (oltre 150 mg/kg) è stata assunta entro 1 ora, si deve considerare l'opportunità di somministrare carbone attivo. Può essere utile il trattamento con N-acetilcisteina o metionina. È inoltre necessario effettuare un trattamento sintomatico.

Effetti indesiderati.

Dal sistema emolinfopoietico: trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosi, anemia, inclusa l'anemia aplastica ed emolitica (soprattutto nei pazienti con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi).

Dal sistema immunitario: reazioni di ipersensibilità, reazioni anafilattiche/anafilattoidi, compresa ipotensione arteriosa e shock anafilattico; angioedema (incluso edema facciale).

Da cute e tessuto sottocutaneo: eruzioni cutanee; orticaria; eritema, lesioni bollose, eczema, eritema, eritema multiforme esudativo, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell), dermatite esfoliativa, perdita dei capelli, reazioni di fotosensibilità, porpora, compresa porpora allergica, prurito.

Dal sistema psichico: confusione, depressione, insonnia, incubi notturni, irritabilità, disturbi psicotici; allucinazioni.

Dal sistema nervoso: cefalea, capogiri; sonnolenza, affaticamento; parestesie, disturbi della memoria, convulsioni, ansia, tremore, meningite asettica, alterazioni del gusto, disturbi della circolazione cerebrale, ictus; confusione mentale, alterazioni della sensibilità, malessere generale.

Da organi della vista: disturbi visivi, offuscamento della vista, diplopia; neurite ottica.

Da organi dell'udito: vertigini; tinnito, disturbi dell'udito.

Dal sistema cardiovascolare: palpitazioni, dolore toracico, insufficienza cardiaca, infarto del miocardio, ipertensione arteriosa, ipotensione arteriosa, vasculite; sindrome di Kounis.

Dal sistema respiratorio, organi toracici e mediastino: asma (compresa dispnea); broncospasmo (soprattutto in pazienti sensibili all'acido acetilsalicilico e ad altri FANS), pneumonite.

Dal tratto gastrointestinale: nausea, vomito, diarrea, dispepsia, dolore addominale, meteorismo, anoressia; gastrite, emorragia gastrointestinale (ematemisi, melena, diarrea emorragica), ulcere gastriche e intestinali con o senza emorragia, stenosi o perforazione gastrointestinale (talvolta letali, specialmente negli anziani), che possono portare a peritonite; colite (inclusa colite emorragica, colite ischemica e riacutizzazione di colite ulcerosa o malattia di Crohn), stitichezza, stomatite (inclusa stomatite ulcerosa), glossite, alterazioni della funzione esofagea, stenosi intestinale a diaframma, pancreatite.

Dal sistema epatobiliare: aumento dei livelli delle transaminasi; epatite, ittero, alterazioni epatiche; epatite fulminante, necrosi epatica, disfunzione epatica, insufficienza epatica.

Da reni e sistema urinario: ritenzione idrica, edemi; danno renale acuto (insufficienza renale acuta), ematuria, proteinuria, nefrite interstiziale, sindrome nefrotica, necrosi papillare renale.

Disturbi del sistema riproduttivo e delle ghiandole mammarie: impotenza.

Disturbi generali: edema.

Dati di studi clinici ed epidemiologici indicano un aumentato rischio di complicanze trombotiche (ad esempio infarto del miocardio o ictus) associato all'uso di diclofenac, in particolare a dosi terapeutiche elevate (150 mg al giorno) e con uso prolungato.

Disturbi visivi. Disturbi visivi come alterazioni della vista, peggioramento della vista e diplopia sono effetti di classe dei FANS e generalmente si risolvono dopo l'interruzione del farmaco. Il meccanismo più probabile alla base di tali disturbi è l'inibizione della sintesi di prostaglandine e altre sostanze correlate, che alterano la regolazione del flusso ematico retinico e favoriscono lo sviluppo di alterazioni visive. In caso di comparsa di tali sintomi durante il trattamento con diclofenac, è necessario effettuare un esame oculistico per escludere altre possibili cause.

Inoltre, dopo l'assunzione di paracetamolo, possono verificarsi le seguenti reazioni avverse: dolore epigastrico, ipoglicemia, fino a coma ipoglicemico, sulfemoglobinemia e metemoglobinemia (cianosi, dispnea, dolore toracico), anemia emolitica, ecchimosi o emorragie, aumento dell'attività degli enzimi epatici, generalmente senza sviluppo di ittero.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette.

La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l'autorizzazione del medicinale è di fondamentale importanza. Permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del farmaco. Il personale medico e farmaceutico, così come i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare tutti i casi sospetti di reazioni avverse e l'assenza di efficacia del medicinale attraverso il Sistema Informatizzato per la Farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.

Periodo di validità. 3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare a una temperatura non superiore a 25 °C nell'imballaggio originale.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Confezionamento.

4 compresse in blister, 25 blister in confezione di cartone.

10 compresse in blister, 10 blister in confezione di cartone.

Categoria di rilascio. Su prescrizione medica.

Produttore.

Kusum Healthcare Pvt Ltd.

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Plot No. M-3, Indore Special Economic Zone, Phase-II, Pithampur, Distt. Dhar, Madhya Pradesh, Pin 454774, India.