Esmiron®

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO ESMERON®

Composición:

Principio activo: bromuro de rocuronio;

1 ml de solución contiene 10 mg de bromuro de rocuronio;

Excipientes: acetato de sodio, cloruro de sodio, ácido acético glacial, agua para inyección.

Forma farmacéutica. Solución inyectable.

Propiedades físico-químicas principales: solución acuosa transparente, incolora a ligeramente marrón.

Grupo farmacoterapéutico. Miorrelajantes con mecanismo de acción periférico.

Código ATC M03AC09.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

Mecanismo de acción

Esmeron® (bromuro de rocuronio) es un relajante muscular no despolarizante de acción intermedia y rápida, que posee todos los efectos farmacológicos característicos de esta clase de medicamentos (tipo curariformes). Bloquea los receptores colinérgicos nicotínicos de la placa motora terminal del nervio motor del músculo esquelético. Los antagonistas de este efecto son los inhibidores de la acetilcolinesterasa, por ejemplo, neostigmina, edrofonio y piridostigmina.

Efectos farmacodinámicos

La ED90 (dosis de bromuro de rocuronio necesaria para lograr el 90 % de supresión de la respuesta contráctil del músculo del pulgar a la estimulación del nervio cubital) durante anestesia intravenosa es aproximadamente 0,3 mg/kg. El valor ED95 es más bajo en lactantes que en adultos y niños (0,25, 0,35 y 0,4 mg/kg, respectivamente).

La duración clínica (tiempo hasta la recuperación espontánea de la capacidad contráctil muscular esquelético al 25 % del nivel basal) con una dosis de bromuro de rocuronio de 0,6 mg/kg de peso corporal es de 30–40 minutos. La duración total (tiempo hasta la recuperación espontánea al 90 % del nivel basal) es de 50 minutos. El tiempo medio de recuperación espontánea de la capacidad contráctil del 25 % al 75 % del nivel basal (índice de recuperación) tras una dosis en bolo de 0,6 mg/kg de peso corporal es de 14 minutos.

Cuando se utiliza el medicamento en dosis más bajas (0,3–0,45 mg/kg de peso corporal; 1–1½ × ED90), el inicio de acción es más tardío y la duración de acción más corta. Con dosis altas (2 mg/kg de peso corporal), la duración clínica es de 110 minutos.

Intubación durante anestesia convencional

A los 60 segundos tras la administración intravenosa de bromuro de rocuronio en dosis de 0,6 mg/kg (2×ED90 con anestesia balanceada), se logran condiciones adecuadas para intubación en prácticamente todos los pacientes, y en el 80 % de ellos las condiciones se consideran excelentes. La relajación muscular generalizada adecuada para cualquier intervención quirúrgica se alcanza en 2 minutos. Tras la administración de una dosis de 0,45 mg/kg, las condiciones aceptables para intubación se establecen a los 90 segundos.

Inducción secuencial rápida

Durante la inducción secuencial rápida de anestesia con propofol o fentanilo/tiopental, se logran condiciones adecuadas para intubación a los 60 segundos en el 93 % y 96 % de los pacientes, respectivamente, tras la administración de una dosis de bromuro de rocuronio de 1,0 mg/kg. De ellos, en el 70 % de los pacientes las condiciones se consideran excelentes. La duración clínica con esta dosis se aproxima a 1 hora, tras la cual la transmisión neuromuscular puede recuperarse de forma segura. Tras la administración de una dosis de 0,6 mg/kg de bromuro de rocuronio, se logran condiciones adecuadas para intubación a los 60 segundos en el 81 % y 75 % de los pacientes durante la inducción secuencial rápida con propofol o fentanilo/tiopental, respectivamente.

Grupos de pacientes especiales

Niños. El tiempo medio de inicio de acción del bromuro de rocuronio en niños pequeños y niños que ya caminan, con una dosis de intubación de 0,6 mg/kg, es algo más corto que en adultos. Comparaciones entre grupos pediátricos mostraron que el tiempo medio hasta el inicio de acción fue más corto en recién nacidos y adolescentes (1 minuto) que en niños pequeños, lactantes y niños que ya caminan (0,4, 0,6 y 0,8 minutos, respectivamente). En niños, la duración de la relajación y el período de recuperación de la conducción neuromuscular son más cortos en comparación con lactantes y adultos. Estudios comparativos en grupos pediátricos mostraron que el tiempo medio hasta la recuperación de T3 fue más prolongado en recién nacidos y niños pequeños (56,7 y 60,7 minutos, respectivamente) en comparación con niños que ya caminan, niños mayores y adolescentes (45,4, 37,6 y 42,9 minutos, respectivamente).

Pacientes de edad avanzada y pacientes con enfermedad hepática y/o vías biliares y/o insuficiencia renal.

La duración de acción del bromuro de rocuronio con dosis de mantenimiento de 0,15 mg/kg puede ser algo mayor cuando se utiliza anestesia con enflurano e isoflurano en pacientes de edad avanzada y en pacientes con enfermedad hepática y/o renal (aproximadamente 20 minutos), en comparación con pacientes sin alteración de la función de órganos excretores, durante anestesia intravenosa (aproximadamente 13 minutos). Tras la administración repetida de dosis de mantenimiento dentro del rango recomendado, no se observó efecto acumulativo (aumento progresivo de la duración de acción).

