Джокер

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства Джокер (Joker)

Состав:

действующее вещество: sildenafil;

1 мл суспензии для приема внутрь содержит 35,1 мг силденафила цитрата (что соответствует 25,0 мг силденафилу);

1 нажатие выделяет 0,5 мл суспензии, содержащей 12,5 мг силденафилу;

вспомогательные вещества: натрия бензоат (Е 211), кислота лимонная безводная, сукралоза, ацесульфам калия (Е 950), гипромеллоза, камедь ксантановая, ароматизатор «Мятный» (501500 ТР05041), дополнительный ароматизатор (SC2411602), вода очищенная.

1Ароматизатор «Мятный» (501500 ТР0504) содержит кукурузный мальтодекстрин, вкусовые компоненты (ментофуран 0,6 %, пулегон 0,2 %, эстрагол 0,09 %) и модифицированный кукурузный крахмал Е 1450 (7,9 %).

2 Дополнительный ароматизатор (SC241160) содержит натуральные вкусовые вещества, Е-955 сукралозу (94,5 %), картофельный мальтодекстрин и моноаммоний глициризинат (0,4 %).

Лекарственная форма. Суспензия для приема внутрь.

Основные физико-химические свойства: суспензия от белого до почти белого цвета, без посторонних включений, с мятным запахом.

Фармакотерапевтическая группа.

Средства, применяемые при эректильной дисфункции. Силденафил.

Код АТХ G04B E03.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Механизм действия

Силденафил — препарат для перорального применения, предназначенный для лечения эректильной дисфункции. В нормальных условиях, то есть при сексуальном возбуждении, препарат восстанавливает нарушенную эректильную функцию путем усиления притока крови к половому члену.

Физиологический механизм, обуславливающий эрекцию, включает высвобождение оксида азота (NO) в кавернозных телах при сексуальном возбуждении. Затем высвобождённый NO активирует фермент гуанилатциклазу, что стимулирует повышение уровня циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), что, в свою очередь, вызывает расслабление гладкой мускулатуры кавернозных тел, способствуя притоку крови.

Силденафил является мощным и селективным ингибитором цГМФ-специфической фосфодиэстеразы 5 (ФДЭ5) в кавернозных телах, где ФДЭ5 отвечает за распад цГМФ. Эффекты силденафила на эрекцию носят периферический характер. Силденафил не оказывает непосредственного расслабляющего действия на отдельные кавернозные тела человека, но мощно усиливает расслабляющее действие NO на эту ткань.

При активации метаболического пути NO/цГМФ, происходящей при сексуальной стимуляции, ингибирование силденафилом ФДЭ5 приводит к повышению уровня цГМФ в кавернозных телах. Таким образом, для того чтобы силденафил вызвал требуемый фармакологический эффект, необходимо сексуальное возбуждение.

Фармакодинамическое действие

Исследования in vitro показали, что силденафил является селективным по отношению к ФДЭ5, которая активно участвует в процессе эрекции. Эффект силденафила на ФДЭ5 в 10 раз сильнее, чем на другие известные фосфодиэстеразы. Этот эффект в 10 раз мощнее, чем эффект на ФДЭ6, которая участвует в процессах фотопреобразования в сетчатке. При применении максимальных рекомендованных доз наблюдается селективность в 80 раз по сравнению с ФДЭ1 и более чем в 700 раз по сравнению с ФДЭ2, ФДЭ3, ФДЭ4, ФДЭ7, ФДЭ8, ФДЭ9, ФДЭ10 и ФДЭ11. В частности, селективность силденафила к ФДЭ5 в 4000 раз превышает его селективность к ФДЭ3 — цАМФ-специфической изоформе фосфодиэстеразы, участвующей в регуляции сократимости сердца.

Фармакокинетика.

Абсорбция

Силденафил быстро абсорбируется. Максимальная концентрация в плазме крови (С_max) достигалась в течение 30–120 минут (в среднем — 60 минут) после перорального применения натощак. Средняя абсолютная пероральная биодоступность составляет 41 % (диапазон — от 25 до 63 %). После перорального применения силденафила площадь под фармакокинетической кривой «концентрация-время» (AUC) и С_max увеличиваются пропорционально увеличению дозы в пределах рекомендованного диапазона дозировки (25–100 мг).

При приёме силденафила вместе с пищей скорость абсорбции снижается со средним отставанием t_max на 60 минут и со средним снижением С_max на 29 %.

Распределение

Средний объём распределения в стационарном состоянии (V_d) для силденафила составляет 105 литров, что свидетельствует о распределении в тканях организма. После перорального применения однократной дозы 100 мг средняя максимальная общая концентрация силденафила в плазме крови составляет приблизительно 440 нг/мл (CV 40 %). Поскольку силденафил (и его основной метаболит N-дезметил в системном кровообращении) на 96 % связывается с белками плазмы крови, это приводит к средней максимальной концентрации свободного силденафила в плазме крови — 18 нг/мл (38 нМ). Связывание с белками не зависит от общей концентрации препарата.

У здоровых добровольцев, принимавших силденафил (100 мг — однократная доза), менее чем 0,0002 % (в среднем 188 нг) введённой дозы присутствовало в эякуляте через 90 минут после дозирования.

