Эноксапарин-фармекс

ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА ЭНОКСАПАРИН-ФАРМЕКС (ENOXAPARIN-PHARMEX)

Состав:

действующее вещество: эноксапарин натрия;

1 мл раствора содержит 10 000 анти-Ха МЕ, что эквивалентно 100 мг эноксапарина натрия;

2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл эквивалентно 20 мг эноксапарина натрия;

4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл эквивалентно 40 мг эноксапарина натрия;

6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл эквивалентно 60 мг эноксапарина натрия;

8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл эквивалентно 80 мг эноксапарина натрия;

вспомогательное вещество: вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачный бесцветный или слегка желтоватый раствор.

Фармакотерапевтическая группа. Антитромботические средства. Группа гепарина.

Код АТХ В01А В05.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Эноксапарин является низкомолекулярным гепарином, у которого антитромботическая и антикоагулянтная активность стандартного гепарина не связаны между собой. Действующее вещество представлено в виде натриевой соли.

В очищенной системе in vitro натрий эноксапарина проявляет высокую анти-Xa активность (примерно 100 МЕ/мг) и низкую анти-IIa (или антитромбиновую) активность (примерно 28 МЕ/мг), соотношение которых составляет 3,6. Эти антикоагулянтные активности опосредуются антитромбином III (ATIII), что обусловливает антитромботические эффекты у людей.

Помимо анти-Xa/IIa активности, у эноксапарина были обнаружены дополнительные антитромботические и противовоспалительные свойства у здоровых добровольцев и у пациентов, а также в экспериментальных моделях в рамках доклинических исследований. К ним относятся зависимое от ATIII ингибирование других факторов свёртывания крови, таких как фактор VIIa, индукция эндогенного высвобождения ингибитора тканевого фактора (TFPI), а также снижение высвобождения фактора Виллебранда (vWF) из сосудистого эндотелия в циркулирующее русло. Эти факторы вносят свой вклад в общий антитромботический эффект натрия эноксапарина.

При применении в целях профилактики натрий эноксапарина существенно не влияет на показатель активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). При применении в целях лечения АЧТВ может удлиняться в 1,5–2,2 раза по сравнению с контрольным временем на фоне максимальной активности препарата.

Клиническая эффективность и безопасность.

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений, связанных с хирургическими вмешательствами.

Длительная профилактика венозной тромбоэмболии (ВТЕ) после ортопедических хирургических вмешательств.

В двойном слепом исследовании длительной профилактики после операции по поводу эндопротезирования тазобедренного сустава 179 пациентов без каких-либо венозных тромбоэмболических осложнений, которые первоначально получали в условиях стационара натрий эноксапарина в дозе 4000 МЕ (40 мг) подкожно (п/к), были рандомизированы для получения после выписки из стационара либо натрия эноксапарина в дозе 4000 МЕ (40 мг) (n = 90) один раз в сутки п/к, либо плацебо (n = 89) в течение 3 недель. Частота возникновения глубокого венозного тромбоза (ГВТ) при длительной профилактике была статистически значимо ниже в группе применения натрия эноксапарина по сравнению с группой плацебо; при этом не было зарегистрировано ни одного случая тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). Случаев развития массивных кровотечений не наблюдалось.

Данные по эффективности представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Показатель	Эноксапарин натрия 4000 МЕД (40 мг) один раз в сутки п/к, n (%)	Плацебо один раз в сутки п/к, n (%)
Все пациенты, получавшие исследуемое лечение с целью длительной профилактики	90 (100)	89 (100)
Общее количество случаев ВТЭ (%)	6 (6,6)	18 (20,2)
Общее количество случаев ТГВ (%)	6 (6,6)*	18 (20,2)
Количество проксимальных форм ТГВ (%)	5 (5,6)#	7 (8,8)
* Значение p при сравнении с плацебо составляет 0,008. # Значение p при сравнении с плацебо составляет 0,537.

В другом двойном слепом исследовании 262 пациента без признаков венозной тромбоэмболии, которым выполнялось оперативное вмешательство по поводу эндопротезирования тазобедренного сустава и которые первоначально в стационаре получали эноксапарин натрия в дозе 4000 МЕД (40 мг) п/к, были рандомизированы для получения после выписки из стационара либо эноксапарина натрия в дозе 4000 МЕД (40 мг) (n = 131) один раз в сутки п/к, либо плацебо (n = 131) в течение 3 недель. Аналогично результатам первого исследования, частота ВТЭ при длительной профилактике была статистически значимо ниже в группе применения эноксапарина натрия по сравнению с плацебо как по показателю общей частоты ВТЭ (эноксапарин натрия — 21 [16 %] по сравнению с плацебо — 45 [34,4 %]; p = 0,001), так и по показателю частоты проксимальной ТГВ (эноксапарин натрия — 8 [6,1 %] по сравнению с плацебо — 28 [21,4 %]; p = < 0,001). Различий по частоте развития массивных кровотечений между группами применения эноксапарина натрия и плацебо не наблюдалось.

Длительная профилактика ТГВ после операций по поводу онкологических заболеваний.

В двойном слепом многоцентровом исследовании сравнивались по безопасности и эффективности 4-недельный и 1-недельный режимы профилактического применения эноксапарина натрия у 332 пациентов, которым выполнялись плановые операции по поводу онкологических заболеваний органов брюшной полости или таза. Пациенты получали эноксапарин натрия (4000 МЕД (40 мг) п/к) ежедневно в течение 6–10 дней, после чего были рандомизированы для получения либо эноксапарина натрия, либо плацебо в течение ещё 21 дня. В период с 25-го по 31-й день, либо ранее при появлении симптомов ВТЭ, выполнялась двухсторонняя венография. Наблюдение за пациентами проводилось в течение 3 месяцев. Профилактическое применение эноксапарина натрия в течение 4 недель после операций по поводу онкологических заболеваний органов брюшной полости или таза статистически значимо снижало частоту тромбозов, подтверждённых венографией, по сравнению с профилактическим применением эноксапарина натрия в течение 1 недели. Частота ВТЭ в конце двойного слепого периода составила 12,0 % (n = 20) в группе плацебо и 4,8 % (n = 8) в группе эноксапарина натрия; p = 0,02. Это различие сохранялось в течение 3 месяцев [13,8 % против 5,5 % (n = 23 против 9), p = 0,01]. Различий между группами по частоте кровотечений или других осложнений в двойном слепом периоде и в периоде последующего наблюдения выявлено не было.

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у терапевтических пациентов с острыми заболеваниями, которые, как ожидается, приводят к ограничению подвижности.

В двойном слепом многоцентровом исследовании с параллельными группами сравнивали действие эноксапарина натрия в дозе 2000 МЕД (20 мг) или 4000 МЕД (40 мг) один раз в сутки п/к с плацебо в рамках профилактики ТГВ у терапевтических пациентов с крайне ограниченной подвижностью (определяемой как способность пройти менее 10 метров в течение ≤ 3 дней) вследствие острого заболевания. В исследование включались пациенты с сердечной недостаточностью (функциональный класс III или IV по функциональной классификации хронической сердечной недостаточности (NYHA)), острой дыхательной недостаточностью или осложнённой хронической дыхательной недостаточностью, либо острым инфекционным заболеванием, либо острым ревматическим заболеванием при наличии как минимум одного фактора риска ВТЭ (возраст ≥ 75 лет, онкологическое заболевание, ранее перенесённая ВТЭ, ожирение, варикозное расширение вен, гормональная терапия, хроническая сердечная или дыхательная недостаточность).

В целом в исследование было включено 1102 пациента, 1073 пациента получали исследуемое лечение. Продолжительность лечения составляла 6–14 дней (медиана продолжительности — 7 дней). При применении в дозе 4000 МЕД (40 мг) один раз в сутки п/к эноксапарин натрия статистически значимо снижал частоту возникновения ВТЭ по сравнению с плацебо. Данные об эффективности представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Показатель	Эноксапарин натрия 2000 МЕ (20 мг) один раз в сутки п/к, n (%)	Эноксапарин натрия 4000 МЕ (40 мг) один раз в сутки п/к, n (%)	Плацебо n (%)
Все пациенты, получавшие исследуемое профилактическое лечение на фоне острого заболевания	287 (100)	291 (100)	288 (100)
Общее количество ВТЭ (%)	43 (15,0)	16 (5,5)*	43 (14,9)
Общее количество ТГВ (%)	43 (15,0)	16 (5,5)	40 (13,9)
Количество проксимальных ТГВ (%)	13 (4,5)	5 (1,7)	14 (4,9)
ВТЭ − венозные тромбоэмболические события, включавшие случаи ТГВ, ТЭЛА и смерть, расценённую как обусловленная тромбоэмболическим событием. * Значение p в сравнении с плацебо составляет 0,0002.

Через приблизительно 3 месяца после включения пациентов в исследование частота возникновения ВТЭ в группе применения эноксапарина натрия в дозе 4000 МЕ (40 мг) оставалась статистически значимо ниже по сравнению с группой плацебо.