Unidad de cuidados intensivos

En la unidad de cuidados intensivos, tras una infusión continua, el tiempo de recuperación de la relación de respuestas a la estimulación tetánica de cuatro impulsos consecutivos (TOF) hasta 0,7 depende del grado de bloqueo al final de la infusión. Tras una infusión continua durante 20 horas o más, el tiempo medio (rango) entre la reaparición de T2 en respuesta a la estimulación TOF y la recuperación de la relación TOF hasta 0,7 es aproximadamente de 1,5 (1-5) horas en pacientes sin insuficiencia orgánica múltiple y de 4 (1-25) horas en pacientes con insuficiencia orgánica múltiple.

Cirugía cardiaca

En pacientes programados para cirugía cardíaca, los cambios cardiovasculares más frecuentes observados durante el desarrollo del bloqueo máximo tras la administración de 0,6-0,9 mg/kg del medicamento Esmeron® son un ligero y clínicamente no significativo aumento de la frecuencia cardíaca hasta un 9 % y un incremento de la presión arterial media hasta un 16 % respecto al nivel basal.

Inversión de la relajación muscular

La administración de sugammadex o inhibidores de la acetilcolinesterasa (neostigmina, piridostigmina o edrofonio) neutraliza el efecto del rocuronio. Sugammadex puede administrarse con el fin de lograr una reversión estándar (con 1-2 respuestas posttetánicas antes de la reaparición de T2) o reversión inmediata (3 minutos tras la administración de bromuro de rocuronio). Los inhibidores de la acetilcolinesterasa pueden administrarse tras la reaparición de T2 o con las primeras señales clínicas de recuperación.

Farmacocinética.

Tras la administración intravenosa única en bolo del bromuro de rocuronio, su concentración en plasma sanguíneo sigue tres fases exponenciales. En adultos sanos, el período de semidesaparición medio (intervalo de confianza del 95 %) es de 73 (66-80) minutos, el volumen de distribución en estado estacionario es de 203 (193-214) ml/kg de peso corporal y el aclaramiento plasmático es de 3,7 (3,5-3,9) ml/kg/min.

Pacientes de edad avanzada y pacientes con enfermedad hepática y/o vías biliares y/o insuficiencia renal

En estudios controlados se ha demostrado que el aclaramiento plasmático en pacientes de edad avanzada y en pacientes con alteración de la función renal es más lento, aunque en la mayoría de los estudios las diferencias observadas no alcanzaron significación estadística. El período de semidesaparición aumenta en promedio 30 minutos en pacientes con enfermedad hepática, y el aclaramiento disminuye en 1 ml/kg/min (ver sección «Modo de administración y dosis»).

Niños

La farmacocinética del bromuro de rocuronio en niños (n=146) según edad (0-17 años) fue estudiada mediante análisis poblacional de datos farmacocinéticos combinados de dos estudios clínicos de anestesia con sevoflurano (inducción) y isoflurano/óxido nitroso (anestesia de mantenimiento). Todos los parámetros farmacocinéticos fueron linealmente proporcionales al peso corporal, lo que se confirmó mediante un aclaramiento similar (l/h/kg). El volumen de distribución (l/kg) y el período de semidesaparición (h) disminuyeron con la edad (años).

Los parámetros farmacocinéticos (PFC) en pacientes pediátricos típicos según grupos de edad se resumen a continuación:

PFC estimados (media desviación estándar [DE]) del bromuro de rocuronio en pacientes pediátricos típicos durante anestesia con sevoflurano y óxido nitroso (inducción) e isoflurano/óxido nitroso (anestesia de mantenimiento)

FKP	Rango de edad de los pacientes
	Recién nacidos (0-27 días)	Lactantes (28 días - 2 meses)	Niños pequeños (3-23 meses)	Niños mayores (2-11 años)	Adolescentes (12-17 años)
CL (l/kg/h)	0,31 (0,07)	0,30 (0,08)	0,33 (0,10)	0,35 (0,09)	0,29 (0,14)
Volumen de distribución (l/kg)	0,42 (0,06)	0,31 (0,03)	0,23 (0,03)	0,18 (0,02)	0,18 (0,01)
t ½ β (h)	1,1 (0,2)	0,9 (0,3)	0,8 (0,2)	0,7 (0,2)	0,8 (0,3)

Unidad de Cuidados Intensivos

Cuando se administra en infusión continua para facilitar la ventilación mecánica durante 20 horas o más, el período medio de semivida y el volumen de distribución medio (aparente) en estado de equilibrio aumentan. En estudios clínicos controlados se ha observado una variabilidad individual significativa en estos parámetros, relacionada con el origen y grado de gravedad de la insuficiencia orgánica múltiple y con las características individuales del paciente. En pacientes con insuficiencia orgánica múltiple, el período medio de semivida (± DE) fue de 21,5 (± 3,3) horas, el volumen de distribución (aparente) en estado de equilibrio de 1,5 (± 0,8) l/kg y el aclaramiento plasmático de 2,1 (± 0,8) ml/kg/min (ver sección «Modo de administración y dosis»).

