Joker

INSTRUCCIONES DE USO PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO Joker (Joker)

Composición:

Principio activo: sildenafil;

1 ml de suspensión oral contiene 35,1 mg de citrato de sildenafil (equivalente a 25,0 mg de sildenafil);

1 pulverización libera 0,5 ml de suspensión que contiene 12,5 mg de sildenafil;

Excipientes: benzoato de sodio (E 211), ácido cítrico anhidro, sucralosa, acetilsulfamato de potasio (E 950), hipromelosa, goma xantana, aromatizante «Menta» (501500 TP05041), aromatizante adicional (SC2411602), agua purificada.

1 El aromatizante «Menta» (501500 TP0504) contiene maltodextrina de maíz, componentes saborizantes (mentofurano 0,6 %, pulegona 0,2 %, estragol 0,09 %) y almidón modificado de maíz E 1450 (7,9 %).

2 El aromatizante adicional (SC241160) contiene sustancias aromatizantes naturales, sucralosa E-955 (94,5 %), maltodextrina de patata y glicirrizinato monoamonio (0,4 %).

Forma farmacéutica. Suspensión oral.

Propiedades físico-químicas principales: suspensión de color blanco a casi blanco, sin partículas extrañas, con olor a menta.

Grupo farmacoterapéutico.

Medios utilizados en la disfunción eréctil. Sildenafil.

Código ATC G04BE03.

Propiedades farmacodinámicas.

Farmacodinámica.

Mecanismo de acción

El sildenafil es un medicamento de administración oral indicado para el tratamiento de la disfunción eréctil. En condiciones normales, es decir, durante la estimulación sexual, el fármaco restaura la función eréctil alterada mediante el aumento del flujo sanguíneo hacia el pene.

El mecanismo fisiológico que provoca la erección implica la liberación de óxido nítrico (NO) en los cuerpos cavernosos durante la estimulación sexual. El NO liberado activa entonces la enzima guanilato ciclasa, lo que estimula el aumento de los niveles de guanosina monofosfato cíclico (cGMP), lo que a su vez provoca la relajación de la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos, favoreciendo el flujo sanguíneo.

El sildenafil es un inhibidor potente y selectivo de la fosfodiesterasa 5 (PDE5) específica de cGMP en los cuerpos cavernosos, donde la PDE5 es responsable de la degradación del cGMP. Los efectos del sildenafil sobre la erección son de carácter periférico. El sildenafil no ejerce un efecto relajante directo sobre los cuerpos cavernosos humanos aislados, pero potencia fuertemente el efecto relajante del NO sobre este tejido.

Cuando se activa la vía metabólica NO/cGMP durante la estimulación sexual, la inhibición de la PDE5 por el sildenafil conduce a un aumento de los niveles de cGMP en los cuerpos cavernosos. Por lo tanto, para que el sildenafil produzca el efecto farmacológico deseado, es necesaria la estimulación sexual.

Actividad farmacodinámica

Los estudios in vitro han demostrado que el sildenafil es selectivo para la PDE5, enzima que participa activamente en el proceso de erección. El efecto del sildenafil sobre la PDE5 es mucho más potente que sobre otras fosfodiesterasas conocidas. Este efecto es 10 veces más potente que sobre la PDE6, enzima que participa en los procesos de fototransducción en la retina. Con las dosis orales máximas recomendadas, la selectividad es 80 veces mayor en comparación con la PDE1 y más de 700 veces mayor en comparación con la PDE2, PDE3, PDE4, PDE7, PDE8, PDE9, PDE10 y PDE11. En particular, la selectividad del sildenafil para la PDE5 es 4000 veces mayor que su selectividad para la PDE3, isoforma específica de cAMP de la fosfodiesterasa que participa en la regulación de la contractilidad cardíaca.

Farmacocinética.

Absorción

El sildenafil se absorbe rápidamente. La concentración máxima en plasma (Cmax) se alcanza entre 30 y 120 minutos (en promedio, 60 minutos) tras la administración oral en ayunas. La biodisponibilidad oral absoluta media es del 41 % (rango: 25-63 %). Tras la administración oral de sildenafil, el área bajo la curva de concentración-plasma-tiempo (AUC) y la Cmax aumentan proporcionalmente con el incremento de la dosis dentro del rango de dosificación recomendado (25-100 mg).

Cuando el sildenafil se toma junto con alimentos, la velocidad de absorción disminuye, con un retraso medio en el tmax de 60 minutos y una reducción media del 29 % en la Cmax.

Distribución

El volumen medio de distribución en estado estacionario (Vd) del sildenafil es de 105 litros, lo que indica una amplia distribución en los tejidos del organismo. Tras la administración oral única de 100 mg, la concentración plasmática media total máxima de sildenafil es de aproximadamente 440 ng/ml (CV 40 %). Dado que el sildenafil (y su metabolito principal, la N-desmetilsildenafil, en la circulación sistémica) se une en un 96 % a las proteínas plasmáticas, esto da lugar a una concentración media máxima de sildenafil libre en plasma de 18 ng/ml (38 nM). La unión a proteínas no depende de la concentración total del fármaco.

En voluntarios sanos que tomaron sildenafil (100 mg, dosis única), menos del 0,0002 % (en promedio, 188 ng) de la dosis administrada estaba presente en el eyaculado a las 90 minutos tras la dosificación.