Общая частота возникновения кровотечений и частота больших кровотечений составляли соответственно 8,6 % и 1,1 % в группе плацебо, 11,7 % и 0,3 % в группе применения эноксапарина натрия в дозе 2000 МЕ (20 мг) и 12,6 % и 1,7 % в группе применения эноксапарина натрия в дозе 4000 МЕ (40 мг).

Лечение тромбоза глубоких вен, с тромбоэмболией лёгочной артерии или без неё.

В многоцентровом исследовании с параллельными группами 900 пациентов с острым ТГВ нижних конечностей, с ТЭЛА или без неё, были рандомизированы для стационарного лечения либо эноксапарином натрия в дозе 150 МЕ/кг (1,5 мг/кг) один раз в сутки подкожно, либо эноксапарином натрия в дозе 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 часов подкожно, либо гепарином в виде внутривенного болюса (5000 МЕ) с последующим непрерывным инфузионным введением (для достижения АЧТВ от 55 до 85 секунд). В целом в исследовании было рандомизировано 900 пациентов, все они получали исследуемое лечение. Все пациенты также получали варфарин натрия (доза корректировалась в соответствии с показателем протромбинового времени с целью достижения значения международного нормализованного отношения (МНО) от 2,0 до 3,0), лечение которым начиналось в пределах 72 часов после начала применения эноксапарина натрия или стандартной терапии гепарином и продолжалось в течение 90 дней. Эноксапарин натрия или стандартная терапия гепарином назначались в течение не менее 5 дней и до достижения целевого МНО на фоне применения варфарина натрия. Обе схемы применения эноксапарина натрия были эквивалентны стандартной терапии гепарином по снижению риска рецидивных венозных тромбоэмболий (ТГВ и/или ТЭЛА). Данные об эффективности представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Показатель	Эноксапарин натрия 150 МЕ/кг (1,5 мг/кг) один раз в сутки п/к, n (%)	Эноксапарин натрия 100 МЕ/кг (1 мг/кг) дважды в сутки п/к, n (%)	Гепарин в/в введение с коррекцией дозы по уровню АЧТВ, n (%)
Все пациенты с ТГВ с ТЭЛА или без нее, получавшие исследуемое лечение	298 (100)	312 (100)	290 (100)
Общее количество ВТЭ (%)	13 (4,4)*	9 (2,9)*	12 (4,1)
Количество только ТГВ (%)	11 (3,7)	7 (2,2)	8 (2,8)
Количество проксимального ТГВ (%)	9 (3,0)	6 (1,9)	7 (2,4)
Количество ТЭЛА (%)	2 (0,7)	2 (0,6)	4 (1,4)
ВТЭ − венозная тромбоэмболия (ТГВ и/или ТЭЛА). * 95 % доверительные интервалы для разницы между группами лечения по общей частоте ВТЭ составили: при применении эноксапарина натрия один раз в сутки по сравнению с гепарином − от -3,0 до 3,5. при применении эноксапарина натрия каждые 12 часов по сравнению с гепарином − от -4,2 до 1,7.

Частота больших кровотечений составляла соответственно 1,7 % в группе применения эноксапарина натрия 150 МЕ/кг (1,5 мг/кг) один раз в сутки, 1,3 % в группе применения эноксапарина натрия 100 МЕ/кг (1 мг/кг) дважды в сутки и 2,1 % в группе применения гепарина.

Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъёма сегмента ST.

В масштабном многоцентровом исследовании 3171 пациент, включённый в острой фазе нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q, был рандомизирован для получения в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (100−325 мг один раз в сутки) либо эноксапарина натрия в дозе 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 часов, либо нефракционированного гепарина (НФГ) в/в с коррекцией дозы в зависимости от уровня АЧТВ. Пациенты получали стационарное лечение в течение минимум 2 дней и максимум 8 дней до клинической стабилизации, проведения процедур реваскуляризации или выписки из стационара. За пациентами осуществлялось наблюдение до 30 дней. По сравнению с гепарином эноксапарин натрия статистически значимо снижал совокупную частоту стенокардии, инфаркта миокарда и смерти с 19,8 до 16,6 % (снижение относительного риска составило 16,2 %) на 14-й день. Это снижение совокупной частоты сохранялось и через 30 дней (с 23,3 до 19,8 %; снижение относительного риска составило 15 %).

Не наблюдалось статистически значимых различий по частоте развития больших кровотечений, хотя кровотечения в месте п/к инъекции возникали чаще.

Лечение острого инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST (STEMI).

В масштабном многоцентровом исследовании 20 479 пациентов с STEMI, для которых проведение фибринолитической терапии было приемлемым, были рандомизированы для получения либо эноксапарина натрия в виде единого в/в болюса 3000 МЕ (30 мг) с последующим введением в дозе 100 МЕ/кг (1 мг/кг) п/к и последующим применением в дозе 100 МЕ/кг (1 мг/кг) п/к каждые 12 часов, либо НФГ в течение 48 часов с коррекцией дозы в зависимости от уровня АЧТВ. Все пациенты также получали ацетилсалициловую кислоту в течение не менее 30 дней. Схема дозирования эноксапарина натрия корректировалась для пациентов с тяжёлым нарушением функции почек и для пациентов пожилого возраста (≥ 75 лет). П/к инъекции эноксапарина натрия применялись до выписки пациента из стационара или в течение максимум 8 дней (в зависимости от того, что наступило раньше).

4716 пациентам выполняли чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с антитромботической поддержкой исследуемыми препаратами в слепом режиме. Таким образом, пациентам, получавшим эноксапарин натрия, ЧКВ выполняли на фоне приёма эноксапарина натрия (без перевода на препарат сравнения) с использованием схемы, изученной в ранее проведённых исследованиях, то есть без дополнительного введения эноксапарина натрия, если последнее п/к введение препарата проводили менее чем за 8 часов до раздувания баллона, и с применением в/в болюса эноксапарина натрия в дозе 30 МЕ/кг (0,3 мг/кг), если последнее п/к введение препарата проводили более чем за 8 часов до раздувания баллона.

По сравнению с НФГ эноксапарин натрия статистически значимо снижал частоту первичной конечной точки, которая была комбинацией случаев смерти от любой причины и повторного инфаркта миокарда, в течение первых 30 дней после рандомизации [9,9 % в группе применения эноксапарина натрия по сравнению с 12,0 % в группе применения НФГ] со снижением относительного риска на 17 % (p < 0,001).

Преимущества лечения эноксапарином натрия, очевидные для целого ряда показателей эффективности, проявлялись через 48 часов, когда наблюдалось снижение относительного риска повторного инфаркта миокарда на 35 % по сравнению с лечением НФГ (p < 0,001).

Позитивный эффект лечения эноксапарином натрия на первичную конечную точку был схожим во всех ключевых подгруппах, включая подгруппы по возрасту, полу, локализации инфаркта, анамнезу сахарного диабета, анамнезу ранее перенесённого инфаркта миокарда, типу назначенного фибринолитического препарата и времени до начала лечения исследуемым препаратом.

Наблюдались статистически значимые преимущества лечения эноксапарином натрия по сравнению с НФГ у пациентов, перенесших ЧКВ в течение 30 дней после рандомизации (снижение относительного риска на 23 %) или получавших медикаментозное лечение (снижение относительного риска на 15 %, p = 0,27 для взаимодействия).

Частота явлений комбинированной конечной точки, включавшей смерть, повторный инфаркт миокарда или внутримозговое кровоизлияние (показатель совокупной клинической пользы), через 30 дней была статистически значимо ниже (p < 0,0001) в группе применения эноксапарина натрия (10,1 %) по сравнению с группой применения НФГ (12,2 %), что соответствует снижению относительного риска на 17 % в пользу лечения эноксапарином натрия.

Частота возникновения больших кровотечений через 30 дней была статистически значимо выше (p < 0,0001) в группе применения эноксапарина натрия (2,1 %) по сравнению с группой применения гепарина (1,4 %). В группе применения эноксапарина натрия была выше частота желудочно-кишечных кровотечений (0,5 %) по сравнению с группой применения гепарина (0,1 %), тогда как частота внутримозговых кровоизлияний в обеих группах была схожей (0,8 % на фоне приёма эноксапарина натрия по сравнению с 0,7 % на фоне приёма гепарина).

Позитивное влияние лечения эноксапарином натрия на первичную конечную точку, наблюдавшееся в течение первых 30 дней, сохранялось в течение 12-месячного периода последующего наблюдения.

Нарушения функции печени. По данным научной литературы, применение эноксапарина натрия 4000 МЕ (40 мг) для пациентов с циррозом печени (класс B−C по классификации Чайлда − Пью) является безопасным и эффективным для профилактики тромбоза воротной вены. При этом следует отметить, что исследования, описанные в литературе, могут иметь определённые ограничения. Необходимо соблюдать осторожность в отношении пациентов с нарушением функции печени, поскольку они более склонны к возникновению кровотечений (см. раздел «Особенности применения»), и в настоящее время не проводилось никаких формальных исследований по дозированию препарата для пациентов с циррозом печени (класс A, B или C по классификации Чайлда − Пью).

