Эсмерон

ИНСТРУКЦИЯ для медицинского применения лекарственного средства ЭСМЕРОН® (ESMERON®)

Состав:

действующее вещество: рокурония бромид;

1 мл раствора содержит 10 мг рокурония бромида;

вспомогательные вещества: натрия ацетат, натрия хлорид, кислота уксусная ледяная, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачный водный раствор от бесцветного до светло-коричневого цвета.

Фармакотерапевтическая группа. Миорелаксанты с периферическим механизмом действия.

Код АТХ М03А С09.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Механизм действия

Эсмерон® (рокурония бромид) — быстродействующий, средней продолжительности действия, недеполяризующий миорелаксант, обладающий всеми фармакологическими эффектами, характерными для данного класса препаратов (курареподобных). Он блокирует никотиновые холинорецепторы концевой пластинки двигательного нерва скелетной мускулатуры. Антагонистами этого действия являются ингибиторы ацетилхолинэстеразы, например, неостигмин, эндофроний и пиростигмин.

Фармакодинамические эффекты

ED90 (доза рокурония бромида, необходимая для 90 % подавления сократительной реакции мышцы большого пальца при стимуляции локтевого нерва) при внутривенной анестезии составляет приблизительно 0,3 мг/кг. Показатель ED95 у младенцев ниже, чем у взрослых и детей (0,25, 0,35 и 0,4 мг/кг соответственно).

Клиническая продолжительность действия (время до спонтанного восстановления сократительной способности скелетных мышц до 25 % от контрольного уровня) при дозе рокурония бромида 0,6 мг/кг массы тела составляет 30–40 минут. Общая продолжительность (время до спонтанного восстановления сократительной способности скелетных мышц до 90 % от контрольного уровня) составляет 50 мин. Среднее время спонтанного восстановления сократительной способности от 25 % до 75 % контрольного уровня (индекс восстановления) после болюсной дозы 0,6 мг/кг массы тела составляет 14 минут.

При применении препарата в более низких дозах — 0,3–0,45 мг/кг массы тела (1–1½ × ED90) — начало действия наступает позже, а продолжительность действия короче. При высоких дозах — 2 мг/кг массы тела — клиническая продолжительность составляет 110 минут.

Интубация при проведении обычной анестезии

В течение 60 секунд после внутривенного введения рокурония бромида в дозе 0,6 мг/кг (2×ED90 при сбалансированной анестезии) у практически всех пациентов достигаются адекватные условия для интубации, а у 80 % из них условия для интубации оцениваются как превосходные. Полное расслабление скелетной мускулатуры, достаточное для любых хирургических вмешательств, достигается в течение 2 минут. После введения раствора в дозе 0,45 мг/кг приемлемые условия для интубации создаются через 90 секунд.

Быстрая последовательная индукция

При быстрой последовательной индукции анестезии с применением пропофола или фентанила/тиопентала адекватные условия для интубации достигаются через 60 секунд у 93 % и 96 % пациентов соответственно после введения дозы рокурония бромида 1,0 мг/кг. У 70 % пациентов такие условия оцениваются как превосходные. Клиническая продолжительность действия при этой дозе приближается к 1 часу, после чего нервно-мышечная проводимость может быть безопасно восстановлена. После введения дозы 0,6 мг/кг рокурония бромида адекватные условия для интубации достигаются через 60 секунд у 81 % и 75 % пациентов при проведении быстрой последовательной индукции анестезии с пропофолом или фентанилом/тиопенталом соответственно.

Отдельные группы пациентов

Дети. Среднее время начала действия рокурония бромида у детей раннего возраста и у детей, начавших ходить, при интубационной дозе 0,6 мг/кг несколько короче, чем у взрослых. Сравнение в группах детей показало, что среднее время до начала действия у новорождённых и подростков (1 мин) несколько короче, чем у детей раннего возраста, младенцев и детей, начавших ходить (0,4, 0,6 и 0,8 мин соответственно). У детей продолжительность релаксации и период восстановления нервно-мышечной проводимости короче по сравнению с детьми раннего возраста и взрослыми. Сравнительные исследования в педиатрических группах показали, что среднее время до восстановления Т3 было увеличено у новорождённых и детей раннего возраста (56,7 и 60,7 мин соответственно) по сравнению с детьми, начавшими ходить, детьми старшего возраста и подростками (45,4, 37,6 и 42,9 мин соответственно).

Пациенты пожилого возраста и пациенты с заболеваниями печени и/или желчевыводящих путей и/или с почечной недостаточностью.

Продолжительность действия рокурония бромида при поддерживающей дозе 0,15 мг/кг может быть несколько большей при применении анестезии энфлураном и изофлураном у пациентов пожилого возраста и пациентов с заболеваниями печени и/или почек (приблизительно 20 минут), чем у пациентов без нарушения функции экскреторных органов при внутривенной анестезии (приблизительно 13 минут). При многократном введении поддерживающих доз в рекомендованном диапазоне кумулятивный эффект (прогрессивное увеличение продолжительности действия) не наблюдался.

