Fanigan

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU FARMACEUTYCZNEGO Fanigan (Fanigan®)

Skład:

substancje czynne: paracetamol, diklofenak sodu;

1 tabletka zawiera paracetamolu 500 mg, diklofenaku sodu 50 mg;

substancje pomocnicze: skrobia kukurydziana, powidon K-30, sodowa sól kroskarboksylocelulozy, celuloza mikrokryształowa, stearynian magnezu, żółty zachód FCF (E 110).

Postać farmaceutyczna. Tabletki.

Główne właściwości fizykochemiczne: tabletki w kształcie kapsułki, barwy pomarańczowej z białymi plamkami.

Grupa farmakoterapeutyczna. Niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwreumatyczne.

Kod ATC M01A B55.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Fanigan – lek kombinowany wykazujący wyraźne działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Działanie farmakologiczne leku wynika z właściwości diklofenaku i paracetamolu, które wchodzą w jego skład.

Diklofenak sodowy wykazuje silne działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe oraz umiarkowane działanie przeciwgorączkowe. Działa jako inhibitor prostaglandynsyntetazy (cyklooksygenazy).

In vitro diklofenak w stężeniach odpowiadających stężeniom osiąganym podczas leczenia pacjentów nie hamuje biosyntezy proteoglikanów w tkance chrzęstnej. Paracetamol wykazuje wyraźny efekt przeciwbólowy oraz niewielki efekt przeciwgorączkowy i przeciwzapalny. Mechanizm działania wiąże się z hamowaniem syntezy prostaglandyn w ośrodkowym układzie nerwowym.

Farmakokinetyka.

Diklofenak.

Diklofenak sodowy szybko wchłania się do krwi – maksymalne stężenie w osoczu osiąga się po 1–2 godzinach. Wiązanie z białkami osocza krwi – powyżej 99 %. Dobrze przenika do tkanek i płynu maziowego, gdzie jego stężenie rośnie powoli, po 4 godzinach osiągając wyższe wartości niż w osoczu krwi. Pokarm może spowalniać szybkość wchłaniania, nie wpływając na całkowitość wchłaniania. Biodostępność – około 5 %.

Okres półtrwania w osoczu krwi wynosi 1–2 godziny, w płynie maziowym – 3–6 godzin. Około 35 % wydala się z kałem w postaci metabolitów; około 65 % metabolizuje się w wątrobie i wydala z moczem w postaci nieaktywnych pochodnych, około 1 % – w postaci niezmienionej.

Paracetamol.

Paracetamol szybko i niemal całkowicie wchłania się w przewodzie pokarmowym. Maksymalne stężenie w osoczu krwi osiąga się po 30–60 minutach. Okres półtrwania wynosi 1–4 godziny. Równomiernie rozprowadza się we wszystkich płynach organizmu. Wiązanie z białkami osocza krwi jest zmienne. Paracetamol metabolizuje się w wątrobie i wydala głównie z moczem w formie koniugowanych metabolitów.

Po wielokrotnym stosowaniu leku parametry farmakokinetyczne substancji czynnych nie ulegają zmianie. Przy zachowaniu zalecanych odstępów między dawkami tabletek nie stwierdza się kumulacji leku.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

• Ból ostry (mięśniowy, głowy, zębowy, zlokalizowany w kręgosłupie), przy reumatyzmie nieszczepnym, reumatoidalnym zapaleniu stawów, ankylozującym spondylitis, osteoarthrosis, spondylarthrosis, ostrych napadach podagry, pierwotnej dysmenorrhoei, adnexitis, pharyngotonsillitis, otitis.
• Ból pourazowy i pourazowy zespół bólowy.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na diklofenak, paracetamol lub którykolwiek inny składnik leku.

Ostra choroba wrzodowa żołądka lub jelita; krwawienie przewodu pokarmowego lub perforacja.

Krwiaki lub perforacja przewodu pokarmowego w wywiadzie, związane z wcześniejszym leczeniem niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NSAID).

Aktywna postać choroby wrzodowej/krwawienia lub nawracająca choroba wrzodowa/krwawienie w wywiadzie (dwa lub więcej oddzielnych epizodów rozpoznanej choroby wrzodowej lub krwawienia).

Wysokie ryzyko pojawienia się krwawienia pooperacyjnego, zaburzenia krzepnięcia krwi, zaburzenia hemostazy, zaburzenia hematopoezy lub krwawienia mózgowe.

Niewydolność wątroby.

Niewydolność nerek (prędkość filtracji kłębuszkowej < 15 ml/min/1,73 m²).

Przewlekła niewydolność serca (klasa czynnościowa II–IV według kryteriów NYHA).

Choroba niedokrwienna serca u pacjentów z chorobą wieńcową lub po przebytym zawałach mięśnia sercowego.

Przeciwwskazane u pacjentów, u których w odpowiedzi na stosowanie ibuprofenu, diklofenaku, paracetamolu, kwasu acetylosalicylowego lub innych NSAID występują napady astmy oskrzelowej („astma aspirynowa”), obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka lub ostry katar, polipy nosa oraz inne objawy alergiczne.

Choroby krwi, zaburzenia krwiotworzenia nieznanego pochodzenia, leukopenia, nasilona anemia.

Wrodzona hiperbilirubinemia, zespół Gilberta.

Deficyt glukozo-6-fosfodehydrogenazy.

Choroby zapalne jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego).

Alkoholizm.

Nie stosować do leczenia bólu pooperacyjnego po by-passie aorto-wieńcowym (lub przy stosowaniu aparatu krążenia pozaustrojowego).

Choroby tętnic obwodowych.

Choroby mózgowo-naczyniowe u pacjentów, którzy przebyli udar mózgu lub mają epizody przemijających ataków niedokrwiennych.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Diklofenak.

Lit. W przypadku jednoczesnego stosowania diklofenak może zwiększyć stężenie litu w osoczu. Zaleca się monitorowanie poziomu litu w surowicy krwi.

Digoksyna. W przypadku jednoczesnego stosowania diklofenak może zwiększyć stężenie digoksyny w osoczu. Zaleca się monitorowanie poziomu digoksyny w surowicy krwi.

Diuretyki i leki przeciwnadciśnieniowe. Podobnie jak inne NSAID, jednoczesne stosowanie diklofenaku z diuretykami i lekami przeciwnadciśnieniowymi (np. β-blokerami, inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę [ACE]) może prowadzić do osłabienia ich działania przeciwnadciśnieniowego poprzez hamowanie syntezy rozszerzających naczynia prostaglandyn. W związku z tym taką kombinację należy stosować ostrożnie, a pacjenci, szczególnie starsi, powinni być dokładnie monitorowani pod kątem ciśnienia tętniczego. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednie nawodnienie, zaleca się również monitorowanie funkcji nerek po rozpoczęciu wspomagającej terapii i regularnie po niej, szczególnie w odniesieniu do diuretyków i inhibitorów ACE, ze względu na zwiększony ryzyko nefrotoksyczności.

Leki powodujące hiperkaliemię. Jednoczesne leczenie diuretykami zatrzymującymi potas, cyklosporyną, takrolimusem lub trimetoprimem może być związane ze zwiększeniem stężenia potasu w surowicy krwi, dlatego monitorowanie pacjentów powinno odbywać się częściej.

Antykoagulancy i leki przeciwzakrzepowe. Jednoczesne stosowanie może zwiększyć ryzyko krwawienia, dlatego zaleca się zachować ostrożność. Choć brakuje przekonujących danych o wpływie diklofenaku na aktywność antykoagulantów, istnieją doniesienia o zwiększeniu ryzyka krwawienia u pacjentów stosujących jednocześnie diklofenak i antykoagulancy. Dlatego dla pewności, że nie są wymagane żadne zmiany w dawkowaniu antykoagulantów, zaleca się dokładne monitorowanie takich pacjentów. Podobnie jak inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, diklofenak w wysokich dawkach może tymczasowo hamować agregację płytek krwi.

Inne NSAID, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2, oraz kortykosteroidy. Jednoczesne stosowanie diklofenaku i innych NSAID lub kortykosteroidów może zwiększyć ryzyko krwawienia przewodu pokarmowego lub wrzodów. Należy unikać jednoczesnego stosowania dwóch lub więcej NSAID.

Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI).
Jednoczesne stosowanie NSAID i SSRI może zwiększać ryzyko krwawień przewodu pokarmowego.

Leki przeciwcukrzycowe. Wykazano, że diklofenak można stosować razem z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi bez zmiany ich działania terapeutycznego. Istnieją jednak pojedyncze doniesienia o wystąpieniu hipoglikemii, jak i hiperglikemii, co wymagało zmiany dawki leków przeciwcukrzycowych podczas stosowania diklofenaku. Z tego powodu zaleca się kontrolę poziomu glukozy we krwi podczas terapii skojarzonej.

Istnieją również pojedyncze doniesienia o przypadkach kwasicy metabolicznej przy jednoczesnym stosowaniu z diklofenakiem, szczególnie u pacjentów z już istniejącymi zaburzeniami funkcji nerek.

Metotreksat. Diklofenak może hamować klirens metotreksatu w kanalikach nerkowych, co prowadzi do podwyższenia poziomu metotreksatu. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu NSAID, w tym diklofenaku, mniej niż 24 godziny przed lub po podaniu metotreksatu, ponieważ w takich przypadkach może wzrosnąć stężenie metotreksatu we krwi i nasilić się jego działanie toksyczne. Istnieją doniesienia o przypadkach ciężkiej toksyczności, gdy odstęp między podaniem metotreksatu a NSAID, w tym diklofenakiem, był w granicach 24 godzin. Ta interakcja jest pośredniona przez akumulację metotreksatu w wyniku zaburzonej wydzielania nerkowego w obecności NSAID.

Cyklosporyna. Wpływ diklofenaku, podobnie jak innych NSAID, na syntezę prostaglandyn w nerkach może nasilać nefrotoksyczność cyklosporyny, z tego powodu diklofenak należy stosować w niższych dawkach u pacjentów, którzy nie stosują cyklosporyny.

Takrolimus. Przy jednoczesnym stosowaniu NSAID z takrolimusem możliwe jest zwiększenie ryzyka nefrotoksyczności, co może być pośrednione przez nerkowe efekty antyprostaglandynowe NSAID i inhibitory kalcyneuryny.

Antybiotyki chinolonowe. Możliwe wystąpienie drgawek u pacjentów, którzy jednocześnie stosowali pochodne chinolonu i NSAID. Może to występować zarówno u pacjentów z epilepsją i drgawkami w wywiadzie, jak i u tych bez nich. Dlatego należy zachować ostrożność przy decydowaniu o stosowaniu chinolonu u pacjentów, którzy już otrzymują NSAID.

Fenytoina. Przy jednoczesnym stosowaniu fenytoiny z diklofenakiem zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny w osoczu krwi ze względu na oczekiwane zwiększenie działania fenytoiny.

Cholestyramina i kolestypol. Te leki mogą powodować opóźnienie lub zmniejszenie wchłaniania diklofenaku. Dlatego zaleca się podawanie diklofenaku co najmniej 1 godzinę przed lub 4–6 godzin po zastosowaniu kolestypolu/cholestyraminy.

Glikozydy serca. Jednoczesne stosowanie glikozydów serca i NSAID może nasilić niewydolność serca, zmniejszyć GFR i zwiększyć poziom glikozydów w osoczu krwi.

Mifepryston. NSAID nie powinny być stosowane w ciągu 8–12 dni po zastosowaniu mifeprystonu, ponieważ NSAID mogą zmniejszyć działanie mifeprystonu.

Inhibitory CYP2C9. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z inhibitorami CYP2C9 (np. worykonazolem), co może prowadzić do istotnego zwiększenia maksymalnych stężeń w osoczu i ekspozycji na diklofenak.

Induktory CYP2C9. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z induktorami CYP2C9 (np. ryfampicyną). Może to prowadzić do istotnego zmniejszenia stężenia w osoczu i ekspozycji na diklofenak.

Paracetamol.

Szybkość wchłaniania paracetamolu może wzrastać przy stosowaniu metoklopramidu i domperidonu oraz zmniejszać się przy stosowaniu cholestyraminy. Działanie przeciwkrwotoczne warfaryny i innych kumaryn może być nasilone przy jednoczesnym, długotrwałym, regularnym codziennym stosowaniu paracetamolu, co zwiększa ryzyko krwawienia. Stosowanie okresowe nie ma istotnego wpływu.

Barbiturany zmniejszają działanie przeciwgorączkowe paracetamolu.

Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu paracetamolu z flukloksacyliną, ponieważ jednoczesne przyjmowanie jest związane z kwasicą metaboliczną o wysokim deficytowaniu anionowym, szczególnie u pacjentów z czynnikami ryzyka (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Leki przeciwdrgawkowe (w tym fenytoina, barbiturany, karbamazepina), które stymulują aktywność mikrosomalnych enzymów wątroby, mogą nasilać toksyczne działanie paracetamolu na wątrobę poprzez zwiększenie stopnia przekształcania leku w metabolity hepatotoksyczne. Jednoczesne stosowanie paracetamolu z hepatotoksycznymi lekami zwiększa toksyczne działanie leków na wątrobę.

Jednoczesne stosowanie wysokich dawek paracetamolu z izoniazydem zwiększa ryzyko wystąpienia zespołu hepatotoksycznego. Paracetamol zmniejsza skuteczność diuretyków.

Nie stosować jednocześnie z alkoholem.

Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania.

Ogólne

Aby zminimalizować niepożądane skutki, leczenie należy rozpoczynać od najniższej skutecznej dawki przez najkrótszy możliwy okres czasu, konieczny do kontrolowania objawów.

Dla diklofenaku.

Należy unikać jednoczesnego stosowania diklofenaku z innymi doustnymi lekami przeciwbólowymi niesterydowymi (NLPZ), takimi jak selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2, ze względu na brak dowodów na synergiczny efekt oraz potencjalne addytywne skutki niepożądane.

Zwiększono ryzyko wystąpienia zdarzeń zakrzepowo-zatorowych układu sercowo-naczyniowego i mózgowo-naczyniowego podczas stosowania niektórych selektywnych inhibitorów COX-2. Bezpośrednia korelacja tego ryzyka z selektywnością poszczególnych NLPZ wobec COX-1/COX-2 nie została obecnie ustalona. Ze względu na brak danych z badań klinicznych dotyczących długotrwałego leczenia maksymalnymi dawkami diklofenaku, nie można wykluczyć zwiększonego ryzyka. Dlatego przed przepisaniem diklofenaku należy dokładnie ocenić stosunek ryzyka do korzyści u pacjentów z potwierdzoną klinicznie chorobą niedokrwienną serca, zaburzeniami mózgowo-naczyniowymi, chorobami okluzyjnymi tętnic obwodowych lub istotnymi czynnikami ryzyka (takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu). Należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy okres leczenia.

Działanie NLPZ na nerki obejmuje zatrzymanie płynu z obrzękami i/lub nadciśnieniem tętniczym. Z tego powodu diklofenak należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności serca i innymi stanami sprzyjającymi zatrzymaniu płynu. Należy również zachować ostrożność u pacjentów, którzy jednocześnie przyjmują diuretyki lub inhibitory ACE lub mają zwiększony ryzyko hipowolemii.

Zazwyczaj skutki są poważniejsze u pacjentów starszych. Lek należy przepisywać z ostrożnością osobom starszym. Wymagana jest szczególna ostrożność przy stosowaniu u pacjentów powyżej 65 roku życia. W szczególności zaleca się stosowanie najniższej skutecznej dawki u osłabionych pacjentów starszych i u pacjentów o niskiej masie ciała.

W przypadku wystąpienia krwawienia żołądkowo-jelitowego lub wrzodów u pacjentów leczonych diklofenakiem należy przerwać jego stosowanie.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, mogą wystąpić reakcje alergiczne, w tym reakcje anafilaktyczne/anafilaktoidealne, nawet bez wcześniejszego narażenia na diklofenak.

Reakcje nadwrażliwości mogą również postępować do zespołu Kounisa, ciężkiej reakcji alergicznej, która może prowadzić do zawału mięśnia sercowego. Objawy takich reakcji mogą obejmować ból w klatce piersiowej, pojawiający się w połączeniu z reakcją alergiczną na diklofenak.

Dzięki swoim właściwościom farmakodynamicznym diklofenak, tak jak inne NLPZ, może maskować objawy i oznaki infekcji.

Wpływ na przewód pokarmowy.

Podczas stosowania wszystkich NLPZ, niezależnie od selektywności COX-2, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki krwawienia żołądkowo-jelitowego (wymioty krwią, melena), powstawania wrzodów lub perforacji, które mogą być śmiertelne i wystąpić w dowolnym czasie podczas leczenia, niezależnie od obecności lub braku objawów ostrzegawczych lub wcześniejszej historii poważnych zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego. Te zjawiska zazwyczaj mają poważniejsze skutki u pacjentów starszych. Jeśli u pacjentów przyjmujących diklofenak wystąpią objawy krwawienia żołądkowo-jelitowego lub powstawania wrzodów, należy przerwać stosowanie leku.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, w tym diklofenaku, pacjenci z objawami sugerującymi zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (PP) wymagają obserwacji medycznej i szczególnej ostrożności. Ryzyko krwawienia, wrzodów lub perforacji PP zwiększa się wraz ze wzrostem dawki NLPZ, w tym diklofenaku.

Pacjenci starsi mają zwiększone ryzyko wystąpienia niepożądanych reakcji na stosowanie NLPZ, szczególnie krwawienia żołądkowo-jelitowego i perforacji, które mogą być śmiertelne.

Aby zmniejszyć ryzyko takiego toksycznego wpływu na PP, leczenie należy rozpoczynać i kontynuować w najniższych skutecznych dawkach. U takich pacjentów, a także u tych, którzy wymagają jednoczesnego stosowania niskich dawek kwasu acetylosalicylowego (ASA/asparyna) lub innych leków zwiększających ryzyko niepożądanych działań na PP, należy rozważyć terapię kombinowaną z zastosowaniem środków ochronnych (np. inhibitorów pompy protonowej lub misoprostolu). Pacjenci z wcześniejszą toksycznością żołądkowo-jelitową, szczególnie starsi, powinni zgłaszać wszelkie nietypowe objawy brzuszne (szczególnie krwawienie z PP). Ostrożność należy zachować również u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki zwiększające ryzyko wrzodów lub krwawień, takie jak doustne kortykosteroidy, leki przeciwkrwawacze (np. warfaryna), leki przeciwpłytkowe (np. ASA) lub selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny.

NLPZ, w tym diklofenak, są związane ze zwiększonym ryzykiem niewydolności żołądkowo-jelitowego anastomozy. Zaleca się dokładne monitorowanie medyczne i ostrożność przy stosowaniu diklofenaku po operacji przewodu pokarmowego.

Wpływ na wątrobę.

Wymagana jest dokładna obserwacja medyczna w przypadku przepisywania diklofenaku pacjentom z zaburzeniami czynności wątroby, ponieważ ich stan może się pogorszyć.

Podczas stosowania NLPZ, w tym diklofenaku, może wzrosnąć poziom jednego lub kilku enzymów wątrobowych. Zwiększenie poziomu enzymów zazwyczaj było odwracalne po przerwaniu leczenia. Takie zwiększenie bardzo często obserwowano w badaniach klinicznych z diklofenakiem (około u 15% pacjentów), ale bardzo rzadko towarzyszyły mu objawy kliniczne. W większości przypadków wzrost ten nie przekraczał normy. Często (w 2,5% przypadków) obserwowano umiarkowane zwiększenie (≥ 3 — < 8 razy powyżej górnej granicy normy), podczas gdy częstość wyraźnego zwiększenia (≥ 8 razy powyżej górnej granicy normy) pozostawała na poziomie około 1%. Zwiększenie poziomu enzymów wątrobowych towarzyszyło klinicznie wyraźnemu uszkodzeniu wątroby w 0,5% przypadków w powyższych badaniach klinicznych.

Podczas długotrwałego leczenia zaleca się regularne monitorowanie czynności wątroby i poziomu enzymów wątrobowych. Jeśli zaburzenia czynności wątroby utrzymują się lub pogarszają, a objawy kliniczne mogą być związane z postępującą chorobą wątroby lub występują inne objawy (np. eozynofilia, wysypka), należy przerwać stosowanie leku Fanigan.

Oprócz zwiększenia poziomu enzymów wątrobowych, zgłaszano pojedyncze przypadki ciężkich reakcji ze strony wątroby, w tym żółtaczkę, zapalenie wątroby fulminans, martwicę wątroby i niewydolność wątroby, które czasem prowadziły do śmierci.

Przebieg chorób takich jak zapalenia wątroby może przebiegać bez objawów prodromalnych. Ostrożność jest wymagana, jeśli Fanigan stosuje się pacjentom z porfirią wątrobową, z powodu ryzyka wywołania napadu.

Wpływ na nerki.

NLPZ, w tym diklofenak, obniżają poziom prostaglandyn, które są ważne dla utrzymania przepływu krwi przez nerki.

Ponieważ podczas leczenia NLPZ, w tym diklofenakiem, często (1–10%) odnotowano przypadki zatrzymania płynu, powstawania obrzęków i nadciśnienia tętniczego, należy zwrócić szczególną uwagę na pacjentów z zaburzeniami czynności serca lub nerek, z wywiadem nadciśnienia tętniczego, pacjentów starszych, pacjentów przyjmujących terapię wspomagającą diuretykami lub lekami znacząco wpływającymi na czynność nerek, a także pacjentów z istotnym zmniejszeniem objętości płynu pozakomórkowego z dowolnego powodu, np. przed lub po poważnym zabiegu chirurgicznym. W takich przypadkach zaleca się monitorowanie czynności nerek. Przerywanie terapii zazwyczaj prowadzi do powrotu do stanu sprzed leczenia.

Wpływ na skórę.

W związku ze stosowaniem NLPZ, w tym diklofenaku, bardzo rzadko odnotowano poważne reakcje skórne (niektóre z nich były śmiertelne), w tym odłuszczeniowe zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekroliz. U pacjentów ryzyko rozwoju tych reakcji jest najwyższe na początku leczenia: reakcje pojawiają się najczęściej w ciągu pierwszego miesiąca terapii. Stosowanie leku Fanigan należy przerwać przy pierwszym pojawieniu się wysypki skórnej, uszkodzeń błon śluzowych lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.

Łupież czerwony systemowy (SLE) i mieszane choroby tkanki łącznej.

U pacjentów z łupieżem czerwonym systemowym (SLE) i mieszanymi chorobami tkanki łącznej leczenie diklofenakiem zwiększa ryzyko wystąpienia oponiaka bezprątkowego.

Efekty sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe.

Leczenie diklofenakiem zazwyczaj nie jest zalecane pacjentom z rozpoznanymi chorobami sercowo-naczyniowymi (niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca, choroby tętnic obwodowych) lub niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym.