Metabolismo

El sildenafil se metaboliza principalmente mediante las isoformas microsomales hepáticas CYP3A4 (ruta principal) y CYP2C9 (ruta secundaria). El principal metabolito en la circulación sistémica se forma por N-desmetilación del sildenafil. Este metabolito tiene un perfil de selectividad para fosfodiesterasas similar al del sildenafil y una potencia in vitro para la PDE5 aproximadamente del 50 % respecto al fármaco original. La concentración de este metabolito en plasma es aproximadamente el 40 % de la concentración del sildenafil. El metabolito N-desmetil se metaboliza posteriormente, con un periodo de semivida terminal de aproximadamente 4 horas.

Eliminación

La depuración total del sildenafil es de 41 l/hora, lo que determina un periodo de semivida de eliminación de 3 a 5 horas. Tanto tras la administración oral como intravenosa, la excreción del sildenafil en forma de metabolitos se produce principalmente por heces (aproximadamente el 80 % de la dosis oral administrada) y, en menor medida, por orina (aproximadamente el 13 % de la dosis oral administrada).

Farmacocinética en grupos especiales de pacientes

Pacientes de edad avanzada

En voluntarios sanos de edad avanzada (≥65 años), se observó una reducción en la depuración del sildenafil, lo que provocó un aumento de las concentraciones plasmáticas del sildenafil y de su metabolito activo N-desmetilado de aproximadamente el 90 % en comparación con las concentraciones observadas en voluntarios sanos más jóvenes (18-45 años). Debido a las diferencias por edad en la unión a proteínas plasmáticas, el aumento correspondiente en la concentración plasmática del sildenafil libre fue de aproximadamente el 40 %.

Insuficiencia renal

En voluntarios con alteración renal leve a moderada (depuración de creatinina de 30-80 ml/min), la farmacocinética del sildenafil permaneció sin cambios tras una dosis oral única de 50 mg. Las AUC y Cmax medias del metabolito N-desmetilado aumentaron hasta un 126 % y 73 %, respectivamente, en comparación con los valores en voluntarios de la misma edad sin alteración renal. Sin embargo, debido a la alta variabilidad individual, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. En voluntarios con insuficiencia renal grave (depuración de creatinina <30 ml/min), la depuración del sildenafil se redujo, lo que provocó aumentos medios de la AUC y la Cmax del 100 % y 88 %, respectivamente, en comparación con voluntarios de la misma edad sin alteración renal. Además, los valores de AUC y Cmax del metabolito N-desmetilado aumentaron significativamente, en un 200 % y 79 %, respectivamente.

Insuficiencia hepática

En voluntarios con cirrosis hepática leve a moderada (clases A y B según la clasificación de Child-Pugh), la depuración del sildenafil se redujo, lo que provocó aumentos medios de la AUC (84 %) y la Cmax (47 %) en comparación con voluntarios de la misma edad sin alteración hepática. La farmacocinética del sildenafil no ha sido estudiada en pacientes con insuficiencia hepática grave.

Características clínicas.

Indicaciones.

Se recomienda para su uso en hombres adultos con disfunción eréctil, definida como la incapacidad para alcanzar o mantener una erección del pene necesaria para una relación sexual satisfactoria.

Para que el medicamento sea eficaz, es necesaria la estimulación sexual.

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes del medicamento.
• La administración concomitante con donadores de NO (como nitrito de amilo) o con nitratos en cualquier forma está contraindicada, ya que se sabe que el sildenafil influye en la vía metabólica NO/cGMP (ver sección «Farmacodinámica») y potencia el efecto hipotensor de los nitratos.
• La administración concomitante de inhibidores de la PDE5 (incluido el sildenafil) con estimuladores de la guanilato ciclasa, como el riociguat, está contraindicada, ya que puede provocar hipotensión sintomática (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacción»).
• Situaciones en las que no se recomienda la actividad sexual (por ejemplo, en pacientes con trastornos cardiovasculares graves, como angina inestable o insuficiencia cardíaca grave).
• Pérdida de visión en un ojo debida a neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NAION), independientemente de si esta patología estuvo relacionada o no con el uso previo de inhibidores de la PDE5 (ver sección «Precauciones de uso»).
• Presencia de enfermedades como alteraciones graves de la función hepática, hipotensión arterial (presión arterial inferior a 90/50 mm Hg), accidente cerebrovascular reciente o infarto de miocardio, y enfermedades degenerativas hereditarias de la retina, como la retinosis pigmentaria (un pequeño número de estos pacientes presentan trastornos genéticos de las fosfodiesterasas de la retina), ya que la seguridad del uso de sildenafil no ha sido estudiada en estos subgrupos de pacientes.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacción.

Efecto de otros medicamentos sobre el sildenafil

Estudios in vitro

El metabolismo del sildenafil se produce principalmente mediante la isoforma 3A4 (vía principal) y la isoforma 2C9 (vía secundaria) del citocromo P450 (CYP). Por lo tanto, los inhibidores de estas isoformas pueden reducir el aclaramiento del sildenafil, mientras que los inductores de estas isoformas pueden aumentarlo.

Estudios in vivo

Un análisis farmacocinético poblacional de datos de estudios clínicos demostró una reducción del aclaramiento del sildenafil cuando se administró concomitantemente con inhibidores del CYP3A4 (como ketoconazol, eritromicina, cimetidina). Aunque en estos pacientes no se observó un aumento en la frecuencia de efectos adversos al administrar conjuntamente sildenafil e inhibidores del CYP3A4, se debe considerar la posibilidad de iniciar el tratamiento con una dosis de sildenafil de 25 mg (2 activaciones del dosificador).