Отделение интенсивной терапии

В отделении интенсивной терапии после непрерывной инфузии время восстановления соотношения амплитуд последовательной четырёхимпульсной (TOF) стимуляции до 0,7 зависит от уровня блокады в конце инфузии. После непрерывной инфузии в течение 20 часов или более среднее время (диапазон) между возвращением Т2 в ответ на TOF-стимуляцию и восстановлением TOF-соотношения до уровня 0,7 составляет приблизительно 1,5 (1–5) часа у пациентов без полиорганной недостаточности и 4 (1–25) часа у пациентов с полиорганной недостаточностью.

Сердечно-сосудистая хирургия

У пациентов, которым планируется операция на сердце, наиболее частыми сердечно-сосудистыми изменениями, наблюдавшимися во время развития максимального блока после введения 0,6–0,9 мг/кг препарата Эсмерон®, были слабое и клинически не выраженное увеличение частоты сердечных сокращений до 9 % и повышение среднего артериального давления до 16 % от контрольного уровня.

Обратимость мышечной релаксации

Введение сахаридекса или ингибиторов ацетилхолинэстеразы (неостигмина, пиростигмина или эдрофония) нейтрализует действие рокурония. Сахаридекс можно вводить с целью стандартной обратимости (при 1–2 посттетанических сокращениях до повторного появления Т2) или немедленной обратимости (через 3 минуты после введения рокурония бромида). Ингибиторы ацетилхолинэстеразы можно вводить при повторном появлении Т2 или при первых признаках клинического восстановления.

Фармакокинетика.

При внутривенном введении однократной болюсной дозы рокурония бромида его концентрация в плазме крови изменяется по трём экспоненциальным фазам. У здоровых взрослых средний (95 % доверительный интервал) период полувыведения составляет 73 (66–80) минуты, (условный) объём распределения в стационарном состоянии — 203 (193–214) мл/кг массы тела, а плазменный клиренс — 3,7 (3,5–3,9) мл/кг/мин.

Пациенты пожилого возраста и пациенты с заболеваниями печени и/или желчных путей, и/или почечной недостаточностью

В контролируемых исследованиях показано, что плазменный клиренс у пациентов пожилого возраста и у пациентов с нарушением функции почек замедлен, однако в большинстве исследований наблюдавшиеся различия не достигали статистической значимости. Период полувыведения у пациентов с заболеваниями печени увеличивается в среднем на 30 минут, клиренс снижается на 1 мл/кг/мин (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Дети

Фармакокинетика рокурония бромида у детей (n=146) в зависимости от возраста (0–17 лет) изучалась с использованием популяционного анализа объединённых фармакокинетических данных двух клинических исследований анестезии севофлураном (индукция) и изофлураном/закисью азота (поддерживающая анестезия). Все фармакокинетические показатели были линейно пропорциональны массе тела, что подтверждалось схожим клиренсом (л/ч/кг). Объём распределения (л/кг) и период полувыведения (ч) снижались с возрастом (годы).

Фармакокинетические параметры (ФКП) у типичных педиатрических пациентов по возрастным группам суммированы ниже:

Ожидаемые ФКП (среднее стандартное отклонение [СО]) рокурония бромида у типичных педиатрических пациентов при применении севофлурана и закиси азота (индукция) и изофлурана/закиси азота (поддерживающая анестезия)

ФКП	Диапазон возраста пациентов
	Новорожденные (0−27 дней)	Младенцы (28 дней− 2 месяца)	Дети раннего возраста (3−23 месяца)	Дети старшего возраста (2−11 лет)	Подростки (12−17 лет)
CL (л/кг/ч)	0,31 (0,07)	0,30 (0,08)	0,33 (0,10)	0,35 (0,09)	0,29 (0,14)
Объём распределения (л/кг)	0,42 (0,06)	0,31 (0,03)	0,23 (0,03)	0,18 (0,02)	0,18 (0,01)
t ½ β (ч)	1,1 (0,2)	0,9 (0,3)	0,8 (0,2)	0,7 (0,2)	0,8 (0,3)

Отделение интенсивной терапии

При введении в виде непрерывной инфузии для облегчения проведения искусственной вентиляции лёгких в течение 20 часов или дольше средний период полувыведения и средний (видимый) объём распределения в равновесном состоянии увеличиваются. В контролируемых клинических исследованиях была установлена значительная индивидуальная вариабельность показателей, связанная с различным генезом и степенью выраженности полиорганной недостаточности, а также индивидуальными характеристиками больного. У пациентов с полиорганной недостаточностью средний (± SD) период полувыведения составлял 21,5 (± 3,3) часа, (видимый) объём распределения в стабильном состоянии — 1,5 (± 0,8) л/кг, плазменный клиренс — 2,1 (± 0,8) мл/кг/мин (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Рокуроний выводится с мочой и желчью. Выведение с мочой достигает 40 % в течение 12–24 часов. После инъекции меченого радиоактивным изотопом бромида рокурония его выведение составляло в среднем 47 % с мочой и 43 % с калом в течение 9 суток. Около 50 % препарата выводится в неизменённом виде. В плазме крови метаболиты не обнаружены.