Фармакокинетика.

Фармакокинетические показатели эноксапарина оценивали на основании продолжительности анти-Xa и анти-IIa активности в плазме крови при рекомендуемых дозах (валидированные амидолитические методы) после однократного и повторного подкожного введения и после однократной внутривенной инъекции.

Биодоступность.

Эноксапарин, вводимый подкожно, быстро и почти полностью всасывается (приблизительно 100 %). Максимальная активность в плазме крови наблюдается через 3 – 4 часа после введения. Такая максимальная активность (выраженная в анти-Xa МЕ) составляет 0,18 ± 0,04 (после 2000 анти-Xa МЕ), 0,43 ± 0,11 (после 4000 анти-Xa МЕ) при профилактическом лечении и 1,01 ± 0,14 (после 10000 анти-Xa МЕ) при лечебной терапии.

Болюсная внутривенная инъекция 3000 анти-Xa МЕ с последующими подкожными инъекциями по 100 анти-Xa МЕ/кг каждые 12 часов приводит к достижению первого максимального уровня концентрации антифактора Xa, равного 1,16 МЕ/мл (n = 16), и среднего показателя площади под фармакокинетической кривой, соответствующего 88 % равновесного уровня. Равновесное состояние достигается на второй день лечения.

В пределах рекомендуемых доз фармакокинетика эноксапарина является линейной.

Внутрисубъектная и межсубъектная вариабельность низкая. После повторных подкожных введений здоровым добровольцам 4000 анти-Xa МЕ один раз в сутки равновесное состояние достигается на 2-й день, при этом средняя активность эноксапарина приблизительно на 15 % выше, чем после однократной дозы. Уровень активности эноксапарина в равновесном состоянии можно предсказать по фармакокинетике однократной дозы. После многократного подкожного введения по 100 анти-Xa МЕ/кг дважды в сутки равновесное состояние достигается на 3 – 4-й день, средний показатель площади под фармакокинетической кривой приблизительно на 65 % выше, чем после однократной дозы, а максимальный и минимальный уровни анти-Xa активности составляют 1,2 и 0,52 анти-Xa МЕ/мл соответственно. Исходя из фармакокинетики эноксапарина натрия, эта разница, наблюдаемая для равновесного состояния, является предсказуемой и находится в пределах терапевтического интервала. Анти-IIa активность в плазме крови после подкожного введения приблизительно в 10 раз ниже анти-Xa активности. Средняя максимальная анти-IIa активность наблюдается приблизительно через 3 – 4 часа после подкожной инъекции и достигает 0,13 анти-IIa МЕ/мл при повторных введениях дозы 100 анти-Xa МЕ/кг 2 раза в сутки.

Фармакокинетической взаимодействия между эноксапарином и тромболитическими средствами при одновременном введении не наблюдалось.

Распределение.

Объём распределения анти-Xa активности эноксапарина составляет около 5 л и приближен к объёму крови.

Метаболизм.

Эноксапарин метаболизируется преимущественно в печени (десульфатизация, деполимеризация).

Выведение.

После подкожного введения период полувыведения анти-Xa активности у низкомолекулярных гепаринов выше, чем у нефракционированных гепаринов.

Эноксапарину свойственно монофазное выведение с периодом полувыведения около 4 часов после подкожного введения однократной дозы и около 7 часов после введения повторных доз.

У низкомолекулярного гепарина анти-IIa активность в плазме крови снижается быстрее, чем анти-Xa активность.

Эноксапарин и его метаболиты выводятся почками (ненасыщаемый механизм) и через желчевыводящие пути.

Почечный клиренс фрагментов, обладающих анти-Xa активностью, составляет около 10 % от введённой дозы, а общая почечная экскреция активных и неактивных веществ — 40 % дозы.

Группы высокого риска.

Пациенты пожилого возраста.

Выведение замедлено из-за физиологически сниженной функции почек в этой группе. Это изменение не влияет на дозировку и режим введения при профилактической терапии, если функция почек у таких больных остаётся в допустимых пределах, то есть когда она лишь незначительно снижена.

Перед началом лечения низкомолекулярным гепарином (НМГ) у больных в возрасте старше 75 лет необходимо систематически оценивать функции почек.

Нарушения функции печени.

В исследовании с участием пациентов с выраженным циррозом печени, получавших эноксапарин натрия в дозе 4000 МЕ (40 мг) один раз в сутки, снижение максимального уровня анти-Xa активности ассоциировалось с увеличением тяжести нарушения функции печени (оцениваемой по классификации Чайлда − Пью). Это снижение объяснялось главным образом снижением уровня антитромбина III (AT III), которое было вторичным по отношению к уменьшению синтеза AT III у пациентов с нарушением функции печени.

Нарушения функции почек.

Наблюдалась линейная зависимость между плазменным клиренсом анти-Xa активности и клиренсом креатинина в равновесном состоянии, что свидетельствует о снижении клиренса эноксапарина натрия у пациентов с нарушением функции почек. Экспозиция анти-Xa активности, выраженная через показатель AUC (площадь под кривой «концентрация/время»), в равновесном состоянии умеренно возрастала при лёгком нарушении функции почек (клиренс креатинина 50−80 мл/мин) и при умеренном нарушении функции почек (клиренс креатинина 30−50 мл/мин) после многократного п/к введения препарата в дозах 4000 МЕ (40 мг) один раз в сутки. У пациентов с тяжёлым нарушением функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/мин) уровень AUC в равновесном состоянии значимо возрастал в среднем на 65 % после многократного п/к введения препарата в дозе 4000 МЕ (40 мг) один раз в сутки (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Особенности применения»).

Гемодиализ.

Фармакокинетика эноксапарина натрия при гемодиализе была схожей с таковой в контрольной группе после однократного в/в введения препарата в дозах 25 МЕ, 50 МЕ или 100 МЕ/кг (0,25, 0,50 или 1,0 мг/кг), однако уровень AUC при этом был вдвое выше по сравнению с контрольной группой.

Масса тела.

После многократного п/к введения препарата в дозе 150 МЕ/кг (1,5 мг/кг) один раз в сутки средний уровень AUC анти-Xa активности был умеренно выше в равновесном состоянии у здоровых добровольцев с ожирением (ИМТ 30−48 кг/м²) по сравнению с контрольной группой лиц без ожирения, тогда как максимальный уровень анти-Xa активности в плазме крови не увеличивался. У лиц с ожирением при п/к применении препарата наблюдался более низкий клиренс после внесения поправки на массу тела.

При применении препарата в дозах без поправки на массу тела было выявлено, что после однократного п/к введения препарата в дозе 4000 МЕ (40 мг) экспозиция анти-Xa активности была на 52 % выше у женщин с низкой массой тела (< 45 кг) и на 27 % выше у мужчин с низкой массой тела (< 57 кг) по сравнению с контрольными лицами с нормальной массой тела (см. раздел «Особенности применения»).

Фармакокинетические взаимодействия

При одновременном применении эноксапарина натрия и тромболитиков не наблюдалось никакой фармакокинетической взаимодействия между ними.

Доклинические данные по безопасности. Помимо антикоагулянтных эффектов эноксапарина натрия, не наблюдалось никаких признаков нежелательного влияния при применении препарата в дозе 15 мг/кг/сут в 13-недельных исследованиях токсичности препарата после п/к введения у крыс и собак и в дозе 10 мг/кг/сут в 26-недельных исследованиях токсичности препарата после п/к и в/в введения у крыс и обезьян.

Эноксапарин натрия не продемонстрировал никакой мутагенной активности по результатам исследований in vitro, включая тест Эймса, анализ прямых мутаций в клетках лимфомы мышей, а также никакой кластогенной активности по результатам анализа аберраций хромосом в лимфоцитах человека in vitro и анализа аберраций хромосом в костном мозге крыс in vivo.

Исследования, проведённые на беременных самках крыс и кроликов с п/к введением эноксапарина в дозах до 30 мг/кг/сут, не выявили никаких доказательств тератогенного влияния или фетотоксичности препарата. Было показано, что эноксапарин натрия не оказывает никакого влияния на фертильность или репродуктивную функцию самцов и самок крыс при п/к введении в дозах до 20 мг/кг/сут.

Клинические характеристики.

Показания.

Препарат показан для применения взрослым для:

• Профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических пациентов со средним и высоким риском, особенно у пациентов, которым проводятся ортопедические или общехирургические оперативные вмешательства, в том числе операции по поводу онкологических заболеваний.
• Профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у терапевтических пациентов с острыми заболеваниями (такими как острая сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, тяжелые инфекции или ревматические заболевания) и сниженной подвижностью, имеющих повышенный риск развития венозной тромбоэмболии.
• Лечения тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЕЛА), за исключением случаев ТЕЛА, при которых может потребоваться тромболитическая терапия или хирургическое вмешательство.
• Профилактики образования тромбов во внекорпоральном кровообращении во время гемодиализа.
• При остром коронарном синдроме:
  • для лечения нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) в комбинации с пероральным приемом ацетилсалициловой кислоты;
  • для лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI), в том числе у пациентов, которым планируется медикаментозное лечение или последующее чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ).