Метаболизм

Силденафил в основном превращается с помощью микросомальных изоферментов печени CYP3A4 (основной путь) и CYP2C9 (второстепенный путь). Основной метаболит в системном кровообращении образуется путём N-деметилирования силденафила. Этот метаболит имеет профиль селективности фосфодиэстераз, подобный силденафилу, и мощность in vitro в отношении ФДЭ5 приблизительно 50 % от таковой у исходного препарата. Концентрация этого метаболита в плазме крови составляет приблизительно 40 % от концентраций, наблюдавшихся для силденафила. Метаболит N-дезметил далее метаболизируется с конечным периодом полувыведения приблизительно 4 часа.

Выведение

Общий клиренс силденафила составляет 41 л/ч, что обуславливает период его полувыведения продолжительностью 3–5 часов. Как после перорального, так и после внутривенного применения экскреция силденафила в виде метаболитов осуществляется главным образом с калом (приблизительно 80 % введённой пероральной дозы) и в меньшей степени с мочой (приблизительно 13 % введённой пероральной дозы).

Фармакокинетика у особых групп пациентов

Пациенты пожилого возраста

У здоровых добровольцев пожилого возраста (в возрасте от 65 лет) отмечалось снижение клиренса силденафила, что обуславливало повышение плазменных концентраций силденафила и его активного N-деметилированного метаболита приблизительно на 90 % по сравнению с соответствующими концентрациями у здоровых добровольцев более молодого возраста (18–45 лет). В связи с возрастными различиями в связывании с белками плазмы крови соответствующее повышение плазменной концентрации свободного силденафила составляло приблизительно 40 %.

Почечная недостаточность

У добровольцев с нарушениями функции почек лёгкой и умеренной степени (клиренс креатинина 30–80 мл/мин) фармакокинетика силденафила оставалась неизменной после его однократного перорального применения в дозе 50 мг. Средние AUC и С_max N-деметилированного метаболита повышались максимум на 126 % и 73 % соответственно по сравнению с таковыми у добровольцев того же возраста без нарушений функции почек. Однако из-за высокой индивидуальной вариабельности эти различия не были статистически значимыми. У добровольцев с тяжёлыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина ниже 30 мл/мин) клиренс силденафила снижался, что приводило к средним повышениям AUC и С_max на 100 % и 88 % соответственно по сравнению с добровольцами того же возраста без нарушений функции почек. Кроме того, значения AUC и С_max N-деметилированного метаболита значительно повышались — на 200 % и 79 % соответственно.

Печеночная недостаточность

У добровольцев с циррозом печени лёгкой и умеренной степени (классы А и В по классификации Child–Pugh) клиренс силденафила снижался, что приводило к повышению AUC (на 84 %) и С_max (на 47 %) по сравнению с добровольцами того же возраста без нарушений функции печени. Фармакокинетика силденафила у пациентов с тяжёлыми нарушениями функции печени не изучалась.

Клинические характеристики.

Показания.

Рекомендуется применять взрослым мужчинам с эректильной дисфункцией, которая определяется как неспособность достигнуть или сохранить эрекцию полового члена, необходимую для успешного полового акта.

Для эффективного действия препарата необходимо сексуальное возбуждение.

Противопоказания.

• Повышенная чувствительность к активному веществу или к любому из вспомогательных веществ препарата.
• Одновременное применение с донорами NO (такими как амилнитрит) или нитратами в любой форме противопоказано, поскольку известно, что силденафил влияет на пути метаболизма NO/цГМФ (см. раздел «Фармакодинамика») и усиливает гипотензивное действие нитратов.
• Одновременное применение ингибиторов ФДЭ5 (в том числе силденафила) со стимуляторами гуанилатциклазы, такими как риоцигуат, противопоказано, поскольку может привести к симптоматической гипотензии (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
• Состояния, при которых не рекомендуется сексуальная активность (например, пациентам с тяжелыми сердечно-сосудистыми нарушениями, такими как нестабильная стенокардия или тяжелая сердечная недостаточность).
• Потеря зрения на один глаз вследствие неартериальной передней ишемической невропатии зрительного нерва (NAION), независимо от того, связана ли эта патология с предыдущим применением ингибиторов ФДЭ5 или нет (см. раздел «Особенности применения»).
• Наличие таких заболеваний, как нарушение функции печени тяжелой степени, артериальная гипотензия (артериальное давление ниже 90/50 мм рт. ст.), недавно перенесенный инсульт или инфаркт миокарда, а также известные наследственные дегенеративные заболевания сетчатки, такие как пигментный ретинит (небольшое количество таких пациентов имеют генетические нарушения фосфодиэстераз сетчатки), поскольку безопасность применения силденафила не изучалась у таких подгрупп пациентов.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Влияние других лекарственных средств на силденафил

Исследования in vitro

Метаболизм силденафила происходит преимущественно с участием изоформы 3А4 (основной путь) и изоформы 2С9 (второстепенный путь) цитохрома Р450 (CYP). Поэтому ингибиторы этих изоферментов могут снижать клиренс силденафила, а индукторы этих изоферментов могут повышать клиренс силденафила.