Клинические характеристики.

Показания.

Эсмерон® показан взрослым и детям (от новорождённых до подростков — от 0 до <18 лет) как вспомогательное средство при общей анестезии для облегчения интубации трахеи при обычной последовательной индукции анестезии и для обеспечения релаксации скелетной мускулатуры во время хирургических операций. Взрослым препарат Эсмерон® также показан для облегчения интубации трахеи при быстрой последовательной индукции анестезии и как вспомогательное средство для проведения искусственной вентиляции лёгких в отделениях интенсивной терапии.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к рокуронию, бромидам или к любому вспомогательному веществу препарата.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Лекарственные средства, влияющие на силу и/или продолжительность действия недеполяризующих миорелаксантов:

Усиление эффекта

• Галогенированные летучие анестетики усиливают нервно-мышечную блокаду, вызванную препаратом Эсмерон®. Этот эффект становится заметным только при введении поддерживающих доз (см. раздел «Способ применения и дозы»). Восстановление нервно-мышечной проводимости с помощью ингибиторов ацетилхолинэстеразы может замедляться.
• После интубации с применением суксаметония (см. раздел «Особенности применения»).
• Длительное одновременное применение кортикостероидов и препарата Эсмерон® в отделении интенсивной терапии может привести к увеличению продолжительности нервно-мышечной блокады или к миопатии (см. разделы «Особенности применения» и «Побочные реакции»).

Препараты других групп:

• антибиотики: аминогликозиды, линкозамиды и полипептидные антибиотики, антибиотики ряда ациламино-пенициллинов;
• диуретики, хинидин и его изомер хинин, соли магния, блокаторы кальциевых каналов, соли лития, местные анестетики (лидокаин внутривенно, бупивакаин эпидурально) и неотложное введение фенитоина или β-адреноблокаторов.

Рекураризация отмечалась после постоперационного введения аминогликозидов, линкозамидов, полипептидных и ациламино-пенициллиновых антибиотиков, хинидина, хинина и солей магния.

Ослабление эффекта

• предшествующее длительное введение фенитоина или карбамазепина;

• ингибиторы протеазы (габексат, улинстатин);

• неостигмин, эдрофоний, пиростигмин.

Изменение эффекта

• введение других недеполяризующих миорелаксантов в комбинации с препаратом Эсмерон® может вызывать ослабление или усиление нервно-мышечной блокады в зависимости от последовательности введения и применённого миорелаксанта;
• суксаметоний, который следует вводить после препарата Эсмерон®, может усиливать или ослаблять нервно-мышечную блокаду, вызванную препаратом Эсмерон®.

Влияние препарата Эсмерон® на другие лекарственные средства

Комбинация препарата Эсмерон® с лидокаином может приводить к более быстрому началу действия лидокаина.

Дети.

Официальных исследований взаимодействия не проводилось. Приведённые выше взаимодействия и особенности применения (см. соответствующие разделы) в отношении взрослых пациентов следует учитывать также при применении бромида рокурония детям.

Совместимость при смешивании с другими лекарственными средствами.

Установлено, что в номинальных концентрациях 0,5 мг/мл и 2 мг/мл Эсмерон® совместим с 0,9 % раствором натрия хлорида, 5 % раствором глюкозы для внутривенных инфузий, 5 % раствором глюкозы в 0,9 % растворе натрия хлорида для внутривенных инфузий, стерильной водой для инъекций, раствором лактата Рингера и Гемацелем (Haemaccel). Введение необходимо начинать сразу же после смешивания, и оно должно продолжаться в течение 24 часов. Неиспользованный раствор следует утилизировать.

Особенности применения.

Эсмерон® должен назначать только анестезиолог, имеющий опыт применения препаратов, блокирующих нервно-мышечную передачу; при применении препарата должны быть готовы средства для экстренного использования: оборудование для контролируемой вентиляции лёгких, подачи кислорода и интубации трахеи.

Адекватное ведение и мониторинг

Поскольку Эсмерон® вызывает паралич дыхательных мышц, пациентам, которым вводят этот препарат, необходимо проводить искусственную вентиляцию лёгких до достаточного восстановления спонтанного дыхания. Как и при применении всех миорелаксантов, важно предусмотреть возможные трудности интубации трахеи, особенно при использовании препарата в составе методики быстрой последовательной индукции. Если возникают трудности интубации, приводящие к клинической необходимости срочного прекращения нервно-мышечной блокады, вызванной рокуронием, следует рассмотреть вопрос о применении препарата обратного действия. Необходимо убедиться, что пациент дышит самостоятельно, глубоко и регулярно, прежде чем он покинет операционную после анестезии.