Противопоказания.

Эноксапарин натрия противопоказан к применению у пациентов со следующими состояниями:

• Повышенная чувствительность к эноксапарину натрия, гепарину или его производным, включая другие низкомолекулярные гепарины, или к любой из вспомогательных веществ (см. раздел «Состав»).
• Наличие в анамнезе иммунноопосредованной гепарининдуцированной тромбоцитопении (ГИТ) в течение последних 100 дней при наличии циркулирующих антител (см. также раздел «Особенности применения»).
• Активное клинически значимое кровотечение и состояния с высоким риском развития кровотечения, включая недавно перенесенный геморрагический инсульт, язву желудочно-кишечного тракта, наличие злокачественного новообразования с высоким риском кровотечения, недавно перенесенное оперативное вмешательство на головном мозге, спинном мозге или глазах, известное или подозреваемое варикозное расширение вен пищевода, артериовенозные мальформации, сосудистые аневризмы или серьезные пороки развития внутрипозвоночных или внутрицеребральных сосудов.
• Спинальная или эпидуральная анестезия или локорегионарная анестезия, если эноксапарин натрия использовался для лечения в течение предыдущих 24 часов (см. раздел «Особенности применения»).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Не рекомендуется одновременное применение со следующими ниже препаратами.

Лекарственные средства, влияющие на гемостаз (см. раздел «Особенности применения»). Некоторые средства, влияющие на гемостаз, рекомендуется отменить до назначения лечения эноксапарином натрия, за исключением случаев, когда такие средства абсолютно показаны. Если такая комбинация показана, эноксапарин натрия необходимо применять при тщательном клиническом и лабораторном мониторинге.

К средствам, влияющим на гемостаз, относятся:

• салицилаты для системного применения, ацетилсалициловая кислота в противовоспалительных дозах и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая кеторолак;
• другие тромболитики (например, альтеплаза, ретеплаза, стрептокиназа, тенектеплаза, урокиназа) и антикоагулянты (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Препараты, одновременное применение с которыми необходимо осуществлять с осторожностью.

Другие лекарственные средства, влияющие на гемостаз, такие как:

• ингибиторы агрегации тромбоцитов, включая ацетилсалициловую кислоту, применяемую в антиагрегантной дозе (кардиопротекция), клопидогрель, тиклопидин и антагонисты гликопротеина IIb/IIIa, показанные при остром коронарном синдроме, — из-за риска развития кровотечения;
• декстран 40;
• глюкокортикоиды для системного применения.

Лекарственные средства, повышающие уровень калия. Лекарственные средства, повышающие уровень калия в сыворотке крови, могут назначаться одновременно с эноксапарином натрия при тщательном клиническом и лабораторном мониторинге (см. разделы «Особенности применения» и «Побочные реакции»).

Особенности применения.

Препарат запрещается вводить внутримышечно.

Общие предупреждения.

Эноксапарин натрия нельзя назначать как взаимозаменяемый (единица за единицей) аналог других низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Эти лекарственные средства отличаются технологией производства, молекулярными массами, специфической анти-Xa и анти-IIa активностью, единицами активности, дозировкой, а также клинической эффективностью и безопасностью. Это обуславливает различия в фармакокинетике и биологической активности (например, в антитромбиновой активности, взаимодействии с тромбоцитами).

В связи с этим необходимо внимательно изучать инструкции по медицинскому применению, специфичные для каждого зарегистрированного лекарственного средства, и строго соблюдать их.

Гепарининдуцированная тромбоцитопения (ГИТ) в анамнезе (> 100 дней)

Применение эноксапарина натрия противопоказано пациентам, у которых в анамнезе имеется иммуноопосредованная ГИТ в течение последних 100 дней или присутствуют циркулирующие антитела (см. раздел «Противопоказания»). Циркулирующие антитела могут сохраняться в течение нескольких лет.

Эноксапарин натрия следует применять с особой осторожностью у пациентов, у которых в анамнезе (> 100 дней) имеется иммуноопосредованная ГИТ без циркулирующих антител. Решение о применении эноксапарина натрия в таких случаях следует принимать только после тщательной оценки соотношения пользы/риска и после рассмотрения возможности применения альтернативных негепариновых средств лечения (например, данапароида натрия или лепирудина).

Мониторинг содержания тромбоцитов.

При применении НМГ также существует риск развития ГИТ, опосредованной антителами, которая, как правило, развивается в период с 5-го по 21-й день после начала лечения эноксапарином натрия.

Риск ГИТ выше у пациентов, перенесших хирургические вмешательства, и чаще наблюдается после кардиохирургических операций и у пациентов с онкологическими заболеваниями.

В связи с этим рекомендуется определять содержание тромбоцитов до начала лечения эноксапарином натрия, а также регулярно в дальнейшем во время такого лечения.

При наличии клинической симптоматики, которая может указывать на ГИТ (любой новый эпизод артериальной и/или венозной тромбоэмболии, любое болезненное поражение кожи в месте инъекции, любые аллергические или анафилактоидные реакции на фоне лечения), необходимо определить содержание тромбоцитов. Пациенты должны знать, что такие симптомы могут у них возникнуть, и что в таком случае им необходимо сообщить об этом врачу.

В клинической практике при подтвержденном значительном снижении уровня тромбоцитов (на 30–50 % от исходного значения) необходимо немедленно отменить эноксапарин натрия и перевести пациента на другое альтернативное негепариновое средство лечения.

Кровотечения.

Как и при применении других антикоагулянтов, может возникнуть кровотечение/кровоизлияние в любом месте. При возникновении кровотечения следует выяснить его происхождение и начать соответствующее лечение.

Эноксапарин натрия, как и любой другой антикоагулянтный препарат, следует применять с осторожностью при состояниях, повышающих вероятность кровотечения, таких как:

• нарушения гемостаза;
• наличие в анамнезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
• недавно перенесенный ишемический инсульт;
• тяжелая артериальная гипертензия;
• недавнее развитие диабетической ретинопатии;
• хирургические вмешательства на нервной системе или глазах;
• одновременное применение лекарственных средств, влияющих на гемостаз (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Лабораторные анализы.

Эноксапарин натрия в дозах, применяемых для профилактики венозной тромбоэмболии, не оказывает существенного влияния на время кровотечения, общие коагуляционные показатели, а также не влияет на агрегацию тромбоцитов и связывание фибриногена с тромбоцитами.

При применении препарата в более высоких дозах может увеличиваться активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и активированное время свертывания (АВС). Поскольку отсутствует линейная зависимость между увеличением АЧТВ и АВС и повышением антитромботической активности эноксапарина натрия, эти показатели являются ненадежными и не могут использоваться для мониторинга активности эноксапарина натрия.

Спинальная/эпидуральная анестезия у пациентов, получающих профилактическое лечение НМГ. Спинальную/эпидуральную анестезию или люмбальную пункцию не следует проводить в течение 24 часов после применения эноксапарина натрия в терапевтических дозах (см. также раздел «Противопоказания»). Сообщалось о случаях развития нейроаксиальных гематом при одновременном применении эноксапарина натрия и проведении спинальной/эпидуральной анестезии или спинальной пункции, что приводило к длительному или необратимому параличу. Эти случаи являются редкими при применении эноксапарина натрия по схеме 4000 МЕ (40 мг) один раз в сутки или в более низких дозах. Риск развития таких осложнений выше при применении послеоперационных постоянных эпидуральных катетеров, при одновременном применении других препаратов, влияющих на гемостаз (например, нестероидных противовоспалительных средств), при проведении травматичных или повторных эпидуральных или спинальных процедур, а также у пациентов, в анамнезе которых имеются операции на позвоночнике или деформации позвоночника.

Для снижения потенциального риска развития кровотечений, связанных с одновременным применением эноксапарина натрия и проведением процедур эпидуральной или спинальной анестезии/аналгезии или спинальной пункции, следует учитывать фармакокинетический профиль эноксапарина натрия (см. раздел «Фармакокинетика»). Установку или удаление эпидурального катетера или выполнение люмбальной пункции следует проводить в момент, когда антикоагулянтный эффект эноксапарина натрия минимален, однако точное время достижения достаточного снижения антикоагулянтного эффекта у каждого отдельного пациента неизвестно. Следует дополнительно учитывать, что выведение эноксапарина натрия замедлено у пациентов с клиренсом креатинина 15–30 мл/мин (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Если врач принимает решение о применении антикоагулянтной терапии при проведении эпидуральной или спинальной анестезии/аналгезии или люмбальной пункции, необходимо тщательное наблюдение с целью выявления любых симптомов неврологических расстройств, таких как боль по средней линии спины, сенсорные и моторные нарушения (ощущение онемения или слабости в нижних конечностях), нарушения функции кишечника и/или мочевого пузыря. Пациентов следует проинструктировать о необходимости немедленного сообщения врачу о возникновении любых из вышеуказанных симптомов. При подозрении на формирование спинальной гематомы необходимо немедленно начать соответствующие диагностические и лечебные мероприятия, включая рассмотрение вопроса о декомпрессии спинного мозга, даже если такое лечение может не предотвратить неблагоприятные неврологические последствия.