El rocuronio se elimina por orina y bilis. La excreción urinaria alcanza el 40 % durante las 12-24 horas siguientes. Tras la inyección de bromuro de rocuronio marcado con isótopo radiactivo, la eliminación media fue del 47 % por orina y del 43 % por heces durante un período de 9 días. Aproximadamente el 50 % del fármaco se excreta sin cambios. No se han detectado metabolitos en plasma sanguíneo.

Características clínicas.

Indicaciones.

Esmeron® está indicado en adultos y niños (desde recién nacidos hasta adolescentes – de 0 a <18 años) como medicamento auxiliar durante la anestesia general para facilitar la intubación traqueal durante la inducción secuencial habitual de la anestesia y para proporcionar relajación muscular esquelética durante intervenciones quirúrgicas. En adultos, Esmeron® también está indicado para facilitar la intubación traqueal durante la inducción rápida secuencial de la anestesia y como medicamento auxiliar para la ventilación mecánica en unidades de cuidados intensivos.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al rocuronio, a los bromuros o a cualquier excipiente del medicamento.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Medicamentos que afectan la intensidad y/o duración del efecto de los miorrelajantes no despolarizantes:

Refuerzo del efecto

• Los anestésicos volátiles halogenados potencian el bloqueo neuromuscular provocado por Esmeron®. Este efecto solo se vuelve notable tras la administración de dosis de mantenimiento (véase la sección «Modo de administración y dosis»). La recuperación de la transmisión neuromuscular mediante inhibidores de la acetilcolinesterasa puede estar retrasada.
• Tras la intubación con suxametonio (véase la sección «Precauciones de uso»).
• La administración concomitante prolongada de corticosteroides y Esmeron® en la unidad de cuidados intensivos puede provocar un aumento de la duración del bloqueo neuromuscular o miopatía (véanse las secciones «Precauciones de uso» y «Reacciones adversas»).

Medicamentos de otros grupos:

• antibióticos: aminoglucósidos, lincosamidas y antibióticos polipeptídicos, antibióticos del grupo de las acilamino-penicilinas;
• diuréticos, quinidina y su isómero quinina, sales de magnesio, bloqueadores de los canales del calcio, sales de litio, anestésicos locales (lidocaína por vía intravenosa, bupivacaína por vía epidural) y administración urgente de fenitoína o β-bloqueantes.

Se ha descrito recurarización tras la administración postoperatoria de aminoglucósidos, lincosamidas, antibióticos polipeptídicos y acilamino-penicilinas, quinidina, quinina y sales de magnesio.

Debilitamiento del efecto

• administración previa prolongada de fenitoína o carbamazepina;

• inhibidores de proteasas (gabexato, ulinastatina);

• neostigmina, edrofonio, piridostigmina.

Cambio del efecto

• la administración combinada de otros miorrelajantes no despolarizantes junto con Esmeron® puede provocar un debilitamiento o un potenciamiento del bloqueo neuromuscular, dependiendo del orden de administración y del miorrelajante utilizado;
• el suxametonio administrado tras Esmeron® puede potenciar o debilitar el bloqueo neuromuscular provocado por Esmeron®.

Efecto de Esmeron® sobre otros medicamentos

La combinación de Esmeron® con lidocaína puede provocar un inicio de acción más rápido de la lidocaína.

Niños.

No se han realizado estudios oficiales sobre interacciones. Las interacciones y precauciones de uso mencionadas anteriormente (véanse las secciones correspondientes) en pacientes adultos deben tenerse en cuenta también al administrar bromuro de rocuronio a niños.

Compatibilidad al mezclar con otros medicamentos.

Se ha demostrado que, en concentraciones nominales de 0,5 mg/ml y 2 mg/ml, Esmeron® es compatible con solución de cloruro sódico al 0,9 %, solución glucosada al 5 % para perfusión intravenosa, solución de glucosa al 5 % en cloruro sódico al 0,9 % para perfusión intravenosa, agua estéril para inyección, solución de Ringer con lactato y Hemacel® (Haemaccel). La administración debe iniciarse inmediatamente después de la mezcla y debe completarse dentro de las 24 horas. El sobrante no utilizado debe desecharse.

Características de uso.

Esmeron® debe ser prescrito únicamente por un anestesiólogo con experiencia en el uso de medicamentos que bloquean la transmisión neuromuscular; durante la administración del medicamento, deben estar disponibles de forma inmediata los medios para ventilación pulmonar controlada, suministro de oxígeno e intubación traqueal.

Manejo y monitorización adecuados

Dado que Esmeron® provoca parálisis de los músculos respiratorios, es necesario proporcionar ventilación artificial a los pacientes tratados con este medicamento hasta que se recupere adecuadamente la respiración espontánea. Al igual que con todos los miorrelajantes, es importante prever posibles dificultades en la intubación traqueal, especialmente cuando el medicamento se utiliza como parte de una técnica de inducción secuencial rápida. Si surgen dificultades en la intubación que clínicamente requieran la reversión inmediata del bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio, debe considerarse la administración de un agente de reversión. Se debe asegurar que el paciente respire espontáneamente, profundamente y de forma regular antes de que abandone el quirófano tras la anestesia.