Исследования in vivo

Популяционный фармакокинетический анализ данных клинических исследований продемонстрировал снижение клиренса силденафила при его одновременном применении с ингибиторами CYP3A4 (такими как кетоконазол, эритромицин, циметидин). Хотя у этих пациентов при одновременном применении силденафила и ингибиторов CYP3A4 не наблюдалось увеличение частоты побочных явлений, следует рассмотреть возможность применения начальной дозы силденафила 25 мг (2 активации дозатора).

Одновременное применение ингибитора ВИЧ-протеазы — ритонавира, очень мощного ингибитора Р450, в состоянии равновесной концентрации (500 мг 2 раза в сутки) и силденафила (однократная доза 100 мг) приводило к повышению Cmax силденафила на 300 % (в 4 раза) и повышению плазменной AUC силденафила на 1000 % (в 11 раз). Через 24 часа плазменные уровни силденафила всё ещё составляли приблизительно 200 нг/мл по сравнению с уровнем приблизительно 5 нг/мл, характерным для применения силденафила отдельно, что соответствует значительному влиянию ритонавира на широкий спектр субстратов Р450. Силденафил не влияет на фармакокинетику ритонавира. Учитывая эти фармакокинетические данные, одновременное применение силденафила и ритонавира не рекомендуется (см. раздел «Особенности применения»); в любом случае максимальная доза силденафила ни при каких обстоятельствах не должна превышать 25 мг (2 активации дозатора) в течение 48 часов.

Одновременное применение ингибитора ВИЧ-протеазы — саквинавира, ингибитора СYP3A4, в дозе, обеспечивающей равновесную концентрацию (1200 мг 3 раза в сутки), и силденафила (100 мг однократно) приводило к повышению Cmax силденафила на 140 % и увеличению AUC силденафила на 210 %. Не выявлено влияния силденафила на фармакокинетику саквинавира (см. раздел «Способ применения и дозы»). Предполагается, что более мощные ингибиторы СYP3A4, такие как кетоконазол и итраконазол, будут оказывать более выраженное влияние.

При применении силденафила (100 мг однократно) и эритромицина, умеренного ингибитора СYP3A4, в равновесном состоянии (500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней) наблюдалось повышение AUC силденафила на 182 %. У здоровых добровольцев мужского пола не наблюдалось влияния азитромицина (500 мг в сутки в течение 3 суток) на AUC, Cmax и Тmax, константу скорости элиминации и последующий период полувыведения силденафила и его основного циркулирующего метаболита. Циметидин (ингибитор цитохрома Р450 и неспецифический ингибитор СYP3A4) в дозе 800 мг при одновременном применении со силденафилом в дозе 50 мг у здоровых добровольцев приводил к повышению плазменных концентраций силденафила на 56 %.

Грейпфрутовый сок является слабым ингибитором СYP3A4 в стенке кишечника и может вызывать умеренное повышение уровня силденафила в плазме крови.

Однократное применение антацидов (гидроксида магния/гидроксида алюминия) не влияло на биодоступность силденафила.

Хотя специфические исследования взаимодействия со всеми лекарственными средствами не проводились, согласно данным популяционного фармакокинетического анализа, фармакокинетика силденафила не изменялась при его одновременном применении с лекарственными средствами, относящимися к группе ингибиторов СYP2С9 (толбутамид, варфарин, фенитоин), группе ингибиторов СYP2D6 (такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты), группе тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, петлевых и калийсберегающих диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонистов кальция, антагонистов β-адренорецепторов или индукторов метаболизма СYP450 (такие как рифампицин, барбитураты).

В ходе исследования с участием здоровых добровольцев мужского пола одновременное применение антагониста эндотелина — босентана (умеренного индуктора СYP3A4, СYP2С9 и, возможно, СYP2С19) в равновесном состоянии (125 мг 2 раза в сутки) и силденафила в равновесном состоянии (80 мг 3 раза в сутки) приводило к снижению AUC и Cmax силденафила на 62,6 % и 55,4 % соответственно. Поэтому одновременное применение таких мощных индукторов СYP3A4, как рифампицин, может приводить к более выраженному снижению концентрации силденафила в плазме крови.

Никорандил представляет собой гибрид активатора калиевых каналов и нитрата. Нитратный компонент обуславливает возможность его серьезного взаимодействия с силденафилом.

Влияние силденафила на другие лекарственные средства

Исследования in vitro

Силденафил — это слабый ингибитор изоформ цитохрома Р450 1А2, 2С9, 2С19, 2D6, 2Е1 и 3А4 (IC50>150 мкМ). Поскольку пиковые плазменные концентрации силденафила составляют приблизительно 1 мкмоль, влияние лекарственного средства на клиренс субстратов этих изоферментов маловероятно. Отсутствуют данные о взаимодействии силденафила и таких неспецифических ингибиторов фосфодиэстеразы, как теофиллин и дипиридамол.

Исследования in vivo

Поскольку известно, что силденафил влияет на метаболизм NO/цГМФ (см. раздел «Фармакодинамика»), установлено, что силденафил усиливает гипотензивное действие нитратов, поэтому его одновременное применение с донорами NO или с нитратами в любой форме противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).