Некроз кожи / кожный васкулит. Сообщалось о случаях развития некроза кожи и кожного васкулита при применении низкомолекулярных гепаринов; в таких случаях препарат необходимо немедленно отменить.

Острый генерализованный экзантематозный пустулез. Сообщалось о случаях возникновения острого генерализованного экзантематозного пустулеза (ОГЭП).

Процедуры чрескожной коронарной реваскуляризации. Для минимизации риска кровотечения после инструментальных процедур на сосудах при лечении нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) и острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) необходимо строго соблюдать рекомендованные интервалы между введениями доз эноксапарина натрия. Важно достичь гемостаза в месте пункции после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). При использовании устройства для закрытия места пункции интродьюсер может быть удален сразу после процедуры. При использовании метода ручного сдавливания сосуда интродьюсер следует удалять не ранее чем через 6 часов после последней внутривенной или подкожной инъекции эноксапарина натрия. Если лечение эноксапарином натрия необходимо продолжить, следующую запланированную дозу следует вводить не ранее чем через 6–8 часов после удаления интродьюсера. За местом установки катетера следует наблюдать для своевременного выявления признаков кровотечения или образования гематомы.

Острый инфекционный эндокардит. Применение гепарина пациентам с острым инфекционным эндокардитом, как правило, не рекомендуется из-за риска церебральных кровоизлияний. Если такое применение признано абсолютно необходимым, решение следует принимать только после тщательной индивидуальной оценки соотношения пользы/риска.

Механические искусственные клапаны сердца. Применение эноксапарина натрия с целью тромбопрофилактики у пациентов с механическими искусственными клапанами сердца должным образом не изучено. Сообщалось об отдельных случаях тромбоза искусственных клапанов сердца у пациентов с механическими искусственными клапанами сердца, получавших эноксапарин натрия с целью тромбопрофилактики. Наличие факторов дополнительного риска, включая основное заболевание и недостаточные клинические данные, ограничивает оценку таких случаев. Некоторые из таких случаев наблюдались у беременных женщин, у которых тромбоз привел к смерти матери и плода.

Беременные женщины с механическими искусственными клапанами сердца. Применение эноксапарина натрия с целью тромбопрофилактики у беременных женщин с механическими искусственными клапанами сердца должным образом не изучено. В клиническом исследовании, в котором беременные женщины с механическими искусственными клапанами сердца получали эноксапарин натрия (100 МЕ/кг (1 мг/кг) дважды в сутки) с целью снижения риска тромбоэмболий, у 2 из 8 женщин образовались сгустки крови, приведшие к блокировке клапана и смерти матери и плода. В пострегистрационный период поступали отдельные сообщения о тромбозе клапанов у беременных женщин с механическими искусственными клапанами сердца, получавших эноксапарин натрия с целью тромбопрофилактики. У беременных женщин с механическими искусственными клапанами сердца возможен повышенный риск тромбоэмболий.

Пациенты пожилого возраста. При применении препарата в профилактическом диапазоне доз у пациентов пожилого возраста не наблюдалось увеличения склонности к кровотечениям. У пациентов пожилого возраста (особенно у пациентов в возрасте 80 лет и старше) повышается риск геморрагических осложнений при применении препарата в терапевтических дозах. Для пациентов в возрасте старше 75 лет, получающих лечение препаратом по поводу инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI), рекомендуется тщательный клинический мониторинг и может быть целесообразным снижение дозы (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Фармакокинетика»).

Нарушения функции почек. У пациентов с нарушением функции почек наблюдается увеличение экспозиции эноксапарина натрия, что повышает риск развития кровотечения. Для таких пациентов рекомендуется тщательный клинический мониторинг, а также может быть целесообразным биологический мониторинг путем определения анти-Xa активности (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Фармакокинетика»).

Эноксапарин натрия не рекомендуется применять пациентам с терминальной стадией заболевания почек (клиренс креатинина < 15 мл/мин) в связи с отсутствием адекватных данных по этой популяции, за исключением профилактики образования тромбов во внекорпоральном кровообращении во время гемодиализа.

Для пациентов с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина 15–30 мл/мин), в связи со значительным увеличением экспозиции эноксапарина натрия, рекомендуется коррекция дозы препарата как при терапевтическом, так и при профилактическом применении (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Пациентам с нарушением функции почек умеренной (клиренс креатинина 30–50 мл/мин) и легкой (клиренс креатинина 50–80 мл/мин) степени тяжести коррекция дозы не рекомендуется.

Нарушения функции печени. Эноксапарин натрия следует применять с осторожностью у пациентов с нарушением функции печени из-за повышенного риска кровотечения. Коррекция дозы по результатам мониторинга уровней анти-Xa активности является ненадежной для пациентов с циррозом печени и не рекомендуется (см. раздел «Фармакокинетика»).

Низкая масса тела. У женщин с низкой массой тела (< 45 кг) и у мужчин с низкой массой тела (< 57 кг) наблюдалось увеличение экспозиции эноксапарина натрия, применяемого в профилактических дозах (без коррекции по массе тела), что повышает риск кровотечения. В связи с этим таким пациентам рекомендуется тщательный клинический мониторинг (см. раздел «Фармакокинетика»).

Пациенты с ожирением. У пациентов с ожирением отмечается повышенный риск развития тромбоэмболий. Безопасность и эффективность применения профилактических доз препарата у пациентов с ожирением (ИМТ (индекс массы тела) > 30 кг/м²) недостаточно изучены, и в настоящее время отсутствует единое мнение относительно целесообразности коррекции дозы для этой категории пациентов. За этими пациентами необходимо осуществлять тщательное наблюдение на предмет возможных симптомов тромбоэмболий.

Гиперкалиемия. Гепарины могут подавлять секрецию альдостерона в надпочечниках, что приводит к гиперкалиемии (см. раздел «Побочные реакции»), особенно у пациентов с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, уже существующим метаболическим ацидозом и у пациентов, получающих лекарственные средства, способные повышать уровни калия (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Необходимо периодически контролировать содержание калия в плазме крови, особенно у пациентов с повышенным риском.

Отслеживаемость. Низкомолекулярные гепарины являются биологическими лекарственными средствами. В целях улучшения их отслеживаемости рекомендуется, чтобы медицинские работники записывали торговое название и номер серии введенного препарата в документацию пациента.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность.

Отсутствуют доказательства того, что эноксапарин проникает через плацентарный барьер у людей во втором и третьем триместрах беременности. Информация по первому триместру в настоящее время отсутствует.

В ходе исследований на животных не было выявлено признаков фетотоксичности или тератогенности препарата (см. раздел «Доклинические данные по безопасности»). Данные экспериментов на животных показали, что проникновение эноксапарина через плаценту минимально.

Эноксапарин натрия следует назначать беременным только в случае четко установленной врачом необходимости в таком лечении.

За беременными женщинами, получающими эноксапарин натрия, необходимо тщательно наблюдать на предмет возникновения признаков кровотечения или чрезмерного антикоагулянтного действия, а также необходимо предупредить таких пациенток о риске геморрагических явлений. В целом имеющиеся данные указывают на отсутствие каких-либо доказательств повышенного риска кровотечения, тромбоцитопении или остеопороза у таких пациенток по сравнению с этим риском у небеременных женщин, за исключением риска, наблюдаемого у беременных с искусственными клапанами сердца (см. раздел «Особенности применения»).

Если планируется эпидуральная анестезия, рекомендуется отменить лечение эноксапарином натрия перед ее проведением (см. раздел «Особенности применения»).

Кормление грудью. Неизвестно, выделяется ли эноксапарин с грудным молоком у человека. У крыс в период лактации проникновение эноксапарина или его метаболитов в молоко является очень низким.

Всасывание эноксапарина натрия при пероральном приеме маловероятно, поэтому его можно применять во время кормления грудью.

Фертильность. Клинические данные о влиянии эноксапарина натрия на фертильность в настоящее время отсутствуют. Исследования на животных не продемонстрировали никакого влияния препарата на фертильность.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Влияние эноксапарина натрия на способность управлять транспортными средствами и работать с другими механизмами отсутствует или незначительно.

Способ применения и дозы.

Путь введения — подкожный (за исключением пациентов с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST, которым необходимо внутривенное болюсное введение).

Рекомендуется для применения взрослым.

Препарат не следует вводить внутримышечно.

1 мл раствора для инъекций эквивалентен приблизительно 10000 анти-Ха МЕ эноксапарина.

