Эналаприл

ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА ЭНАЛАПРИЛ (ENALAPRIL)

Состав:

действующее вещество: эналаприла малеат;

1 таблетка содержит эналаприла малеата 0,01 г (10 мг);

вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, целлюлоза микрокристаллическая, магния стеарат, кремния диоксид коллоидный безводный, повидон.

Лекарственная форма. Таблетки.

Основные физико-химические свойства: таблетки белого или почти белого цвета с разделительной риской.

Фармакотерапевтическая группа. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Эналаприл. Код АТХ С09А А02.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Эналаприла малеат — соль малеиновой кислоты эналаприла, производного двух аминокислот, L-аланина и L-пролина.

Механизм действия.

Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) — пептидилдипептидаза, катализирующая превращение ангиотензина I в прессорное вещество ангиотензин II. После абсорбции эналаприл гидролизуется до эналаприлата, который ингибирует АПФ. Ингибирование АПФ приводит к снижению уровня ангиотензина II в плазме крови, что вызывает увеличение активности ренина плазмы крови (вследствие подавления отрицательной обратной связи между активностью ангиотензина II и высвобождением ренина) и уменьшению секреции альдостерона.

АПФ идентичен кининазе II. Таким образом, эналаприл также может блокировать расщепление брадикинина — мощного вазодепрессорного пептида. Однако значение этого явления для терапевтического эффекта препарата остаётся неясным.

Механизм, благодаря которому эналаприл снижает артериальное давление, в первую очередь связан с ингибированием активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Эналаприл может проявлять антигипертензивный эффект даже у пациентов с низкорениновой гипертензией.

Применение эналаприла при артериальной гипертензии приводит к снижению артериального давления у пациентов в горизонтальном и вертикальном положении без существенного увеличения частоты сердечных сокращений.

Симптоматическая постуральная гипотензия возникает редко. У некоторых пациентов достижение оптимального снижения артериального давления может потребовать нескольких недель терапии. Внезапная отмена эналаприла не ассоциировалась с быстрым повышением артериального давления.

Эффективное ингибирование активности АПФ обычно достигается через 2–4 часа после перорального применения однократной дозы эналаприла. Начало антигипертензивной активности обычно наблюдается через 1 час, а максимальное снижение артериального давления достигается через 4–6 часов после применения препарата. Длительность эффекта зависит от дозы. Однако при применении в рекомендованных дозах антигипертензивный и гемодинамический эффект сохранялся не менее 24 часов.

В ходе гемодинамических исследований у пациентов с эссенциальной гипертензией снижение артериального давления обычно сопровождалось уменьшением периферического сопротивления артерий с увеличением сердечного выброса и незначительным ускорением сердечного ритма или без него. После применения эналаприла обычно увеличивался почечный кровоток; скорость клубочковой фильтрации обычно не изменялась. Признаков задержки натрия или воды не выявлено. Однако у пациентов с низким исходным уровнем клубочковой фильтрации этот уровень, как правило, повышался.

В ходе краткосрочных клинических исследований у пациентов с сахарным диабетом или без него с заболеванием почек после применения эналаприла наблюдалось уменьшение альбуминурии, экскреции с мочой IgG и общего белка мочи.

При совместном применении с тиазидными диуретиками гипотензивные эффекты препарата эналаприл являются, по меньшей мере, аддитивными. Эналаприл может уменьшить или предотвратить развитие тиазид-индуцированной гипокалиемии.

У пациентов с сердечной недостаточностью, получающих сердечные гликозиды и диуретики, приём перорального или инъекционного препарата эналаприла ассоциировался со снижением периферического сопротивления и артериального давления. Сердечный выброс увеличивался, а частота сердечных сокращений (обычно повышенная у пациентов с сердечной недостаточностью) уменьшалась. Также снижалось давление в лёгочных капиллярах. Улучшалась переносимость физической нагрузки и уменьшалась тяжесть сердечной недостаточности, оценённая по критериям NYHA (Ассоциация по борьбе с болезнями сердца в Нью-Йорке). Эти эффекты сохранялись в течение длительного лечения.

У пациентов с лёгкой и умеренной сердечной недостаточностью эналаприл замедлял прогрессирование дилатации/увеличения миокарда и сердечной недостаточности, о чём свидетельствовали снижение конечного диастолического и систолического объёма левого желудочка и улучшение фракции выброса.

В многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании изучалась популяция с бессимптомной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка < 35 %). 4228 пациентов были рандомизированы в группу плацебо (n=2117) или эналаприла (n=2111). В группе плацебо у 818 пациентов развилась сердечная недостаточность или летальный исход (38,6 %) по сравнению с 630 пациентами в группе эналаприла (29,8 %) (снижение риска на 29 %, 95 % ДИ, 21–36 %, р < 0,001). 518 пациентов в группе плацебо (24,5 %) и 434 пациента в группе эналаприла (20,6 %) умерли или были госпитализированы из-за развития или ухудшения сердечной недостаточности (снижение риска на 20 %, 95 % ДИ; 9–30 %, р < 0,001). В многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании изучалась популяция с симптомами застойной сердечной недостаточности, связанной с систолической дисфункцией (фракция выброса < 35 %). 2569 пациентов, получавших стандартное лечение по поводу сердечной недостаточности, были рандомизированы в группы плацебо (n=1284) или эналаприла (n=1285). В группе плацебо произошло 510 летальных исходов (39,7 %) по сравнению с 452 в группе эналаприла (35,2 %) (снижение риска на 16 %, 95 % ДИ, 5–26 %, р=0,0036). В группе плацебо произошло 461 сердечно-сосудистый летальный исход по сравнению с 399 в группе эналаприла (снижение риска на 18 %, 95 % ДИ, 6–28 %, р < 0,002), в основном за счёт снижения летальности от прогрессирующей сердечной недостаточности (251 в группе плацебо и 209 в группе эналаприла, снижение риска на 22 %, 95 % ДИ, 6–35 %). Меньше пациентов умерли или были госпитализированы из-за ухудшения сердечной недостаточности (736 в группе плацебо и 613 в группе эналаприла, снижение риска на 26 %, 95 % ДИ, 18–34 %, р < 0,0001). В целом, в исследовании SOLVD у пациентов с дисфункцией левого желудочка эналаприл снизил риск инфаркта миокарда на 23 % (95 % ДИ, 11–34 %, р < 0,001) и снизил риск госпитализации из-за нестабильной стенокардии на 20 % (95 % ДИ, 9–29 %, р < 0,001).

Клиническая фармакология у детей.

Опыт применения детям в возрасте от 6 лет с артериальной гипертензией ограничен. В ходе клинического исследования с участием 110 детей с артериальной гипертензией в возрасте от 6 до 16 лет с массой тела ≥ 20 кг и скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) > 30 мл/мин/1,73 м² пациенты с массой тела < 50 кг получали 0,625, 2,5 или 20 мг эналаприла в сутки, а пациенты с массой тела ≥ 50 кг — 1,25, 5 или 40 мг эналаприла в сутки. Применение эналаприла 1 раз в сутки приводило к дозозависимому снижению нижнего значения артериального давления.

Дозозависимый антигипертензивный эффект эналаприла был одинаковым во всех подгруппах (возраст, стадия по Таннеру, пол, раса). Однако самые низкие из исследованных доз — 0,625 мг и 1,25 мг, что в среднем составляет 0,02 мг/кг 1 раз в сутки — не обеспечили длительного антигипертензивного эффекта. Максимальная исследованная доза составляла 0,58 мг/кг (до 40 мг) 1 раз в сутки. Профиль побочных эффектов у детей не отличался от такового у взрослых пациентов.

Фармакокинетика.

Абсорбция.

После перорального применения эналаприл быстро всасывается, максимальная концентрация эналаприла в сыворотке крови достигается в течение 1 часа после приёма внутрь. Степень всасывания эналаприла при пероральном применении таблеток составляет приблизительно 60 %. Наличие пищи в желудочно-кишечном тракте не влияет на всасывание эналаприла при пероральном применении. После всасывания принятый перорально эналаприл быстро и обширно гидролизуется до эналаприлата — мощного ингибитора АПФ. Максимальная концентрация эналаприлата в сыворотке крови наблюдается приблизительно через 4 часа после приёма дозы эналаприла перорально.

Эффективный период полувыведения (Т½) эналаприлата после многократного перорального применения составляет 11 часов.

Распределение.

В пределах всего диапазона терапевтических концентраций не более 60 % эналаприлата связывается с белками сыворотки крови.

Биотрансформация.

За исключением превращения в эналаприлат, других доказательств значительного метаболизма эналаприла не существует.

Выведение.

Эналаприлат выводится преимущественно почками. Основными компонентами в моче являются эналаприлат, составляющий приблизительно 40 % дозы, и неизменённый эналаприл (приблизительно 20 %).

Нарушение функции почек.

У пациентов с почечной недостаточностью увеличивается экспозиция эналаприлу и эналаприлату. У пациентов с лёгкими и умеренными нарушениями функции почек (клиренс креатинина 40–60 мл/мин) AUC эналаприлата в стационарном состоянии была приблизительно в 2 раза выше, чем у пациентов с нормальной функцией почек после введения 5 мг 1 раз в сутки. При тяжёлой форме почечной недостаточности (клиренс креатинина ≤ 30 мл/мин) AUC увеличилась приблизительно в 8 раз. При этих уровнях почечной недостаточности эффективный период полувыведения эналаприлата удлиняется, а время достижения стационарного состояния замедляется (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Эналаприлат может быть выведен из системного кровообращения с помощью гемодиализа. Клиренс эналаприлата при диализе составляет 62 мл/мин.

Клинические характеристики.

Показания.

Лечение артериальной гипертензии.

Лечение клинически выраженной сердечной недостаточности.

Профилактика клинически выраженной сердечной недостаточности у пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса ≤ 35 %).