Curarización residual

Como con otros miorrelajantes, se han notificado casos de curarización residual tras la administración de Esmeron®. Para prevenir complicaciones derivadas de la curarización residual, se recomienda realizar la extubación únicamente tras la recuperación de la conducción neuromuscular en el paciente. En pacientes de edad avanzada (a partir de 65 años) aumenta el riesgo de bloqueo neuromuscular residual. También deben considerarse otros factores que pueden provocar curarización residual tras la extubación en el período postoperatorio (por ejemplo, interacciones medicamentosas o el estado clínico del paciente). Si el uso de un miorrelajante no forma parte de la práctica clínica habitual, debe considerarse la posibilidad de utilizar un agente de reversión (por ejemplo, sugammadex o un inhibidor de la acetilcolinesterasa), especialmente en situaciones donde la curarización residual sea más probable.

Anafilaxia

Pueden producirse reacciones anafilácticas tras la administración de miorrelajantes. Para prevenir tales reacciones, siempre deben adoptarse medidas preventivas. Especialmente en caso de antecedentes previos de reacciones anafilácticas a cualquier miorrelajante, deben tomarse precauciones especiales, ya que se han notificado reacciones alérgicas cruzadas entre miorrelajantes.

El rocuronio puede aumentar la frecuencia cardíaca.

Uso prolongado en unidades de cuidados intensivos

En general, tras el uso prolongado de miorrelajantes en pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos, se ha observado parálisis prolongada y/o debilidad muscular esquelética. Para prevenir posibles prolongaciones del bloqueo neuromuscular y/o sobredosis, se recomienda encarecidamente realizar monitorización continua de la transmisión neuromuscular durante todo el período de administración de miorrelajantes, así como asegurar un adecuado alivio del dolor y sedación. Además, los miorrelajantes deben administrarse en dosis cuidadosamente ajustadas según la respuesta individual del paciente, bajo supervisión de un médico experimentado, y utilizando la técnica adecuada de monitorización neuromuscular.

Se han notificado frecuentemente casos de miopatía tras la administración prolongada de miorrelajantes no despolarizantes en combinación con terapia con corticosteroides en unidades de cuidados intensivos. Por tanto, en pacientes que reciben miorrelajantes y corticosteroides, el período de tratamiento con miorrelajantes debe ser tan corto como sea posible.

Uso con succinilcolina

Si se utiliza succinilcolina para la intubación, la administración de Esmeron® debe retrasarse hasta la recuperación clínica del paciente tras el bloqueo neuromuscular inducido por succinilcolina.

Dado que el bromuro de rocuronio siempre se utiliza junto con otros medicamentos y debido al riesgo de hipertermia maligna durante la anestesia, incluso en ausencia de factores desencadenantes conocidos, los médicos deben estar familiarizados con los síntomas iniciales, el diagnóstico y el tratamiento de la hipertermia maligna antes de iniciar la anestesia. Estudios en animales han demostrado que el bromuro de rocuronio no es un factor desencadenante de hipertermia maligna. Se han notificado casos raros de hipertermia maligna con Esmeron® durante la vigilancia poscomercialización; sin embargo, no se ha establecido un vínculo causal.

Riesgo de muerte por errores medicamentosos

La administración de Esmeron® provoca parálisis que puede llevar a la parada respiratoria y la muerte, especialmente en pacientes a quienes no se ha indicado este medicamento. Debe asegurarse una selección adecuada del medicamento prescrito y evitarse confusiones con otras soluciones inyectables disponibles en la unidad de cuidados intensivos u otras prácticas clínicas. Si otro profesional sanitario administra el medicamento, debe confirmarse claramente la dosis que se va a inyectar.

Factores que pueden influir en la farmacocinética y/o farmacodinámica de Esmeron®

Enfermedad hepática y/o vías biliares e insuficiencia renal

Dado que el bromuro de rocuronio se elimina por orina y bilis, debe usarse con precaución en pacientes con enfermedad hepática y/o vías biliares clínicamente significativas y/o insuficiencia renal. En tales pacientes se ha observado una prolongación del efecto del bromuro de rocuronio con dosis de 0,6 mg/kg de peso corporal.

Aumento del tiempo de circulación

Estados asociados con un aumento del tiempo de circulación sanguínea, como enfermedades cardiovasculares, edad avanzada y edemas que provocan un aumento del volumen de distribución, pueden retrasar el inicio de acción del medicamento. La duración del efecto también puede aumentar debido a una reducción en el aclaramiento plasmático.

Enfermedades del sistema neuromuscular

Al igual que con otros miorrelajantes, Esmeron® debe usarse con extrema precaución en pacientes con enfermedades del sistema neuromuscular o en aquellos que han padecido poliomielitis, ya que la respuesta a los relajantes musculares puede estar significativamente alterada. La magnitud y dirección de estos cambios pueden variar considerablemente. En pacientes con miastenia grave o síndrome miasténico (síndrome de Eaton-Lambert), dosis pequeñas de Esmeron® pueden provocar un bloqueo neuromuscular intenso; por tanto, la dosis debe ajustarse según la respuesta individual del paciente.

Hipotermia

Durante intervenciones quirúrgicas realizadas bajo condiciones de hipotermia, el efecto bloqueante de Esmeron® sobre el sistema neuromuscular se intensifica y la duración del efecto se prolonga.

Obesidad

Al igual que con otros miorrelajantes, Esmeron® puede tener un efecto más prolongado y la recuperación espontánea de la conducción neuromuscular puede ser más lenta en pacientes obesos cuando la dosis se calcula según el peso corporal real.