Риоцигуат. Доклинические исследования продемонстрировали аддитивный системный эффект снижения артериального давления при одновременном применении ингибиторов ФДЭ5 с риоцигуатом. Клинические исследования показали, что риоцигуат усиливает гипотензивное действие ингибиторов ФДЭ5. У пациентов, участвовавших в исследовании, не наблюдалось положительного клинического эффекта при одновременном применении ингибиторов ФДЭ5 с риоцигуатом. Противопоказано одновременное применение риоцигуата с ингибиторами ФДЭ5, в том числе с силденафилом (см. раздел «Противопоказания»).

Одновременное применение силденафила и блокаторов α-адренорецепторов может привести к развитию симптоматической гипотензии у некоторых предрасположенных пациентов. Такая реакция чаще всего возникала в течение 4 часов после применения силденафила (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Особенности применения»). В ходе 3 исследований специфического взаимодействия лекарственных средств блокатор α-адренорецепторов доксазозин (4 мг и 8 мг) и силденафил (25 мг, 50 мг и 100 мг) применялись одновременно пациентам с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, состояние которых было стабилизировано при применении доксазозина.

У этих популяций наблюдалось среднее дополнительное снижение артериального давления в положении лежа на 7/7 мм рт. ст., 9/5 мм рт. ст., 8/4 мм рт. ст. и среднее снижение артериального давления в положении стоя на 6/6 мм рт. ст., 11/4 мм рт. ст., 4/5 мм рт. ст. соответственно. При одновременном применении силденафила и доксазозина у пациентов, состояние которых было стабилизировано при применении доксазозина, иногда сообщалось о развитии симптоматической гипотензии. В этих сообщениях упоминались случаи головокружения и предобморочного состояния, но без синкопе.

Не наблюдалось никаких значимых взаимодействий при одновременном применении силденафила (50 мг) и толбутамида (250 мг) или варфарина (40 мг), которые метаболизируются CYP2C9.

Силденафил (50 мг) не приводит к увеличению продолжительности кровотечения, вызванного ацетилсалициловой кислотой (150 мг).

Силденафил (50 мг) не усиливает гипотензивное действие алкоголя у здоровых добровольцев при средних максимальных уровнях этанола в крови 80 мг/дл.

У пациентов, принимавших силденафил, не наблюдалось никаких различий в профиле побочных эффектов по сравнению с плацебо при одновременном применении таких классов гипотензивных лекарственных средств, как диуретики, блокаторы β-адренорецепторов, ингибиторы АПФ, антагонисты ангиотензина II, антигипертензивные лекарственные средства (вазодилататоры и центрального действия), блокаторы адренергических нейронов, блокаторы кальциевых каналов и блокаторы α-адренорецепторов. В специфическом исследовании взаимодействия при одновременном применении силденафила (100 мг) и амлодипина пациентам с артериальной гипертензией наблюдалось дополнительное снижение систолического артериального давления в положении лежа на 8 мм рт. ст. Соответствующее снижение диастолического артериального давления составило 7 мм рт. ст.

По величине эти дополнительные снижения артериального давления были сопоставимы с теми, которые наблюдались при применении только силденафила у здоровых добровольцев (см. раздел «Фармакологические свойства»).

Силденафил в дозе 100 мг не влиял на фармакокинетические показатели ингибиторов ВИЧ-протеазы, саквинавира и ритонавира, которые являются субстратами СYP3A4.

У здоровых добровольцев мужского пола применение силденафила в равновесном состоянии (80 мг 3 раза в сутки) приводило к повышению AUC и Cmax босентана (125 мг 2 раза в сутки) на 49,8 % и 42 % соответственно.

Добавление однократной дозы силденафила к сакубитрилу/валсартану в равновесном состоянии у пациентов с артериальной гипертензией было связано с более выраженным снижением артериального давления по сравнению с приемом только сакубитрила/валсартана. Таким образом, следует соблюдать осторожность при начале применения силденафила пациентам, получающим лечение сакубитрилом/валсартаном.

Особенности применения.

Для диагностики нарушений эрекции, определения возможных причин заболевания и назначения адекватного лечения необходимо тщательно изучить анамнез пациента и провести тщательное медицинское обследование.

Только для перорального применения. Не вводить никакими другими способами.

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Поскольку половая активность сопряжена с определённым риском для сердца, перед началом любого лечения эректильной дисфункции врач должен оценить состояние сердечно-сосудистой системы пациента.

Силденафил оказывает сосудорасширяющее действие, которое проявляется лёгким и кратковременным снижением артериального давления (см. раздел «Фармакодинамика»). Перед назначением силденафила врач должен тщательно взвесить, может ли такой эффект неблагоприятно повлиять на пациентов с определёнными основными заболеваниями, особенно в сочетании с половой активностью. К пациентам с повышенной чувствительностью к вазодилататорам относятся пациенты с обструкцией выводящего тракта левого желудочка (например, аортальный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия) или пациенты с редким синдромом мультисистемной атрофии, одним из проявлений которого является тяжёлое нарушение регуляции артериального давления со стороны вегетативной нервной системы.

Лекарственное средство усиливает гипотензивное действие нитратов (см. раздел «Противопоказания»).