Diklofenak można przepisać pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń kardiowaskularnych (takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) tylko po dokładnej ocenie klinicznej i tylko w dawkach do 100 mg dziennie przy leczeniu dłuższym niż 4 tygodnie. Ponieważ ryzyko kardiowaskularne rośnie wraz ze wzrostem dawki i długością leczenia diklofenakiem, należy stosować go przez jak najkrótszy czas i w najniższej skutecznej dawce. Należy okresowo przeglądać potrzebę stosowania diklofenaku u pacjenta w celu złagodzenia objawów i odpowiedzi na terapię.

U pacjentów z wywiadem nadciśnienia tętniczego i/lub niewydolności serca o lekkim lub umiarkowanym nasileniu konieczne jest odpowiednie monitorowanie i udzielenie zaleceń, ponieważ podczas stosowania NLPZ, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki zatrzymania płynu i obrzęków.

Diklofenak należy stosować ostrożnie u pacjentów, którzy jednocześnie przyjmują diuretyki lub inhibitory ACE lub u których istnieje zwiększony ryzyko hipowolemii.

Dane badań klinicznych i epidemiologiczne wskazują, że stosowanie diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach (150 mg/dobę) i przy długotrwałym leczeniu, wiąże się z niewielkim zwiększeniem ryzyka wystąpienia zdarzeń tętniczych zakrzepowych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu).

Pacjentom z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, trwałą chorobą niedokrwienną serca i/lub chorobą mózgowo-naczyniową nie zaleca się przepisywania diklofenaku; w razie konieczności stosowanie jest możliwe tylko po dokładnej ocenie ryzyka/korzyści w dawkowaniu nie przekraczającym 100 mg dziennie. Taką samą ocenę należy przeprowadzić przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia u pacjentów z czynnikami ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych (np. pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, cukrzycą i palaczy).

Pacjenci powinni być poinformowani o możliwości wystąpienia poważnych zdarzeń zakrzepowo-zatorowych (ból w klatce piersiowej, duszność, osłabienie, zaburzenia mowy) w dowolnym czasie. W takim przypadku należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Wpływ na parametry hematologiczne.

Podczas długotrwałego stosowania tego leku, tak jak innych NLPZ, zaleca się monitorowanie pełnego morfologii krwi.

Diklofenak może tymczasowo hamować agregację płytek krwi. Należy dokładnie obserwować pacjentów z zaburzeniami hemostazy, cuchnięciem krwotocznym lub zaburzeniami hematologicznymi.

Astma w wywiadzie.

U pacjentów z astmą, sezonowym alergicznym nieżytami nosa, obrzękiem błony śluzowej nosa (tzn. polipami nosa), przewlekłymi chorobami obturacyjnymi płuc lub przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych (szczególnie tymi związanymi z alergicznymi, podobnymi do nieżytu objawami) częściej występują reakcje na NLPZ, takie jak nasilenie astmy (tzw. nietolerancja analgetyk/astma analgetykowa), obrzęk Quinckego lub pokrzywka. Z tego powodu u takich pacjentów zaleca się specjalne środki ostrożności (gotowość do udzielenia pomocy w nagłych wypadkach). Dotyczy to również pacjentów z reakcjami alergicznymi na inne substancje, takie jak wysypka, świąd lub pokrzywka.

Tak jak inne leki hamujące aktywność prostaglandynsyntetazy, diklofenak sodowy i inne NLPZ mogą sprowokować rozwój skurczu oskrzeli u pacjentów cierpiących na astmę oskrzową lub u pacjentów z wywiadem astmy oskrzowej.

Niepłodność.

Stosowanie diklofenaku, tak jak innych NLPZ, może prowadzić do zaburzeń płodności u kobiet, dlatego nie jest zalecane kobietom, które chcą zajść w ciążę. Jeśli kobieta ma trudności z zajściem w ciążę lub poddaje się badaniom z powodu niepłodności, należy rozważyć celowość odstawienia leku Fanigan.

Na podstawie danych badań na zwierzętach nie można wykluczyć zaburzeń funkcji rozrodczych u samców. Relewantność tych danych dla człowieka nie została ustalona.

Wpływ na ciążę i/lub rozwój embrionu/plodu.

Hamowanie syntezy prostaglandyn przez diklofenak może negatywnie wpływać na ciążę i/lub rozwój embrionu/plodu. Dane badań epidemiologicznych wskazują na zwiększone ryzyko poronień i/lub ryzyko rozwoju wad serca i gastroschizy po stosowaniu inhibitora syntezy prostaglandyn w wczesnych stadiach ciąży. Absolutne ryzyko wad sercowo-naczyniowych wzrosło z mniej niż 1% do około 1,5%. Wykazano, że podawanie inhibitora syntezy prostaglandyn u zwierząt prowadzi do zwiększenia strat przed- i poimplantacyjnych oraz śmiertelności embrionu/plodu. Ponadto u zwierząt, które otrzymywały inhibitor syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy, odnotowano zwiększoną częstość różnych wad rozwojowych, w tym ze strony układu sercowo-naczyniowego.

Od 20. tygodnia ciąży stosowanie diklofenaku może prowadzić do oligohydramniosu w wyniku zaburzeń czynności nerek płodu. Może to wystąpić wkrótce po rozpoczęciu leczenia i zazwyczaj jest odwracalne po przerwaniu leczenia.

W trzecim trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą prowadzić do rozwoju u płodu:

• toksyczności sercowo-płucnej (z przedwczesnym zamknięciem przewodu tętniczego i nadciśnieniem płucnym);
• zaburzeń czynności nerek (patrz wyżej).

U matki i noworodka na końcu ciąży:

• możliwe wydłużenie czasu krwawienia, efekt przeciwzakrzepowy, który może wystąpić nawet przy bardzo niskich dawkach;
• hamowanie skurczów macicy, prowadzące do opóźnienia lub przedłużenia porodu.

Dla paracetamolu.

Lek zawiera paracetamol, dlatego nie należy go stosować razem z innymi lekami zawierającymi paracetamol i stosowanymi np. do obniżania gorączki, leczenia bólu, objawów grypy i przeziębienia lub bezsenności. Jednoczesne stosowanie z innymi lekami zawierającymi paracetamol może prowadzić do przedawkowania. Przedawkowanie paracetamolu może spowodować niewydolność wątroby, która może wymagać przeszczepienia wątroby lub prowadzić do skutku śmiertelnego.

W przypadku chorób wątroby lub nerek przed zastosowaniem leku należy skonsultować się z lekarzem.

Należy wziąć pod uwagę, że u pacjentów z chorobami wątroby zwiększa się ryzyko hepatotoksyczności paracetamolu.

Zarejestrowano przypadki zaburzeń czynności wątroby/niewydolności wątroby u pacjentów z obniżonym poziomem glutationu, np. przy poważnym wyczerpaniu organizmu, anoreksji, niskim wskaźniku masy ciała, przewlekłym alkoholizmie lub sepsie.

Zaleca się zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu paracetamolu z flukloksacyliną ze względu na zwiększone ryzyko kwasicy metabolicznej z wysokim deficytem anionowym, szczególnie u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek, sepsą, niedożywieniem i innymi źródłami niedoboru glutationu (np. przewlekły alkoholizm), a także u tych, którzy przyjmują maksymalne dobowe dawki paracetamolu. Zaleca się dokładne monitorowanie, w tym pomiar 5-oksoprolinu w moczu.

U pacjentów z obniżonym poziomem glutationu przyjmowanie paracetamolu zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy metabolicznej. Objawami kwasicy metabolicznej są głębokie, przyśpieszone lub trudne oddychanie, nudności, wymioty, utrata apetytu. W przypadku pojawienia się tych objawów należy natychmiast skontaktować się z lekarzem. Nie należy przekraczać wskazanych dawek. Bardzo długotrwałe stosowanie bez kontroli lekarza może być niebezpieczne.

Lek należy stosować tylko wtedy, gdy jest to wyraźnie konieczne.

Jeśli objawy nie ustępują, należy skontaktować się z lekarzem.

Przechowywać lek poza zasięgiem wzroku i poza zasięgiem dzieci.

Lek zawiera barwnik żółty zachodni FCF (E 110), dlatego może powodować reakcje alergiczne.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Lek Fanigan jest przeciwwskazany w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Wpływ na zdolność do kierowania pojazdami i obsługiwanie maszyn.

Pacjenci, u których podczas leczenia lekiem występują zaburzenia wzroku, zawroty głowy (ból głowy), senność, osłabienie, zmęczenie lub inne zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego, powinni powstrzymać się od kierowania pojazdami i obsługi maszyn.

Sposób stosowania i dawki.

Nie należy przekraczać zalecanej dawki. Należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy czas konieczny do osiągnięcia celu leczenia.

Dawkę ustala lekarz indywidualnie dla każdego pacjenta, w zależności od wieku chorego, charakteru i przebiegu choroby, indywidualnej tolerancji oraz skuteczności terapeutycznej leku.

Dorosłym i dzieciom w wieku od 14 lat – po 1 tabletce 2–3 razy na dobę po posiłku.

Interwał między dawkami powinien wynosić nie mniej niż 4 godziny.

Czas trwania leczenia nie powinien przekraczać 5–7 dni i zależy od przebiegu choroby.

Maksymalna dzienna dawka leku dla dorosłych i dzieci w wieku od 14 lat to nie więcej niż 3 tabletki.

Maksymalny okres stosowania bez konsultacji z lekarzem to 3 dni.

Nie należy przyjmować razem z innymi lekami zawierającymi paracetamol.

Pacjenci w wieku podeszłym (od 65 roku życia).

Chociaż farmakokinetyka diklofenaku u pacjentów w wieku podeszłym nie pogarsza się w stopniu klinicznie istotnym, leki niesteroidowe przeciwzapalne (NLPZ) należy stosować z szczególną ostrożnością u tych pacjentów, którzy są zazwyczaj bardziej narażeni na rozwój niepożądanych reakcji. W szczególności u osłabionych pacjentów w wieku podeszłym lub u pacjentów o niskiej masie ciała zaleca się stosowanie najniższych skutecznych dawek; ponadto pacjentów należy regularnie badać pod kątem krwawień przewodu pokarmowego podczas leczenia NLPZ.

Obecność chorób układu sercowo-naczyniowego lub istotnych czynników ryzyka.

Lek można przepisać pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń kardiowaskularnych (takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) wyłącznie po dokładnej ocenie klinicznej. Ponieważ ryzyko kardiowaskularne wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki i czasu trwania leczenia, diklofenak należy stosować przez jak najkrótszy możliwy okres i w najniższej skutecznej dawce. Należy okresowo oceniać potrzebę stosowania diklofenaku u pacjenta w celu złagodzenia objawów oraz odpowiedź na terapię.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji nerek.

Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z niewydolnością nerek (szybkość filtracji kłębuszkowej < 15 ml/min/1,73 m²; patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Nie przeprowadzono specjalnych badań klinicznych z udziałem pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek, dlatego nie można podać zaleceń dotyczących dostosowania dawki. Diklofenak należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Pacjenci z zaburzeniem funkcji wątroby.

Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z niewydolnością wątroby (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Nie przeprowadzono specjalnych badań klinicznych z udziałem pacjentów z zaburzeniem funkcji wątroby, dlatego nie można podać zaleceń dotyczących dostosowania dawki. Diklofenak należy stosować z ostrożnością u pacjentów z łagodnym i umiarkowanym zaburzeniem funkcji wątroby (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Dzieci.

Lek jest przeciwwskazany dzieciom do 14 roku życia.

Przedawkowanie.

Diklofenak.

Objawy.

Nie istnieje typowa kliniczna obraz przedawkowania diklofenaku. Przedawkowanie może powodować takie objawy jak ból głowy, nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu, krwawienie z przewodu pokarmowego, biegunka, zawroty głowy, dezorientacja, pobudzenie, śpiączka, senność, szumy w uszach lub drgawki. Ostra niewydolność nerek i uszkodzenie wątroby mogą wystąpić w przypadku ciężkiego zatrucia.

Leczenie.

Leczenie ostrych zatrucień NLPZ, w tym diklofenaku, polega na prowadzeniu terapii wspierającej i objawowej. Dotyczy to leczenia takich objawów jak hipotensja tętnicza, niewydolność nerek, drgawki, zaburzenia przewodu pokarmowego, osłabienie oddychania. Mało prawdopodobne jest, że specyficzne metody leczenia, takie jak wymuszone moczowanie, dializa lub hemoperfuzja, będą skuteczne w usuwaniu NLPZ, w tym diklofenaku, ponieważ substancje czynne tych leków silnie wiążą się z białkami osocza i są intensywnie metabolizowane. Po przyjęciu potencjalnie toksycznych dawek zaleca się stosowanie węgla aktywnego, a po przyjęciu dawek potencjalnie zagrażających życiu – przeprowadzenie oczyszczania żołądka (np. wywołanie wymiotów, przepłukanie żołądka).

Paracetamol.

Przedawkowanie paracetamolu może prowadzić do niewydolności wątroby, co może wymagać przeszczepienia wątroby lub skutkować śmiercią. Kliniczne objawy uszkodzenia wątroby po przedawkowaniu paracetamolu pojawiają się zazwyczaj po 24–48 godzinach od przedawkowania i osiągają maksimum po 4–6 dniach.

Istnieje zwiększony ryzyko zatrucia paracetamolem, szczególnie u pacjentów w wieku podeszłym, dzieci, pacjentów z chorobami wątroby, przy przewlekłym alkoholizmie i przewlekłym niedożywieniu.

Objawy przedawkowania w pierwszych 24 godzinach: bladość, nudności, wymioty, brak apetytu i ból brzucha. Możliwy jest również bezobjawowy przebieg przedawkowania. Jednorazowe przedawkowanie paracetamolu u dorosłych i dzieci może powodować odwracalny lub nieodwracalny martwicę komórek wątroby, co może prowadzić do zaburzeń metabolizmu glukozy, kwasicy metabolicznej, niewydolności hepatocelularnej, encefalopatii, krwotoków, hipoglikemii, śpiączki i śmierci. Jednocześnie obserwuje się wzrost stężenia transaminaz wątrobowych (aspartaminotransferazy, alaninaminotransferazy), dehydrogenazy mleczanowej i bilirubiny, a także spadek czasu protrombiny – po 12–48 godzinach od przyjęcia. Uszkodzenie wątroby jest prawdopodobne u dorosłych, którzy przyjęli dawkę paracetamolu wyższą niż zalecaną. Uważa się, że zwiększoną ilość metabolitu paracetamolu (który zazwyczaj jest neutralizowany przez glutation przy zastosowaniu dawek standardowych) nieodwracalnie wiąże się z tkanką wątroby. Ostra niewydolność nerek z ostrym martwicą kanalików może objawiać się silnym bólem w okolicy lędźwiowej, hematurią, białkomoczem i może się rozwinąć nawet w przypadku braku ciężkiego uszkodzenia wątroby. Obserwowano również arytmie serca i ostry zapalenie trzustki, które zazwyczaj towarzyszyły zaburzeniom funkcji wątroby i hepatotoksyczności.

Przy długotrwałym stosowaniu leku w dużych dawkach ze strony układu krwiotwórczego może rozwinąć się anemia aplastyczna, pancytopenia, agranulocytoza, neutropenia, leukopenia, trombocytopenia. Po przyjęciu dużych dawek ze strony układu nerwowego – zawroty głowy, pobudzenie psychoruchowe i zaburzenia orientacji; ze strony układu moczowego – nefrotoksyczność (kolka nerkowa, nefryt śródmiąższowy, martwica brodawek nerkowych); ze strony układu trawiennego – martwica wątroby.

Objawy mogą być ograniczone do nudności i wymiotów lub mogą nie odzwierciedlać ciężkości przedawkowania czy ryzyka uszkodzenia narządów.

Czynniki ryzyka przedawkowania paracetamolu to:

• długotrwałe leczenie karbamazepiną, fenobarbitalonem, fenytoiną, primidonem, ryfampicyną, ziołem św. Jana oraz innymi lekami indukującymi syntezę enzymów wątrobowych;
• regularne nadużywanie alkoholu;
• obniżony poziom glutationu, np. przy zaburzeniach odżywiania, głodówce, wyczerpaniu organizmu, mukowiscydozie, HIV.

Leczenie: pilne środki wspierającego i objawowego leczenia.

W przypadku przedawkowania konieczna jest natychmiastowa pomoc medyczna. Leczenie przy przedawkowaniu lub nawet przy podejrzeniu przedawkowania należy rozpocząć natychmiast, należy przewieźć pacjenta do szpitala, nawet jeśli nie występują wczesne objawy przedawkowania, ponieważ uszkodzenie wątroby może się rozwijać z opóźnieniem. Należy oznaczyć stężenie paracetamolu we krwi po 4 godzinach lub później po przyjęciu (wcześniejsze stężenia są niepewne).

Jeśli nadmierna dawka paracetamolu (powyżej 150 mg/kg) została przyjęta w ciągu 1 godziny, należy rozważyć zastosowanie węgla aktywnego. Może być pomocne leczenie N-acetylocysteiny lub metioniny. Konieczne jest również prowadzenie leczenia objawowego.

Efekty uboczne.

Ze strony układu krwi i układu limfatycznego: trombocytopenia, leukopenia, agranulocytoza, anemia, w tym anemia aplastyczna i anemia hemolityczna (szczególnie u pacjentów z niedoborem glukozo-6-fosforanodehydrogenazy).

Ze strony układu odpornościowego: reakcje nadwrażliwości, reakcje anafilaktyczne/anafilaktydne, w tym hipotensja tętnicza i szok anafilaktyczny; obrzęk naczynioruchowy (w tym obrzęk twarzy).

Ze strony skóry i tkanki podskórnej: wysypka skórna; pokrzywka; rumień, wysypka pęcherzowa, egzema, rumień, wielopostaciowy rumień wysiękowy, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się nabłonka (zespołu Lyella), zapalenie skóry z odluszczeniem, wypadanie włosów, reakcje fotouczulenia, purpura, w tym purpura alergiczna, świąd.

Ze strony psychiki: dezorientacja, depresja, bezsenność, koszmary nocne, drażliwość, zaburzenia psychiczne; halucynacje.

Ze strony układu nerwowego: ból głowy, zawroty głowy; senność, zmęczenie; parestezje, zaburzenia pamięci, drgawki, niepokój, drżenie, oponowe zapalenie mózgu, zaburzenia smaku, zaburzenia krążenia mózgowego, udar mózgu; dezorientacja, zaburzenia czucia, ogólne niedowolstwo.

Ze strony narządów wzroku: zaburzenia wzroku, zamazanie widzenia, podwójne widzenie; zapalenie nerwu wzrokowego.

Ze strony narządów słuchu: zawroty głowy; szumy w uszach, zaburzenia słuchu.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: uczucie przyspieszonego serca, ból w okolicy serca, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, nadciśnienie tętnicze, niedociśnienie tętnicze, zapalenie naczyń; zespół Kounisa.

Ze strony układu oddechowego, narządów klatki piersiowej i jamy międzyłojowej: astma (w tym duszność); skurcz oskrzeli (szczególnie u pacjentów wrażliwych na kwas acetylosalicylowy i inne Lekarstwa Przeciwwskrzepowe Nie steroidowe), zapalenie płuc.

Ze strony przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, biegunka, dyspepsja, ból brzucha, wzdęcia, anoreksja; zapalenie żołądka, krwawienie przewodu pokarmowego (hematemesis, melena, biegunka krwawa), owrzodzenie żołądka i jelit, towarzyszące lub nie krwawieniu, zwężeniu przewodu pokarmowego lub przebiciu (czasem śmiertelne, szczególnie u osób starszych), co może prowadzić do zapalenia otrzewnej; zapalenie jelita grubego (w tym zapalenie jelita krwawe, zapalenie jelita niedotlenowe, nasilenie się wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub choroby Crohna), zaparcia, zapalenie jamy ustnej (w tym owrzodzenie jamy ustnej), zapalenie języka, zaburzenia funkcji przełyku, zwężenie jelita przypominające przeponę, zapalenie trzustki.

Ze strony układu wątrobowo-żółciowego: podwyższenie poziomu aminotransferaz; zapalenie wątroby, żółtaczka, zaburzenia wątroby; ostra niewydolność wątroby, martwica wątroby, zaburzenia funkcji wątroby, niewydolność wątroby.

Ze strony nerek i układu moczowego: zatrzymanie płynu, obrzęki; ostre uszkodzenie nerek (ostra niewydolność nerek), hematuria, białkomocz, zapalenie nerek międzywątkowe, zespół nerczynny, martwica brodawki nerkowej.

Zaburzenia ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: impotencja.

Ogólne zaburzenia: obrzęk.

Dane z badań klinicznych i dane epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowych (np. zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu) związanym z zastosowaniem diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach terapeutycznych (150 mg dziennie) i przy długotrwałym stosowaniu.

Zaburzenia wzroku. Zaburzenia takie jak zaburzenia wzroku, pogorszenie się wzroku i podwójne widzenie są efektami klasy Lekarstw Przeciwwskrzepowych Nie steroidowych i zazwyczaj są odwracalne po odstawieniu leku. Najbardziej prawdopodobnym mechanizmem zaburzeń wzroku jest hamowanie syntezy prostaglandyn i innych związanych z nimi substancji, które zakłócają regulację przepływu krwi przez siatkówkę, sprzyjając rozwojowi zaburzeń wzroku. Jeśli takie objawy wystąpią podczas leczenia diklofenakiem, należy przeprowadzić badanie okulistyczne w celu wykluczenia innych możliwych przyczyn.

Po przyjęciu paracetamolu możliwe są również następujące działania niepożądane: ból w nadbrzuszu, hipoglikemia aż do śpiączki hipoglikemicznej, siarkomethemoglobina i methemoglobina (cyjanozę, duszność, ból w sercu), anemia hemolityczna, siniaki lub krwawienia, podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych, zazwyczaj bez rozwoju żółtaczki.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych.

Zgłaszanie działań niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Pozwala to na monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka związanego z zastosowaniem tego leku. Osoby medyczne i farmaceutyczne, a także pacjenci lub ich prawni przedstawiciele powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych oraz braku skuteczności leku poprzez Automatyczny System Informacyjny nadzoru farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 25 °C w oryginalnym opakowaniu.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 4 tabletce w blistrze, po 25 blisterów w opakowaniu kartonowym.

Po 10 tabletek w blistrze, po 10 blisterów w opakowaniu kartonowym.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent.

Sp. z o.o. „GLEDFARM LTD”.

Lokalizacja producenta i adres miejsca prowadzenia działalności.

40020, Ukraina, obwód sumski, miasto Sumy, ul. Dawidowskiego Grzegorza, 54.