Quemaduras

En pacientes con quemaduras puede desarrollarse resistencia a los miorrelajantes no despolarizantes. Se recomienda ajustar la dosis según la respuesta del paciente.

Estados que pueden potenciar el efecto de Esmeron®

Hipokalemia (por ejemplo, tras vómitos prolongados, diarrea o tratamiento con diuréticos), hipermagnesemia, hipocalcemia (tras transfusiones masivas de sangre), hipoproteinemia, deshidratación, acidosis, hipercapnia y caquexia.

Por ello, antes de iniciar el tratamiento con Esmeron® debe corregirse, siempre que sea posible, cualquier alteración grave del equilibrio hidroelectrolítico, cambios en el pH sanguíneo o deshidratación.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo. No existen datos clínicos sobre el uso del medicamento durante el embarazo. Estudios en animales no han mostrado efectos perjudiciales directos o indirectos del medicamento sobre el curso del embarazo, el desarrollo del embrión/feto, el parto o el desarrollo postnatal. Esmeron® debe administrarse con precaución a mujeres embarazadas.

• Cesárea.* Esmeron® puede utilizarse durante la cesárea como parte de una técnica de inducción secuencial rápida de anestesia, siempre que no se prevean dificultades en la intubación y se haya administrado una dosis adecuada de anestésico, o bien tras la intubación con succinilcolina.

La administración de Esmeron® en dosis de 0,6 mg/kg ha sido segura para las madres sometidas a cesárea. Esmeron® no afectó la puntuación de Apgar ni el tono muscular y la adaptación cardiorrespiratoria del recién nacido. El análisis de sangre umbilical mostró que solo una cantidad insignificante de bromuro de rocuronio atraviesa la barrera placentaria, sin provocar reacciones adversas clínicas en los recién nacidos.

Nota 1. Dosis de 1,0 mg/kg se han estudiado durante la inducción secuencial rápida de anestesia en otros grupos de pacientes, excepto en aquellas sometidas a cesárea. Por tanto, solo se recomienda la dosis de 0,6 mg/kg para este grupo de pacientes.

Nota 2. La recuperación de la conducción neuromuscular tras la administración de miorrelajantes puede retrasarse o ser insuficiente en pacientes que han recibido sales de magnesio para el tratamiento de la toxemia del embarazo, ya que estas sales potencian el bloqueo neuromuscular. En tales pacientes, la dosis de Esmeron® debe reducirse y ajustarse según la respuesta muscular.

Lactancia

No se sabe si Esmeron® se excreta en la leche materna. Estudios en animales han demostrado niveles insignificantes del medicamento en la leche. Esmeron® puede usarse durante la lactancia solo si, en opinión del médico, el beneficio esperado para la madre supera el riesgo potencial para el lactante. Tras una dosis única, se recomienda suspender la lactancia durante cinco períodos de semivida del rocuronio, es decir, aproximadamente 6 horas.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

Dado que Esmeron® se utiliza como un agente auxiliar en la anestesia general, deben seguirse las medidas preventivas habituales tras la anestesia general en pacientes ambulatorios.

Vía de administración y dosis.

Esmeron®, al igual que otros miorrelajantes, debe ser administrado únicamente por un médico con experiencia en el uso de fármacos similares, o bien la administración debe realizarse bajo supervisión de dicho especialista. El medicamento se administra exclusivamente en condiciones de hospitalización. Esmeron® se administra por vía intravenosa, tanto en forma de bolo como por infusión continua.

La dosis de Esmeron®, al igual que la de otros miorrelajantes, debe ajustarse individualmente para cada paciente. Al seleccionar la dosis, se debe considerar el tipo de anestesia y la duración esperada de la cirugía, el método de premedicación y la duración esperada de la ventilación mecánica, la posible interacción con otros medicamentos administrados simultáneamente, así como el estado general del paciente.

Para evaluar la eficacia del bloqueo neuromuscular y la recuperación de la conducción neuromuscular, se recomienda utilizar una técnica adecuada de monitorización neuromuscular.

Los agentes anestésicos inhalatorios potencian el efecto bloqueante de Esmeron® sobre la transmisión neuromuscular. Este potenciación puede volverse clínicamente significativa solo cuando, durante la anestesia general, la concentración de los agentes inhalatorios en los tejidos alcanza un nivel suficiente para dicha interacción. Por lo tanto, es necesario ajustar la dosis de Esmeron® administrando las dosis de mantenimiento más pequeñas posibles a intervalos más largos, o bien reduciendo al máximo la velocidad de infusión durante procedimientos prolongados (más de 1 hora) que se realicen con anestesia inhalatoria.

Peligro de errores medicamentosos: la administración accidental de miorrelajantes puede provocar efectos adversos graves, incluyendo consecuencias fatales. Mantenga Esmeron® con la tapa y el anillo de seguridad intactos, y almacénelo de forma que se minimice la posibilidad de seleccionar erróneamente el producto (ver sección «Precauciones de uso»).

Las siguientes recomendaciones sobre el régimen de dosificación pueden utilizarse como guía general para adultos durante la intubación traqueal, para asegurar la relajación muscular durante cirugías de diferente duración, así como en su uso en unidades de cuidados intensivos.