В период после внедрения силденафила в широкую медицинскую практику сообщалось о серьёзных сердечно-сосудистых осложнениях, включая инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию, внезапную сердечную смерть, желудочковую аритмию, цереброваскулярное кровоизлияние, транзиторную ишемическую атаку, артериальную гипертензию и артериальную гипотензию, которые по времени совпадали с применением силденафила. Большинство, но не все эти пациенты имели предшествующие сердечно-сосудистые факторы риска. Преимущественное большинство таких случаев наблюдалось во время или сразу после полового акта, и лишь несколько случаев произошло вскоре после применения силденафила без половой активности. Поэтому невозможно определить, связано ли развитие таких побочных реакций непосредственно с факторами риска или их развитие обусловлено другими факторами.

Приапизм.

Средства для лечения эректильной дисфункции, включая силденафил, следует назначать с осторожностью пациентам с анатомической деформацией полового члена (такой как ангуляция, кавернозный фиброз или болезнь Пейрони) или пациентам с состояниями, способствующими развитию приапизма (такими как серповидноклеточная анемия, множественная миелома или лейкемия). После выхода силденафила на рынок поступали сообщения о случаях продолжительной эрекции и приапизма. Если эрекция длится более 4 часов, пациентам следует немедленно обратиться за медицинской помощью. При отсутствии немедленного лечения приапизм может привести к повреждению тканей полового члена и к стойкой потере потенции.

Одновременное применение с другими ингибиторами ФДЭ5 или другими препаратами для лечения эректильной дисфункции.

Безопасность и эффективность одновременного применения силденафила с другими ингибиторами ФДЭ5, препаратами для лечения лёгочной артериальной гипертензии, содержащими силденафил (например, препарат Ревацио), или другими препаратами для лечения эректильной дисфункции не изучались, поэтому применение таких комбинаций не рекомендуется.

Влияние на зрение.

Нарушения зрения и случаи неартериальной передней ишемической нейропатии зрительного нерва наблюдались в связи с приёмом силденафила и других ингибиторов ФДЭ5 (см. раздел «Побочные реакции»). О случаях неартериальной передней ишемической нейропатии зрительного нерва, являющейся редким состоянием, поступали спонтанные сообщения и сообщалось в наблюдательных исследованиях, ассоциированных с применением силденафила и других ингибиторов ФДЭ5 (см. раздел «Побочные реакции»). Пациентов следует предупредить, что в случае внезапного нарушения зрения применение лекарственного средства следует прекратить и немедленно обратиться к врачу (см. раздел «Противопоказания»).

Одновременное применение с ритонавиром.

Одновременное применение силденафила и ритонавира не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Одновременное применение с блокаторами α-адренорецепторов.

Силденафил рекомендуется применять с осторожностью у пациентов, одновременно принимающих α-адреноблокаторы, поскольку в некоторых случаях это может привести к симптоматической гипотензии у предрасположенных пациентов (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Симптоматическая гипотензия обычно возникает в течение 4 часов после применения силденафила. С целью минимизации возможного развития постуральной гипотензии у пациентов, принимающих блокаторы α-адренорецепторов, их состояние необходимо стабилизировать с помощью блокаторов α-адренорецепторов до начала применения силденафила. Также следует рассмотреть возможность применения начальной дозы 25 мг (2 активации дозатора) (см. раздел «Способ применения и дозы»). Кроме того, пациентов следует проинформировать о действиях в случае появления симптомов ортостатической гипотензии.

Влияние на кровотечение.

Исследования тромбоцитов человека in vitro показывают, что силденафил усиливает антиагрегационный эффект натрия нитропруссида. Нет информации о безопасности применения силденафила пациентам со склонностью к кровотечениям или с острой язвой желудка, поэтому этой группе пациентов силденафил следует назначать только после тщательной оценки пользы и риска.

Потеря слуха.

Врачам следует посоветовать пациентам прекратить применение ингибиторов ФДЭ5, включая силденафил, и немедленно обратиться за медицинской помощью в случае внезапного снижения или потери слуха. Об этих явлениях, которые также могут сопровождаться шумом в ушах и головокружением, сообщалось во временной ассоциации с применением ингибиторов ФДЭ5, включая силденафил. Невозможно определить, напрямую ли связаны эти явления с применением ингибиторов ФДЭ5 или с другими факторами.

Одновременное применение с гипотензивными препаратами.

Силденафил оказывает системное сосудорасширяющее действие и может дополнительно снижать артериальное давление у пациентов, принимающих гипотензивные лекарственные средства. В отдельном исследовании лекарственного взаимодействия при одновременном применении амлодипина (5 мг или 10 мг) и силденафила перорально наблюдалось среднее дополнительное снижение систолического давления на 8 мм рт. ст. и диастолического — на 7 мм рт. ст.

Заболевания, передаваемые половым путём.

Применение силденафила не защищает от заболеваний, передаваемых половым путём. Следует рассмотреть возможность информирования пациентов о необходимых профилактических мерах для защиты от заболеваний, передаваемых половым путём, включая вирус иммунодефицита человека.

Фертильность.

После применения дозы 100 мг у здоровых добровольцев не наблюдалось влияния на морфологию или подвижность сперматозоидов (см. раздел «Фармакодинамика»).

Применение в период беременности или лактации.

Лекарственное средство не предназначено для применения у женщин.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Препарат может оказывать незначительное влияние на управление автотранспортом или другими механизмами. В ходе клинических исследований при применении силденафила сообщалось о случаях головокружения и нарушений со стороны органов зрения, поэтому перед управлением автотранспортом или другими механизмами пациентам необходимо выяснить, какова их индивидуальная реакция на применение лекарственного средства.