Дозировка.

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических пациентов со средним и высоким риском.

Индивидуальный тромбоэмболический риск у пациентов может быть оценён с помощью валидированной модели (шкалы) стратификации рисков.

Пациентам со средним риском тромбоэмболических событий рекомендованная доза натрия эноксапарина составляет 2000 МЕ (20 мг) один раз в сутки, вводимая подкожно (п/к). Показано, что предоперационное начальное введение натрия эноксапарина в дозе 2000 МЕ (20 мг) за 2 часа до операции является эффективным и безопасным при хирургических вмешательствах со средним риском.

У пациентов со средним риском профилактическое лечение натрием эноксапарина следует продолжать в течение периода продолжительностью не менее 7–10 дней, независимо от состояния восстановления (например, подвижности). Профилактику необходимо продолжать до тех пор, пока у пациента больше не будет отмечаться существенно сниженная подвижность.

Пациентам с высоким риском тромбоэмболических событий рекомендованная доза натрия эноксапарина составляет 4000 МЕ (40 мг) один раз в сутки, которую желательно вводить за 12 часов до операции подкожной (п/к) инъекцией. Если существует необходимость начать профилактическое применение натрия эноксапарина более чем за 12 часов до операции (например, пациент с высоким риском, ожидающий отсроченную ортопедическую хирургическую операцию), последнюю инъекцию следует применять не позднее чем за 12 часов до операции и возобновить профилактическое применение через 12 часов после операции.

Для пациентов, подвергающихся крупным ортопедическим хирургическим вмешательствам, рекомендуется длительная тромбопрофилактика — до 5 недель.

Для пациентов с высоким риском венозных тромбоэмболий (ВТЕ), которым проводятся операции на органах брюшной полости или таза по поводу онкологических заболеваний, рекомендуется длительная тромбопрофилактика — до 4 недель.

Профилактика венозных тромбоэмболий у терапевтических пациентов.

Рекомендованная доза натрия эноксапарина составляет 4000 МЕ (40 мг) один раз в сутки, вводимая подкожной (п/к) инъекцией.

Профилактическое лечение натрием эноксапарина необходимо проводить в течение периода продолжительностью не менее 6–14 дней в зависимости от состояния восстановления (например, подвижности). Польза такого лечения в течение периода более 14 дней в настоящее время не установлена.

Профилактика тромбообразования в экстракорпоральном контуре кровообращения во время проведения гемодиализа.

Рекомендованная доза натрия эноксапарина составляет 100 МЕ/кг (1 мг/кг). Пациентам с высоким риском геморрагических осложнений дозу следует снизить до 50 МЕ/кг (0,5 мг/кг) при наличии двойного сосудистого доступа или до 75 МЕ/кг (0,75 мг/кг) при наличии единственного сосудистого доступа.

Во время гемодиализа натрий эноксапарина следует вводить в артериальную часть контура в начале сеанса диализа. Обычно этой дозы достаточно для проведения диализа в течение 4 часов. Однако при появлении фибриновых колец, например, если сеанс длится дольше обычного, можно ввести дополнительную дозу от 50 МЕ до 100 МЕ/кг (от 0,5 до 1 мг/кг).

Данные о применении натрия эноксапарина пациентам для профилактики или лечения во время сеансов гемодиализа отсутствуют.

Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЕЛА). Натрий эноксапарина необходимо вводить п/к в виде инъекции 150 МЕ/кг (1,5 мг/кг) один раз в сутки или в виде инъекций 100 МЕ/кг (1 мг/кг) дважды в сутки.

Схему дозирования выбирает врач с учётом результатов индивидуальной оценки, которая должна включать оценку риска тромбоэмболических осложнений и риска геморрагических осложнений. Схему дозирования 150 МЕ/кг (1,5 мг/кг) один раз в сутки следует назначать пациентам без осложнений с низким риском рецидива ВТЕ. Схему дозирования 100 МЕ/кг (1 мг/кг) дважды в сутки следует назначать всем остальным пациентам, таким как пациенты с ожирением, симптоматической ТЭЛА, онкологическими заболеваниями, рецидивирующими ВТЕ или тромбозом проксимальных вен (подвздошной вены).

Натрий эноксапарина применяют в среднем в течение 10 дней. При необходимости следует начать приём пероральных антикоагулянтов (см. «Переход с натрия эноксапарина на пероральные антикоагулянты» в конце этого раздела).

Острый коронарный синдром: лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъёма сегмента ST (NSTEMI) и острого инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST (STEMI).

• Для лечения нестабильной стенокардии и NSTEMI рекомендованная доза натрия эноксапарина составляет 100 МЕ/кг (1 мг/кг), вводимая каждые 12 часов подкожной (п/к) инъекцией и назначаемая в комбинации с антиагрегантной терапией. Лечение следует применять не менее 2 дней и продолжать до клинической стабилизации пациента. Обычная продолжительность лечения составляет от 2 до 8 дней.
• Всем пациентам без противопоказаний рекомендуется применение ацетилсалициловой кислоты перорально в начальной нагрузочной дозе 150–300 мг (для пациентов, ранее не получавших ацетилсалициловую кислоту) и поддерживающей дозе 75–325 мг/сут в течение длительного времени независимо от стратегии лечения.
• Для лечения острого STEMI рекомендованная доза натрия эноксапарина — однократное внутривенное (в/в) болюсное введение 3000 МЕ (30 мг) плюс доза 100 МЕ/кг (1 мг/кг) п/к с последующим введением препарата в дозе 100 МЕ/кг (1 мг/кг) п/к каждые 12 часов (максимум 10 000 МЕ (100 мг) для каждой из первых двух доз, вводимых п/к). Одновременно следует назначать соответствующую антиагрегантную терапию, например, ацетилсалициловую кислоту перорально (75–325 мг один раз в сутки), при отсутствии противопоказаний. Рекомендованная продолжительность лечения составляет 8 дней или до выписки пациента из стационара, в зависимости от того, что наступит раньше. При применении в сочетании с тромболитической терапией (фибринспецифической или нефибринспецифической) натрий эноксапарина следует вводить в интервале от 15 минут до начала фибринолитической терапии и 30 минут после начала фибринолитической терапии.
• Особенности дозирования препарата пациентам в возрасте ≥ 75 лет приведены ниже («Пациенты пожилого возраста»).
• Пациентам, которым проводится ЧКВ, при введении последней дозы натрия эноксапарина п/к менее чем за 8 часов до расширения баллона дополнительные дозы препарата не требуются. Если последнее п/к введение препарата было более чем за 8 часов до расширения баллона, необходимо ввести в/в болюсно 30 МЕ/кг (0,3 мг/кг) натрия эноксапарина.

Пациенты детского возраста. Безопасность и эффективность применения натрия эноксапарина у педиатрических пациентов в настоящее время не установлены.

Пациенты пожилого возраста. При всех показаниях, кроме инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST (STEMI), пациентам пожилого возраста снижение дозы не требуется, за исключением случаев нарушения функции почек (см. ниже «Нарушение функции почек» и раздел «Особенности применения»).

Для лечения инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST (STEMI) пациентам пожилого возраста (≥ 75 лет) нельзя вводить начальный в/в болюс препарата. Лечение начинают с дозы 75 МЕ/кг (0,75 мг/кг) п/к каждые 12 часов (максимум 7500 МЕ (75 мг) для каждой из первых двух п/к доз, с последующим применением препарата в дозе 75 МЕ/кг (0,75 мг/кг) п/к для остальных доз). Особенности дозирования препарата для пожилых пациентов с нарушением функции почек см. ниже в подразделе «Нарушение функции почек» и в разделе «Особенности применения».

Нарушение функции печени. В настоящее время имеются лишь ограниченные данные о применении препарата у пациентов с нарушением функции печени (см. разделы «Фармакодинамика» и «Фармакокинетика»), поэтому при назначении препарата данной категории пациентов следует соблюдать осторожность (см. раздел «Особенности применения»).

Нарушение функции почек (см. разделы «Особенности применения» и «Фармакокинетика»).

Тяжёлое нарушение функции почек. Натрий эноксапарина не рекомендуется применять пациентам с терминальной стадией заболевания почек (клиренс креатинина < 15 мл/мин) в связи с отсутствием адекватных данных по этой популяции, за исключением профилактики образования тромбов в экстракорпоральном кровообращении во время гемодиализа.

Таблица 4.

Дозировка для пациентов с тяжёлым нарушением функции почек

(клиренс креатинина 15–30 мл/мин)

Показания	Схема дозирования
Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений	2000 МЕ (20 мг) п/ш один раз в сутки
Лечение ТГВ и ТЭЛА	100 МЕ/кг (1 мг/кг) массы тела п/ш один раз в сутки
Лечение нестабильной стенокардии и НSTEMI	100 МЕ/кг (1 мг/кг) массы тела п/ш один раз в сутки
Лечение острого STEMI (у пациентов в возрасте до 75 лет) Лечение острого STEMI (у пациентов в возрасте старше 75 лет)	1 x 3000 МЕ (30 мг) в/в болюсно плюс 100 МЕ/кг (1 мг/кг) массы тела п/ш и далее 100 МЕ/кг (1 мг/кг) массы тела п/ш каждые 24 часа Без начального в/в болюса 100 МЕ/кг (1 мг/кг) массы тела п/ш и далее 100 МЕ/кг (1 мг/кг) массы тела п/ш каждые 24 часа

Рекомендуемая коррекция дозы не относится к применению препарата для гемодиализа.