Procedimientos quirúrgicos

Intubación traqueal

La dosis estándar de bromuro de rocuronioio, tras la cual se establecen condiciones adecuadas para la intubación traqueal aproximadamente a los 60 segundos en casi todos los pacientes bajo anestesia habitual, es de 0,6 mg/kg de peso corporal. Durante la inducción secuencial rápida de la anestesia, la dosis recomendada de bromuro de rocuronioio es de 1 mg/kg de peso corporal. Cuando se utiliza bromuro de rocuronioio en dosis de 0,6 mg/kg de peso corporal para la inducción secuencial rápida de la anestesia, se recomienda realizar la intubación traqueal del paciente a los 90 segundos tras la administración de Esmeron®.

Para información sobre el uso de bromuro de rocuronioio durante la inducción secuencial rápida de la anestesia en pacientes sometidas a cesárea, véase la sección «Uso durante el embarazo o la lactancia».

Dosis de mantenimiento

La dosis de mantenimiento recomendada de bromuro de rocuronioio es de 0,15 mg/kg de peso corporal; en caso de anestesia inhalatoria prolongada, debe reducirse a 0,075-0,1 mg/kg de peso corporal. Las dosis de mantenimiento deben administrarse mejor cuando la amplitud de las contracciones musculares se haya recuperado hasta el 25 % del nivel basal, o cuando aparezcan 2-3 respuestas durante la monitorización en modo de estimulación tetánica cuadrúplex secuencial (TOF).

Infusión continua

Si Esmeron® se administra mediante infusión continua, se recomienda administrar una dosis de carga de 0,6 mg/kg de peso corporal. Cuando comience la recuperación de la conducción neuromuscular, debe iniciarse la infusión. La velocidad de infusión debe ajustarse para mantener la respuesta contráctil de los músculos esqueléticos en un 10 % del nivel basal, o bien mantener 1-2 respuestas durante la monitorización en modo de estimulación tetánica cuadrúplex. En adultos, durante anestesia general intravenosa, la velocidad de infusión necesaria para mantener el bloqueo neuromuscular en este nivel es de 0,3-0,6 mg/kg/hora, y durante anestesia inhalatoria, de 0,3-0,4 mg/kg/hora. Se recomienda realizar una monitorización continua de la conducción neuromuscular, ya que la velocidad de infusión necesaria puede variar según el tipo de anestesia y el paciente.

Pacientes pediátricos

Para recién nacidos (0-27 días), lactantes (28 días-2 meses), niños pequeños (3 meses-23 meses), niños mayores (2-11 años) y adolescentes (12-17 años), la dosis recomendada para la intubación durante anestesia habitual y la dosis de mantenimiento son las mismas que para adultos.

Sin embargo, la duración del efecto de una dosis única durante la intubación será más larga en recién nacidos y lactantes que en niños mayores.

Para la administración continua del medicamento en niños (excepto en niños de 2-11 años), la velocidad de infusión es la misma que en adultos. En niños de 2-11 años puede ser necesaria una velocidad de infusión más alta. Para niños de 2-11 años, se recomiendan velocidades iniciales de infusión similares a las de adultos, que deberán ajustarse durante el procedimiento para mantener la amplitud de las contracciones musculares en un 10 % del valor basal o mantener 1-2 respuestas durante la monitorización en modo de estimulación tetánica cuadrúplex.

La experiencia con el uso de bromuro de rocuronioio en niños durante la inducción secuencial rápida es limitada; por lo tanto, no se recomienda su uso en niños para mejorar las condiciones de intubación traqueal durante la inducción secuencial rápida.

Dosificación en pacientes de edad avanzada, pacientes con enfermedad hepática y/o vías biliares y/o insuficiencia renal.

La dosis estándar de Esmeron® para la intubación de pacientes de edad avanzada (>65 años), pacientes con enfermedad hepática y/o vías biliares y/o insuficiencia renal durante anestesia habitual es de 0,6 mg/kg de peso corporal. En estos pacientes, en los que se espera una duración más prolongada del efecto, se debe considerar una dosis de 0,6 mg/kg para la inducción secuencial rápida de la anestesia. Independientemente de la técnica anestésica utilizada, la dosis de mantenimiento recomendada para estos pacientes es de 0,075-0,1 mg/kg de bromuro de rocuronioio, y la velocidad de infusión recomendada es de 0,3-0,4 mg/kg/hora (véase también «Infusión continua»).

Dosificación en pacientes con sobrepeso u obesidad

Al administrar el medicamento a pacientes con sobrepeso u obesidad (cuyo peso corporal excede en un 30 % o más el peso corporal estándar), las dosis deben reducirse en función del peso corporal estándar.

Uso en la unidad de cuidados intensivos

Intubación traqueal

Para la intubación endotraqueal, utilizar las mismas dosis que en procedimientos quirúrgicos.

Dosis de mantenimiento

Se recomienda administrar bromuro de rocuronioio en una dosis de carga inicial de 0,6 mg/kg de peso corporal, seguida inmediatamente por infusión continua tan pronto como el grado de contracción muscular se recupere hasta el 10 % del nivel basal o se obtengan 1-2 respuestas durante la monitorización en modo de estimulación tetánica cuadrúplex. Las dosis de bromuro de rocuronioio siempre deben ajustarse según la eficacia observada en cada paciente individual. La velocidad de infusión inicial recomendada para mantener el bloqueo neuromuscular en un nivel del 80-90 % (1-2 respuestas durante la estimulación TOF) en adultos es de 0,3-0,6 mg/kg/hora durante la primera hora de administración, tras lo cual debe reducirse progresivamente durante las siguientes 6-12 horas según la respuesta individual del paciente. Después de este período, los requerimientos individuales de dosis permanecen relativamente constantes.