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к эналаприлу, к любому вспомогательному веществу или к любому другому ингибитору АПФ.

Наличие в анамнезе ангионевротического отека, связанного с применением ингибиторов АПФ.

Наследственный или идиопатический ангионевротический отек.

Не следует применять Эналаприл с препаратами, содержащими алискирен, пациентам с сахарным диабетом или с нарушениями функции почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²).

Беременные или женщины, которые планируют беременность (см. раздел «Применение в период беременности или лактации»).

Не следует принимать Эналаприл в течение 36 часов после перехода с/на прием сакубитрилу/валсартан, препарата, содержащего ингибитор неприлизина (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Особенности применения»).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Гипотензивная терапия.

Совместное применение этих препаратов может усиливать гипотензивный эффект эналаприла. Совместное применение с нитроглицерином, другими нитратами или другими вазодилататорами может дополнительно снижать артериальное давление.

Калийсберегающие диуретики, добавки с калием или другие препараты, которые могут повысить уровень калия в сыворотке крови.

Ингибиторы АПФ усиливают вызванную диуретиками потерю калия. Применение калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактона, эплеренона, триамтерена или амилорида), а также применение пищевых добавок или солезаменителей, содержащих калий, или других препаратов, которые могут повысить уровень калия в сыворотке крови (например, препаратов, содержащих триметоприм), особенно у пациентов с нарушениями функции почек, может привести к значительному повышению уровня калия в сыворотке крови. Если указанные средства показаны в связи с гипокалиемией, их следует применять с осторожностью, регулярно определяя уровень калия в сыворотке крови (см. раздел «Особенности применения»).

Диуретики (тиазидные или петлевые диуретики).

Предшествующее лечение диуретиками в высоких дозах может привести к снижению объема циркулирующей крови и повышению риска артериальной гипотензии в начале терапии эналаприлом (см. раздел «Особенности применения»). Гипотензивные эффекты можно уменьшить путем прекращения применения диуретика, увеличения потребления соли или при начале терапии с низкой дозы эналаприла.

Противодиабетические препараты.

Эпидемиологические исследования показали, что совместное применение ингибиторов АПФ и противодиабетических препаратов (инсулина, пероральных гипогликемических средств) может вызвать снижение уровня глюкозы в крови с риском развития гипогликемии. Этот феномен наиболее вероятен в течение первых недель совместного применения и при наличии у пациента почечной недостаточности (см. разделы «Особенности применения» и «Побочные реакции»).

Литий сыворотки.

При одновременном применении ингибиторов АПФ и лития сообщалось о обратимом повышении уровня лития в сыворотке крови и токсичности. Одновременное применение ингибиторов АПФ и тиазидных диуретиков может дополнительно повысить уровень лития в сыворотке крови и увеличить риск интоксикации литием. Не рекомендуется применять эналаприл с литием, однако если такая комбинация необходима для пациента, следует проводить тщательный мониторинг уровня лития в сыворотке крови (см. раздел «Особенности применения»).

Трициклические антидепрессанты/нейролептики/анестетики/снотворные.

Совместное применение определенных анестетиков, трициклических антидепрессантов и нейролептиков с ингибиторами АПФ может привести к дополнительному снижению артериального давления (см. раздел «Особенности применения»).

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2).

НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, могут снижать эффект диуретиков и других антигипертензивных препаратов. Поэтому гипотензивный эффект антагонистов рецепторов ангиотензина II или ингибиторов АПФ может быть ослаблен НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Одновременное применение НПВС, включая ингибиторы ЦОГ-2, и антагонистов рецепторов ангиотензина II или ингибиторов АПФ вызывает аддитивный эффект на повышение уровня калия в сыворотке крови и может привести к нарушению функции почек. Обычно эти явления обратимы.

Редко возможна острая почечная недостаточность, особенно у некоторых пациентов с нарушениями функции почек (например, у пожилых пациентов или пациентов со сниженным объемом циркулирующей крови, включая тех, кто принимает диуретики). Поэтому такую комбинацию следует назначать с осторожностью пациентам с нарушениями функции почек. Пациентам следует потреблять достаточное количество жидкости и находиться под тщательным контролем функции почек в начале сопутствующей терапии и периодически в ходе такого лечения.

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

Двойная блокада (например, при добавлении ингибитора АПФ к антагонисту рецептора ангиотензина II) должна ограничиваться только отдельными случаями с тщательным контролем артериального давления, функции почек и уровня электролитов. В ходе нескольких исследований сообщалось, что у пациентов с установленным атеросклеротическим поражением сосудов, сердечной недостаточностью или диабетом с поражением конечных органов двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы связана с более высокой частотой артериальной гипотензии, обмороков, гиперкалиемии и ухудшения функции почек (включая острую почечную недостаточность) по сравнению с применением одного препарата, действующего на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Не следует применять Эналаприл с алискиреном пациентам с сахарным диабетом или с нарушениями функции почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²) (см. разделы «Противопоказания» или «Особенности применения»).

Препараты золота.