La administración concomitante del inhibidor de la proteasa del VIH ritonavir, un inhibidor muy potente del CYP450, en estado de equilibrio (500 mg dos veces al día) y sildenafil (una dosis única de 100 mg) provocó un aumento del 300 % en la Cmáx del sildenafil (4 veces más) y un incremento del 1000 % en el AUC plasmático del sildenafil (11 veces más). A las 24 horas, los niveles plasmáticos de sildenafil aún eran aproximadamente de 200 ng/ml, en comparación con niveles de aproximadamente 5 ng/ml cuando se administró sildenafil solo, lo que indica un efecto significativo del ritonavir sobre una amplia gama de sustratos del CYP450. El sildenafil no afecta la farmacocinética del ritonavir. Dados estos datos farmacocinéticos, no se recomienda la administración concomitante de sildenafil y ritonavir (ver sección «Precauciones de uso»); en cualquier caso, la dosis máxima de sildenafil no debe exceder los 25 mg (2 activaciones del dosificador) durante 48 horas.

La administración concomitante del inhibidor de la proteasa del VIH saquinavir, un inhibidor del CYP3A4, en dosis que alcanzan estado de equilibrio (1200 mg tres veces al día) y sildenafil (100 mg en dosis única) provocó un aumento del 140 % en la Cmáx del sildenafil y un incremento del 210 % en el AUC del sildenafil. No se observó efecto del sildenafil sobre la farmacocinética del saquinavir (ver sección «Vía de administración y dosis»). Se prevé que inhibidores más potentes del CYP3A4, como ketoconazol e itraconazol, tengan un efecto más marcado.

Al administrar sildenafil (100 mg en dosis única) y eritromicina, un inhibidor moderado del CYP3A4, en estado de equilibrio (500 mg dos veces al día durante 5 días), se observó un aumento del 182 % en el AUC del sildenafil. En voluntarios sanos del sexo masculino no se observó efecto del azitromicina (500 mg/día durante 3 días) sobre el AUC, Cmáx, Tmáx, constante de velocidad de eliminación y posterior semivida del sildenafil y de su metabolito circulante principal. La cimetidina (un inhibidor del citocromo P450 y un inhibidor no específico del CYP3A4) en dosis de 800 mg, administrada concomitantemente con sildenafil en dosis de 50 mg en voluntarios sanos, provocó un aumento del 56 % en las concentraciones plasmáticas de sildenafil.

El zumo de pomelo es un inhibidor débil del CYP3A4 en la pared intestinal y puede provocar un aumento moderado en los niveles plasmáticos de sildenafil.

La administración única de antiácidos (hidróxido de magnesio/hidróxido de aluminio) no afectó la biodisponibilidad del sildenafil.

Aunque no se han realizado estudios específicos de interacción con todos los medicamentos, según el análisis farmacocinético poblacional, la farmacocinética del sildenafil no se modificó al administrarlo concomitantemente con medicamentos que pertenecen al grupo de inhibidores del CYP2C9 (tolbutamida, warfarina, fenitoína), inhibidores del CYP2D6 (como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos), diuréticos tiazídicos y análogos, diuréticos de asa y ahorradores de potasio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), antagonistas del calcio, antagonistas de los receptores β-adrenérgicos o inductores del metabolismo del CYP450 (como rifampicina, barbitúricos).

En un estudio realizado con voluntarios sanos del sexo masculino, la administración concomitante en estado de equilibrio del antagonista endotelina bosentán (un inductor moderado del CYP3A4, CYP2C9 y posiblemente CYP2C19) (125 mg dos veces al día) y sildenafil en estado de equilibrio (80 mg tres veces al día) provocó una reducción del 62,6 % en el AUC y del 55,4 % en la Cmáx del sildenafil, respectivamente. Por lo tanto, la administración concomitante de inductores potentes del CYP3A4, como la rifampicina, podría provocar una reducción más marcada en la concentración plasmática de sildenafil.

El nicorandil es un híbrido entre un activador de canales de calcio y un nitrato. El componente nitrato hace posible una interacción grave con el sildenafil.

Efecto del sildenafil sobre otros medicamentos

Estudios in vitro

El sildenafil es un inhibidor débil de las isoformas del citocromo P450 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 y 3A4 (IC50 > 150 μM). Dado que las concentraciones plasmáticas máximas del sildenafil son aproximadamente de 1 μmol, es poco probable que el medicamento afecte el aclaramiento de sustratos de estas isoformas. No existen datos sobre la interacción entre sildenafil y fármacos no específicos inhibidores de fosfodiesterasas, como teofilina y dipiridamol.

Estudios in vivo

Dado que se sabe que el sildenafil influye en el metabolismo de NO/cGMP (ver sección «Farmacodinámica»), se ha establecido que potencia el efecto hipotensor de los nitratos; por lo tanto, su administración concomitante con donadores de NO o con nitratos en cualquier forma está contraindicada (ver sección «Contraindicaciones»).

Riociguat. Estudios preclínicos demostraron un efecto sistémico aditivo de reducción de la presión arterial al administrar conjuntamente inhibidores de la PDE5 con riociguat. Estudios clínicos demostraron que el riociguat potencia el efecto hipotensor de los inhibidores de la PDE5. En pacientes que participaron en el estudio, no se observó un efecto clínico positivo al administrar conjuntamente inhibidores de la PDE5 y riociguat. La administración concomitante de riociguat con inhibidores de la PDE5, incluido el sildenafil, está contraindicada (ver sección «Contraindicaciones»).