INSTRUKCJA

do użytku medycznego środka leczniczego

Fanigan

(Fanigan®)

Skład:

substancje czynne: paracetamol, diklofenak sodu;

1 tabletka zawiera 500 mg paracetamolu, 50 mg diklofenaku sodu;

substancje pomocnicze: skrobia kukurydziana, powidon K-30, sodowa sól kroskarboksymetylowej celulozy, celuloza mikrokryształowa, stearynian magnezu, żółty barwnik FCF (E 110).

Postać farmaceutyczna. Tabletki.

Główne właściwości fizykochemiczne: tabletki w kształcie kapsułki, pomarańczowego koloru z białymi plamkami.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki niesteroidowe przeciwzapalne i przeciwreumatyczne.

Kod ATC M01A B55.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Fanigan – lek kombinowany wykazujący wyraźne działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Aktywność farmakologiczna leku wynika z właściwości diklofenaku i paracetamolu, które wchodzą w jego skład.

Diklofenak sodowy wykazuje silne działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe oraz umiarkowane działanie przeciwgorączkowe. Działa jako inhibitor prostaglandynsyntetazy (cyklooksygenazy).

In vitro diklofenak w stężeniach odpowiadających tym osiąganym podczas leczenia pacjentów nie hamuje biosyntezy proteoglikanów w tkance chrzęstnej. Paracetamol wykazuje wyraźne działanie przeciwbólowe oraz niewielkie działanie przeciwgorączkowe i przeciwzapalne. Mechanizm działania wiązany jest z hamowaniem syntezy prostaglandyn w ośrodkowym układzie nerwowym.

Farmakokinetyka.

Diklofenak.

Diklofenak sodowy szybko wchłania się do krwi – maksymalne stężenie w osoczu osiągane jest po 1–2 godzinach. Wiązanie z białkami osocza – powyżej 99 %. Dobrze przenika do tkanek i płynu maziowego, gdzie jego stężenie rośnie powoli i po 4 godzinach osiąga wyższe wartości niż w osoczu krwi. Pokarm może spowalniać szybkość wchłaniania, nie wpływając jednak na pełność wchłaniania. Biodostępność – około 5 %.

Okres półtrwania z osocza krwi wynosi 1–2 godziny, z płynu maziowego – 3–6 godzin. Około 35 % wydala się z kałem w postaci metabolitów; około 65 % ulega metabolizmowi w wątrobie i wydala się z moczem w postaci nieaktywnych pochodnych, około 1 % – w postaci niezmienionej.

Paracetamol.

Paracetamol szybko i niemal całkowicie wchłania się w przewodzie pokarmowym. Maksymalne stężenie w osoczu osiągane jest po 30–60 minutach. Okres półtrwania wynosi 1–4 godziny. Równomiernie rozprowadza się we wszystkich płynach organizmu. Wiązanie z białkami osocza krwi jest zmienne. Paracetamol metabolizuje się w wątrobie i wydala głównie z moczem w formie połączonych metabolitów.

Po powtarzalnym stosowaniu leku parametry farmakokinetyczne substancji czynnych nie ulegają zmianie. Przy zachowaniu zalecanych odstępów między dawkami tabletek nie obserwuje się kumulacji leku.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

• Ból ostry (mięśniowy, głowy, zębowy, lokalizowany w kręgosłupie), przy reumatyzmie pozostawowym, reumatoidalnym zapaleniu stawów, zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa, osteoartrozie, spondylartrozie, ostrych napadach dny moczanowej, pierwotnej dysmenorzei, zapaleniu przydatków, zapaleniu gardła i migdałków, zapaleniu ucha.

• Ból pourazowy i pourazowy zespół bólowy.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na diklofenak, paracetamol lub którykolwiek inny składnik leku.

Ostra choroba wrzodowa żołądka lub jelita; krwawienie żołądkowo-jelitowe lub perforacja.

Krwiaki lub perforacja przewodu pokarmowego w wywiadzie, związane z wcześniejszą terapią niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ).

Aktywna postać choroby wrzodowej/krwawienia lub nawrotowa choroba wrzodowa/krwawienie w wywiadzie (dwa lub więcej oddzielnych epizodów rozpoznanej choroby wrzodowej lub krwawienia).

Wysokie ryzyko krwawień pooperacyjnych, zaburzenia krzepnięcia krwi, zaburzenia hemostazy, zaburzenia hematopoezy lub krwawienia mózgowe.

Niewydolność wątroby.

Niewydolność nerek (prędkość filtracji kłębuszkowej < 15 ml/min/1,73 m²).

Przewlekła niewydolność serca (klasa funkcjonalna II–IV według kryteriów NYHA).

Choroba niedokrwienna serca u pacjentów z chorobą wieńcową lub po przebytym zawałcie mięśnia sercowego.

Przeciwwskazane u pacjentów, u których w odpowiedzi na stosowanie ibuprofenu, diklofenaku, paracetamolu, kwasu acetylosalicylowego lub innych NLPZ pojawiają się napady astmy oskrzelowej („astma aspirynowa”), obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka lub ostry katar, polipy nosa oraz inne objawy alergiczne.

Choroby krwi, zaburzenia krzepnięcia krwi niejasnego pochodzenia, leukopenia, nasilona anemia.

Wrodzona hiperbilirubinemia, zespół Gilberta.

Niedobór glukozo-6-fosfodehydrogenazy.

Choroby zapalne jelita (choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego).

Alkoholizm.

Nie stosować w leczeniu bólu pooperacyjnego po aortokoronarnym wszczepieniu sztucznego obiegu krwiowego (lub przy użyciu aparatu sztucznego obiegu krwiowego).

Choroby tętnic obwodowych.

Choroby mózgowo-naczyniowe u pacjentów po przebytym udarze mózgu lub z epizodami przemijających ataków niedokrwiennych.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Diklofenak.

Lity. W przypadku jednoczesnego stosowania diklofenak może zwiększyć stężenie litu w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie poziomu litu w surowicy krwi.

Digoksyna. W przypadku jednoczesnego stosowania diklofenak może zwiększyć stężenie digoksyny w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie poziomu digoksyny w surowicy krwi.

Diuretyki i leki przeciwhypertensyjne. Podobnie jak inne NLPZ, jednoczesne stosowanie diklofenaku z diuretykami i lekami przeciwhypertensyjnymi (np. β-blokerami, inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę [ACE]) może prowadzić do zmniejszenia ich działania przeciwhypertensyjnego poprzez hamowanie syntezy naczyniorozkurczowych prostaglandyn. W związku z tym taką kombinację należy stosować ostrożnie, a pacjentów, szczególnie w starszym wieku, należy dokładnie monitorować pod kątem poziomu ciśnienia tętniczego. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednie nawodnienie, zaleca się również monitorowanie funkcji nerek po rozpoczęciu wspomagającej terapii i regularnie po jej zakończeniu, szczególnie w odniesieniu do diuretyków i inhibitorów ACE, ze względu na zwiększone ryzyko nefrotoksyczności.

Leki powodujące hiperkaliemię. Jednoczesne leczenie diuretykami zatrzymującymi potas, cyklosporyną, takrolimusem lub trimetoprimem może być związane ze zwiększeniem poziomu potasu w surowicy krwi, dlatego monitorowanie stanu pacjentów powinno odbywać się częściej.

Antykoagulancy i środki przeciwzakrzepowe. Jednoczesne stosowanie może zwiększyć ryzyko krwawienia, dlatego zaleca się zachować ostrożność. Choć nie ma przekonujących danych na temat wpływu diklofenaku na aktywność antykoagulantów, istnieją doniesienia o zwiększeniu ryzyka krwawienia u pacjentów stosujących jednocześnie diklofenak i antykoagulancy. Dlatego dla pewności, że nie są potrzebne zmiany w dawkowaniu antykoagulantów, zaleca się dokładne monitorowanie takich pacjentów. Podobnie jak inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, diklofenak w wysokich dawkach może tymczasowo hamować agregację płytek krwi.

Inne NLPZ, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2, oraz kortykosteroidy. Jednoczesne stosowanie diklofenaku i innych NLPZ lub kortykosteroidów może zwiększyć ryzyko krwawienia żołądkowo-jelitowego lub wrzodów. Należy unikać jednoczesnego stosowania dwóch lub więcej NLPZ.

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI).
Jednoczesne stosowanie NLPZ i SSRI może zwiększać ryzyko krwawień żołądkowo-jelitowych.

Leki przeciwcukrzycowe. Udowodniono, że diklofenak można stosować razem z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi bez zmiany ich efektu terapeutycznego. Istnieją jednak pojedyncze doniesienia o rozwoju hipoglikemii, jak i hiperglikemii, co wymagało zmiany dawki leków przeciwcukrzycowych podczas stosowania diklofenaku. Z tego powodu zaleca się kontrolę poziomu glukozy we krwi podczas terapii skojarzonej.

Istnieją również pojedyncze doniesienia o przypadkach kwasicy metabolicznej przy jednoczesnym stosowaniu z diklofenakiem, szczególnie u pacjentów z już istniejącymi zaburzeniami funkcji nerek.

Metotreksat. Diklofenak może hamować klirens metotreksatu w kanalikach nerkowych, co prowadzi do podwyższenia poziomu metotreksatu. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu NLPZ, w tym diklofenaku, mniej niż 24 godziny przed lub po podaniu metotreksatu, ponieważ w takich przypadkach może wzrosnąć stężenie metotreksatu we krwi i nasilić się jego działanie toksyczne. Istnieją dane o przypadkach ciężkiej toksyczności, gdy odstęp między podaniem metotreksatu a NLPZ, w tym diklofenaku, wynosił mniej niż 24 godziny. Ta interakcja jest pośrednikiem przez akumulację metotreksatu w wyniku zaburzonej wydolności nerek w obecności NLPZ.

Cyklosporyna. Wpływ diklofenaku, podobnie jak innych NLPZ, na syntezę prostaglandyn w nerkach może nasilać nefrotoksyczność cyklosporyny, dlatego diklofenak należy stosować w niższych dawkach niż u pacjentów nie stosujących cyklosporyny.

Takrolimus. Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z takrolimusem możliwe jest zwiększenie ryzyka nefrotoksyczności, co może być pośrednikiem przez nerkowe działanie antyprostaglandynowe NLPZ i inhibitorów kalcyniwryny.

Antybiotyki chinolonowe. Może dojść do napadów drgawek u pacjentów stosujących jednocześnie pochodne chinolonu i NLPZ. Może to występować zarówno u pacjentów z epilepsją i drgawkami w wywiadzie, jak i bez nich. Dlatego należy zachować ostrożność przy decyzji o stosowaniu chinolonu u pacjentów, którzy już otrzymują NLPZ.

Fenytoina. Przy jednoczesnym stosowaniu fenytoiny z diklofenakiem zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny w osoczu krwi ze względu na oczekiwane zwiększenie wpływu fenytoiny.

Kolestypol i cholestyramina. Te leki mogą spowodować opóźnienie lub zmniejszenie wchłaniania diklofenaku. Dlatego zaleca się podawanie diklofenaku co najmniej 1 godzinę przed lub 4–6 godzin po podaniu kolestypolu/chlestyraminy.

Glikozydy naparstnicy. Jednoczesne stosowanie glikozydów naparstnicy i NLPZ może nasilić niewydolność serca, zmniejszyć GFR i zwiększyć poziom glikozydów w osoczu krwi.

Mifepryston. NLPZ nie powinny być stosowane w ciągu 8–12 dni po podaniu mifeprystonu, ponieważ NLPZ mogą zmniejszyć skuteczność mifeprystonu.

Inhibitory CYP2C9. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z inhibitorami CYP2C9 (np. worykonazolem), co może prowadzić do istotnego zwiększenia maksymalnych stężeń w osoczu krwi i ekspozycji na diklofenak.

Induktory CYP2C9. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z induktorami CYP2C9 (np. ryfampicyną). Może to prowadzić do istotnego zmniejszenia stężenia w osoczu krwi i ekspozycji na diklofenak.

Paracetamol.

Szybkość wchłaniania paracetamolu może wzrastać przy stosowaniu metoklopramidu i domperydonu, a zmniejszać przy stosowaniu cholestyraminy. Działanie przeciwkrzepne warfaryny i innych kumaryn może być nasilone przy jednoczesnym długotrwałym regularnym stosowaniu paracetamolu, z zwiększeniem ryzyka krwawienia. Stosowanie okresowe nie ma istotnego wpływu.

Barbiturany zmniejszają działanie przeciwgorączkowe paracetamolu.

Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu paracetamolu z flukloksacyliną, ponieważ jednoczesne przyjmowanie jest związane z kwasicą metaboliczną z wysokim deficytem anionowym, szczególnie u pacjentów z czynnikami ryzyka (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Leki przeciwdrgawkowe (w tym fenytoina, barbiturany, karbamazepina), które stymulują aktywność mikrosomalnych enzymów wątroby, mogą nasilać toksyczny wpływ paracetamolu na wątrobę poprzez zwiększenie stopnia przekształcania leku w metabolity hepatotoksyczne. Przy jednoczesnym stosowaniu paracetamolu z lekami hepatotoksycznymi zwiększa się toksyczny wpływ leków na wątrobę.

Jednoczesne stosowanie wysokich dawek paracetamolu z izoniazydem zwiększa ryzyko rozwoju zespołu hepatotoksycznego. Paracetamol zmniejsza skuteczność diuretyków.

Nie stosować jednocześnie z alkoholem.

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania.

Ogólne

W celu zminimalizowania niepożądanych skutków leczenie należy rozpoczynać od najniższej skutecznej dawki przez najkrótszy możliwy okres czasu niezbędny do kontroli objawów.

Dla diklofenaku.

Należy unikać jednoczesnego stosowania diklofenaku z innymi doustnymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), takimi jak selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2, ze względu na brak dowodów na efekt synergii oraz potencjalne addytywne skutki niepożądane.

Zauważono zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych i mózgowonaczyniowych w wyniku stosowania niektórych selektywnych inhibitorów COX-2. Bezpośrednia korelacja tego ryzyka z selektywnością poszczególnych NLPZ wobec COX-1/COX-2 nie została obecnie ustalona. Ze względu na brak danych z badań klinicznych dotyczących długotrwałego leczenia maksymalnymi dawkami diklofenaku, nie można wykluczyć zwiększonego ryzyka. Dlatego przed przepisaniem diklofenaku należy dokładnie ocenić stosunek ryzyka do korzyści u pacjentów z potwierdzoną klinicznie chorobą niedokrwienną serca, zaburzeniami mózgowonaczyniowymi, obturacyjnymi chorobami tętnic obwodowych lub istotnymi czynnikami ryzyka (takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu). Należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy okres leczenia.

Działanie NLPZ na nerki obejmuje zatrzymanie płynu i obrzęki oraz/lub nadciśnienie tętnicze. Z tego powodu diklofenak należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami czynności serca i innymi stanami sprzyjającymi zatrzymaniu płynu. Należy również zachować ostrożność u pacjentów, którzy jednocześnie przyjmują leki moczopędne lub inhibitory ACE lub u których istnieje zwiększony ryzyko hipowolemii.

Zazwyczaj skutki są poważniejsze u pacjentów starszych. Lek należy przepisywać z ostrożnością osobom starszym. Wymagana jest szczególna ostrożność u pacjentów powyżej 65 roku życia. W szczególności zaleca się stosowanie najniższej skutecznej dawki u osłabionych pacjentów starszych i u pacjentów o niskiej masie ciała.

W przypadku wystąpienia krwawienia żołądkowo-jelitowego lub owrzodzenia u pacjentów leczonych diklofenakiem należy przerwać jego stosowanie.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, mogą wystąpić reakcje alergiczne, w tym reakcje anafilaktyczne/anafilaktoidealne, nawet bez wcześniejszego narażenia na diklofenak.

Reakcje nadwrażliwości mogą również postępować do zespołu Kounisa, poważnej reakcji alergicznej, która może prowadzić do zawału mięśnia sercowego. Objawy takich reakcji mogą obejmować ból w klatce piersiowej, który pojawia się w połączeniu z reakcją alergiczną na diklofenak.

Dzięki swoim właściwościom farmakodynamicznym diklofenak, podobnie jak inne NLPZ, może maskować objawy i oznaki infekcji.

Wpływ na przewód pokarmowy.

Podczas stosowania wszystkich NLPZ, niezależnie od selektywności COX-2, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki krwawienia żołądkowo-jelitowego (wymioty krwią, melena), powstawania owrzodzeń lub perforacji, które mogą być śmiertelne i mogą wystąpić w dowolnym czasie podczas leczenia, niezależnie od występowania objawów ostrzegawczych lub wcześniejszej historii poważnych zaburzeń przewodu pokarmowego. Te zjawiska zazwyczaj mają poważniejsze skutki u pacjentów starszych. Jeśli u pacjentów leczonych diklofenakiem wystąpią objawy krwawienia żołądkowo-jelitowego lub powstawania owrzodzeń, należy przerwać stosowanie leku.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, w tym diklofenaku, pacjenci z objawami sugerującymi zaburzenia przewodu pokarmowego (PP) wymagają nadzoru medycznego i szczególnej ostrożności. Ryzyko krwawienia, owrzodzenia lub perforacji PP zwiększa się wraz ze wzrostem dawki NLPZ, w tym diklofenaku.

Pacjenci starsi mają zwiększone ryzyko wystąpienia niepożądanych reakcji na stosowanie NLPZ, szczególnie krwawienia żołądkowo-jelitowego i perforacji, które mogą być śmiertelne.

Aby zmniejszyć ryzyko takiego toksycznego wpływu na PP, leczenie należy rozpoczynać i kontynuować w najniższych skutecznych dawkach. U takich pacjentów, a także u tych, którzy wymagają współistniejącego stosowania małych dawek kwasu acetylosalicylowego (ASA/aspiryna) lub innych leków, które mogą zwiększać ryzyko niepożądanych działań na PP, należy rozważyć możliwość zastosowania terapii łączonej z lekami ochronnymi (np. inhibitorami pompy protonowej lub misoprostolem). Pacjenci z wcześniejszą toksycznością żołądkowo-jelitową, szczególnie starsi, powinni donosić o wszelkich nietypowych objawach brzusznych (szczególnie krwawieniu z PP). Ostrożność należy również zachować u pacjentów, którzy jednocześnie przyjmują leki zwiększające ryzyko owrzodzenia lub krwawienia, takie jak kortykosteroidy systemowe, leki przeciwkrzepliwe (np. warfaryna), środki antytrombotyczne (np. ASA) lub selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny.

NLPZ, w tym diklofenak, są związane ze zwiększonym ryzykiem niewydolności anastomozy żołądkowo-jelitowej. Zaleca się dokładne monitorowanie medyczne i ostrożność przy stosowaniu diklofenaku po operacji przewodu pokarmowego.

Wpływ na wątrobę.

Wymagany jest dokładny nadzór medyczny, gdy diklofenak jest przepisywany pacjentom z zaburzeniami funkcji wątroby, ponieważ ich stan może się pogorszyć.

Podczas stosowania NLPZ, w tym diklofenaku, może wzrosnąć poziom jednego lub kilku enzymów wątrobowych. Zwiększenie poziomu enzymów było zazwyczaj odwracalne po przerwaniu leczenia. Takie zwiększenie bardzo często obserwowano podczas stosowania diklofenaku w badaniach klinicznych (około u 15 % pacjentów), ale bardzo rzadko towarzyszyły mu objawy kliniczne. W większości przypadków wzrost nie przekraczał normy. Umiarkowane zwiększenie (≥ 3 — < 8 razy powyżej górnej granicy normy) obserwowano często (w 2,5 % przypadków), podczas gdy częstość wyraźnego zwiększenia (≥ 8 razy powyżej górnej granicy normy) pozostawała na poziomie około 1 %. Zwiększenie poziomu enzymów wątrobowych towarzyszyło klinicznie wyraźnemu uszkodzeniu wątroby w 0,5 % przypadków w powyższych badaniach klinicznych.

Podczas długotrwałego leczenia zaleca się regularne monitorowanie funkcji wątroby i poziomu enzymów wątrobowych. Jeśli zaburzenia funkcji wątroby utrzymują się lub pogarszają się oraz jeśli objawy kliniczne mogą być związane z postępującą chorobą wątroby lub jeśli występują inne objawy (np. eozynofilia, wysypka), należy przerwać stosowanie leku Fanigan.

Oprócz zwiększenia poziomu enzymów wątrobowych zgłaszano pojedyncze przypadki ciężkich reakcji ze strony wątroby, w tym żółtaczkę, zapalenie wątroby fulminans, martwicę wątroby i niewydolność wątroby, które czasem prowadziły do śmierci.

Choroby takie jak zapalenie wątroby mogą przebiegać bez objawów prodromalnych. Ostrożność jest konieczna, jeśli Fanigan stosuje się pacjentom z porfirią wątrobową, z powodu możliwego wywołania napadu.

Wpływ na nerki.

NLPZ, w tym diklofenak, obniżają poziom prostaglandyn, które są ważne dla utrzymania przepływu krwi przez nerki.

Ponieważ podczas leczenia NLPZ, w tym diklofenakiem, często (1–10 %) odnotowano przypadki zatrzymania płynu, powstawania obrzęków i nadciśnienia tętniczego, należy zwrócić szczególną uwagę na pacjentów z zaburzeniami czynności serca lub nerek, z wywiadem nadciśnienia tętniczego, pacjentów starszych, pacjentów otrzymujących terapię wspomoczącą lekami moczopędnymi lub lekami znacząco wpływającymi na funkcję nerek, a także pacjentów z istotnym zmniejszeniem objętości płynu pozakomórkowego z dowolnej przyczyny, np. przed lub po poważnym zabiegu chirurgicznym. W takich przypadkach zaleca się monitorowanie funkcji nerek. Przerwanie terapii zazwyczaj prowadzi do powrotu do stanu sprzed leczenia.

Wpływ na skórę.

W związku ze stosowaniem NLPZ, w tym diklofenaku, bardzo rzadko odnotowano poważne reakcje skórne (niektóre z nich były śmiertelne), w tym odłuszczeniowe zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekrolioza. U pacjentów ryzyko rozwoju tych reakcji jest najwyższe na początku leczenia: objawy pojawiają się w większości przypadków w ciągu pierwszego miesiąca terapii. Stosowanie leku Fanigan należy przerwać przy pierwszych objawach wysypki skórnej, uszkodzenia błon śluzowych lub innych objawach nadwrażliwości.

Zespół SLE i mieszane choroby tkanki łącznej.

U pacjentów z toczeniem rumieniowatym układowym (SLE) i mieszanymi chorobami tkanki łącznej leczenie diklofenakiem zwiększa ryzyko rozwoju oponowego zapalenia mózgu.

Efekty sercowo-naczyniowe i mózgowonaczyniowe.

Leczenie diklofenakiem zazwyczaj nie jest zalecane pacjentom z rozpoznanymi chorobami sercowo-naczyniowymi (niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca, choroby tętnic obwodowych) lub niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym.