Редко сообщалось о нитритоподобных реакциях (симптомы, включающие отек лица, тошноту, рвоту и артериальную гипотензию) у пациентов, получавших инъекционные препараты золота (натрия ауротиомалат) и одновременно ингибитор АПФ, включая эналаприл.

Ингибиторы mTOR.

Совместный прием с ингибиторами mTOR (такими как темсиролимус, сиролимус, эверолимус) может повышать риск возникновения ангионевротического отека.

Ингибиторы неприлизина.

Одновременное применение с ингибиторами неприлизина (например, с сакубитрилом) может повышать риск возникновения ангионевротического отека.

Симпатомиметики.

Симпатомиметики могут уменьшать антигипертензивные эффекты ингибиторов АПФ.

Алкоголь.

Алкоголь усиливает гипотензивный эффект ингибиторов АПФ.

Ацетилсалициловая кислота, тромболитики и бета-блокаторы.

Эналаприл можно безопасно применять совместно с ацетилсалициловой кислотой (в кардиологических дозах), тромболитиками и бета-блокаторами.

Сопутствующая терапия ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина.

Сообщалось, что у пациентов с подтвержденной атеросклеротической болезнью, сердечной недостаточностью или сахарным диабетом с поражением конечных органов сопутствующая терапия ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина ассоциируется с более высокой частотой появления артериальной гипотензии, синкопе, гиперкалиемии и ухудшения функции почек (включая острую почечную недостаточность) по сравнению с применением только одного препарата ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Двойная блокада (например, комбинированием ингибитора АПФ с антагонистом рецепторов ангиотензина II) должна ограничиваться индивидуально определенными случаями и сопровождаться тщательным мониторингом функции почек, уровня калия и артериального давления.

Особенности применения.

Симптоматическая гипотензия.

Симптоматическая гипотензия редко наблюдается у пациентов с неосложненной артериальной гипертензией. У пациентов с артериальной гипертензией, получающих Эналаприл, симптоматическая гипотензия развивается чаще при гиповолемии, которая может возникать, например, в результате терапии диуретиками, ограничения потребления соли, у пациентов, находящихся на гемодиализе, а также у больных с диареей или рвотой (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Побочные реакции»). Симптоматическая гипотензия наблюдалась у пациентов с сердечной недостаточностью, сопровождавшейся или не сопровождавшейся почечной недостаточностью. Симптоматическая гипотензия чаще развивалась у пациентов с более тяжелыми формами сердечной недостаточности, которым назначались высокие дозы петлевых диуретиков, с гипонатриемией или нарушениями функции почек. Лечение Эналаприлом у таких пациентов следует начинать под наблюдением врача. Особенно тщательное наблюдение необходимо при изменении дозы Эналаприла и/или диуретика. Аналогичным образом следует наблюдать за пациентами с ишемической болезнью сердца, а также с заболеваниями сосудов головного мозга, у которых чрезмерное снижение артериального давления может привести к инфаркту миокарда или инсульту.

При развитии артериальной гипотензии пациенту следует придать горизонтальное положение и, при необходимости, ввести внутривенно физиологический раствор. Транзиторная артериальная гипотензия при применении Эналаприла не является противопоказанием для дальнейшего применения, которое можно продолжать, как правило, без осложнений после нормализации артериального давления путем восстановления объема жидкости.

У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью с нормальным или сниженным давлением Эналаприл может дополнительно снизить уровень артериального давления. Такая реакция на применение препарата является ожидаемой и обычно не является основанием для прекращения лечения. В случае, когда артериальная гипотензия становится резистентной к лечению, следует снизить дозу и/или прекратить лечение диуретиком и/или Эналаприлом.

Аортальный или митральный стеноз/гипертрофическая кардиомиопатия.

Как и все вазодилататоры, ингибиторы АПФ следует с осторожностью назначать пациентам с обструкцией выходного отверстия левого желудочка и обструкцией пути оттока; их применение следует избегать при кардиогенном шоке и гемодинамически значимой обструкции.

Нарушения функции почек.

Пациентам с нарушениями функции почек (клиренс креатинина < 80 мл/мин) начальную дозу эналаприла следует подбирать в соответствии с клиренсом креатинина (см. раздел «Способ применения и дозы») и далее — по ответу на лечение. Для таких пациентов стандартной медицинской практикой является регулярный контроль содержания калия и уровня креатинина.

О нарушении функции почек сообщали в связи с применением эналаприла, что в основном наблюдалось у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или с заболеваниями почек, включая стеноз почечной артерии. При своевременном выявлении и соответствующем лечении почечная недостаточность, связанная с терапией эналаприлом, обычно носит обратимый характер.

У некоторых пациентов с артериальной гипертензией, у которых до начала лечения не было выявлено заболеваний почек, эналаприл в сочетании с диуретиками вызывал обычно незначительное и кратковременное повышение содержания мочевины в крови и креатинина в сыворотке крови. В таких случаях может потребоваться уменьшение дозы и/или отмена диуретика. Эта ситуация повышает вероятность наличия стеноза почечной артерии (см. раздел «Особенности применения»: Реноваскулярная гипертензия).