Нарушение функции почек умеренной и лёгкой степени тяжести. Хотя для пациентов с нарушением функции почек умеренной (клиренс креатинина 30–50 мл/мин) и лёгкой (клиренс креатинина 50–80 мл/мин) степени тяжести коррекция дозы не рекомендуется, состояние таких пациентов требует тщательного клинического наблюдения.

Способ применения. Препарат нельзя вводить внутримышечно.

Для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений после хирургических вмешательств, лечения ТГВ и ТЭЛА, лечения нестабильной стенокардии и NSTEMI эноксапарин натрия следует вводить путём подкожных инъекций.

Для лечения острого STEMI применение препарата следует начинать с однократной внутривенной болюсной инъекции с последующим немедленным подкожным введением.

Для профилактики образования тромбов в экстракорпоральном кровотоке во время гемодиализа препарат вводится в артериальную линию диализного контура.

Техника выполнения подкожной инъекции.

Введение препарата желательно проводить у пациента в положении лёжа. Эноксапарин натрия вводится путём глубокой подкожной инъекции.

С целью предотвращения потери препарата при использовании предварительно наполненных шприцев не следует удалять пузырьки воздуха из шприца перед инъекцией. Если необходимо скорректировать количество препарата, указанное для введения, с учётом массы тела пациента, следует использовать градуированные предварительно наполненные шприцы, позволяющие получить необходимый объём путём удаления избытка перед инъекцией. Пожалуйста, имейте в виду, что в некоторых случаях невозможно получить точную дозу из-за характера градуировки на шприце, и тогда объём следует округлить до ближайшего значения по шкале.

Вводить препарат необходимо поочерёдно в левую и правую переднебоковые или заднебоковые стенки живота.

Иглу необходимо вводить на всю длину вертикально в складку кожи, мягко удерживаемую между большим и указательным пальцами. Складку кожи следует удерживать до завершения инъекции. Место инъекции после введения препарата растирать не следует.

Система безопасности предварительно наполненных шприцев с защитной системой иглы активируется в конце инъекции.

Если пациент самостоятельно вводит препарат, ему следует соблюдать инструкцию по медицинскому применению препарата Эноксапарин-Фармекс.

Внутривенная (болюсная) инъекция [только при применении препарата по показанию острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST (STEMI)].

Для лечения острого STEMI применение препарата следует начинать с однократной внутривенной болюсной инъекции с последующим немедленным подкожным введением.

Для внутривенной инъекции можно использовать либо многодозовый флакон, либо предварительно наполненный шприц.

Эноксапарин натрия следует вводить через систему для внутривенных инфузий. Его нельзя смешивать или назначать одновременно с другими лекарственными средствами. Для предотвращения возможного смешивания эноксапарина натрия с другими лекарственными средствами выбранный внутривенный доступ необходимо промыть достаточным количеством физиологического раствора хлорида натрия или глюкозы до введения внутривенного болюса эноксапарина натрия и после него, чтобы очистить порт введения от лекарственных средств. Эноксапарин натрия можно безопасно вводить с физиологическим раствором хлорида натрия (0,9 %) или с 5 % раствором глюкозы.

Первоначальный болюс 3000 МЕ (30 мг). Для введения первоначального болюса 3000 МЕ (30 мг) с помощью градуированного предварительно наполненного шприца необходимо удалить из шприца избыточный объём так, чтобы в шприце осталось только 3000 МЕ (30 мг). После этого дозу 3000 МЕ (30 мг) можно непосредственно вводить внутривенно.

Дополнительный болюс при ЧКВ в случае, если последнее подкожное введение препарата проводилось более чем за 8 часов до расширения баллона. Пациентам, которым проводится ЧКВ, необходимо введение дополнительного внутривенного болюса 30 МЕ/кг (0,3 мг/кг), если последнее подкожное введение препарата проводилось более чем за 8 часов до расширения баллона.

Чтобы обеспечить точность введения такого небольшого объёма, рекомендуется развести препарат до концентрации 300 МЕ/мл (3 мг/мл).

Набрать необходимый объём разведённого раствора в шприц для введения в систему для внутривенных инфузий.

После разведения объём для введения можно рассчитать по следующей формуле: [Объём разведённого раствора (мл) = масса тела пациента (кг) × 0,1] или с использованием таблицы 5. Рекомендуется проводить разведение непосредственно перед применением препарата.

Таблица 5.

Объём, который должен быть введён через систему для внутривенных инфузий после разведения препарата до концентрации 300 МЕ (3 мг)/мл.

Масса тела	Необходимая доза 30 МЕ/кг (0,3 мг/кг)	Объем, который должен быть введен после разведения препарата до конечной концентрации 300 МЕ (3 мг)/мл
кг	МЕ	мг	мл
45	1350	13,5	4,5
50	1500	15	5
55	1650	16,5	5,5
60	1800	18	6
65	1950	19,5	6,5
70	2100	21	7
75	2250	22,5	7,5
80	2400	24	8
85	2550	25,5	8,5
90	2700	27	9
95	2850	28,5	9,5
100	3000	30	10
105	3150	31,5	10,5
110	3300	33	11
115	3450	34,5	11,5
120	3600	36	12
125	3750	37,5	12,5
130	3900	39	13
135	4050	40,5	13,5
140	4200	42	14
145	4350	43,5	14,5
150	4500	45	15

Введение в артериальную часть диализного контура. Препарат вводят в артериальную линию диализного контура с целью профилактики образования тромбов в экстракорпоральном кровотоке во время гемодиализа.

Переход с эноксапарина натрия на пероральные антикоагулянты.

Переход с эноксапарина натрия на антагонисты витамина К (АВК). Следует усилить клинический мониторинг и контроль лабораторных показателей [протромбиновое время, выраженное через международное нормализованное отношение (МНО)] для мониторинга эффекта АВК.

Поскольку существует определённый промежуток времени, пока АВК достигнут максимума своего действия, следует продолжать введение эноксапарина натрия в постоянной дозе столько времени, сколько необходимо для поддержания МНО в целевом терапевтическом диапазоне для соответствующего показания по результатам двух последовательных анализов.

Пациентам, которые в настоящее время получают АВК, АВК следует отменить, и первую дозу эноксапарина натрия вводить тогда, когда МНО снизится до уровня ниже терапевтического диапазона.

Переход с эноксапарина натрия на прямые пероральные антикоагулянты (ППОА) и наоборот. Пациентам, которые в настоящее время получают эноксапарин натрия, эноксапарин натрия следует отменить и начать применение ППОА за 0–2 часа (в зависимости от инструкции по медицинскому применению каждого ППОА) до времени, когда должна быть введена следующая запланированная доза эноксапарина натрия.

Пациентам, которые в настоящее время получают ППОА, первую дозу эноксапарина натрия следует вводить тогда, когда должна быть введена следующая доза ППОА.

Применение препарата при спинальной/эпидуральной анестезии или при люмбальной пункции. Если врач примет решение о необходимости применения антикоагулянтов при спинальной/эпидуральной анестезии или при люмбальной пункции, рекомендуется проводить тщательное неврологическое наблюдение в связи с риском развития нейроаксиальной гематомы (см. раздел «Особенности применения»).

Применение профилактических доз. Необходимо выдержать интервал без проведения пункций продолжительностью не менее 12 часов между последней инъекцией эноксапарина натрия в профилактической дозе и введением иглы или катетера.

При выполнении процедуры с пролонгированным доступом необходимо выдержать аналогичный интервал продолжительностью не менее 12 часов до момента удаления катетера.

Для пациентов с клиренсом креатинина 15–30 мл/мин следует рассмотреть целесообразность удвоения времени до проведения пункции/установления или удаления катетера до не менее чем 24 часов.

Первоначальное введение эноксапарина натрия 2000 МЕ (20 мг) за два часа до оперативного вмешательства не применяется при проведении нейроаксиальной анестезии.

Применение терапевтических доз. Необходимо выдержать интервал без проведения пункций продолжительностью не менее 24 часов между последней инъекцией эноксапарина натрия в терапевтической дозе и введением иглы или катетера (см. также раздел «Противопоказания»).

При выполнении процедуры с пролонгированным доступом необходимо выдержать аналогичный интервал продолжительностью не менее 24 часов до момента удаления катетера.

Для пациентов с клиренсом креатинина 15–30 мл/мин следует рассмотреть целесообразность удвоения времени до проведения пункции/установления или удаления катетера до не менее чем 48 часов.