Diklofenak można przepisać pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń kardiowaskularnych (takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) tylko po dokładnej ocenie klinicznej i tylko w dawkach do 100 mg dziennie przy leczeniu dłuższym niż 4 tygodnie. Ponieważ ryzyko kardiowaskularne związane ze stosowaniem diklofenaku wzrasta wraz ze wzrostem dawki i długością leczenia, należy stosować go przez jak najkrótszy czas i w najniższej skutecznej dawce. Należy okresowo przeglądać potrzebę stosowania diklofenaku u pacjenta w celu złagodzenia objawów i odpowiedzi na terapię.

Pacjentom z wywiadem nadciśnienia tętniczego i/lub niewydolności serca lekkiego lub umiarkowanego stopnia należy przeprowadzać odpowiedni monitoring i udzielać zaleceń, ponieważ podczas stosowania NLPZ, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki zatrzymania płynu i obrzęków.

Diklofenak należy stosować z ostrożnością u pacjentów, którzy jednocześnie przyjmują leki moczopędne lub inhibitory ACE lub u których istnieje zwiększony ryzyko hipowolemii.

Dane badań klinicznych i dane epidemiologiczne wskazują, że stosowanie diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach (150 mg/dzień) i przy długotrwałym leczeniu, wiąże się z niewielkim zwiększeniem ryzyka wystąpienia zdarzeń tętniczych trombotycznych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu).

Nie zaleca się przepisywania diklofenaku pacjentom z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, ustaloną chorobą niedokrwienną serca i/lub chorobą mózgowonaczyniową; w razie potrzeby możliwe jest stosowanie tylko po dokładnej ocenie stosunku ryzyka do korzyści w dawce nie przekraczającej 100 mg dziennie. Podobną ocenę należy przeprowadzić przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia u pacjentów z czynnikami ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych (np. pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, cukrzycą i palących tytoniu).

Pacjenci powinni być poinformowani o możliwości wystąpienia poważnych zdarzeń zakrzepowo-zatorowych (ból w klatce piersiowej, duszność, osłabienie, zaburzenia mowy) w dowolnym czasie. W takim przypadku należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Wpływ na parametry hematologiczne.

Przy długotrwałym stosowaniu tego leku, podobnie jak innych NLPZ, zaleca się monitorowanie pełnego obrazu krwi.

Diklofenak może tymczasowo hamować agregację płytek krwi. Należy dokładnie monitorować pacjentów z zaburzeniami hemostazy, diatezą krwotoczną lub zaburzeniami hematologicznymi.

Astma w wywiadzie.

U pacjentów z astmą, sezonowym alergicznym nieżytu nosa, obrzękiem błony śluzowej nosa (tzn. polipami nosa), przewlekłymi chorobami obturacyjnymi płuc lub przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych (szczególnie tymi związanymi z objawami alergicznymi przypominającymi nieżyt nosa) częściej występują reakcje na NLPZ, takie jak nasilenie astmy (tzw. niestrawność analgetyków/astma analgetykowa), obrzęk Quinckego lub pokrzywka. Z tego powodu u takich pacjentów zaleca się szczególne środki ostrożności (gotowość do udzielenia pomocy w nagłych wypadkach). Dotyczy to również pacjentów z reakcjami alergicznymi na inne substancje, takimi jak wysypka, świąd lub pokrzywka.

Tak jak inne leki hamujące aktywność prostaglandynosyntetazy, diklofenak sodowy i inne NLPZ mogą wywołać rozwój skurczu oskrzeli u pacjentów cierpiących na astmę oskrzelową lub u pacjentów z wywiadem astmy oskrzelowej.

Niepłodność.

Stosowanie diklofenaku, podobnie jak innych NLPZ, może prowadzić do zaburzeń płodności u kobiet, dlatego nie jest zalecane kobietom, które chcą zajść w ciążę. Jeśli kobieta ma trudności z zajściem w ciążę lub poddaje się badaniom z powodu niepłodności, należy rozważyć możliwość odstawienia leku Fanigan.

Na podstawie danych z badań na zwierzętach nie można wykluczyć zaburzeń funkcji rozrodczych u samców. Relewantność tych danych dla człowieka nie została ustalona.

Wpływ na ciążę i/lub rozwój embrionu/płodu.

Hamowanie syntezy prostaglandyn przez diklofenak może negatywnie wpływać na ciążę i/lub rozwój embrionu/płodu. Dane badań epidemiologicznych wskazują na zwiększone ryzyko poronień i/lub ryzyko rozwoju wad serca i gastroschizy po stosowaniu inhibitora syntezy prostaglandyn we wczesnych stadiach ciąży. Absolutne ryzyko wad sercowo-naczyniowych wzrosło z mniej niż 1 % do około 1,5 %. Wykazano, że u zwierząt podawanie inhibitora syntezy prostaglandyn prowadzi do zwiększenia przed- i poimplantacyjnej utraty oraz śmiertelności embrionu/płodu. Ponadto u zwierząt, które otrzymywały inhibitor syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy, odnotowano zwiększoną częstość różnych wad rozwojowych, w tym ze strony układu sercowo-naczyniowego.

Od 20. tygodnia ciąży stosowanie diklofenaku może prowadzić do oligohydramniosu w wyniku zaburzeń czynności nerek płodu. Może to wystąpić wkrótce po rozpoczęciu leczenia i jest zwykle odwracalne po jego przerwaniu.

W trzecim trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą prowadzić do rozwoju u płodu:

• toksyczności sercowo-płucnej (z przedwczesnym zamknięciem przewodu tętniczego i nadciśnieniem płucnym);
• zaburzeń czynności nerek (patrz wyżej).

U matki i noworodka na końcu ciąży:

• możliwe wydłużenie czasu krwawienia, efekt antyagregacyjny, który może wystąpić nawet przy bardzo niskich dawkach;
• hamowanie skurczów macicy prowadzące do opóźnienia lub wydłużenia porodu.

Dla paracetamolu.

Lek zawiera paracetamol, dlatego nie należy go stosować razem z innymi lekami zawierającymi paracetamol, stosowanymi np. do obniżenia temperatury, leczenia bólu, objawów grypy i przeziębienia lub bezsenności. Jednoczesne stosowanie z innymi lekami zawierającymi paracetamol może prowadzić do przedawkowania. Przedawkowanie paracetamolu może prowadzić do niewydolności wątroby, co może wymagać przeszczepienia wątroby lub skutkować śmiercią.

Przy chorobach wątroby lub nerek przed zastosowaniem leku należy skonsultować się z lekarzem.

Należy wziąć pod uwagę, że u pacjentów z chorobami wątroby zwiększa się ryzyko hepatotoksyczności paracetamolu.

Zarejestrowano przypadki zaburzeń czynności wątroby/niewydolności wątroby u pacjentów z obniżonym poziomem glutationu, np. przy ciężkim wyczerpaniu organizmu, anoreksji, niskim wskaźniku masy ciała, przewlekłym alkoholizmie lub sepsie.

Zaleca się zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu paracetamolu z flukloksacyliną ze względu na zwiększone ryzyko kwasicy metabolicznej z wysokim deficytem anionowym, szczególnie u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek, sepsą, niedożywieniem i innymi źródłami deficytu glutationu (np. przewlekły alkoholizm), a także u tych, którzy przyjmują maksymalne dawki dobowe paracetamolu. Zaleca się dokładne monitorowanie, w tym pomiar 5-oksoprolinu w moczu.

U pacjentów z obniżonym poziomem glutationu przyjmowanie paracetamolu zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy metabolicznej. Objawy kwasicy metabolicznej to głębokie, przyśpieszone lub trudne oddychanie, nudności, wymioty, utrata apetytu. W przypadku wystąpienia tych objawów należy natychmiast skontaktować się z lekarzem. Nie należy przekraczać wskazanych dawek. Bardzo długotrwałe stosowanie bez kontroli lekarza może być niebezpieczne.

Lek należy stosować tylko wtedy, gdy jest to wyraźnie konieczne.

Jeśli objawy nie ustępują, należy skontaktować się z lekarzem.

Przechowywać lek poza zasięgiem wzroku i poza zasięgiem dzieci.

Lek zawiera barwnik żółty zachód FCF (E 110), który może powodować reakcje alergiczne.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Lek Fanigan jest przeciwwskazany w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Pacjenci, u których podczas leczenia lekiem występują zaburzenia wzroku, zawroty głowy (vertigo), senność, osłabienie, zmęczenie lub inne zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego, powinni powstrzymać się od prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Sposób stosowania i dawki.

Nie należy przekraczać zalecanej dawki. Należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy czas niezbędny do osiągnięcia celu leczenia.

Dawkę ustala lekarz indywidualnie dla każdego pacjenta, w zależności od wieku chorego, charakteru i przebiegu choroby, indywidualnej tolerancji oraz skuteczności terapeutycznej leku.

Dorośli i dzieci w wieku od 14 lat – po 1 tabletce 2–3 razy na dobę po posiłku.

Odstęp między dawkami powinien wynosić co najmniej 4 godziny.

Czas trwania leczenia nie powinien przekraczać 5–7 dni i zależy od przebiegu choroby.

Maksymalna dawka dobową dla dorosłych i dzieci w wieku od 14 lat to nie więcej niż 3 tabletki.

Maksymalny okres stosowania bez konsultacji z lekarzem – 3 dni.

Nie należy przyjmować razem z innymi lekami zawierającymi paracetamol.

Pacjenci w podeszłym wieku (od 65 roku życia).

Choć farmakokinetyka diklofenaku u pacjentów w podeszłym wieku nie ulega pogorszeniu do klinicznie istotnego stopnia, leki przeciwbólowe niesteroidowe (NLPZ) należy stosować z dużą ostrożnością u tych pacjentów, którzy są zazwyczaj bardziej narażeni na występowanie niepożądanych działań. W szczególności u osłabionych pacjentów w podeszłym wieku lub u pacjentów o niskiej masie ciała zaleca się stosowanie najniższych skutecznych dawek; ponadto pacjentów należy regularnie badać pod kątem krwawień przewodu pokarmowego podczas leczenia NLPZ.

Obecność chorób układu sercowo-naczyniowego lub istotnych czynników ryzyka.

Lek można przepisać pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń kardiowaskularnych (takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) wyłącznie po dokładnej ocenie klinicznej. Ponieważ ryzyko zdarzeń kardiowaskularnych rośnie wraz ze zwiększaniem dawki i przedłużaniem czasu leczenia, diklofenak należy stosować przez jak najkrótszy okres i w najniższej skutecznej dawce. Należy regularnie oceniać potrzebę stosowania diklofenaku u pacjenta w celu złagodzenia objawów oraz odpowiedź na terapię.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji nerek.

Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z niewydolnością nerek (prędkość filtracji kłębuszkowej < 15 ml/min/1,73 m²; patrz rozdział „Przeciwwskazania”).

Nie przeprowadzono specjalnych badań klinicznych z udziałem pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek, dlatego nie można podać zaleceń dotyczących modyfikacji dawki. Diklofenak należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Pacjenci z zaburzeniem funkcji wątroby.

Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z niewydolnością wątroby (patrz rozdział „Przeciwwskazania”).

Nie przeprowadzono specjalnych badań klinicznych z udziałem pacjentów z zaburzeniem funkcji wątroby, dlatego nie można podać zaleceń dotyczących modyfikacji dawki. Diklofenak należy stosować z ostrożnością u pacjentów z łagodnym i umiarkowanym zaburzeniem funkcji wątroby (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Dzieci.

Lek jest przeciwwskazany u dzieci poniżej 14 roku życia.

Przedawkowanie.

Diklofenak.

Objawy.

Nie istnieje typowy obraz kliniczny charakterystyczny dla przedawkowania diklofenaku. Przedawkowanie może powodować takie objawy jak ból głowy, nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu, krwawienie z przewodu pokarmowego, biegunka, zawroty głowy, dezorientacja, pobudzenie, śpiączka, senność, szum w uszach lub drgawki. Ostra niewydolność nerek oraz uszkodzenie wątroby mogą wystąpić w przypadku ciężkiego zatrucia.

Leczenie.

Leczenie ostrego zatrucia NLPZ, w tym diklofenaku, polega na prowadzeniu terapii wspierającej i objawowej. Dotyczy to leczenia takich objawów jak nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek, drgawki, zaburzenia przewodu pokarmowego, osłabienie oddychania. Mało prawdopodobne, aby specyficzne metody leczenia, takie jak wymuszone moczowanie, dializa lub hemoperfuzja, były skuteczne w usuwaniu NLPZ, w tym diklofenaku, ponieważ substancje czynne tych leków silnie wiążą się z białkami osocza i są intensywnie metabolizowane. Po przyjęciu potencjalnie toksycznych dawek zaleca się stosowanie węgla aktywowanego, a po przyjęciu dawek potencjalnie zagrażających życiu – przeprowadzenie oczyszczania żołądka (np. wywołanie wymiotów, przemywanie żołądka).

Paracetamol.

Przedawkowanie paracetamolu może prowadzić do niewydolności wątroby, co może wymagać przeszczepienia wątroby lub skończyć się śmiercią. Objawy uszkodzenia wątroby po przedawkowaniu paracetamolu pojawiają się zazwyczaj po 24–48 godzinach od zatrucia i osiągają maksimum po 4–6 dniach.

Istnieje zwiększony ryzyko zatrucia paracetamolem, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku, dzieci, pacjentów z chorobami wątroby, przy przewlekłym alkoholizmie i przewlekłym niedożywieniu.

Objawy przedawkowania w pierwszych 24 godzinach: bladość, nudności, wymioty, brak apetytu i ból brzucha. Możliwy jest również bezobjawowy przebieg przedawkowania. Jednorazowe przedawkowanie paracetamolu u dorosłych i dzieci może powodować odwracalny lub nieodwracalny martwicę komórek wątroby, co może prowadzić do zaburzeń metabolizmu glukozy, kwasicy metabolicznej, niewydolności hepatocelularnej, encefalopatii, krwawień, hipoglikemii, śpiączki i śmierci. Jednocześnie obserwuje się podwyższenie poziomu aminotransferaz wątrobowych (aspartaminotransferazy, alaninaminotransferazy), dehydrogenazy mleczanowej i bilirubiny, a także czasu protrombinowego – po 12–48 godzinach od przyjęcia. Uszkodzenie wątroby jest prawdopodobne u dorosłych, którzy przyjęli większą niż zalecana ilość paracetamolu. Uważa się, że zwiększoną ilość metabolitu paracetamolu (który zazwyczaj jest neutralizowany przez działanie glutationu przy zastosowaniu zwykłych dawek paracetamolu) nieodwracalnie wiąże się z tkanką wątroby. Ostra niewydolność nerek z ostrym martwicą kanalików może objawiać się silnym bólem w okolicy lędźwiowej, hematurią, białkomoczem i może się rozwinąć nawet w przypadku braku ciężkiego uszkodzenia wątroby. Obserwowano również arytmie serca oraz ostry zapalenienie trzustki, które zazwyczaj towarzyszyły zaburzeniom funkcji wątroby i hepatotoksyczności.

Przy długotrwałym stosowaniu leku w dużych dawkach ze strony układu krwiotwórczego może rozwinąć się anemia aplastyczna, pancytopenia, agranulocytoza, neutropenia, leukopenia, trombocytopenia. Ze strony układu nerwowego – zawroty głowy, pobudzenie psychoruchowe i zaburzenia orientacji; ze strony układu moczowego – nefrotoksyczność (kolka nerkowa, zapalenie nerek międzywątkowe, martwica brodawki nerkowej); ze strony układu trawiennego – martwica wątroby.

Objawy mogą być ograniczone do nudności i wymiotów lub mogą nie odzwierciedlać ciężkości przedawkowania ani ryzyka uszkodzenia narządów.

Czynniki ryzyka przedawkowania paracetamolu to:

• długotrwałe leczenie karbamazepiną, fenobarbitalonem, fenytoiną, primidonem, ryfampicyną, ziołem św. Jana oraz innymi lekami indukującymi syntezę enzymów wątrobowych;
• regularne nadużywanie alkoholu;
• obniżony poziom glutationu, np. przy zaburzeniach odżywiania, głodzeniu, wyczerpaniu organizmu, mukowiscydozie, HIV.

Leczenie: pilne środki wspierającego i objawowego leczenia.

W przypadku przedawkowania konieczna jest natychmiastowa pomoc medyczna. Leczenie przy przedawkowaniu lub nawet przy podejrzeniu przedawkowania należy rozpocząć natychmiast, należy przewieźć pacjenta do szpitala, nawet jeśli nie występują wczesne objawy zatrucia, ponieważ uszkodzenie wątroby może się rozwijać nie od razu. Należy zmierzyć stężenie paracetamolu w osoczu krwi po 4 godzinach lub później po przyjęciu (wcześniejsze stężenia są niepewne).

Jeśli nadmierna dawka paracetamolu (powyżej 150 mg/kg) została przyjęta w ciągu 1 godziny, należy rozważyć stosowanie węgla aktywowanego. Może być pomocne leczenie N-acetylocysteiny lub metioniny. Konieczne jest również prowadzenie leczenia objawowego.

Działania niepożądane.

Ze strony układu krwi i układu chłonnego: trombocytopenia, leukopenia, agranulocytoza, anemia, w tym aplastyczna i hemolityczna (szczególnie u pacjentów z niedoborem glukozo-6-fosforan dehydrogenazy).

Ze strony układu odpornościowego: reakcje nadwrażliwości, reakcje anafilaktyczne/anafilakto-idne, w tym hipotensja tętnicza i wstrząs anafilaktyczny; obrzęk naczynioruchowy (w tym obrzęk twarzy).

Ze strony skóry i tkanki podskórnej: wysypka skórna; pokrzywka; rumień, pęcherzowe wysypki, egzema, rumień, wielopostaciowy rumień wysiękowy, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze zapalenie nabłonka (zespołu Lyella), odspajający zapalenie skóry, wypadanie włosów, reakcje fotouczulenia, purpura, w tym purpura alergiczna, świąd.

Ze strony psychiki: dezorientacja, depresja, bezsenność, koszmary nocne, drażliwość, zaburzenia psychiczne; halucynacje.

Ze strony układu nerwowego: ból głowy, zawroty głowy; senność, zmęczenie; parestezje, zaburzenia pamięci, drgawki, lęk, drżenie, oponowe zapalenie ośrodkowego układu nerwowego, zaburzenia smaku, zaburzenia krążenia mózgowego, udar mózgu; zamieszanie, zaburzenia czucia, ogólne niedowolstwo.

Ze strony narządów wzroku: zaburzenia widzenia, zamazanie widzenia, podwójne widzenie; zapalenie nerwu wzrokowego.

Ze strony narządów słuchu: zawroty głowy; szumy w uszach, zaburzenia słuchu.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: uczucie przyspieszonego rytmu serca, ból w okolicy serca, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, nadciśnienie tętnicze, niedociśnienie tętnicze, zapalenie naczyń; zespół Kounisa.

Ze strony układu oddechowego, klatki piersiowej i jamy śródpiersia: astma (w tym duszność); skurcz oskrzeli (szczególnie u pacjentów wrażliwych na kwas acetylosalicylowy i inne LNPZ), zapalenie oskrzeli.

Ze strony przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, biegunka, niestrawność, ból brzucha, wzdęcia, anoreksja; zapalenie żołądka, krwawienie przewodu pokarmowego (hematemza, melena, hemoragiczna biegunka), owrzodzenia żołądka i jelit, towarzyszące lub nie krwawieniu, zwężenie przewodu pokarmowego lub perforacja (czasem śmiertelne, szczególnie u pacjentów starszych), które mogą prowadzić do zapalenia otrzewnej; zapalenie okrężnicy (w tym hemoragiczne zapalenie okrężnicy, zapalenie okrężnicy spowodowane niedokrwieniem, nasilenie się wrzodziejącego zapalenia okrężnicy lub choroby Crohna), zaparcia, zapalenie jamy ustnej (w tym owrzodzenie jamy ustnej), zapalenie języka, zaburzenia funkcji przełyku, zwężenie jelita przypominające przeponę, zapalenie trzustki.

Ze strony układu wątrobowo-żółciowego: podwyższenie poziomu transaminaz; zapalenie wątroby, żółtaczka, zaburzenia wątroby; fulminantne zapalenie wątroby, martwica wątroby, zaburzenia funkcji wątroby, niewydolność wątroby.

Ze strony nerek i układu moczowego: zatrzymanie płynów, obrzęki; ostre uszkodzenie nerek (ostra niewydolność nerek), hematuria, białkomocz, zapalenie nerek typu międzyustawkowego, zespół nerczyniowy, martwica brodawki nerkowej.

Zaburzenia ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: impotencja.

Ogólne zaburzenia: obrzęk.

Dane z badań klinicznych i dane epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowych (np. zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu) związane z zastosowaniem diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach terapeutycznych (150 mg na dobę) i przy długotrwałym stosowaniu.

Zaburzenia wzroku. Takie zaburzenia wzroku, jak zaburzenia widzenia, pogorszenie widzenia i podwójne widzenie, są efektami klasy LNPZ i zazwyczaj odwracalne po odstawieniu leku. Najbardziej prawdopodobnym mechanizmem zaburzeń wzroku jest hamowanie syntezy prostaglandyn i innych związanych z nimi związków, które, zaburzając regulację przepływu krwi przez siatkówkę, sprzyjają rozwojowi zaburzeń wzroku. Jeśli takie objawy wystąpią podczas leczenia diklofenakiem, należy przeprowadzić badanie okulistyczne w celu wykluczenia innych możliwych przyczyn.

Po przyjęciu paracetamolu możliwe są również następujące działania niepożądane: ból w nadbrzuszu, hipoglikemia aż do śpiączki hipoglikemicznej, siarkomethemoglobinemia i methemoglobinemia (sinica, duszność, ból w sercu), anemia hemolityczna, siniaki lub krwawienia, podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych, zazwyczaj bez rozwoju żółtaczki.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych.

Zgłaszanie działań niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Umożliwia to monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka związanego z zastosowaniem tego leku. Pracownicy medyczni i farmaceutyczni, a także pacjenci lub ich uprawnieni przedstawiciele, powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych i braku skuteczności leku za pośrednictwem Zautomatyzowanego Systemu Informacyjnego nadzoru farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 25 °C w oryginalnym opakowaniu.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 4 tabletki w blisterze, 25 blisterów w opakowaniu kartonowym.

Po 10 tabletek w blisterze, 10 blisterów w opakowaniu kartonowym.

Kategoria użycia. Na receptę.

Producent.

Sp. z o.o. „KUSUM FARM”.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

40020, Ukraina, obwód sumski, miasto Sumy, ul. Skriabina 54.