La administración concomitante de sildenafil y bloqueadores de los receptores α-adrenérgicos puede provocar hipotensión sintomática en algunos pacientes susceptibles. Esta reacción ocurre principalmente durante las primeras 4 horas tras la administración de sildenafil (ver secciones «Vía de administración y dosis» y «Precauciones de uso»). En tres estudios sobre interacción específica de medicamentos, el bloqueador de receptores α-adrenérgicos doxazosin (4 mg y 8 mg) y el sildenafil (25 mg, 50 mg y 100 mg) se administraron conjuntamente a pacientes con hiperplasia benigna de próstata cuyo estado ya estaba estabilizado con doxazosin.

En estas poblaciones se observó una reducción media adicional de la presión arterial en decúbito supino de 7/7 mm Hg, 9/5 mm Hg, 8/4 mm Hg y una reducción media de la presión arterial en posición erecta de 6/6 mm Hg, 11/4 mm Hg, 4/5 mm Hg, respectivamente. Al administrar conjuntamente sildenafil y doxazosin en pacientes cuyo estado ya estaba estabilizado con doxazosin, ocasionalmente se informó de hipotensión sintomática. En estos informes se mencionaron casos de mareo y sensación de síncope, pero sin síncope real.

No se observaron interacciones significativas al administrar conjuntamente sildenafil (50 mg) con tolbutamida (250 mg) o warfarina (40 mg), que son metabolizados por el CYP2C9.

El sildenafil (50 mg) no prolonga el tiempo de sangrado provocado por el ácido acetilsalicílico (150 mg).

El sildenafil (50 mg) no potencia el efecto hipotensor del alcohol en voluntarios sanos con niveles máximos promedio de etanol en sangre de 80 mg/dl.

En pacientes que recibieron sildenafil, no se observaron diferencias en el perfil de efectos adversos en comparación con placebo al administrar conjuntamente clases de medicamentos antihipertensivos como diuréticos, bloqueadores β-adrenérgicos, inhibidores de la ECA, antagonistas de la angiotensina II, medicamentos antihipertensivos (vasodilatadores y de acción central), bloqueadores neuronales adrenérgicos, bloqueadores de canales de calcio y bloqueadores de receptores α-adrenérgicos. En un estudio específico de interacción al administrar conjuntamente sildenafil (100 mg) y amlodipino a pacientes con hipertensión arterial, se observó una reducción adicional de la presión arterial sistólica en decúbito supino de 8 mm Hg. La reducción correspondiente en la presión arterial diastólica fue de 7 mm Hg.

En magnitud, estas reducciones adicionales de la presión arterial fueron comparables a las observadas al administrar solo sildenafil en voluntarios sanos (ver sección «Propiedades farmacológicas»).

El sildenafil en dosis de 100 mg no afectó los parámetros farmacocinéticos de los inhibidores de la proteasa del VIH saquinavir y ritonavir, que son sustratos del CYP3A4.

En voluntarios sanos del sexo masculino, la administración de sildenafil en estado de equilibrio (80 mg tres veces al día) provocó un aumento del 49,8 % en el AUC y del 42 % en la Cmáx del bosentán (125 mg dos veces al día).

La adición de una dosis única de sildenafil a sacubitrilo/valsartán en estado de equilibrio en pacientes con hipertensión arterial se asoció con una reducción de la presión arterial más pronunciada en comparación con el uso exclusivo de sacubitrilo/valsartán. Por lo tanto, se debe tener precaución al iniciar el tratamiento con sildenafil en pacientes que reciben sacubitrilo/valsartán.

Características de uso.

Para el diagnóstico de trastornos de la erección, la determinación de las posibles causas de la enfermedad y la prescripción de un tratamiento adecuado, es necesario estudiar cuidadosamente la historia clínica del paciente y realizar un examen médico exhaustivo.

Solo para administración oral. No administrar por ninguna otra vía.

Factores de riesgo cardiovasculares.

Dado que la actividad sexual conlleva cierto riesgo cardiovascular, antes de iniciar cualquier tratamiento para la disfunción eréctil, el médico debe evaluar el estado del sistema cardiovascular del paciente.

El sildenafilo ejerce un efecto vasodilatador que se manifiesta como una disminución leve y transitoria de la presión arterial (ver sección «Farmacodinámica»). Antes de prescribir sildenafilo, el médico debe considerar cuidadosamente si este efecto podría tener consecuencias adversas en pacientes con ciertas enfermedades subyacentes, especialmente en combinación con la actividad sexual. Entre los pacientes con mayor sensibilidad a los vasodilatadores se incluyen aquellos con obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (por ejemplo, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica obstructiva) o pacientes con el raro síndrome de atrofia multisistémica, uno de cuyos síntomas es un grave trastorno en la regulación de la presión arterial por parte del sistema nervioso autónomo.

El medicamento potencia el efecto hipotensor de los nitratos (ver sección «Contraindicaciones»).

Desde la introducción del sildenafilo en la práctica médica habitual, se han notificado complicaciones cardiovasculares graves, incluyendo infarto de miocardio, angina inestable, muerte súbita cardíaca, arritmia ventricular, hemorragia cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, hipertensión arterial e hipotensión arterial, que coincidieron temporalmente con la administración de sildenafilo. La mayoría, aunque no todos, estos pacientes tenían factores de riesgo cardiovasculares previos. La mayoría de estos casos ocurrieron durante o inmediatamente después de relaciones sexuales, y solo unos pocos ocurrieron poco después de la administración de sildenafilo sin actividad sexual. Por lo tanto, no es posible determinar si el desarrollo de estas reacciones adversas está directamente relacionado con los factores de riesgo o si su aparición se debe a otros factores.

Priapismo.