Реноваскулярная гипертензия.

Существует повышенный риск артериальной гипотензии и почечной недостаточности, когда пациенты с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки лечатся ингибиторами АПФ. Потеря функций почек возможна уже при минимальных изменениях уровня креатинина в сыворотке крови. Лечение таким пациентам следует начинать с малых доз под тщательным врачебным наблюдением с осторожным титрованием и мониторингом функций почек.

Трансплантация почки.

Нет опыта применения препарата Эналаприл пациентам, недавно перенесшим операцию по трансплантации почки. Поэтому этим пациентам не рекомендуется применять препарат.

Печеночная недостаточность.

Редко ингибиторы АПФ ассоциировались с синдромом, начинающимся с холестатической желтухи или гепатита и прогрессирующим до мгновенного некроза печени и (иногда) летального исхода. Механизм этого синдрома остается неясным. Пациентам, которые применяют ингибиторы АПФ и у которых развивается желтуха или значительное повышение ферментов печени, следует прекратить применение ингибитора АПФ и находиться под соответствующим медицинским наблюдением.

Нейтропения/агранулоцитоз.

У пациентов, применяющих ингибиторы АПФ, сообщалось о развитии нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других осложняющих факторов нейтропения возникала редко. Эналаприл следует назначать с большой осторожностью пациентам с коллагенозом сосудов, получающим иммуносупрессивную терапию, лечение аллопуринолом или прокаинамидом, или при комбинации этих осложняющих факторов, особенно если уже существуют нарушения функции почек. У некоторых из этих пациентов развивались серьезные инфекции, которые иногда не поддавались интенсивной терапии антибиотиками. При назначении эналаприла таким пациентам рекомендуется периодический мониторинг количества лейкоцитов, а пациенты должны сообщать о любых проявлениях инфекции.

Повышенная чувствительность/ангионевротический отек.

При применении ингибиторов АПФ, включая Эналаприл, описаны единичные случаи ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани, возникающие в разные периоды лечения. В этих случаях следует немедленно прекратить лечение Эналаприлом и установить постоянное наблюдение за пациентом, чтобы убедиться в полном исчезновении симптомов. Только после этого наблюдение можно прекратить. Даже если происходит отек только языка без нарушения дыхания, пациенты могут нуждаться в длительном наблюдении, поскольку лечение антигистаминными препаратами и кортикостероидами может быть недостаточным.

Очень редко сообщалось о летальном исходе вследствие ангионевротического отека гортани или отека языка. В случае, когда отек локализуется в области языка, голосовой щели или гортани, особенно у пациентов с хирургическими вмешательствами на дыхательных путях в анамнезе, может развиться обструкция дыхательных путей. Когда в процесс вовлекаются язык, глотка или гортань и это может вызвать обструкцию дыхательных путей, следует немедленно начать соответствующую терапию, которая может включать подкожное введение раствора адреналина 1:1000 (0,3–0,5 мл) и/или меры для обеспечения проходимости дыхательных путей.

У представителей негроидной расы, применяющих ингибиторы АПФ, ангионевротический отек возникал чаще по сравнению с пациентами других рас.

Пациенты с ангионевротическим отеком в анамнезе, не связанным с применением ингибиторов АПФ, могут иметь повышенный риск его возникновения и при лечении ингибитором АПФ (см. также раздел «Противопоказания»).

Совместный прием ингибиторов АПФ с ингибиторами mTOR (такими как темсиролимус, сиролимус, эверолимус) может повышать риск возникновения ангионевротического отека.

Одновременное применение ингибиторов АПФ и ингибиторов неприлизина может повышать риск возникновения ангионевротического отека (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Анафилактоидные реакции при проведении гипосенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых.

Редко у пациентов, получавших ингибиторы АПФ при проведении гипосенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых, развивались анафилактоидные реакции, которые могли быть опасными для жизни пациентов. Подобных реакций можно избежать, если временно прекратить применение ингибитора АПФ до начала гипосенсибилизации.

Анафилактоидные реакции во время афереза липопротеидов низкой плотности.

Редко у пациентов, применяющих ингибиторы АПФ во время афереза липопротеидов низкой плотности с декстраном сульфатом, возникали анафилактоидные реакции, угрожающие жизни. Таких реакций можно избежать путем временного прекращения применения ингибиторов АПФ перед каждым аферезом.

Пациенты, находящиеся на гемодиализе.

У пациентов, находящихся на диализе с использованием мембран высокой проницаемости (например, AN 69®) и одновременно применяющих ингибитор АПФ, иногда развивались анафилактоидные реакции. Поэтому для таких пациентов рекомендуется рассмотреть вопрос о применении диализных мембран другого типа или гипотензивного средства другой группы.

Гипогликемия.

Пациентам с сахарным диабетом, которые применяют пероральные антидиабетические препараты или инсулин и начинают терапию ингибитором АПФ, следует рекомендовать тщательно контролировать уровень сахара в крови, особенно в течение первых нескольких месяцев совместного применения (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Кашель.