Способ применения и дозы.

Взрослые

Рекомендуемая доза составляет 2 мл (4 активации дозатора), что эквивалентно 50 мг силденафила, принимаемых по необходимости примерно за час до половой активности. С учетом эффективности и переносимости, дозу можно снизить до 1 мл (2 активации дозатора), что эквивалентно 25 мг силденафила. Кроме того, врач может порекомендовать дозу, соответствующую индивидуальным особенностям каждого пациента.

Максимальная рекомендуемая доза составляет 2 мл (4 активации дозатора), что эквивалентно 50 мг силденафила. Максимальная рекомендуемая частота приема — 1 раз в сутки. Эффективность лекарственного средства при приеме во время еды может наступать позже, по сравнению с приемом натощак (см. раздел «Фармакокинетика»).

Каждая активация дозатора высвобождает 0,5 мл суспензии, содержащей 12,5 мг силденафила.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста.

Для пациентов пожилого возраста (в возрасте от 65 лет) изменение дозировки не требуется.

Пациенты с нарушением функции почек.

Для пациентов с лёгкой и умеренной степенью почечной недостаточности (клиренс креатинина 30–80 мл/мин) рекомендуемая доза препарата такая же, как указано выше в разделе «Взрослые».

Поскольку у пациентов с тяжёлой степенью почечной недостаточности (клиренс креатинина <30 мл/мин) клиренс силденафила снижен, следует рассмотреть возможность применения дозы 25 мг (2 активации дозатора). В зависимости от эффективности и переносимости препарата при необходимости дозу можно постепенно увеличить до 50 мг и до 100 мг.

Пациенты с нарушением функции печени.

Поскольку у пациентов с нарушением функции печени (например, с циррозом) клирен游戏副本 силденафила снижен, следует рассмотреть возможность применения дозы 25 мг (2 активации дозатора). В зависимости от эффективности и переносимости препарата при необходимости дозу можно постепенно увеличить до 50 мг и до 100 мг.

Пациенты, принимающие другие лекарственные средства.

Если пациенты одновременно принимают ингибиторы CYP3A4 (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»), следует рассмотреть возможность применения начальной дозы 1 мл (2 активации дозатора), что эквивалентно 25 мг силденафила (за исключением ритонавира, одновременное применение которого с силденафилом не рекомендуется, см. раздел «Особенности применения»).

С целью минимизации возможного развития постуральной гипотензии у пациентов, принимающих блокаторы α-адренорецепторов, их состояние необходимо стабилизировать с помощью блокаторов α-адренорецепторов до начала применения силденафила. Также следует рассмотреть возможность применения начальной дозы 1 мл (2 активации дозатора), что эквивалентно 25 мг силденафила (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Особенности применения»).

Способ применения.

Принимать внутрь. Ни в коем случае не вводить препарат никаким другим способом.

Рекомендуется принимать натощак, поскольку абсорбция может замедляться при приёме вместе с пищей.

Перед первым применением необходимо трижды нажать на активатор дозатора, чтобы заполнить его содержимым. Невозможность заполнения дозатора может привести к введению меньшей дозы при первом применении.

Ни в коем случае не вводить препарат назально или подкожно.

1. Перед каждым применением энергично взболтайте флакон для растворения осадка препарата. (см. рис. 1).

1. Поверните дозатор в открытое положение (см. рис. 2).

1. Только при первом использовании: трижды нажмите на активатор дозатора для его заполнения и не используйте первую дозу препарата, выделяемую из дозатора после третьего нажатия (ввиду конструкции дозатора при первых двух активациях продукт отсутствует).
2. Немного запрокиньте голову назад. Поместите дозатор в рот. Нажимайте на дозатор столько раз, сколько необходимо, в соответствии с дозой, назначенной вашим врачом, и нанесите суспензию на язык и немедленно проглотите её со слюной. Избегайте прямого контакта между концом дозатора и внутренней частью рта и языка (см. рис. 3).

1. Поверните дозатор в закрытое положение (см. рис. 4).

Дети.

Препарат не показан для применения детям в возрасте до 18 лет.

Передозировка.

В ходе клинических исследований с участием добровольцев при однократном применении силденафила в дозе до 800 мг побочные реакции были схожи с теми, что наблюдались при применении силденафила в более низких дозах, однако встречались чаще и были более тяжёлыми. Применение силденафила в дозе 200 мг не приводило к повышению эффективности, но вызывало увеличение числа случаев развития побочных реакций (головная боль, покраснение лица, головокружение, диспепсия, заложенность носа, нарушения со стороны органов зрения).

В случае передозировки при необходимости применяют обычные поддерживающие мероприятия. Ускорение клиренса силденафила при гемодиализе маловероятно из-за высокой степени связывания препарата с белками плазмы крови и отсутствия выведения силденафила с мочой.

Побочные реакции.

Краткое содержание профиля безопасности.

Профиль безопасности силденафила основан на данных 9 570 пациентов в ходе 74 двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований. Наиболее частыми побочными реакциями во время клинических исследований у пациентов, принимавших силденафил, были головная боль, покраснение лица, диспепсия, заложенность носа, боль в спине, головокружение, тошнота, приливы жара, нарушения зрения, цианопсия и затуманенность зрения.