Остаточная кураризация

Как и при применении других миорелаксантов, после введения препарата Эсмерон® сообщалось о развитии остаточной кураризации. Чтобы предотвратить осложнения, возникающие вследствие остаточной кураризации, рекомендуется проводить экстубацию только после восстановления у пациента нервно-мышечной проводимости. У пациентов пожилого возраста (от 65 лет) повышается риск остаточной нервно-мышечной блокады. Также следует учитывать и другие факторы, которые могут вызывать остаточную кураризацию после экстубации в послеоперационном периоде (например, лекарственное взаимодействие или состояние пациента). Если применение миорелаксанта не является частью стандартной клинической практики, следует рассмотреть возможность применения препарата обратного действия (например, сугамадекс или ингибитор ацетилхолинэстеразы), особенно в случаях, когда вероятность возникновения остаточной кураризации наиболее высока.

Анафилаксия

Анафилактические реакции могут возникать после введения миорелаксантов. Для предотвращения таких реакций всегда следует соблюдать меры предосторожности. Особенно при наличии в анамнезе анафилактических реакций на любые миорелаксанты следует принимать специальные меры предосторожности, поскольку описаны перекрёстные аллергические реакции на миорелаксанты.

Рокуроний может увеличивать частоту сердечных сокращений.

Длительное применение в отделениях интенсивной терапии

В целом после длительного применения миорелаксантов у пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии, отмечался длительный паралич и/или слабость скелетных мышц. Для предотвращения возможного удлинения нервно-мышечной блокады и/или передозировки настоятельно рекомендуется осуществлять мониторинг нервно-мышечной проводимости на протяжении всего периода применения миорелаксантов, а также обеспечить адекватную анальгезию и седацию пациентов. Более того, миорелаксанты следует вводить в тщательно подобранных дозах в соответствии с индивидуальной реакцией пациента, введение должно проводиться опытным врачом или под его наблюдением, а также с использованием соответствующей методики нервно-мышечного мониторинга.

Регулярно сообщалось о возникновении миопатии после длительного введения недеполяризующих миорелаксантов в комбинации с терапией кортикостероидами в отделении интенсивной терапии. Поэтому для пациентов, получающих миорелаксанты и кортикостероиды, период применения миорелаксанта должен быть как можно короче.

Применение с суксаметонием

Если для интубации применяется суксаметоний, введение препарата Эсмерон® следует отложить до клинического восстановления пациента после нервно-мышечной блокады, вызванной суксаметонием.

Поскольку бромид рокурония всегда используется в сочетании с другими лекарственными средствами и из-за риска развития злокачественной гипертермии во время анестезии, даже при отсутствии известных триггерных факторов, врачи должны знать о ранних симптомах, подтверждении диагноза и лечении злокачественной гипертермии до начала анестезии. Исследования на животных показали, что бромид рокурония не является фактором, вызывающим злокачественную гипертермию. В период постмаркетингового наблюдения сообщалось о редких случаях злокачественной гипертермии при применении препарата Эсмерон®; однако причинно-следственная связь не была доказана.

Риск смерти из-за медицинских ошибок

Введение препарата Эсмерон® приводит к параличу, который может вызвать остановку дыхания и смерть, что наиболее вероятно у пациентов, которым этот препарат не назначен. Следует убедиться в правильном выборе назначенного лекарственного средства и избегать путаницы с другими инъекционными растворами, имеющимися в отделении интенсивной терапии и в другой клинической практике. Если препарат вводит другой медицинский работник, убедитесь, что вводимая доза чётко определена и подтверждена.

Факторы, которые могут повлиять на фармакокинетику и/или фармакодинамику препарата Эсмерон®

Заболевания печени и/или желчевыводящих путей и почечная недостаточность

Поскольку бромид рокурония выводится с мочой и желчью, его следует с осторожностью применять пациентам с клинически выраженными заболеваниями печени и/или желчевыводящих путей и/или с почечной недостаточностью. У таких пациентов наблюдалось удлинение действия бромида рокурония при дозах 0,6 мг/кг массы тела.

Увеличение времени циркуляции

Состояния, связанные с увеличением времени циркуляции крови, такие как сердечно-сосудистые заболевания, пожилой возраст и отёки, приводящие к увеличению объёма распределения, могут способствовать более позднему началу действия препарата. Длительность действия может также увеличиваться вследствие снижения клиренса плазмы крови.

Заболевания нервно-мышечной системы

Как и другие миорелаксанты, Эсмерон® следует применять с особой осторожностью пациентам с заболеваниями нервно-мышечной системы или пациентам, перенесшим полиомиелит, поскольку реакция на миорелаксанты в таких случаях может быть существенно изменена. Величина и направление таких изменений могут быть очень разными. У пациентов с тяжёлой миастенией или миастеническим синдромом (синдром Итона–Ламберта) небольшие дозы препарата Эсмерон® могут вызывать выраженную нервно-мышечную блокаду, поэтому дозу препарата Эсмерон® следует подбирать в соответствии с индивидуальной реакцией пациента.

Гипотермия

При проведении хирургических вмешательств в условиях гипотермии блокирующее действие препарата Эсмерон® на нервно-мышечную систему усиливается, а продолжительность действия удлиняется.