INSTRUKCJA

do stosowania leku

Fanigan

(Fanigan®)

Skład:

substancje czynne: paracetamol, diklofenak sodu;

1 tabletka zawiera paracetamolu 500 mg, diklofenaku sodu 50 mg;

substancje pomocnicze: skrobię kukurydzianą, powidony K-30, sodową solę kroskarboksymetylocelulozy, celulozę mikrokryształyczną, stearynian magnezu, żółty koloryt zachodni FCF (E 110).

Postać leku. Tabletki.

Główne właściwości fizykochemiczne: tabletki w kształcie kapsułki, pomarańczowego koloru z białymi plamkami.

Grupa farmakoterapeutyczna. Niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwreumatyczne.

Kod ATC M01A B55.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Fanigan – lek kombinowany wykazujący wyraźne działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Działanie farmakologiczne leku wynika z właściwości diklofenaku i paracetamolu, które wchodzą w jego skład.

Diklofenak sodu wykazuje silne działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe oraz umiarkowane działanie przeciwgorączkowe. Jest inhibitorem prostaglandynsyntetazy (cyklooksygenazy).

In vitro diklofenak w stężeniach równoważnych tym, które osiąga się podczas leczenia pacjentów, nie hamuje biosyntezy proteoglikanów tkanki chrzęstnej. Paracetamol wykazuje wyraźne działanie przeciwbólowe oraz niewielkie działanie przeciwgorączkowe i przeciwzapalne. Mechanizm działania wiązany jest z hamowaniem syntezy prostaglandyn w ośrodkowym układzie nerwowym.

Farmakokinetyka.

Diklofenak.

Diklofenak sodu szybko wchłania się do krwi – maksymalne stężenie w osoczu osiągane jest po 1–2 godzinach. Wiązanie z białkami osocza krwi – ponad 99%. Dobrze przenika do tkanek i do płynu synowialnego, gdzie jego stężenie rośnie powoli, po 4 godzinach osiągając wyższe wartości niż w osoczu krwi. Pokarm może spowalniać szybkość wchłaniania, nie wpływając jednak na całkowitość wchłaniania. Biologiczna dostępność – około 5%.

Okres półtrwania z osocza krwi wynosi 1–2 godziny, z płynu synowialnego – 3–6 godzin. Około 35% wydala się z kałem w postaci metabolitów; około 65% metabolizuje się w wątrobie i wydala z moczem w postaci nieaktywnych pochodnych, około 1% – w postaci niezmienionej.

Paracetamol.

Paracetamol szybko i niemal całkowicie wchłania się w przewodzie pokarmowym. Maksymalne stężenie w osoczu krwi osiągane jest po 30–60 minutach. Okres półtrwania wynosi 1–4 godziny. Równomiernie rozprowadza się we wszystkich płynach organizmu. Wiązanie z białkami osocza krwi jest zmienne. Paracetamol metabolizuje się w wątrobie i wydala głównie z moczem w postaci koniugowanych metabolitów.

Po powtarzalnym stosowaniu leku parametry farmakokinetyczne substancji czynnych nie ulegają zmianie. Przy zachowaniu zalecanych odstępów między dawkami tabletek nie obserwuje się kumulacji leku.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

• Ból ostry (mięśniowy, głowy, zębowy, lokalizowany w kręgosłupie), przy reumatyzmie nieszparowym, reumatoidalnym zapaleniu stawów, zapaleniu stawów kręgosłupa z ankylozą, osteoarthrozie, zapaleniu stawów kręgosłupa, ostrych napadach podagry, pierwotnej algomenorrhee, zapaleniu przydatków, zapaleniu gardła i migdałków, zapaleniu ucha.

• Ból pourazowy i pourazowy zespół bólowy.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na diklofenak, paracetamol lub którykolwiek inny składnik leku.

Ostra choroba wrzodowa żołądka lub jelita; krwawienie lub perforacja przewodu pokarmowego.

Krwawienie lub perforacja przewodu pokarmowego w wywiadzie, związane z wcześniejszym leczeniem niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ).

Aktywna postać choroby wrzodowej/krwawienia lub nawracająca choroba wrzodowa/krwawienie w wywiadzie (dwa lub więcej oddzielnych epizodów rozpoznanej choroby wrzodowej lub krwawienia).

Wysokie ryzyko wystąpienia krwawienia pooperacyjnego, zaburzenia krzepnięcia krwi, zaburzenia hemostazy, zaburzenia hematopoezy lub krwawienia mózgowe.

Niewydolność wątroby.

Niewydolność nerek (prędkość filtracji kłębuszkowej < 15 ml/min/1,73 m²).

Przewlekła niewydolność serca (klasa funkcjonalna II–IV według kryteriów NYHA).

Choroba niedokrwienna serca u pacjentów z chorobą wieńcową lub po przebytym zawałcie mięśnia sercowego.

Przeciwwskazany u pacjentów, u których w odpowiedzi na stosowanie ibuprofenu, diklofenaku, paracetamolu, kwasu acetylosalicylowego lub innych NLPZ występują napady astmy oskrzelowej („astma aspirynowa”), obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka lub ostry katar, polipy nosa oraz inne objawy alergiczne.

Choroby krwi, zaburzenia krwiotworzenia nieustalonej etiologii, leukopenia, wyrażona anemia.

Wrodzona hiperbilirubinemia, zespół Gilberta.

Niedobór glukozo-6-fosfodehydrogenazy.

Choroby zapalne jelita (choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego).

Alkoholizm.

Nie stosować w leczeniu bólu pooperacyjnego po aortokoronarnym sztucznym przeszczepie (lub przy stosowaniu aparatu sztucznego krążenia).

Choroby tętnic obwodowych.

Choroby mózgowo-naczyniowe u pacjentów, którzy przebyli udar mózgu lub mają napady przejściowych ataków niedokrwiennych.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Diklofenak.

Lit. W przypadku jednoczesnego stosowania diklofenak może zwiększyć stężenie litu w osoczu krwi. Zalecane jest monitorowanie poziomu litu w surowicy krwi.

Digoksyna. W przypadku jednoczesnego stosowania diklofenak może zwiększyć stężenie digoksyny w osoczu krwi. Zalecane jest monitorowanie poziomu digoksyny w surowicy krwi.

Diuretyki i leki przeciwhypertensyjne. Jak i inne NLPZ, jednoczesne stosowanie diklofenaku z diuretykami i lekami przeciwhypertensyjnymi (np. β-blokerami, inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę [ACE]) może prowadzić do zmniejszenia ich efektu przeciwhypertensyjnego poprzez hamowanie syntezy naczyniorozszerzających prostaglandyn. W związku z tym, taką kombinację należy stosować ostrożnie, a pacjenci, szczególnie starsi, powinni być pod ścisłą kontrolą ciśnienia tętniczego. Pacjenci powinni otrzymać odpowiednie nawodnienie, zalecane jest również monitorowanie funkcji nerek po rozpoczęciu wspomagającej terapii i regularnie po niej, szczególnie w odniesieniu do diuretyków i inhibitorów ACE, ze względu na zwiększone ryzyko nefrotoksyczności.

Leki powodujące hiperkaliemię. Jednoczesne leczenie diuretykami zatrzymującymi potas, cyklosporyną, takrolimusem lub trimetoprimem może być związane ze zwiększeniem poziomu potasu w surowicy krwi, dlatego monitorowanie pacjentów powinno odbywać się częściej.

Antykoagulancy i środki przeciwzakrzepowe. Jednoczesne stosowanie może zwiększyć ryzyko krwawienia, dlatego zaleca się zachować ostrożność. Choć brak przekonujących danych o wpływie diklofenaku na aktywność antykoagulantów, istnieją doniesienia o zwiększeniu ryzyka krwawienia u pacjentów stosujących jednocześnie diklofenak i antykoagulancy. Dlatego dla pewności, że nie są potrzebne żadne zmiany dawkowania antykoagulantów, zaleca się dokładne monitorowanie takich pacjentów. Jak i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, diklofenak w wysokich dawkach może tymczasowo hamować agregację płytek krwi.

Inne NLPZ, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2, oraz kortykosteroidy. Jednoczesne stosowanie diklofenaku z innymi NLPZ lub kortykosteroidami może zwiększyć ryzyko krwawienia przewodu pokarmowego lub wrzodów. Należy unikać jednoczesnego stosowania dwóch lub więcej NLPZ.

Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI).
Jednoczesne stosowanie NLPZ i SSRI może zwiększać ryzyko krwawienia przewodu pokarmowego.

Leki przeciwcukrzycowe. Udowodniono, że diklofenak można stosować razem z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi bez zmiany ich efektu terapeutycznego. Istnieją jednak pojedyncze doniesienia o wystąpieniu zarówno hipoglikemii, jak i hiperglikemii, co wymagało zmiany dawki leków przeciwcukrzycowych podczas stosowania diklofenaku. Z tego powodu zaleca się kontrolowanie poziomu glukozy we krwi podczas terapii skojarzonej.

Istnieją również pojedyncze doniesienia o przypadkach kwasicy metabolicznej przy jednoczesnym stosowaniu z diklofenakiem, szczególnie u pacjentów z już istniejącymi zaburzeniami funkcji nerek.

Metotreksat. Diklofenak może hamować klirens metotreksatu w kanalikach nerkowych, co prowadzi do podwyższenia poziomu metotreksatu. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu NLPZ, w tym diklofenaku, mniej niż 24 godziny przed lub po podaniu metotreksatu, ponieważ w takich przypadkach może wzrosnąć stężenie metotreksatu we krwi i nasilić się jego działanie toksyczne. Istnieją doniesienia o przypadkach ciężkiej toksyczności, gdy odstęp między podaniem metotreksatu a NLPZ, w tym diklofenaku, wynosił mniej niż 24 godziny. Ta interakcja jest pośrednikiem przez akumulację metotreksatu w wyniku zaburzonej wydzielania nerkowego w obecności NLPZ.

Cyklosporyna. Wpływ diklofenaku, jak i innych NLPZ, na syntezę prostaglandyn w nerkach może nasilać nefrotoksyczność cyklosporyny, z tego powodu diklofenak należy stosować w niższych dawkach niż u pacjentów nie stosujących cyklosporyny.

Takrolimus. Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z takrolimusem możliwe jest zwiększenie ryzyka nefrotoksyczności, co może być pośrednikiem przez nerkowe efekty antyprostaglandynowe NLPZ i inhibitory kalcyneryny.

Antybakteryjne chinolony. Możliwe jest wystąpienie drgawek u pacjentów, którzy jednocześnie stosowali pochodne chinolony i NLPZ. Może to występować zarówno u pacjentów z epilepsją i drgawkami w wywiadzie, jak i bez nich. Dlatego należy zachować ostrożność przy decydowaniu o stosowaniu chinolonu u pacjentów, którzy już otrzymują NLPZ.

Fenytoina. Przy jednoczesnym stosowaniu fenytoiny z diklofenakiem zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny w osoczu krwi ze względu na oczekiwane zwiększenie działania fenytoiny.

Cholestyramina i kolestypol. Te leki mogą powodować opóźnienie lub zmniejszenie wchłaniania diklofenaku. Dlatego zaleca się podawanie diklofenaku co najmniej godzinę przed lub 4-6 godzin po podaniu kolestypolu/chlestyraminy.

Glikozydy serca. Jednoczesne stosowanie glikozydów serca i NLPZ może nasilić niewydolność serca, zmniejszyć GFR i zwiększyć poziom glikozydów w osoczu krwi.

Mifepryston. NLPZ nie powinny być stosowane w ciągu 8-12 dni po podaniu mifeprystonu, ponieważ NLPZ mogą zmniejszyć działanie mifeprystonu.

Inhibitory CYP2C9. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z inhibitorami CYP2C9 (np. worykonazolem), co może prowadzić do istotnego zwiększenia maksymalnych stężeń w osoczu krwi i ekspozycji na diklofenak.

Induktory CYP2C9. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z induktorami CYP2C9 (np. ryfampicyną). Może to prowadzić do istotnego zmniejszenia stężenia w osoczu krwi i ekspozycji na diklofenak.

Paracetamol.

Szybkość wchłaniania paracetamolu może zwiększać się przy stosowaniu metoklopramidu i domperidonu i zmniejszać przy stosowaniu cholestyraminy. Działanie przeciwkrzepliwe warfaryny i innych kumaryn może być nasilone przy jednoczesnym długotrwałym regularnym stosowaniu paracetamolu, z zwiększeniem ryzyka krwawienia. Okazjonalne stosowanie nie ma istotnego wpływu.

Barbiturany zmniejszają działanie przeciwgorączkowe paracetamolu.

Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu paracetamolu z flukloksacyliną, ponieważ jednoczesne stosowanie jest związane z kwasicą metaboliczną z wysokim deficytem anionowym, szczególnie u pacjentów z czynnikami ryzyka (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Leki przeciwdrgawkowe (w tym fenytoina, barbiturany, karbamazepina), które stymulują aktywność mikrosomalnych enzymów wątroby, mogą nasilać toksyczne działanie paracetamolu na wątrobę z powodu zwiększenia stopnia przekształcania leku na metabolity hepatotoksyczne. Przy jednoczesnym stosowaniu paracetamolu z lekami hepatotoksycznymi zwiększa się toksyczne działanie leków na wątrobę.

Jednoczesne stosowanie wysokich dawek paracetamolu z izoniazydem zwiększa ryzyko wystąpienia zespołu hepatotoksycznego. Paracetamol zmniejsza skuteczność diuretyków.

Nie stosować jednocześnie z alkoholem.

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania.

Ogólne

Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia niepożądanych działań, leczenie należy rozpoczynać od najniższej skutecznej dawki przez najkrótszy możliwy okres czasu, konieczny do kontrolowania objawów.

Dla diklofenaku.

Należy unikać jednoczesnego stosowania diklofenaku z innymi doustnymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), takimi jak selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2, ze względu na brak dowodów na synergiczny efekt oraz potencjalne addytywne działania niepożądane.

Zauważono zwiększone ryzyko wystąpienia zakrzepowych powikłań sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych podczas stosowania niektórych selektywnych inhibitorów COX-2. Bezpośrednia korelacja tego ryzyka z selektywnością poszczególnych NLPZ wobec COX-1/COX-2 nie została obecnie ustalona. Ze względu na brak danych z badań klinicznych dotyczących długoterminowego leczenia maksymalnymi dawkami diklofenaku, nie można wykluczyć zwiększonego ryzyka. Dlatego przed przepisaniem diklofenaku należy dokładnie ocenić stosunek ryzyka do korzyści u pacjentów z potwierdzoną klinicznie chorobą niedokrwienną serca, zaburzeniami mózgowo-naczyniowymi, obturacyjnymi chorobami tętnic obwodowych lub istotnymi czynnikami ryzyka (takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie papierosów). Należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy okres leczenia.

Działanie NLPZ na nerki obejmuje zatrzymanie płynu i obrzęki oraz/lub nadciśnienie tętnicze. Z tego powodu diklofenak należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami czynności serca i innymi stanami sprzyjającymi zatrzymaniu płynu. Należy również zachować ostrożność u pacjentów, którzy jednocześnie przyjmują diuretyki lub inhibitory ACE lub mają zwiększony ryzyko hipowolemii.

Ogólnie rzecz biorąc, skutki są poważniejsze u pacjentów starszych. Należy ostrożnie przepisywać lek osobom starszym. Wymagana jest szczególna ostrożność przy stosowaniu u pacjentów powyżej 65 roku życia. W szczególności zaleca się stosowanie najniższej skutecznej dawki u osłabionych pacjentów starszych i u pacjentów o niskiej masie ciała.

W przypadku wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego lub wrzodów u pacjentów leczonych diklofenakiem należy przerwać stosowanie leku.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, mogą występować reakcje alergiczne, w tym reakcje anafilaktyczne/anafilakto-idne, nawet bez wcześniejszego narażenia na diklofenak.

Reakcje nadwrażliwościowe mogą również postępować do zespołu Kounisa, ciężkiej reakcji alergicznej, która może prowadzić do zawału mięśnia sercowego. Objawy takich reakcji mogą obejmować ból w klatce piersiowej, który pojawia się w połączeniu z reakcją alergiczną na diklofenak.

Dzięki swoim właściwościom farmakodynamicznym diklofenak, tak jak inne NLPZ, może maskować objawy i oznaki infekcji.

Wpływ na przewód pokarmowy.

Podczas stosowania wszystkich NLPZ, selektywnych COX-2 lub nie, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki krwawienia z przewodu pokarmowego (wymioty krwią, melena), powstawania wrzodów lub perforacji, które mogą być śmiertelne i mogą wystąpić w dowolnym czasie trwania leczenia, niezależnie od obecności lub braku objawów ostrzegawczych lub wcześniejszej anamnezy poważnych zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego. Zjawiska te mają zazwyczaj poważniejsze skutki u pacjentów starszych. Jeśli u pacjentów przyjmujących diklofenak wystąpią objawy krwawienia z przewodu pokarmowego lub powstawania wrzodów, należy przerwać stosowanie leku.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, w tym diklofenaku, pacjenci z objawami wskazującymi na zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (PP) powinni być poddawani obowiązkowemu nadzorowi medycznemu i szczególnej ostrożności. Ryzyko wystąpienia krwawienia, wrzodów lub perforacji PP wzrasta wraz ze wzrostem dawki NLPZ, w tym diklofenaku.

Pacjenci starsi mają zwiększone ryzyko wystąpienia niepożądanych reakcji na stosowanie NLPZ, szczególnie krwawienia z przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą być śmiertelne.

Aby zmniejszyć ryzyko takiego toksycznego wpływu na PP, leczenie należy rozpoczynać i kontynuować w najniższych skutecznych dawkach. U takich pacjentów, jak również u tych, którzy wymagają współbieżnego stosowania małych dawek kwasu acetylosalicylowego (ASA/aspiryna) lub innych leków, które mogą zwiększać ryzyko niepożądanych działań na PP, należy rozważyć możliwość zastosowania terapii skojarzonej z lekami ochronnymi (np. inhibitorami pompy protonowej lub misoprostolem). Pacjenci z wcześniejszą toksycznością przewodu pokarmowego, szczególnie starsi, powinni zgłaszać wszelkie nietypowe objawy brzuszne (szczególnie krwawienie z PP). Ostrożność należy również zachować u chorych, którzy jednocześnie przyjmują leki zwiększające ryzyko wrzodów lub krwawienia, takie jak kortykosteroidy systemowe, leki przeciwkrzepliwe (np. warfaryna), środki antytrombotyczne (np. ASA) lub selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny.

NLPZ, w tym diklofenak, są związane ze zwiększonym ryzykiem niewydolności przewodu pokarmowego po anastomozie. Zaleca się dokładne monitorowanie medyczne i ostrożność przy stosowaniu diklofenaku po operacji przewodu pokarmowego.

Wpływ na wątrobę.

Wymagany jest dokładny nadzór medyczny w przypadku przepisywania diklofenaku pacjentom z zaburzeniami czynności wątroby, ponieważ ich stan może się pogorszyć.

Podczas stosowania NLPZ, w tym diklofenaku, może dochodzić do wzrostu stężenia jednego lub kilku enzymów wątrobowych. Zwiększenie stężenia enzymów było zazwyczaj odwracalne po odstawieniu leku. Takie zwiększenie było bardzo często obserwowane w badaniach klinicznych przy stosowaniu diklofenaku (około u 15% pacjentów), ale bardzo rzadko towarzyszyły mu objawy kliniczne. W większości przypadków wzrost nie przekraczał normy. Często (w 2,5% przypadków) obserwowano umiarkowane zwiększenie (≥ 3 — < 8 razy powyżej górnej granicy normy), podczas gdy częstość wyraźnego zwiększenia (≥ 8 razy powyżej górnej granicy normy) pozostawała na poziomie około 1%. Zwiększenie stężenia enzymów wątrobowych towarzyszyło klinicznie wyraźnemu uszkodzeniu wątroby w 0,5% przypadków w powyższych badaniach klinicznych.

Podczas długotrwałego leczenia lekiem zaleca się regularne monitorowanie czynności wątroby i poziomów enzymów wątrobowych. Jeśli zaburzenia czynności wątroby utrzymują się lub pogarszają się oraz jeśli objawy kliniczne mogą być związane z postępującymi chorobami wątroby lub jeśli występują inne objawy (np. eozynofilia, wysypka), należy przerwać stosowanie leku Fanigan.

Oprócz zwiększenia stężenia enzymów wątrobowych zgłaszano pojedyncze przypadki ciężkich reakcji ze strony wątroby, w tym żółtaczkę i fulminantny zapalenienie wątroby, martwicę wątroby i niewydolność wątroby, które czasem prowadziły do śmierci.

Przebieg chorób takich jak zapalenia wątroby może przebiegać bez objawów prodromalnych. Ostrożność jest konieczna, jeśli Fanigan stosuje się pacjentom z porfirią wątrobową, ze względu na możliwość wywołania napadu.

Wpływ na nerki.

NLPZ, w tym diklofenak, zmniejszają poziom prostaglandyn, które są ważne dla utrzymania przepływu krwi przez nerki.

Ponieważ podczas leczenia NLPZ, w tym diklofenakiem, często (1–10%) odnotowano przypadki zatrzymania płynu, powstawania obrzęków i nadciśnienia tętniczego, należy zwrócić szczególną uwagę na pacjentów z zaburzeniami czynności serca lub nerek, z wywiadem nadciśnienia tętniczego, pacjentów starszych, pacjentów otrzymujących terapię towarzyszącą diuretykami lub lekami znacząco wpływającymi na czynność nerek, a także pacjentów z istotnym zmniejszeniem objętości płynu pozakomórkowego z dowolnej przyczyny, np. przed lub po poważnym zabiegu chirurgicznym. W takich przypadkach zaleca się monitorowanie czynności nerek. Przerywanie terapii zazwyczaj prowadzi do powrotu do stanu sprzed leczenia.

Wpływ na skórę.

W związku ze stosowaniem NLPZ, w tym diklofenaku, bardzo rzadko odnotowano poważne reakcje skórne (niektóre z nich były śmiertelne, w tym egzfoliatywny rumień, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekrolioza). U pacjentów najwyższe ryzyko wystąpienia tych reakcji obserwuje się na początku leczenia: pojawienie się reakcji odnotowuje się w większości przypadków w ciągu pierwszego miesiąca leczenia. Stosowanie leku Fanigan należy przerwać przy pierwszym pojawieniu się wysypki skórnej, zmian na błonach śluzowych lub przy pojawieniu się jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.

Łupież systemowy i mieszane choroby tkanki łącznej.

U pacjentów z łupieżem systemowym (SLE) i mieszanymi chorobami tkanki łącznej leczenie diklofenakiem zwiększa ryzyko wystąpienia oponowego zapalenia mózgu.

Efekty sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe.