Сообщалось о возникновении кашля при лечении ингибиторами АПФ. Обычно кашель носит непродуктивный стойкий характер и прекращается после отмены препарата. Кашель вследствие лечения ингибитором АПФ необходимо учитывать при дифференциальной диагностике кашля.

Проведение хирургических операций/анестезия.

Во время больших хирургических операций или при анестезии с применением препаратов, вызывающих артериальную гипотензию, эналаприл блокирует образование ангиотензина II вторично к компенсаторному высвобождению ренина. Если при этом развивается артериальная гипотензия, которую можно объяснить этими механизмами взаимодействия, она корректируется путем увеличения объема жидкости.

Гиперкалиемия.

Во время лечения ингибиторами АПФ, включая эналаприл, у некоторых пациентов наблюдалось повышение уровня калия в крови. Риск возникновения гиперкалиемии повышен у пациентов с почечной недостаточностью, с ухудшенной функцией почек, возрастом от 70 лет, с сахарным диабетом, транзиторными состояниями, в частности обезвоживанием, острой сердечной декомпенсацией, метаболическим ацидозом и одновременным применением калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактона, эплеренона, триамтерена или амилорида), при использовании пищевых добавок или солевых заменителей, содержащих калий, а также у пациентов, применяющих другие препараты, которые могут вызвать повышение калия в крови (например, гепарин, препараты, содержащие триметоприм). В частности, применение калийсберегающих диуретиков, пищевых добавок или солевых заменителей, содержащих калий, пациентам с нарушениями функции почек может привести к значительному повышению уровня калия в крови. Гиперкалиемия может вызвать серьезную, иногда летальную, аритмию. Если одновременное применение эналаприла и любого из вышеупомянутых препаратов считается необходимым, их следует применять с осторожностью, регулярно контролируя содержание калия в сыворотке крови (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Литий.

Обычно комбинация лития и эналаприла не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Сопутствующая терапия ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина.

Комбинирование ингибитора АПФ с антагонистом рецепторов ангиотензина II следует ограничить индивидуально определенными случаями, сопровождающимися тщательным мониторингом функции почек, уровня калия и артериального давления (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Лактоза.

Эналаприл содержит лактозу, поэтому пациентам с редкими наследственными нарушениями непереносимости галактозы, недостаточностью лактазы или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции не следует принимать этот препарат. Эналаприл содержит менее 100 мг лактозы в таблетке.

Дети.

Имеется ограниченный опыт эффективного и безопасного применения препарата детям с артериальной гипертензией в возрасте от 6 лет.

Этнические особенности.

Как и другие ингибиторы АПФ, эналаприл менее эффективен для снижения артериального давления у пациентов негроидной расы по сравнению с представителями других рас, возможно, вследствие того, что низкий уровень ренина чаще определяется в этой популяции пациентов с артериальной гипертензией.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность.

Препарат не следует применять беременным или женщинам, планирующим беременность.

Если во время лечения этим лекарственным средством подтверждается беременность, его применение необходимо немедленно прекратить и, при необходимости, заменить другим лекарственным средством, разрешенным к применению у беременных.

Ингибиторы АПФ при применении во втором и третьем триместрах беременности могут вызывать фетотоксичность (нарушение функции почек, олигогидрамнион, задержка оссификации костей черепа) или неонатальную токсичность (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия).

Если прием ингибиторов АПФ происходил во втором триместре беременности, рекомендовано ультразвуковое обследование почек и черепа.

За новорожденными, матери которых принимали ингибиторы АПФ, необходимо тщательно наблюдать с целью выявления у них артериальной гипотензии (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).

Период кормления грудью.

Ограниченные фармакокинетические данные свидетельствуют о очень низких концентрациях в грудном молоке (см. раздел «Фармакокинетика»). Хотя такие концентрации считаются клинически незначимыми, применение препарата Эналаприл не рекомендуется во время кормления грудью недоношенных и новорожденных в первые несколько недель после рождения, поскольку существует гипотетический риск эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы и почек, а также из-за недостаточного опыта в этом вопросе. В случае старших младенцев применение препарата Эналаприл в период кормления грудью может рассматриваться, если лечение необходимо для матери, а за ребенком будет наблюдаться появление любых побочных эффектов.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

При управлении автотранспортом или другими механизмами следует учитывать возможное развитие головокружения или утомления.

Способ применения и дозы.

Прием пищи не влияет на всасывание таблеток Эналаприл.

В случае назначения препарата в дозе менее 5 мг следует применять препараты эналаприла с возможностью такого дозирования.

Дозировку необходимо подбирать индивидуально в зависимости от состояния каждого пациента (см. раздел «Особенности применения») и реакции артериального давления.

Артериальная гипертензия.

Доза препарата составляет от начальной 5 мг до максимальной 20 мг в зависимости от степени артериальной гипертензии и состояния пациента (см. ниже). Эналаприл принимать 1 раз в сутки. При артериальной гипертензии лёгкой степени рекомендуемая начальная доза составляет

5–10 мг.