Ожирение

Как и другие миорелаксанты, Эсмерон® может проявлять более длительный эффект, а спонтанное восстановление нервно-мышечной проводимости после его применения может быть более длительным у пациентов с ожирением, когда доза рассчитывается по реальной массе тела.

Ожоги

У пациентов с ожогами может развиваться резистентность к недеполяризующим миорелаксантам. Рекомендуется титровать дозу в соответствии с реакцией пациента.

Состояния, которые могут усиливать эффект препарата Эсмерон®

Гипокалиемия (например, после длительной рвоты, диареи или лечения диуретиками), гипермагниемия, гипокальциемия (после массивных переливаний крови), гипопротеинемия, дегидратация, ацидоз, гиперкапния, кахексия.

В связи с этим перед началом применения препарата Эсмерон® необходимо по возможности устранить тяжёлые нарушения водно-электролитного баланса, изменения рН крови или дегидратацию.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность. Клинические данные о действии препарата в период беременности отсутствуют. Исследования на животных не выявили прямого или косвенного вредного действия препарата на течение беременности, развитие эмбриона/плода, роды или постнатальное развитие. Следует с осторожностью назначать Эсмерон® беременным женщинам.

Кесарево сечение. Для проведения кесарева сечения Эсмерон® можно использовать как часть метода быстрой последовательной индукции анестезии, если при этом не ожидается возникновение осложнений при интубации и введена достаточная доза анестетика, или после интубации с введением суксаметония.

Применение препарата Эсмерон® в дозе 0,6 мг/кг было безопасным для рожениц, перенесших кесарево сечение. Эсмерон® не оказывал влияния на оценку по шкале Апгар, а также на мышечный тонус и кардиореспираторную адаптацию плода. По результатам анализа пуповинной крови было установлено, что лишь незначительное количество бромида рокурония проникает через плацентарный барьер, что не приводит к возникновению клинических побочных реакций у новорождённых.

Примечание 1. Дозы 1,0 мг/кг изучались при быстрой последовательной индукции анестезии у других групп пациентов, за исключением пациентов, перенесших кесарево сечение. Таким образом, только доза 0,6 мг/кг рекомендована для применения у данной группы пациенток.

Примечание 2. Восстановление нервно-мышечной проводимости после введения миорелаксантов может быть замедленным или неудовлетворительным у пациенток, получавших соли магния для лечения токсикоза беременных, поскольку соли магния усиливают нервно-мышечную блокаду. Для таких пациенток дозу препарата Эсмерон® необходимо уменьшить и проводить её титрование в зависимости от мышечного ответа.

Кормление грудью

Не установлено, выделяется ли Эсмерон® с грудным молоком. Исследования на животных продемонстрировали незначительные уровни препарата в молоке. Эсмерон можно применять в период кормления грудью только в том случае, если, по мнению врача, ожидаемая польза для женщины превышает потенциальный риск для ребёнка. После введения однократной дозы рекомендуется воздержаться от последующего грудного вскармливания в течение пяти периодов полувыведения рокурония, то есть примерно в течение 6 часов.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Поскольку препарат Эсмерон® применяют как вспомогательное средство при проведении общей анестезии, следует соблюдать обычные меры предосторожности после общей анестезии для амбулаторных пациентов.

Способ применения и дозы.

Эсмерон®, как и другие миорелаксанты, должен вводить только врач, имеющий опыт применения подобных препаратов, либо введение препарата должно осуществляться под контролем такого специалиста. Препарат применяют только в условиях стационара. Эсмерон® вводят внутривенно как болюсно, так и в виде непрерывной инфузии.

Дозу препарата Эсмерон®, как и других миорелаксантов, необходимо подбирать индивидуально для каждого пациента. При подборе дозы следует учитывать метод анестезии и ожидаемую продолжительность операции, метод премедикации и ожидаемую продолжительность искусственной вентиляции легких, возможное взаимодействие с другими препаратами, вводимыми одновременно, а также общее состояние пациента.

Для оценки эффективности нервно-мышечной блокады и восстановления нервно-мышечной проводимости рекомендуется использовать соответствующую методику нервно-мышечного мониторинга.

Средства для ингаляционного наркоза усиливают блокирующее действие препарата Эсмерон® на нервно-мышечную передачу. Это усиление может стать клинически значимым только тогда, когда в процессе общей анестезии концентрация введенных ингаляционных веществ в тканях достигает уровня, достаточного для такой взаимодействия. Поэтому необходимо корректировать дозу препарата Эсмерон® путем введения наименьших поддерживающих доз через более длительные интервалы времени или путем максимального снижения скорости инфузии во время длительных (более 1 часа) процедур, проводимых с применением ингаляционного наркоза.

Опасность лекарственных ошибок: случайное введение миорелаксантов может вызвать серьезные побочные эффекты, включая летальные исходы. Храните Эсмерон® с неповрежденной крышкой и защитным кольцом, и таким образом, чтобы минимизировать возможность выбора неправильного продукта (см. раздел «Особенности применения»).