Los medicamentos para el tratamiento de la disfunción eréctil, incluyendo el sildenafilo, deben administrarse con precaución en pacientes con deformidad anatómica del pene (como angulación, fibrosis cavernosa o enfermedad de Peyronie) o en pacientes con condiciones que predisponen al priapismo (como anemia falciforme, mieloma múltiple o leucemia). Tras la comercialización del sildenafilo se han notificado casos de erección prolongada y priapismo. Si la erección persiste más de 4 horas, el paciente debe buscar atención médica inmediatamente. En ausencia de tratamiento inmediato, el priapismo puede provocar daño tisular del pene y pérdida permanente de la función eréctil.

Uso concomitante con otros inhibidores de la PDE5 o con otros medicamentos para la disfunción eréctil.

No se han estudiado la seguridad y eficacia del uso concomitante de sildenafilo con otros inhibidores de la PDE5, medicamentos para la hipertensión pulmonar que contienen sildenafilo (por ejemplo, el medicamento Revatio) u otros medicamentos para la disfunción eréctil. Por lo tanto, no se recomienda el uso de estas combinaciones.

Efecto sobre la visión.

Se han observado defectos visuales y casos de neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica asociados con la administración de sildenafilo y otros inhibidores de la PDE5 (ver sección «Reacciones adversas»). Se han recibido notificaciones espontáneas y se han notificado en estudios de vigilancia casos de neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica, una condición rara, asociada con el uso de sildenafilo y otros inhibidores de la PDE5 (ver sección «Reacciones adversas»). Los pacientes deben ser advertidos de que, en caso de pérdida repentina de la visión, deben suspender inmediatamente el uso del medicamento y acudir al médico (ver sección «Contraindicaciones»).

Uso concomitante con ritonavir.

No se recomienda el uso concomitante de sildenafilo con ritonavir (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Uso concomitante con bloqueadores α-adrenérgicos.

Se recomienda tener precaución al administrar sildenafilo a pacientes que estén tomando simultáneamente bloqueadores α-adrenérgicos, ya que en algunos casos esto puede provocar hipotensión sintomática en pacientes predispuestos (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»). La hipotensión sintomática suele ocurrir dentro de las 4 horas posteriores a la administración de sildenafilo. Con el fin de minimizar el posible desarrollo de hipotensión postural en pacientes que toman bloqueadores α-adrenérgicos, se debe estabilizar su estado con estos fármacos antes de iniciar el tratamiento con sildenafilo. Asimismo, debe considerarse la posibilidad de iniciar el tratamiento con una dosis de 25 mg (2 activaciones del dosificador) (ver sección «Posología y forma de administración»). Además, se debe informar a los pacientes sobre las medidas a tomar en caso de presentar síntomas de hipotensión ortostática.

Efecto sobre las hemorragias.

Estudios in vitro con plaquetas humanas indican que el sildenafilo potencia el efecto antiagregante del nitroprusiato de sodio. No existe información sobre la seguridad del uso de sildenafilo en pacientes con predisposición a hemorragias o con úlcera péptica activa. Por lo tanto, en este grupo de pacientes, el sildenafilo debe administrarse solo tras una evaluación cuidadosa de los beneficios y riesgos.

Pérdida de la audición.

Los médicos deben aconsejar a los pacientes que suspendan el uso de inhibidores de la PDE5, incluyendo el sildenafilo, y que busquen atención médica inmediatamente si experimentan una disminución repentina o pérdida de la audición. Se han notificado estos eventos, que también pueden ir acompañados de acúfenos y mareo, en asociación temporal con el uso de inhibidores de la PDE5, incluyendo el sildenafilo. No es posible determinar si estos eventos están directamente relacionados con el uso de inhibidores de la PDE5 o con otros factores.

Uso concomitante con medicamentos hipotensores.

El sildenafilo ejerce un efecto vasodilatador sistémico y puede reducir adicionalmente la presión arterial en pacientes que toman medicamentos hipotensores. En un estudio específico sobre interacciones medicamentosas, la administración concomitante de amlodipino (5 mg o 10 mg) y sildenafilo por vía oral produjo una reducción media adicional de la presión sistólica de 8 mm Hg y de la diastólica de 7 mm Hg.

Enfermedades de transmisión sexual.

El uso de sildenafilo no protege contra enfermedades de transmisión sexual. Debe considerarse la posibilidad de informar a los pacientes sobre las medidas preventivas necesarias para protegerse contra enfermedades de transmisión sexual, incluido el virus de inmunodeficiencia humana.

Fertilidad.

No se observó ningún efecto sobre la morfología o movilidad de los espermatozoides tras la administración de una dosis de 100 mg en voluntarios sanos (ver sección «Farmacodinámica»).

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Este medicamento no está indicado para su uso en mujeres.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

El medicamento puede tener un efecto leve sobre la capacidad para conducir vehículos o manejar maquinaria. Durante los estudios clínicos con sildenafilo se notificaron casos de mareo y trastornos visuales. Por lo tanto, antes de conducir vehículos o manejar maquinaria, los pacientes deben determinar su respuesta individual al medicamento.

Vía de administración y dosis.

Adultos

La dosis recomendada es de 2 ml (4 activaciones del dosificador), equivalente a 50 mg de sildenafil, tomada según sea necesario, aproximadamente una hora antes de la actividad sexual. En función de la eficacia y la tolerabilidad, la dosis puede reducirse a 1 ml (2 activaciones del dosificador), equivalente a 25 mg de sildenafil. Además, el médico recomendará la dosis más adecuada para cada paciente.