Пациенты, которые получают препарат по схеме с введением дважды в сутки (то есть 75 МЕ/кг (0,75 мг/кг) дважды в сутки или 100 МЕ/кг (1 мг/кг) дважды в сутки), должны пропустить вторую дозу эноксапарина натрия, чтобы обеспечить достаточный промежуток времени до установления или удаления катетера.

В эти временные точки всё ещё определяются анти-Xa уровни препарата, и соблюдение этих временных интервалов не гарантирует, что они могут предотвратить развитие нейроаксиальной гематомы.

Следовательно, не следует применять эноксапарин натрия в течение как минимум 4 часов после спинальной/эпидуральной пункции и после удаления катетера. Интервал времени следует определять по результатам оценки соотношения пользы/риска, которая должна учитывать как риск тромбоза, так и риск кровотечения при данной процедуре с учётом факторов риска, присутствующих у данного пациента.

Дети. Безопасность и эффективность применения эноксапарина натрия у педиатрических пациентов в настоящее время не установлены.

Передозировка.

Симптомы. Неслучайная передозировка эноксапарина натрия при внутривенном, экстракорпоральном или подкожном введении может привести к геморрагическим осложнениям. После перорального приёма даже достаточно высоких доз всасывание эноксапарина натрия маловероятно.

Лечение. Антикоагулянтное действие препарата может быть значительно нейтрализовано медленным внутривенным введением протамина. Доза протамина зависит от введённой дозы эноксапарина натрия:

• 1 мг протамина нейтрализует антикоагулянтное действие 100 МЕ (1 мг) эноксапарина натрия, если эноксапарин натрия был введён в течение предыдущих 8 часов.
• Можно использовать инфузионное введение протамина в дозе 0,5 мг на каждые 100 МЕ (1 мг) эноксапарина натрия, если эноксапарин натрия был введён более чем за 8 часов до применения протамина или если возникла необходимость назначения второй дозы протамина.
• Через 12 часов после введения эноксапарина натрия применение протамина может быть не требуется.

Однако даже при применении высоких доз протамина анти-Xa активность эноксапарина натрия никогда не нейтрализуется полностью (максимум примерно на 60 %) (см. Инструкции по медицинскому применению солей протамина).

Побочные реакции.

Частота определялась следующим образом: очень часто (≥ 1/10); часто (от ≥ 1/100 до < 1/10); нечасто (от ≥ 1/1 000 до < 1/100); редко (от ≥ 1/10 000 до < 1/1 000); очень редко (< 1/10 000); частота неизвестна (невозможно оценить по имеющимся данным). В пределах каждой группы по системам органов побочные реакции представлены в порядке уменьшения степени их тяжести.

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы.

Часто: кровоточивость, геморрагическая анемия, тромбоцитопения, тромбоцитоз.

Редко: эозинофилия.

Редко: случаи иммуноаллергической тромбоцитопении с тромбозом; в некоторых из этих случаев тромбоз осложнялся инфарктом органов или ишемией конечностей (см. раздел «Особенности применения»).

Нарушения со стороны иммунной системы.

Часто: аллергическая реакция.

Редко: анафилактические/анафилактоидные реакции, включая шок.

Нарушения со стороны нервной системы.

Часто: головная боль.

Нарушения со стороны сосудов.

Редко: спинальная гематома (или нейроаксиальная гематома). Эти реакции приводили к неврологическим нарушениям различной степени тяжести, включая длительный или необратимый паралич (см. раздел «Особенности применения»).

Печеночно-желчные нарушения.

Очень часто: повышение уровней печеночных ферментов (преимущественно уровней трансаминаз более чем в 3 раза превышающих верхнюю границу нормы).

Нечасто: гепатоцеллюлярное поражение печени.

Редко: холестатическое поражение печени.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей.

Часто: крапивница, зуд, эритема.

Нечасто: буллезный дерматит.

Редко: алопеция, кожный васкулит, некроз кожи, который, как правило, возникает в месте инъекции (этим явлениям обычно предшествуют пурпура или эритематозные бляшки, инфильтрированные и болезненные). Узелки в месте инъекции (воспалительные узелки, представлявшие собой некистозные «карманы» эноксапарина). Они рассасываются в течение нескольких дней и не требуют отмены препарата.

Частота неизвестна: острый генерализованный экзантематозный пустулез (ОГЭП).

Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата, соединительной ткани и костей.

Редко: остеопороз после длительной терапии (более 3 месяцев).

Общие нарушения и реакции в месте введения препарата.

Часто: гематома в месте инъекции, боль в месте инъекции, другие реакции в месте инъекции (например, отек, кровоизлияние, гиперчувствительность, воспаление, объемное образование, боль или другие реакции).

Нечасто: местное раздражение, некроз кожи в месте инъекции.

Изменения по данным обследований.

Редко: гиперкалиемия (см. разделы «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Описание отдельных нежелательных реакций.

Кровоточивость. Зарегистрированы случаи значительных геморрагических осложнений, некоторые из них были летальными. У хирургических пациентов геморрагические осложнения оценивались как серьезные в следующих случаях: если геморрагическое осложнение вызывало клинически значимое событие или сопровождалось снижением уровня гемоглобина ≥ 2 г/дл или требовало переливания 2 или более стандартных единиц препаратов крови. Ретроперитонеальные и внутримозговые кровоизлияния всегда оценивались как серьезные.

Как и при применении других антикоагулянтов, при наличии сопутствующих факторов риска могут возникать геморрагические явления, таких как: органические поражения, при которых существует вероятность кровотечения, инвазивные процедуры или одновременное применение лекарственных средств, влияющих на гемостаз (см. разделы «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Таблица 6.

Система органов	Профилактика у хирургических пациентов	Профилактика у терапевтических пациентов	Лечение у пациентов с ТГВ с ТЭЛА или без нее	Лечение у пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда (ИМ) без зубца Q	Лечение у пациентов с острым STEMI
Кровь и лимфатическая система	Очень часто: геморрагические явления* Редко: ретроперитонеальное кровоизлияние	Часто: геморрагические явления*	Очень часто: геморрагические явления* Нечасто: внутричерепное кровоизлияние, ретроперитонеальное кровоизлияние	Часто: геморрагические явления* Редко: ретроперитонеальное кровоизлияние	Часто: геморрагические явления* Нечасто: внутричерепное кровоизлияние, ретроперитонеальное кровоизлияние

* Такие как гематома, экхимоз (кроме наблюдающегося в месте инъекции), гематома раны, гематурия, носовое кровотечение и желудочно-кишечное кровотечение.

Тромбоцитопения и тромбоцитоз. Таблица 7.

Система органов	Профилактика у хирургических пациентах	Профилактика у терапевтических пациентах	Лечение у пациентов с ТГВ с ТЭЛА или без неё	Лечение у пациентов с нестабильной стенокардией и ИМ без зубца Q	Лечение у пациентов с острым STEMI
Кровь и лимфатическая система	Очень часто: тромбоцитоз** Часто: тромбоцитопения	Не часто: тромбоцитопения	Очень часто: тромбоцитоз** Часто: тромбоцитопения	Не часто: тромбоцитопения	Часто: тромбоцитоз** тромбоцитопения Очень редко: иммуноаллергическая тромбоцитопения

** Повышение содержания тромбоцитов > 400 Г/л.

Дети. Безопасность и эффективность применения натрия эноксапарина у детей на сегодняшний день не изучены (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Срок годности. 2 года.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °C.

Не замораживать.

Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость.

Не смешивать в одном шприце с любыми другими лекарственными средствами.

Упаковка.

По 0,2 мл, или по 0,4 мл, или по 0,6 мл, или по 0,8 мл в предварительно заполненных шприцах:

№ 1 (1×1): по 1 предварительно заполненному шприцу в контурной ячеечной упаковке или блистере, по 1 контурной ячеечной упаковке или блистеру в картонной пачке;

№ 2 (2×1): по 2 предварительно заполненных шприца в контурной ячеечной упаковке или блистере, по 1 контурной ячеечной упаковке или блистеру в картонной пачке;

№ 10 (5×2): по 5 предварительно заполненных шприцев в контурной ячеечной упаковке или блистере, по 2 контурные ячеечные упаковки или блистера в картонной пачке;

№ 10 (10×1): по 10 предварительно заполненных шприцев в контурной ячеечной упаковке или блистере, по 1 контурной ячеечной упаковке или блистеру в картонной пачке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

ООО «ФАРМЕКС ГРУП».

Место нахождения производителя и его адрес места осуществления деятельности.

Украина, 08301, Киевская обл., г. Борисполь, ул. Шевченко, 100.

О всех случаях побочных реакций необходимо сообщать производителю:

ООО «Фармекс Групп», Украина, 08301, Киевская обл., г. Борисполь, ул. Шевченко, 100, тел. +38(044)391-19-19, факс: +38(044)391-19-18, или через форму на сайте: http://www.pharmex.com.ua/kontakty/farmakonadzor.