У пациентов с сильно активированной ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (например, при реноваскулярной гипертензии, нарушении солевого и/или водного баланса, декомпенсации сердечной функции или тяжёлой артериальной гипертензии) возможно чрезмерное снижение артериального давления после применения начальной дозы. Таким пациентам рекомендуется начальная доза 5 мг или ниже, и начало лечения должно проводиться под наблюдением врача.

Предшествующая терапия высокими дозами диуретиков может привести к дефициту жидкости и риску развития артериальной гипотензии в начале терапии эналаприлом. Для таких пациентов рекомендуется начальная доза 5 мг или ниже. По возможности лечение диуретиками следует прекратить за 2–3 дня до начала терапии препаратом Эналаприл. Следует проверять функцию почек и уровень калия в сыворотке крови.

Обычная поддерживающая доза — 20 мг 1 раз в сутки. Максимальная поддерживающая доза — 40 мг в сутки.

Сердечная недостаточность/бессимптомная дисфункция левого желудочка.

Для лечения клинически выраженной сердечной недостаточности Эналаприл применяется в сочетании с диуретиками и, при необходимости, препаратами наперстянки или бета-блокаторами. Начальная доза Эналаприла для пациентов с клинически выраженной сердечной недостаточностью или бессимптомной дисфункцией левого желудочка составляет 2,5 мг; при этом применение препарата должно проводиться под тщательным врачебным контролем с целью выявления первоначального влияния препарата на артериальное давление. При отсутствии побочных эффектов или после соответствующей коррекции симптоматической гипотензии, возникшей в начале лечения эналаприлом сердечной недостаточности, дозу следует постепенно повышать до обычной поддерживающей дозы 20 мг, которую назначают однократно или разделяют на 2 приёма в зависимости от того, что лучше переносится пациентом. Подбор дозы рекомендуется проводить в течение 2–4 недель. Подобный терапевтический режим эффективно снижает показатели летальности пациентов с клинически выраженной сердечной недостаточностью. Максимальная доза составляет 40 мг в сутки, разделённая на 2 приёма.

Предлагаемая титрация дозы Эналаприла для пациентов с сердечной недостаточностью/бессимптомной дисфункцией левого желудочка.

* С осторожностью следует применять препарат пациентам с нарушениями функции почек или тем, кто принимает диуретики (см. раздел «Особенности применения»).

Как до, так и после начала лечения Эналаприлом следует тщательно контролировать артериальное давление и функции почек (см. раздел «Особенности применения»), поскольку сообщалось о случаях артериальной гипотензии и (реже) последующей почечной недостаточности. Пациентам, которые принимают диуретики, при возможности следует уменьшить дозу диуретика до начала лечения препаратом Эналаприл. Развитие артериальной гипотензии после начальной дозы Эналаприла не означает, что артериальная гипотензия будет сохраняться при длительном лечении, и не свидетельствует о необходимости прекращения применения препарата. Также следует контролировать содержание калия в сыворотке крови и функцию почек.

Дозирование при почечной недостаточности.

В целом должен быть увеличен интервал между приемами Эналаприла и/или уменьшена доза препарата.

* См. раздел «Особенности применения»: пациенты, находящиеся на гемодиализе.

Эналаприл удаляется при гемодиализе. Коррекцию дозы в дни, когда гемодиализ не проводится, следует осуществлять в зависимости от уровня артериального давления.

Пациенты пожилого возраста.

Дозу следует корректировать в зависимости от функции почек (см. раздел «Особенности применения»).

Дети с артериальной гипертензией в возрасте от 6 лет.

Опыт клинического применения Эналаприла детям с артериальной гипертензией ограничен (см. разделы «Фармакодинамика», «Фармакокинетика», «Особенности применения»).

Детям, которые могут глотать таблетки, дозу следует назначать индивидуально в зависимости от состояния пациента, реакции артериального давления на лечение и массы тела пациента. Рекомендуемая начальная доза составляет 2,5 мг для пациентов с массой тела 20–50 кг и 5 мг для пациентов с массой тела ≥ 50 кг. Эналаприл применяют 1 раз в сутки. Дозу следует корректировать в зависимости от потребностей до максимальной дозы 20 мг в сутки для пациентов с массой тела 20–50 кг и 40 мг — для пациентов с массой тела ≥ 50 кг (см. разделы «Особенности применения» и «Дети»).

Эналаприл не рекомендуется применять новорождённым и детям с показателем скорости клубочковой фильтрации < 30 мл/мин/1,73 м² из-за отсутствия данных.

Дети.

Применять детям в возрасте от 6 лет.

Эналаприл не рекомендуется применять новорождённым и детям с показателем скорости клубочковой фильтрации < 30 мл/мин/1,73 м² из-за отсутствия данных.

Передозировка.