Информация о побочных реакциях в рамках постмаркетингового наблюдения за применением силденафила была собрана в течение более чем 10 лет. Поскольку не все побочные реакции сообщаются держателю регистрационного удостоверения и включаются в базу данных по безопасности, частоту этих реакций невозможно точно определить.

Табличный перечень побочных реакций.

Ниже указаны все клинически значимые побочные реакции, которые имели место в клинических исследованиях при частоте появления выше, чем при приеме плацебо, по органам и системам и частоте:

• очень часто (≥1/10);
• часто (≥1/100, <1/10);
• нечасто (≥1/1000, <1/100);
• редко (≥1/10000, <1/1000);
• очень редко (<1/10000);
• частота неизвестна (не может быть определена на основании имеющихся данных), о которых сообщалось в постмаркетинговом опыте.

В каждой группе по частоте побочные эффекты представлены в порядке снижения тяжести.

Клинически значимые побочные реакции, отмеченные в контролируемых клинических исследованиях при частоте выше, чем плацебо, и клинически значимые побочные реакции, отмеченные в постмаркетинговый период.

Инфекционные и инвазивные заболевания

Нечасто: ринит.

Со стороны иммунной системы

Нечасто: повышенная чувствительность.

Со стороны нервной системы

Очень часто: головная боль.

Часто: головокружение.

Нечасто: сонливость, гипестезия.

Редко: инсульт, транзиторная ишемическая атака, судороги*, рецидивы судорог*, синкопе.

Со стороны органов зрения

Часто: нарушение восприятия цвета**, расстройства зрения, затуманенность зрения.

Нечасто: нарушения слезоотделения***, боль в глазах, фотофобия, фотопсия, гиперемия глаз, яркость зрения, конъюнктивит.

Редко: неартериальная передняя ишемическая невропатия зрительного нерва*, окклюзия сосудов сетчатки*, кровоизлияние в сетчатку, атеросклеротическая ретинопатия, нарушения со стороны сетчатки, глаукома, дефекты поля зрения, диплопия, снижение остроты зрения, миопия, астенопия, плавающие помутнения стекловидного тела, нарушения со стороны радужной оболочки, мидриаз, появление светящихся кругов вокруг источника света (гало) в поле зрения, отек глаз, припухлость глаз, нарушения со стороны глаз, гиперемия конъюнктивы, раздражение глаз, аномальные ощущения в глазах, отек век, обесцвечивание склеры.

Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата

Нечасто: головокружение, звон в ушах.

Редко: глухота.

Со стороны сердца

Нечасто: тахикардия, учащенное сердцебиение.

Редко: внезапная сердечная смерть*, инфаркт миокарда, желудочковая аритмия*, фибрилляция предсердий, нестабильная стенокардия.

Со стороны сосудов

Часто: покраснение лица, приливы жара.

Нечасто: гипертензия, гипотензия.

Со стороны респираторной системы, органов грудной клетки и средостения

Часто: заложенность носа.

Нечасто: носовое кровотечение, заложенность придаточных пазух носа.

Редко: ощущение сдавления в горле, отек слизистой оболочки носа, сухость в носу.

Со стороны желудочно-кишечного тракта

Часто: тошнота, диспепсия.

Нечасто: гастроэзофагеальный рефлюкс, рвота, боль в верхней части живота, сухость во рту.

Редко: гипестезия полости рта.

Со стороны кожи и подкожной ткани

Нечасто: сыпь.

Редко: синдром Стивенса – Джонсона*, токсический эпидермальный некролиз*.

Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани

Нечасто: миалгия, боль в конечностях.

Со стороны мочеполовой системы

Нечасто: гематурия.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез

Редко: кровотечение из полового члена, приапизм*, гематоспермия, удлиненная эрекция.

Общие расстройства и реакции в месте введения

Нечасто: боль в груди, повышенная утомляемость, ощущение жара.

Редко: раздражение.

Обследования

Нечасто: повышенная частота сердечных сокращений.

*Сообщалось только в ходе исследования после выхода препарата на рынок.

**Нарушение восприятия цвета: хлоропсия, хроматопсия, цианопсия, эритропсия, ксантопсия.

***Нарушения слезоотделения: сухость глаз, нарушение слезоотделения и повышенное слезоотделение.

Нижеуказанные побочные реакции наблюдались у <2 % пациентов в ходе контролируемых клинических исследований; их причинная связь с применением силденафила не определена. Были указаны побочные реакции, которые имели вероятную связь с применением лекарственного средства. При этом не были указаны побочные реакции легкой степени и те, сообщения о которых были слишком неточными, чтобы иметь значение.

Общие: отек лица, реакции фоточувствительности, шок, астения, боль, внезапное падение, боль в животе, внезапная травма.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: стенокардия, АV-блокада, мигрень, постуральная гипотензия, ишемия миокарда, тромбоз сосудов головного мозга, внезапная остановка сердца, нарушения результатов ЭКГ, кардиомиопатия.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: глоссит, колит, дисфагия, гастрит, гастроэнтерит, эзофагит, стоматит, нарушения результатов печеночных проб, ректальное кровотечение, гингивит.