La dosis máxima recomendada es de 2 ml (4 activaciones del dosificador), equivalente a 50 mg de sildenafil. La frecuencia máxima recomendada de administración es de 1 vez al día. La eficacia del medicamento puede manifestarse más tarde cuando se toma con alimentos, en comparación con la administración en ayunas (ver sección «Farmacocinética»).

Cantidad de activaciones del dosificador	Cantidad de suspensión liberada, ml	Cantidad de sildenafil, mg
2	1	25
4	2	50

Cada activación del dosificador libera 0,5 ml de suspensión, que contiene 12,5 mg de sildenafilo.

Grupos de pacientes especiales

Pacientes de edad avanzada.

No se requiere ajuste de la dosis en pacientes de edad avanzada (65 años o más).

Pacientes con insuficiencia renal.

La dosis recomendada para pacientes con insuficiencia renal leve o moderada (aclaramiento de creatinina de 30-80 ml/min) es la misma que la indicada anteriormente en la sección «Adultos».

Dado que en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml/min) el aclaramiento de sildenafilo está reducido, se debe considerar la posibilidad de utilizar una dosis inicial de 25 mg (2 activaciones del dosificador). Dependiendo de la eficacia y la tolerabilidad, la dosis puede aumentarse progresivamente hasta 50 mg y hasta 100 mg si fuera necesario.

Pacientes con insuficiencia hepática.

Dado que en pacientes con insuficiencia hepática (por ejemplo, cirrosis) el aclaramiento de sildenafilo está reducido, se debe considerar la posibilidad de utilizar una dosis inicial de 25 mg (2 activaciones del dosificador). Dependiendo de la eficacia y la tolerabilidad, la dosis puede aumentarse progresivamente hasta 50 mg y hasta 100 mg si fuera necesario.

Pacientes que toman otros medicamentos.

Si los pacientes están tomando inhibidores del CYP3A4 (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»), se debe considerar la posibilidad de utilizar una dosis inicial de 1 ml (2 activaciones del dosificador), equivalente a 25 mg de sildenafilo (excepto con ritonavir, cuyo uso concomitante con sildenafilo no se recomienda; véase la sección «Precauciones de uso»).

Con el fin de minimizar el posible desarrollo de hipotensión postural en pacientes que toman bloqueantes de los receptores α-adrenérgicos, se debe estabilizar su estado con estos bloqueantes antes de iniciar el tratamiento con sildenafilo. Asimismo, se debe considerar la posibilidad de utilizar una dosis inicial de 1 ml (2 activaciones del dosificador), equivalente a 25 mg de sildenafilo (véanse las secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Precauciones de uso»).

Vía de administración.

Vía oral. En ningún caso administrar la solución por cualquier otro método.

Se recomienda tomarla con el estómago vacío, ya que la absorción puede retrasarse si se toma con alimentos.

Antes de la primera administración, es necesario pulsar tres veces el activador del dosificador para llenarlo. La imposibilidad de llenar el dosificador puede provocar la administración de una dosis inferior en la primera toma.

En ningún caso administrar el medicamento por vía nasal o subcutánea.

1. Agite vigorosamente el frasco antes de cada administración para resuspender el sedimento del medicamento. (Véase la fig. 1).

1. Gire el dosificador a la posición abierta (véase la fig. 2).

1. Solo para el primer uso: pulse tres veces el activador del dosificador para llenarlo y no utilice la primera dosis expulsada tras la tercera pulsación (debido al diseño del dosificador, no se libera producto durante las dos primeras activaciones).
2. Incline ligeramente la cabeza hacia atrás. Introduzca el dosificador en la boca. Pulse el dosificador tantas veces como sea necesario según la dosis prescrita por su médico, y aplique la suspensión sobre la lengua, tragándola inmediatamente con la saliva. Evite el contacto directo entre la punta del dosificador y el interior de la boca o la lengua (véase la fig. 3).

1. Gire el dosificador a la posición cerrada (véase la fig. 4).

Niños.

Este medicamento no está indicado para su uso en niños menores de 18 años.

Sobredosis.

Durante estudios clínicos con voluntarios, al administrar una dosis única de sildenafilo de hasta 800 mg, los efectos adversos fueron similares a los observados con dosis más bajas, pero ocurrieron con mayor frecuencia y fueron más graves. La administración de 200 mg de sildenafilo no aumentó la eficacia, pero incrementó la frecuencia de efectos adversos (dolor de cabeza, enrojecimiento facial, mareo, dispepsia, congestión nasal, trastornos visuales).

En caso de sobredosis, se deben adoptar las medidas de soporte habituales si fuera necesario. Es poco probable que la hemodiálisis acelere el aclaramiento de sildenafilo debido al alto grado de unión del fármaco a las proteínas plasmáticas y a la ausencia de eliminación del sildenafilo en la orina.

Reacciones adversas.

Resumen breve del perfil de seguridad.

El perfil de seguridad del sildenafil se basa en datos de 9.570 pacientes procedentes de 74 estudios clínicos dobles ciego, controlados con placebo. Las reacciones adversas más frecuentes observadas durante los estudios clínicos en pacientes que tomaban sildenafil fueron cefalea, rubor facial, dispepsia, congestión nasal, dolor de espalda, mareo, náuseas, sofocos, trastornos visuales, cianopsia y visión borrosa.

La información sobre reacciones adversas obtenida durante la vigilancia poscomercialización del sildenafil se ha recopilado durante más de 10 años. Dado que no todas las reacciones adversas se notifican al titular del registro ni se incluyen en la base de datos de seguridad, la frecuencia de estas reacciones no puede determinarse con precisión.