Имеются ограниченные данные о передозировке препарата. Основными признаками передозировки, согласно имеющимся данным, являются выраженная артериальная гипотензия, начинающаяся примерно через 6 часов после применения препарата и связанная с блокадой ренин-ангиотензиновой системы, и ступор. Симптомы, связанные с передозировкой ингибиторов АПФ, могут включать циркуляторный шок, электролитный дисбаланс, почечную недостаточность, гипервентиляцию лёгких, тахикардию, учащённое сердцебиение, брадикардию, головокружение, тревожность и кашель. Уровни эналаприлата в плазме крови, превышающие в 100 и 200 раз максимальные уровни, достигаемые при применении терапевтических доз, согласно сообщениям, регистрировались после применения 300 мг и 440 мг эналаприла соответственно.

Для лечения передозировки рекомендуются внутривенные инфузии изотонического раствора. При возникновении артериальной гипотензии пациента следует уложить в горизонтальное положение. Можно рассмотреть необходимость инфузий ангиотензина II и/или внутривенного введения катехоламинов. Если препарат был принят недавно, рекомендуются меры по элиминации эналаприл малеата (такие как искусственная рвота, промывание желудка, применение абсорбентов и сульфата натрия). Эналаприлат может быть удалён из системного кровообращения путём гемодиализа (см. раздел «Особенности применения»: пациенты, находящиеся на гемодиализе). При брадикардии, резистентной к терапии, показано лечение с помощью кардиостимулятора. Следует постоянно контролировать жизненно важные показатели, концентрацию электролитов и уровень креатинина в сыворотке крови.

Побочные реакции.

При применении Эналаприла в большинстве случаев побочные эффекты были незначительными, носили временный характер и не требовали отмены терапии.

Со стороны крови: анемия (включая апластическую и гемолитическую); нейтропения, снижение гемоглобина, снижение гематокрита, тромбоцитопения, агранулоцитоз, угнетение костного мозга, панцитопения, лимфаденопатия, аутоиммунные заболевания.

Со стороны эндокринной системы: синдром нарушения секреции антидиуретического гормона.

Метаболические нарушения: гипогликемия (см. раздел «Особенности применения»).

Со стороны нервной системы и психики: депрессия, головная боль; спутанность сознания, сонливость, бессонница, нервозность, парестезии, головокружение; нарушения сна, аномичные сновидения.

Со стороны органов зрения: помутнение зрения.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: головокружение; гипотензия (включая ортостатическую гипотензию), синкопе, боль за грудиной, нарушения ритма, стенокардия, тахикардия; ортостатическая гипотензия, учащенное сердцебиение, инфаркт миокарда или инсульт, возможно, вследствие чрезмерного снижения давления у пациентов с высоким риском (см. раздел «Особенности применения»), феномен Рейно.

Со стороны дыхательной системы: кашель; одышка; ринорея, боль в горле и охриплость, бронхоспазм/астма; легочные инфильтраты, ринит, аллергический альвеолит/эозинофильная пневмония.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота; диарея, боли в животе, изменение вкуса; непроходимость кишечника, панкреатит, рвота, диспепсия, запор, анорексия, раздражение желудка, сухость во рту, язвы желудка; стоматит/афтозные язвы, глоссит; ангионевротический отек кишечника.

Со стороны печеночно-желчной системы: печеночная недостаточность, гепатит гепатоцеллюлярный или холестатический, гепатит, включая некроз, холестаз (включая желтуху).

Со стороны кожи и подкожных тканей: сыпь, повышенная чувствительность/ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани (см. раздел «Особенности применения»); повышенное потоотделение, зуд, крапивница, алопеция; многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, экссудативный дерматит, токсический эпидермальный некролиз, пемфигус, эритродермия.

Сообщалось о развитии сложного симптомокомплекса, включающего некоторые или все из следующих проявлений: лихорадка, серозит, васкулит, миалгия/миозит, артралгия/артрит, положительный тест на антинуклеарные антитела, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), эозинофилия и лейкоцитоз. В качестве побочных эффектов также могут возникать сыпь, фотосенсибилизация и другие реакции со стороны кожи.

Со стороны мочевыделительной системы: нарушение функции почек, почечная недостаточность, протеинурия; олигурия.

Со стороны репродуктивной системы: импотенция; гинекомастия.

Общие нарушения и нарушения в месте введения: астения; утомляемость; мышечные судороги, приливы, шум в ушах, ощущение дискомфорта, лихорадка.

Изменения лабораторных показателей: гиперкалиемия, повышение креатинина в сыворотке крови; повышение мочевины в крови, гипонатриемия; повышение ферментов печени, повышение билирубина в сыворотке крови.

Срок годности.

3 года.

Условия хранения.

Хранить в недоступном для детей месте в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

Упаковка. По 10 таблеток в блистере; по 1 или 2, или 3, или 5, или 9 блистеров в пачке.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

Частное акционерное общество «Лекхим-Харьков».

ЧАО «Технолог».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Украина, 61115, Харьковская обл., г. Харьков, ул. Северина Потоцкого, дом 36.

Украина, 20300, Черкасская обл., г. Умань, ул. Стара Прорізна, дом 8.