Со стороны крови и лимфатической системы: анемия, лейкопения.

Расстройства метаболизма и питания: жажда, отек, подагра, нестабильный диабет, гипергликемия, периферические отеки, гиперурикемия, гипогликемия, гипернатриемия.

Со стороны скелетно-мышечной системы: артрит, артроз, разрыв сухожилия, теносиновит, боль в костях, миастения, синовит.

Со стороны нервной системы: атаксия, невралгия, нейропатия, парестезия, тремор, вертиго, депрессия, бессонница, аномальные сновидения, снижение рефлексов.

Со стороны дыхательной системы: астма, диспноэ, ларингит, фарингит, синусит, бронхит, усиленное слюноотделение, усиление кашля.

Со стороны кожи: крапивница, герпес, зуд, повышенное потоотделение, язвы кожи, контактный дерматит, экссудативный дерматит.

Специфические ощущения: внезапное снижение или потеря слуха, боль в ушах, кровоизлияние в глаз, катаракта, сухость глаз.

Со стороны мочеполовой системы: цистит, никтурия, повышенная частота мочеиспусканий, увеличение молочных желез, недержание мочи, нарушения эякуляции, отек половых органов, аноргазмия.

Опыт применения после выхода на рынок. Нижеуказанные побочные реакции были выявлены после регистрации данного лекарственного средства. Поскольку о таких реакциях сообщают добровольно и сообщения поступают от популяции неизвестной численности, не всегда можно достоверно оценить их частоту и установить причинную связь с экспозицией лекарственного средства. Эти побочные реакции были приняты во внимание в связи с наличием таких факторов: серьезность, частота сообщений, отсутствие четкой альтернативной связи и комбинация всех этих факторов.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные явления. Сообщалось о серьезных сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и сосудистых явлениях, включая цереброваскулярное кровотечение, субарахноидальное и внутримозговое кровотечение и легочное кровотечение, которые были связаны во времени с применением силденафила. У большинства пациентов, но не у всех, присутствовали факторы сердечно-сосудистого риска. Многие из этих явлений возникали во время или сразу после сексуальной активности, а несколько явлений возникали сразу после применения силденафила без сексуальной активности. Другие явления возникали в течение последующих часов или дней после применения силденафила и сексуальной активности. Невозможно установить, связаны ли эти явления с применением лекарственного средства, с сексуальной активностью, с наличием факторов риска или с комбинацией этих факторов, или с другими факторами.

Со стороны кровеносной и лимфатической систем: васоокклюзивный криз. В небольшом, досрочно прекращенном исследовании применения препарата Ревацио (силденафил) пациентам с легочной артериальной гипертензией, вторичной по отношению к серповидноклеточной анемии, при применении силденафила сообщалось о развитии васоокклюзивных кризов, требовавших госпитализации, чаще, чем при применении плацебо. Клиническое значение этой информации для пациентов, которые применяют препарат Джокер с целью лечения эректильной дисфункции, неизвестно.

Со стороны нервной системы: тревога, транзиторная глобальная амнезия.

Специфические ощущения.

Слух. После регистрации силденафила зафиксированы случаи внезапного снижения или потери слуха, связанные во времени с применением лекарственного средства. В некоторых случаях сообщалось о наличии медицинских состояний и других факторов, которые могли сыграть роль в развитии побочных реакций со стороны слуха. Во многих случаях отсутствует информация о дальнейшем медицинском наблюдении. Определить, связаны ли эти явления прямо с применением лекарственного средства, с наличием факторов риска потери слуха, с комбинацией этих факторов или с другими факторами, невозможно.

Зрение. Временная потеря зрения, покраснение глаз, жжение в глазах, повышение внутриглазного давления, отек сетчатки, сосудистые заболевания сетчатки или кровотечение, отслоение стекловидного тела. После регистрации силденафила редко сообщалось о случаях неартериальной передней ишемической невропатии зрительного нерва, являющейся причиной снижения зрения, включая постоянную потерю зрения, которые были связаны во времени с применением ингибиторов ФДЭ5, включая силденафил. У многих пациентов присутствовали анатомические или сосудистые факторы риска развития неартериальной передней ишемической невропатии зрительного нерва, включая такие факторы: низкое соотношение диаметра экскавации и диска зрительного нерва (застойный диск зрительного нерва), возраст старше 50 лет, гипертензия, заболевания коронарных артерий, гиперлипидемия и курение. Невозможно определить, связаны ли эти явления прямо с применением ингибиторов ФДЭ5, с наличием анатомических или сосудистых факторов риска, с комбинацией всех этих факторов или с другими факторами.

Срок годности.

Срок годности – 3 года.

Срок годности после первого вскрытия флакона – 12 месяцев.

Условия хранения.

Хранить в недоступном для детей месте.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 30 ºС.

Упаковка.

По 30 мл во флаконе с дозирующим насосом; по 1 флакону в картонной коробке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель(и).

ФАРМАЛИДЕР, С.А.

и

ЕДЕФАРМ, С.Л.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

С/Арагонесес, 2, Алькобендас, 28108 Мадрид, Испания.

и

Промышленная зона Энчилагар дель Рулло, 117, Вильямарчанте, 46191 Валенсия, Испания.