Lista tabulada de reacciones adversas.

A continuación se indican todas las reacciones adversas clínicamente relevantes que se produjeron en estudios clínicos con una frecuencia mayor que con placebo, clasificadas por órganos y sistemas y por frecuencia:

• muy frecuentes (≥1/10);
• frecuentes (≥1/100, <1/10);
• poco frecuentes (≥1/1.000, <1/100);
• raras (≥1/10.000, <1/1.000);
• muy raras (<1/10.000);
• frecuencia no conocida (no puede determinarse a partir de los datos disponibles), notificadas durante la experiencia poscomercialización.

Dentro de cada grupo por frecuencia, los efectos adversos se presentan en orden decreciente de gravedad.

Reacciones adversas clínicamente significativas observadas en estudios clínicos controlados con una frecuencia mayor que con placebo, y reacciones adversas clínicamente significativas notificadas durante el período poscomercialización.

Enfermedades infecciosas e invasivas

Poco frecuentes: rinitis.

Alteraciones del sistema inmunológico

Poco frecuentes: hipersensibilidad.

Alteraciones del sistema nervioso

Muy frecuentes: cefalea.

Frecuentes: mareo.

Poco frecuentes: somnolencia, hipoestesia.

Poco frecuentes: accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, convulsiones*, recurrencia de convulsiones*, síncope.

Alteraciones oculares

Frecuentes: alteración de la percepción del color**, trastornos visuales, visión borrosa.

Poco frecuentes: trastornos de la secreción lagrimal***, dolor ocular, fotofobia, fotopsia, hiperemia ocular, brillo visual, conjuntivitis, edema palpebral, irritación ocular, sensación anómala en el ojo, hiperemia conjuntival, edema ocular, inflamación ocular, alteraciones oculares, pupila dilatada (midriasis), aparición de halos luminosos alrededor de fuentes de luz (halo) en el campo visual, opacidad flotante del vítreo, alteraciones del iris, astenopía, miopía, disminución de la agudeza visual, diplopía, defectos del campo visual, glaucoma, hemorragia retiniana, alteraciones retinianas, retinopatía ateroesclerótica, oclusión vascular de la retina, edema de retina, desprendimiento del vítreo.

Poco frecuentes: trastornos de la secreción lagrimal***, dolor ocular, fotofobia, fotopsia, hiperemia ocular, brillo visual, conjuntivitis.

Raras: neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica*, oclusión vascular de la retina*, hemorragia retiniana, retinopatía ateroesclerótica, alteraciones retinianas, glaucoma, defectos del campo visual, diplopía, disminución de la agudeza visual, miopía, astenopía, opacidades flotantes del vítreo, alteraciones del iris, midriasis, aparición de halos luminosos alrededor de fuentes de luz (halo) en el campo visual, edema ocular, inflamación ocular, alteraciones oculares, hiperemia conjuntival, irritación ocular, sensación anómala en el ojo, edema palpebral, decoloración de la esclerótica.

Alteraciones del oído y del laberinto

Poco frecuentes: mareo, tinnitus.

Raras: sordera.

Alteraciones cardíacas

Poco frecuentes: taquicardia, palpitaciones.

Raras: muerte súbita cardíaca*, infarto de miocardio, arritmia ventricular*, fibrilación auricular, angina inestable.

Alteraciones vasculares

Frecuentes: rubor facial, sofocos.

Poco frecuentes: hipertensión, hipotensión.

Alteraciones del sistema respiratorio, torácico y mediastínico

Frecuentes: congestión nasal.

Poco frecuentes: epistaxis, congestión de los senos paranasales.

Raras: sensación de opresión en la garganta, edema de la mucosa nasal, sequedad nasal.

Alteraciones gastrointestinales

Frecuentes: náuseas, dispepsia.

Poco frecuentes: enfermedad por reflujo gastroesofágico, vómitos, dolor abdominal superior, sequedad bucal.

Raras: hipoestesia de la cavidad oral.

Alteraciones de la piel y del tejido subcutáneo

Poco frecuentes: erupción cutánea.

Raras: síndrome de Stevens-Johnson*, necrólisis epidérmica tóxica*.

Alteraciones del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo

Poco frecuentes: mialgia, dolor en las extremidades.

Alteraciones del sistema urinario

Poco frecuentes: hematuria.

Alteraciones del sistema reproductor y de las glándulas mamarias

Raras: hemorragia del pene, priapismo*, hematospermia, erección prolongada.

Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración

Poco frecuentes: dolor torácico, fatiga, sensación de calor.

Raras: irritación.

Pruebas complementarias

Poco frecuentes: aumento de la frecuencia cardíaca.

*Notificado únicamente durante la experiencia poscomercialización.

**Alteración de la percepción del color: cloropsia, cromatopsia, cianopsia, eritropsia, xantopsia.

***Trastornos de la secreción lagrimal: sequedad ocular, alteración de la secreción lagrimal y aumento de la secreción lagrimal.

Las siguientes reacciones adversas se observaron en <2 % de los pacientes durante estudios clínicos controlados; su relación causal con el uso de sildenafil no está clara. Se han notificado reacciones adversas que podrían tener una relación verosímil con el uso del medicamento. No se han incluido reacciones adversas leves ni aquellas cuyos informes fueron demasiado imprecisos para tener relevancia.

Generales: edema facial, reacciones de fotosensibilidad, shock, astenia, dolor, caída súbita, dolor abdominal, lesión súbita.