Leczenie diklofenakiem zazwyczaj nie jest zalecane pacjentom z rozpoznanymi chorobami sercowo-naczyniowymi (niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca, choroby tętnic obwodowych) lub niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym.

Diklofenak można przepisać pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka zjawisk kardiowaskularnych (takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie papierosów) tylko po dokładnej ocenie klinicznej i tylko w dawkach do 100 mg na dobę przy leczeniu dłuższym niż 4 tygodnie. Ponieważ ryzyko kardiowaskularne rośnie wraz ze wzrostem dawki i długością leczenia diklofenakiem, należy stosować lek przez jak najkrótszy możliwy czas i w najniższej skutecznej dawce. Należy okresowo przeglądać potrzebę stosowania diklofenaku u pacjenta w celu złagodzenia objawów i odpowiedzi na terapię.

U pacjentów z wywiadem nadciśnienia tętniczego i/lub niewydolności serca lekkiego lub umiarkowanego stopnia należy przeprowadzić odpowiednie monitorowanie i udzielić zaleceń, ponieważ podczas stosowania NLPZ, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki zatrzymania płynu i obrzęków.

Diklofenak należy stosować z ostrożnością u pacjentów, którzy jednocześnie przyjmują diuretyki lub inhibitory ACE lub u których istnieje zwiększone ryzyko hipowolemii.

Dane z badań klinicznych i dane epidemiologiczne wskazują, że stosowanie diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach (150 mg/dobę) i przy długotrwałym leczeniu, wiąże się z niewielkim zwiększeniem ryzyka wystąpienia zjawisk trombotycznych tętniczych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu).

Nie zaleca się przepisywania diklofenaku pacjentom z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, trwałą chorobą niedokrwienną serca i/lub chorobą mózgowo-naczyniową; w razie konieczności stosowanie jest możliwe tylko po dokładnej ocenie ryzyka/korzyści w dawkowaniu nie przekraczającym 100 mg na dobę. Podobną ocenę należy przeprowadzić przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia pacjentów z czynnikami ryzyka wystąpienia zjawisk sercowo-naczyniowych (np. pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, cukrzycą i palaczy).

Pacjenci powinni być poinformowani o możliwości wystąpienia poważnych zjawisk tromboembolii (ból w klatce piersiowej, duszność, osłabienie, zaburzenia mowy) w dowolnym czasie. W takim przypadku należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Wpływ na parametry hematologiczne.

Podczas długotrwałego stosowania tego leku, tak jak innych NLPZ, zaleca się monitorowanie pełnego morfologii krwi.

Diklofenak może tymczasowo hamować agregację płytek krwi. Należy dokładnie obserwować pacjentów z zaburzeniami hemostazy, diatezą krwotoczną lub zaburzeniami hematologicznymi.

Astma w wywiadzie.

U pacjentów z astmą, sezonowym alergicznym nieżytą nosa, obrzękiem błony śluzowej nosa (tj. polipami nosowymi), przewlekłymi chorobami obturacyjnymi płuc lub przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych (szczególnie tymi związanymi z alergicznymi, podobnymi do nieżytu nosa, objawami) częściej występują reakcje na NLPZ, takie jak nasilenie astmy (tzw. nietolerancja analgetyków/astma analgetykowa), obrzęk Quinckego lub pokrzywka. Z tego powodu pacjentom tym zaleca się szczególne środki ostrożności (gotowość do udzielenia pomocy w nagłych wypadkach). Dotyczy to również pacjentów z reakcjami alergicznymi na inne substancje, takie jak wysypka, świąd lub pokrzywka.

Tak jak inne leki hamujące aktywność prostaglandynsyntetazy, diklofenak sodowy i inne NLPZ mogą wywołać rozwój skurczu oskrzeli u pacjentów z astmą oskrzelową lub z wywiadem astmy oskrzelowej.

Niepłodność.

Stosowanie diklofenaku, tak jak innych NLPZ, może prowadzić do zaburzeń płodności u kobiet, dlatego nie jest zalecane kobietom, które chcą zajść w ciążę. Jeśli kobieta ma trudności z zajściem w ciążę lub poddaje się badaniom z powodu bezpłodności, należy rozważyć możliwość odstawienia leku Fanigan.

Na podstawie danych z badań na zwierzętach nie można wykluczyć zaburzeń funkcji rozrodczej u samców. Relewantność tych danych dla człowieka nie została ustalona.

Wpływ na ciążę i/lub rozwój embrionalny/płodowy.

Hamowanie syntezy prostaglandyn przez diklofenak może negatywnie wpływać na ciążę i/lub rozwój embrionalny/płodowy. Dane z badań epidemiologicznych wskazują na zwiększone ryzyko poronień i/lub ryzyko rozwoju wad serca i gastroschizy po stosowaniu inhibitora syntezy prostaglandyn we wczesnym okresie ciąży. Bezwzględne ryzyko wad sercowo-naczyniowych wzrosło z mniej niż 1% do około 1,5%. Wykazano, że podawanie inhibitora syntezy prostaglandyn u zwierząt prowadzi do zwiększenia utraty przed- i poimplantacyjnej oraz śmiertelności embrionalnej/płodowej. Ponadto u zwierząt, które otrzymywały inhibitor syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy, odnotowano zwiększoną częstość różnych wad rozwojowych, w tym ze strony układu sercowo-naczyniowego.

Od 20. tygodnia ciąży stosowanie diklofenaku może prowadzić do oligohydramniosu w wyniku dysfunkcji nerek płodu. Może to wystąpić wkrótce po rozpoczęciu leczenia i jest zwykle odwracalne po odstawieniu leku.

W trzecim trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą prowadzić u płodu do:

• toksyczności sercowo-płucnej (z przedwczesnym zamknięciem przewodu tętniczego i nadciśnieniem płucnym);
• zaburzeń czynności nerek (patrz wyżej).

U matki i noworodka na końcu ciąży:

• możliwe wydłużenie czasu krwawienia, efekt antyagregacyjny, który może wystąpić nawet przy bardzo niskich dawkach;
• hamowanie skurczów macicy, prowadzące do opóźnienia lub wydłużenia porodu.

Dla paracetamolu.

Lek zawiera paracetamol, dlatego nie należy go stosować razem z innymi lekami zawierającymi paracetamol, stosowanymi np. do obniżenia temperatury, leczenia bólu, objawów grypy i przeziębienia lub bezsenności. Jednoczesne stosowanie z innymi lekami zawierającymi paracetamol może prowadzić do przedawkowania. Przedawkowanie paracetamolu może spowodować niewydolność wątroby, która może wymagać przeszczepienia wątroby lub prowadzić do śmierci.

W przypadku chorób wątroby lub nerek przed zastosowaniem leku należy skonsultować się z lekarzem.

Należy wziąć pod uwagę, że u pacjentów z chorobami wątroby zwiększone jest ryzyko działania hepatotoksycznego paracetamolu.

Zarejestrowano przypadki zaburzeń czynności wątroby/niewydolności wątroby u pacjentów z obniżonym poziomem glutationu, np. przy poważnym wyczerpaniu organizmu, anoreksji, niskim wskaźniku masy ciała, przewlekłym alkoholizmie lub sepsie.

Zaleca się zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu paracetamolu z flukloksacyliną ze względu na zwiększone ryzyko kwasicy metabolicznej z wysokim deficytem anionowym, szczególnie u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek, sepsą, niedożywieniem i innymi źródłami niedoboru glutationu (np. przewlekły alkoholizm), a także u tych, którzy przyjmują maksymalne dobowe dawki paracetamolu. Zaleca się dokładne monitorowanie, w tym pomiar 5-oksoprolinu w moczu.

U pacjentów z obniżonym poziomem glutationu przyjmowanie paracetamolu zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy metabolicznej. Objawami kwasicy metabolicznej są głębokie, przyśpieszone lub utrudnione oddychanie, nudności, wymioty, utrata apetytu. W przypadku wystąpienia tych objawów należy natychmiast skontaktować się z lekarzem. Nie należy przekraczać wskazanych dawek. Bardzo długotrwałe stosowanie bez kontroli lekarza może być niebezpieczne.

Lek należy stosować tylko wtedy, gdy jest to wyraźnie konieczne.

Jeśli objawy nie ustępują, należy skontaktować się z lekarzem.

Przechowywać lek poza zasięgiem wzroku dzieci i w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Lek zawiera barwnik żółty FCF (E 110), który może powodować reakcje alergiczne.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Lek Fanigan jest przeciwwskazany w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi mechanizmów.

Pacjenci, u których podczas leczenia lekiem występują zaburzenia wzroku, zawroty głowy (vertigo), senność, osłabienie, zmęczenie lub inne zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego, powinni powstrzymać się od prowadzenia pojazdów lub obsługi mechanizmów.

Sposób stosowania i dawki.

Nie należy przekraczać zalecanej dawki. Należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy czas niezbędny do osiągnięcia celu leczenia.

Dawkę ustala lekarz indywidualnie dla każdego pacjenta, w zależności od wieku chorego, charakteru i przebiegu choroby, indywidualnej tolerancji oraz skuteczności terapii.

Dorosłym i dzieciom od 14. roku życia – po 1 tabletce 2–3 razy na dobę po posiłku.

Interwał między dawkami powinien wynosić nie mniej niż 4 godziny.

Czas trwania leczenia nie powinien przekraczać 5–7 dni i zależy od przebiegu choroby.

Maksymalna dawka dzienna preparatu dla dorosłych i dzieci od 14. roku życia to nie więcej niż 3 tabletki.

Maksymalny okres stosowania bez konsultacji z lekarzem – 3 dni.

Nie należy przyjmować jednocześnie z innymi lekami zawierającymi paracetamol.

Pacjenci w wieku podeszłym (od 65 roku życia).

Chociaż farmakokinetyka diklofenaku u pacjentów w wieku podeszłym nie ulega pogorszeniu na klinicznie istotnym poziomie, leki niesteroidowe przeciwzapalne (NLPZ) należy stosować z dużą ostrożnością u tych pacjentów, którzy są zazwyczaj bardziej narażeni na wystąpienie niepożądanych reakcji. W szczególności u osłabionych pacjentów w wieku podeszłym lub u pacjentów o niskiej masie ciała zaleca się stosowanie najniższych skutecznych dawek; ponadto pacjentów należy regularnie badać pod kątem krwawień przewodu pokarmowego podczas leczenia NLPZ.

Obecność chorób układu sercowo-naczyniowego lub istotnych czynników ryzyka.

Lek można przepisać pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń kardiowaskularnych (takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) wyłącznie po dokładnej ocenie klinicznej. Ponieważ ryzyko kardiowaskularne wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki i przedłużaniem czasu leczenia, diklofenak należy stosować przez jak najkrótszy okres i w najniższej skutecznej dawce. Należy regularnie oceniać potrzebę stosowania diklofenaku u pacjenta w celu złagodzenia objawów oraz odpowiedź na terapię.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji nerek.

Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z niewydolnością nerek (szybkość filtracji kłębuszkowej < 15 ml/min/1,73 m²; patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Nie przeprowadzono specjalnych badań u pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek, dlatego nie można podać zaleceń dotyczących dostosowania dawki. Diklofenak należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Pacjenci z zaburzeniem funkcji wątroby.

Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z niewydolnością wątroby (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Nie przeprowadzono specjalnych badań u pacjentów z zaburzeniem funkcji wątroby, dlatego nie można podać zaleceń dotyczących dostosowania dawki. Diklofenak należy stosować z ostrożnością u pacjentów z łagodnym i umiarkowanym zaburzeniem funkcji wątroby (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Dzieci.

Preparat jest przeciwwskazany dzieciom poniżej 14. roku życia.

Przedawkowanie.

Diklofenak.

Objawy.

Nie istnieje typowy obraz kliniczny charakterystyczny dla przedawkowania diklofenaku. Przedawkowanie może powodować objawy takie jak ból głowy, nudności, wymioty, ból nadbrzusza, krwawienie z przewodu pokarmowego, biegunka, zawroty głowy, dezorientacja, pobudzenie, śpiączka, senność, szum w uszach lub drgawki. Ostra niewydolność nerek i uszkodzenie wątroby mogą wystąpić w przypadku ciężkiego zatrucia.

Leczenie.

Leczenie ostrego zatrucia NLPZ, w tym diklofenaku, polega na prowadzeniu terapii wspierającej i objawowej. Dotyczy to leczenia takich objawów jak nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek, drgawki, zaburzenia przewodu pokarmowego, niedodyskność. Mało prawdopodobne, że specyficzne działania terapeutyczne, takie jak wymuszone moczowanie, dializa lub hemoperfuzja, będą skuteczne w eliminacji NLPZ, w tym diklofenaku, ponieważ substancje czynne tych leków silnie wiążą się z białkami osocza i ulegają intensywnemu metabolizmowi. Po przyjęciu potencjalnie toksycznych dawek zaleca się stosowanie węgla aktywowanego, a po przyjęciu dawek potencjalnie zagrażających życiu – przeprowadzenie oczyszczania żołądka (np. wywołanie wymiotów, przemywanie żołądka).

Paracetamol.

Przedawkowanie paracetamolu może prowadzić do niewydolności wątroby, co może wymagać przeszczepienia wątroby lub skończyć się śmiercią. Objawy uszkodzenia wątroby po przedawkowaniu paracetamolu pojawiają się zazwyczaj po 24–48 godzinach i osiągają maksimum po 4–6 dniach.

Istnieje zwiększony ryzyko zatrucia paracetamolem, szczególnie u pacjentów w wieku podeszłym, dzieci, pacjentów z chorobami wątroby, przy przewlekłym alkoholizmie i przewlekłym niedożywieniu.

Objawy przedawkowania w pierwszych 24 godzinach: bladość, nudności, wymioty, brak apetytu i ból brzucha. Możliwy jest również przebieg bezobjawowy. Przedawkowanie paracetamolu przy jednorazowym zażyciu u dorosłych i dzieci może powodować odwracalny lub nieodwracalny martwicę komórek wątroby, co może prowadzić do zaburzeń metabolizmu glukozy, kwasicy metabolicznej, niewydolności hepatocelularnej, encefalopatii, krwawień, hipoglikemii, śpiączki i śmierci. W tym samym czasie obserwuje się podwyższenie poziomu transaminaz wątrobowych (aspartaminotransferazy, alaninaminotransferazy), dehydrogenazy mleczanowej, bilirubiny oraz czasu protrombinowego – po 12–48 godzinach od przyjęcia. Uszkodzenie wątroby jest prawdopodobne u dorosłych, którzy przyjęli większą niż zalecana ilość paracetamolu. Uważa się, że zwiększona ilość metabolitu paracetamolu (który zazwyczaj jest neutralizowany przez glutation przy zastosowaniu zwykłych dawek paracetamolu) nieodwracalnie wiąże się z tkanką wątroby. Ostra niewydolność nerek z ostrym martwicą kanalików może objawiać się silnym bólem w okolicy lędźwiowej, hematurią, białkomoczem i może się rozwinąć nawet przy braku ciężkiego uszkodzenia wątroby. Obserwowano również arytmie serca oraz ostry zapalenie trzustki, które zazwyczaj towarzyszyły zaburzeniom funkcji wątroby i hepatotoksyczności.

Przy długotrwałym stosowaniu leku w dużych dawkach ze strony układu krwiotwórczego może rozwinąć się anemia aplastyczna, pancytopenia, agranulocytoza, neutropenia, leukopenia, trombocytopenia. Ze strony układu nerwowego – zawroty głowy, pobudzenie psychoruchowe i zaburzenia orientacji; ze strony układu moczowego – nefrotoksyczność (kolka nerkowa, nefryt śródmiąższowy, martwica brodawek); ze strony układu trawiennego – martwica wątroby.

Objawy mogą być ograniczone do nudności i wymiotów lub mogą nie odzwierciedlać ciężkości przedawkowania czy ryzyka uszkodzenia narządów.

Czynniki ryzyka przedawkowania paracetamolu to:

• długotrwałe leczenie karbamazepiną, fenobarbitalonem, fenytoiną, primidonem, ryfampicyną, ziołem św. Jana oraz innymi lekami indukującymi syntezę enzymów wątrobowych;
• regularne nadużywanie alkoholu;
• obniżony poziom glutationu, np. przy zaburzeniach odżywiania, głodzeniu, wyczerpaniu organizmu, mukowiscydozie, HIV.

Leczenie: pilne działania wspierające i terapię objawową.

W przypadku przedawkowania konieczna jest natychmiastowa pomoc medyczna. Leczenie przy przedawkowaniu lub nawet przy podejrzeniu przedawkowania należy rozpocząć natychmiast, należy przewieźć pacjenta do szpitala, nawet jeśli nie występują wczesne objawy przedawkowania, ponieważ uszkodzenie wątroby może się rozwijać nie od razu. Należy oznaczyć stężenie paracetamolu we krwi po 4 godzinach lub później po przyjęciu (wcześniejsze stężenia są niepewne).

Jeśli nadmierna dawka paracetamolu (powyżej 150 mg/kg) została przyjęta w ciągu 1 godziny, należy rozważyć stosowanie węgla aktywowanego. Może być pomocne leczenie N-acetylocysteiny lub metioniny. Należy również prowadzić leczenie objawowe.

Reakcje niepożądane.

Ze strony układu krwi i układu limfatycznego: trombocytopenia, leukopenia, agranulocytoza, anemia, w tym aplastyczna i hemolityczna (szczególnie u pacjentów z niedoborem glukozo-6-fosfodehydrogenazy).

Ze strony układu immunologicznego: reakcje nadwrażliwości, reakcje anafilaktyczne/anafilaktoidealne, w tym hipotensja tętnicza i szok anafilaktyczny; obrzęk naczynioruchowy (w tym obrzęk twarzy).

Ze strony skóry i tkanki podskórnej: wysypki skórne; pokrzywka; rumień, zmiany pęcherzowe, egzema, rumień, wielopostaciowe rumienie egzudatywne, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze odłuszczenie nabłonka (zespołu Lyella), odłuszczeniowe zapalenie skóry, wypadanie włosów, reakcje fotouczulenia, purpura, w tym purpura alergiczna, świąd.

Ze strony psychiki: dezorientacja, depresja, bezsenność, koszmary nocne, drażliwość, zaburzenia psychiczne; halucynacje.

Ze strony układu nerwowego: ból głowy, zawroty głowy; senność, zmęczenie; parestezje, zaburzenia pamięci, drgawki, niepokój, drżenie, oponowe zapalenie mózgu niezapalne, zaburzenia smaku, zaburzenia krążenia mózgowego, udar mózgu; dezorientacja, zaburzenia czucia, ogólne niedomagania.

Ze strony narządów wzroku: zaburzenia wzroku, zamazanie widzenia, podwójne widzenie; zapalenie nerwu wzrokowego.

Ze strony narządów słuchu: zawroty głowy; szumy w uszach, zaburzenia słuchu.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: uczucie przyspieszonego bicie serca, ból w okolicy serca, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, nadciśnienie tętnicze, niedociśnienie tętnicze, zapalenie naczyń; zespół Kochnisa.

Ze strony układu oddechowego, klatki piersiowej i jamy śródpiersiowej: astma (w tym duszność); skurcz oskrzeli (szczególnie u pacjentów wrażliwych na kwas acetylosalicylowy i inne LNZS), zapalenie płuc.

Ze strony przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, biegunka, dyspepsja, ból brzucha, wzdęcia, anoreksja; zapalenie żołądka, krwawienie przewodu pokarmowego (hematemza, melena, hemoragiczna biegunka), owrzodzenia żołądka i jelita, towarzyszące lub nie krwawieniu, zwężeniu przewodu pokarmowego lub perforacji (czasem śmiertelne, szczególnie u pacjentów starszych), co może prowadzić do zapalenia otrzewnej; zapalenie jelita grubego (w tym zapalenie krwotoczne, zapalenie niedokrwienne oraz nasilenie się zapalenia jelita grubego lub choroby Crohna), zaparcia, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej (w tym owrzodzenie jamy ustnej), zapalenie języka, zaburzenia funkcji przełyku, zwężenie jelita przypominające przeponę, zapalenie trzustki.

Ze strony układu wątrobowo-żółciowego: podwyższenie poziomu aminotransferaz; zapalenie wątroby, żółtaczka, zaburzenia wątroby; zapalenie wątroby typu błyskawicowego, martwica wątroby, zaburzenia funkcji wątroby, niewydolność wątroby.

Ze strony nerek i układu moczowego: zatrzymanie płynów, obrzęki; ostre uszkodzenie nerek (ostra niewydolność nerek), krwiomocz, białkomocz, zapalenie nerek typu śródmiąższowego, zespół nerczynny, martwica brodawki nerkowej.

Zaburzenia ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: impotencja.

Zaburzenia ogólne: obrzęki.

Dane z badań klinicznych i dane epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowych (np. zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu) związanego z zastosowaniem diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach terapeutycznych (150 mg na dobę) i przy długotrwałym stosowaniu.

Zaburzenia wzroku. Takie zaburzenia wzroku, jak zaburzenia widzenia, pogorszenie wzroku i podwójne widzenie, są efektami klasy LNZS i zazwyczaj odwracalne po odstawieniu leku. Najbardziej prawdopodobnym mechanizmem zaburzeń wzroku jest hamowanie syntezy prostaglandyn i innych związanych z nimi związków, które zakłócając regulację przepływu krwi przez siatkówkę, sprzyjają rozwojowi zaburzeń wzrokowych. Jeśli takie objawy wystąpią podczas leczenia diklofenakiem, należy przeprowadzić badanie okulistyczne w celu wykluczenia innych możliwych przyczyn.

Po przyjęciu paracetamolu możliwe są również następujące reakcje niepożądane: ból w nadbrzuszu, hipoglikemia, aż do śpiączki hipoglikemicznej, siarkomethemoglobinemia i methemoglobinemia (cyjanozę, duszność, ból w sercu), anemia hemolityczna, siniaki lub krwawienia, podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych, zazwyczaj bez rozwoju żółtaczki.

Zgłaszanie podejrzanych reakcji niepożądanych.

Zgłaszanie podejrzanych reakcji niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Umożliwia to monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka związanego ze stosowaniem tego leku. Pracownicy medyczni i farmaceutyczni, a także pacjenci lub ich ustawieni reprezentanci, powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzanych reakcji niepożądanych oraz braku skuteczności leku poprzez Zautomatyzowany System Informacyjny Nadzoru Farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 25 °C w oryginalnym opakowaniu.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 4 tabletki w blisterze, po 25 blisterów w opakowaniu tekturowym.

Po 10 tabletek w blisterze, po 10 blisterów w opakowaniu tekturowym.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent.

Kusum Healthcare Pvt Ltd/

Kusum Healthcare Pvt Ltd.

Miejsce położenia producenta i adres miejsca prowadzenia działalności.