En estudios clínicos controlados, se ha observado una gran variabilidad entre pacientes respecto a la velocidad horaria de infusión, con un valor medio de 0,2-0,5 mg/kg/hora, dependiendo de la causa y grado de disfunción orgánica, tratamiento medicamentoso concomitante y características individuales del paciente. Para asegurar un control óptimo de cada paciente, se recomienda encarecidamente la monitorización continua de la conducción neuromuscular. Se ha estudiado la administración del medicamento durante hasta 7 días.

Pacientes de grupos especiales

El medicamento no se recomienda para la ventilación mecánica en cuidados intensivos en niños ni en pacientes de edad avanzada, debido a la falta de datos sobre seguridad y eficacia en estas categorías de pacientes.

Pacientes pediátricos.

Esmeron® se administra a pacientes pediátricos: recién nacidos (0-27 días), lactantes (28 días-2 meses), niños pequeños (3 meses-23 meses), niños mayores (2-11 años) y adolescentes (12-17 años).

Sobredosis.

En caso de sobredosis y bloqueo neuromuscular prolongado, al paciente debe proporcionársele ventilación de apoyo y terapia sedante. En esta situación, existen dos vías para revertir el bloqueo neuromuscular:

(1) Sugammadex puede utilizarse para revertir el bloqueo profundo (progresivo) e intenso. La dosis de sugammadex depende del grado de bloqueo neuromuscular.

(2) Tras el inicio espontáneo de la recuperación respiratoria, debe administrarse un inhibidor de la acetilcolinesterasa en dosis adecuadas (por ejemplo, neostigmina, edrofonio, piridostigmina). Si la administración del inhibidor de la acetilcolinesterasa no revierte el efecto bloqueante de Esmeron®, debe continuarse la ventilación mecánica hasta que se recupere la respiración espontánea. La administración repetida de inhibidores de la acetilcolinesterasa puede ser peligrosa.

En estudios en animales, no se observó una forma grave de depresión cardiovascular que condujera al colapso circulatorio hasta que se administró una dosis acumulada de 750 × ED90 (135 mg de bromuro de rocuronioio por kg de peso corporal).

Reacciones adversas

Las reacciones adversas más frecuentemente observadas asociadas con la administración del medicamento fueron: dolor/reacción en el sitio de inyección, alteraciones en los parámetros vitales básicos y prolongación de la duración del bloqueo neuromuscular. Durante la vigilancia poscomercialización, las reacciones adversas graves más frecuentemente notificadas fueron reacciones anafilácticas y anafilactoides, así como los síntomas asociados a estas (ver también la tabla a continuación).

Clasificación por sistemas de órganos	Frecuencia de aparición1
	Infrecuente/raro2 (<1/100, >1/10000)	Muy raro (<1/10000)	No conocido
Trastornos del sistema inmune		Hipersensibilidad, reacción anafiláctica, reacción anafilactoide, shock anafiláctico, shock anafilactoide
Trastornos del sistema nervioso		Parálisis flácida
Trastornos oculares			Midriasis2,3, Pupilas fijas2,3
Trastornos del sistema cardiaco	Taquicardia		Síndrome de Coats
Trastornos del sistema vascular	Hipotensión	Colapso vascular y shock, sofocos
Trastornos del sistema respiratorio, del tórax y de los órganos mediastínicos		Broncoespasmo
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo		Angioedema, urticaria, erupción cutánea, erupción eritematosa
Trastornos del aparato musculoesquelético y del tejido conjuntivo		Debilidad muscular4, miopatía esteroidea4
Trastornos generales y alteraciones relacionadas con la vía de administración	Ineficacia del medicamento, disminución del efecto del medicamento/efecto terapéutico, aumento del efecto del medicamento/efecto terapéutico, dolor en el lugar de inyección, reacción en el lugar de inyección	Hinchazón del rostro
Lesiones, intoxicaciones y complicaciones tras procedimientos	Prologación del bloqueo neuromuscular, recuperación tardía tras anestesia	Complicaciones anestésicas en las vías respiratorias

1 La frecuencia se determinó según los informes de vigilancia poscomercialización y datos publicados.

2 Los datos de vigilancia poscomercialización no permiten calcular el número exacto de casos. Por esta razón, la frecuencia de aparición se dividió en 3, y no en 5 categorías.

3 En el contexto de un posible aumento de la permeabilidad o alteración de la integridad de la barrera hematoencefálica (BHE).

4 Tras la aplicación prolongada de medidas de reanimación.

Reacciones anafilácticas

Se han notificado, aunque muy raramente, reacciones anafilácticas graves tras la administración de miorrelajantes, incluyendo Esmeron®. Reacciones anafilácticas/anafilactoides: broncoespasmo, alteraciones cardiovasculares (por ejemplo, hipotensión arterial, taquicardia, colapso circulatorio – shock), cambios en la piel y membranas mucosas (por ejemplo, angioedema, urticaria). En algunos casos, estas reacciones han sido letales. Debido a la posible gravedad de estas reacciones, siempre debe considerarse la posibilidad de su aparición y adoptarse las medidas preventivas adecuadas.