Cardiovasculares: angina de pecho, bloqueo auriculoventricular (AV), migraña, hipotensión postural, isquemia miocárdica, trombosis de vasos cerebrales, parada cardíaca súbita, alteraciones en el ECG, cardiomiopatía.

Gastrointestinales: glossitis, colitis, disfagia, gastritis, gastroenteritis, esofagitis, estomatitis, alteraciones en las pruebas hepáticas, hemorragia rectal, gingivitis.

Sistema hematológico y linfático: anemia, leucopenia.

Alteraciones del metabolismo y nutrición: sed, edema, gota, diabetes inestable, hiperglucemia, edemas periféricos, hiperuricemia, hipoglucemia, hipernatremia.

Sistema osteomuscular: artritis, artrosis, rotura de tendón, tenosinovitis, dolor óseo, miastenia, sinovitis.

Sistema nervioso: ataxia, neuralgia, neuropatía, parestesia, temblor, vértigo, depresión, insomnio, sueños anormales, disminución de reflejos.

Sistema respiratorio: asma, disnea, laringitis, faringitis, sinusitis, bronquitis, aumento de la salivación, tos intensificada.

Piel: urticaria, herpes, prurito, sudoración excesiva, úlceras cutáneas, dermatitis de contacto, dermatitis exfoliativa.

Sensaciones específicas: pérdida súbita de la audición o disminución de la audición, dolor de oído, hemorragia ocular, catarata, sequedad ocular.

Sistema urogenital: cistitis, nicturia, aumento de la frecuencia urinaria, aumento de las mamas, incontinencia urinaria, alteraciones de la eyaculación, edema genital, anorgasmia.

Experiencia poscomercialización. Las siguientes reacciones adversas se han detectado tras la comercialización del medicamento. Dado que los informes se presentan de forma voluntaria y proceden de una población de tamaño desconocido, no siempre es posible estimar con fiabilidad su frecuencia ni establecer una relación causal con la exposición al medicamento. Estas reacciones adversas se han considerado relevantes debido a factores como su gravedad, frecuencia de notificación, ausencia de una relación alternativa clara o una combinación de estos factores.

Manifestaciones cardiovasculares, cerebrovasculares y vasculares. Se han notificado eventos cardiovasculares, cerebrovasculares y vasculares graves, incluyendo hemorragia cerebral, hemorragia subaracnoidea, hemorragia intracerebral y hemorragia pulmonar, que temporalmente coincidieron con la administración de sildenafil. La mayoría, aunque no todos los pacientes, presentaban factores de riesgo cardiovascular. Muchos de estos eventos ocurrieron durante o inmediatamente después de la actividad sexual, y algunos ocurrieron inmediatamente tras la administración de sildenafil sin actividad sexual. Otros eventos ocurrieron en las horas o días siguientes a la administración de sildenafil y actividad sexual. No es posible determinar si estos eventos están relacionados con el uso del medicamento, con la actividad sexual, con factores de riesgo preexistentes, con una combinación de estos factores o con otros factores.

Alteraciones del sistema sanguíneo y linfático: crisis vasoclusiva. En un pequeño estudio con sildenafil (Revatio) en pacientes con hipertensión arterial pulmonar secundaria a anemia falciforme, que fue interrumpido prematuramente, se notificó una mayor frecuencia de crisis vasoclusivas que requirieron hospitalización con sildenafil en comparación con placebo. El significado clínico de esta información para pacientes que toman Joker para el tratamiento de la disfunción eréctil es desconocido.

Alteraciones del sistema nervioso: ansiedad, amnesia transitoria global.

Sensaciones específicas.

Oído. Tras la comercialización de sildenafil, se han notificado casos de disminución súbita o pérdida de audición, temporalmente relacionados con la administración del medicamento. En algunos casos, se han descrito condiciones médicas y otros factores que podrían haber contribuido al desarrollo de estas reacciones adversas auditivas. En muchos casos, no se dispone de información sobre el seguimiento médico posterior. No es posible determinar si estos eventos están directamente relacionados con el uso del medicamento, con factores de riesgo preexistentes para la pérdida de audición, con una combinación de estos factores o con otros factores.

Ojo. Pérdida temporal de la visión, enrojecimiento ocular, escozor en los ojos, aumento de la presión intraocular, edema de retina, enfermedades vasculares de la retina o hemorragia, desprendimiento del vítreo. Tras la comercialización de sildenafil, se han notificado raramente casos de neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica, que causa disminución de la visión, incluyendo pérdida permanente de la visión, temporalmente relacionados con el uso de inhibidores de la PDE5, incluyendo sildenafil. Muchos pacientes presentaban factores anatómicos o vasculares de riesgo para desarrollar neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica, como una baja relación entre el diámetro de la excavación y el disco óptico (disco óptico congestionado), edad superior a 50 años, hipertensión, enfermedad de las arterias coronarias, hiperlipidemia y tabaquismo. No es posible determinar si estos eventos están directamente relacionados con el uso de inhibidores de la PDE5, con los factores anatómicos o vasculares de riesgo, con una combinación de todos estos factores o con otros factores.

Período de validez.

Período de validez: 3 años.

Período de validez tras la primera apertura del frasco: 12 meses.

Condiciones de conservación.

Mantener fuera del alcance y de la vista de los niños.

Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 30 ºC.

Envase.

30 ml en frasco con bomba dosificadora; 1 frasco por caja de cartón.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante(s).

FARMALIDER, S.A.

y

EDEFARM, S.L.

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

C/Aragoneses, 2, Alcobendas, 28108 Madrid, España.

y

Polígono Industrial Enchilar del Rullo, 117, Villamarchante, 46191 Valencia, España.