Для взрослых пациентов такие рекомендации по режиму дозирования можно использовать как общую схему при проведении трахеальной интубации, для обеспечения мышечной релаксации при операциях различной продолжительности, а также при применении в отделении интенсивной терапии.

Хирургические процедуры

Интубация трахеи

Стандартная доза рокурония бромида, после которой надлежащие условия для интубации трахеи устанавливаются приблизительно через 60 секунд почти у всех пациентов, при обычной анестезии составляет 0,6 мг/кг массы тела. При проведении быстрой последовательной индукции анестезии рекомендованная доза рокурония бромида — 1 мг/кг массы тела. При применении рокурония бромида в дозе 0,6 мг/кг массы тела для проведения быстрой последовательной индукции анестезии рекомендуется проводить интубацию трахеи пациента через 90 секунд после введения препарата Эсмерон®.

По применению рокурония бромида в ходе быстрой последовательной индукции анестезии пациенткам, которым проводят кесарево сечение, см. раздел «Применение в период беременности или грудного вскармливания».

Поддерживающие дозы

Рекомендованная поддерживающая доза рокурония бромида составляет 0,15 мг/кг массы тела; при длительном ингаляционном наркозе её следует снизить до 0,075–0,1 мг/кг массы тела. Поддерживающие дозы лучше всего вводить в тот момент, когда амплитуда мышечных сокращений восстановилась до 25 % от контрольного уровня или при появлении 2–3 ответов при мониторинге в режиме последовательной четырехразрядной стимуляции (TOF).

Непрерывная инфузия

Если Эсмерон® вводят путем непрерывной инфузии, рекомендуется ввести нагрузочную дозу 0,6 мг/кг массы тела. Когда нервно-мышечная проводимость начнёт восстанавливаться, следует начать инфузионное введение. Скорость инфузии следует подобрать так, чтобы сократительная реакция скелетных мышц находилась на уровне 10 % от контрольного уровня или поддерживались 1–2 ответа при мониторинге в режиме четырехразрядной стимуляции. У взрослых при внутривенной общей анестезии скорость инфузии, необходимая для поддержания нервно-мышечного блока на этом уровне, составляет 0,3–0,6 мг/кг/ч, а при ингаляционном наркозе — 0,3–0,4 мг/кг/ч. Рекомендуется проводить постоянный мониторинг нервно-мышечной проводимости, поскольку необходимая скорость инфузии может быть разной при различных методах анестезии и для разных пациентов.

Дети

Для новорождённых (0–27 дней), младенцев (28 дней–2 месяца), детей раннего возраста (3 месяца–23 месяца), детей старшего возраста (2–11 лет) и подростков (12–17 лет) рекомендованная доза для интубации при обычной анестезии и поддерживающая доза такие же, как и для взрослых.

Однако продолжительность действия однократной дозы при интубации будет дольше у новорождённых и младенцев, чем у старших детей.

Для непрерывного введения препарата детям (за исключением детей 2–11 лет) скорость инфузии такая же, как и для взрослых. Для детей в возрасте 2–11 лет может потребоваться более высокая скорость инфузии. Для детей 2–11 лет начальные скорости инфузии рекомендуются такие же, как и для взрослых, а во время процедуры их необходимо скорректировать для поддержания амплитуды мышечных сокращений на уровне 10 % от контрольной амплитуды или для поддержания 1–2 ответов при мониторинге в режиме четырехразрядной стимуляции.

Опыт применения рокурония бромида детям при быстрой последовательной индукции ограничен, поэтому рокуроний бромид не рекомендуется применять детям для улучшения условий трахеальной интубации при быстрой последовательной индукции.

Дозирование для пациентов пожилого возраста, пациентов с заболеваниями печени и/или желчевыводящих путей и/или с почечной недостаточностью.

Стандартная доза препарата Эсмерон® для интубации пациентов пожилого возраста (>65 лет), пациентов с заболеваниями печени и/или желчевыводящих путей и/или с почечной недостаточностью при обычной анестезии составляет 0,6 мг/кг массы тела. Для таких пациентов, у которых ожидается более длительная продолжительность действия, следует рассмотреть дозу 0,6 мг/кг для быстрой последовательной индукции анестезии. Независимо от применяемой техники анестезии, рекомендованная поддерживающая доза для таких пациентов составляет 0,075–0,1 мг/кг рокурония бромида, а рекомендованная скорость инфузии — 0,3–0,4 мг/кг/ч (см. также «Непрерывная инфузия»).

Дозирование для пациентов с избыточной массой тела и ожирением

При применении препарата пациентам с избыточной массой тела или ожирением (масса тела которых на 30 % или более превышает стандартную массу тела) дозы следует снижать с учётом стандартной массы тела.

Применение в отделении интенсивной терапии

Интубация трахеи

При эндотрахеальной интубации применять те же дозы, что и при хирургических вмешательствах.