SP-289 (A), RIICO Industrial area, Chopanki, Bhiwadi, Dist. Alwar (Rajasthan), India/

SP-289 (A), RIICO Industrial area, Chopanki, Bhiwadi, Dist. Alwar (Rajasthan), India.

ULOTKA

do stosowania medycznego leku

Fanigan

(Fanigan®)

Skład:

Substancje czynne: paracetamol, diklofenak sodu;

1 tabletka zawiera paracetamolu 500 mg, diklofenaku sodu 50 mg;

Substancje pomocnicze: skrobia kukurydziana, powidonon K-30, sodowa sól kroskarboksycelulozy, celuloza mikrokryształowa, stearyna magnezu, żółty zachód FCF (E 110).

Postać leku. Tabletki.

Główne właściwości fizyko-chemiczne: tabletki w kształcie kapsułki, koloru pomarańczowego z białymi plamkami.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwrzutowe.

Kod ATC M01A B55.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Fanigan – lek kombinowany wykazujący wyraźne działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Działanie farmakologiczne leku wynika z właściwości diklofenaku i paracetamolu, które wchodzą w jego skład.

Diklofenak sodowy wykazuje wyraźne działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe oraz umiarkowane działanie przeciwgorączkowe. Jest inhibitorem prostaglandynsyntetazy (cyklooksygenazy).

In vitro diklofenak w stężeniach odpowiadających tym osiąganym podczas leczenia pacjentów nie hamuje biosyntezy proteoglikanów w tkance chrzęstnej. Paracetamol wykazuje wyraźny działanie przeciwbólowe, nieznaczne działanie przeciwgorączkowe i przeciwzapalne. Mechanizm działania wiązany jest z inhibicją syntezy prostaglandyn w ośrodkowym układzie nerwowym.

Farmakokinetyka.

Diklofenak.

Diklofenak sodowy szybko wchłania się do krwi – maksymalne stężenie w osoczu osiągane jest po 1–2 godzinach. Wiązanie z białkami osocza krwi – ponad 99%. Dobrze przenika do tkanek i płynu synowialnego, gdzie jego stężenie powoli wzrasta i po 4 godzinach osiąga wyższe wartości niż w osoczu krwi. Pokarm może spowalniać szybkość wchłaniania, nie wpływając na kompletność wchłaniania. Biodostępność – około 5%.

Okres półwydalenia z osocza krwi wynosi 1–2 godziny, z płynu synowialnego – 3–6 godzin. Około 35% leku wydala się w postaci metabolitów z kałem; około 65% metabolizuje się w wątrobie i wydala z moczem w postaci nieaktywnych pochodnych, około 1% – w postaci niezmienionej.

Paracetamol.

Paracetamol szybko i niemal całkowicie wchłania się w przewodzie pokarmowym. Maksymalne stężenie w osoczu krwi osiągane jest po 30–60 minutach. Okres półwydalenia wynosi 1–4 godziny. Równomiernie rozprowadza się we wszystkich płynach organizmu. Wiązanie z białkami osocza krwi jest zmienne. Paracetamol metabolizuje się w wątrobie i wydala głównie z moczem w formie skoniugowanych metabolitów.

Po powtarzalnym stosowaniu leku parametry farmakokinetyczne substancji czynnych nie ulegają zmianie. Przy zachowaniu zalecanych odstępów między dawkami nie obserwuje się kumulacji leku.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

• Ból ostry (mięśniowy, głowy, zębowy, zlokalizowany w kręgosłupie), przy reumatyzmie pozastawowym, reumatoidalnym zapaleniu stawów, spondylitach zapalnych, osteoartrozie, spondylartrozie, ostrym napadzie dny moczanowej, pierwotnej algomenorrhee, adnexitis, zapaleniu gardła i migdałków, zapaleniu ucha.

• Ból pourazowy i pourazowy zespół bólowy po zabiegach chirurgicznych.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na diklofenak, paracetamol lub którykolwiek inny składnik leku.

Ostra choroba wrzodowa żołądka lub jelita; krwawienie lub perforacja przewodu pokarmowego.

Krwiście lub perforacje przewodu pokarmowego w wywiadzie, związane z wcześniejszym leczeniem niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NSAID).

Aktywna postać choroby wrzodowej/krwawienia lub nawracająca choroba wrzodowa/krwawienie w wywiadzie (dwa lub więcej oddzielnych epizodów rozpoznanej choroby wrzodowej lub krwawienia).

Wysokie ryzyko krwawień pourazowych, zaburzeń krzepnięcia krwi, hemostazy, zaburzeń hematopoezy lub krwawień mózgowo-udrężowych.

Niewydolność wątroby.

Niewydolność nerek (prędkość filtracji kłębuszkowej < 15 ml/min/1,73 m²).

Przewlekła niewydolność serca (klasa funkcjonalna II–IV według kryteriów NYHA).

Choroba niedokrwienna serca u pacjentów z chorobą wieńcową lub po przebytym zawałcie mięśnia sercowego.

Przeciwwskazane u pacjentów, u których w odpowiedzi na stosowanie ibuprofenu, diklofenaku, paracetamolu, kwasu acetylosalicylowego lub innych NSAID występują napady astmy oskrzelowej („astma aspirynowa”), obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka lub ostry katar, polipy nosa oraz inne objawy alergiczne.

Choroby krwi, zaburzenia krwiotworzenia o nieustalonej etiologii, leukopenia, nasilona anemia.

Wrodzona hiperbilirubinemia, zespół Gilberta.

Niedobór glukozo-6-fosfodehydrogenazy.

Choroby zapalne jelita (choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego).

Alkoholizm.

Nie stosować w leczeniu bólu pourazowego po operacji aorto-koronarnej (lub przy użyciu aparatu krążenia wspomaganego).

Choroby tętnic obwodowych.

Choroby mózgowo-udrężowe u pacjentów po przebytym udarze mózgu lub z epizodami przemijających ataków niedokrwiennych.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Diklofenak.

Lit. Jednoczesne stosowanie diklofenaku może zwiększyć stężenie litu w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie poziomu litu w surowicy krwi.

Digoksyna. Jednoczesne stosowanie diklofenaku może zwiększyć stężenie digoksyny w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie poziomu digoksyny w surowicy krwi.

Diuretyki i leki przeciwhypertensyjne. Podobnie jak inne NSAID, jednoczesne stosowanie diklofenaku z diuretykami i lekami przeciwhypertensyjnymi (np. β-blokerami, inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę [ACE]) może prowadzić do zmniejszenia ich działania przeciwhypertensyjnego poprzez hamowanie syntezy naczyniorozkurczowych prostaglandyn. W związku z tym, taką kombinację należy stosować ostrożnie, a pacjentów, szczególnie starszych, należy dokładnie monitorować pod kątem ciśnienia tętniczego. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednie nawodnienie, zaleca się również monitorowanie funkcji nerek po rozpoczęciu wspomaganego leczenia i regularnie po jego zakończeniu, szczególnie w przypadku diuretyków i inhibitorów ACE, ze względu na zwiększone ryzyko nefrotoksyczności.

Leki powodujące hiperkaliemię. Jednoczesne leczenie diuretykami zatrzymującymi potas, cyklosporyną, takrolimusem lub trimetoprimem może być związane ze zwiększeniem stężenia potasu w surowicy krwi, dlatego monitorowanie pacjentów powinno odbywać się częściej.

Antykoagulants i środki przeciwzakrzepowe. Jednoczesne stosowanie może zwiększyć ryzyko krwawienia, dlatego zaleca się zachować ostrożność. Choć nie ma przekonujących danych o wpływie diklofenaku na aktywność antykoagulantów, istnieją doniesienia o zwiększeniu ryzyka krwawienia u pacjentów stosujących jednocześnie diklofenak i antykoagulants. Dlatego dla pewności, że nie są wymagane żadne zmiany w dawkowaniu antykoagulantów, zaleca się dokładne monitorowanie takich pacjentów. Podobnie jak inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, diklofenak w wysokich dawkach może tymczasowo hamować agregację płytek krwi.

Inne NSAID, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2, oraz kortykosteroidy. Jednoczesne stosowanie diklofenaku i innych NSAID lub kortykosteroidów może zwiększyć ryzyko krwawienia przewodu pokarmowego lub wrzodów. Należy unikać jednoczesnego stosowania dwóch lub więcej NSAID.

Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI).
Jednoczesne stosowanie NSAID i SSRI może zwiększać ryzyko krwawień przewodu pokarmowego.

Leki przeciwcukrzycowe. Udowodniono, że diklofenak można stosować razem z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi bez zmiany ich działania terapeutycznego. Istnieją jednak pojedyncze doniesienia o wystąpieniu hipoglikemii, jak i hiperglikemii, co wymagało zmiany dawki leków przeciwcukrzycowych podczas stosowania diklofenaku. Z tego powodu zaleca się kontrolowanie poziomu glukozy we krwi podczas leczenia skojarzonego.

Istnieją również pojedyncze doniesienia o przypadkach kwasicy metabolicznej przy jednoczesnym stosowaniu z diklofenakiem, szczególnie u pacjentów z już istniejącymi zaburzeniami funkcji nerek.

Metotreksat. Diklofenak może hamować klirens metotreksatu w kanalikach nerkowych, co prowadzi do podwyższenia poziomu metotreksatu. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu NSAID, w tym diklofenaku, mniej niż 24 godziny przed lub po podaniu metotreksatu, ponieważ może to prowadzić do podwyższenia stężenia metotreksatu we krwi i nasilenia jego działania toksycznego. Istnieją doniesienia o przypadkach ciężkiej toksyczności, gdy interwał między podaniem metotreksatu a NSAID, w tym diklofenakiem, był krótszy niż 24 godziny. Ta interakcja jest pośrednikiem akumulacji metotreksatu w wyniku zaburzonej wydalania nerkowego w obecności NSAID.

Cyklosporyna. Wpływ diklofenaku, podobnie jak innych NSAID, na syntezę prostaglandyn w nerkach może nasilać nefrotoksyczność cyklosporyny, dlatego diklofenak należy stosować w niższych dawkach u pacjentów, którzy nie stosują cyklosporyny.

Takrolimus. Przy jednoczesnym stosowaniu NSAID z takrolimusem możliwe jest zwiększenie ryzyka nefrotoksyczności, co może być pośrednikiem nerkowych efektów antyprostaglandynowych NSAID i inhibitorów kalcynuryny.

Antybiotyki chinolony. U pacjentów stosujących jednocześnie pochodne chinolonu i NSAID może dojść do napadów drgawek. Może to występować zarówno u pacjentów z epilepsją i drgawkami w wywiadzie, jak i u tych bez nich. Dlatego należy zachować ostrożność przy decyzji o stosowaniu chinolonu u pacjentów, którzy już otrzymują NSAID.

Fenytoina. Przy jednoczesnym stosowaniu fenytoiny z diklofenakiem zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny w osoczu krwi ze względu na oczekiwane nasilenie działania fenytoiny.

Cholestypol i cholestyramina. Te leki mogą spowodować opóźnienie lub zmniejszenie wchłaniania diklofenaku. Dlatego zaleca się podawanie diklofenaku co najmniej 1 godzinę przed lub 4–6 godzin po podaniu cholestypolu/cholestyraminy.

Glikozydy serca. Jednoczesne stosowanie glikozydów serca i NSAID może nasilić niewydolność serca, zmniejszyć GFR i zwiększyć poziom glikozydów w osoczu krwi.

Mifepryston. NSAID nie powinny być stosowane w ciągu 8–12 dni po podaniu mifeprystonu, ponieważ NSAID mogą zmniejszyć działanie mifeprystonu.

Inhibitory CYP2C9. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z inhibitorami CYP2C9 (np. worykonazolem), co może prowadzić do istotnego zwiększenia maksymalnych stężeń w osoczu krwi i ekspozycji na diklofenak.

Induktory CYP2C9. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z induktorami CYP2C9 (np. ryfampycyną). Może to prowadzić do istotnego zmniejszenia stężenia w osoczu krwi i ekspozycji na diklofenak.

Paracetamol.

Szybkość wchłaniania paracetamolu może zwiększać się przy stosowaniu metoklopramidu i domperidonu oraz zmniejszać przy stosowaniu cholestyraminy. Działanie przeciwkrwotoczne warfaryny i innych kumaryn może być nasilone przy jednoczesnym długotrwałym regularnym stosowaniu paracetamolu, z zwiększeniem ryzyka krwawień. Okresowe stosowanie nie ma istotnego wpływu.

Barbiturany zmniejszają działanie przeciwgorączkowe paracetamolu.

Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu paracetamolu z flukloksacyliną, ponieważ jednoczesne przyjmowanie jest związane z kwasicą metaboliczną o wysokim deficyt anionowy, szczególnie u pacjentów z czynnikami ryzyka (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”).

Leki przeciwdrgawkowe (w tym fenytoina, barbiturany, karbamazepina), które stymulują aktywność enzymów mikrosomalnych wątroby, mogą nasilać toksyczne działanie paracetamolu na wątrobę poprzez zwiększenie stopnia przekształcania leku w metabolity hepatotoksyczne. Jednoczesne stosowanie paracetamolu z lekami hepatotoksycznymi zwiększa toksyczne działanie tych leków na wątrobę.

Jednoczesne stosowanie wysokich dawek paracetamolu z izoniazydem zwiększa ryzyko rozwoju zespołu hepatotoksycznego. Paracetamol zmniejsza skuteczność diuretyków.

Nie stosować jednocześnie z alkoholem.

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania.

Ogólne

Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, leczenie należy rozpoczynać od najniższej skutecznej dawki przez najkrótszy możliwy okres czasu, konieczny do kontrolowania objawów.

Dla diklofenaku.

Należy unikać jednoczesnego stosowania diklofenaku z innymi doustnymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), takimi jak selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2, ze względu na brak dowodów na synergizm działania oraz potencjalne addytywne działania niepożądane.

Zauważono zwiększone ryzyko wystąpienia złożonych zdarzeń trombotycznych układu sercowo-naczyniowego i mózgowo-naczyniowego podczas stosowania niektórych selektywnych inhibitorów COX-2. Bezpośrednia korelacja tego ryzyka z selektywnością poszczególnych NLPZ wobec COX-1/COX-2 nie została obecnie ustalona. Ze względu na brak danych z badań klinicznych dotyczących długotrwałego leczenia maksymalnymi dawkami diklofenaku, nie można wykluczyć takiego zwiększonego ryzyka. Dlatego przed przepisaniem diklofenaku należy dokładnie ocenić stosunek ryzyka do korzyści u pacjentów z potwierdzoną klinicznie chorobą niedokrwienną serca, zaburzeniami mózgowo-naczyniowymi, chorobą okluzyjną tętnic obwodowych lub istotnymi czynnikami ryzyka (takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu). Należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy okres leczenia.

Działanie NLPZ na nerki obejmuje zatrzymanie płynów i obrzęki oraz/lub nadciśnienie tętnicze. Z tego powodu diklofenak należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami czynności serca i innymi stanami sprzyjającymi zatrzymaniu płynów. Należy również zachować ostrożność u pacjentów, którzy jednocześnie przyjmują diuretyki lub inhibitory ACE lub u których istnieje zwiększony ryzyko wystąpienia hipowolemii.

Ogólnie rzecz biorąc, skutki są poważniejsze u pacjentów starszych. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu leku osobom starszym. Wskazana jest szczególna ostrożność przy stosowaniu u pacjentów powyżej 65 roku życia. W szczególności zaleca się stosowanie najniższej skutecznej dawki u osłabionych pacjentów starszych i u pacjentów o niskiej masie ciała.

W przypadku wystąpienia krwawienia przewodu pokarmowego lub wrzodów u pacjentów leczonych diklofenakiem należy przerwać stosowanie leku.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, mogą występować reakcje alergiczne, w tym reakcje anafilaktyczne/anafilakto-idowe, nawet bez wcześniejszego narażenia na diklofenak.

Reakcje nadwrażliwości mogą również postępować do zespołu Kounis, ciężkiej reakcji alergicznej, która może prowadzić do zawału mięśnia sercowego. Objawy takich reakcji mogą obejmować ból w klatce piersiowej, który pojawia się w połączeniu z reakcją alergiczną na diklofenak.

Dzięki swoim właściwościom farmakodynamicznym diklofenak, podobnie jak inne NLPZ, może maskować objawy i oznaki infekcji.

Wpływ na przewód pokarmowy.

Podczas stosowania wszystkich NLPZ, niezależnie od selektywności COX-2, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki krwawienia przewodu pokarmowego (wymioty krwią, melena), powstawania wrzodów lub perforacji, które mogą być śmiertelne i mogą wystąpić w dowolnym czasie trwania leczenia, niezależnie od obecności lub braku objawów ostrzegawczych lub wcześniejszej anamnezy poważnych zjawisk ze strony przewodu pokarmowego. Zjawiska te mają zazwyczaj poważniejsze konsekwencje u pacjentów starszych. Jeśli u pacjentów leczonych diklofenakiem wystąpią objawy krwawienia przewodu pokarmowego lub powstawania wrzodów, należy przerwać stosowanie leku.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, w tym diklofenaku, pacjenci z objawami wskazującymi na zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (PP) powinni być poddawani obowiązkowemu nadzorowi medycznemu i szczególnej ostrożności. Ryzyko krwawienia, wrzodów lub perforacji PP wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki NLPZ, w tym diklofenaku.

Pacjenci starsi mają zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych po stosowaniu NLPZ, szczególnie krwawienia przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą być śmiertelne.

Aby zmniejszyć ryzyko takiego toksycznego wpływu na PP, leczenie należy rozpoczynać i kontynuować w najniższych skutecznych dawkach. U takich pacjentów, a także u tych, którzy wymagają współbieżnego stosowania małych dawek kwasu acetylosalicylowego (ASA/aspiryna) lub innych leków, które mogą zwiększać ryzyko działania niepożądanego na PP, należy rozważyć możliwość zastosowania terapii skojarzonej z użyciem środków ochronnych (np. inhibitorów pompy protonowej lub misoprostolu). Pacjenci z wcześniejszą toksycznością przewodu pokarmowego, szczególnie starsi, powinni informować o wszelkich nietypowych objawach brzusznych (szczególnie krwawieniu z PP). Ostrożność należy również zachować u pacjentów, którzy jednocześnie przyjmują leki zwiększające ryzyko wrzodów lub krwawienia, takie jak kortykosteroidy systemowe, leki przeciwkrzepliwe (np. warfaryna), środki antytrombotyczne (np. ASA) lub selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny.

NLPZ, w tym diklofenak, są związane ze zwiększonym ryzykiem niewydolności przewodu pokarmowego po anastomozie. Zaleca się dokładne monitorowanie medyczne i ostrożność przy stosowaniu diklofenaku po operacji przewodu pokarmowego.

Wpływ na wątrobę.

Wymagany jest dokładny nadzór medyczny w przypadku przepisywania diklofenaku pacjentom z zaburzeniami funkcji wątroby, ponieważ ich stan może się pogorszyć.

Podczas stosowania NLPZ, w tym diklofenaku, może dojść do wzrostu stężenia jednego lub kilku enzymów wątrobowych. Wzrost ten był zazwyczaj odwracalny po przerwaniu leczenia. Takie podwyższenie było bardzo często obserwowane w badaniach klinicznych z diklofenakiem (około u 15% pacjentów), ale bardzo rzadko towarzyszyły mu objawy kliniczne. W większości przypadków przekraczało ono normę nieznacznie. Często (u 2,5% przypadków) obserwowano umiarkowany wzrost (≥ 3 — < 8 razy powyżej górnej granicy normy), podczas gdy częstość wyraźnego wzrostu (≥ 8 razy powyżej górnej granicy normy) pozostawała na poziomie około 1%. Wzrost stężenia enzymów wątrobowych był towarzyszący wyraźnie objawom uszkodzenia wątroby w 0,5% przypadków w powyższych badaniach klinicznych.

Podczas długotrwałego leczenia zaleca się regularne monitorowanie funkcji wątroby i stężenia enzymów wątrobowych. Jeśli zaburzenia funkcji wątroby utrzymują się lub pogarszają, a objawy kliniczne mogą być związane z postępującą chorobą wątroby lub jeśli występują inne objawy (np. eozynofilia, wysypka), należy przerwać stosowanie leku Fanigan.

Oprócz wzrostu stężenia enzymów wątrobowych zgłaszano pojedyncze przypadki ciężkich reakcji ze strony wątroby, w tym żółtaczkę, zapalenie wątroby fulminacyjne, martwicę wątroby i niewydolność wątroby, które czasem prowadziły do śmierci.

Choroby takie jak zapalenie wątroby mogą przebiegać bez objawów prodromalnych. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu Faniganu u pacjentów z porfirią wątrobową, ze względu na możliwość wywołania napadu.

Wpływ na nerki.

NLPZ, w tym diklofenak, obniżają poziom prostaglandyn, które są ważne dla utrzymania przepływu krwi przez nerki.

Ponieważ podczas leczenia NLPZ, w tym diklofenakiem, często (1–10%) odnotowano przypadki zatrzymania płynów, powstawania obrzęków i nadciśnienia tętniczego, należy zwrócić szczególną uwagę na pacjentów z zaburzeniami czynności serca lub nerek, z wywiadem nadciśnienia tętniczego, pacjentów starszych, pacjentów leczonych współbieżnie diuretykami lub lekami istotnie wpływającymi na czynność nerek, a także pacjentów z istotnym zmniejszeniem objętości płynów pozakomórkowych z dowolnej przyczyny, np. przed lub po poważnym zabiegu chirurgicznym. W takich przypadkach zaleca się monitorowanie czynności nerek. Przerwanie leczenia zazwyczaj prowadzi do powrotu do stanu sprzed leczenia.

Wpływ na skórę.

W związku ze stosowaniem NLPZ, w tym diklofenaku, bardzo rzadko odnotowano poważne reakcje skórne (niektóre z nich były śmiertelne), w tym m.in. odspajanie się nabłonka, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekroliz. U pacjentów ryzyko wystąpienia tych reakcji jest największe na początku leczenia: objawy pojawiają się w większości przypadków w ciągu pierwszego miesiąca leczenia. Stosowanie leku Fanigan należy przerwać przy pierwszych objawach wysypki skórnej, uszkodzeniach błon śluzowych lub przy pojawieniu się jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.

Łupież czerwony systemowy (SLE) i mieszane choroby tkanki łącznej.

U pacjentów z łupieżem czerwonym systemowym (SLE) i mieszanymi chorobami tkanki łącznej leczenie diklofenakiem wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia oponobrzegowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Efekty sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe.

Leczenie diklofenakiem zazwyczaj nie jest zalecane pacjentom z rozpoznanymi chorobami układu sercowo-naczyniowego (niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca, choroby tętnic obwodowych) lub niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym.