Liberación de histamina y reacciones mediadas por histamina

Dado que la administración de miorrelajantes puede provocar la liberación de histamina tanto localmente en el sitio de inyección como sistémicamente, al administrar estos medicamentos siempre debe considerarse la posibilidad de reacciones locales como picor y reacciones eritematosas en el sitio de inyección y/o reacciones sistémicas mediadas por histamina (reacciones anafilactoides).

Durante los estudios clínicos se observó únicamente un ligero aumento del nivel medio de histamina en plasma tras la administración rápida en bolo de bromuro de rocuronio en dosis de 0,3−0,9 mg/kg de peso corporal.

Prologación del bloqueo neuromuscular

La reacción adversa más común tras la administración de miorrelajantes no despolarizantes, como clase, es la prolongación del período de su acción farmacológica más allá del tiempo necesario. El grado de esta reacción puede variar desde debilidad muscular esquelética hasta parálisis profunda y prolongada de los músculos esqueléticos, lo que puede provocar insuficiencia respiratoria o apnea.

Miopatía

Se han notificado casos de miopatía tras la administración de diversos miorrelajantes en combinación con corticosteroides en unidades de cuidados intensivos.

Reacciones en el sitio de inyección

Durante la inducción rápida secuencial de la anestesia, se han notificado sensaciones de dolor tras la inyección, especialmente cuando el paciente aún se encuentra consciente y, en particular, cuando se ha utilizado propofol como agente de inducción. En estudios clínicos, el dolor en el sitio de inyección se observó en el 16 % de los pacientes sometidos a inducción rápida secuencial de anestesia con propofol, y en menos del 0,5 % de los pacientes sometidos a inducción rápida secuencial de anestesia con fentanilo y tiopental.

niños

Un metaanálisis de 11 estudios clínicos en niños (n=704) que recibieron bromuro de rocuronio (hasta 1 mg/kg) identificó taquicardia como una reacción adversa con una frecuencia del 1,4 %.

Notificación de reacciones adversas sospechosas

La notificación de reacciones adversas tras la autorización del medicamento es importante. Permite continuar con el monitoreo de la relación beneficio-riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben informar sobre todos los casos sospechosos de reacciones adversas del medicamento a través del Sistema de Información Automatizado de Farmacovigilancia en el enlace: https://aisf.dec.gov.ua.

Período de validez. 3 años.

Condiciones de conservación. Conservar a una temperatura de 2−8 °C en un lugar inaccesible para los niños.

Condiciones especiales de conservación. El medicamento puede conservarse fuera del frigorífico a una temperatura no superior a 30 °C durante un período no superior a 12 semanas. Tras la conservación de Esmeron® fuera del frigorífico, no debe volver a colocarse en el frigorífico para su conservación posterior.

Tras la dilución del medicamento con soluciones para infusión indicadas en la sección «Compatibilidad al mezclar con otros medicamentos», se ha demostrado la estabilidad química y física durante 72 horas a una temperatura de 30 °C.

Desde el punto de vista microbiológico, el medicamento diluido debe utilizarse inmediatamente.

Si la solución no se utiliza inmediatamente, el responsable del tiempo y las condiciones de conservación será el médico que administre el medicamento. El tiempo de conservación no debe exceder las 24 horas a una temperatura de 2-8 °C, siempre que la dilución del medicamento se haya realizado respetando estrictamente las normas de asepsia.

Incompatibilidad.

Se ha establecido incompatibilidad física del medicamento Esmeron® con soluciones que contienen: anfotericina B, amoxicilina, azatioprina, cefazolina, cloxacilina, dexametasona, diazepam, enoximona, eritromicina, famotidina, furosemida, succinato de hidrocortisona sódica, insulina, intralípido, metohexital, metilprednisolona, succinato de prednisolona sódica, tiopental, trimetoprima y vancomicina.

Esmeron® tampoco debe mezclarse con otros medicamentos, excepto con solución de cloruro sódico al 0,9 % para perfusión intravenosa, solución de glucosa al 5 % para perfusión intravenosa, solución de glucosa al 5 % en cloruro sódico al 0,9 % para perfusión intravenosa, agua para inyección, solución de Ringer lactato y Hemacel (Haemaccel).

Si Esmeron® se administra a través del mismo sistema de perfusión con otros medicamentos, es necesario lavar cuidadosamente el sistema (por ejemplo, con solución de NaCl al 0,9 %) entre la administración de la solución de Esmeron® y los medicamentos con los que no es compatible, así como cuando no se ha establecido compatibilidad.

Envase.

5 ml (50 mg) en un frasco; 10 frascos en una caja de cartón.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica. Bajo pedido especial desde el servicio de hospitalización.

Fabricante.

N.V. Organon, Países Bajos.

Merck Sharp & Dohme B.V., Países Bajos.

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de actividad.

5349 AB Oss, Kloosterstraat 6, Países Bajos (dirección legal);

Molenschstraat 110, 5342 SS Oss, Países Bajos (dirección del lugar de actividad).

Vaarderweg 39, 2031 BN Haarlem, Países Bajos.