Поддерживающие дозы

Рекомендуется применять рокурония бромид в начальной нагрузочной дозе 0,6 мг/кг массы тела с последующей непрерывной инфузией сразу после того, как степень мышечных сокращений восстановится до 10 % от контрольного уровня или будет получено 1–2 ответа при мониторинге в режиме четырехразрядной стимуляции. Дозы рокурония бромида всегда следует титровать в зависимости от эффективности для каждого отдельного пациента. Рекомендованная начальная скорость инфузии для поддержания нервно-мышечной блокады на уровне 80–90 % (1–2 ответа при стимуляции в режиме TOF) у взрослых пациентов составляет 0,3–0,6 мг/кг/ч в течение первого часа введения, после чего в течение 6–12 часов необходимо снижать скорость введения в соответствии с индивидуальной реакцией пациента. После этого индивидуальные потребности в дозе остаются относительно постоянными.

В контролируемых клинических исследованиях была выявлена большая вариабельность между пациентами по часовой скорости инфузии со средним значением 0,2–0,5 мг/кг/ч в зависимости от причины и степени органных нарушений, сопутствующей медикаментозной терапии и индивидуальных характеристик пациента. Для обеспечения оптимального контроля каждого пациента настоятельно рекомендуется проводить мониторинг нервно-мышечной проводимости. Исследовано введение препарата продолжительностью до 7 дней.

Пациенты особых групп

Препарат не рекомендуется применять для проведения искусственной вентиляции лёгких при интенсивной терапии детям и пациентам пожилого возраста из-за отсутствия данных о безопасности и эффективности препарата для этих категорий пациентов.

Дети.

Эсмерон® применяют педиатрическим пациентам: новорождённым (0–27 дней), младенцам (28 дней–2 месяца), детям раннего возраста (3 месяца–23 месяца), детям старшего возраста (2–11 лет) и подросткам (12–17 лет).

Передозировка.

В случае передозировки и длительной нервно-мышечной блокады пациенту необходимо проводить поддерживающую вентиляцию лёгких и седативную терапию. В этой ситуации существуют два пути для обратимости нервно-мышечной блокады:

(1) Сугамадекс можно применить для обратимости интенсивной (прогрессирующей) и глубокой блокады. Доза сугамадекса зависит от уровня нервно-мышечной блокады.

(2) После начала спонтанного восстановления дыхания следует ввести в соответствующих дозах ингибитор ацетилхолинэстеразы (например, неостигмин, эдрофоний, пиридостигмин). Если введение ингибитора ацетилхолинэстеразы не устраняет блокирующий эффект препарата Эсмерон®, необходимо продолжать искусственную вентиляцию лёгких, пока не восстановится самостоятельное дыхание. Повторное введение ингибитора ацетилхолинэстеразы может быть опасным.

В исследованиях на животных тяжёлая форма угнетения сердечно-сосудистой функции, приводящая к коллапсу, не наблюдалась, пока не было введено кумулятивной дозы 750 × ED90 (135 мг рокурония бромида на 1 кг массы тела).

Побочные реакции

Наиболее часто отмечались следующие побочные реакции, связанные с применением препарата: боль/реакция в месте инъекции, изменения основных показателей жизнедеятельности и увеличение продолжительности нервно-мышечной блокады. В ходе постмаркетингового наблюдения чаще всего сообщалось о таких серьезных побочных реакциях: анафилактические и анафилактоидные реакции, а также связанные с ними симптомы (см. также таблицу ниже).

Класс системы органов	Частота появления1
	Нечасто/редко2 (<1/100, >1/10000)	Очень редко (<1/10000)	Неизвестно
Нарушения со стороны иммунной системы		Повышенная чувствительность, анафилактическая реакция, анафилактоидная реакция, анафилактический шок, анафилактоидный шок
Нарушения со стороны нервной системы		Вялый паралич
Нарушения со стороны органов зрения			Мидриаз2,3, Фиксированные зрачки2,3
Нарушения со стороны сердечной системы	Тахикардия		Синдром Коуниса
Нарушения со стороны сосудистой системы	Гипотензия	Сосудистый коллапс и шок, приливы крови
Нарушения со стороны респираторной системы, органов грудной клетки и средостения		Бронхоспазм
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей		Ангионевротический отек, крапивница, сыпь, эритематозная сыпь
Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани		Слабость мышц4, стероидная миопатия4
Нарушения общего состояния и нарушения, связанные со способом применения препарата	Неэффективность препарата, ослабление действия препарата/терапевтического эффекта, усиление действия препарата/терапевтического эффекта, боль в месте инъекции, реакция в месте инъекции	Отек лица
Травмы, отравления и осложнения после процедур	Удлинение нервно-мышечной блокады, замедленное восстановление после анестезии	Осложнения анестезии со стороны дыхательных путей

1 Частота определена по сообщениям постмаркетингового наблюдения и опубликованным данным.

2 Данные постмаркетингового наблюдения не позволяют рассчитать точное количество случаев. По этой причине частоту возникновения разделили на 3, а не на 5 категорий.

3 В контексте потенциального повышения проницаемости или нарушения целостности гематоэнцефалического барьера (ГЭБ).

4 После длительного применения реанимационных мероприятий.