Diklofenak można przepisać pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń kardiowaskularnych (takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) tylko po dokładnej ocenie klinicznej i tylko w dawkach do 100 mg dziennie przy leczeniu dłuższym niż 4 tygodnie. Ponieważ ryzyko kardiowaskularne rośnie wraz ze wzrostem dawki i długością leczenia diklofenakiem, należy stosować go przez jak najkrótszy czas i w najniższej skutecznej dawce. Należy okresowo przeglądać potrzebę stosowania diklofenaku u pacjenta w celu złagodzenia objawów i odpowiedzi na terapię.

U pacjentów z wywiadem nadciśnienia tętniczego i/lub niewydolności serca lekkiego lub umiarkowanego stopnia należy przeprowadzić odpowiednie monitorowanie i udzielić zaleceń, ponieważ podczas stosowania NLPZ, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki zatrzymania płynów i obrzęków.

Diklofenak należy stosować z ostrożnością u pacjentów, którzy jednocześnie przyjmują diuretyki lub inhibitory ACE lub u których istnieje zwiększone ryzyko hipowolemii.

Dane z badań klinicznych i dane epidemiologiczne wskazują, że stosowanie diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach (150 mg/dziennie) i przy długotrwałym leczeniu, wiąże się z nieznacznym wzrostem ryzyka wystąpienia zjawisk trombotycznych tętniczych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu).

Nie zaleca się przepisywania diklofenaku pacjentom z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, trwałą chorobą niedokrwienną serca i/lub chorobą mózgowo-naczyniową; w razie konieczności stosowania możliwe jest to tylko po dokładnej ocenie ryzyka/korzyści w dawce nie przekraczającej 100 mg dziennie. Podobną ocenę należy przeprowadzić przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia u pacjentów z czynnikami ryzyka wystąpienia zjawisk sercowo-naczyniowych (np. pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, cukrzycą i palących).

Pacjenci powinni być poinformowani o możliwości wystąpienia poważnych zjawisk zakrzepowo-zatorowych (ból w klatce piersiowej, duszność, osłabienie, zaburzenia mowy) w dowolnym czasie. W takim przypadku należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Wpływ na parametry hematologiczne.

Podczas długotrwałego stosowania tego leku, tak jak innych NLPZ, zaleca się monitorowanie pełnego morfologii krwi.

Diklofenak może tymczasowo hamować agregację płytek krwi. Należy dokładnie monitorować pacjentów z zaburzeniami hemostazy, zespolem hemoragicznym lub zaburzeniami hematologicznymi.

Astma w wywiadzie.

U pacjentów z astmą, sezonowym alergicznym nieżytu nosa, obrzękiem błony śluzowej nosa (tj. polipami nosowymi), przewlekłymi chorobami obturacyjnymi płuc lub przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych (szczególnie tymi związanymi z alergicznymi, przypominającymi nieżyt objawami) częściej występują reakcje na NLPZ, takie jak nasilenie astmy (tzw. nietolerancja analgetyków/astma analgetykowa), obrzęk Quinckego lub pokrzywka. Z tego powodu u takich pacjentów zaleca się specjalne środki ostrożności (gotowość do udzielenia pomocy w nagłych wypadkach). Dotyczy to również pacjentów z reakcjami alergicznymi na inne substancje, takimi jak wysypka, świąd lub pokrzywka.

Tak jak inne leki hamujące aktywność prostaglandynsyntetazy, diklofenak sodowy i inne NLPZ mogą wywołać rozwój skurczu oskrzeli u pacjentów z astmą oskrzową lub u pacjentów z wywiadem astmy oskrzowej.

Niepłodność.

Stosowanie diklofenaku, tak jak innych NLPZ, może prowadzić do zaburzeń płodności u kobiet, dlatego nie jest zalecane kobietom, które chcą zajść w ciążę. Jeśli kobieta ma trudności z zajściem w ciążę lub poddaje się badaniom z powodu niepłodności, należy rozważyć możliwość odstawienia leku Fanigan.

Na podstawie danych z badań na zwierzętach nie można wykluczyć zaburzeń funkcji rozrodczych u samców. Relewantność tych danych dla człowieka nie została ustalona.

Wpływ na ciążę i/lub rozwój embrionu/płodu.

Hamowanie syntezy prostaglandyn przez diklofenak może negatywnie wpływać na ciążę i/lub rozwój embrionu/płodu. Dane z badań epidemiologicznych wskazują na zwiększone ryzyko poronień i/lub ryzyko rozwoju wad serca i gastroschizy po stosowaniu inhibitora syntezy prostaglandyn w wczesnych stadiach ciąży. Ryzyko absolutne wad sercowo-naczyniowych wzrosło z mniej niż 1% do około 1,5%. Wykazano, że podawanie inhibitora syntezy prostaglandyn u zwierząt prowadzi do zwiększenia strat przed- i poimplantacyjnych oraz śmiertelności embrionu/płodu. Ponadto u zwierząt, które otrzymywały inhibitor syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy, odnotowano zwiększoną częstość różnych wad rozwojowych, w tym ze strony układu sercowo-naczyniowego.

Od 20. tygodnia ciąży stosowanie diklofenaku może prowadzić do oligohydramniosu w wyniku zaburzeń czynności nerek płodu. Może to wystąpić krótko po rozpoczęciu leczenia i jest zwykle odwracalne po jego przerwaniu.

W trzecim trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą prowadzić u płodu do:

• toksyczności sercowo-płucnej (z przedwczesnym zamknięciem przewodu tętniczego i nadciśnieniem płucnym);
• zaburzeń czynności nerek (patrz wyżej).

U matki i noworodka na końcu ciąży:

• możliwe wydłużenie czasu krwawienia, efekt antyagregacyjny, który może wystąpić nawet przy bardzo niskich dawkach;
• hamowanie skurczów macicy, prowadzące do opóźnienia lub przedłużenia porodu.

Dla paracetamolu.

Lek zawiera paracetamol, dlatego nie należy go stosować razem z innymi lekami zawierającymi paracetamol, stosowanymi np. do obniżania gorączki, leczenia bólu, objawów grypy i przeziębienia lub bezsenności. Jednoczesne stosowanie z innymi lekami zawierającymi paracetamol może prowadzić do przedawkowania. Przedawkowanie paracetamolu może spowodować niewydolność wątroby, która może wymagać przeszczepienia wątroby lub prowadzić do skutku śmiertelnego.

W przypadku chorób wątroby lub nerek przed zastosowaniem leku należy skonsultować się z lekarzem.

Należy wziąć pod uwagę, że u pacjentów z chorobami wątroby zwiększa się ryzyko działania hepatotoksycznego paracetamolu.

Zarejestrowano przypadki zaburzeń czynności wątroby/niewydolności wątroby u pacjentów z obniżonym poziomem glutationu, np. przy silnym wyczerpaniu organizmu, anoreksji, niskim wskaźniku masy ciała, przewlekłym alkoholizmie lub sepsie.

Zaleca się zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu paracetamolu z flukloksacyliną ze względu na zwiększone ryzyko kwasicy metabolicznej z wysokim deficytem anionowym, szczególnie u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek, sepsą, niedożywieniem i innymi przyczynami niedoboru glutationu (np. przewlekły alkoholizm), a także u tych, którzy przyjmują maksymalne dobowe dawki paracetamolu. Zaleca się dokładne monitorowanie, w tym pomiar poziomu 5-oksoprolinu w moczu.

U pacjentów z obniżonym poziomem glutationu przyjmowanie paracetamolu zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy metabolicznej. Objawami kwasicy metabolicznej są głębokie, przyśpieszone lub trudne oddychanie, nudności, wymioty, utrata apetytu. W przypadku wystąpienia tych objawów należy natychmiast skontaktować się z lekarzem. Nie należy przekraczać wskazanych dawek. Bardzo długotrwałe stosowanie bez kontroli lekarza może być niebezpieczne.

Lek należy stosować tylko wtedy, gdy jest to wyraźnie konieczne.

Jeśli objawy nie ustępują, należy skontaktować się z lekarzem.

Przechowywać lek poza zasięgiem wzroku i poza zasięgiem dzieci.

Lek zawiera barwnik żółty zachód FCF (E 110), który może powodować reakcje alergiczne.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Lek Fanigan jest przeciwwskazany w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługiwanie maszyn.

Pacjenci, u których podczas leczenia lekiem występują zaburzenia wzroku, zawroty głowy (wiry), senność, osłabienie, zmęczenie lub inne zaburzenia ze strony układu nerwowego, powinni powstrzymać się od prowadzenia pojazdów lub obsługiwanie maszyn.

Sposób stosowania i dawki.

Nie należy przekraczać zaleconej dawki. Należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy czas konieczny do osiągnięcia celu leczenia.

Dawkę ustala lekarz indywidualnie dla każdego pacjenta, w zależności od wieku, przebiegu choroby, indywidualnej tolerancji i skuteczności leczenia.

Dorosłym i dzieciom od 14. roku życia: po 1 tabletce 2–3 razy dziennie po posiłku.

Odstęp między dawkami powinien wynosić co najmniej 4 godziny.

Czas trwania leczenia nie powinien przekraczać 5–7 dni i zależy od przebiegu choroby.

Maksymalna dawka dzienna dla dorosłych i dzieci od 14. roku życia to nie więcej niż 3 tabletki.

Maksymalny okres stosowania bez konsultacji z lekarzem to 3 dni.

Nie należy przyjmować razem z innymi lekami zawierającymi paracetamol.

Pacjenci w wieku powyżej 65 lat.

Chociaż farmakokinetyka diklofenaku u pacjentów starszych nie ulega istotnym zmianom klinicznie, leki przeciwbólowe niesteroidowe (NLPZ) należy stosować z dużą ostrożnością u tych pacjentów, którzy są zazwyczaj bardziej narażeni na występowanie niepożądanych działań. W szczególności u osłabionych pacjentów starszych lub u pacjentów o niskiej masie ciała zaleca się stosowanie najniższych skutecznych dawek; ponadto pacjentów tych należy regularnie badać pod kątem występowania krwawień przewodu pokarmowego podczas leczenia NLPZ.

Obecność chorób układu sercowo-naczyniowego lub istotnych czynników ryzyka.

Zastosowanie leku pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych (takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) jest możliwe wyłącznie po dokładnej ocenie klinicznej. Ponieważ ryzyko sercowo-naczyniowe wzrasta wraz ze wzrostem dawki i czasu trwania leczenia, diklofenak należy stosować przez jak najkrótszy możliwy okres i w najniższej skutecznej dawce. Należy regularnie oceniać potrzebę stosowania diklofenaku u pacjenta w celu złagodzenia objawów oraz odpowiedź na terapię.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek.

Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z niewydolnością nerek (przy szybkości filtracji kłębuszkowej < 15 ml/min/1,73 m²; patrz dział „Przeciwwskazania”).

Nie przeprowadzono specjalnych badań u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, dlatego nie można podać zaleceń dotyczących modyfikacji dawki. Diklofenak należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (patrz dział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby.

Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z niewydolnością wątroby (patrz dział „Przeciwwskazania”).

Nie przeprowadzono specjalnych badań u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby, dlatego nie można podać zaleceń dotyczących modyfikacji dawki. Diklofenak należy stosować z ostrożnością u pacjentów z łagodnym i umiarkowanym zaburzeniem funkcji wątroby (patrz dział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Dzieci.

Lek jest przeciwwskazany u dzieci poniżej 14. roku życia.

Przedawkowanie.

Diklofenak.

Objawy.

Nie istnieje typowa kliniczna obraz przedawkowania diklofenaku. Przedawkowanie może powodować takie objawy jak ból głowy, nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu, krwawienie z przewodu pokarmowego, biegunka, zawroty głowy, dezorientacja, pobudzenie, śpiączka, senność, szum w uszach lub drgawki. Ostra niewydolność nerek i uszkodzenie wątroby mogą wystąpić w przypadku ciężkiego zatrucia.

Leczenie.

Leczenie ostrego zatrucia NLPZ, w tym diklofenaku, polega na prowadzeniu terapii wspierającej i objawowej. Dotyczy to leczenia takich objawów jak nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek, drgawki, zaburzenia przewodu pokarmowego, niedodmy oddychania. Mało prawdopodobne, że specyficzne metody leczenia, takie jak wymuszony diureza, dializa lub hemoperfuzja, będą skuteczne w usuwaniu NLPZ, w tym diklofenaku, ponieważ substancje czynne tych leków silnie wiążą się z białkami krwi i są intensywnie metabolizowane. Po przyjęciu potencjalnie toksycznych dawek zaleca się stosowanie węgla aktywowanego, a po przyjęciu dawek potencjalnie zagrażających życiu – przeprowadzenie oczyszczania żołądka (np. wywołanie wymiotów, przemywanie żołądka).

Paracetamol.

Przedawkowanie paracetamolu może prowadzić do niewydolności wątroby, co może wymagać przeszczepienia wątroby lub skończyć się śmiercią. Kliniczne objawy uszkodzenia wątroby po przedawkowaniu paracetamolu pojawiają się zazwyczaj po 24–48 godzinach i osiągają maksimum po 4–6 dniach.

Istnieje zwiększony ryzyko zatrucia paracetamolem, szczególnie u pacjentów starszych, dzieci, pacjentów z chorobami wątroby, przy przewlekłym alkoholizmie i przewlekłym niedożywieniu.

Objawy przedawkowania w pierwszych 24 godzinach: bladość, nudności, wymioty, brak apetytu i ból brzucha. Możliwy jest również bezobjawowy przebieg przedawkowania. Jednorazowe przedawkowanie paracetamolu u dorosłych i dzieci może powodować odwracalny lub nieodwracalny martwiczy uszkodzenie komórek wątroby, co może prowadzić do zaburzeń metabolizmu glukozy, kwasicy metabolicznej, niewydolności hepatocelularnej, encefalopatii, krwawień, hipoglikemii, śpiączki i śmierci. Jednocześnie obserwuje się podwyższenie aktywności transaminaz wątrobowych (aspartaminotransferazy, alaninaminotransferazy), dehydrogenazy mleczanowej i poziomu bilirubiny oraz wydłużenie czasu protrombinowego – po 12–48 godzinach od przyjęcia. Uszkodzenie wątroby jest prawdopodobne u dorosłych, którzy przyjęli większą niż zalecana ilość paracetamolu. Uważa się, że zwiększone stężenie metabolitu paracetamolu (który zazwyczaj jest neutralizowany przez działanie glutationu przy zastosowaniu zwykłych dawek paracetamolu) nieodwracalnie wiąże się z tkanką wątroby. Ostra niewydolność nerek z ostrym martwiczym uszkodzeniem kanalików może objawiać się silnym bólem w okolicy lędźwiowej, hematurią, białkomoczem i może się rozwinąć nawet w przypadku braku ciężkiego uszkodzenia wątroby. Obserwowano również arytmie serca oraz ostry zapalenie trzustki, które zazwyczaj towarzyszyły zaburzeniom funkcji wątroby i hepatotoksyczności.

Przy długotrwałym stosowaniu leku w dużych dawkach ze strony układu krwiotwórczego może rozwinąć się anemia aplastyczna, pancytopenia, agranulocytoza, neutropenia, leukopenia, trombocytopenia. Ze strony układu nerwowego – zawroty głowy, pobudzenie psychoruchowe i zaburzenia orientacji; ze strony układu moczowego – nefrotoksyczność (kolka nerkowa, nefryt śródmiąższowy, martwica brodawki); ze strony układu pokarmowego – martwica wątroby.

Objawy mogą być ograniczone do nudności i wymiotów lub mogą nie odzwierciedlać ciężkości przedawkowania ani ryzyka uszkodzenia narządów.

Czynniki ryzyka przedawkowania paracetamolu to:

• długotrwałe leczenie karbamazepinem, fenobarbitaliem, fenytoiną, primydonem, ryfampicyną, ziołem dziurawca (Hypericum perforatum) oraz innymi lekami indukującymi syntezę enzymów wątrobowych;
• regularne nadużywanie alkoholu;
• obniżony poziom glutationu, np. przy zaburzeniach odżywiania, głodówce, wyczerpaniu organizmu, mukowiscydozie, HIV.

Leczenie: pilne środki wspierającego i objawowego leczenia.

W przypadku przedawkowania konieczna jest natychmiastowa pomoc medyczna. Leczenie przy przedawkowaniu lub nawet przy podejrzeniu przedawkowania należy rozpocząć natychmiast, należy przewieźć pacjenta do szpitala, nawet jeśli nie występują wczesne objawy przedawkowania, ponieważ uszkodzenie wątroby może się rozwijać z opóźnieniem. Należy oznaczyć stężenie paracetamolu we krwi po 4 godzinach lub później po przyjęciu (wcześniejsze stężenia są niepewne).

Jeśli nadmierna dawka paracetamolu (powyżej 150 mg/kg) została przyjęta w ciągu 1 godziny, należy rozważyć zastosowanie węgla aktywowanego. Może być pomocne leczenie N-acetylocysteiny lub metioniny. Konieczne jest również prowadzenie leczenia objawowego.

Efekty uboczne.

Ze strony układu krwawiennego i chłonnego: trombocytopenia, leukopenia, agranulocytoza, anemia, w tym anemia aplastyczna i hemolityczna (szczególnie u pacjentów z niedoborem glukozo-6-fosfodehydrogenazy).

Ze strony układu odpornościowego: reakcje nadwrażliwości, reakcje anafilaktyczne/anafilakto-idne, w tym hipotensja tętnicza i wstrząs anafilaktyczny; obrzęk naczynioruchowy (w tym obrzęk twarzy).

Ze strony skóry i tkanki podskórnej: wysypka skórna; pokrzywka; rumień, wysypka pęcherzowa, egzema, rumień, wielopostaciowe rumienie egzudatywne, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze odluszczenie nabłonka (zespoł Lyella), zapalenie skóry z odłuszczeniem, wypadanie włosów, reakcje fotouczulenia, purpura, w tym purpura alergiczna, świąd.

Ze strony psychiki: dezorientacja, depresja, bezsenność, koszmary nocne, drażliwość, zaburzenia psychiczne; halucynacje.

Ze strony układu nerwowego: ból głowy, zawroty głowy; senność, zmęczenie; parestezje, zaburzenia pamięci, drgawki, niepokój, drżenie, oponowe zapalenie mózgu bez cech zapalenia, zaburzenia smaku, zaburzenia krążenia mózgowego, udar mózgu; dezorientacja, zaburzenia czucia, ogólne niedowolstwo.

Ze strony narządów wzroku: zaburzenia widzenia, zamazanie widzenia, podwójne widzenie (diplopie); zapalenie nerwu wzrokowego.

Ze strony narządów słuchu: zawroty głowy (wertygo); szumy w uszach, zaburzenia słuchu.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: uczucie przyspieszonego bicie serca, ból w okolicy serca, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, nadciśnienie tętnicze, hipotensja tętnicza, zapalenie naczyń; zespół Kounisa.

Ze strony układu oddechowego, klatki piersiowej i jamy śródpiersiowej: astma (w tym duszność); skurcz oskrzeli (szczególnie u pacjentów wrażliwych na kwas acetylosalicylowy i inne NLPZ), zapalenie płuc.

Ze strony przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, biegunka, dyspepsja, ból brzucha, wzdęcia, anoreksja; zapalenie żołądka, krwawienie przewodu pokarmowego (hematemza, melena, biegunka krwista), owrzodzenia żołądka i jelita, towarzyszące lub nie krwawieniu, zwężenie przewodu pokarmowego lub przebicie (czasem śmiertelne, szczególnie u pacjentów starszych), które mogą prowadzić do zapalenia otrzewnej; zapalenie jelita (w tym zapalenie krwiste, niedokrwienne i zaostrzenie wrzodziejącego zapalenia jelita lub choroby Crohna), zaparcia, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej (w tym owrzodzenie), zapalenie języka, zaburzenia funkcji przełyku, zwężenie jelita typu przeponowego, zapalenie trzustki.

Ze strony układu wątrobowo-pęcherzykowego: podwyższenie poziomu transaminaz; zapalenie wątroby, żółtaczka, zaburzenia wątroby; fulminantne zapalenie wątroby, martwica wątroby, zaburzenia funkcji wątroby, niewydolność wątroby.

Ze strony nerek i układu moczowego: zatrzymanie płynu, obrzęki; ostre uszkodzenie nerek (ostra niewydolność nerek), hematuria, białkomocz, zapalenie nerek typu międzyustrobowego, zespół nerczynny, martwica brodawki nerkowej.

Zaburzenia ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: impotencja.

Zaburzenia ogólne: obrzęk.

Dane badań klinicznych i dane epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowych (np. zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu) związanym z zastosowaniem diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach terapeutycznych (150 mg na dobę) i przy długotrwałym stosowaniu.

Zaburzenia wzroku. Takie zaburzenia wzroku, jak zaburzenia widzenia, pogorszenie widzenia i podwójne widzenie, są efektami klasy NLPZ i zazwyczaj są odwracalne po odstawieniu leku. Najbardziej prawdopodobnym mechanizmem zaburzeń wzroku jest hamowanie syntezy prostaglandyn i innych związanych z nimi substancji, które, zakłócając regulację przepływu krwi przez siatkówkę, sprzyjają rozwojowi zaburzeń wzroku. Jeśli takie objawy wystąpią podczas leczenia diklofenakiem, należy przeprowadzić badanie okulistyczne w celu wykluczenia innych możliwych przyczyn.

Po zażyciu paracetamolu możliwe są również następujące efekty uboczne: ból w nadbrzuszu, hipoglikemia, aż do hipoglikemicznego śpiączki, siarkomethemoglobinemia i methemoglobinemia (cyjanozę, duszność, ból w sercu), anemia hemolityczna, siniaki lub krwawienia, podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych, zazwyczaj bez rozwoju żółtaczki.

Zgłaszanie podejrzanych efektów ubocznych.

Zgłaszanie efektów ubocznych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Pozwala to na monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka związanego z zastosowaniem tego leku. Personel medyczny i farmaceutyczny, a także pacjenci lub ich ustawowe przedstawiciele, powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzanych efektów ubocznych oraz braku skuteczności leku poprzez Zautomatyzowany System Informacyjny Nadzoru Farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 25 °C w oryginalnym opakowaniu.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 4 tabletki w blistrze, 25 blisterów w opakowaniu kartonowym.

Po 10 tabletek w blistrze, 10 blisterów w opakowaniu kartonowym.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent.

Kusum Healthcare Pvt Ltd/

Kusum Healthcare Pvt Ltd.

Miejsce pochodzenia producenta oraz adres siedziby działalności.

Płac nr M-3, Strefa Specjalnej Gospodarki Indore, Faza II, Pithampur, Dystrykt Dhar, Madhya Pradesh, Kod pocztowy 454774, Indie/

Plot No. M-3, Indore Special Economic Zone, Phase-II, Pithampur, Distt. Dhar, Madhya Pradesh, Pin 454774, India.