Анафилактические реакции

Сообщалось, хотя и очень редко, о возникновении тяжелых анафилактических реакций при применении миорелаксантов, включая Эсмерон®. Анафилактические/анафилактоидные реакции: бронхоспазм, сердечно-сосудистые нарушения (например, артериальная гипотензия, тахикардия, циркуляторный коллапс — шок), изменения со стороны кожи и слизистых оболочек (например, ангионевротический отек, крапивница). В некоторых случаях эти реакции были летальными. Из-за возможной тяжести этих реакций всегда необходимо учитывать вероятность их возникновения и принимать соответствующие профилактические меры.

Выделение гистамина и гистаминовые реакции

Поскольку применение миорелаксантов может вызвать выделение гистамина как локально в месте инъекции, так и системно, при введении этих препаратов всегда необходимо учитывать возможное возникновение зуда и эритематозных реакций в месте инъекции и/или общих реакций, обусловленных гистамином (анафилактоидных реакций).

В ходе клинических исследований отмечалось лишь незначительное повышение среднего уровня гистамина в плазме после быстрого болюсного введения бромида рокурония в дозе 0,3–0,9 мг/кг массы тела.

Удлинение нейромышечной блокады

Наиболее частой побочной реакцией при применении недеполяризующих миорелаксантов как класса является удлинение периода их фармакологического действия, выходящее за пределы необходимого периода времени. Степень этой реакции может варьировать от скелетно-мышечной слабости до глубокого и продолжительного паралича скелетных мышц, приводящего к дыхательной недостаточности или апноэ.

Миопатия

Сообщалось о миопатии после применения различных миорелаксантов в комбинации с кортикостероидами в отделении интенсивной терапии.

Реакции в месте инъекции

При быстрой последовательной индукции анестезии сообщалось о болевых ощущениях при инъекции, особенно когда пациент еще находится в сознании и, в частности, когда в качестве препарата индукции применяли пропофол. В клинических исследованиях боль при инъекции отмечалась у 16 % пациентов, которым проводили быструю последовательную индукцию анестезии с применением пропофола, и менее чем у 0,5 % пациентов, которым проводили быструю последовательную индукцию анестезии с применением фентанила и тиопентала.

Дети

Метаанализ 11 клинических исследований с участием детей (n=704), которым применяли бромид рокурония (до 1 мг/кг), выявил тахикардию как побочную реакцию на препарат с частотой 1,4 %.

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему по фармаконадзору по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

Срок годности. 3 года.

Условия хранения. Хранить при температуре 2–8 °C в недоступном для детей месте.

Особые условия хранения. Препарат можно хранить вне холодильника при температуре до 30 °С не более 12 недель. После хранения Эсмерона® вне холодильника его нельзя возвращать в холодильник для дальнейшего хранения.

После разведения препарата растворами для инфузий, указанными в разделе «Совместимость при смешивании с другими лекарственными средствами», химическую и физическую стабильность при применении продемонстрировали в течение 72 часов при температуре 30 °С.

С микробиологической точки зрения разведённый препарат необходимо использовать немедленно.

Если раствор не используется немедленно, ответственность за время и условия его хранения несёт врач, вводящий препарат. Время хранения не должно превышать 24 часа при температуре 2–8 °С при условии, что разведение препарата проводилось с соблюдением правил строгой асептики.

Несовместимость.

Установлена физическая несовместимость препарата Эсмерон® с растворами, содержащими: амфотерицин В, амоксициллин, азатиоприн, цефазолин, клоксациллин, дексаметазон, диазепам, эноксимон, эритромицин, фамотидин, фуросемид, гидрокортизона натрия сукцинат, инсулин, интраліпид, метогекситал, метилпреднизолон, преднизолона натрия сукцинат, тиопентал, триметоприм и ванкомицин.

Эсмерон® также нельзя смешивать с другими лекарственными средствами, за исключением 0,9 % раствора натрия хлорида для внутривенных инфузий, 5 % раствора глюкозы для внутривенных инфузий, 5 % раствора глюкозы в 0,9 % растворе натрия хлорида для внутривенных инфузий, воды для инъекций, раствора Рингера лактатного и Гемацела (Haemaccel).

Если Эсмерон® вводится через одну и ту же инфузионную систему с другими лекарственными средствами, необходимо тщательно промывать систему (например, 0,9 % раствором NaCl) между введением раствора Эсмерон® и препаратов, несовместимых с ним, а также в случае, если совместимость не установлена.

Упаковка.

По 5 мл (50 мг) в флаконе; 10 флаконов в картонной коробке.

Категория отпуска. По рецепту. По специальному заказу из стационара.

Производитель.

Н.В. Органон, Нидерланды.

Мерк Шарп и Доум Б.В., Нидерланды.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

5349 АВ Осс, Клоостерштраат 6, Нидерланды (юридический адрес);

Моленштраат 110, 5342 СС Осс, Нидерланды (адрес места осуществления деятельности).

Ваардервег 39, 2031 БН Хаарлем, Нидерланды.